Спинномозговые нервы [1938 Зернов Д. - Руководство по описательной анатомии человека. Том II]

В анатомии спинного мозга уже описан способ выхождения корешков спинномозговых нервов. Каждый нерв выходит двумя корешками - задним чувствующим и передним двигательным - из соответствующих борозд спинного мозга. Каждый корешок в свою очередь состоит из ряда нитей, появляющихся из борозды одна около другой; последние, направляясь кнаружи, сходятся между собой под углом у отверстия твердой (и паутинной) оболочки, через которое нервы выходят, соединяются между собой и с нитями другого соответствующего корешка более плотно при помощи соединительной ткани. Тотчас по выходе из мешка твердой оболочки все спинномозговые нервы направляются в межпозвоночные отверстия (foramina inter vert ebralia). Только последняя крестцовая и копчиковая пары нервов выходят не через костные отверстия, за отсутствием таковых в нижней части крестцового канала, а сквозь ligamenta sacro-coccygea. После соединения задний корешок, еще не смешавший своих волокон с волокнами переднего, образует узел (ganglion intervertebrale s. spinale), т. е. между пучками волокон его залегает клеточное нервное вещество, отчего нерв в этом месте получает веретенообразное утолщение; клетки эти и дают начало волокнам заднего корешка. В образовании узла передний корешок не принимает никакого участия (волокна его происходят из клеток передних рогов серого вещества спинного мозга): он только прилегает к узлу с передней стороны, будучи, впрочем, соединен с ним клетчаткой довольно плотно. Но тотчас за узлом оба корешка (чувствующий и движущий) смешиваются, так что большинство периферических ветвей состоит из волокон того и другого происхождения. Спинные узлы у большинства нервов лежат в межпозвоночных отверстиях. Только у крестцовых нервов они лежат еще внутри крестцового канала, а у копчикового нерва даже внутри мешка твердой мозговой оболочки.

Число спинномозговых нервов несколько меньше числа сегментов туловища, именно оно равняется 31 паре. Каждая пара соответствует сегменту или позвонку, только на 3-4 копчиковых позвонка приходится одна пара нервов^*. Это число подразделяют по отделам позвоночного столба таким образом: к шейной части причисляют 8 пар нервов, к грудной - 12 пар, к поясничной - 5 пар, к крестцовой - 5 пар, к копчиковой - 1 пару.

^* (Rauber описал еще вторую пару копчиковых нервов, снабженную, как и остальные, спинным узлом. Нервы эти идут от conus medullaris спинного мозга вниз, в составе концевой нити, и могут быть видимы только при помощи лупы. Выходят ли они из спинно-мозгового канала - неизвестно.)

Первой шейной парой считают ту, которая выходит из спинномозгового канала между затылочной костью и атлантом, а последней - ту, которая выходит между VII шейным и I грудным позвонком; вот почему число шейных нервов на одну единицу больше числа шейных позвонков. Затем в грудном, поясничном и крестцовом отделах число нервов соответствует числу позвонков, и при нумерации нервов причисляют их к вышележащим позвонкам: так, первым грудным называют тот нерв, который выходит под первым грудным позвонком; 12-м нервом считают тот, который выходит под XII грудным позвонком, и т. д.

Все 31 пара нервов на пути, до сих пор описанном, вполне сходны между собой; отличаются только толщиной, которая стоит в прямом соотношении с размерами области, в которой данные нервы разветвляются. Самыми толстыми являются крестцовые нервы, разветвляющиеся в нижних конечностях; за ними следуют 4 нижних шейных нерва, назначенные для верхних конечностей. Середину занимают поясничные, грудные, верхние шейные и, наконец, копчиковая пара является наиболее тонкой.

Видеть описанную сейчас часть спинных нервов и их узлы из полости спинномозгового канала нельзя. Для этого нужно долотом выбить остатки дуг и суставные отростки (предполагается, что канал предварительно вскрыт), чтобы открыть межпозвоночные отверстия.

Разветвление всех спинных нервов по выходе из межпозвоночных отверстий во многих отношениях сходно или, вернее, совершается по одному плану, а потому прежде специального описания каждого из них возможно сделать им общий обзор, выяснить в способе их разветвления черты сходные и несходные, зависящие от особенностей данной области.

Каждый из описываемых нервов по выходе наружу делится на две ветви - заднюю и переднюю. У всех нервов, за исключением 1-го и в особенности 2-го шейного нерва, задняя ветвь тоньше передней; у первого же и второго шейных, наоборот, задняя значительно превосходит размерами переднюю.

Все задние ветви, обогнув суставные отростки позвонков, направляются в промежутке между поперечными отростками (а на крестце - через задние крестцовые отверстия) на спину, где снабжают стенки так называемой животной трубки туловища. Они разветвляются исключительно в длинных спинных мышцах, принадлежащих скелету туловища (т. е. mm. splenitis, sacrospinalis, spinalis, transvers ospinales и короткие мышцы); затем нервы прободают, не снабжая поверхностные мышцы, которые принадлежат верхней конечности, а не туловищу, и разветвляются в коже затылка, задней поверхности шеи и спины.

Из всех задних ветвей спинномозговых нервов специального описания заслуживают только задние ветви 1-го и 2-го шейных нервов и отчасти крестцовых. Первая (так наз. n. infraoccipitalis), кроме того, что толще передней ветви этого нерва, уклоняется несколько в способе своего распределения от только что изложенных правил. Она, выйдя сзади между дугой атланта и затылочной костью, снабжает маленькие мышцы затылка, но к коже ветвей не дает - в этом заключается ее особенность. Второй (так наз. n. occipitalis major) толщиной превосходит не только переднюю ветвь этой пары, но и все остальные задние ветви спинных нервов. По выходе сзади, по наружному краю m. obliqui capitis inferioris, снабжает всю толщу длинных мышц шеи; затем прободает m. cucullarem и разветвляется в коже затылка, на пространстве, значительно большем, чем область, занятая снабженными им мышцами; его ветви заходят далеко вперед за верхние полукружные линии затылочной кости (рис. 122). Впрочем, большая ширина кожной области сравнительно с областью снабженных мышц свойственна не одному большому затылочному нерву, но и некоторым другим задним ветвям.

Рис. 122. Выхождение спинномозговых нервов из мозга. cI - первый шейный нерв; cVIII - восьмой шейный нерв; dI - первый грудной нерв; dXII - 12-й грудной нерв; II - первый поясничный нерв; IV - пятый поясничный нерв; scI - первый крестцовый нерв; scV - пятый крестцовый нерв; gs, gs, gs - узлы спинномозговых нервов; ra, ra - передние ветви спинномозговых нервов; rp, rp - задние ветви спинномозговых нервов; cm - conus medullaris спинного мозга; ft - filum terminate; ce - cauda equina

Затем ветви остальных спинных нервов особых названий не получили. Они отличаются друг от друга только большей или меньшей обширностью кожных разветвлений. Кожные ветви их остаются довольно строго в области соответствующего сегмента, а распространяются более или менее только кнаружи, что и видно всего лучше на рисунке 123, где обозначены границы области их разветвлений. Особенно далеко кнаружи распространяются кожные ветви нижних шейных и верхних грудных нервов, которые достигают плечевой верхушки (processus acromion) лопатки, а также задние ветви нижних поясничных нервов, которые распространяются до большого вертела бедра.

Рис. 123. Область распространения задних ветвей спинных нервов в коже затылка, шеи и спины (по Voigt). rp, rp, rp - область задних ветвей; rl, rl - область боковых прободающих ветвей; pc, pc - область кожных ветвей шейного сплетения; V - область тройничного нерва

Задние ветви крестцовых нервов отличаются от остальных тем, во-первых, что разница толщины их и соответствующих им передних ветвей достигает максимума: задние ветви крестцовых нервов - самые тонкие из всех, а передние, напротив, толще всех остальных спинномозговых нервов. Далее - задние ветви по выходе из отверстий, прежде отдачи ветвей, образуют между собой анастомозы (сплетения). Наконец, особенность их состоит в том, что они, вместо мышц, которых на задней поверхности крестца нет, снабжают только сухожилия, лежащие в этой области.

Передние ветви всех спинномозговых нервов разнятся друг от друга в способе своего разветвления гораздо больше, чем задние, но и в них можно указать несколько общих черт.

После отхождения задних ветвей передние ветви направляются вперед, прободая или огибая мышцы, прикрепленные к поперечным отросткам (или к ребрам), и тотчас же все без исключения соединяются анастомозами с симпатическим нервом, пограничный ствол которого лежит очень близко к месту выхода этих ветвей на переднюю сторону позвоночного столба. После этого большинство передних ветвей (именно 21 из всего числа) образуют так называемое сплетение, название, не совсем соответствующее внешнему их виду, так как под именем нервного сплетения мы привыкли разуметь многократный взаимный обмен анастомозами между двумя или несколькими стволами. Здесь же передние ветви спинных нервов, иногда расщепляясь каждый на две ножки, иногда нет, соединяются друг с другом и образуют более или менее длинные треугольные петли. Такие петли или сплетения образуют все восемь шейных нервов с придачей 1-го грудного, а также все поясничные ветви с 12-м грудным, все крестцовые и копчиковый нерв. Три петли, образующиеся от соединения между собой четырех верхних шейных нервов, носят название шейного сплетения (plexus cervicalis). Четвертая сверху петля, между 4-м-и 5-м шейным нервом, причисляется также к шейному сплетению, хотя отчасти образуется 5-м нервом, который относят к следующей группе. Следующая группа передних ветвей, именно 5-я, 6-я, 7-я и 8-я шейные и 1-я грудная, соединяясь в длинные петли, образуют плечевое сплетение (plexus brachialis). Далее - 12-й грудной нерв и верхние четыре поясничные нерва образуют поясничное сплетение (plexus lumbalis). Петли, образующиеся от соединения пятого поясничного, всех крестцовых и копчикового нервов, носят название крестцово-копчикового сплетения (plexus sacro-coccygeus), которое, без достаточного повода еще подразделяют на три отдела: сплетения седалищное (pl. isehiadicus), срамное (pl. pudendalis) и копчиковое (pl. coccygeus).

Из только что изложенного правила - образования передними ветвями спинных нервов петель или, как их называют, сплетении - грудные нервы (от 2-го до 11-го) представляют исключение.

Они, по выходе на переднюю поверхность позвоночного столба, тотчас друг с другом не соединяются. Но это исключение требует оговорки; если они не соединяются друг с другом тотчас по выходе, то, по крайней мере, многие из них на дальнейшем пути между ребрами, расщепляясь вилообразно, соединяются друг с другом. Одно из наиболее постоянных соединений такого рода есть соединение 2-го грудного нерва с 1-м при помощи ветви, прободающей межреберные мышцы и идущей в состав плечевого сплетения. Таким образом, сказанное исключение не обще для грудных нервов и не постоянно: и они могут образовать петли, хотя гораздо большей длины, чем петли так наз. сплетений.

Петли сплетений дают из своих верхушек или из сторон периферические ветви, которые направляются в периферию тела и разветвляются в стенках так называемой растительной трубки (за исключением передней части - головы), т. е. в стенках шеи, груди, живота и в придатках туловища - конечностях, притом так, что ветви каждого сплетения имеют свою довольно резко очерченную область.

При описании этих периферических ветвей в анатомических сочинениях всегда можно встретить указание на происхождение каждой ветви из определенных корешков (одного или нескольких). Однако большинство указаний этого рода у разных авторов резко разнится. Только по отношению к немногим периферическим ветвям авторы дают согласные показания. Очень наглядное доказательство такого положения дела дает таблица Кагана, в которой сопоставлены по отношению к происхождению ветвей плечевого сплетения показания семнадцати авторов. Из этой таблицы видно, что почти все мнения по отношению к каждой ветви, за малым только исключением, разнятся друг от друга. Такое разнообразие показаний лучше всего доказывает наше полное незнание происхождения ветвей из тех или других корешков и непригодность методов исследования, которыми пользовались авторы. Может быть, наше незнание происхождения периферических ветвей сплетений зависит еще и от другой причины - от того, что авторы до сих пор, предпринимая исследование, стояли на ложном пути. Принято было за аксиому, хотя это вовсе не было доказано, что периферические ветви происходят только из некоторых корешков, образующих данное сплетение; только по отношению к немногим большим ветвям допускали происхождение из всех корешков сплетения. Между тем исследования Perrier и Jeo (раздражение движущих корешков спинномозговых нервов у живых обезьян) дают повод думать, что каждая из ветвей получает волокна почти от всех корешков того сплетения, из которого она происходив. Если же так, то самое стремление указать точнее происхождение ветвей не из сплетений только, а из отдельных корешков, входящих в состав его, утрачивает много из своего значения, так как это стремление имеет в виду по преимуществу практические цели - дать возможность по болезненным явлениям в периферии определить с точностью место центрального поражения. Ввиду такого положения вопроса о происхождении периферических ветвей здесь будет указано только видимое невооруженным глазом происхождение ветвей от того или другого корешка данного сплетения, что еще не значит, чтобы эта ветвь не содержала в себе волокон других, соседних корешков, которые могли прийти к ней через анастомозы сплетения^*.

^* (Bolk (Morphol. Jahrb., Bd. XXV, H. 4) стремится доказать, что мышечные ветви держатся, как и кожные, явственно сегментального распределения как на туловище, так и на конечностях.)

Шейное сплетение (plexus cervicalis)

Образуется передними ветвями четырех шейных нервов; пятый шейный нерв также принимает до некоторой степени участие в образовании этого сплетения, так как он дает один (из двух) корешок нерву, который относят к числу ветвей шейного сплетения, именно n. phrenicus.

Собственно шейным сплетением называют три петли, которые образуются от соединения друг с другом четырех верхних шейных нервов. Петли эти лежат частью на передней поверхности среднего лестничного мускула (m. scalenus medius), там, где он прикрепляется к поперечным отросткам шейных позвонков; частью же - на прикреплениях к тем же отросткам m. splenii cap. et colli и m. levatoris ang. scapulae.

С передней стороны сплетение прикрыто m. sterno-cleido-mastoideo таким образом, что по снятии кожи и шейной фасции само сплетение не видно за этим мускулом; обнаруживаются только некоторые ветви его, выходящие из-за заднего края грудино-ключично-соскового мускула.

Ветви этого сплетения очень удобно обозревать, разделив их на три группы: а) анастомозы, б) глубокие или мышечные ветви и в) чувствующие ветви.

1. Анастомозы к симпатическому стволу (типические для всех спинномозговых нервов). Этих анастомотических ветвей четыре - от каждого из нервов, образующих шейное сплетение. Три верхние из них впадают в верхний шейный симпатический узел (которой лежит на поперечных отростках спереди и по своей величине соответствует месту выхода верхних трех нервов); нижняя ветвь соединяется со стволом симпатического нерва.

2. Три анастомоза от 1-го, 2-го и 3-го шейных нервов к подъязычному нерву (n. hypoglossus). Они описаны уже выше - при этом нерве.

3. Анастомоз с виллизиевым нервом. Обыкновенно отходит от 3-го шейного нерва и направляется назад и вниз; под краем m. cucullaris соединяется с n. access. Willisii.

Они все могут быть названы также двигательными ветвями шейного сплетения, так как снабжают мышцы. Ветви эти выходят из всех частей сплетения и снабжают mm. rectum cap. ant. majorem, minorem, lateralem, mm. longum colli, scalenum ant. и med., а также частью m. levatorem scapulae. Наиболее важная из числа этих ветвей есть n. phrenicus - нерв диафрагмы. Он происходит из 4-го и 5-го шейных нервов, так что образует петлю, соединяющую шейное сплетение с плечевым. Ствол его ложится на переднюю поверхность m. scaleni antici и перекрещивает его, спускаясь вниз; при этом он лежит под задним краем m. sterno-cleido-mastoidei. Затем, направляясь в верхнее отверстие грудной клетки, он проходит в щель между а. и v. subclavia там, где эти сосуды готовы перегнуться через первое ребро. Войдя в полость груди, n. phrenicus ложится между перикардием и pleura mediastinica, проходит впереди сосудов, составляющих корень легкого, и спускается к диафрагме, где и дает движущие ветви к мясистой части ее. По Luschka, n. phrenicus содержит не одни двигательные волокна, но также и чувствующие, которые отдает в виде ветвей к перикарду, плевре (на пути), к брюшине нижней поверхности диафрагмы и передней брюшной стенки.

в) Чувствующие или поверхностные ветви шейного сплетения происходят по преимуществу из двух нижних нервов сплетения (3-го и 4-го).

1. Nervus occipitalis minor. Выходит (как и все эти ветви) из-под заднего края m. sterno-cleido-mastoidei и направляется параллельно этому краю вверх, на голову, где и разветвляется в полосе кожи позади ушной раковины, граничащей сзади с областью разветвления n. occypitalis majoris.

2. Nervus auricularis magnus. По выходе из-за заднего края m. sterno-cleido-mastoidei перегибается на переднюю поверхность его и восходит кверху в область сосцевидного отростка височной кости; при этом отпускает лучеобразно расходящиеся ветви, которые снабжают кожу головы под ушной раковиной, кожу самой ушной раковины и наружного конца слухового прохода, кожу лица над углом нижней челюсти, гранича здесь с областью разветвления 3-й ветви n. trigemini.

3. Nervi subcutanei colli medius и inferior. Обе эти ветви большей частью отходят из сплетения одним стволом, который, как и предыдущая ветвь, огибает сзади наперед край грудино-ключично-соскового мускула и направляется вниз и вперед; на поверхности названной мышцы он распадается на две ветви, которые снабжают исключительно кожу передней поверхности шеи (Bardeleben), а не m. platysmam, как думали прежде. Конечные веточки его анастомозируют с n. cutaneus colli superior nervi facialis, представляющим, no Bardeleben, единственный двигательный нерв широкой шейной мышцы.

4. Nervi supraclaviculares. Один или два ствола, выходящие из нижней части шейного сплетения у самого заднего края m. sterno-cleido-mastoidei, тотчас же разделяются на 8-10 ветвей. Передние из этих ветвей проходят по наружной поверхности этого мускула, задние - идут параллельно заднему краю его через надключичную область. Все эти ветви опускаются вниз, перегибаются под колеей через ключицу по всей ее длине и снабжают веточками кожу боковой поверхности шеи, верхней части груди и верхнего плеча (рис. 123, pc).

Рис. 124. Ветви шейного сплетения. omn - n. occipitalis minor; am - n. auricularis magnus; scm - n. subcutaneus colli medius; sci - n. subcutaneus colli inferior; scl - nn. supraclaviculars. Нервные ветви из других источников: sm - n. subcutaneus mandibulae из n. facialis; scs - n. subcutaneus colli superior из n. facialis; om - n. occipitalis major (задняя ветвь 2-го шейного нерва); aW - наружная ветвь n. accessorii Willisii

Обзор разветвлений шейного сплетения по областям

Границы области разветвления шейного сплетения, если оставить без внимания некоторые неважные подробности, определяются очень наглядно.

Область кожных разветвлений представлена на рисунке 123, pc дальнейших пояснений не требует. Ветви, распределенные здесь: nn. occipitalis minor, auricularis magnus, subcutanei colli и supraclaviculares.

Область мышечных разветвлений шейного сплетения в точности соответствует кожным разветвлениям: оно снабжает все передние шейные мышцы, поверхностные и глубокие, за исключением m. platysmae (n. facialis) и m. sterno-cleido-mastoidei (n. accessorius Willisii). Поверхностные мышцы снабжаются от так называемой ramus descendens n. hypoglossi, которая принадлежит собственно шейному сплетению. Глубокие мышцы, лежащие на передней стороне позвоночника, снабжаются непосредственно из шейного сплетения глубокими или короткими ветвями.

Исключение по отношению к составу и месту разветвления составляет n. plirenicus: он не чисто двигательный, содержит примесь чувствующих волокон, и область разветвления его значительно отодвинута от области остальных ветвей шейного сплетения. Он снабжает двигательными (и, вероятно, чувствующими) ветвями диафрагму и только чувствующими - околосердечную сумку, часть плевры и часть брюшины. Такое перемещение области разветвления одной из ветвей plex. cervicalis находит свое объяснение в передвижении грудных органов во время развития сверху вниз.

Плечевое сплетение (plexus brachialis)

Образуется передними ветвями четырех нижних шейных и первого грудного нервов (5-го, 6-го, 7-го, 8-го шейного, 1-го грудного).

Передняя ветвь второго грудного нерва может быть причислена к плечевому сплетению настолько же, насколько 5-я шейная - к шейному сплетению. Как там 5-й шейный нерв дает корешок к одной из ветвей шейного сплетения (n. phrenicus), так здесь 2-й грудной нерв участвует в образовании одной из ветвей плечевого сплетения, именно n. cutanei brachii interni.

Стволы, образующие плечевое сплетение, имеют толщину, в несколько раз большую, чем верхние шейные, что соответствует большей массе мышц и большему протяжению кожи, в которых они распределяются: область их разветвления обнимает все мышцы плечевого пояса, верхней конечности и кожу последней. Перечисленные пять стволов выходят, как и верхние шейные, из промежутков между поперечными отростками позвонков на переднюю поверхность m. scaleni medii и направляются через щель между ними и передним лестничным мускулом (m. scalenus anticus) кнаружи вместе с подключичной артерией, которая лежит на первом ребре перед 1-м грудным нервом; остальные четыре нерва занимают верхнюю часть щели между названными мускулами. Отсюда все нервы сходятся друг с другом под очень острыми углами и направляются под ключицу и далее в подмышечную яму. Таким образом плечевое сплетение, пока оно не распрепаровано, представляет треугольник, состоящий из толстых нервных стволов, которые лежат очень близко один к другому, почти вплоть.

Если распрепаровать несколько клетчатку, соединяющую нервы, то обнаружится, что они, соединяясь друг с другом, образуют четыре треугольные петли таким образом: 5-й и 6-й нервы образуют верхнюю петлю, 8-й шейный и 1-й грудной образуют нижнюю петлю, а-7-й шейный разделяется на две ветви, которые идут к верхушкам верхней и нижней петель. Таким образом из всех пяти нервов первоначально слагаются два толстых ствола, - верхний и нижний. Но тотчас же от каждого из этих стволов сзади отделяется по одной ветви, которые, соединившись, образуют третий ствол, лежащий кзади от первых двух и потому называемый задним. Это имеет место уже под ключицей. С этого места отношение плечевого сплетения к подмышечной артерии изменяется. Вначале (на I ребре) a. subclavia лежит у нижнего края сплетения - впереди 1-го грудного нерва. Под ключицей артерия ложится впереди верхушки плечевого сплетения, а далее книзу, в подмышечной впадине, она обнимается стволами сплетения таким образом: верхний ствол лежит кнаружи (или сверху) от нее, нижний ствол - под ней, а задний - позади, так что артерия только спереди не покрыта нервами.

Рис. 125. Плечевое сплетение и его ветви. 5-8-корешки, принимающие участие в образовании pl. brachialis (т. е. 5-й, 6-й, 7-й и 8-й шейные нервы и 1-й грудной); pb - вершина плечевого сплетения; ss - n. suprascapular; ta - nn. thoracici anteriores (отворочены назад вместе с перерезанными m. pectorales major и minor); ax - n. axillaris; ce - n. cutaneus externus; r - n. гаdialis; m - n. medianus; u - n. ulnaris; cm - n. cutaneus medius; ci - n: cutaneus internus; tl - n. thoracicus longus. Ветви шейного сплетения: ph - n. phrenicus; am - n. auricularis magnus; om - n. occipitalis minor; aax - a. axillaris; ab - a. brachialis

Ветви плечевого сплетения, как и у шейного, могут быть разделены на три группы на основании совершенно определенных анатомических признаков: а) первую группу составляют анастомозы; б) вторую - короткие ветви, назначенные для мышц плечевого пояса; в) третью группу образуют длинные ветви, назначенные для мышц, и кожи верхней конечности.

а) Анастомозы только к симпатическому нерву. Отходят от каждого из пяти корешков плечевого сплетения до образования петель и направляются ко второму и третьему шейным симпатическим узлам.

б) Короткие ветви. Все они двигательные и назначены для мышц плечевого пояса. Отходят в разных пунктах сплетения, которые будут указаны ниже.

1. Nervus dorsalis scapulae отходит от ствола 5-го шейного нерва до соединения последнего с соседним 6-м, идет затем поперек m. scaleni medii и потом поворачивает назад. Через щель между m. lev. scapulae и m. splenius проникает к заднему краю лопатки, спускаясь вдоль него, снабжает mm. rhomboideum majorem и minorem.

Рис. 126. Нервы плеча. r - n. radialis; u - n. ulnaris; m - n. medianus; ce - n. cutaneus externus; ab - а. brachialis

Рис. 127. Нервы предплечья и кисти: r - n. radialis; rs - ramus superficial n. radialis; m - n. medianus; u - n. ulnaris; up - ramus profundus n. ulnaris; us - ramus superficialis n. ulnaris; au - a. ulnaris; ar - a. radialis

2. Nervus suprascapularis отходит, как предыдущий, и направляется кнаружи под верхним краем лопатки. Достигнув ее вырезки, проникает в fossa supraspinata лопатки, где снабжает мышцу этого имени; затем огибает с наружной стороны основание spinae scapulae и снабжает m. infraspinatnm.

3. Nervi subscapulares, числом три, отходят от заднего ствола плечевого сплетения. Каждый из этих нервов назначен для одной мышцы: один - для m. latissimus dorsi - спускается вдоль наружного края лопатки вниз, перегибается около этого края и попадает таким образом под широкую спинную мышцу, в которой и оканчивается. Другой - для m. teres major - вскоре по выходе проникает в названною мышцу с передней стороны. Третий, спустившись несколько по передней поверхности m. subscapularis, проникает в него.

4. Nervus thoracicus longus s. posterior начинается тремя ниточками из 5-го, 6-го и 7-го шейных корешков. Ниточки эти идут вниз в толще m. scaleni medii, у конца его соединяются и образуют ствол, который проходит позади плечевого сплетения и спускается вниз по наружной поверхности m. serrati antici majoris, для которого он назначен.

5. Nervus subclavius происходит от пятого шейного нерва и по наружной поверхности m. scaleni antici спускается вниз к m. subclavius.

6. Nervi thoracic lanteriores, два нерва, которые происходят из 5-го, 6-го и 7-го шейных корешков при соединении их в петлю и спускаются по передней стороне pl. brachialis под a. subclavia, затем - вперед на переднюю поверхность груди, где с внутренней стороны проникают в mm. pectoralis minor и major.

в) Ветви плечевого сплетения, назначенные для верхней конечности, - длинные.

Все эти ветви происходят вследствие деления тех трех стволов, которые образуют верхушку плечевого сплетения (верхний, задний и нижний). Большинство их (за исключением двух) носит смешанный характер, т. е. состоит из смеси двигательных, чувствующих и сосудодвигательных волокон. Только две, именно cutaneus medius и n. cut. internus, являются чисто кожными.

1. Nervus medianus - срединный нерв. Происходит из верхнего и нижнего стволов плечевого сплетения. Корешки эти сходятся под острым углом и обнимают a. axillarem с передней стороны (стволы, из которых происходит n. medianus, лежат один сверху, другой снизу артерии). Нерв, образовавшись, ложится, однако, не на переднюю, а на наружную сторону артерии; стало быть, точнее было бы сказать, что обнимает спереди a. axillarem только нижний корешок нерва. В таком положении n. medianus спускается вместе с плечевой артерией вдоль внутреннего края m. bicipitis; при этом он мало-помалу начинает огибать артерию снаружи внутрь и на средине плеча перекрещивает ее с передней стороны, так что в нижней половине плеча он лежи? уже с внутренней стороны артерии не рядом с ней, а отступает от нее кнутри все более и более. У локтевой складки он лежит уже приблизительно на палец кнутри от артерии.

Отношение срединного нерва к плечевой артерии считается очень важным в практическом отношении; место перекреста артерии срединным нервом есть тот пункт, где обыкновенно отыскивается a. brachialis для перевязки. При этом сперва отыскивается нерв, который узнать легче и наощупь, и глазом. Под ним уже перевязывается артерия. Поэтому весьма важно указать на частые уклонения в положении нерва.

При всех вариантах (аномалиях) артерии верхней конечности отношение нерва изменяется, и притом в различном смысле.

При первой степени недоразвития плечевой артерии^* отношение нерва собственно не изменяется, но только по его передней поверхности идет довольно крупный артериальный стволик (vas aberrans), который может представить коллатеральный путь для крови и обусловить бесполезность перевязки.

^* (Все виды вариантов плечевой и предплечевых артерий я рассматриваю как различные степени недоразвития плечевой артерии и замены ее другим сосудом, лежащим поверх срединного нерва и всегда существующим у зародыша и новорожденного ребенка, но впоследствии, при нормальном состоянии плечевой артерии, отстающим в развитии (см. ангиологию).)

При второй степени, которая по обыкновенной номенклатуре определяется как высокое происхождение лучевой или локтевой артерии, n. medianus остается в нормальных отношениях с плечевой артерией, но проходит под высоко отходящей аномальной артерией (лучевой или локтевой). Впрочем, это не всегда: иногда аномальная артерия лежит только рядом с n. medianus с той или другой стороны, а не перекрещивает его. Это в тех случаях, когда высоко отходящая a. ulnaris начинается от плечевой или подмышечной артерии с внутренней стороны нерва, а также в тех случаях, когда аномальная a. radialis отходит от плечевой или подмышечной артерии с наружной стороны.

При третьей степени недоразвития a. brachialis (так называемое высокое отхождение a. interosseae), как и в предыдущей форме, срединный нерв или лежит рядом с аномальным стволом, или перекрещивается им спереди (т. е. нерв лежит под артерией). Плечевая же артерия превращается теперь как бы в высоко отходящую межкостную артерию, лежит при этом нормально, под нервом.

При четвертой и пятой степенях недоразвития плечевой артерии изменения топографического положения артерии и нерва представляют наибольшую важность, так как в этих случаях оно постоянно извращается: артериальный ствол, заменяющий собой недоразвитую плечевую артерию и равный по величине нормальной a. brachialis, лежит более поверхностно, чем n. medianus.

На всем протяжении плеча n. medianus ветвей не дает.

В глубине локтевой складки n. medianus подходит под край m. pronatoris teretis, потом под m. flexor digit, sublim. и ложится по средней линии предплечья, между последним мускулом и глубоким сгибателем пальцев. В этом положении он доходит до запястья. В верхней трети предплечья он дает многочисленные ветви, снабжающие все мышцы сгибательной группы, за исключением одной головки m. flex oris digit, prof., ближайшей к локтевой кости, и m. flexoris carpi ulnaris. Одна из этих ветвей, идущая по средней линии межкостной связки и снабжающая m. pronatorem quadratum, носит название межкостного нерва, n. interosseus.

Пройдя вместе с сухожилиями сгибающих пальцы мышц под lig. carpi transvers., n. medianus делится на четыре ветви. Одна из них, ближайшая к лучевому краю ладони, снабжает мышцы eminentiae m. thenar, за исключением глубокой головки m. flexoris poll, brevis и m. adductoris pollicis, а также кожу лучевого края большого пальца. Другие три ветви направляются к трем первым промежуткам пальцев; на пути снабжают кожу лучевой половины ладони, три червеобразные мышцы, и, дойдя до основания пальцев, каждая из них делится на две ветви, снабжающие кожу обращенных друг к другу сторон I, II, III и IV пальцев, располагаясь, как a. digitales, по краям пальцев.

2. Nervus ulnaris - локтевой нерв. Выходит из нижнего ствола плечевого сплетения и лежит, как и самый ствол, на нижней или, что все равно, внутренней стороне артерии. Направляясь книзу по плечу, локтевой нерв вскоре отходит от плечевой артерии внутрь, прободает так называемую lig. intermusculare internum и по прямой линии тянется к внутреннему мыщелку плечевой кости; здесь ложится между ним и processus olecranon ulnae. В желобке этот нерв лежит покрытый только кожей и fascia antibrachii. Несколько ниже прободает начало m. flexoris carpi ulnaris и ложится между ним и поверхностным сгибателем пальцев. При начале средней трети предплечья n. ulnaris встречается с соименной артерией и располагается с внутренней ее стороны. Артерия и нерв, не изменяя своего относительного положения друг к другу и к мышцам, спускаются к запястью.

На плече n. ulnaris, как и срединный нерв, ветвей не дает. Его разветвления начинаются только после прободения m. fl. carpi ulnaris. на предплечье - это ветви к сгибающим мышцам, не снабженным от срединного нерва, т. е. к одной головке m. flexoris digit, prof, и m. flexor, carpi ulnaris. На границе между средней и нижней третью предплечья отходит от ствола локтевого нерва тыльная ветвь (ramus dorsalis), которая проникает между сухожилием m. flex, carpi uln. и локтевой костью на тыльную сторону запястного сочленения. Отсюда направляется на кисть и, пройдя сквозь фасцию, снабжает кожу локтевой половины тыльной стороны ручной кисти 5 ветвями - обе стороны мизинца, обе стороны IV пальца и локтевую сторону среднего пальца. Эти пальцевые ветви не доходят до конца пальцев, а распределяются только на основной фаланге. Тыльная же сторона средней и ногтевой фаланг получает веточки от ладонных пальцевых нервов. Ствол n. ulnaris направляется на ладонь вместе с артерией, лежа поверх поперечной связки. На уровне гороховидной кости он делится на две ветви: поверхностную и глубокую. Первая, кожная, ветвь направляется под aponeurosis palmaris и дает три пальцевые веточки - к обеим сторонам V и локтевой стороне IV пальца. Она снабжает также кожу ладони на локтевой половине. Вторая, глубокая, ветвь назначена для мышц. Она проникает в глубину ладони вместе с глубокой ветвью локтевой артерии, загибается, как и артерия, дугой в лучевую сторону и снабжает все мышцы eminentiae hypothenar, четвертую червеобразную, все межкостные и, наконец, те мышцы большого пальца, которые не снабжены от срединного нерва, т. е. глубокую головку m. flexoris pollicis brevis и m. adductorem pollicis.

3. Nervus radialis - лучевой нерв. Происходит из заднего ствола плечевого сплетения; толщиной равняется срединному нерву. Лежит, как и ствол, из которого происходит, позади артерии. Спускаясь на плечо, он выходит из-за артерии и направляется внутрь в сопровождении a. profundae brachii. Затем вместе с этой артерией проникает между внутренней и средней головками m. tricipitis и, лежа непосредственно на плечевой кости, огибает ее спирально по направлению кнаружи; выходит, таким образом, в промежуток между m. brachialis intermis и началом m. supinatoris longi. На пути сквозь толщу трехглавого мускула он снабжает его двигательными ветвями, а до и после выхода из мускула дает ветви к коже задней стороны плеча (ramus cutan. brachii post.) и задней области предплечья (ramus cutan. antibrachii post.).

Рис. 128. Лучевой нерв (r) на пути вокруг (позади) плечевой кости, ax - n. axillaris; u - n. ulnaris

Рис. 129. Лучевой нерв по выходе в наружный двуглавый жолоб. r - ствол лучевого нерва; rp - ramus profundus n. radialis; rs - ramus superficialis n. radialis; ce - n. cutaneus externus

Над наружным мыщелком плечевой кости, лежа в промежутке между m. brachial, int. и т. supinat. long., n. radialis делится на две ветви - поверхностную и глубокую. Поверхностная, хотя и более тонкая, как бы продолжает путь, начатый нервом, т. е. идет под m. supinat. long, на предплечье и в верхней трети его сходится с лучевой артерией, ложится по наружной ее стороне и, спустившись вниз, над утолщенным нижним концом луча уходит на тыльную сторону через промежуток между костью и сухожилием длинного супинатора. На предплечье ram. superficialis снабжает мышцы, около которых лежит, именно m. supnatorem longumnm. extensorem Qarpi, radial em longum. Выйдя на тыльную, сторону кисти, конец этой ветви делается подкожным и снабжает, подобно тыльной ветви n. ulnaris, пять сторон пальцев (две I, две II и лучевую сторону III) и кожу тыла кисти на лучевой половине.

Глубокая ветвь n. radialis, пройдя наружный мыщелок плечевой кости, углубляется в тело musculi supinatoris brevis, огибает луч с наружной стороны и проникает в массу тыльных мышц предплечья. Эта ветвь снабжает m. supinatorem brevem и все тыльные (разгибательные) мышцы предплечья.

4. Nervus axillaris s. circumflexus - подмышечный нерв. Происходит, как и лучевой, из заднего ствола плечевого сплетения, позади a. axillaris. Тотчас же, в сопровождении a. circumflexae humeri posterioris, огибает хирургическую шейку плечевой кости снизу и, выйдя назад, вступает в нижнюю поверхность m. deltoidei, снабдив предварительно m. teretem minorem. Мышечные ветви m. deltoidei дают от себя кожные веточки, которые, прободая мускул, снабжают кожу, покрывающую дельтовидную мышцу.

5. Nervus musculo-cutaneus s. cutaneus externus, кожно-мышечный или кожный наружный нерв. Выходит из верхнего конечного ствола плечевого сплетения вместе с верхней ножкой срединного нерва; способ выхождения его, впрочем, очень часто изменяется и принимает различные формы; все они, однако, сводятся к тому, что n. musculo-cutaneus отделяется от срединного нерва (вместе с которым обыкновенно происходит) несколько ниже подмышечной впадины, там, где n. medianus уже сложился в один ствол (из двух ножек). В других случаях пучки, его составляющие, отделяются от срединного нерва не все одновременно, а постепенно, сначала один, ниже другой и т. д., до самой середины плеча. На некотором расстояний от выхода пучки всегда соединяются в один ствол. Если нерв при выходе имеет две первые из форм, здесь описанных, то он сейчас же прободает m. coraco-brachialem (отчего и называется иногда n. perforans Gasseri). Если же он отходит от срединного нерва несколькими пучками, то прободают названную мышцу только один или два верхние пучка (иногда и вовсе не прободают). Иногда n. musculo-cutaneus отходит весь целиком несколько ниже нормального места; тогда он имеет вид одной большой ветви n. mediani.

Рис. 130. Подкожные нервы верхней конечности. ci - n. cutaneus intermis; cm - n. cutaneus medius; ce - n. cutaneus externus; m - ветвь n. mediani; vb - v. basilica; vc - v. cephalica

По выходе из массы m. coraeo-brachialis n. musculo-cutaneus ложится между m. biceps и m. brachialis internus, проходит в этом промежутке наискось кнаружи и вниз и над локтевой складкой выходит из-под наружного края двуглавого мускула. На этом пути нерв снабжает крупными ветками все три мышцы сгибательной стороны плеча. Над локтевым сгибом он прободает фасцию и делается подкожным, причем делится сначала на две, а потом на несколько ветвей, которые снабжают кожу предплечья на наружной и частью на ладонной поверхностях до самого лучезапястного сустава. Ветви эти сопровождают venam cephalicam.

6. Nervus cutaneus.medius, средний кожный нерв. Происходит из нижнего ствола плечевого сплетения (вместе с нижней ножкой n. mediani и локтевым нервом). Ложится на внутреннюю поверхность venae axillaris, ниже - venae brachialis internae и, наконец, на середине плеча, - venae basilicae, вместе с которой он прободает fasciam brachii. Еще раньше, у самой подмышки, он начинает отпускать маленькие ветви, которые, прободая фасцию плеча отдельно от ствола, снабжают кожу, покрывающую m. bicipitem. Над локтевым сгибом он делится на две ветви (rami palmaris и ulnaris), которые нисходят на предплечье вместе с v. basilica, где они снабжают кожу частью на ладонной поверхности, частью на внутренней стороне.

7. Nervus cutaneus internus, внутренний кожный нерв. Начинается из нижнего конечного ствола, как и предыдущий, только несколько выше. Толщиной меньше всех нервов верхней конечности. Вскоре по выходе в его состав входит прибавочная ветвь 2-го грудного корешка, которая, отделившись от межреберной ветви еще внутри грудной клетки, прободает мышцы второго межреберного промежутка и в подмышечной впадине соединяется с внутренним кожным нервом. Ствол названного нерва прободает fasciam axillarem (т. е. делается подкожным) у переднего края m. pectoralis majoris и разветвляется в коже внутренней стороны плеча только до локтя.

Обзор распределения ветвей плечевого сплетения по областям

Две группы периферических ветвей плечевого сплетения ("б") и ("в") (см. выше, стр. 253-254) имеют совершенно обособленные области разветвления. Притом те и другие принадлежат специально верхней конечности и ее поясу. Эта специализация ветвей плечевого сплетения выражается особенно резко в снабжении мышц плечевого пояса. Нервы, идущие к ним, несмотря на близкое соседство других мышц, именно мышц туловища, последних не снабжают.

Короткие ветви (описанные под буквой "б"), начинаясь на протяжении всего сплетения и из всех корешков, его составляющих, нисходят вниз по передней, боковой и задней стороне грудной клетки между ребрами и лежащим на них слоем мышц плечевого пояса. Снабжают они все мышцы этой группы, за исключением m. cucullaris. Последний получает свои двигательные ветви от виллизиева нерва. Такое исключение на первый взгляд кажется странным. Но с ним можно примириться, если вспомнить, что корешки виллизиева нерва выходят из той же области спинного мозга, откуда берут свое начало все нижние шейные нервы, так что виллизиев нерв можно рассматривать как относящийся в одну группу с корешками плечевого сплетения; только нерв этот на пути между местом выхода из мозга и местом окончания делает длинный обход через череп.

Длинные ветви (группа "в") имеют также резко ограниченную область распределения - верхнюю конечность. В интересах практического применения мы сделаем им более подробный обзор.

Мышцы. М. deltoideus и teres minor получают свои ветви от n. axillaris. Мускулы сгибательпой стороны плеча (biceps, brach. internus, coraco-brachialis) получают нервы от n. musculo-cutaneus. Разгибатель плеча, m. triceps, снабжается от n. radialis.

Мускулы сгибательной стороны предплечья - большинство - снабжены от n. mecliaims; исключение составляет одна головка m. flex, digit, prof, и т. flex, carpi ulnaris, которые получают ветви от локтевого нерва.

Все разгибатели и супинаторы (т. е. все мышцы, начинающиеся от наружного мыщелка плеча) получают ветви от n. radialis.

Снабжение мышц на ладони разделено между n. medianus и n. ulnaris, но естественной границы между группами мышц того и другого нерва провести нельзя. Именно из мышц eminentiae thenar, mm. opponens, abductor brevis и одна головка m. flexoris pollicis brevis, а также три мышцы из числа червеобразных снабжаются срединным нервом. Глубокая головка m. flexoris poll, brevis, m. adductor pollicis, все межкостные, все мышцы eminentiae hypothenar и одна червеобразная получают ветви от локтевого нерва.

Описанная тотчас иннервация мышц верхней конечности подлежит нередко аномалиям. При обзоре этих уклонений, а также при сравнении их с порядком иннервации этих мышц у животных получается весьма интересный вывод, что вариации в распределении мышечных ветвей могут совершаться только в определенных пределах, а именно: некоторые мышцы, снабжаемые у человека обыкновенно n. mediano, могут иногда получать ветви или от n. musculo-cutaneus или от n. ulnaris, но никогда от лучевого нерва. Такое явление приводит W. Hofer к заключению, что nn. medianus, musculo-cutaneus и ulnaris, т. е. нервы, снабжающие сгибательные мышцы, представляют собственно один нерв, только разделившийся у человека на три пучка. Это разделение даже не всегда одинаково у разных особей, и этим объясняются кажущиеся аномалии иннервации мышц. У некоторых низших животных такого разделения нет, и там сгибательная и разгибательная группы мышц передней конечности имеют только по одному нерву: сгибательная - n. medianus, разгибательная - n. radialis (как у человека).

Кожа верхней конечности в некоторых местах снабжена теми же нервами, которые распределяются в подлежащих мышцах; в других местах этого совпадения нет.

Кожа, покрывающая m. deltoideum, снабжается тем же нервом, которым снабжен мускул (n. axillaris) (рис. 131, ax).

Рис. 131. Область распределения кожных нервов на верхней конечности. А - ладонная сторона; В - тыльная сторона. На рис. А: pc - область ветвей шейного сплетения; ax - n. axillaris; ci - n. cutaneus internus; cm - n cutaneus medius; ce - n. Cutaneus externus; m - n. medianus; a - n. ulnaris. На рис. В обозначения те же; r, r - n. radialis

Кожа передней стороны плеча получает ветви от n. cutaneus meclius; на внутренней стороне - от XL cutaneus interims, на задней - от n. radialfe (здесь кожа и подлежащая мышца снабжены одним нервом).

Кожа предплечья, так же как на плече, разделена на три полосы: на тыльной стороне распределяется n. radialis (опять совпадение: подлежащие мышцы снабжаются также лучевым нервом); на ладонной стороне кожа снабжается от n. cntaneus externus и medius (рис. 131, ce, cm).

На ладонной стороне кисти кожа снабжается срединным и локтевым нервом; На долю срединного приходится больший участок, именно наружная полоса до середины IV па льда, а также тыльная сторона трех с половиной пальцев на 2-х и 3-х фалангах. На долю локтевого нерва остается более узкая полоса у внутреннего края ладони и полтора пальца, т. е. V и локтевая сторона IV пальца.

На тыльной стороже кожа пясти и пальцев разделена поровну между локтевым и лучевым нервами. Граница между их областями проходит по середине III пальца.

Передние ветви грудных нервов (nervi intercostales)

Выше было указано, что передние ветви грудных нервов отличаются от соответствующих ветвей других спинномозговых нервов тем, что они не образуют тотчас по выходе сплетений между собой. Такое исключительное их свойство должно быть, однако, оговорено: во-первых, из числа 12 именно первая и вторая принимают участие в образовании плечевого сплетения, а двенадцатая дает анастомоз к соседнему поясничному сплетению; во-вторых, и остальные ветви часто анастомозируют друг с другом, но не тотчас по выходе, а значительно спустя - на дальнейшем пути. Передние ветви грудных нервов по отделении от задних ветвей против межпозвоночных отверстий выходят - верхние одиннадцать - на переднюю поверхность наружных межреберных мышц, а двенадцатая - на переднюю поверхность musculi quadrati lumborum и тотчас же дают анастомозы к пограничному стволу симпатического нерва. Большей частью каждая из ветвей дает два таких анастомоза, к выше- и нижележащему узлу пограничного ствола. Начиная с этого пункта, им и присваивается название межреберных нервов (nn. intercostales) всем без исключения, хотя 12-я лежит уже не между ребрами, а только под XII ребром. Верхние два межреберные нерва сравнительно очень тонки, так как большая часть их волокон идет в состав плечевого сплетения. Вначале, до угла ребер, т. е. на том протяжении, где нет внутренних межреберных мышц, nn. intercostales покрыты внутри только фасцией и плеврой. Дальше кнаружи они ложатся в промежуток между наружными и внутренними межреберными мускулами и тянутся - верхние до края грудины, нижние почти до белой линии. На этом пути они сопровождают межреберные артерии и лежат книзу от них. Часто, кроме периферических ветвей, дают анастомозы к соседним нижележащим межреберным нервам (в этом-то анастомозе можно видеть гомолог сплетениям передних ветвей других групп спинномозговых нервов). 6-й, 7-й, 8-й, 9-й и 10-й межреберные нервы, дойдя до того места, где реберные хрящи направляются кверху (к грудине), перегибаются через хрящи нижележащих ребер и, сохраняя свое прежнее направление, вступают в толщу брюшных мышц, ложась там сначала между m. transversus abdominis и obliq. abdom. internus, а дальше во влагалище прямого брюшного мускула, по задней его стенке. Так как направление нервов в брюшных стенках соответствует па-правлению нижних ребер, которые сильно наклонены книзу, то последние межреберные нервы вступают во влагалище прямой брюшной мышцы у самого нижнего ее конца, над лобковым сочленением.

Периферические ветви межреберных нервов разделяются на мышечные и кожные.

Мышечные веточки весьма многочисленны, тонки и отходят по всему протяжению стволов. Они снабжают все мышцы собственно туловища за исключением длинных спинных, которые снабжены от задних ветвей. Мышцы, получающие свои ветви от межреберных нервов, следующие: mm. intercostales interni и externi, triangularis sterni, serrati postici superior и inferior, obliquus abdom. externus и internus, transversus, rectus abdom. и pyramidalis.

Кожные ветви всех межреберных нервов отходят совершенно одинаково; их две группы:

A. Rami perforantes laterales отходят по одной из каждого межреберного нерва на боковой стороне туловища, приблизительно по linea axillaris; прободают или наружные межреберные мышцы и m. serratum ant. major (верхние), или n. obliq. abd. internum и externum и наружный край m. latissimi dorsi (нижние). Еще в массе этих мышц каждая из них делится на две ветви, которые по выходе под кожу направляются горизонтально - одна вперед, другая назад, снабжая пояс кожи на боковой поверхности туловища, соответствующей положению данного ребра. Область распределения кожных веточек, направляющихся назад, граничит на спине с областью разветвлений спинных кожных нервов (рис. 123). Ветви, направляющиеся вперед, доходят на животе до края прямой брюшной мышцы. Нижняя (12-я) ветвь отпускает от себя веточку, которая перегибается через гребень подвздошной кости и снабжает участок кожи над средним седалищным мускулом (m. glutaeus medius). На груди передние ветви распределяются в коже, покрывающей нижний край большой грудной мышцы, до грудного соска (рис. 133); 4-я, 5-я и 6-я из них посылают секреторные веточки к грудной железе^*.

^* (Снабжение грудной железы от кожных нервов совпадает со способом ее развития; молочная железа есть группа видоизмененных сальных желез кожи.)

Рис. 132. Выхождение и разветвление грудных нервов (рисунок представляет их открытыми со стороны грудной полости). ms - спинной мозг; ce - cauda equina; r, r, r - корешки грудных нервов (задние); it, it, it - nn. intercostales; pb - plexus brachialis; as - a. subclavia; vs - v. subclavla; s, s, s - грудная часть пограничного ствола симпатического нерва

Рис. 133. Области распределения кожных ветвей межреберных нервов (по Voigt). rpa - область передних прободающих ветвей (rr. perfor. anteriores); rpl - область боковых прободающих ветвей (rr. perforantes laterales); pc - область, снабженная от шейного сплетения (rr. supraclaviculars); pm - область, снабженная от ветвей поясничного сплетения

В. Rami perforantes anteriores представляют собственно концы самых стволов межреберных нервов. Они, направляясь под кожу, прободают покрывающие их мышцы и фасции, верхние - у края грудины, нижние - невдалеке от белой линии живота. Снабжают кожу по обе стороны средней линии (рис. 133) на груди и животе. Однако вверху и внизу небольшие участки кожи ими не снабжены, именно: область кожи под ключицей снабжена от шейного сплетения; затем mons veneris и узкая полоса кожи над паховой складкой снабжены ветвями поясничного сплетения.

Передние прободающие ветви 2-го, 3-го и 4-го нервов снабжают кожу грудной железы.

Zander, исследуя разветвление межреберных нервов в коже туловища при помощи химических реагентов (и препарирования), убедился, что они не строго держатся соответствующих им сегментов (метамер), а распространяются на соседние, так что каждая область кожи получает нервные веточки по крайней мере от двух межреберных нервов. На средней линии имеется полоса кожи, получающая нервы от правых и левых nn. intercostales (так же, как на лице).

Поясничное сплетение (plexus lumbalis)

Это сплетение образуется передними ветвями четырех верхних поясничных нервов и анастомозом 12-го грудного нерва.

Пятый поясничный нерв (по принятому совершенно условному делению сплетений) входит в состав крестцового сплетения.

Нервы, входящие в состав поясничного сплетения, неравной толщины: анастомотическая ветвь 12-го грудного нерва имеет очень незначительную толщину; первый поясничный нерв, весь входящий в состав сплетения, естественно, толще; второй еще толще и т. д.; поперечник стволов увеличивается книзу.

Перечисленные пять нервных стволов, соединяясь друг с другом, образуют четыре петли неравной длины, которые и носят название сплетения. Верхние две петли, образующиеся от соединения ветви 12-го грудного нерва с 1-м поясничным и 1-го поясничного со 2-м, имеют очень незначительную длину. Они лежат на боковой стороне тел позвонков (I и II поясничного). Третья петля значительно длиннее, имеет вид косого треугольника и спускается кнаружи и вниз настолько, что ее верхушка лежит на одном уровне с верхушкой четвертой петли. Четвертая петля, образующаяся от соединения 3-го и большой ветви 4-го поясничного нерва, опять короче, хотя, как и третья, имеет вид острого треугольника и спускается несколько вниз. Ниже этой последней петли поясничного сплетения лежит еще петля, образующаяся от того, что меньшая ветвь 4-го поясничного нерва присоединяется к пятому. Эту петлю относят уже к следующему - крестцовому сплетению.

Все поясничное сплетение заложено в массу большого поясничного мускула (m. psoas major) и может быть видимо только по удалении поверхностной части его, начинающейся от тел поясничных позвонков. Ветви сплетения отходят также в массе этого мускула и появляются лотом или у наружного, или у внутреннего края его.

Как и все спинномозговые нервы, корешки поясничного сплетения до образования петель дают анастомозы к соседним узлам пограничного ствола симпатического нерва.

Периферические ветви могут быть разделены, подобно ветвям плечевого сплетения, натри группы - анастомозы, короткие, снабжающие большой таз и около лежащие части, и длинные, снабжающие собственно нижнюю конечность (но не всю; большая часть мышц и кожа ее снабжены ветвями крестцового сплетения),

А. Анастомозы к узлам поясничной части пограничного ствола симпатического нерва.

Б. Короткие ветви замечательны своей наклонностью к вариациям в способе отхождения и периферического разветвления, так что в руководстве, как справедливо замечает Henle, можно дать только более или менее удобную схему их разветвления, к которой можно бы было приводить все разнообразные изменения, какие встречаются в действительности. Эта-то наклонность коротких ветвей поясничного сплетения вариировать и есть причина разнообразия в описании их, встречаемая у различных авторов.

1. Мышечные ветви к m. quadratus lumborum, к mm. psoas major и minor, которые в неопределенном числе отходят от петель поясничного сплетения в массе m. psoatis.

2. Nervus ilio-hypogastricus отходит (вместе со следующим) от верхушки первой петли поясничного сплетения, образуемой соединением 12-го грудного и 1-го поясничного нервов. Разветвление его происходит совершенно по типу межреберных нервов: он идет параллельно последнему межреберному нерву по передней поверхности m. quadr. lumborum, потом прободает m. transversum abdominis и ложится между ним и m. obliquus abdominis interims; дойдя до уровня середины гребешка подвздошной кости, он отдает ram. perforantem lateralem, которая прободает m. obliquus abd. int. и ext. и, выйдя под кожу, перегибается через край подвздошной кости, спускается вниз, снабжая кожу, покрывающую m. glutaeum medium; эта область получает ветви также и от последнего межреберного нерва. Продолжение нерва а ем же путем, т. е. между m. transversus abdom. и m. obiq. intern., достигает влагалища прямой брюшной мышцы; затем выходит из него, точно так же как передние прободающие ветви межреберных нервов, невдалеке от белой линии и снабжает кожу montis veneris. На своем пути n. ilio-bypogastricus дает веточки к мышцам, между которыми идет, так что в этом отношении он сходен с межреберными нервами.

3. Nervus ilio-inguinalis выходит вместе с предыдущим из верхушки первой петли или несколько ниже из верхнего бедра второй петли (т. е. из анастомоза между 1-ми 2-м поясничным нервом). Разветвляется по тому же типу: выйдя из-под наружного края m. psoatis, он ложится параллельно (и ниже) предыдущему на переднюю поверхность m. quadr. lumb., прободает m. transversum abd. и над самым гребешком подвздошной кости направляется вперед, снабжая по пути мышцы. Однако боковую прободающую ветвь он дает уже несколько иначе, именно дальше вперед, над spina ant. super.; эта веточка, очень небольшая, снабжает кожу над m. tensor fasciae latae и началом т. sartorii (рис. 142, ii). Ствол нерва, идя между мышцами над самой пупартовой связкой, достигает уровня наружного отверстия пахового канала и здесь выходит под кожу, как ramus perforans anterior. Он вместе с подобной ветвью предыдущего нерва снабжает кожу montis veneris.

4. Nervus lumbo-inguinalis отходит от верхушки второй петли поясничного сплетения (образующейся в соединении 1-го и 2-го поясничных нервов), иногда одним стволом со следующей ветвью (n. spermaticus externus), иногда отдельно от нее. Появляется из-под внутреннего края m. psoatis, ложится на его переднюю поверхность, по которой спускается вниз до пупартовой связки, причем делится по пути на две ветви. Ветви эти проходят под пупартову связку и распределяются по коже бедра ниже паховой складки (рис. 134, li).

Рис. 134. Поясничное сплетение. ih - n. ilio-hypogastricus; ii - n. ilio-inguinalis; ce - n. cutaneus femoris externus; gc - n. genito-cruralis; li - n. lumbo-inguinalis; se - n. spermaticus externus; cr - n. cruralis; itc - n. intercostalis 12-й

Рис. 135. cfe - n. cutaneus femoris anterior externus; cr - n. cruralis; m - мышечные его ветви; s - n. saphenus; ob - n. obturatorius

5. Nervus spermaticus externus. Как сейчас сказано, он иногда образует с предыдущей ветвью общий ствол (который в этом случае называется n. genito-cruralis s. genito-femoralis [BNA]). В других случаях n. sperm, ext. выходит отдельно, так же как и n. lumbo-inguin., из верхушки второй петли plex. lumb. Также огибает внутренний край m. psoatis и по передней поверхности его спускается вниз к пупартовой связке. Здесь прободает заднюю стенку пахового канала на уровне его наружного отверстия и входит в состав семенного канатика, где он снабжает m. cremasterem tunicam dartos и кожу мошонки. У женщин он выходит наружу точно так же, но с круглой связкой матки, и распределяется в коже большой губы.

1. Nervus cutaneus femoris anterior externus s. cutaneus femoris lateralis [BNA] - наружный кожный бедренный нерв. Выходит из верхнего бедра третьей петли поясничного сплетений (т. е. анастомоза между 2-м и 3-м корешками), появляется из-под наружного края m. psoatis и ложится на переднюю поверхность m. iliaci interni или под его фасцию, или над нею. По совершенно прямой линии перекрещивает этот мускул, направляясь к передневерхней ости подвздошной кости (spina iliaca ant. sup.), где он, прободая брюшную стенку, выходит под кожу бедра. Его конечные веточки снабжают кожу всей наружной поверхности бедра (рис. 142, cl).

2. Nervus cruralis s. femoralis [BNA] - бедренный нерв, - самая толстая ветвь поясничного сплетения, - выходит двумя корешками из верхушек третьей и четвертой петель сплетения. Корешки эти скоро соединяются в ствол, который спускается вниз, скрытый под m. psoas, почти до самой горизонтальной ветви лобковой кости. Здесь он появляется из-под наружного края m. psoatis и ложится в желобке между этим мускулом и m. iliacus internus, покрытый их фасцией. На пути от сплетения до выхода из таза он дает несколько ветвей к m. iliacus internus и бедренной артерии. Выходя под пупартовой связкой на бедро, он лежит с наружной стороны a. cruralis, отделенный от нее листком фасции подвздошного мускула.

По выходе на бедро нерв распадается на целую кисть ветвей, которые можно разделить на мышечные и кожные. Многочисленные мышечные ветви, образуя лучеобразно расходящийся пучок, направляются вниз и кнаружи и входят во все мышцы передней стороны бедра (mm. sartorius, extensor cruris quadriceps). Кожных ветвей (более крупных) можно насчитать три: а) n. cutaneus femoris medius s. anterior [BNA] отделяется от ствола под пупартовой связкой, прободает m. sartorium, fasciam latam и распределяется в коже передней поверхности бедра; б) n. cutaneus femoris internus s. medialis [BNA] отходит от ствола там же, спускается под m. sartorius несколько дальше вниз, затем огибает внутренний край этого мускула и, выйдя под кожу, снабжает ее на передне-внутренней стороне; в) n. saphenus, самая длинная ветвь n. cruralis, отделяется от ствола также под пупартовой связкой и направляется вниз по наружной стороне бедренной артерии, затем перекрещивает ее с передней стороны. У отверстия m. adductoris magni, где артерия уходит в подколенную впадину, n. saphenus оставляет артерию, т. е. остается на передней поверхности сухожилия приводящего мускула. В этом положении, покрытый m. sartorio, он спускается к внутреннему мыщелку бедра, огибает его сзади и, наконец, уже на голени выходит из-за заднего края сухожилия m. sartorii, прободает фасцию и, сопровождая venam saphenam magnam, спускается до стопы. На пути он снабжает, во-первых, коленное сочленение, а потом кожу внутренней поверхности голени и внутреннего края стопы до основания большого пальца.

3. Nervus obturatorius - запирательный нерв. Выходит, как и бедренный, из верхушек третьей и четвертой петель поясничного сплетения, большей частью тремя корешками, которые тотчас соединяются в один ствол. Ствол этот появляется из-под внутреннего края m. psoatis, прободает его фасцию, перед крестцово-подвздошным сочленением спускается в полость малого таза, по боковой стенке которого, между linea innominata и obturatoria, он направляется в запирательный канал (canalis obturatorius). Тотчас по выходе из него он отдает веточку к наружному запирательному мускулу (m. obturator externus). После этого он ложится в массу приводящих мускулов, именно между m. adductor brevis и m. pectineus (т. е. между передним и втором слоем этих мышц). У наружного отверстия canalis obturatorii он распадается на несколько ветвей, которые снабжают тазобедренный сустав, все приводящие мышцы (mm. pectineus, adductor longus, add. brevis, magniis, gracilis) и кожу, их покрывающую^*.

^* (Обзор разветвлений поясничного сплетения по областям помещен ниже, вместе с обзором разветвлений крестцового сплетения.)

Крестцовое сплетение (plexus sacralis)

Передняя ветвь пятого поясничного корешка, соединенная с анастомотической ветвью 4-го, перегибается через передний край крестца и спускается в полость малого таза. Там она вступает в состав сплетения, образуемого пятью крестцовыми и одним копчиковым нервом.

Передние ветви крестцовых нервов, принимающие участие в образовании названного сплетения, имеют неравную толщину. Первый, выходящий через первое крестцовое отверстие, имеет вид тесьмы шириной в 1 см, второй несколько тоньше, и так далее; книзу толщина нервов уменьшается, так что 5-й крестцовый нерв, выходящий между последним крестцовым и первым копчиковым позвонком, имеет только 1 мм толщины. Копчиковый нерв, также принимающий участие в образовании крестцового сплетения, еще тоньше.

Пятый поясничный и все крестцовые нервы направляются, лежа на внутренней поверхности грушевидного мускула (и частью копчикового мускула - m. coccygeus), к одному пункту на боковой стенке малого таза, именно к щели между lig. sacro-spinosum и нижним краем грушевидного мускула. Сходясь сюда, все шесть нервов образуют пять треугольных петель, верхушки которых соединяются в один толстый и плоский ствол, выходящий из таза через названную щель. Пятый крестцовый нерв не весь принимает участие в образовании этого ствола: часть его отделяется у самого отверстия, через которое он появляется, и идет вниз; по поверхности m. coccygei на соединение в особую петлю с копчиковым нервом.

Все это образование прежде разделяли на три сплетения: plexus ischiadicus, plexus pudendalis и plexus coccygeus. Но для такого деления нет ни достаточных анатомических оснований, ни надобности, в особенности для отделения pl. ischiadici от pl. pudendalis. Поэтому Henle рассматривает оба сплетения как одно - pl. sacralis, отделяя от него ту особую петлю, которая образуется 5-м крестцовым и копчиковым нервами, под прежним именем pl. coccygeus.

Основанием для отделения, видимо, послужило то обстоятельство, что петля эта не принимает участия в образовании толстого ствола, который слагается из шести верхних нервов и выходит из полости таза через for. ischiad, magnum. Но собственно и в таком разделении нет никакой надобности, и было бы удобнее присоединить и эту петлю к крестцовому сплетению.

Ветви крестцового сплетения (в смысле Henle) совершенно сходны с ветвями плечевого сплетения и могут быть разделены на три группы: А) анастомозы, В) короткие ветви, снабжающие таз, В) длинные ветви, назначенные для нижней конечности.

A. Анастомозы. Нервы крестцового сплетения отдают тотчас по выходе из крестцовых отверстий веточки к узлам симпатического пограничного ствола, который лежит у внутренних краев крестцовых отверстий.

1.Нерв для грушевидной мышцы, выходящий из третьего крестцового корешка, еще до соединения его с соседними нервами.

2. Нерв для m. levator ani и m. coccygeus. Выходит из 4-го крестцового корешка, невдалеке от крестцового отверстия, и направляется по поверхности названных мускулов вперед, отдавая ветви им, а также предстательной железе и дну мочевого пузыря.

3. Маленькие ветви от нижних крестцовых нервов к внутренностям таза - прямой кишке, пузырю и влагалищу у женщин,

4. Nervus glutaeus superior - верхний ягодичный нерв. Начинается из трех верхних стволов крестцового сплетения (5-го поясничного, 1-го и 2-го крестцового) с задней их стороны отдельными корешками, которые потом соединяются в один ствол. Нерв этот вместе с соименной артерией выходит из полости малого таза через щель между верхним краем большой, седалищной вырезки и верхним краем m. pyriformis; по выходе ложится между mm. glutaeus medius и minimus, снабжает их ветвями, затем направляется вперед, где концом своим снабжает m. tensorem fasciae latae.

Рис. 136. isch - n. ischiadicus; gls - n. glutaeus superior; gli - n. glutaeus inferior; p - n. peronaeus; t - n. tibialis

Рис. 137. pi - n. popliteus internus; pe - n. popliteus externus; t - n. tibialis

5. Nervus glutaeus inferior - нижний ягодичный нерв. Происходит многими корешками из задней поверхности конечного ствола, представляющего верхушку всех петель крестцового сплетения. Тотчас же выходит из таза, огибая m. pyriformem по нижнему его краю, и вступает в массу большого седалищного мускула (m. glutaeus maximus). Еще до выхода наружу из таза он отдает веточку к внутреннему запирательному мускулу (m. obturator internus). 6. Nervus pudendus communis - общий срамной нерв. Отходит от общего ствола, образующего верхушку крестцового сплетения в большом седалищном отверстии, и вместе с соименной артерией (a. pudenda communis) ложится на наружную поверхность lig. sacrospinosi; далее опять вместе с артерией входит в полость малого таза через малое седалищное отверстие и ложится на внутреннюю поверхность восходящей ветви седалищной и нисходящей ветви лобковой кости и, дойдя до лобковой дуги, направляется на спинку члена (или клитора у женщин) под именем n. dorsalis penis s. clitoridis. На пути n. pudend. comm. отдает следующие ветви:

а) Nervi cutanei clunium interni superiores (Voigt). Несколько веточек отходят от общего срамного нерва еще в большом седалищном отверстии, прободают край lig. tuberoso-sacri, затем огибают нижний край большого седалищного мускула и разветвляются в коже, его покрывающей, в небольшом участке (рис. 142, vs) на середине ягодицы.

б)Nervus haemorrhoidalis inferior отделяется из ствола n. pud. comm. тотчас по выходе последнего из седалищного отверстия и направляется к коже заднего прохода и к m. sphincter ani externum.

в) Nervi perineales в большом числе отходят от ствола n. pud. comm. на пути его в области промежности, снабжают кожу промежности и задней стороны мошонки (или задней части больших срамных губ у женщин), мышцы промежности (mm. transversi perinei, bulbo-cavernosus или sphincter cunni, ischio-cavernqsus), bulbum urethrae (или малые губы и отверстие влагалища).

r)Nervus dorsalis составляет конец ствола n. pud. comm. Ложится на спинку члена по наружной стороне соименной артерии; по пути снабжает corpora cavernosa penis, мочеиспускательный канал и кожу члена, концевыми ветвями - кожу головки и крайней плоти.

1. Nervus cutaneus femoris posterior - задний кожный нерв бедра. Выходит так же, как два предыдущие, из конечного ствола plex. saeralis и направляется под седалищным мускулом вниз. У нижнего края этого мускула отдает несколько завороченных ветвей; одни из них, огибая край m. glutaei majoris, восходят на его заднюю поверхность и снабжают кожу нижней части ягодиц - это nn. cutanei clunium inferiores; другие направляются на внутреннюю поверхность бедра (n. pudendus long, infer.) и снабжают кожу в складке между внутренней поверхностью бедра и мошонкой (или большой губой). Ствол n. cutanei femoris posterioris спускается по задней поверхности бедра до нижней части подколенной впадины (рис. 142, cp).

2. Nervus ishiadicus - седалищный нерв. Самый толстый из всех нервов тела, представляет продолжение того ствола, который образует верхушку крестцового сплетения. Седалищный нерв имеет вид широкой (до 14 мм) и толстой тесьмы, выходящей из-под нижнего края m. pyriformis. По выходе нерв ложится между седалищным бугром и большим вертелом на заднюю поверхность сухожилия m. obturatoris interni, а ниже - m. quadrati femoris, покрытый сверху нижним краем большого седалищного мускула. Спускаясь на заднюю поверхность бедра, n. ischiadicus подходит под длинную головку m. bicipitis femoris, а потом тянется до подколенной впадины между костью (бедром) и сдвинутыми краями mm. bicipitis, semitendinosi и semimembranosi, В подколенной впадине нерв оттесняется от кости подколенной артерией и ее веной и лежит таким образом между кожей и сосудами.

Еще у самого for. ischiadicum majus, через которое седалищный нерв выходит из полости малого таза, он распадается на два ствола: внутренний - более толстый и наружный - более тонкий. Стволы эти, однако, остаются соединенными рыхлой клетчаткой до верхнего угла подколенной впадины, где они начинают расходиться под острым углом. Внутренний, более толстый ствол продолжает путь седалищного нерва - по прямой линии из верхнего угла подколенной впадины в нижний где он скрывается под m. gastrocnemius. Ствол этот носит название большеберцового нерва (n. tibialis s. popliteus internus). Наружный ствол, более тонкий, в верхушке подколенной впадины начинает удаляться от внутреннего, придерживаясь края m. bicipitis, вместе с сухожилием которого нерв огибает наружный мыщелок колена и у головки малоберцовой кости исчезает под задний край m. peronei longi. Этот ствол носит название малоберцового (n. popliteus externus s. peroneus communis [BNA]).

Раньше описанного деления на две конечные ветви на пути по задней поверхности бедра n. ischiadicus дает несколько мелких ветвей, а именно: к m. obturator internus и mm. gemelli; далее к m. quadratus femoris. Эти веточки отходят еще в самом седалищном отверстии. Ниже, на бедре, от той части ствола, которая в подколенной впадине образует n. tibialem, отходят еще ветви к m. semitendinosus, semimebranosus и длинной головке m bicipitis. Та часть ствола, которая в подколенной впадине образует n. peroneum, дает в нижней трети бедра веточку к короткой головке m. bicipitis и длинную тонкую ветвь к коленному сочленению.

1. N. tibialis. Выше сказано, что нерв этот отделяется от другой подобной ветви (n. peronaeus) в верхнем углу подколенной впадины и по прямой линии направляется в нижний угол этой ямы, образуемый схождением двух головок m. gastrocnemii; под ЭТОТ мускул n. tibialis исчезает. Выше, в подколенной впадине, n. tibialis отдает несколько ветвей к коленному суставу. Эти веточки распределяются частью в сумке, частью проникают внутрь вместе с артериями, прободающими сумку. Далее - веточки к обеим головкам m. gastrocnemii, к m. soleus, m. popliteusnm. plantaris. Наконец - самую большую в этой группе ветвь, n. suralem s. Cutaneum surae medialem [BNA], которая ложится на заднюю поверхность m. gastrocnemii и спускается вниз. Ниже половины голени она становится подкожной (прободает фасцию) и ложится между наружным краем ахиллова сухожилия и v. saphena parva. Над наружной лодыжкой она соединяется с такой же подкожной ветвью n. peronaei, - n. communicans peroneus (см. ниже). Общий их стволик огибает с задней стороны наружную лодыжку и распределяется в коже наружного края стопы до самого мизинца. После отдачи перечисленных ветвей n. tibialis проходит между m. popliteus и верхним краем m. solei в глубдну и ложится между поверхностной и глубокой группой мышц задней стороны голени, по наружной стороне a. tibialis posticae. Вместе с нею нерв спускается к внутренней лодыжке, которую огибает сзади, и на внутренней стороне пяточной кости делится на n. plantaris internus s. medialis [BNA] и n. plantaris externus s. lateralis [BNA], равные по толщине. По пути на голени n. tibialis снабжает глубокие мышцы: сперва m. tibialem posticum, на котором лежит, а ниже - m. flexorem hallucis и m. flexorem digitorum communem. Около лодыжки он отдает веточки к голеностопному суставу и коже пятки. Две конечные ветви n. tibialis - n. plantaris internus и n. plantaris externus, лежа на подошве по нижней стороне сухожилий сгибательных мышц, расходятся под углом и снабжают мышцы и кожу подошвы и пальцев так же, как n. medianus и n. ulnaris снабжают ладонь (незначительная разница есть только в способе снабжения червеобразных и межкостных мышц); при этом роль n. mediani играет n. plantaris internus, а роль n. ulnaris - n. plantaris externus.

Nervus plantaris internus иннервирует сторону подошвы, соответствующую большому пальцу (внутреннюю). Он тянется вперед, вдоль наружного края m. adductoris hallucis, частью прикрытый им; снабжает этот мускул, а также одну головку m. flex oris hallucis. На середине стопы n. plantaris int. распадается на три ветви (nn. digitales communes), которые, дойдя до основания пальцев, делятся: первая - на три, а остальные - каждая на две ветви (nn. digitales propriae), снабжающие: первая - внутреннюю сторону I и обращенные друг к другу стороны I и II пальцев; вторая и третья ветви распределяются в обращенных друг к другу сторонах II и III, III и IV пальцев. Nervi digit, communes снабжают также полосу кожи подошвы, соответствующую основанию этих пальцев, и две червеобразные мышцы.

Рис. 138. Нервы подошвенной стороны стопы. pie - n. plantaris externus; pli - n. plantaris internus

Рис. 139. pe - n. popliteus externus s. peronaeus; pp - n. peronaeus profundus; ps - n. peronaeus superficialis; cp - n. communicans peronaeus; c - кожные ветви n. peronaei superficialis на голени; sr - n. suralis

Nervus plantaris externus, отделившись отд. plantaris internus у основания sustentaculi tali, тотчас уклоняется кнаружи, проходит между m. flexor digitorum comm. brevis и саго quadrata Sylvii, лежа около четвертого сухожилия длинного сгибателя пальцев. Уже между названными мышцами он делится на три ветви, из которых одна есть четвертый общий пальцевой нерв; соединившись анастомозом с 3-м общим пальцевым нервом, он снабжает обращенные друг к другу стороны IV и V пальцев. Другая также кожная веточка снабжает наружную сторону V пальца. Третья, по преимуществу мышечная, играющая роль глубокой ладонной ветви n. ulnaris на руке, снабжает все мышцы мизинца; затем заворачивается под наружный край сухожилия общего сгибателя пальцев, идет опять к внутренней стороне стопы и снабжает межкостные мышцы 3-го и 4-го межкостных промежутков, а также m. adductorem hallucis и наружную головку m. flexoris hallucis brevis. N. plant, externus снабжает, кроме того, наружную полосу кожи подошвы и две червеобразные мышцы.

2. Nervus popliteus externus s. peronaeus communis [BNA]. Отделившись в подколенной впадине от большеберцового нерва, n. peronaeus отдает длинную ветвь - n. communicans peronaeus, которая делается подкожной и опускается по наружной стороне голени до лодыжки, где соединяется с n. suralls (s. communicans tibialis, см. выше). После этого n. peronaeus спускается позади сухожилия m. bicipitis femoris к головке малоберцовой кости и дает веточки к передней поверхности колена. Несколько ниже головки он огибает fibulam, прободая при этом начало m. peronaei longi, а в толще его дает ветви к обеим малоберцовым мышцам (mm. peronaeus longus и brevis); в то же время он делится на две ветви - n. peronaeus superficialis и profundus (это деление может происходить и раньше вступления в массу малоберцового мускула).

Nervus peronaeus superficialis по выходе из вещества m. peronaei спускается на некотором протяжении в промежутке между малоберцовыми мускулами и m. extensor digitorum communis. Над серединой голени он выходит под фасцию, а затем под кожу и делится на две ветви, которые спускаются, лежа рядом, до голеностопного сустава, перегибаются на тыльную сторону стопы, и там внутренняя из этих двух ветвей, соединившись предварительно с n. saphenus (от n. cruralis), снабжает внутреннюю сторону большого пальца. Наружная ветвь распадается на стопе сначала на три, а потом на шесть ветвей, которые снабжают обращенные друг к другу стороны II и III, III и IV, IV и V пальцев, оставляя таким образом неснабженными обращенные друг к другу стороны I и II и наружную сторону V пальцев. Первые две получают веточки от n. peronaeus profundus (см. ниже), а наружная сторона мизинца - от n. suralis.

Nervus peronaeus profundus из вещества малоберцового мускула проникает в тело m. extensoris digitorum communis, где дает ветвь к этой мышце; далее выходит в промежуток между m. extens. digit, и m. tibialis anticus и ложится с наружной стороны a. tibialis. Ниже, на середине голени, он помещается на переднюю сторону артерии и в этом положении спускается до голеностопного сустава, по пути снабжает m. tibialem antic, и m. extensorem hallucis; пройдя на стопу, n. peron. profundus делится па две ветви, из которых внутренняя тянется вперед у наружного края сухожилия m. extens. hallucis и снабжает межкостные мышцы 1-го промежутка и, далее, становясь подкожной, - обращенные друг к другу стороны I и II пальцев. Наружная ветвь уклоняется в сторону и снабжает m. extensorem digitorum с отпишет brevem и мышцу 2-го межкостного промежутка.

Копчиковое сплетение (plexus coccygeus)

Выше было сказано, что под этим именем разумеют петлю, образующуюся из соединения части 5-го крестцового и передней ветви копчикового нерва. Петля эта лежит у края копчика на верхней (внутренней) поверхности m. coccygei. От верхушки этой петли отходит нервный стволик (n. anococcygeus, Sehwalbe), который проникает через щель между передним краем m. coccygei и задним краем m. levatoris ani наружу и там, образовав анастомоз с задней ветвью копчикового нерва, разветвляется в коже между копчиком и задним проходом.

Stieda (Ueb. die Homologie der Brust-und Beeken-Gliedmassen etc., Anat. Heften, herausgegeb. v. Merkel. u. Bonnet., H. XXVII, 1897) разделяет нервы конечностей, как и мышцы, на группы - вентральную и дорзальную, которые, однако, на самом деле не строго разделены. Так, на верхней конечности к дорзальной группе относится весь n. radialis и часть n. ulnaris, та, которая иннервирует кожу тыла кисти, т. е. ramus dorsalis n. ulnaris.

К вентральной группе относятся все остальные нервы, т. е. nn. medianus, musculo-cutaneus, большая часть n. ulnaris и оба кожные нерва.

В нижней конечности дорзальную группу составляют n. cutan. femoris posterior, те ветви nn. ischiadic!, которые снабжают заднюю группу мышц бедра, и n. peroneus, но не весь: та часть его, которая дает m. communicantem peroneum и ветви для m. peronaeus longus и brevis, no Stieda, принадлежат к вентральной группе.

К вентральной труппе принадлежат: n. cruralis со всеми ветвями, та часть n. ischiadici, которая дает n. tibialem.

Отдельные стволы Stieda гомологизирует так
Верхняя конечность	Нижняя конечность
N. musculo-cutaneus	= N. cruralis
Nn. medianus, ulnaris, radialis на плече	= N. ischiadicus на бедре
N. radialis	= Ветви n. ischiadici к mm. biceps, semitendinosus и semimembranosus; n. peronaeus
N. medianus ulnaris на предплечье	= N. tibialis на голени
N. medianus на кисти	= N. plantaris internus
N. ulnaris на кисти	= N. plantaris externus

Нужно заметить, что n. cutaneus femoris anterior externum и n. obturatorius автором никуда не причислены. Первый легко отнести к вентральной группе по происхождению и распределению. Что касается n. obturatorii, то он, как и мышцы, им иннервированные (т. е. приводящие), по-видимому, не имеет гомологов на руке. Объясняется это, вероятно, тем, что в образовании нижней конечности принимает участие большее числа сегментов.

Обзор распределения ветвей поясничного и крестцового сплетений по областям

Здесь мы встречаемся опять с тем же правилом, на которое указано выше при обзоре разветвлений шейного и плечевого сплетений: ветви одного и того же сплетения (одной группы спинномозговых корешков) снабжают кожу, мышцы и другие органы совершенно определенной области, отграниченной от соседних областей, а во многих местах снабжение всех частей идет даже от одного и того же ствола.

Ветви поясничного сплетения назначены для мышц и кожи области, которая начинается еще на туловище, именно занимает полосу кожи над лобковым сочленением и пупартовой связкой (рис. 133, pl). Область мышц, снабженных от тех же ветвей поясничного сплетения (n. ilio-hypogastricus и n. ilio-inguinalis), несколько больше, именно нижняя часть широких брюшных мышц над гребешком подвздошной кости получает свои движущие ветви из того же источника^*. Затем область распределения ветвей поясничного сплетения ограничивается исключительно нижней конечностью и тазом. В тазу снабжаются от ветвей plex. lumbalis внутренние мышцы (большинство), а именно: m. quadr. lumborum. psoas major и minor - собственными ветвями, m. iliacus internus от n. cruralis. На бедре из поясничного сплетения снабжены две группы мышц - передняя и внутренняя. Передняя - m. sartorius и extensor quadriceps - от n. cruralis. Внутренняя - m. gracilis, все mm. adductores и m. obturator externus (no функции не принадлежащий к той группе) снабжаются от n. obturatorius. Ниже колена область снабжения мышц ветвями поясничного сплетения не распространяется.

^* (Выше, в специальном описании n. ilio-inguinalis и n. ilio-hypogastrici, было обращено внимание на сходство способа их разветвления с межреберными нервами, так что по этому признаку они могли бы быть причислены к группе нервов туловища и должны бы были представить тринадцатый n. thoracicus (они отходят от так называемого 1-го поясничного нерва). Но их причисляют к поясничному сплетению, руководствуясь другим анатомическим признаком, именно тем, что корешок, из которого они рождаются, предварительно соединяется в петлю с соседними корешками, - признак, не свойственный нервам туловища, а присущий тем нервам, которые назначаются для конечностей. На самом деле 1-й поясничный нерв и его ветви (n. ilio-inguinalis и n. ilio-hypogastricus), нося на себе одновременно признаки, свойственные и нервам туловища, и нервам конечностей, представляют форму переходную между теми и другими; поэтому они могли бы быть по произволу причислены или к той, или к другой группе. Причисление их к группе нервов туловища представляет то удобство, что область ветвей поясничного сплетения становится определеннее: она ограничивалась бы исключительно нижней конечностью и ее поясом (тазом).)

Рис. 140. Подкожные нервы передней стороны нижней конечности. ce - n. cutaneus femoris anterior externus; cm - n. cutaneus medius (от n. cruralis); ci - n. cutaneus internus (от n. cruralis); s - n. saphenus; ii - конечная ветвь n. ilio-inguinalis; li - конечная ветвь n. lumbo-inguinalis; ps - n. peronaeus superficialis; p, p - веточки его, выходящие сквозь фасцию выше самого ствола

Рис. 141. Подкожные нервы задней стороны ягодицы и нижней конечности. pih - ramus perforans n. ilio-hypogastrici; pii - ramus perforans n. ilio-inguinalis; sp - задние ветви крестцовых нервов; ccs - n. cutanei clunium superiores; cci - nn. cutanei clunium infer.; cfp - n. cutaneus femoris posticus; s - n. saphenus; cp - n. communicans peronaeus; ct - n. communicans tibialis; p - ветвь n. peronaei

Область распределения кожных ветвей, поясничного сплетения значительно шире. Она занимает (не считая надлобковой области, о которой уже была речь) наружную, переднюю и внутреннюю поверхности бедра и передне-внутреннюю поверхность голени и стопы, а также переднюю поверхность половых органов. На бедре разветвляются: n. cutaneus fem. ant. ext. (рис. 142, cl), n. cruralis (cr) и n. obturatorius (o). В верхней части, впрочем, занимают небольшие области n. ilio-inguinalis (u), lumbo-inguinalis (li) и genito-cruralis (g). На половых органах распределяется исключительно n. genitor-cruxalis. На голени и стопе разветвляется одна ветвь n. cruralis - n. saphenus magnus (cr, sa).

Рис. 142. Области распределения кожных ветвей поясничного и крестцового сплетений. А - передняя сторона нижней конечности, В - задняя сторона конечности и ягодица. ii - n. ilio-inguinalis; li - n. lumbo-inguinalis; g - n. genito-cruralis; cl - n. cutaneus femoris ant. ext.; cr. cut - nn. cutanei medius и internus из n. cruralis; o - n. obturatorius; cr, sa - n. saphenus из cruralis; pe - n. communicans peronaeus; su - n. suralis; ps - n. peronaeus superficialis. На рис. В: dl - rami dorsales lumbales; ds - rami dorsales sacrales; vs - rami cutanei clunium interni superiores; cp - n. cutaneus fem. post.; pm - n. communicans tibialis; lm - n. plantaris internus; l - n. plantaris externus. Остальные буквы имеют то же значение, как на рис. А

В сфере распределения ветвей крестцового и копчикового сплетений границы кожной и мышечной области совпадают почти в точности. На долю мышечных ветвей этого сплетения приходятся, во-первых, внутренние мышцы малого таза, m. руriformis, obturator internus и так называемая diaphragma pelvis, т. е. m. coccygeus и m. levator ani.

Все они имеют специально им принадлежащие ветви; далее, мышцы промежности, которые снабжаются ветвями n. pudendi communis. Все наружные мышцы таза или ягодичные - mm. glutaeus magnus, medius, minimus и tensor fasciae latae - снабжаются от верхнего и нижнего ягодичных нервов (nn. glutaeus superior и inferior). Остальные мышцы нижней конечности, а именно задние бедренные (а также m. quadratus femoris) и все мышцы голени снабжаются от одного нерва - седалищного. Между его ветвями области распределены следующим образом: на бедре каждая отдельная мышца имеет собственную ветвь, отходящую непосредственно от ствола n. ischiadici; на голени передние и наружные мышцы (разгибатели и малоберцовые) снабжаются от n. peronaeus, задние (сгибатели) получают ветви от n. tibialis. На стопе тыльная сторона представляет продолжение передней области голени, т. е. снабжается от того же малоберцового нерва, а подошвенная - есть продолжение задней области голени, т. е. снабжается от n. tibialis.

Область кожных разветвлений крестцового сплетения на ягодицах меньше мышечной, так как широкая полоса кожи, идущая параллельно гребешку подвздошной кости, снабжается частью спинными ветвями (рис. 142, Б, ds, dl), частью ветвями поясничного сплетения (рис. 142, А, ii). Только на середине ягодицы начинается область ветвей крестцового сплетения. Это отчасти n. cutanei clunium superiores (vs), частью завороченные ветви n. cutanei femoris posterioris. Далее, кожа, около заднего прохода, на промежности и на задней части половых органов снабжается от n. pudendus communis и n. ano-coccygeus. От первого из них получает свои нервы также penis и urethra (или клитор, urethra и нижняя часть vaginae). Ниже, на бедре, от ветвей крестцового сплетения снабжается узкая полоса кожи, покрывающая задние мышцы (n. cutan. femoris post., рис. 142, cp). На голени и стопе, за исключением внутренней стороны, которая получает ветви от pl. lumbalis, кожа снабжается от тех же нервов, которые дают ветви подлежащим мышцам. Таким образом, на задней поверхности голени разветвляется n. commumcans tibialis из n. tibialis (pm), на передне-наружной стороне - n. communicans peronaeus (pe), а около лодыжки и по наружному краю стопы - n. suralis, слагающийся из обоих этих нервов (su). На тыле стопы снабжает кожу n. peronaeus superficialis (ps) и отчасти n. peronaeus profundus. На подошве распределяются конечные ветви n. tibialis - n. plantaris internus (m) и externus (I).