Мышцы плечевого сустава

Плечевой сустав, как уже известно, относится к так называемым свободным суставам (arthrodia) со сферической суставной поверхностью, в которой мы различаем наибольшее количества осей, следовательно, и наибольшее разнообразие движений. В таких суставах на основании общих законов выделяются три главных направления движений, вокруг трех основных осей, затем - движения по промежуточным осям и, наконец, круговые движения по переходным осям.

Рис. 27. Движение в плечевом суставе по фронтальной оси. Сгибание вперед

Между первыми тремя движениями различают: первое движение вокруг фронтальной или поперечной оси сустава, соответствующее поперечному размеру самой кости, проводимой через головку - сгибание вперед (flexio, рис. 27) и сгибание назад (extensio,^* рис. 28), обыкновенно известное под названием "разгибание";1 второе движение по сагиттальной оси (передне-задней, проходящей соответственно передне-заднему размеру кости), известное под названием отведения кнаружи (abductio,^** рис. 29) и отведение кнутри (adductio); наконец, третье движение по продольной оси сустава (соответственно продольному размеру кости).

^* (Под сгибанием подразумевают преимущественно такое перемещение частей туловища или конечностей, при котором угол, ими образуемый, открыт соответственно передней (сгибание вперед) или задней (сгибание назад) поверхности туловища или конечности. Возвращение в прежнее исходное положение называется разгибанием. В большей части руководств по анатомии разгибанием называется как возвращение к исходному положению, так и сгибание назад. На этом основании и мышцы, производящие сгибание вперед, называются сгибателями, а возвращающиеся в исходное положение и производящие сгибание назад, носят общее название разгибателей. Для более точного представления о направлении движения необходимо отличать возвращение к исходному положению от движения, продолжающегося в противоположную сторону, т. е. сгибание вперед от сгибания назад. В особенности это важно в тех случаях, когда с изменением положения конечности изменяется расположение поверхностей сегмента, совершающего движение. Мы различаем на плече и предплечье переднюю и заднюю поверхности; на кисти же - тыльную и ладонную поверхности, так как при одном положении предплечья ладонь может быть обращена вперед, а при другом - назад, поэтому по отношению к наименованию движения кисти по фронтальной оси употребляется выражение .сгибание ладонное" и .сгибание тыльное", а для стопы - "сгибание подошвенное" и "сгибание тыльное".)

^** (Отведением обыкновенно называется такое перемещение частей тела или конечности, когда угол, ими образуемый, открыт в сторону от средней линии тела или конечности. Обратное движение принято называть приведением. Но так как и отведение в некоторых суставах может происходить в обе стороны от средней линии тела или средней линии конечности, а в зависимости от изменения положения их поверхностей может возникнуть повод к недоразумениям, то лучше всего отведение головы и туловища, находящихся по средней линии тела, обозначать как отведение вправо и влево; для верхней и нижней конечности - отведение кнаружи. Отведения кнутри в плечевом и бедренном суставах не имеется, так как та и другая конечность могут быть только возвращены в исходное положение, что определяется термином .приведение". Для кисти необходимо прибавлять название той кости предплечья, в сторону которой происходит движение: отведение локтевое и отведение лучевое; для стопы - отведение кнутри, или в сторону большого пальца, и отведение кнаружи, или в сторону малого пальца. Приведением же называют возвращение к исходному положению, в особенности в тех случаях, где отведение существует только в одну сторону.)

Рис. 28. Движение в плечевом суставе по фронтальной оси. Сгибание назад

Движение по продольной оси называется поворотом,^* в отличие от общего термина "вращение", которым является всякое движение вокруг оси сустава. Направление поворота определяется перемещением передней поверхности тела или конечности. Поворот в конечности может происходить или по направлению к средней линии тела-поворот кнутри (рис. 30), или в сторону от средней линии тела-поворот кнаружи (рис. 31).

^* (Для обозначения поворота головы и туловища следует употреблять выражение "поворот вправо и влево". При определении поворота предплечья руководствуются тем направлением, которое сообщается при этом поверхностям кисти, т. е. поворот ладонью кнаружи (supinatio) и ладонью кнутри (pronatio). Для обозначения поворота стопы употребляют чаще выражение "поворот подошвой кнутри", что соответствует повороту стопы ее передней тыльной поверхностью кнаружи (supinatio) и "поворот подошвой кнаружи", соответствующий повороту стопы передней тыльной поверхностью кнутри (pronatio).)

Рис. 29. Движение в плечевом суставе по передне-задней оси. Отведение кнаружи

Что касается четвертого сложного движения-кругового (рис. 32), то, так как оно состоит из ряда движений по переходным осям, их можно производить в сферических суставах или в сложных с двумя осями движений.^*

^* (Круговые движения могут иметь два направления, т. е. их можно начинать со сгибания вперед, затем перейти в отведение и сгибание назад или производить в обратном направлении со сгибания назад. В кисти и стопе можно начинать с тыльного сгибания, перейти в отведение лучевое, затем чадонное сгибание, локтевое отведение и обратно (Лесгафт).)

Рис. 30. Движение в плечевом суставе по продольной оси. Поворот кнутри

Из общей части мышечной системы известно, что в суставах с несколькими движениями не существует отдельных мышечных групп, исключительно для одного какого-либо движения. Сферическим суставам свойственны в большинстве случаев мышцы с веерообразным расположением волокон, что позволяет, действуя отдельными частями, производить движения по различным осям. Если равнодействующая веерообразной мышцы или отдельных ее частей идет косо и таким образом перекрещивает две или три оси сустава, то мышца или отдельные ее части могут принимать участие в двух или даже трех движениях. Участие мышц или отдельных их частей в нескольких движениях создает возможность движений по промежуточным и переходным осям. Поэтому понятно, что для плечевого сустава нет необходимости предполагать три пары отдельных мышечных групп, так как все движения обычно производятся группой мышц или их частей, и характер движений в суставе зависит от направления равнодействующей их общей тяги. Комбинируясь различным образом, мышцы плечевого сустава будут образовывать группы то для одного, то для другого движения.

Рис. 31. Движение в плечевом суставе. Поворот кнаружи

При определении действия мышцы важно учитывать отношение ее равнодействующей к фронтальной, сагиттальной и продольной плоскостям (проведенным через центр сустава), а также способ их прикрепления, ход и направление сухожилий. Все мышцы, лежащие спереди или сзади фронтальной плоскости, могут дать равнодействующую, перекрещивающую фронтальную или поперечную ось сустава, и те из них, равнодействующая которых будет располагаться спереди оси, будут сгибать вперед; те же мышцы, равнодействующая которых располагается позади, будут сгибать назад. Мышцы, располагающиеся по сторонам сустава, равнодействующая которых перекрещивает сагиттальную ось, будут производить отведение - в одном случае кнаружи (в сторону от средней линии тела), в другом - кнутри (к средней линии тела). Наконец, мышцы, равнодействующая которых перекрещивает продольную ось, будут производить или поворот кнаружи (в сторону от средней линии тела) или кнутри (по направлению к средней линии тела). Кроме движений в этих трех направлениях, здесь возможны круговые движения, в которых принимают участие последовательно все мышцы, окружающие сустав. Конечность или ее часть, передвигаясь, описывает при этом конус, вершина которого находится в суставе.

Рис. 32. Движение в плечевом суставе по переходным осям. Круговое движение

Помимо движений, мышцы имеют еще своим назначением укрепление суставов и удерживание суставных поверхностей в соприкосновении. Так например, в плечевом суставе двуглавая мышца, располагаясь по передне-наружной части, образует своим сухожильем свод, который увеличивает опору для головки плечевой кости.

Основываясь на характере движений верхней конечности, можно предположить, что мышцы здесь в большинстве своем должны принадлежать к динамическому типу или, соответственно определению проф. Лесгафта, к типу "ловких" мышц. Поэтому мы уже заранее можем предположить, что приложение силы мышц будет ближе к опоре и дальше от сопротивления, т. е. они будут приводить в движение длинное плечо рычага, что существенно для быстроты движения.

Осматривая область плечевого сустава, мы находим у людей с сильно развитой мышечной системой снаружи резко выраженную мышечную массу, которая при отведении рук от туловища становится более рельефной (рис. 15; 24-13; 18-6"; 33-7, 2, 5). Она имеет треугольную форму и в своей расширенной части заходит на переднюю и на заднюю поверхность туловища. Следовательно, она принадлежит к веерообразным мышцам, причем равнодействующая всех ее волокон будет перекрещивать под прямым углом сагиттальную (передне-заднюю) ось тела, а передняя и задняя части мышечных волокон, заходящие на переднюю и заднюю поверхность грудной клетки, прикрепляясь линеарно, могут перекрещивать еще и фронтальную, и продольную оси. Следовательно, действуя всей массой, эта мышца может производить отведение, а действуя отдельно, передней или задней частью, - отведение со сгибанием (вперед или назад) и поворотом кнаружи или кнутри.

С внутренней же стороны плечевого сустава мы никаких мышц не находим, в чем можно убедиться при наружном осмотре и ощупывании в подкрыльцовой впадине головки плечевой кости. Поэтому возникает вопрос, какие же мышцы будут производить обратное движение - приведение. Осматривая плечевой сустав и производя в нем различные движения, мы находим здесь мышцы, расположенные по передней и задней поверхности грудной клетки и переходящие на плечевую кость. Следовательно, одни из этих мышц могут производить сгибание вперед, а другие - сгибание назад. Принимая во внимание, что большая часть мышц, окружающих сферический сустав, бывает веерообразной формы, мы можем и у этих мышц представить себе веерообразное расположение волокон и, следовательно, возможность отдельными частями действовать по различным осям. Тогда мышцы, идущие с передней поверхности, будут производить сгибание вперед, поворот и приведение в плечевом суставе. Мышцы идущие с задней поверхности,- сгибание назад, приведение и поворот. Таким образом, при совместном действии передних и задних мышц сгибание вперед и назад уничтожится, а приведение усилится. Что же касается поворота, то он может быть или усилен, или уничтожен, в зависимости от того, как подходят мышцы к плечевой кости, т. е. в какую сторону каждая мышца будет производить поворот.

Из этих соображений, сделанных на основании осмотра, можно заключить, что отводящие мышцы составляют главную мышечную массу, так как при отведении они участвуют всеми своими частями; остальные же мышцы в движениях участвуют только отдельными частями. Поэтому мы начнем проверочный разбор именно с отводящих мышц плечевого сустава.

Мышцы, отводящие кнаружи и отводягцие кнутри (приводящие)

Дельтовидная мышца (m. deltoideus, по новой номенклатуре - m. deltoides, рис. 33-7, 2, 3). Под кожей с наружной поверхности плеча, мы находим мышцу, расширенную вверху и суженную внизу (как это уже нам удалось определить при внешнем осмотре), напоминающую своей формой перевернутую греческую букву Δ, называемую дельтой, что и послужило основанием для названия этой мышцы дельтовидной. Она покрывает плечевой сустав снаружи и отчасти спереди и сзади и вместе с выступом плечевой кости образует круглую верхнюю часть плеча. В случае вывиха головки плечевого сустава вниз эта округлость уменьшается. При очень слабом развитии дельтовидной мышцы или в особенности при ее атрофии головка выступает резче.

Верхнее (проксимальное) прикрепление дельтовидной мышцы почти линеарно. В ней различают три части: ключичную (pars clavicularis), которая начинается от наружной трети акромиального конца ключицы с шероховатости ее переднего вогнутого края (рис. 33-7); акромиальную (pars acromialis) - по краю акромиального отростка (рис. 33-2) и, наконец, лопаточную (pars scapularis, рис. 33-3; 18-6) - от большей части лопаточной ости и также частью от фасции, покрывающей глубжележащую подостную мышцу. Все эти три части, переходя в один сухожильный пучок, прикрепляются к треугольной площадке дельтовидной бугристости плечевой кости. При внешнем осмотре легко разделить мышцу на три части соответственно вышеупомянутым ее трем началам. Каждая часть отделяется от соседней глубокой бороздкой и более плотной соединительнотканной прослойкой, а также направлением и расположением волокон.

Передняя, или ключичная, часть дельтовидной мышцы (рис. 33-7) состоит из длинных мышечных пучков, начинающихся от ключицы или прямо мышечными волокнами, или же посредством коротких сухожильных пластинок. Все эти волокна, располагаясь около друг друга и направляясь сверху и снутри, сходятся книзу и кнаружи к широкому и короткому сухожилью, которое, углубляясь под среднюю, акромиальную, часть, прикрепляется линеарно к внутреннему (переднему) гребешку дельтовидной бугристости на плечевой кости.

Задняя, или лопаточная, часть дельтовидной мышцы (рис. 33-5; 18-6) начинается короткими сухожильными волокнами от лопаточной ости и широким апоневротическим расширением от фасции, покрывающей подлежащие мышцы. Расположение волокон сходно с расположением волокон ключичной части, но только волокна лопаточной части идут сзади наперед. Располагаясь по всей длине рядом, волокна сходятся книзу и кнаружи в широкое и короткое сухожилье, которое также подходит под среднюю, акромиальную, часть и прикрепляется линеарно по заднему гребешку дельтовидной бугристости.

В средней, акромиальной, части можно заметить от трех до пяти сухожильных пластинок, отходящих от акромиального отростка. От этих пластинок начинаются короткие мышечные волокна (расположенные перистообразно), которые образуют конусы, прикрепляющиеся своими основаниями к треугольной площадке дельтовидной бугристости (рис. 33 - 2). Снизу, перемежаясь с верхними, отходят кверху также сухожильные пластинки, от которых тоже начинаются волокна, расположенные перисто и направляющиеся кверху, образуя конусы, прикрепляющиеся своими основаниями к акромиальному отростку.

Рис. 33. Дельтовидная мышца, 1 - ключичная часть дельтовидной мышцы, 2 - акромиальная часть, 3 - лопаточная часть, 4 - длинная головка трехглавого разгибателя, 5 - двуглавая мышца плеча, 6 - плече-лучевая мышца, 7 - наружная головка трехглавой мышцы плеча, 8 - наружная межмышечная перегородка, 9 - длинный лучевой разгибатель

Различие в расположении волокон, их длине и способе прикрепления отдельных частей дельтовидной мышцы к плечевой кости обусловливает и различное проявление их деятельности. Акромиальная часть дельтовидной мышцы, состоящая из большего количества коротких волокон, в состоянии проявлять большую силу, но по малым дугам, и таким образом более приспособлена к статической работе. Ключичная же и лопаточная части дельтовидной мышцы, состоящие из меньшего количества более длинных рядом идущих волокон, в состоянии производить преимущественно движения с меньшей силой, но дельтовидная мышца, имея веерообразную форму, проявляет отдельными своими частями разнообразную деятельность, в особенности ключичной и лопаточной частями с наиболее косо расположенными волокнами и линеарно прикрепленными сухожильями. Равнодействующая всех волокон дельтовидной мышцы (или по крайней мере наибольшей массы ее) перекрещивает посредине, под прямым углом, сагиттальную ось сустава. Следовательно, всей или наибольшей частью своей массы дельтовидная мышца будет производить отведение руки кнаружи почти до горизонтального положения. Дюшен де Булонь указал, что различные части дельтовидной мышцы отводят руку не одинаково: при последовательном (в направлении спереди назад) раздражении ее трех частей электрическим током вначале рука отводится кнаружи почти на 90°; при раздражении только акромиальной части - до 60°; а при раздражении только задней, лопаточной, части - до 45°. Такая незначительная дуга отведения при действии лопаточной части может быть объяснена особенностью отношения ее равнодействующей к оси сустава, она проходит ниже сагиттальной оси, проведенной через центр сустава. Вероятно, на этом же основании Браус находит, что лопаточная часть дельтовидной мышцы совсем не принимает участия в отведении, а наоборот, может скорее делать приведение. Дюшен приписывает ей способность производить приведение лишь при вертикально поднятой руке.

Дельтовидная мышца имеет большое значение для противодействия тяжести опущенной конечности и удерживанию суставных поверхностей в соприкосновении. Ее главная статическая работа проявляется при несколько отведенном и приподнятом положении руки. При отведенной же конечности до 60° ее механическая работа сводится почти к нулю, так как ее волокна в этом случае располагаются в плоскости самого рычага, и сила мышцы тратится на сближение суставных поверхностей. Направление равнодействующей ее акромиальной (средней) части вполне совпадает с направлением ее общей равнодействующей, следовательно, при отведении конечности кнаружи эта часть будет принимать наибольшее участие.

Ключичная часть дельтовидной мышцы дает равнодействующую, пересекающую спереди все три оси, и потому, действуя изолированно, будет одновременно сгибать руку вперед, отводить кнаружи и поворачивать кнутри.

Лопаточная часть тоже перекрещивает все три оси, но ее действие отличается от действия ключичной части тем, что она производит движение по фронтальной и продольной оси в противоположную сторону. Что же касается движения по передне-задней оси, то относительно него, как уже упомянуто, существуют различные мнения.

При нижней опоре на плечевой кости, когда рука имеет внешнюю опору (например, когда руки укреплены на бедрах), дельтовидная мышца может перемещать лопатку по сагиттальной оси аналогично тому, как и тяжесть конечности. Так, при опущенной руке наружный суставный конец в силу тяжести конечности будет передвигаться вниз и кнаружи, а нижний угол лопатки приближаться к позвоночному столбу; позвоночный же край лопатки будет отставать от грудной стенки. Обыкновенно на живом теле это перемещение лопатки незаметно в силу антагонизма других мышц, прикрепляющихся к лопатке. Убедиться в этом можно при одиночном раздражении дельтовидной мышцы электрическим током или при параличе действующих здесь антагонистов.

При висе на руках (подвешенное положение) дельтовидная мышца будет тянуть плечевой пояс вверх, а он в свою очередь будет подтягивать все туловище.

Иннервация: подмышечный нерв (m. axillaris, C_V-VI).

Рис. 34. Мышцы плечевого сустава. 1 - акромиальный отросток, 2 - лопаточная ость, 3 - большой бугор плечевой кости, 4 - надостная мышца, 5 - подостная мышца, 6 - малая круглая мышца, 7 - большая круглая мышца, 8 - сухожильная часть дельтовидной мышцы, 9 - внутренняя мышца плеча, 10 - длинная головка трехглавого разгибателя плеча, 10' - наружная головка трехглавого разгибателя плеча, 11 - поддельтовидная, или подакромиальная, слизистая сумочка

Под дельтовидной мышцей мы находим в глубине, на задней поверхности лопатки две мышцы, заполняющие подостную и надостную ямки и известные под теми же названиями (рис. 34-4 и 5). Надостная мышца вполне, а подостная отчасти покрыты поверхностно лежащей трапецевидной мышцей.

Надостная мышца (m. supraspinatus, рис. 20-7; 34-4), занимая всю надостную ямку лопатки, представляет собой конус, обращенный вершиной к плечевой кости. Она начинается с двух внутренних третей костной поверхности надостной ямки (до шейки лопатки) и с задней трети покрывающего ее апоневроза, подходит под свод, образуемый соединением акромиального отростка лопатки с ключицей, и прикрепляется к верхней фасетке большого бугра плечевой кости. Равнодействующая волокон проходит почти в одном направлении с общей равнодействующей дельтовидной мышцы. В том месте, где сухожилье ее соприкасается с акромиальным отростком, находится всегда большая слизистая сумка, распространяющаяся и дальше под дельтовидную мышцу, почему ее называют подакромиальной или поддельтовидной слизистой сумочкой (рис. 34-11). Таким образом мы имеем две мышцы, принимающие участие в отведении руки кнаружи, причем одна из них (надостная) прикрепляется на плечевой кости тотчас под суставной поверхностью головки и, следовательно, прилагает свою силу далеко от точки приложения сопротивления и близко к опоре, другая же - дельтовидная - прикрепляется ниже, т. е. относительно ближе к точке сопротивления. Первая подходит к рычагу под прямым углом и, действуя на более короткое плечо рычага, в состоянии производить движения по большим дугам, но с меньшей силой и допускает различные оттенки движения. Вторая же, имея более длинное плечо рычага, может проявлять большую силу с меньшей дугой движения, что вполне соответствует ее строению. По своей форме надостная мышца конусовидная, она имеет, как и дельтовидная мышца, веерообразное расположение волокон, а следовательно, может принимать участие и в других движениях, кроме упомянутого выше отведения. Ей приписывают способность производить незначительный поворот кнутри, а некоторые (Пуарье) еще и небольшое сгибание вперед.

Иннервация: надлопаточный нерв (n. suprascapularis, C_V-VI).

Мышцы, отводящие кнутри (приводящие)

Антагонистами дельтовидной и надостной мышц являются приводящие (возвращающие в исходное положение). К ним прежде всего следует отнести две лежащие поверхностно мышцы: большую грудную (на передней поверхности туловища) и широкую мышцу спины (на задней поверхности); обе эти мышцы до известной степени были нами определены при внешнем осмотре.

Большая грудная мышца (m. pectoralis major, рис. 24-14, 15, 16) расположена по средней поверхности туловища. В этой мышце можно, как и в дельтовидной, различать три части: 1) ключичную, 2) грудино-реберную и 3) брюшную.

Ключичная часть (pars clavicularis, рис. 24-74) начинается узкой полоской от внутренней половины или двух внутренних третей переднего края ключицы; грудино-реберная часть (рис. 24-15)-наиболее широкая, идет от передней поверхности грудной кости, от хрящей шести верхних ребер и от переднего костного конца шестого ребра. Наконец третья, брюшная часть (pars abdominalis, рис. 24-16), иногда отсутствующая, начинается от передней пластинки апоневроза брюшных мышц. Мышечные волокна ключичной части направляются сверху вниз, а волокна грудино-реберной-сначала идут горизонтально, а потом снизу вверх; подходя к плечевой кости, они перекрещиваются таким образом, что волокна ключичной части направляются к нижнему концу гребешка большого бугра (crista tuberculi majoris), а самые нижние волокна грудино-реберной и брюшной частей идут к его верхнему концу. После перекреста волокна переходят в короткое широкое и крепкое сухожилье, которое прикрепляется линеарно к ости большого бугра. Такой способ прикрепления выгодно изменяет угол, под которым равнодействующая отдельных частей мышцы перекрещивает ось сустава, а в данном случае обусловливает и большую длину мышечных волокон. При поднятии же руки кверху перекрещивающиеся части, теснее сближаясь и закручиваясь, образуют опору друг для друга и потому в состоянии проявлять большую силу. Кроме того волокна их подвергаются более равномерному сокращению и растяжению.

Ключичная часть большой грудной мышцы (рис. 24-14), располагаясь в одной плоскости с ключичной частью дельтовидной мышцы, отделяется от нее дельтовидно-грудной бороздкой (sulcus deltoideo-pectoralis), легко различимой в большинстве случаев даже на внешних покровах (рис. 24-57). Грудная же часть большой грудной мышцы начинается от хрящей со второго до седьмого ребер и от грудины короткими сухожильными волокнами; последние сплетаются с передней грудной связкой. Связка эта (membrana sterni anterior) довольно плотно срастается с кожей, что обусловливает при сильном развитии грудных мышц наличие заметной при внешнем осмотре глубокой бороздки (рис. 24-55). Нижний край мышцы образует передний край подкрыльцовой впадины, а сама мышца - ее переднюю стенку (рис. 16). В том случае, когда брюшная часть мышцы развита, она и представляет нижний край большой грудной мышцы.

Длинные волокна большой грудной мышцы лежат почти в одной плоскости. Расположение их, как и у дельтовидной мышцы, веерообразное. Волокна ключичной части направляются сверху снутри книзу и кнаружи. В грудино-реберной части направление волокон из косого переходит сначала в поперечное, а ниже-опять в косое, но обратное предыдущему направление, т. е. снизу и снутри кверху и кнаружи, как и волокна брюшной части.

В зависимости от такого расположения волокон большая грудная мышца может принимать участие в различных движениях, так как равнодействующими своих отдельных частей перекрещивает все три оси плечевого сустава. Верхняя часть (ключичная) идет приблизительно в том же направлении, как и ключичная часть дельтовидной мышцы, но только пересекает ось снизу, поэтому будет делать не отведение, а приведение руки. Действуя вместе с ключичной частью дельтовидной мышцы, она будет производить сгибание вперед и поворот кнутри. Средняя часть, имеющая поперечное направление волокон, будет производить поворот кнутри и приведение за среднюю линию тела. Нижняя часть, идущая снизу вверх, будет участвовать, главным образом, в приведении (отведении кнутри) и отчасти в повороте кнутри.

Действуя всеми частями, большая грудная мышца будет производить поворот кнутри, наиболее выраженный при опущенной руке. Из отведенного положения руки она не только может перевести руку в положение сгибания, но и далее за среднюю линию тела, перемещая и лопатку кнаружи. При сокращении мышц обеих сторон получится перекрест рук спереди и наибольшее расхождение лопаток от средней линии тела.

При нижней опоре на плече большая грудная мышца будет действовать через посредство ключицы на весь плечевой пояс; ключичная часть, действуя на ключицу, будет содействовать движению плечевого пояса вниз. Так, поднятую вертикально руку она будет всеми своими частями (даже ключичной через посредство плечевого пояса) опускать до горизонтального положения. В положении виса, когда опора мышцы на плечевой кости перемещается кверху, большая грудная мышца укрепляет плечевой сустав и противодействует тяжести тела. Сила ее противодействия тяжести туловища в этих условиях будет зависеть от расположения рук; при приведенных к средней линии тела руках большая часть работы большой грудной мышцы тратится на удержание тяжести тела и меньшая - на укрепление сустава; при разведенных в сторону руках соотношение меняется, В положении виса, имея точки приложения сил на грудной кости и ребрах, большая грудная мышца тянет их вверх. При опущенных же, хотя бы и укрепленных руках она не в состоянии оказывать влияние на движение ребер, так как направление ее волокон почти совпадает с направлением ребер. Если приподнятые руки закрепить, то большая грудная мышца может содействовать вдоху. Она имеет также значение при искусственном дыхании, когда при крайнем поднятии рук кверху и передвижении их кзади вследствие пассивного растяжения ее происходит поднятие ребер; ритмически повторяемое такого рода движение может содействовать появлению и естественного дыхания.

Иннервация: передние грудные нервы (n. n. thoracales anteriores, C_V-VII).

Широкая мышца спины (m. latissimus dorsi, рис. 14, 15, 18-75) является второй мышцей, обусловливающей приведение (отведение кнутри) руки. Она расположена на задней поверхности туловища тотчас под кожей. Как большая грудная, так в особенности широкая мышца спины отличаются большой длиной своих волокон, так как обе эти мышцы не только производят движения в плечевом суставе, но, как известно, принимают участие и в движениях плечевого пояса, дуги движения которого очень велики. Широкая мышца спины по своим прикреплениям разделяется на три части: позвоночную, подвздошную и реберную.

Позвоночная часть широкой мышцы спины (pars vertebralis) начинается посредством апоневроза от остистых отростков четырех или пяти нижних грудных позвонков и от пояснично-спинной фасции (fascia lumbo-dorsalis), прикрепленной к остистым отросткам всех поясничных позвонков. Подвздошная часть (pars iliaca) начинается с задней части наружной губы гребня подвздошной кости. Реберная часть (pars costalis) начинается мышечными пучками от трех или четырех нижних ребер (рис. 19-41). В целом широкая мышца спины имеет веерообразную форму. Горизонтальное направление волокон верхней позвоночной части ее переходит сначала в косое, а потом в вертикальное направление подвздошной и реберной ее частей. Все волокна широкой мышцы спины сходятся в плоское сухожилье, прикрепляющееся линеарно вдоль ости малого бугра плечевой кости. Верхние волокна, подходя к месту прикрепления подобно волокнам большой грудной мышцы, прикрепляются к дистальной части, нижние же, перекрещивая предыдущие, подходят к проксимальной части ости малого бугра. Самая верхняя, позвоночная, часть, направляясь к плечевой кости, прикрывает нижний угол лопатки и расположенные здесь мышцы. Часто к широкой мышце спины присоединяется еще небольшой пучок, начинающийся от нижнего угла лопатки - так называемая лопаточная часть (pars scapularis, рис. 18-15). Рельеф широкой мышцы спины выступает в особенности там, где она образует заднюю стенку и нижний край подкрыльцовой ямки (рис. 16). При сильном развитии мышцы также хорошо выступают ее наружный край и реберные зубцы.

Широкая мышца спины, имея в большинстве случаев опору на позвоночном столбе и подвздошной кости, подобно большой грудной мышце, производит движение в плечевом суставе и в плечевом поясе. Равнодействующая всех ее волокон перекрещивает все три оси плечевого сустава и позволяет ей участвовать во всех его движениях. Отведенную кнаружи руку она будет приводить, сгибать назад и поворачивать кнутри; при повороте тыльная сторона руки направляется вперед. Если же рука опущена и расположена параллельно продольной "оси тела, то широкая мышца спины может сгибать ее назад и поворачивать кнутри. При одновременном действии широкой мышцы спины и большой грудной мышцы уничтожается сгибание руки назад и остается приведение с поворотом кнутри.

При нижней опоре широкая мышца спины действует и на плечевой пояс, причем действие ее отдельных частей различно. Позвоночная часть ее, в особенности верхние волокна, приближают лопатку к средней линии тела и прижимают ее к ребрам, причем позвоночный край лопатки, если нет соответствующего противодействия со стороны прикрепляющихся здесь мышц, выдается несколько резче. Две нижние трети широкой мышцы спины, в особенности ее подвздошная часть, действуя через посредство плечевой кости, опускают плечевой пояс вниз. В положении виса вследствие перемещения опоры на плечевую кость широкая мышца спины, как и большая грудная, содействует поднятию всего туловища, а реберной частью принимает участие в поднимании ребер. Кроме того при опоре на приподнятых и укрепленных руках она может помогать вдоху.

Иннервация: задний грудной нерв (n. thoraco-dorsalis, C_VI-VIII).

Рис. 35. Двуглавая мышца плеча. (Тольдт.) 1 - лопатка, 2 - клювовидный отросток,3 - большой бугор плечевой кости, 4 - малый бугор плечевой кости, 5 - длинная и короткая головки двуглавой мышцы плеча, 6 - сухожилье большой грудной мышцы, 7 - сухожилье малой грудной мышцы, 8 - подлопаточная мышца, 9 - большая круглая мышца, 10 - сухожилье широкой мышцы спины, 11 - клюво-плечевая мышца, 12 - трехглавый разгибатель плеча, 13 - сухожильная ножка двуглавой мышцы плеча к апоневрозу, 14 - внутренняя мышечная перегородка плеча, 15 - сухожилье двуглавой мышцы плеча, 16 - внутренний мыщелок плечевой кости, 17 - плече-лучевая мышца, 18 и 18' - внутренняя мышца плеча, 19 - длинный лучевой разгибатель кистевого сустава

Большая круглая мышца (m. teres major) начинается тотчас под широкой мышцей спины от нижней части наружного края и нижнего угла лопатки (рис. 20-10). Ход ее волокон до известной степени соответствует ходу волокон верхней, позвоночной, части широкой мышцы спины: они идут параллельно и, несколько закручиваясь, переходят в довольно широкое сухожильное растяжение, прикрепляющееся к ости малого бугра плечевой кости (рис. 35-9, 36-8). Подходя к месту прикрепления, большая круглая мышца располагается между костью и широкой мышцей спины; в месте ее прикрепления (рис. 37-16} имеется слизистая сумочка. Широкая мышца спины, прикрывая сзади начало большой- круглой мышцы, далее переходит на ее нижнюю поверхность и, направляясь тоже к ости малого бугра, ложится затем спереди сухожилья большой круглой мышцы (рис. 35-9, 10). Между обоими сухожильями, подходящими к кости с внутренней поверхности, имеется также слизистая сумочка (рис. 37-75). Иногда оба сухожилья частично срастаются между собой.

Рис. 36. Мышцы плечевого сустава - вид спереди. (Тольдт.) 1 - акромиальный отросток в соединении с акромиальным концом ключицы, 2 - клювовидный отросток, 3 - нижний угол лопатки, 4 - большой бугор плечевой кости, 5 - малый бугор плечевой кости, 6 - надостная мышца, 7 - подлопаточная мышца, 8 - большая круглая мышца, 9 - длинная и внутренняя головки разгибателя плеча, 10 - длинная головка двуглавой мышцы плеча, 11 - сухожилье широкой мышцы спины, 12 - сухожилье большой грудной мышцы

При укрепленной лопатке большая круглая мышца сгибает руку назад, поворачивает кнутри и приводит. Если же лопатка и плечевая кость не фиксированы, то она их сближает; при укрепленной руке большая круглая мышца оттягивает нижний угол лопатки кнаружи.

Иннервация: грудо-спинной нерв (n. thoraco-dorsalis, C_V-VI) от нижнего подлопаточного нерва (n. subscapularis, C_V-VII).

Подостная ямка заполняется двумя мышцами-подостной и малой круглой.

Подостная мышца (m. infraspinatus, рис. 34 - 5) начинается от трех четвертей поверхности подостной ямки, от апоневроза, ее покрывающего, на наружном и внутреннем крае лопатки. Волокна ее веерообразно сходятся, образуют толстое сухожилье, прикрепляющееся к средней фасетке большого бугра.

Иннервация: надлопаточный нерв (n. suprascapularis, C_V-VI).

Малая круглая мышца (m. teres minor, рис. 34-6, 20-9) начинается по наружному краю лопатки и от апоневроза, выше предыдущей, с которой часто срастается; переходя в сухожилье, прикрепляется к нижней фасетке большого бугра плечевой кости ниже подостной мышцы, а иногда спускается еще ниже.

Иннервация: подмышечный нерв (n. axillaris, C_V).

Как подостная, так и малая круглая мышцы перед местом своего прикрепления к большому бугру частью своих волокон срастаются с сумкой сустава и при сокращении оттягивают сумку в свою сторону, предохраняя ее от ущемления.

Подостная мышца имеет веерообразную форму; равнодействующая всех ее волокон перекрещивает продольную ось плечевого сустава и поэтому, действуя одновременно всеми волокнами, будет производить поворот кнаружи. Нижние волокна подостной мышцы, действуя вместе с малой круглой, могут также принимать участие в приведении руки, но только с поворотом кнаружи. Действуя вместе с большой грудной мышцей, широкой мышцей спины и большой круглой, они, уничтожая поворот кнутри, вызываемый этими последними, содействуют чистому приведению.

Действуя изолированно, малая круглая мышца поворачивает кнаружи и участвует в приведении руки.

Функции малой круглой и подостной мышц однородны, и в силу того, что они иннервируются разными нервами, при параличе одной из мышц движения конечности, ими производимые, до известной степени сохраняются. То же можно отметить и об отведении за счет дельтовидной и надостной мышц. При параличе надостной мышцы дельтовидная, иначе иннервируемая, производит отведение одна, чего не может быть при обратных отношениях, так как силы надостной мышцы недостаточно для поднятия руки.

Мышцы, сгибающие вперед (сгибатели) и сгибающие назад (разгибатели)

Проводя через центр плечевого сустава фронтальную плоскость, найдем спереди ее мышцы, сгибающие вперед, а сзади - сгибающие назад. Из числа первых мы уже рассмотрели ключичную (переднюю) часть дельтовидной и ключичную часть большой грудной мышцы. Но мы видели, что они не только сгибают, но и поворачивают плечо кнутри; кроме того, первая делает отведение кнаружи, вторая - приведение (отведение кнутри). При совместном сокращении их противоположные действия (отведение кнаружи и приведение) будут взаимно уничтожаться, но все же они произведут не чистое сгибание, а с поворотом кнутри. Следовательно, чтобы получить чистое сгибание плеча, необходима мышца, которая производила бы сгибание с поворотом кнаружи. Осматривая имеющиеся здесь мышцы, мы действительно находим еще две мышцы, из которых одна - клюво-плечевая - переходит только через плечевой сустав, другая - двуглавая мышца плеча - переходит и через следующий локтевой сустав. Ввиду того, что одна из головок двуглавой мышцы плеча начинается вместе с клюво-плечевой мышцей, П. Ф. Лесгафт объединяет все эти головки под названием трехглавого сгибателя плеча.

Рис. 37. Мышцы левой руки. (Тольдт.) 1 - передняя поверхность лопатки, 2 - клювовидный отросток, 3 - хирургическая шейка плечевой кости, 4 - сухожилье малой грудной мышцы, 5 - клюво-плечевая мышца, 6 - сухожилье широкой мышцы спины, 7 - большая круглая мышца, 8 - двуглавая мышца плеча, 9 - внутренняя мышца плеча, 10 - три головки трехглавого разгибателя плеча, 11 - 'малая круглая мышца, 12 - сухожилье большой круглой мышцы 13 - подлопаточная слизистая сумочка, 14 - слизистая сумочка клюво-плечевой мышцы, 15 - слизистая сумочка сухожилья широкой мышцы спины, 16 - слизистая сумочка круглой мышцы, 17 - фасция, 18 - слизистая сумочка, 19 - кожа

Клюво-плечевая мышца (m. coraco-brachialis, рис. 37-5; 38-10) начинается от клювовидного отростка двумя пучками, которые, расходясь, пропускают один из нервов плечевого сплетения (п. musculo-cutaneus). Передний ее пучок начинается сухожильно от верхушки клювовидного отростка, задний же - мышечными волокнами от сухожилья начинающейся на этом же месте головки двуглавой мышцы, с которой он сливается. Отсюда волокна клюво-плечевой мышцы спускаются вниз, все в одном направлении, и прикрепляются на середине плечевой кости к ости малого бугра. Ее начало прикрыто спереди ключичной частью дельтовидной мышцы и ключичной частью большой грудной мышцы; позади прикрепляется сухожилье широкой мышцы спины; снаружи по всей длине клюво-плечевая мышца соприкасается с двуглавой мышцей, которая до известной степени ее прикрывает (рис. 35-11), так что поверхностно располагается только ее небольшая часть, на внутренней поверхности руки, под нижним краем большой грудной мышцы.

Так как волокна клюво-плечевой мышцы направляются сверху вниз и несколько снутри кнаружи и прикрепляются линеарно, она может производить сгибание вперед и приведение с поворотом наружу (рис. 20-11). Сгибание она производит более чистое, чем все вышеописанные мышцы. Что же касается приведения, то оно довольно ограничено. Относительно поворота существует целый ряд противоречивых мнений: одни совсем не допускают участия клюво-плечевой мышцы в этом движении; другие (Пуарье) допускают поворот кнутри, наиболее выраженный, если рука предварительно была повернута кнаружи. Наконец, третьи (Браус) приписывают ей способность удерживать внутренний край плечевой кости в основном положении; поэтому, если плечевая кость была повернута кнутри, клюво-плечевая мышца будет делать поворот кнаружи, и обратно - она будет делать поворот кнутри, если плечевая кость предварительно была повернута кнаружи. П. Ф. Лесгафт считает, что клюво-плечевая мышца вместе с двуглавой мышцей плеча производит поворот плеча кнаружи, компенсирующий поворот кнутри, производимый остальными сгибателями плечевого сустава. Если поворот в плечевом суставе производить на трупе, то при повороте кнутри клюво-плечевая мышца натягивается, при повороте кнаружи она расслабляется. Этот эмпирический способ исследования указывает на ее сокращение при повороте кнаружи.

При опоре на укрепленной плечевой кости клюво-плечевая мышца будет тянуть лопатку вперед и книзу, а при совместном действии с другими мышцами она будет содействовать удерживанию суставных поверхностей плечевого сустава в соприкосновении. Это действие ее проявляется в особенности, когда приводящими мышцами (реберно-грудной частью большой грудной мышцы и подвздошной частью широкой мышцы спины и большой круглой мышцей) головка плечевой кости оттягивается от суставной ямки вниз.

Рис. 38. Внутренняя плечевая мышца.(Тольдт.) 1 - лопатка, 2 - большой бугор плечевой кости, 3 - малый бугор плечевой кости, 4 - плечевая кость, 5 - лучевая кость, 6 - локтевая кость, 7 - подлопаточная мышца, 8 - сухожилье малой грудной мышцы, 9 - сухожилье большой грудной мышцы, 10 - клюво-плечевая мышца, 11 - сухожилье дельтовидной мышцы, 12 - внутренняя плечевая мышца, 13 - отвернутое вниз сухожилье двуглавой мышцы, 14 - слизистая сумочка между сухожильем двуглавой мышцы и бугорком лучевой кости

Иннервация: мышечно-кожный нерв (n. musculo-cuta.neus, C_VI-VII).

Двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii, рис. 35-5, 36-10) начинается от лопатки двумя головками: длинной-от бугорка, находящегося на верхнем крае суставной ямки плечевого сустава (tuberculum supraglenoidale, рис. 36-70), и короткой- от клювовидного отростка вместе с клюво-плечевой мышцей (рис. 35-5). Начало длинной головки является в виде сухожилья, заключенного в сумке плечевого сустава, а затем располагающегося в межбугорковом желобке плечевой кости. По выходе из желобка сухожилье расширяется и принимает форму конуса, от основания которого уже начинаются мышечные волокна. Сухожилье длинной головки двуглавой мышцы имеет большое значение для укрепления плечевого сустава, образуя свод над головкой плечевой кости.^* Соответственно середине плечевой кости длинная головка двуглавой мышцы соединяется со своей короткой головкой, начинающейся от клювовидного отростка, и образует с нею одно сплошное брюшко с продольным направлением волокон. Волокна короткой головки вследствие отсутствия такого длинного сухожилья, как у длинной головки, отличаются большой длиной.

^* (См. Частный отдел костной системы.)

Начало обеих головок двуглавой мышцы прикрыто передней частью дельтовидной и большой грудной мышцей, и только ее мышечное брюшко располагается поверхностно под кожей, что дает возможность наблюдать изменение его формы при сокращении. Форма двуглавой мышцы зависит от характера ее развития: при наличии большого количества коротких волокон (соответствующих статической деятельности, например, у тяжелоатлетов) мышца выделяется в виде валика сферической формы; при большом же количестве длинных волокон (соответствующих динамической деятельности, например, у пловцов и легкоатлетов) она тянется в виде плоского удлиненного валика.

Подходя к локтевому сгибу, двуглавая мышца плеча образует две ножки. Одна ножка более длинная, в виде толстого, несколько уплощенного сухожилья, углубляясь в локтевую ямку, огибает лучевую кость и прикрепляется к заднему краю ее бугорка (рис. 35-15). Между бугорком и прилегающим к нему сухожильем имеется слизистая сумка (рис. 38-14). Выше локтевой ямки от сухожилья отходит другая ножка в виде широкого апоневротического пучка (lacertus fibrosus, рис. 35-13), направляющегося косо через локтевую ямку на локтевую сторону предплечья, где он сливается с апоневрозом. Этот апоневротический пучок способствует компенсации одностороннего действия мышцы на лучевую кость и переводит равнодействующую ее несколько более на локтевую сторону.

Сокращением обеих головок при укрепленном локтевом суставе двуглавая мышца производит сгибание в плечевом суставе, действуя по большой дуге и проявляя большую силу. При совместном действии с другими сгибателями плечевого* сустава получающаяся равнодействующая пересекает фронтальную ось плечевого сустава под прямым углом посредине, чем достигается чистое сгибание в плечевом суставе. Действуя же при неукрепленном локтевом суставе, при верхней опоре, двуглавая мышца производит движение в локтевом и луче-локтевом суставах; при положении руки, повернутой ладонью вперед (супинированной руке) она вместе с другими мышцами локтевого сустава будет производить чистое сгибание в локтевом суставе; при положении руки с повернутой назад ладонью (пронированной руке), когда ее сухожилье закручивается вокруг лучевой кости, а апоневротическая ножка ослабляется, двуглавая мышца будет поворачивать руку ладонью вперед (supinatio) до среднего положения, а затем сгибать в локтевом суставе.

При фиксированных предплечье и плечевой кости двуглавая мышца будет тянуть лопатку вперед и вниз, (например, при упорах), вперед и вверх (при висах) и имеет большое значение в удерживании суставных поверхностей в соприкосновении.

Иннервация: мышечно - кожный нерв (n. musculo-cutaneus, C_V-VI).

Резюмируя все сказанное, мы видим, что сгибателями (вперед) плечевого сустава являются ключичная часть дельтовидной мышцы, ключичная часть большой грудной, клюво-плечевая и двуглавая мышца плеча. При участии первых двух мышц сгибание вперед происходит, хотя и по большой дуге, но с некоторым поворотом внутрь; клюво-плечевая и двуглавая мышца плеча, изменяя равнодействующую и препятствуя повороту внутрь, делают возможным сильное и вполне определенное сгибание вперед по большой дуге.

Разгибатели располагаются позади фронтальной оси; к ним мы уже отнесли большую круглую и широкую мышцу спины, но эти мышцы спины производят одновременно приведение рук и поворот кнутри, поэтому здесь должны быть мышцы, которые уменьшали бы приведение и вместе с тем противодействовали бы повороту кнутри. К таковым можно отнести разобранные уже нами лопаточную часть дельтовидной мышцы, производящую отведение кнаружи с поворотом кнаружи, и затем подостную и малую круглую мышцы.

Рис. 39. Мышцы задней поверхности плеча. (Тольдт.) 1 - акромиальный отросток, 2 - хирургическая шейка плечевой кости, 3 - локтевой отросток локтевой кости, 4 - внутренний мыщелок плечевой кости, 5-малая круглая мышца 6 - подостная мышца, 7 - большая круглая мышца, 8 - внутренняя головка трехглавого разгибателя плеча, 9 - длинная головка трехглавого разгибателя плеча, 10 - наружная головка трехглавого разгибателя плеча, 11 - четвертая локтевая мышца (anconaeus quartus), 12 - плечевая кость

Здесь еще принимает участие длинная головка трехглавого разгибателя плеча, который в целом относится к мышцам локтевого сустава, где и будет описан. Длинная же его головка прикрепляется на бугорке нижней части суставной ямки лопатки (tuberculum infraglenoidale, рис. 39-9) переходит так же, как и двуглавая мышца плеча, через два сустава, и таким образом может производить движение в обоих суставах, и имеет большое значение для укрепления плечевого сустава. Все названные выше разгибатели прикрепляются относительно близко к опоре рычага, длинная же головка трехглавого разгибателя, сливаясь с другими его частями, прикрепляется к локтевому отростку и может содействовать поэтому большому проявлению силы.

Мышцы, поворачивающие руку кнаружи и кнутри

Мышцы, производящие поворот руки, собственно говоря, нам уже известны. Так, поворот кнаружи производят лопаточная часть дельтовидной, малая круглая, подостная и надостная мышцы. Все эти мышцы прилагают свою силу близко к опоре рычага, что выгодно для ловких движений - по большим дугам, но невыгодно для проявления силы. Между тем, поворот кнаружи в плечевом суставе является довольно сильным движением, и поэтому следует искать участия еще каких-то мышц. К ним, по Лесгафту, может быть отнесена клюво-плечевая мышца, прикрепляющаяся уже дальше от опоры. Сюда же относятся до известной степени и длинная головка трехглавого разгибателя плеча.

К мышцам, поворачивающим руку кнутри, относятся уже известные нам большая грудная, широкая мышца спины, большая круглая мышца и кроме того подлопаточная.

Подлопаточная мышца (m. subscapularis, рис. 38-7) начинается тремя или четырьмя сухожильными пластинками от гребешков передней поверхности лопатки и в промежутках между гребешками от двух внутренних третей самой кости, от наружного и позвоночного края лопатки. Подобно дельтовидной и подостной, подлопаточная мышца также состоит из отдельных конусов с перистым расположением волокон, причем вершины одного конуса вклиниваются между двумя смежными. Самые верхние конусы располагаются более горизонтально, следующие направляются тем более косо кверху, чем ниже начинаются. Все эти пучки переходят в одно сухожилье, которое подходит под клювовидный отросток, сливается с передней поверхностью сумки плечевого сустава и прикрепляется ко всей поверхности малого бугра и отчасти ниже, к плечевой кости. В месте слияния сухожилья с суставной сумкой от постоянного передвижения сухожилья образуется синовиальное выпячивание. Проходя под клювовидным отростком, сухожилье подлопаточной мышцы соприкасается с ним, а также и с сухожильем клюво-плечевой мышцы. В обоих этих местах имеются слизистые сумки (рис. 37-13, 14), из которых первая часто сообщается с синовиальным выпячиванием сустава.

Равнодействующая подлопаточной мышцы перекрещивает продольную ось плечевого сустава спереди, следовательно, она будет производить поворот кнутри и являться антагонистом всех выше названных мышц, поворачивающих кнаружи. В этом ей будут помогать передняя часть дельтовидной мышцы, большая грудная, широкая спины и большая круглая.

Иннервация: подлопаточный нерв (n. subscapularis, C_V-VI).