Сердце (cor)

Сердце помещается у всех высших животных и у человека в грудной полости между обоими легкими, на переднем скате купола диафрагмы, в так называемом грудном промежутке. Оно заключено в замкнутый со всех сторон мешок - сердечную сорочку, или сумку, которая, не будучи сращена с ним на большей части его поверхности, допускает движения, сопровождающие его сокращения и расширения, или, как их чаще называют, биения сердца.

Внешняя форма сердца весьма сложна, но в общем довольно близка к форме конуса, в котором можно ясно отличить основание (basis), обращенное вверх и назад, и верхушку (apex), обращенную вниз и вперед. Правильность конусообразной формы сердца несколько нарушается тем, что одна из поверхностей, именно та, которая обращена к диафрагме (вниз и назад), несколько сдавлена, площе, нежели передняя (или, вернее, передне-верхняя), обращенная к грудной стенке. Вследствие этого на месте перехода этих поверхностей одной в другую довольно ясно обозначаются округленные края сердца - правый и левый.

В конусообразной массе сердца желудочки занимают часть, ближайшую к верхушке, а предсердия - часть, составляющую его основание.

Здесь же, т. е. у основания сердца, входят и выходят из него сосуды (артерии и вены).

То, что сердце состоит из четырех камер, заметно и снаружи. Именно: на границе между предсердиями и желудочками проходит почти вокруг всего сердца борозда - sulcus transversus, которая спереди очень глубока, но по середине прерывается выходящей из сердца легочной артерией; сзади она значительно мельче. Борозда эта служит для помещения артерий и вен самого сердца (рис. 3, acc). На границе между желудочками, по передней и задней поверхности сердца, от основания к верхушке проходят также крупные артерии и вены (avcc, рис. 3), обыкновенно окруженные большим или меньшим количеством жира. Принято и тут описывать борозды, которым дано название sulci longituclinales anterior et posterior. Но это не соответствует действительности. На свежем, нераспрепарированном сердце на границе правого и левого желудочков никакой борозды нет. Ее даже искусственно трудно сделать, так как но снятии сосудов на стенке сердца не остается почти никакого следа.

Рис. 3. Передняя поверхность сердца. vd - правый желудочек; vs - левый желудочек; ар - верхушка сердца; aud - ушко правого предсердия; aus - ушко левого предсердия; aa - аорта; ap - легочная артерия; vcs - верхняя полая вена; vp - легочные вены; an - безыменная артерия; cs - левая общая сонная артерия; ss - левая подключичная артерия; асе - правая венечная артерия и вена, ее сопровождающая (лежит в поперечной борозде сердца); avcc - продольная ветвь левой венечной артерии и ее вена (лежит в продольной борозде сердца)

Рис. 4. Задняя поверхность сердца. ats - левое предсердие; vp, vp, vp - легочные вены; atd - правое предсердие; vci - нижняя полая вена; vcs - верхняя полая вена; scc - sinus coronarius cordis; avco - задняя продольная ветвь правой венечной артерии и ее вены; aa - аорта; ар - легочная артерия

Анатомическое строение желудочков сердца всего легче усваивается при описании их отдельно от предсердий, а потому мы представим себе на первый раз желудочки отрезанными от предсердий (разрез проводится по поперечной борозде сердца). Желудочки, отделенные от предсердий, представляют более правильный конус, чем цельное сердце, только более короткий. Основание их, обращенное в сторону отрезанных предсердий, представляет фигуру треугольника (рис. 5) с округленными углами, одна сторона которого соответствует задней (или нижней) стороне сердца, а две другие - передней, выпуклой поверхности. Все оно (основание) занято входными и выходными отверстиями желудочков, которых у обоих желудочков вместе насчитывается четыре. Два входные отверстия, ведущие в желудочки из соответствующих предсердий и называемые ostia atrio-ventricularia (рис. 5, vt, vb), по размерам больше выходных, имеют слегка овальную форму и расположены у заднего края треугольника или, вернее, в правом и левом углах треугольного основания желудочков. Выходные отверстия, из которых одно принадлежит аорте (а), выходящей из левого желудочка, а другое - легочной артерии (ар), выходящей из правого желудочка, имеют меньшие размеры и совершенно круглую форму. Они расположена одно перед другим таким образом, что отверстие легочной артерии занимает передний угол треугольного основания желудочков, а отверстие аорты находится позади его между обоими ostia atrio-ventricularia.

Рис. 5. Основание желудочков сердца (предсердия, аорта и легочная артерия срезаны). vb - valvula bicuspidalis (p - задняя лопасть, а - передняя лопасть ее); vt - valvula tricuspidalis (e - наружная, i - внутренняя, а - передняя лопасть ее); а - полу лунные заслонки отверстия аорты; ар - полулунные заслонки отверстия легочной артерии

Размеры входных и выходных отверстий в правом и левом сердце неодинаковы. Оба отверстия правого сердца больше соответствующих отверстий левого сердца - явление, которое стоит в связи с разной скоростью течения крови в двух половинах кровеносного круга и разницей силы правого и левого желудочков (то и другое в правом сердце меньше).

Все четыре отверстия имеют на своих краях клапаны, образуемые заворотом внутренней оболочки сердца (endocardium). Ostium atrio-ventriculare sinistrum имеет клапан, состоящий из двух створок или лопастей, почему он и называется двустворчатым, valvula bicuspidalis s. mitralis. Лопасти клапана расположены в отверстии так, что одну из них можно назвать задней, другую - передней (хотя они прикреплены не строго на передней и

задней сторонах отверстия). Ostium atrio-ventriculare dextrum имеет клапан, состоящий из трех лопастей, трехстворчатый клапан, valvula tricuspidalis. Лопасти расположены так, что одна из них может быть названа правой и наружной, другая - передней и третья - внутренней. В том и другом отверстии, кроме постоянных, встречаются иногда прибавочные лопасти, небольшой величины, помещающиеся: в углах между постоянными.

Выходные отверстия обоих желудочков закрываются трехлопастными клапанами, которые по своей форме называются полулунными, valvulae semilunares. Расположены эти клапаны неодинаково: в отверстии аорты один клапан прикреплен к задней трети окружности (приблизительно), два остальные - на правой и левой сторонах отверстия. В отверстии легочной артерии один клапан лежит на передней стороне, два другие - на правой и левой сторонах (подробнее o форме и строении клапанов см. ниже.)

Полости правого и левого желудочков имеют неодинаковую форму и стенки различной толщины.

Левый желудочек, отрезанный от правого, представляет правильный конус, который обращен верхушкой вниз. На поперечных разрезах стенки и полость его образуют почти правильный круг (очертание полости представляет зигзагообразную линию от неровностей на внутренней поверхности стенки), В общем и полость левого желудочка, как и внешность, имеет конусообразную форму. На основании ее, как сказано уже, находятся отверстия: входное лежит влево и кзади, выходное - вправо и кпереди; между отверстиями к верхней стенке желудочка прикреплена передняя лопасть valvulae bicuspidalis, отчего под выходным отверстием образуется в полости желудочка суживающийся кверху канал - conus arteriosus aortae.

Левый желудочек, прогоняющий кровь в длинный путь по многочисленным ветвям аорты и массе волосных сосудов, где кровь встречает значительное препятствие, имеет очень толстую мышечную стенку. Наружная поверхность (исключая часть, обращенную в правый желудочек) совершенно гладка; внутренняя поверхность, напротив, покрыта массой мышечных перекладин - trаbeculae carneae (рис. 6, tr), различной толщины, которые, возникая из стенки, проходят некоторое расстояние и вновь в ней исчезают. Расположенные в различных направлениях trabeculae carneae переплетаются друг с другом в густую и неправильную сеть, отчего поверхность стенки чрезвычайно неровна. Кроме того, вблизи верхушки (нижнего конца) полости от стенки отходят конусообразные мышечные возвышения, так называемые сосочковые мышцы, m. papillares (mp) (имеющие, как мы увидим ниже, отношение к клапанам входного отверстия). Таких мышц в левом желудочке две. Расположены они на концах линии, разделяющей лопасти двустворчатой заслонки, стало быть, одна - на левой, другая - на правой стороне полости. Очень часто сосочковые мышцы представляют два или несколько конусов, сращенных между собой на всем протяжении за исключением верхушек, где от этих мышц отходят целым пучком сухожильные нити, chordae tendineae. Последние направляются вверх и прикрепляются там к краям и нижней поверхности лопастей valvulae bicuspidalis. При этом пучок хорд каждой из сосочковых мышц делится на две части, из которых одна идет к задней лопасти, другая - к передней. Таким образом, каждая из сосочковых мышц получает возможность действовать на обе лопасти одновременно, притягивая их в свою сторону.

Рис. 6. Полости левого желудочка и правого предсердия (удалены все правое предсердие и почти весь правый желудочек; оставшаяся часть его с выходящей из него легочной артерией видна у правого края рисунка). tr - trabeculae carneae левого желудочка; mp, mp - musculi papillares; vb - valvula bicuspidalis; vsa - valvulae semilunares aortae; ats - полость левого предсердия; vsp - valvulae semilunares легочной артерии

Лопасти valvulae bicuspidalis имеют довольно правильную треугольную форму. Один из трех краев каждой лопасти прикреплен к краю ostii atrio-ventricularis; два другие края свободны, так как лопасти висят в полости желудочка. Края эти зазубрены, и на концах зазубрин прикрепляются chordae tendineae; другие хорды прикреплены к нижней поверхности лопастей, значительно отступя от края и без заметного порядка.

Клапаны выходного отверстия левого желудочка, т. е. отверстия аорты, числом три, носят название полулунных, valvulae semilunares аоrtae. Они представляют также складки эндокардия, но более тонки, чем лопасти двустворчатой заслонки. Форма их оправдывает название - это, действительно, пластинки в виде полумесяца, прикрепленные к стенке своим выпуклым краем, отчего между клапанами и стенкой аорты образуются кармашки, обращенные отверстиями вверх (в аорту). Свободный край полулунных клапанов имеет на середине утолщение - nodulus Arantii, s. nodulus valvulae semilunaris [BNA] величиной с просяное зерно. Это утолщение при замыкании клапанов служит для закрытия отверстия, остающегося посредине, так как натянутые полукругами края клапанов не могут совершенно плотно соприкасаться.

Правый желудочек обладает стенками гораздо меньшей толщины, чем левый: они почти вдвое тоньше. Объясняется это меньшей длиной пути, в которой правый желудочек продвигает кровь, и, следовательно, меньшим сопротивлением, которое ему приходится побеждать. Самостоятельна его стенка только с наружной стороны; в качестве внутренней служит для него стенка левого желудочка, к которой он прилегает с правой стороны и которая называется на месте соприкосновения желудочков перегородкой их - septum ventriculorum. Внизу эта перегородка толста так же, как и все стенки левого желудочка, но кверху мало-помалу истончается и под самым основанием из нее исчезает совсем мышечный слой. Здесь, на пространстве приблизительно квадратного сантиметра, имеется только перепончатая перегородка желудочков - pars membranacea septi, состоящая из двух сросшихся внутренних оболочек желудочков - эндокардия.

Форму полости правого желудочка правильно можно сравнить с сегментом конуса, наружная сторона которого выпукла, а внутренняя, прилегающая к левому желудочку, вогнута. Вследствие этого на поперечных разрезах полость правого желудочка имеет форму полумесяца. Такую же форму имеет и основание полости, обращенное вверх. В заднем роге (или угле) основания помещается входное отверстие (ostium atrio-ventriculare); в переднем роге находится выходное отверстие, т. е. отверстие легочной артерии. Оба отверстия отодвинуты друг от друга на значительное расстояние (в левом желудочке оба отверстия лежат в непосредственном соседстве) и отделяются толстой мышечной перекладиной, лежащей поперек основания и выдающейся в полость желудочка наподобие потолочной балки. Этой мышечной перекладине приписывают значение полусфинктера входного отверстия, способного дополнять действие valvulae tricuspidalis (Marc See), уменьшая ostium atrio-ventriculare во время сокращения желудочка, когда трехстворчатая заслонка должна закрыть это отверстие. Передний угол полости желудочка, в вершине которого находится отверстие легочной артерии, составляющий преддверие выхода в нее, как и в левом желудочке, имеет воронкообразную форму и также называется артериальным конусом (conus arteriosus) (рис. 7 и 8, ca).

Наружная поверхность стенки правого желудочка так же гладка, как у левого. Внутренняя сторона, обращенная в полость, покрыта массой переплетающихся мышечных перекладин (tr); только на перегородке желудочков и в артериальном конусе их очень мало. Толщина этих trabeculae меньше, чем в левом желудочке, что, разумеется, стоит в связи с меньшей массивностью самой стенки. Musculi papillares здесь также имеют меньшие размеры и сидят частью близ верхушки полости, частью на середине длины стенок; притом большие из них возникают не непосредственно из стенки, а из нескольких трабекул, образующих под ними сеть. Места расположения их не так правильно соответствуют границам между соседними лопастями клапана, как в левом желудочке: самая большая из этих мышц возникает из сети перекладин на передней стенке (близ нижнего конца полости) и посылает свои chordae к передней и наружной лопасти; другая, меньшая мышца, возникает посередине задней стенки и посылает хорды только к наружной лопасти; третья, еще меньшая, принадлежащая внутренней лопасти, находится на перегородке желудочков. Кроме того, на стенке желудочка возникают еще одна или две маленькие папиллярные мышцы, прикрепляющие свои хорды к передней или наружной лопасти. Наконец, к внутренней лопасти и иногда и к другим подходят хорды, возникающие прямо из стенки.

По отношению к числу сосочковых мышц в правом желудочке, месту расположения и распределения хорд каждый случай имеет свои особенности. В левом желудочке эти уклонения реже, но все-таки встречаются.

Лопасти valvulae tricuspidalis не имеют такой правильной формы, как лопасти двустворчатой заслонки: они похожи на лоскуты с зазубренными краями и отделяются друг от друга не вполне ясно.

Выходное отверстие правого желудочка, ведущее в легочную артерию, имеет три полулунных клапана (valvulae semilunares art. pulmonalis) (рис. 7, vs), устроенные совершенно одинаково с клапанами аорты, только более тонкие и полупрозрачные, потому что и самая стенка легочной артерии, из которой они возникают, значительно тоньше, чем стенка аорты.

Рис. 7. Полость правого желудочка, вскрытая удалением передней его стенки. tr - trabeculae carneae; mp - musculi papillares; oav - ostium atrio-ventriculare dextrum; ch - chordae tendineae трехстворчатой заслонки; ca - conus arteriosus легочной артерии; ap - легочная артерия; vs - один из полулунных клапанов этой артерии (два остальных сохранились только отчасти); aud - ушко правого предсердия; aa - аорта

Предсердия - atria - представляют нечто подобное ящикам кубической формы, которые стоят рядом и имеют одну стенку общую - это перегородка предсердий - septum atriorum. Ящики эти как бы перепрокинуты и помещены над входными отверстиями желудочков, занимая заднюю, большую часть основания желудочков; остается незанятой ими только та часть основания последних, на которой выходят аорта и легочная артерия. Кубическая форма предсердий значительно нарушается тем, что из передней стенки их отходит по одному полому отростку, которые имеют форму перчаточных пальцев (т. е. мешочков, оканчивающихся слепым концом). Это так называемые ушки предсердий, auriculae atriorum (aud, aus, рис. 3). От передней стенки предсердий ушки направляются вперед и, загибаясь несколько дугообразно, охватывают с боков основание аорты и легочной артерии. Место выхода аорты становится таким образом не видно, так как спереди оно покрыто легочной артерией, а с боков ушками предсердий. Место выхода легочной артерии покрыто ушками только с боковых сторон, а спереди обнажено и составляет, так сказать, самый видный пункт на передней поверхности цельного сердца (ар, рис. 7). Края ушков, верхний и нижний, представляются зазубренными; в особенности глубоки эти зазубрины на конце левого ушка.

Стенки каждого предсердия по их положению относительно оси сердца^* можно назвать верхней; передней, задней и наружной (у правого предсердия эта стенка обращена направо, у левого - налево). Внутренняя стенка обоих предсердий общая - это перегородка их (septum atriorum). В качестве нижней стенки служит им основание желудочков, и здесь находится соответствующее ostium atrio-ventriculare, которое занимает, за исключением небольших покатых закраин, всю площадь этой стенки.

^* (Все определения положения частей сердца предполагают сердце вынутым и поставленным вертикально. На месте положение сердца наклонно и потому отношение его частей к оси тела и к его собственной оси различно.)

Толщина стенок обоих предсердий весьма незначительна, благодаря небольшому развитию в них мышечного слоя. Явление это соответствует функции предсердий. Служа запасным резервуаром, в котором постоянно протекающая кровь скопляется во время систолы (момент сокращения) желудочка, когда доступ в него прекращен, предсердие затем, при наступлении диастолы (момент расслабления) желудочка, прогоняет туда скопившуюся кровь, побеждая своим сокращением только незначительное сопротивление расслабленных стенок желудочка.

Правое предсердие, лежащее на конце большого полукруга кровообращения, принимает в себя две большие вены и одну меньшую. Большие вены, несущие кровь одна от нижней, другая от верхней половины тела, так называемые полые вены, vv. cava superior et inferior, впадают в предсердие на краях верхней его стенки: верхняя полая вена впадает на месте перехода верхней стенки в переднюю, а нижняя - на месте перехода верхней стенки в заднюю. Размеры этих сосудов весьма значительны - слишком 2 см в поперечнике. Третья вена, несущая кровь от стенок самого сердца - sinus coronarius cordis, венечная вена (или пазуха) сердца, впадает в правое предсердие в углу между задней и внутренней стенкой близ края ostii atrio-ventricularis. Кроме этих трех отверстий, всегда и легко видимых, в стенках правого предсердия есть еще маленькие отверстия - foramina Thebesii (s. foramina venarum minimarum [BNA])- других вен сердца, помещающиеся по преимуществу вдоль нижнего края передней и боковой стенок.

Левое предсердие принимает в себя конец малого полукруга кровообращения в виде четырех легочных вен - venae pulmonales, которые впадают также в края верхней стенки, при переходе ее в наружную и внутреннюю. Две из них впадают слева и две справа. Диаметры этих сосудов почти одинаковы и равняются 1-1,3 см.

Наружная поверхность стенок предсердий гладка, в особенности в той части, которая покрыта перикардием (см. ниже). Внутренняя поверхность у левого предсердия также гладка, и, кроме вышеописанных четырех отверстий легочных вен, на ней нечего отметить. Тоненькие trabeculae carneae заметны только на стенках ушка.

В правом предсердии trabeculae carneae развиты сильнее и занимают не только стенки ушка (рис. 8), но распространяются также почти на всю наружную стенку. Здесь trabeculae не образуют сети, как в ушках или желудочках, а лежат параллельно (сверху вниз), наподобие зубьев гребенки (вернее зубьев ткацкого берда), откуда происходит их название - гребенчатые мышцы, musculi ресtinati^*. На внутренней стенке, т. е. на septum atriorum, со стороны правого предсердия заметна так называемая овальная ямка, fossa ovalis (рис. 8, fo), представляющая остаток широкого отверстия в перегородке предсердий, которое существует во время утробной жизни. Форма ее почти круглая (разве немного горизонтальный диаметр превосходит вертикальный); поперечник достигает 2,5 см; края резко приподняты, в особенности на передней стороне от сильного развития в них мышечных пучков, и носят название limbus fossae ovalis s. isthmus Vieussenii. Дно ямки гладко и тонко; оно содержит очень тонкий мышечный слой, заложенный между сросшимися внутренними оболочками обоих предсердий. Представляя в утробный период жизни клапан овального отверстия, открывающийся в полость левого предсердия, дно овальной ямки и у взрослого очень часто (более трети всех случаев) не приращено к краю отверстия в передней своей части, а только прилегает к нему со стороны левого предсердия. В таких случаях из правого предсердия в левое существует щелевидный проход, не видимый из правого предсердия за сильно выдающимся limbus; со стороны же левого предсердия ясно заметно его устье в форме полулунной щели. Существование этого отверстия, по-видимому, нисколько не нарушает кровообращения взрослых. Верхняя стенка правого предсердия на протяжении между местами впадения верхней и нижней полых вен несколько прогнута внутрь, отчего в полости образуется бугорок - tuberculum Loweri s. intervenosum [BNA| (рис. 8, tL) -или валик, скаты которого направляются к отверстиям полых вен. Бугорок этот на свежем, мягком сердце, вследствие ослабления стенки, не заметен. Он становится хорошо виден только на препаратах сердца, которые засушены в растянутом состоянии, или на слепках полости предсердия. Тогда становится понятным и то значение, которое издавна ему приписывают. Расположенный между двумя отверстиями полых вен, он своими скатами отклоняет потоки крови этих вен, идущие почти навстречу один другому, и направляет обе струи вниз, в ostium atrio-ventriculare. Ниже, от нижнего края отверстия venae cavae inferioris, начинается серповидная невысокая складка эндокардия, которая другим концом переходит на перегородку предсердий и оканчивается под нижним краем овальной ямки (рис.8, vE). Это valvula Eustachii s. valvula venae cavae [BNA], которой у взрослого трудно приписать какую-нибудь роль. У утробного младенца она относительно больше, чем у взрослого, и, выдаваясь в полость предсердия в форме угловой полки, служит, по-видимому, для того, чтобы задерживать часть крови нижней полой вены и направлять ее в овальное отверстие. Тотчас под евстахиевой заслонкой находится отверстие венечной вены сердца, закрытое до половины полулунной заслонкой, valvula Thebesii s. valvula sinus coronarii [BNA] (vT), которая прикреплена к задней половине отверстия вены, отчего струя крови, идущая из v. coronaria, направляется вперед и вниз, в отверстие желудочка.

^* (Сравнение этих мышц с гребенкой очень неудачно, потому что зубья гребенки на одном конце свободны, a mm. pectinati прикреплены к стенке обоими концами именно так, как зубья ткацкого берда.)

Рис. 8. Полости правого желудочка и правого предсердия (удалены наружные стенки обеих полостей). vti - внутренняя лопасть valvulae tricuspidalis; vtp - наружная лопасть этой заслонки; ca - conus arteriosus легочной артерии; ар - легочная артерия; fo - fossa ovalis на перегородке предсердия; ci - нижняя полая вена; vE - valvula Eustachii; vT - valvula Thebesii; cs - верхняя полая вена; tL - tuberculum Loweri; au - ушко правого предсердия и на его стенке m. pectinati; a - аорта

Оба выносящие сосуда сердца, т. е. аорта и легочная артерия, выходят, как сказано выше, из основания желудочков в передней его части, не занятой предсердиями. При этом a. pulmonalis помещается спереди, а аорта сзади (рис. 3, 7, 9). Место выхода легочной артерии совершенно ясно заметно на передней поверхности сердца - у переднего угла правого желудочка, из вершины так называемого артериального конуса. От выхода a. pulmonalis направляется наискось влево, пересекая лежащую позади аорту. Затем тотчас a. pulmonalis отлого поворачивает назад, проходя над передней стенкой левого предсердия, и тут же делится на две ветви, назначенные для правого и левого легкого,. Аорта, место выхода которой скрыто позади корня легочной артерии (сзади оно закрыто соединенными предсердиями), при начале представляет значительное утолщение наподобие луковицы - bulbus aortae, у низших животных (рыбы, амфибии) выраженное несравненно сильнее. У человека она представляет сходство с луковицей, начинающей подразделяться на три части, так как представляет три резко отделенные расширения, расположенные при самом корне аорты по периферии ее. Эти три расширения соответствуют местам, где внутри аорты помещаются ее три полулунных клапана, и носят название синусов Вальсальвы (sinus Valsalvae). От места выхода аорта восходит прямо вверх, и в этом-то месте ее обвивает спереди и слева косо лежащая arteria pulmonalis. Пройдя таким образом сантиметров 5, аорта начинает загибаться дугой назад и влево, обходя сверху правую ветвь легочной артерии, левый бронх и левое предсердие; миновав эти части, аорта направляется вниз. Вся эта часть аорты носит название ее дуги - arcus aortae. Из самого высокого пункта дуги отходят большие ветви ее, несущие кровь ко всей верхней половине тела: первой отходит так называемый безыменный ствол, arteria anonyma, за ней левая общая сонная артерия, a. carotis communis sinistra, и, наконец, левая подключичная, a. subclavia sinistra. От нижней стороны дуги аорты, немного далее того пункта, где сверху отходит a. subclavia sinistra, отделяется связка, имеющая вид шнурка, прикрепленного нижним концом к легочной артерии в том месте, где она готова разделиться на две свои ветви. Связка эта носит название боталлова протока, ductus Botallii, так как в утробной жизни она представляет проходимую трубку, по которой часть крови легочной артерии проникает в аорту.

Абсолютный вес сердца очень разнообразен, увеличиваясь с увеличением веса и размера всего тела и уменьшаясь с уменьшением его. Он колеблется между 200 и 440 г. Отношение его к весу тела в среднем равняется 1:200. Но это отношение меняется с изменением веса тела, именно возрастание веса сердца несколько отстает от увеличения общего веса, так что у особей малого роста при абсолютно меньшем сердце отношение его к весу тела больше и наоборот (Miiller). У женщин сердце абсолютно и относительно меньше: оно относится к сердцу мужчин, как 0,92:1. Изменение сердца при росте тела совершается не постепенно, а скачками (Beneke, Buhl, Miiller). Всего больше сердце вырастает на 1-м и 2-м году внеутробной жизни. Затем до 15 лет оно увеличивается медленно. С наступлением половой зрелости (16-20 лет) сердце быстро увеличивается почти на половину всего объема. Затем до 50-летнего возраста оно продолжает медленно увеличиваться. В позднейшем возрасте наступает медленная атрофия.

Хотя определение абсолютных размеров сердца, благодаря указанным выше обстоятельствам, весьма затруднительно, мы приводим, однако, измерения, сделанные на препаратах, оплотненных до вскрытия груди впрыскиванием раствора хромовой кислоты и не представлявших, по-видимому, никаких патологических изменений. Цифры эти очень близки к средним числам, полученным Bizot из 157 наблюдений (Henle). Общая длина по оси сердца 12-13 см. ширина у поперечной борозды 9-9,5 см, толщина 8-8,5 см, окружность (наибольшая) 28-30 см, длина желудочков 8,5-9 см.

Вместимость всех четырех полостей сердца или, лучше сказать, количество крови, вытесняемой ими при каждом сокращении, необходимо должно быть одинаково, так как иначе, при постоянной деятельности сердца, рано или поздно вся кровь была бы согнана в одну половину сосудистого круга. Но прямое измерение на трупе дает различные цифры для каждой полости и очень разнообразные для различных субъектов. Зависит это, без сомнения, от различной степени сокращения стенок сердца в каждом отдельном случае, от различной способности оказывать сопротивление впрыскиваемой жидкости вследствие разной степени гниения и, наконец, от невозможности соблюсти точно ту различную меру давления впрыскиваемой жидкости, какая существует в действительности в различных камерах сердца при жизни. Henle допускает, вопреки априорному предположению о равенстве вместимости камер сердца, возможность их неравенства, которое уравновешивается при жизни неполным их опорожнением во время систолы. По отношению к предсердиям (которых вместимость при измерениях оказывается больше) это предположение весьма вероятно, так как даже трудно представить себе, каким образом полость их могла бы уничтожиться вполне. По отношению же к желудочкам очень возможно представить себе полное уничтожение полости и, стало быть, полное опорожнение. Клапаны их входных отверстий (valv. bicuspidalis et tricuspidalis) во время сокращения стенок притягиваются книзу сосочковыми мышцами (которые сокращаются, разумеется, одновременно со стенками желудочков) и в то же время прикасаются один к другому своими свободными краями под давлением крови на их нижнюю поверхность. Вследствие этого лопасти клапанов во время систолы образуют конус или воронку, висящую в полости желудочка. Стенки желудочка, имеющие также конусообразную форму, могут при сокращении облегать конический клапан снаружи достаточно плотно, чтобы совсем уничтожить полость желудочка. Только coni arteriosi желудочков трудно представить себе вполне уничтожающимися, так как вершины их стоят в связи со стенками растянутых во время систолы apfepnft. Таким образом только в этих частях полостей можно до пустить неполное опорожнение, и это может быть причиной разницы цифр, получаемых при измерениях емкости желудочков.

Толщина стенок желудочков, как сказано выше, неодинакова; кроме того, на различных Местах одного итого же желудочка она также изменяется. Наружные стенки у основания желудочков толще, чем у верхушки; septum ventriculorum, наоборот, у верхушки сердца толще, а кверху истончается, образуя описанную выше partem membranaceam septi. В миллиметрах толщина стенок выражается так:

у левого желудочка вверху ..............10-15
у левого желудочка .....................10
septum ventr. вверху ...................2 или менее
septum ventr. внизу ....................13
у правого желудочка стенка вверху ......8
у правого желудочка стенка внизу .......5
у предсердий в толстых местах ..........2-3

Стенка сердца на всем протяжении, за исключением верхних стенок предсердий, состоит из трех слоев: наружного серозного покрова - epicardium [BNA]^*, среднего мышечного слоя - myocardium и внутренней оболочки - endocardium. Верхняя же стенка предсердий не имеет эпикарда, который заменен здесь слоем клетчатки. По значению и толщине первое место между этими слоями принадлежит, разумеется, мышечному слою.

^* (Pericardium прежней терминологии.)

Мышечная ткань сердца по своему микроскопическому строению стоит совершенно особняком. Она слагается из длинных поперечнополосатых волокон, подобных волокнам произвольных мышц скелета; но волокна эти отличаются тем, что они ветвятся и соединяются друг с другом анастомозами - явление, совсем не свойственное прочим мышцам. От мышц скелета сердечная мышца отличается и с функциональной стороны: ее сокращения влиянию воли совсем не подлежат, чем сердечная мускулатура сближается с органическими (гладкими) мышцами полостных органов. К особенностям мышцы сердца относится еще чрезвычайная тонкость прослоек клетчатки между пучками, отчего мышца сердца имеет сравнительно очень большую плотность и трудно расщепляется.

Сердце, как и многие другие полые органы, обладающие мышечной оболочкой, снабжено фиброзным скелетом, который служит для прикрепления мышечных пучков. В качестве такового в сердце являются четыре фиброзные кольца, заложенные в края входных и выходных отверстий желудочков. Те из этих колец, которые заложены в края входных отверстий (ostia atrio-ventricularia), плотнее, толще и дают пластинчатые продолжения в лопасти прикрепленных к ним клапанов (valv. bicuspidalis et tricuspidalis). Между собой эти кольца стоят в связи: особенно плотно сращение между кольцом входного отверстия левого желудочка и кольцом отверстия аорты. Мышечные пучки стенок предсердий прикрепляются к ним с верхней стороны, а пучки стенок желудочков - с нижней. Между собой эти две системы мышц не соединяются - фиброзные кольца совершенно отделяют мускулатуру желудочков и предсердий, что и обусловливает возможность не одновременных, а попеременных сокращений этих отделов сердца.

Так смотрели на устройство мускулатуры сердца до последнего времени. В настоящее время выдвинулось мнение о том, что в мускулатуре сердца существует пучок, соединяющий мышцы предсердий и желудочков, так называемый пучок His-Tawara (имена авторов, его описавших). Началом его служит перегородка между предсердиями где лежит так называемый мышечный узел, от него исходит пучок, проникающий сквозь фиброзный скелет, заложенный в отверстиях между предсердиями и желудочками, в виде обособленной группы волокон, отделенной слоем соединительной ткани от окружающей мускулатуры. В дальнейшем пути, в области желудочков, пучок этот разделяется на две ветви, которые разветвляются древовидно в перекладинах миокардия желудочков и сливаются там с прочей мускулатурой. Этому пучку, однако, приписывают функцию, мышцам не свойственную, именно проведение возбуждения с предсердий на желудочки, в сокращении же мускулатуры сердца он участия не принимает.

Расположение мышечных пучков, как в предсердиях, так в особенности в желудочках, чрезвычайно сложно, подлежит индивидуальным изменениям и исследуется крайне трудно благодаря плотному соединению пучков. Поэтому описание их возможно только приблизительное, схематизированное. В стенках предсердий пучки мышечных волокон держатся двух главных направлений; одни, поверхностные, лежат продольно, сверху вниз, прикрепляясь своими концами к фиброзным кольцам входных отверстий желудочков; другие пучки, лежащие глубже, расположены горизонтально - кольцами. Впрочем, и те, и другие, встречая на своем пути отверстия впадающих в предсердия сосудов, уклоняются от прежнего направления и частью обходят эти отверстия дугами, частью переходят на стенки сосудов.

Точно так же нередко два слоя мышц меняются местами, т. е. глубокие пучки становятся поверхностными, и, наоборот, более сильные скопления мышечных волокон помещаются, как это указано выше, на наружной стенке правого предсердия и его ушка, где они образуют m. pectinati, а также вокруг овальной ямки в ее limbus.

Мускулатура желудочков исследуется ещё труднее благодаря своей массивности. Пучки волокон здесь имеют вид пластинок, расположенных так, что на наружную поверхность сердца обращены их ребра (края). Начинаясь от фиброзных колец отверстий, эти пучки направляются, большей частью винтообразно, вокруг сердца, нисходя на передней стороне сверху и справа вниз и влево; на задней стороне продолжение этих же пучков и новые, происходящие от колец, понятно, имеют направление слева направо. Часть этих пучков, сходясь у верхушки сердца, образует фигуру водоворота, vertex cordis, и затем исчезают в глубину. Прикрепляются ли другие концы этих пучков опять к фиброзным кольцам или оканчиваются свободно, переплетенные с соседними, сказать трудно.

Поверх этих винтообразных пучков на наружной поверхности желудочков расположены по местам еще продольные пучки, также начинающиеся от фиброзных колец. Лучше развиты они на продольных бороздах. На внутренней стороне слоя винтообразных пучков расположен слой сетевидных пучков, которые образуют trabeculae carneae желудочков, а также продольные пучки, входящие в состав сосочковых мышц.

Между мышечными пучками расположены кровеносные сосуды, питающие сердце, - ветви венечных артерий и венечной вены (см. ниже). Иногда на поверхности миокарда, а чаще всего в бороздках и у верхушки сердца располагается более или менее обильный слой жира. Затем поверхность сердца покрыта серозной оболочкой - висцеральным листком перикарда (epicardium [BNA]). Листок этот, срастаясь плотно с мышечным слоем, облекает желудочки вполне; через поперечную борозду сердца он переходит на стенки артерий и предсердий. Артерии (легочную и аорту) он облекает одновременно - одним чехлом, не заходя в промежуток между ними, но отдельно от предсердий, так что между аортой и лежащими позади нее передними стенками предсердий образуется отверстие шириной в палец, которое Henle назвал sinus transversus pericardii s. epicardii (рис. 9, Stp). Вверх серозный листок простирается на артериях до места их разветвления, т. е. до разделения легочной артерии на правую и левую ветви, а на аорте до места отхождения безыменного ствола. На предсердиях серозный покров простирается до места впадения в них вен (рис. 9), т. е. покрывает передние, наружные и задние их стенки. Верхние стенки предсердий, или собственно основание сердца и венозные стволы, остаются непокрытыми серозной оболочкой. В указанных местах серозная оболочка, однако, не оканчивается, а только оставляет сердце и, перегнувшись, вновь облекает его свободным мешком, срастаясь на этот раз уже с фиброзной сумкой, в которой сердце заключено, и образует вместе с нею так называемую сердечную сорочку. Этот второй слой или листок серозной оболочки, как во всех полостях, имеющих такие оболочки, носит название пристенного или париетального - lamina parietalis pericardii s. epicardii [BNA].

Рис. 9. Сердце с правой стороны; сердечная сорочка снята вплоть до места перегиба висцерального листка перикардия в париетальный. †^* - остатки сердечной сорочки; Stp - sinus transversus pericardii, т. е. отверстие, образуемое перикардием между аортой и предсердиями; cs - vena cava superior; ci - v. cava inferior, pd - vv. pulmonales dextrae, p - a. pulmonalis, A - аорта

Внутренняя сторона мышечного слоя во всех камерах сердца одета оболочкой особого строения (упругая ткань), называемая эндокардом (endo cardium). Толщина этой оболочки изменяется в разных местах, но в пределах одного миллиметра. В желудочках эндокард облекает все трабекулы и сосочковые мышцы; у отверстий, делая складки, образует клапаны и затем продолжается в предсердия и артерии. В предсердиях эндокард толще, чем в желудочках, и также образует заслонки (евстахиеву и тебезиеву), а на краях венозных отверстий сливается с внутренней оболочкой сосудов.

Поверх пристенного листка серозной оболочки сердца расположен слой клетчатки, называемый фиброзной пластинкой перикардия. Слой этот хорошо обособлен (и стало быть, легко препарируется) только на передней стороне сердца. На стороне же, обращенной к диафрагме, а также на боковых поверхностях, где перикард сращен с pleura medmstinica правой и левой стороны, эта фиброзная пластинка чрезвычайно тонка и так плотно соединяет париетальный листок серозной оболочки перикарда с сухожильным центром диафрагмы и медиастинальными плеврами, что даже простое отделение перикарда от этих частей представляется затруднительным, не говоря уже об изолировании фиброзной пластинки. У основания сердца, там, где серозный листок перикарда превращается из висцерального в париетальный, фиброзный листок сливается с наружной оболочкой (adventitia) артерий и вен, выходящих из сердца и вливающихся в него, а также с клетчаткой, соединяющей основание предсердий с органами задней половины грудного промежутка (т. е. с пищеводом, нисходящей аортой и пр.).

Описанный фиброзный слой, сращенный с париетальным листком серозной оболочки сердца, и носит название сердечной сумки или сорочки. Будучи соединена с сердцем при основании, на всем остальном протяжении она охватывает его свободным мешком, форма полости которого, разумеется, есть повторение формы сердца, хотя не вполне точное, так как, кроме сердца, она содержит всегда небольшое количество серозной жидкости, liquor pericardii, стекающей у трупа в более глубокие, нижние части полости.

Сердечная сорочка, как сказано выше, очень плотно сращена с сухожильным центром диафрагмы и медиастинальными плеврами. В этих-то именно местах она и содержит фиброзные волокна, называемые ligamenta suspensoria diaphragmatis (см. Миологию). Они начинаются от диафрагмы, проходят кверху в Составе боковых частей фиброзного листка сердечной сорочки, еще выше переходят в adventitia сонных артерий и вен и вместе с ними направляются через верхнее отверстие грудной клетки в область шеи, где оканчиваются на поперечных отростках нижних шейных позвонков. Волокна эти подвешивают середину диафрагмы и лежащее на ней сердце к позвоночнику. Правда, препарирование этих волокон весьма затруднительно - они мало выделяются из окружающей скудной клетчатки, но существование их доказывается тем сопротивлением, которое чувствуется при попытке на трупе оттянуть середину диафрагмы книзу, в чем и заключается механическое значение связок. На передней стороне сердечная сорочка отделена довольно толстым слоем очень рыхлой клетчатки от задней поверхности грудины. Масса этой клетчатки пронизана двумя плотными фиброзными тяжами, которые соединяют сердечную сорочку с грудиной и носят название lig. sterno-pericardiaca superius et inferius (Luschka). Верхняя из них начинается от рукоятки грудины ниже прикрепления m. sterno-hyoidei et sterno-thyreoidei, а также от глубокого листка шейной фасции, опускается позади грудины вниз и переходит в фиброзную пластинку сердечной сорочки на уровне прикрепления к грудине II ребра. Нижняя связка начинается от задней поверхности мечевидного отростка при его основании, а также от pars sternalis diaphragmatis; восходит позади грудины кверху и сливается с фиброзной оболочкой сердечной сорочки на уровне прикрепления к грудине VI ребра. Этим связкам описавший их Luschka придает значение в удержании сердца на месте при вертикальном (верхняя связка) и лежачем положении (нижняя связка). Рыхлая клетчатка, в которой заложены эти связки, понятно, уже не играет существенной роли в укреплении сердечной сорочки, но представляет другого рода интерес. Она содержит в себе, как доказал это Руднев, очень большие щели (так называемые лимфатические), которые допускают скопление позади грудины большого количества жидкости, например, гноя, могущего образоваться или на месте вследствие воспаления самой клетчатки, или проникнуть сюда из соседней области. Область, занимаемая этой рыхлой клетчаткой, вверху переходит несколько за верхний край рукоятки грудины, книзу достигает места прикрепления диафрагмы к мечевидному отростку. По сторонам границы ее совпадают с местом перегиба реберной плевры в медиастинальную; а так как эти линии индивидуально изменяют свое место (см. Спланхнологию), то ширина области, занятой загрудинной клетчаткой, также изменяется. В верхней части ее заложена зобная железа, имеющая также изменчивую величину.

Сердце занимает большую часть промежутка, оставляемого обоими легкими, так называемого грудного промежутка или средостения - mediastinum, оставляя позади себя сравнительно небольшое пространство, в форме продольного канала, для помещения аорты, пищевода, нервов и мелких вен, так называемую заднюю полость средостения, cavum mediastini posterius. 0 боков оно охвачено вогнутыми внутренними поверхностями легких, как бы двумя нишами. Впереди сердца, между ним и грудной клеткой, остается небольшое пространство, выполненное вышеописанной рыхлой клетчаткой, содержащей большие лимфатические полости, ligg. sterno-pericardiaca и зобную железу. Это пространство называют передней полостью грудного средостения, cavum mediastini anterius^*.

^* (Приведенные два термина, cavum mediastini posterius et anterius, установлены в топографической анатомии, несмотря на то, что тут нет собственно полостей (все пространство выполнено органами и клетчаткой, потому что в полости груди эти только два пространства не выстланы серозными оболочками). Все остальное пространство грудной полости занято серозными мешками двух плевр и перикарда. А это обстоятельство влияет как на характер болезненных процессов, так и на оперативные действия, предпринимаемые там и здесь.)

В указанном пространстве сердце расположено несимметрично по отношению к средней плоскости тела, больше в левой половине, чем в правой. По определению Luschka справа от средней плоскости лежит ¹/₃ сердца, а слева ²/₃ (по весу). При этом в правой половине приходится: все правое предсердие (за исключением конца его ушка), половина левого предсердия и небольшая доля правого желудочка, прилежащая к его входному отверстию (ostium atrio-ventriculare). В левой половине тела лежит левая половина левого предсердия, весь левый желудочек и большая часть правого.

Такое неравное распределение частей сердца между половинами тела обусловливается двояконаклонным положением его оси (т. е. наклонением ее по отношению к срединной, сигиттальной плоскости и к горизонту).

Так как форма сердца не совсем правильна, то его ось может быть только условная. Точных определений анатомических пунктов, между которыми следует проводить эту ось, никто не указывает; поэтому считаем нужным оговорить, что при определениях углов, образуемых осью сердца с горизонтом и с вертикалью, принималась линия, которую мы проводим от верхушки сердца к центру основания - точке, лежащей на передней части перегородки предсердий, между впадением верхней полой вены в правое предсердие и передней правой легочной веной. Определение сделано на гипсовом слепке сердца in situ вместе с грудной частью позвоночника и большими сосудами, снятом с трупа, который был оплотнен впрыскиванием раствора хромовой кислоты.

Ось сердца расположена таким образом, что ее задний конец проходит с правой стороны позвоночника на уровне шестого грудного позвонка. Передний ее конец пересекает грудную стенку между V и VI ребром в том месте, где реберные хрящи загибаются кверху (сантиметра на 2 от конца костного тела ребер). Таким образом, ось лежит наискось справа налево и сверху вниз. Угол, который она делает с сагиттальной плоскостью (т. е. поворот влево), равняется 50°. Наклонение передним концом вниз, т. е. угол с горизонтальной плоскостью, равняется 40°. Угол этот увеличивается при вертикальном положении до 50°, а в преклонном возрасте и у истощенных молодых людей до 60° (Klüger). Но такое определение положения сердца еще мало говорит воображению. Для дополнения необходимо еще описание топографических отношений частей сердца к окружающим органам. Левое предсердие расположено на средней линии совершенно симметрично против позвоночника, от которого оно отделено пищеводом и аортой, лежащими на этой высоте рядом (рис. 10). Правое предсердие, т. е. его верхняя и наружная стенка, а также наружная часть стенки правого желудочка лежат в углублении внутренней поверхности правого легкого. Наружная левая стенка левого предсердия и наружная часть стенки левого желудочка точно так же касаются внутренней поверхности левого легкого. Задняя поверхность сердца, образуемая задними стенками обоих предсердий и обоих желудочков более плоская и наклонена к горизонту градусов на 20 и касается на всем протяжении сухожильного центра диафрагмы и небольшой доли ее мышечной части левой половины partis costalis. Корни аорты и легочной артерии, т. е. передний край основания сердца, обращены прямо вверх. Передняя поверхность сердца, наклоненная к вертикальной плоскости градусов на 30, по сторонам прикрыта надвинутыми на нее тонкими краями легких, а на середине обращена к грудной стенке. Но непосредственно касается стенки только верхушка сердца и часть передней поверхности правого желудочка, ближайшая к верхушке; верхняя же часть передней поверхности сердца, а также a. pulmonalis et aorta отстоят от стенки, отчего и образуется между ними описанное выше cavum mediastini anterius, выполненное рыхлой клетчаткой и зобной железой.

Рис. 10. Горизонтальный разрез груди на уровне VIII грудного позвонка. v8 - восьмой грудной позвонок;, ad - аорта descendens; oe - пищевод; ls, ts - верхние доли правого и левого легких (вошедшие в разрез своими передними углами); lm - средняя доля правого легкого; li, li - нижние доли обоих легких (вошедшие в разрез своими задними частями); ma - передний край легкого, выдвинутый между сердцем и грудной стенкой; mp - задний край легкого; v - pleura pulmonalis; p - pleura costalis; rd - корень легкого; vs - левый желудочек сердца; ats - левое предсердие; vd - правый желудочек; atd - правое предсердие

Всего важнее для практических целей проекция контуров сердца на переднюю грудную стенку, так как на этой линии находится граница ясного перкуторного звука легкого и сердечного притупления.

Контур сердца проецируется на грудную стенку следующим образом (рис. 11): корни выходящих из основания сердца сосудов, т. е. аорты и легочной артерии лежат на высоте второго межреберного промежутка, аорта - прямо позади грудины, а легочная артерия - несколько левее, у грудинного конца межреберного промежутка. На этом месте и выслушивается тон, образующийся в этих сосудах при деятельности сердца, так называемый второй тон сердца. Начиная от второго ребра, правый контур сердца опускается по прямой линии вниз, параллельно правому краю грудины, на расстоянии 2 см (ширина одного пальца). На уровне хряща V ребра контур поворачивает к средней линии, пересекает грудину наискось - от пятого межреберного промежутка правой стороны к шестому левой стороны. Затем, пересекши хрящ VI ребра, направляется к точке, где лежит верхушка сердца, т. е. к промежутку между V и VI ребром, на месте перегиба хряща (по отношению к linea mamillaris, т. е. к вертикальной линии, проводимой через грудной сосок, точка эта лежит несколько кнутри, но на сколько, этого для всех случаев определить нельзя, так как положение соска изменяется)..От этой точки контур сердца восходит кверху до середины хряща II ребра, образуя линию, несколько выпуклую влево. IV и V ребра она пересекает на месте соединения corporum costarum с хрящами, а III ребро - несколько отступя от этого пункта внутрь. Область, окруженная этим контуром, дает при перкуссии притуплённый звук, но не везде одинаковый: потому что с боков, между сердцем и грудной клеткой вдвигаются острые края легких. Насколько сердце покрывается легким, этого точно определить нельзя, потому что края легких передвигаются при каждом дыхании и притом в различной степени, смотря по глубине вдыхания или выдыхания. Можно указать только наибольший предел продвижению легких на переднюю поверхность сердца, обозначаемый передними границами плевральных мешков; но и эти границы подлежат индивидуальным перемещениям (см. Спланхнологию). Верно для всех случаев будет одно: левое легкое, несмотря на существование вырезки (incisura cardiaca) на его переднем крае, всегда покрывает всю переднюю сторону левого желудочка, так что грудной стенки касается исключительно правый желудочек. Верхушка же сердца, в момент расширения сердца покрытая краем легкого, при сокращении отталкивает его в сторону и ударяется о стенку груди. Впрочем, в образовании сердечного толчка участвует не одна верхушка сердца, а также прилежащая к ней часть передней поверхности правого желудочка.

Рис. 11. Проекция контуров сердца и передних краев плевральных мешков на переднюю грудную стенку; pd - правая плевра; ps - левая плевра; apex - верхушка сердца; vd - правый желудочек; vs - левый желудочек; ap - легочная артерия; aus - правое ушко; aa - дуга аорты; vcs - верхняя полая вена; aud - правое ушко

Место, где ощущается толчок сердца, соответствует вышеуказанному положению его верхушки. У детей, вследствие иных отношений размеров грудной клетки к размерам сердца, толчок ощущается на другом месте, именно в раннем возрасте (1-4 года) кнаружи от сосковой линии; затем, по мере роста, причем размеры грудной клетки увеличиваются быстрее размеров сердца, верхушка его, а с ней и толчок перемещаются на самую linea mamillaris (5-6 лет). Наконец, к 13-14 годам верхушка сердца передвигается на то место, где она лежит у взрослого (Гундобин). То же, но с меньшей правильностью и постоянством замечается и относительно высоты положения верхушки сердца. Она у детей лежит несколько выше, чем у взрослых, иногда в 4-м межреберном промежутке (вместо 5-го). Это явление также зависит от иных размеров грудной клетки у детей и исчезает с возрастом. Меньшая правильность этого явления, без сомнения, зависит от того, что вертикальные размеры груди стоят в зависимости от высоты стояния диафрагмы. А так как последняя может стоять различно в зависимости не от одного только возраста, а также от степени наполнения кишечного канала, то это и отражается на изменчивости положения сердца.

Собственно аномалия или вариация сердца, не влияющая на правильность его отправления, существует только одна: это извращение положения сердца, всегда, сопровождаемое извращением положения всех внутренностей - situs inversus viscerum. Случаи эти нечасты (см. Kuchenmeister) и представляют такое измененное положение и устройство сердца, какое получилось бы на изображении нормального сердца в зеркале или на фотографическом негативе. Сердце обращено верхушкой вправо: артериальная половина (нормально левая) лежит на правой, а венозная (нормально правая) на левой стороне; аорта образует дугу по правой стороне позвоночника, a. pulmonalis огибает ее корень по направлению слева направо, полые вены лежат на левой стороне.

В остальных органах в этих случаях замечается также полное извращение, т. е. перенесение особенностей правой стороны на левую и наоборот (situs inversus, viscerum totalis). Причину этого странного явления не раз пытались разгадать. Так, французский анатом Жофруа Сент-Илер видел причину извращения в аномальном преобладании развития (в очень раннем периоде утробной жизни) левой доли печени вместо правой, как это свойственно норме. Левая доля печени, становясь массивнее, заставляет сердце перемещаться направо, а за ним следуют и остальные органы живота и груди. Вторая попытка объяснить происхождение situs inversus viscerum принадлежит академику Ф. Бэру, знаменитому эмбриологу. Наблюдая куриных зародышей, он заметил, что в первые дни насиживания (до трех) зародыш цыпленка всегда лежит на желтке на левом своем боку. Это и служит, по его мнению, причиной того, что сердце по своей тяжести принимает левостороннее положение в груди, а за ним распределяются в соответствующем положении все другие внутренности, начиная с печени, которая под давлением сердца оттесняется вправо; печень заставляет желудок поместиться в левом предреберье и т. д.

Если зародыш по каким-либо причинам примет правостороннее положение, что, действительно, иногда наблюдается, то сердце отклонится вправо, а это и повлечет за собой размещение всех внутренностей в извращенном положении. Наконец, Ферстер и Кюхенмейстер дали еще иное объяснение situs inversus. Они полагали, что это явление есть результат расщепления зародыша, причем получается развитие или раздельных двоен или сросшихся близнецов, у одного из которых получится нормальное расположение внутренностей, а у другого извращенное, как бы зеркальное изображение нормального распределения. Главным основанием для такого объяснения происхождения situs inversus послужили известные всему миру сросшиеся сиамские близнецы Энг и Чанг, у одного из которых предполагали извращение внутренностей.

Объяснение, данное Ферстером и Кюхенмейстером, казалось чрезвычайно удовлетворительным, и я видел подтверждение его в одном случае situs inversus у взрослого мужчины, который имел брата-близнеца с нормальным расположением внутренностей. Правда, мне удалось наблюдать еще несколько случаев извращенного положения у взрослых людей, которые не имели близнецов. Но это обстоятельство не могло опровергнуть взгляда Ферстера и Кюхенмейстера, потому что другая особь могла погибнуть в утробной жизни, что и заявлялось мной в прежних изданиях этого руководства.

Заинтересованный вопросом о причине situs inversus, я долгое время искал подтверждение теории расщепления среди близнецов, но, кроме упомянутого выше случая у взрослых, мне ни разу не удалось констатировать situs inversus у одного из близнецов. Это обстоятельство поселило во мне сомнение в правильности теории расщепления. Но еще большее сомнение возникло во мне после исследования трупов сросшихся близнецов, хранящихся в нашем музее, сросшихся совершенно так, как были сращены Энг и Чанг. Оказалось, что у обоих расположение внутренностей нормально. Желая еще основательнее исследовать дело, я предложил нашему сотруднику, д-ру. Е. О. Грейлиху исследовать, во-первых, по возможности всю литературу вопроса и, во-вторых, произвести ряд наблюдений над куриными зародышами.

Исследование литературы вопроса, произведенное д-ром Грейлихом, открыло любопытный факт, касающийся сиамских близнецов. При вскрытии их, произведенном в Америке, где они умерли, констатировано нормальное положение внутренностей у обоих, и главные основы теории расщепления оказались легендой.

В высокой степени добросовестное исследование привело Д-ра Грейлиха к следующему: для проверки взгляда Ф. Бэра, который считал левостороннее положение куриного зародыша на желтке в трехдневном возрасте причиной нормального расположения сердца и прочих органов, а иногда случающееся правостороннее - причиной извращенного положения, д-р Грейлих исследовал 480 куриных зародышей трехдневного возраста. Оказалось, что левостороннее положение зародыша может считаться правилом, так как наблюдалось в 474 случаях. Правостороннее - наблюдалось 5 раз переднее положение один раз. Таким образом, правостороннее положение которое, по мнению Ф. Бэра, вызывает situs inversus, должно бы дать аномалию в одном проценте всех особей, т. е. один раз на сто особей, по крайней мере у кур. Между тем литературные данные показывают, что situs, inversus встречается несравненно реже: один случай приходится на несколько миллионов нормальных особей. Сравнительное исследование поперечных срезов тел зародышей при левостороннем и правостороннем положении на желтке, произведенное д-ром Грейлихом, показало одинаковое, нормальное положение внутренностей.

Что касается теории расщепления зародыша как причины situs inversus, то против нее говорит отсутствие аномалии у сросшихся уродов, каковы сиамские близнецы, у которых при вскрытии аномалии не найдено, и мной исследованный случай, а также и отсутствие situs inversus у исследованных мной и д-ром Грейлихом раздельных двоен (исключая, конечно, тот единственный случай, о котором упомянуто выше, где situs inversus наблюдалось). Возможность расщепления зародыша, однако, не исключается; оно наблюдалось, но в такой ранний период, когда зачатка сердца и других внутренностей еще не существует - в период образования первичной борозды. Если бы произошло расщепление зародыша в этот ранний период, каждый из зародышей может развиваться самостоятельно - нормально и повода к образованию зеркального расположения внутренностей у одного из них уже нет.

Наиболее вероятным, по мнению Грейлиха, и с ним нельзя не согласиться, является объяснение происхождения situs inversus, принадлежащее Жофруа Сент-Илеру, который считает причиной явления аномальное развитие печени. Но в высшей степени вероятно, что аномалия в развитии печени не есть первичная причина образования situs inversus и сама является следствием аномалии в развитии венозной системы зародыша. Это объяснение становится в высокой степени вероятным ввиду того, что, по исследованиям His и Hochsteter, причина преобладания в развитии правой доли печени при норме лежит в том, что она получает сравнительно с левой долей большее количество крови.

Имея в виду частые аномалии в венозной системе легко допустить, что первый толчок развитию situs inversus дает именно уклонение в развитии Венозной системы печени, которая, развиваясь ненормально, обусловливает аномалию положения и других внутренностей.