Мышцы брюшного пресса [1938 Лесгафт П.Ф. - Анатомия мышечной системы]

Мышцы брюшного пресса участвуют в образовании стенок брюшной и тазовой полостей, в которых помещаются почти все пищеварительные и мочеполовые органы. Своим тонусом он удерживает органы в их положении, а сокращением мышечных стенок производит давление, увеличивает опору для мышечных частей желудка, кишечника, мочевого пузыря и матки, тем самым содействуя выведению их содержимого. Такое значение мышечных стенок для внутренних органов и дало повод назвать их брюшным прессом. С деятельностью брюшного пресса связаны правильные отправления всех органов, помещающихся в брюшной и тазовой полостях.

Мышцы брюшного пресса не только имеют значение для удержания внутренностей в их положении и выполнения роли брюшного пресса как такового, но кроме того они, как уже было упомянуто, приводят в движение позвоночный столб и имеют значение для дыхательных движений. Остановимся сначала на анализе анатомического строения брюшного пресса, а затем уже на непосредственном значении брюшного пресса для удержания внутренностей в их положении и на отношении брюшного пресса к их деятельности.

Брюшная полость имеет большое сходство с суставом; будучи ограничена костными и мышечными стенками и герметически замкнута, она имеет внутреннюю влажную оболочку, аналогичную синовиальной сумке сустава, которая, втягиваясь всюду между внутренностями и окутывая их со всех сторон, способствует уменьшению трения между органами.

Заднюю, костную стенку брюшной и тазовой полостей образует пояснично-крестцовая часть позвоночного столба и копчик. Верхнюю часть боковой и передней стенки брюшной полости образуют нижние ребра, замкнутые спереди грудной костью. Нижняя часть боковых стенок брюшной полости и стенок всей тазовой полости образуется костным тазовым кольцом. Мышечные стенки выполняют все промежутки между костями и образуют преимущественно переднюю, боковую, верхнюю и нижнюю стенки.

Боковые стенки брюшной полости образованы тремя мышцами: две из них ходом своих волокон пересекают друг друга под углом 90°, а волокна третьей мышцы располагаются поперечно, по их равнодействующей.

Поверхностный слой брюшной стенки образует мышцу, идущую косо сзади наперед и сверху вниз, которая называется наружной косой мышцей живота; под ней располагается внутренняя косая мышца живота, идущая косо сзади наперед и снизу вверх, составляющая второй слой боковой стенки живота. Наконец, третья, поперечная мышца живота образует самый глубокий слой. Сухожильные растяжения всех трех мышц сходятся с обеих сторон к средней линии живота, к так называемой белой линии (linea alba).

Своими сухожильными растяжениями они образуют влагалище для прямой мышцы живота. Прямая мышца живота имеет продольное направление волокон и входит в состав передней стенки брюшной полости. Сюда же относится пирамидальная мышца, которая начинается от лобковой кости и прикрепляется к белой линии. Все перечисленные мышцы брюшных стенок парны и располагаются симметрично с той и другой стороны. Верхнюю стенку брюшной полости образует грудобрюшная преграда, а нижнюю - мышцы нижней, или тазовой преграды.

Наметив в общих чертах ход и расположение брюшных мышц, обратимся теперь к рассмотрению каждой из них в отдельности.

Наружная косая мышца (m. obliquus abdominis exter-nus) начинается семью или восмью зубцами с наружной поверхности восьми последних ребер; зубцы ее располагаются в промежутках между зубцами передней зубчатой мышцы и широкой мышцы спины. Волокна наружной косой мышцы живота направляются косо вниз и к средней линии тела. Самые верхние волокна идут почти горизонтально; ниже направление волокон переходит в косое, а самые нижние волокна идут почти вертикально к гребешку подвздошной кости. Волокна первых четырех или пяти зубцов переходят в широкое и длинное сухожильное растяжение, доходящее до средней линии; граница мышечных волокон представляет прямую линию. Сухожильное растяжение, переплетаясь и сливаясь с сухожильным растяжением мышц противоположной стороны, участвует в образовании так называемой белой линии. Волокна следующих двух-трех зубцов, переходя в сухожильное растяжение, оканчиваются на горизонтальной линии, проведенной соответственно передней трети гребешка подвздошной кости (рис. 19). Волокна, отходящие от трех нижних ребер, спускаются почти вертикально и прикрепляются к передней половине наружной губы подвздошной кости. Таким образом нижняя часть наружной косой мышцы спереди является исключительно сухожильной (рис. 24). Волокна этого обширного сухожильного растяжения следуют направлению мышечных волокон: верхние идут более горизонтально, а нижние - косо и тем более косо, чем ниже они начинаются. Самые нижние пучки начинаются с верхней передней ости подвздошной кости, прикрепляются к лобковой кости. Прикрепление сухожильного растяжения в этом месте совершается двумя ножками; одна прикрепляется к лобковому сращению, другая - к лобковому бугорку; между ними остается промежуток, который и представляет собой наружное отверстие пахового канала (рис. 19). Вся эта утолщенная часть сухожильного растяжения, простирающаяся от передней верхней ости подвздошной кости до лобкового бугорка, по мнению некоторых анатомов, представляет собой паховую, или пупартову, связку (рис. 19); по мнению же других анатомов, в этом месте апоневроз наружной косой мышцы живота только срастается с самостоятельно существующей паховой связкой. Паховая связка определяет границу между передней поверхностью живота и передней поверхностью бедра. Самые задние волокна наружной косой мышцы подходят к месту начала волокон широкой мышцы спины (задняя треть гребешка подвздошной кости). Обе эти мышцы очень редко покрывают друг друга; большей частью между ними внизу остается промежуток, в котором поверхностно лежит внутренняя косая мышца живота. Этот промежуток треугольной формы назван именем описавшего его хирурга Петита - треугольником Петита, или поясничным треугольником (trigonum Petiti, trigonum lumbale, рис. 18-17). Основание его соответствует гребешку подвздошной кости, латеральный край - наружной косой мышце живота, а медиальный - широкой мышце спины.

Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus abdominis internus, рис. 23-22) начинается от верхней части паховой, или пупартовой связки, от верхней передней ости подвздошной кости и от передней половины или двух третей ее гребешка. Кроме того часть волокон иногда начинается от спинной поясничной фасции. Передние волокна внутренней косой мышцы направляются почти горизонтально к средней линии живота, средние идут косо сзади наперед и снизу вверх, а задние - почти прямо кверху; вследствие такого хода волокон вся мышца имеет веерообразную форму. Волокна задней половины мышцы прикрепляются к двенадцатому ребру и к нижнему краю одиннадцатого и десятого ребер. Остальные волокна по линии, проводимой от девятого ребра к лобковому бугорку, переходят в сухожильное растяжение, тотчас же распадающееся на две пластинки - поверхностную и глубокую. Поверхностная пластинка срастается с сухожильным растяжением наружной косой мышцы и, доходя вместе с ней до белой линии, сливается с соответственной пластинкой противоположной стороны. Вместе с сухожильным растяжением наружной косой мышцы она образует переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Глубокая пластинка сухожильного растяжения внутренней косой мышцы живота срастается с лежащим под ней сухожильным растяжением поперечной мышцы живота, с которым образует заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота (рис. 90-6). По средней линии задние пластинки сухожильного влагалища, так же как и передние, срастаются с таковыми мышц противоположной стороны, причем волокна задней пластинки переплетаются с волокнами передней, образуя белую линию (рис. 90-7). Часть нижних волокон внутренней косой мышцы, начинающихся от паховой связки, прикрепляется сухожильными волокнами непосредственно к лобковому бугорку и лобковому сращению. Несколько самых нижних пучков проходят через наружное отверстие пахового канала (образованного ножками наружной косой мышцы живота), сопровождают (у мужчин) выходящий через это отверстие семенной канатик и, доходя до семенной железы, окружают ее петлями. Эти пучки известны под названием поддерживающей яичко мышцы (m. cremaster). У женщин остаются только следы этой мышцы в круглой связке матки, проходящей через наружное отверстие пахового канала.

Рис. 90. Апоневрозы брюшных мышц в верхней трети. 1 - прямая мышца живота, 2 - наружная косая мышца живота, 3 - внутренняя косая мышца живота, 4 - поперечная мышца живота, 5 - фасция поперечной мышцы живота, 6 - сухожильные растяжения боковых мышц живота, образующие влагалище для прямой мышцы живота, 7 - белая линия, 8 - общий разгибатель позвоночного столба, 9 - квадратная поясничная мышца, 10 - широкая мышца спины, 11 - сухожильное растяжение поперечной мышцы живота, 12 - пояснично-спинная фасция, 13 - внутренняя пластинка сухожильного растяжения поперечной мышцы живота, образующая влагалище для квадратной поясничной мышцы, 14 - начало сухожильного растяжения поперечной мышцы живота от поперечных отростков поясничных позвонков, 15 - начало внутренней косой мышцы живота и ее слияние с апоневрозом поперечной мышцы живота и поясничной спинной фасцией

Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis, рис. 21-8; 69-9) начинается от внутренней поверхности нижних ребер, от внутренней поверхности поперечных отростков (рудиментов ребер) всех поясничных позвонков, от внутренней губы гребешка подвздошной кости и от наружной трети пупартовой связки. Волокна поперечной мышцы живота направляются горизонтально вперед и переходят в сухожильное растяжение по дугообразной линии (linea semicircularis Spigeli, рис. 21-8, 69-10). Нижние волокна принимают более косое направление книзу. Сухожильное растяжение поперечной мышцы живота, сливаясь с задним листком сухожильного растяжения внутренней косой мышцы живота и доходя до белой линии, сливается и переплетается со всеми сухожильными растяжениями противоположной стороны. Наверху поперечная мышца живота доходит до мечевидного отростка грудной кости (рис. 69).

Прямые мышцы живота (m.m. recti abdominis, рис. 21-14) располагаются на передней стенке по обеим сторонам белой линии. Они идут в вертикальном направлении, начинаясь с верхнего края лобковой кости двумя тонкими перекрещивающимися пучками: одним - от лонного сращения, другим - от лобкового бугорка. Направляясь кверху, прямая мышца живота расширяется и прикрепляется к хрящам от пятого до седьмого ребер и к мочевидному отростку. Но в своем протяжении она прерывается поперечными сухожильными перемычками (брюшные ребра, inscriptions tendinea, рис. 21-19), которые делят ее на несколько частей и тесно сливаются с передней стенкой влагалища. Таких перемычек бывает 3 или 4, но вообще число их непостоянно. Они располагаются или перпендикулярно длине волокон, или зигзагообразно, или имеют вид отрезка круговой линии. На задней поверхности перемычки не везде отчетливо выступают. Первая перемычка находится на уровне реберного хряща восьмого ребра, которое не имеет непосредственного отношения к грудной кости, вторая - посредине между первой и пупком, соответственно нижнему краю десятого ребра, третья - на уровне пупка, четвертая встречается не всегда, большею частью бывает неполной и располагается ниже уровня пупка соответственно дугласовой линии. Первые три перемычки проникают глубоко в толщу мышц, четвертая, нижняя, располагается поверхностно.

Для волокон прямой мышцы живота сухожильные перемычки являются как бы рамой, в которой они натянуты, благодаря чему волокна сохраняют свое положение друг около друга. Сухожильные перемычки препятствуют тому, чтобы волокна прямой мышцы живота при сгибании в стороны не образовывали круглый тяж, а сохраняли бы форму пластинки (Зигльбауер). При сильном сокращении или при сильно развитой прямой мышце перемычки выступают в силу сращения с передней стенкой влагалища, образуя поперечные бороздки на внешних покровах (рис. 91). Как уже известно из предыдущего изложения, прямая мышца живота заключена в сухожильное влагалище, передняя стенка которого образуется сухожильным растяжением наружной косой мышцы живота и поверхностным листком сухожильного растяжения внутренней косой и сухожильным растяжением поперечной мышцы живота. Задняя пластинка влагалища прямой мышцы живота в двух местах не является сухожильной; а именно: в верхней части - между прямой мышцей живота и ребрами-и в нижнем конце, где она оканчивается выше передней пластинки. Ниже пупка сухожильные растяжения всех трех мышц наружной и внутренней косых и поперечной, срастаясь вместе, образуют только одну переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, так что задняя поверхность прямой мышцы покрыта только глубоким листком фасции поперечной мышцы. Задняя пластинка влагалища прямой мышцы оканчивается резко очерченным краем, известным под названием полукружной дугласовой линии (linea semicircularis Douglasii, рис. 69-/2). На середине передней стенки живота, где находятся вышеописанные сухожильные растяжения мышц противоположных сторон, вследствие их перекреста образуется продольно расположенная полоска - белая линия (рис. 21-7). Расширенная наверху, она суживается книзу и служит опорой для всех мышц, сухожильные растяжения которых в нее переходят. При сокращении этих мышц влагалище прямой мышцы, а следовательно, и белая линия, растягиваются поперек. В продольном направлении она натягивается описанной ниже пирамидальной мышцей. Отдельные отрезки прямой мышцы живота получают иннервацию от различных нервов, что дает возможность сокращать мышцу отдельными частями.

Рис. 91. Сухожильные перемычки прямой мышцы живота

Иннервация: от 10 до 20 маленьких веток грудных нервов Th_I-XII, L_I (n. n. thoracales).

Пирамидальная мышца (m. pyramidalis abdominis, рис. 21-18) начинается на лобковой кости, несколько кпереди от начала прямой мышцы живота. Ее внутренние волокна короче и идут почти вертикально; наружные направлены косо снаружи кверху, и вся мышца имеет форму почти прямоугольного треугольника. Нередко она отсутствует с одной или с обеих сторон; в последнем случае прямая мышца в нижней части бывает сильнее развита.

Задняя стенка брюшной полости замыкается общим разгибателем позвоночного столба и квадратными поясничными (рис. 59-4), располагающимися с той и с другой стороны от позвоночника. Расположение и действие их уже описаны.

Прежде чем перейти к описанию верхней и нижней стенок брюшной полости, следует ясно себе представить участие мышц брюшной стенки в движениях позвоночного столба и ребер. Все описанные мышцы могут действовать при нижней и верхней опоре, причем работа при нижней опоре у них преобладает. При нижней опоре они могут производить движения позвоночного столба или, при укрепленном позвоночном столбе, действовать на ребра. Наружная косая мышца, сокращаясь одновременно с обеих сторон, содействует сгибанию вперед позвоночного столба и приближению грудной клетки к тазу. Действуя же с одной стороны верхними волокнами, производит поворот позвоночника в противоположную сторону, а нижними, прикрепляющимися к подвздошной кости,- отведение в свою сторону. При укрепленном позвоночном столбе и тазе наружная косая мышца оттягивает ребра вниз, участвуя в выдохе. При верхней опоре, действуя с обеих сторон, она производит передвижение в крестцово-подвздошном сочленении, изменяя наклон таза. При укрепленном позвоночном столбе и тазе одновременное сокращение наружных косых мышц обеих сторон содействует уменьшению размеров брюшной полости (рис. 69-25).

Действуя при нижней опоре, внутренняя косая мышца живота, сокращаясь с обеих сторон, сгибает позвоночный столб вперед (в особенности действуя совместно с наружной косой). Действуя с одной стороны, внутренняя косая мышца производит отведение и поворот позвоночного столба в свою сторону. Если продолжить ход ее волокон на противоположную сторону, то направление их будет непосредственно переходить в направление волокон наружной косой противоположной стороны (рис. 69-27), в силу чего при одновременном сокращении внутренней косой одной стороны с наружной косой противоположной стороны получается чистый поворот, так как отведение, производимое обеими мышцами в противоположные стороны, уничтожается. При укрепленном позвоночном столбе внутренняя косая мышца может оттягивать ребра вниз так же, как и наружная косая. При укрепленном тазе и ребрах она совместно с наружной косой содействует уменьшению размеров брюшной полости, а при сокращении с одной стороны средними волокнами будет оттягивать брюшную стенку вниз и кнаружи (Пуарье, рис. 69-27).

Поперечная мышца живота не может принимать участия в движениях позвоночного столба, так как ее волокна идут в поперечном направлении и по средней линии тела соединяются с сухожильным растяжением противоположной стороны. Что же касается влияния поперечной мышцы живота на движение ребер, то она может оттягивать их к средней линии тела. Главное же действие поперечной мышцы живота выражается в том, что при своем сокращении она больше всех других мышц может содействовать уменьшению размеров брюшной полости (рис. 69-26).

Прямая мышца живота при нижней опоре производит сгибание позвоночного столба вперед. Это движение она может производить с большой силой и по большой дуге. При укрепленном позвоночном столбе и нижней опоре прямая мышца живота тянет ребра вниз. При верхней опоре она сгибает таз вперед, выпрямляя поясничную кривизну и изменяя наклон таза, при этом действует сильнее, чем наружная косая.

Чтобы выяснить влияние всех мышц брюшного пресса на изменение размеров брюшной полости и на расположение в ней внутренностей, необходимо рассмотреть еще состав и строение верхней и нижней стенки.

Верхняя стенка брюшной полости образована грудобрюшной преградой.

Грудобрюшная преграда, диафрагма (diaphragma) является естественной подвижной перегородкой между грудной и брюшной полостями. В силу разности давления в брюшной и грудной полостях диафрагма расположена в виде купола; выпуклая ее поверхность обращена вверх (в грудную полость), а вогнутая - вниз (в брюшную полость). Диафрагма имеет большое значение не только как мышца брюшного пресса, но и как главная дыхательная мышца. Диафрагма состоит из сухожильного растяжения (centrum tendineum, рис. 92-7), расположенного посредине, и мышечных волокон, расходящихся от него радиально.

Сухожильное растяжение состоит из плотной соединительной ткани с взаимно пересекающимися волокнами. В сухожильном растяжении различают три части: среднюю (переднюю) треугольной формы, с закругленными углами, и две боковых, приблизительно четырехугольной формы. В правой сухожильной части диафрагмы находится отверстие, через которое проходит нижняя полая вена из брюшной полости в грудную (рис. 92-9; 59-9). Образование сухожильной части в центре диафрагмы может быть вполне объяснено на основании общего закона построения мышц: в местах, где производится давление перпендикулярно ходу поперечнополосатых мышечных волокон, образуется плотная соединительная ткань. Передняя часть диафрагмы представляется более сухожильной в силу того, что как раз в этом месте располагается сердце, которое производит на нее постоянное давление. С другой стороны, присутствие сухожильного растяжения в месте расположения сердца очень важно в том отношении, что ограничивает большие смещения сердца, связанные с сокращением мышечных волокон. Указанное предположение еще более подтверждается тем, что передняя сухожильная часть не одинаково развита с обеих сторон-она более развита с левой стороны там, где располагается сердце. Что касается боковых сухожильных частей диафрагмы, то они наиболее развиты на выдающихся частях купола, т. е. там, где ими испытывается наибольшее давление.- Правая часть диафрагмы подвергается наибольшему давлению со стороны печени, поднимается выше и является наиболее развитой.

Рис. 92. Диафрагма сверху из грудной полости. (Браус.) 1 - реберная часть диафрагмы, 2 - грудная часть диафрагмы, 3 - поясничная часть диафрагмы (ее наружные ножки), 4 - ее средние ножки, 4' - ее внутренние ножки, 5 - сухожильная внутренняя пояснично-реберная дуга, 6 - сухожильная наружная пояснично-реберная дуга, 7 - сухожильное растяжение диафрагмы, 8 - пояснично-реберный треугольник между началом реберной и поясничной части диафрагмы, 9 - отверстие для нижней полой вены, 10 - отверстие для аорты, 11 - отверстие для пищевода, 12 - граница прикрепления сердечной сумки (перикардия), 13 - двенадцатое ребро, 14 - седьмое ребро, 15 - грудная кость, 16 - грудино-реберный треугольник между реберной и грудинной частями диафрагмы

Мышечные волокна диафрагмы расходятся от сухожильной части лучеобразно и по месту своего прикрепления разделяются на грудные (передние, рис. 92-2), реберные (боковые, рис. 92-1; 59) и поясничные (задние, рис. 92-3,4, 4', 59-13, 14, 15). Все эти мышечные части диафрагмы развиты неодинаково: мышцы правой стороны, в зависимости от большого веса внутренностей, ниже расположенных, развиты сильнее и занимают большее пространство; задняя мышечная часть диафрагмы развита больше передней.

Поясничная часть диафрагмы (pars lumbalis diaphragmatis, рис. 92-3, 4, 4'; 59-14, 15, 16) начинается тремя парами ножек-внутренними, средними и наружными,-которые не вполне симметрично отходят от позвоночного столба.

Внутренняя пара ножек - самая длинная и толстая и не. одинаково развита: левая обыкновенно слабо развита и начинается на один позвонок выше правой (рис. 59-14). Обе внутренние ножки, начинаясь сухожильными частями от тела III и IV поясничных позвонков, идут вверх, превращаются в мышечные, перекрещиваются впереди тела позвонка и образуют с передней поверхностью позвоночного столба треугольное отверстие-отверстие аорты (hiatus aorticus, рис. 92-10; 59-10), через которое проходит из грудной полости в брюшную главная артерия человеческого тела. Далее ножки расходятся, потом снова сходятся и образуют вторичным перекрещиванием впереди отверстия аорты отверстие пищевода (foramen oesophageum), лежащее несколько левее; через это отверстие проходит пищевод из грудной полости в брюшную (рис. 92-11; 59-8); за ним внутренние ножки теряются в заднем крае сухожильной части диафрагмы.

Средняя пара ножек диафрагмы начинается двумя тонкими тяжами от боковых частей II поясничного позвонка (рис. 92-4; 59-15). Между средними и внутренними ножками остаются отверстия для прохождения сосудов и нервов.

Наружная пара ножек (рис. 59-16), самая короткая и широкая, начинается от сухожильных сводов, перекинутых от тела I поясничного позвонка к поперечным отросткам II позвонка (рис. 92-5; 59-15) и с поперечных отростков II позвонка к последним ребрам (рис. 59-6а; 92-5). Под первым сводом проходит большая поясничная головка подвздошно-поясничной мышцы, а под вторым-квадратно-поясничная мышца. Ножки средней и наружной пары, не перекрещиваясь, переходят в задний край сухожильной части.

Реберная часть диафрагмы (pars costalis diaphragmatis, рис. 59-6; 92-7) начинается на каждой стороне от внутренней поверхности шести или семи нижних ребер-зубцами, которые располагаются между зубцами поперечной мышцы живота* начинающимися с этих же ребер. Все волокна реберной части диафрагмы оканчиваются по переднему и боковому краю сухожильного растяжения. Между поясничной и реберной частями диафрагмы остается треугольный промежуток-пояснично-реберный треугольник (trigonum lumbo-costalis), который не заполняется мышечными волокнами (рис. 92-73; 59-77).

Грудная часть диафрагмы (pars sternalis diaphragmatis, рис. 92-2) состоит из незначительных пучков, начинающихся от мечевидного отростка и переходящих в переднюю часть сухожильного растяжения. Между грудной частью и реберной имеется также треугольный промежуток-грудино-реберный треугольник (trigonum sterno-costalis), незаполненный мышечными частями (рис. 92-16), В этом и упомянутом выше треугольнике грудная и брюшная полости разделены между собой только серозными оболочками, их выстилающими, и при резких различиях в давлении той и другой полости возможно образование так называемых диафрагмальных грыж, когда внутренности брюшной полости проникают в грудную.

Диафрагма, имея мышечные волокна неодинаковой длины и направленными в разные стороны, своими отдельными частями проявляет и различное действие. При этом наиболее длинные волокна идут от девятого ребра, а волокна от восьмого и седьмого, а также от десятого и одиннадцатого ребер быстро укорачиваются. Длина волокон поясничной части короче волокон, идущих от девятого ребра (Феликс). Поясничная часть, как состоящая из волокон, идущих почти вертикально вниз,^* при опоре на позвоночном столбе будет тянуть сухожильную часть вниз и несколько кзади. Реберная часть, состоящая из волокон различной длины, направленных кнаружи вниз и несколько кпереди, при опоре на ребрах будет тянуть сухожильную часть соответственно направлению своих волокон вниз, несколько кнаружи и кпереди (причем пучки волокон, отходящие от седьмого и восьмого ребер, будут тянуть более кпереди, чем остальные). Наконец, грудная часть, волокна которой направлены вперед и несколько вниз, при опоре на грудной кости будет тянуть сухожильную часть, соответственно направлению своих волокон, вперед и несколько книзу.

^* (Они образуют дуги только при переходе в сухожильное растяжение.)

Мышечные волокна диафрагмы при своем сокращении сначала переходят из дугообразного направления в прямое, а потом уже передвигают сухожильное растяжение. При одновременном сокращении всех мышечных частей сухожильное растяжение будет оттягиваться вперед и вниз по направлению к линии, проведенной от центра сухожильного растяжения к пупку. При таком сокращении поясничная часть диафрагмы оказывает давление снаружи кнутри и сверху вниз.

Все мышечные части диафрагмы, за исключением передних (в спокойном положении), подымаясь от своего прикрепления кверху, прилегают к стенкам грудной клетки: поясничная на протяжении трех позвонков, реберная - на протяжении трех ребер и двух межреберных промежутков. Таким образом между грудной стенкой и диафрагмой остается щелевидный промежуток, выстланный серозной оболочкой. Так как большая часть волокон идет в сагиттальном направлении и при своем сокращении большая часть из них перемещает сухожильное растяжение вперед и вниз, то вся диафрагма удаляется от стенок грудной клетки, что особенно выражено в ее задней части. Такое удаление диафрагмы от грудной стенки связано с уплощением ее купола и вызывает увеличение грудной полости и уменьшение брюшной. При своем сокращении мышечные волокна диафрагмы тянут сухожильное растяжение вниз и кнаружи, а ребра-вверх и кнутри.^* Благодаря давлению внутренностей брюшной полости на ребра, а еще больше-фиксации ребер за счет тяги нижней задней зубчатой мышцы и поясничной части подвздошно-реберной мышцы (Котикова) ребра при сокращении диафрагмы не перемещаются, а купол опускается, т. е. сокращение диафрагмы, как уже сказано, будет изменять размеры грудной и брюшной полостей, увеличивая первую и уменьшая вторую.

^* (При сокращении волокон поясничной части диафрагмы будет перемещаться только сухожильное растяжение диафрагмы, так как позвоночный столб является более укрепленным.)

Иннервация: правый и левый диафрагмальный нервы (n. n. phrenici, C_III-V).

Необходимо ясно себе представить строение нижней стенки брюшной полости - нижней, или тазовой, преграды, диафрагмы таза (diaphragma pelvis, рис. 93), образующей так называемое тазовое дно.

Полость таза составляет непосредственное продолжение брюшной полости. Она ограничена частью костными стенками большого и малого таза, частью мышцами тазобедренного сустава, начинающимися в полости малого таза и при своем выходе из него заполняющими большое и малое седалищные отверстия. Сюда относятся уже известные нам мышцы: грушевидная (рис. 63-4; 93-6) и внутренняя запирательная (рис. 63-3). Выходное отверстие из полости таза ограничено спереди лобковыми костями (рис. 93), с боков - седалищными буграми, сзади-копчиком (рис. 93-4; 94).

Рис. 93. Мышцы тазового дна или диафрагмы таза. (Пуарье.) 1 - лобковая кость, 2 - ость седалищной кости, 3 - утолщенная часть апоневроза внутренней запирательной мышцы, 4 - копчик, 5 - внутренняя запирательная мышца, 6 - грушевидная мышца, 7 - остисто-крестцовая связка, 8 - мочеиспускательной канал, 9 - влагалище, 10 - прямая кишка, 11 - мышца, поднимающая задний проход, 12 - седалищно-копчиковая мышца

Все выходное отверстие заполнено мышцами, с одной стороны, представляющими тазовое дно в особенном смысле этого слова, с другой - мышцами, окружающими заднепроходное отверстие (выходное отверстие пищеварительного канала) и отверстия мочевых и половых органов (рис. 94-6), которые имеют непосредственное отношение к отправлению указанных органов. Эти две группы мышц различны по своему эмбриональному развитию.

Первая группа мышц тазового дна образует диафрагму таза. Она состоит из двух мышц:

Обе мышцы относятся по своему развитию к скелетной мускулатуре и у животных служат для движения хвоста. Вторая группа мышц принадлежит к мышцам, окружающим отверстие заднего прохода и отверстия мочевых и половых органов. К ней относятся и волокна, прилегающие с медиальной стороны к мышце, поднимающей задний проход. Они развиваются из частей, окружающих в зародышевой жизни нижний отдел клоаки. Первая группа мышц предназначена для противодействия давлению, вызываемому сокращением мышц брюшного пресса; вторая же относится к отправлению прямой кишки, мочеиспускательного канала и большая часть из них - к отправлению половых органов. Оставляя в данном случае в стороне все мышцы, имеющие отношение к отправлению органов, расположенных в тазовой полости, остановимся только на первой группе мышц, иначе говоря, на мышцах собственно тазового дна.

Рис. 94. Мышцы тазового дна с поверхности (снизу). (Пуарье.) 1 - глубокая поперечная мышца промежности, или мочеполовая диафрагма, 2 - поднимающая задний проход мышца, 3 - наружный сжиматель заднепроходного отверстия (круговой слой), 4 - мочеполовая пазуха с отверстием мочеиспускательного канала и влагалища, 5 - заднепроходное отверстие, 6 - лобковое сращение, 7 - седалищный бугор, 8 - копчик

Диафрагма таза, как уже было упомянуто, состоит из двух мышц: седалищно-копчиковой и мышцы, поднимающей задний проход.

Седалищно-копчиковая мышца (m. ischio-coccygeus, рис. 93-72) начинается от седалищной ости и, веерообразно расширяясь, идет к боковому краю одного-двух нижних крестцовых и верхних копчиковых позвонков. Она располагается на поверхности крестцово-остистой связки (lig. sacro-spinosum) и переплетается с ее волокнами. Главное ее значение состоите образовании тазового дна и укреплении крестца и копчика. Располагаясь на крестцово-остистой связке, она натягивает связку и не допускает ее растяжения.

Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), В мышце, поднимающей задний проход, Лесгафт и Пуарье различают два слоя: один латеральный, расположенный поверхностно по отношению к внешним покровам (рис. 95-а; 93-11) и второй, медиальный, более глубоко расположенный по отношению к внешним покровам (рис. 96-6), прилегающий к боковым стенкам мочевого пузыря (предстательной железы у мужчин и влагалища у женщин) и прямой кишки.

Рис. 95. (Лесгафт.) Боковая стенка тазовой полости удалена. 1 - прямая кишка, 2 - мочевой пузырь, 3 - семенные пузырьки, 5 - часть правой подвздошной кости, 6 - лобковое сращение, 7 - левая подвздошная кость, 8 - крестец: а - наружный слой поднимающей задний проход мышцы, б - наружная (круговой слой) сжимающая задний проход мышца

Поверхностная, латеральная часть (рис. 95-а; 93-11) поднимающей задний проход мышцы начинается от задней поверхности лобковой кости, кнаружи от лобкового сращения, от внутренней поверхности фасции внутренней запирательной мышцы (рис. 93-3), и от седалищной ости.

Все волокна ее направляются назад, притом передние мышечные пучки, называемые лобково-копчиковой мышцей (m. pubo-coccygeus), идут прямо назад и вниз, средние, подвздошно-копчиковые (m. ilio-coccygeus), идут косо назад и несколько кнутри, задние, отходящие от ости, направляются назад и еще более кнутри (рис. 93-11). Все эти мышечные пучки проходят около латеральных стенок прямой кишки и оканчиваются на латеральной поверхности копчика, вблизи его верхушки. Некоторые из волокон этих пучков, ниже и медиальнее расположенные, не доходя до прикрепления, обходят заднюю часть прямой кишки и перекрещиваются с волокнами противоположной стороны, образуя петлю, могущую играть роль сфинктера. Перекрещивающиеся волокна срастаются с соединительнотканной пластинкой, которая соединяет заднепроходное отверстие с копчиком. Нижние волокна этого слоя трудно отделить от наружного сжимателя заднепроходного отверстия^* (рис. 94-5; 97-3).

^* (Наружным сжимателем заднепроходного отверстия (sphincter ani externus) называется круговой наружный слой поперечнополосатых мышц, окружающий заднепроходное отверстие.)

Вторая, медиальная часть поднимающей задний проход мышцы (рис. 96-Ь) покрывает из полости таза только что описанную латеральную часть. Медиальная часть начинается сухожильным растяжением на горизонтальной ветви лобковой кости, направляется прямо назад и вниз по латеральным сторонам мочевого пузыря (и влагалища у женщин), доходит до боковой поверхности прямой кишки, где, спускаясь по наружной боковой поверхности продольного мышечного слоя прямой кишки, проходит между отдельными пучками наружного сжимателя заднепроходного отверстия и оканчивается в подкожной клетчатке около заднего прохода. Средние волокна этого слоя прилегают к боковым краям предстательной железы или влагалища (у женщин), идут вниз, сходятся в средней линии тела и образуют на передней поверхности прямой кишки сплошной продольный слой, оканчиваю-щийся около заднего прохода. Кроме этих волокон, Лесгафт различает еще волокна, составляющие поверхностный слой на задней поверхности прямой кишки. Они начинаются по бокам передней поверхности последнего крестцового позвонка, от передней поверхности копчика, идут к задней поверхности прямой кишки и здесь сплетаются с продольными волокнами прямой кишки. Эти волокна, описанные у Лесгафта под названием наружного прибавочного пучка продольных волокон прямой кишки, соответствуют прямокишечно-копчиковой мышце Трейтца (m. recto-coccygeus Treitz) (рис. 96-с).

Рис. 96. Боковая стенка тазовой полости удалена. (Лесгафт.) 1 - прямая кишка, 2 - мочевой пузырь, 3 - семенные пузырьки, 4 - предстательная железа, 5 - часть правой подвздошной кости, 6 - лобковое сращение, 7 - левая подвздошная кость, 8 - крестец: а - наружный слой поднимающей задний проход мышцы, b - внутренний слой этой мышцы, c - наружный прибавочный пучок продольных волокон прямой кишки, соответствующий мышце Трейтца, d-передний пучок продольных волокон прямой кишки, d - наружная сжимающая задний проход мышца (круговой слой)

Поверхность латеральной части поднимающей задний проход мышцы, направленная в полость таза, смотрит вверх и внутрь (рис. 93-11; 97-2) и покрыта здесь тазовым апоневрозом (рис. 97-4). Поверхность же, направленная вниз и кнаружи, образует медиальную стенку треугольной ямки - седалищно-прямокишечной ямки (cavum ishio-rectale, рис. 97). Наружная стенка указанной ямки образована внутренней поверхностью седалищной кости и располагающейся на ней запирательной мышцей, покрытой своей собственной фасцией (рис. 97-5). Вся ямка обыкновенно бывает выполнена большим количеством жировой ткани, эластичность которой имеет значение при изменяющемся объеме прямой кишки, во время ее наполнения и дефекации.

Рис. 97. Распил заднего отдела тазовой полости. 1 - прямая кишка, 2 - наружный слой поднимающей задний проход мышцы, 3 - наружный сжиматель заднего прохода (круговой слой), 4 - тазовая фасция, 5 - внутренняя запирательная мышца, покрытая своей фасцией, 6 - тазовая кость, 7 - седалищно-прямокишечная полость, наполненная жиром

Поднимающая задний проход мышца, образуя нижнюю стенку полости малого таза, своим тонусом и своим сокращением сопротивляется действию диафрагмы и мышц брюшных стенок, так как под влиянием сокращения этих последних внутренности перемещаются вниз и несколько кзади. Таким образом мышца, поднимающая задний проход, испытывает наибольшее давление. Что же касается ее отношения к прямой кишке, то Лесгафт считает, что латеральная ее часть, прилегая к боковым стенкам прямой кишки, не может поднимать заднепроходное отверстие, а только может сближать стенки прямой кишки и, следовательно, содействовать только их закрытию, и противодействовать выходу каловых масс наподобие вышеописанного действия больших ягодичных мышц. На этом основании П. Лесгафт считает более правильным ее называть сжимателем заднепроходного отверстия.^* Медиальная же часть поднимающей задний проход мышцы (рис. 96-b) оттягивает задний проход кверху и тем самым поднимает заднепроходное отверстие в этом направлении. На этом основании П. Лесгафт считает более подходящим называть поднимающей задний проход мышцей (m. levator ani proprius) только медиальную часть. Сокращаясь вместе с волокнами, идущими сзади от копчика к прямой кишке (с так называемой мышцей Трейтца), она может явиться расширителем заднепроходного отверстия (m. dilatator ani).

^* (Это положение еще более подтверждается тем, что внизу волокна латеральной части мышцы, поднимающей задний проход, трудно отделяются от кругового слоя наружного сжимателя заднепроходного отверстия.)

В передней области тазового дна между лобковыми костями кроме мышц, специально относящихся к мочеполовым органам, имеются мышцы, идущие с обеих сторон от лобковых костей и соединяющиеся посредине, - это так называемая поперечная глубокая мышца промежности (m. transversus perinei profundus, рис. 94-1). Обыкновенно она называется мочеполовой преградой (diaphragma urogenitalis). Находясь тотчас ниже мышцы, поднимающей задний проход, она может усиливать действие мышц тазового дна.

В зависимости от различной формы мужского и женского таза (конической, суживающейся книзу у мужчин и цилиндрической у женщин), различного объема и веса половых органов, развитие мышц тазового дна должно быть различно. При нормальных условиях мышцы более развиты у женщин. Как показали исследования, вес их у мужчин равен 36,5 г, а у женщин 48,9 г; физиологический поперечник мышц тазового дна у мужчин равен 6,28 см², а у женщин 7 см². В тех же случаях, когда у женщин наблюдаются патологические явления, например выпадение матки, вес их равняется 19 г, а поперечник - 1,5 см. Большая или меньшая напряженность деятельности мышц тазового дна зависит от степени наклонения таза. При нормальной постановке таза лобковое сращение находится внизу, и давление, оказываемое брюшным прессом, отчасти передается и на него; при более же горизонтальном положении таза все давление будет передаваться на тазовое дно.

Рассмотрев диафрагму таза, перейдем теперь к разбору деятельности брюшного пресса при выведении наружу содержимого органов брюшной полости, выясним затем его отношение к удерживанию внутренностей в их положении.

Механизм, непосредственно производящий опоражнивание органов брюшной полости, состоит из мышц, располагающихся в стенках желудка, кишечника, матки и мочевого пузыря, а брюшной пресс создает для них опору. На основании закона равенства действия и противодействия опора этих мышц должна увеличиваться по мере увеличения сопротивления, оказываемого содержимым. В зависимости от этого мышцы брюшного пресса производят различную работу при выведении наружу содержимого того или иного органа брюшной полости. Наименьшую работу они совершают при мочеиспускании, так как жидкость (моча) оказывает небольшое сопротивление и под влиянием незначительного давления легко выводится наружу. Большую работу совершает брюшной пресс при акте дефекации, т. е. при освобождении кишечника от содержимого, которое вследствие своей твердости оказывает большое сопротивление. Наибольшая же работа выпадает на долю брюшного пресса при родовом акте, когда величина преодоления препятствия увеличивается еще крепостью и неподатливостью костного тазового кольца, через который проходит плод. При родовом акте все эти мышечные группы действуют с наибольшим напряжением.

Лаврентьев определял направление равнодействующей сил всех мышц брюшного пресса. На основании его исследований оказалось, что грудобрюшная преграда действует по линии, пересекающей вертикаль, опущенную из центра сухожильной части диафрагмы, под углом 45°; мышцы же передней стенки брюшного пресса дают равнодействующую, идущую спереди назад и сверху вниз, пересекающую указанную вертикальную линию под углом 84°. В общем получается равнодействующая, пересекающая линию входа в таз под углом в 89°, идущая почти параллельно оси таза. Таким образом, судя по направлению этой общей равнодействующей, противодействие диафрагме и мышцам, составляющим переднюю стенку живота, может оказывать только тазовая преграда, действующая в противоположном направлении.

Являясь антагонистом указанных мышц, тазовая преграда должна по своему развитию соответствовать развитию мышц брюшного пресса. При слабом развитии или в силу каких-либо условий ослабленных брюшных мышцах наблюдается и слабо развитое тазовое дно. В таких случаях работа с большим напряжением, как, например, поднятие больших тяжестей, может привести к выпадению внутренностей. Поэтому на развитие мышц брюшного пресса у женщин, у которых мышцы тазового дна выполняют большую работу, следует обращать особое внимание. Применение физических упражнений для развития брюшного пресса у женщин должно производиться с большой постепенностью и равномерностью, чтобы соответственно могли развиваться и мышцы тазового дна, наиболее слабые из этой группы.

Кроме активного участия в выведении содержимого органов брюшной полости наружу, брюшной пресс имеет еще весьма важное значение в смысле удержания внутренностей в их положении. Проф. Лесгафт в своей работе по этому вопросу установил следующее положение:

К таким страданиям можно отнести подвижные почки, болевые ощущения в различных местах при беге и вообще при всех движениях, при которых организм подвергается большим сотрясениям. При сильном ослаблении брюшных мышц и тазового дна могут образоваться грыжи, происходить выпадение влагалища, матки и прямой кишки. Понижение деятельности брюшного пресса сильно влияет на кровообращение брюшной полости и нижних конечностей, вызывая застой крови.