Периферическая нервная система

В состав периферической нервной системы входят в основном отростки нервных клеток, расположенных в центральной нервной системе. Кроме того, к периферической нервной системе относятся чувствительные узлы спинномозговых и черепномозговых нервов и узлы вегетативной нервной системы с отростками их клеток.

Все эти структуры образуют нервы и нервные сплетения, в составе которых отростки нервных клеток достигают иннервируемого органа.

В периферической нервной системе различают три отдела: черепно-мозговые нервы, спинномозговые нервы и периферический отдел автономной нервной системы.

Черепномозговые нервы

У человека 12 пар черепномозговых нервов. В состав черепномозговых нервов входят афферентные (двигательные и секреторные) волокна нервных клеток ствола головного мозга, где они образуют скопления - ядра этих нервов. Черепномозговые нервы содержат также афферентные волокна, являющиеся отростками нервных клеток чувствительных узлов, которые лежат вне центральной нервной системы.

I пара - обонятельный нерв (n. olfactorius) - чувствительный; начинается от обонятельных клеток слизистой оболочки верхнего отдела полости носа. Отростки этих клеток образуют тонкие нити, которые, пройдя в полость черепа через отверстия продырявленной пластинки, вступают в обонятельную луковицу (подробно см. в разделе Орган обоняния).

II пара - зрительный нерв (n. opticus) - чувствительный; образован отростками нервных клеток, расположенных в сетчатке глаза.

В полость черепа проникает через канал зрительного нерва (подробнее см. в разделе Орган зрения).

III пара - глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) - двигательный. Ядра расположены в среднем мозге. Нерв проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель (см. рис. 235); содержит двигательные соматические волокна (иннервируют большинство наружных мышц глаза) и парасимпатические волокна (иннервируют ресничную мышцу и мышцу, суживающую зрачок).

IV пара - блоковидный нерв (n. trochlearis) - двигательный; ядро лежит в среднем мозге, он проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель, иннервирует верхнюю косую (блоковидную) мышцу глаза.

V пара - тройничный нерв (n. trigeminus) - смешанный, содержит двигательные и чувствительные волокна. Двигательные волокна берут начало из клеток двигательного ядра, расположенного в мосту. Чувствительные волокна тройничного нерва являются отростками псевдоуниполярных клеток полулунного (гассерова) узла, который лежит на передней поверхности верхушки пирамиды височной кости. Центральные отростки полулунного узла проникают в мост и там заканчиваются в чувствительном ядре.

От полулунного узла отходят три ветви: глазничный нерв, верхнечелюстной нерв и нижнечелюстной нерв (см. рис. 235).

Глазничный нерв (первая ветвь) содержит чувствительные волокна; он выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель, проникает в глазницу, где разветвляется на более мелкие ветви. Глазничный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию глазного яблока, конъюнктивы век, кожи верхнего века, лба и носа.

Верхнечелюстной нерв (вторая ветвь) также содержит чувствительные волокна; из полости черепа выходит через круглое отверстие, проникает в крылонебную яму, где отдает ветви к верхней челюсти. Самая крупная ветвь верхнечелюстного нерва - нижнеглазничный нерв - проходит через нижнюю глазничную щель в глазницу, по ее нижней стенке проникает в нижнеглазничный канал и через одноименное отверстие выходит под кожу лица. Верхнеглазничный нерв иннервирует зубы верхней челюсти, слизистую оболочку и кожу верхней губы, кожу нижнего века и частично носа, слизистую оболочку твердого и мягкого неба, полости носа и гайморовой пазухи.

Нижнечелюстной нерв (третья ветвь) смешанный, содержит двигательные и чувствительные волокна; из полости черепа выходит через овальное отверстие и проникает в подвисочную яму. Нижнечелюстной нерв иннервирует жевательные мышцы, мышцу, напрягающую мягкое небо, челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы.

Чувствительные волокна нижнечелюстного нерва оканчиваются в зубах нижней челюсти, коже нижней губы, подбородка и височной области, в слизистой оболочке дна полости рта, нижней губы и двух передних третей языка.

VI пара - отводящий нерв (n. abducens) (см. рис. 235) -двигательный; ядро лежит в мосту, из полости черепа выходит через верхнюю глазничную щель, иннервирует латеральную прямую (отводящую) мышцу глаза.

VII пара - лицевой нерв (n. facialis) (см. рис. 234) - смешанный; содержит двигательные, парасимпатические (секреторные) и чувствительные (вкусовые) волокна. Ядра лицевого нерва лежат в мосту, полость черепа он покидает через внутренний слуховой проход, далее проникает в канал лицевого нерва пирамиды височной кости; из черепа выходит через шило-сосцевидное отверстие и в веществе околоушной слюнной железы делится на ветви.

Двигательные волокна лицевого нерва иннервируют мимическую мускулатуру, шило-подъязычную мышцу, заднее брюшко двубрюшной мышцы и подкожную мышцу шеи.

Парасимпатические волокна лицевого нерва через периферические узлы (см. ниже) иннервируют подчелюстную и подъязычную слюнные железы, слезную железу, железы полости носа, неба и верхнего отдела глотки.

Чувствительные волокна VII пары являются отростками нервных клеток, образующих небольшой узелок, расположенный в канале лицевого нерва пирамиды височной кости. Они обеспечивают вкусовую чувствительность двух передних третей языка.

Парасимпатические и чувствительные волокна лицевого нерва выделяют в особый промежуточный нерв. Наиболее крупной его ветвью является барабанная струна (содержит вкусовые волокна к языку и парасимпатические волокна к подчелюстной и подъязычной слюнным железам). Она вступает в язычный нерв (ветвь V пары) и далее следует в его составе.

VIII пара - нерв слуха и равновесия (n. vestibulocochlearis) - чувствительный; входит в полость черепа через внутренний слуховой проход; его ядра лежат в мосту (подробнее см. в разделе Орган слуха и равновесия).

IX пара - языко-глоточныйнерв (n. glossopharyngeus) - смешанный; содержит двигательные (соматические), парасимпатические и чувствительные волокна; его ядра лежат в продолговатом мозге. Из полости черепа языко-глоточный нерв выходит через яремное отверстие. Двигательные соматические волокна иннервируют мышцы глотки и шило-глоточную мышцу. Чувствительные волокна являются периферическими отростками нервных клеток, расположенных в узлах, которые лежат в месте выхода нерва из черепа; обеспечивают чувствительную иннервацию задней трети языка (общую и вкусовую) и глотки. Парасимпатические волокна языко-глоточного нерва иннервируют околоушную слюнную железу.

X пара - блуждающий нерв (n. vagus) (см. рис. 235, 237, 238) - смешанный; содержит двигательные (соматические), чувствительные и парасимпатические волокна; ядра нерва лежат в продолговатом мозге. Из черепа блуждающий нерв выходит через яремное отверстие, на шее лежит в составе сосудисто-нервного пучка (между внутренней яремной веной и общей сонной артерией), в грудной полости идет по пищеводу, вместе с ним через пищеводное отверстие проникает в брюшную полость. Чувствительные узлы блуждающего нерва лежат в области яремного отверстия.

Двигательные соматические волокна X пары иннервируют мышцы мягкого неба (за исключением мышцы, напрягающей небную занавеску), гортани, глотки и поперечнополосатую мускулатуру верхней трети пищевода. Парасимпатические волокна блуждающего нерва идут к гладкой мускулатуре пищевода, к сердцу, трахее, бронхам, легким, желудку, тонкой кишке и селезенке. Блуждающий нерв отдает парасимпатические секреторные волокна к железам бронхиального дерева, пищеварительной системы (от глотки и до толстой кишки, включая печень и поджелудочную железу).

Чувствительные волокна блуждающий нерв посылает к глотке, пищеводу, гортани, трахее, легким и сердцу.

XI пара - добавочный нерв (n. accessorius) (см. рис. 234) - двигательный; ядра лежат в продолговатом мозге и в верхних сегментах шейного отдела, спинного мозга; из полости черепа выходит через яремное отверстие, иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

XII пара - подъязычный нерв (n. hypoglossus) (см. рис. 235) - двигательный; ядро лежит в продолговатом мозге; из полости черепа выходит через канал подъязычного нерва, иннервирует мышцы языка.

Спинномозговые нервы

Как уже было сказано, от спинного мозга отходит 31 пара спинномозговых нервов. Каждый спинномозговой нерв образуется из слияния заднего (чувствительного) и переднего (двигательного) корешков. Волокна обоих корешков соединяются и образуется смешанный спинномозговой нерв.

По выходе из межпозвоночного отверстия каждый спинномозговой нерв делится на переднюю и заднюю ветви (рис. 263). Обе они являются смешанными; в них проходят и чувствительные, и двигательные нервные волокна. Кроме того, от спинномозгового нерва отходят соединительные ветви и оболочечная ветвь.

Рис. 263. Схема образования спинномозгового нерва и его ветвей. 1 - передний корешок; 2 - задний корешок; 3 - спинномозговой узел; 4 - спинномозговой нерв; 5 - передняя ветвь спинномозгового нерва; 6 - задняя ветвь спинномозгового нерва; 7 - соединительные ветви спинномозгового нерва; 8 - симпатический узел

По одним соединительным ветвям из спинномозговых нервов в пограничный симпатический ствол переходят преганглионарные волокна, по другим - из пограничного симпатического ствола обратно в спинномозговые нервы поступают постганглионаркые симпатические волокна.

Оболочечная ветвь спинномозгового нерва возвращается в позвоночный канал; по ней проходят в основном чувствительные волокна, иннервирующие оболочки спинного мозга.

По отделам позвоночного столба спинномозговые нервы делят на шейные (их 8 пар, первая пара выходит между затылочной костью и I шейным позвонком, восьмая - между VII шейным и I грудным позвонком), грудные (12 пар), поясничные (5 пар),крестцовые (5 пар) и копчиковые (1 пара) нервы.

Задние ветви спинномозговых нервов

Задние ветви, огибая суставные отростки, направляются назад между поперечными отростками позвонков. Они иннервируют кожу затылка, спины, частично ягодицы и глубокие (собственные) мышцы спины.

Передние ветви спинномозговых нервов

Передние ветви в отличие от задних, как правило, соединяются друг с другом и образуют сплетения, из которых формируются нервы. Исключение составляют передние ветви грудных спинномозговых нервов, большая часть которых не образует сплетений.

Передние ветви шейных спинномозговых нервов образуют два сплетения: шейное и плечевое.

Передние ветви поясничных, крестцовых и копчиковых нервов тоже формируют два сплетения: поясничное и крестцовое.

Шейное сплетение

Шейное сплетение (см. рис. 234, 235) образуется передними ветвями первых четырех шейных спинномозговых нервов; лежит глубоко - на передней поверхности глубоких мышц шеи.

Чувствительные ветви шейного сплетения выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на середине ее длины, веерообразно расходятся; иннервируют кожу шеи, затылка и груди в подключичной области.

1. Малый затылочный нерв поднимается вверх и назад по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, иннервирует латеральную часть кожи затылочной области.

2. Большой ушной нерв идет к ушной раковине сзади, иннервируя ее и наружный слуховой проход.

3. Поперечный нерв шеи направляется вперед, иннервируя кожу шеи.

4. Надключичные нервы спускаются в нижние и латеральные отделы области шеи и подключичную область.

Двигательные ветви шейного сплетения идут к глубоким мышцам шеи и к поверхностным, расположенным ниже подъязычной кости.

Смешанные ветви. Диафрагмальный нерв спускается по передней поверхности передней лестничной мышцы, проникает в грудную полость между подключичными артерией и веной, ложится впереди корня легкого между плеврой и перикардом и достигает диафрагмы. Чувствительные волокна диафрагмального нерва иннервируют перикард; двигательные волокна достигают мышечной части диафрагмы.

Плечевое сплетение

Плечевое сплетение (см. рис. 235, 236, 237) формируется из передних ветвей V - VIII шейных и I грудного спинномозговых нервов, проходит через межлестничное пространство и спускается позади ключицы в подкрыльцовую впадину.

От верхнего отдела плечевого сплетения отходит ряд коротких нервов, которые иннервируют поверхностные мышцы спины, большинстве мышц (за исключением дельтовидной и малой круглой) плечевого пояса и мышцы груди, относящиеся к верхней конечности.

Основная часть плечевого сплетения в подмышечной впадине располагается около подмышечной артерии, окружая ее с трех сторон. Благодаря этому в ней различают три пучка: медиальный, латеральный и задний.

Из медиального пучка выходят:

1. Кожный медиальный нерв плеча. Иннервирует медиальную поверхность кожи плеча.

2. Кожный медиальный нерв предплечья. Иннервирует медиальную часть передней поверхности предплечья.

3. Локтевой нерв (n. ulnaris) - смешанный. Сначала он идет вместе с плечевой артерией и срединным нервом, но затем уходит назад, располагаясь на задней поверхности локтевого сустава, в борозде между медиальным мыщелком плеча и локтевым отростком локтевой кости. Отсюда локтевой нерв через мышечный канал проникает на переднюю поверхность предплечья, где проходит в локтевой борозде вместе с локтевой артерией. Далее локтевой нерв переходит на кисть, делится на глубокую (мышечную) и поверхностную (чувствительную) ветви.

Локтевой нерв иннервирует кожу ладони в области V и прилежащей к нему половины IV пальцев, кожу тыла кисти в области двух с половиной пальцев (VT IV и половины III), мышцы предплечья (локтевой сгибатель кисти и медиальную половину глубокого сгибателя пальцев) и большинство мышц кисти (мышцы возвышения малого пальца, среднюю группу мышц и часть мышц возвышения большого пальца - мышцу, приводящую большой палец, и глубокую часть короткого сгибателя большого пальца).

4. Срединный нерв (n. medianus) - смешанный. Он берет начало двумя корешками из латерального и медиального пучков плечевого сплетения, на плече лежит вместе с плечевой артерией в медиальной двуглавой борозде, на предплечье располагается в срединной борозде, на кисть переходит в среднем канале под ладонной частью круговой связки запястья. По выходе из-под связки, на кисти, срединный нерв делится на общие пальцевые нервы.

Срединный нерв иннервирует большинство мышц передней группы предплечья (за исключением локтевого сгибателя кисти и медиальной половины глубокого сгибателя пальцев), на кисти - часть мышц возвышения большого пальца: поверхностную часть короткого сгибателя большого пальца; мышцу, отводящую большой палец, мышцу, противопоставляющую большой палец малому, I и II червеобразные мышцы.

Срединный нерв иннервирует также кожу ладони в области трех с половиной пальцев (I, II, III и половины IV).

Из латерального пучка плечевого сплетения, кроме латерального корешка срединного нерва, выходит мышечно-кожный нерв. На плече он лежит между двуглавой мышцей плеча и плечевой мышцей, на предплечье выходит в виде латерального кожного нерва предплечья.

Мышечно-кожный нерв иннервирует переднюю группу мышц плеча и латеральную часть кожи на передней поверхности предплечья.

Задний пучок дает начало двум нервам: лучевому и подмышечному.

Подмышечнпй нерв толстый, короткий, уходит назад через четырехстороннее отверстие в задней стенке подмышечной ямы. Конечной ветвью подмышечлого нерва является латеральный кожный нерв плеча.

Подмышечный нерв иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы, а т лже латеральную поверхность кожи плеча.

Лучевой нерв (n. radialis) - самый толстый из нервов плечевого сплетения. Он уходит назад, поступает в канал лучевого нерва, располагается там вместе с глубокой артерией плеча и одноименными венами. В области локтевой ямки делится на поверхностную и глубокую ветви.

Лучевой нерв иннервирует мышцы задней группы плеча и задней группы предплечья. Чувствительные волокна лучевого нерва иннервируют кожу задней поверхности плеча, а также предплечья и тыла кисти в области двух с половиной пальцев (I, II и половины III).

Передние ветви грудных спинномозговых нервов

Передние ветви грудных спинномозговых нервов образуют 12 пар межреберных нервов (см. рис. 238). Межреберные нервы вместе с одноименными артериями и венами располагаются в межреберных промежутках, между наружными и внутренними межреберными мышцами, у нижнего края вышележащего ребра, в его борозде.

Первый межреберный нерв тонкий, так как большая часть этой передней ветви входит в состав плечевого сплетения; XII нерв лежит под соответствующим ребром и называется подреберным нервом.

Шесть пар верхних межреберных нервов по межреберным промежуткам достигают грудины, а шесть нижних переходят на переднюю стенку живота, располагаются там между поперечной и внутренней косой мышцами живота и проникают во влагалища прямых мышц живота.

Межреберные нервы иннервируют собственные мышцы груди, все мышцы живота, кожу груди и живота.

Поясничное сплетение

В состав поясничного сплетения входят передние ветви XII грудного (частично), I, II, III, IV (частично) поясничных спинномозговых нервов. Поясничное сплетение располагается впереди поперечных отростков поясничных позвонков в толще большой поясничной мышцы (см. рис. 238, 239, 240).

Наиболее крупными нервами поясничного сплетения являются бедренный и запирательный.

Бедренный нерв (n. femoralis) в области таза располагается между большой поясничной и подвздошной мышцей, на бедро выходит через мышечное пространство под паховой связкой вместе с большой поясничной мышцей. По выходе на бедро нерв распадается на ветви: мышечные, передние кожные нервы бедра и подкожный нерв голени.

Мышечные ветви бедренного нерва проникают в толщу мышц передней группы бедра, передние кожные нервы бедра прободают портняжную мышцу и появляются под кожей передней поверхности бедра.

Подкожный нерв голени на бедре проходит вместе с бедренной артерией и бедренной веной в бедренно-подколенном канале, спускается вниз по медиальной поверхности голени, располагаясь рядом с большой подкожной веной, огибает сзади медиальную лодыжку и переходит на медиальный край тыла стопы.

Бедренный нерв своими ветвями иннервирует переднюю группу мышц бедра, кожу передней поверхности бедра, медиальной поверхности голени и медиального края тыла стопы.

Запирательный нерв (n. obturatorius) выходит из поясничного сплетения между большой поясничной мышцей и телами поясничных позвонков, спускается в малый таз, по его латеральной стенке достигает запирательного канала, через который выходит на медиальную поверхность бедра. Запирательный нерв иннервирует медиальную группу мышц бедра и кожу медиальной поверхности бедра.

Мелкие нервы поясничного сплетения (подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый и нерв половых органов и бедра) иннервируют кожу нижнего отдела брюшной стенки и наружных половых органов, мышцу, поднимающую яичко, дают двигательные волокна к широким мышцам живота, иннервируют квадратную мышцу поясницы, подвздошно-поясничную мышцу.

Крестцовое сплетение

Крестцовое сплетение самое крупное; оно образуется передними ветвями IV (частично) и V поясничных, всех крестцовых и копчикового спинномозгового нервов. Оно имеет форму треугольной пластинки, основание которой обращено к крестцу, а вершина - к большому седалищному отверстию. Крестцовое сплетение лежит на латеральной поверхности малого таза, выходит из него через над- и подгрушевидные отверстия и попадает в ягодичную область (см. рис. 240).

В ягодичной области под большой ягодичной мышцей лежат нервы крестцового сплетения; их делят на короткие и длинные.

Короткие нервы (верхний и нижний ягодичные нервы, срамной нерв) иннервируют ягодичные мышцы, мышцы промежности, кожу промежности и наружных половых органов.

К длинным нервам крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

Задний кожный нерв бедра чувствительный. Выйдя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, он спускается по середине задней поверхности бедра, лежит под фасцией бедра и иннервирует кожу задней поверхности бедра и нижней трети ягодичной области.

Кожу двух верхних третей ягодичной области иннервируют задние ветви нижних поясничных и верхних крестцовых спинномозговых нервов.

Седалищный нерв (n. ischiadicus) - смешанный. Это самый крупный из нервов человеческого тела. Из полости малого таза он выходит через подгрушевидное отверстие, в ягодичной области лежит под большой ягодичной мышцей, на бедре проходит в толще задней группы мышц бедра и иннервирует ее. В подколенной ямке седалищный нерв делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы.

Большеберцовый нерв спускается по середине подколенной ямки, где от него отходит медиальный кожный нерв голени, далее он проникает в голено-подколенный канал вместе с задней большеберцовой артерией и с одноименными венами. По выходе из канала большеберцовый нерв огибает медиальную лодыжку, переходит на подошву, где делится на свои конечные ветви: медиальный подошвенный нерв и латеральный подошвенный нерв, которые лежат соответственно в медиальной и латеральной подошвенных бороздах.

Большеберцовый нерв иннервирует заднюю группу мышц голени и медиальную часть задней поверхности кожи голени; медиальный подошвенный нерв - короткий сгибатель и отводящую мышцу большого пальца стопы, короткий сгибатель пальцев, I и II червеобразные мышцы и кожу подошвы в области первых трех с половиной пальцев; латеральный подошвенный нерв - остальные мышцы подошвы и кожу в области последних полутора пальцев.

Общий малоберцовый нерв проходит по латеральной стенке подколенной ямки и у головки малоберцовой кости делится на две ветви: поверхностный малоберцовый нерв (проходит в толще латеральной группы мышц голени) и глубокий малоберцовый нерв (лежит в глубине передней группы мышц голени). Концевые ветви поверхностного и глубокого малоберцовых нервов с голени спускаются на тыл стопы.

Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует латеральную группу мышц голени и большую часть кожи тыла стопы; глубокий малоберцовый нерв - переднюю группу мышц голени, мышцы тыла стопы и кожу первого межпальцевого промежутка.

Таким образом, седалищный нерв и его ветви иннервируют мышцы задней группы бедра, все мышцы голени и стопы, кожу голени (за исключением медиальной поверхности) и стопы (за исключением медиального края тыла стопы).