Половые органы

Половые органы разделяются на мужские, organa genitalia masculina, и женские, organa genitalia feminina. У зародыша половые органы закладываются у обоих полов одинаково, в дальнейшем же развитии у одних индивидуумов развиваются зачатки мужского пола, а зачатки женского остаются рудиментарными, у других - наоборот. У обоих полов самой существенной составной частью являются половые железы (яичко у мужчины и яичник у женщины), вырабатывающие половые клетки. Иногда у одного и того же индивидуума находят свое развитие в большей или меньшей степени признаки обоих полов. Такие случаи носят название гермафродитизма, причем различают гермафродитизм истинный, когда имеются одновременно яички и яичник, и гермафродитизм ложный, когда при наличии половых желез одного пола остальные половые признаки имеют то в большей, то в меньшей степени характер другого пола.

Мужские половые органы

Рис. 171. Мужские половые органы (схема). 1 - ductus deferens; 2 - vesicula seminalis; 3 - ampulla ductus deferentis; 4 - полость мочевого пузыря; 5 - брюшина, покрывающая мочевой пузырь; 6 - symphysis pubica; 7 - urethra; 8 - corpus spongiosum penis; 9 - corpus cavernosum penis; 10 - appendix testis; 11 - glans penis; 12 - preputium; 13 - fossa navicularis; 14 - scrotum; 15 - testis; 16 - epididymis; 17 - paradidymis; 18 - bulbus penis; 19 - glandula bulbourethral (куперова железа и ее проток); 20 - prostata; 21 - utriculus prostaticus; 22 - ductus ejaculatorius

В состав мужских половых органов входят: яички с их оболочками, семявыносящий проток с семенными пузырьками, предстательная железа, куперовы железы, половой член, состоящий из пещеристых тел. Здесь также будет описан и мужской мочеиспускательный канал, носящий смешанный характер мочеполовой трубки.

Яички, или семенники

Яички, testes (греч. - orchis s. didymis), или семенники, представляют пару овальной формы несколько сплющенных с боков тел, расположенных в мошонке. Длинник яичка равен в среднем 4 см, поперечник 3 см, вес от 15 до 25 г. В яичке различают две поверхности - fades medialis и lateralis, два края - margo anterior и posterior, и два конца - extremitas superior и inferior. При нормальном положении яичка в мошонке верхний конец его обращен вверх, кпереди и латерально, вследствие чего и нижний конец обращен не только книзу, но также кзади и медиально. Левое яичко обычно опущено несколько ниже, чем правое. К заднему краю яичка подходит семенной канатик, funiculus spermaticus, и придаток яичка, epididymis; последний располагается вдоль заднего края. Epididymis представляет собой узкое длинное тело, в котором различают верхнюю, несколько утолщенную часть - головку придатка, caput epididymitis, и нижний, более заостренный конец, cduda epididymidis; промежуточный участок составляет тело, corpus epididymidis. В области тела между передней вогнутой поверхностью придатка и яичком имеется карман, sinus epididymidis, выстланный серозной оболочкой и открытый в латеральную сторону.

На верхнем конце яичка нередко находится маленький отросток - appendix testis; на разрезе он состоит из тонких канальцев; представляет по-видимому, рудиментарный остаток ductus paramesonephricus. На головке придатка встречается appendix epididymidis, сидящий обычно на ножке (остаток вольфова тела, mesonephros).

Строение яичка (см. рис. 177). Яичко окружено плотной фиброзной оболочкой беловатой окраски, tunica albuginea, лежащей непосредственно на веществе или паренхиме яичка, parenchyma testis. По заднему краю фиброзная ткань оболочки вдается на короткое расстояние внутрь железистой ткани яичка в виде неполной вертикальной перегородки или утолщения, носящего название mediastinum testis; от mediastinum лучеобразно отходят фиброзные перегородки - septula testis, которые своими наружными концами прикрепляются к внутренней поверхности tunica albuginea и, таким образом, делят всю паренхиму яичка на дольки, lobuli testis. Число долек яичка доходит до 250-300. Вершины долек обращены к mediastinum, а основания к tunica albuginea. Придаток яичка также имеет tunica albuginea, но более тонкую.

Паренхима яичка состоит из семенных канальцев, в которых различают два отдела - tubuli seminiferi contorti и tubuli seminiferi recti. В каждой дольке имеются 2-3 канальца и более. Имея извилистое направление в самой дольке, семенные канальцы, tubuli seminiferi contorti, приближаясь к mediastinum, соединяются друг с другом и непосредственно у mediastinum суживаются в короткие прямые трубки - tubuli seminiferi recti. Прямые канальцы открываются в сеть ходов - rete testis, расположенную в толще mediastinum. Из сети яичка открываются 12-15 выносящих канальцев - ductuli efferentes testis, которые направляются к головке придатка. По выходе из яичка выносящие канальцы становятся извилистыми и образуют ряд конических долек придатка, lobuli s. coni epididymidis. Ductuli efferentes открываются в одиночный канал придатка, ductus epididymidis, который, образуя многочисленные изгибы, продолжается в ductus deferens. Будучи расправлен, канал придатка достигает 3-4 м длины. Ductuli efferentes, lobuli epididymidis и начальный отдел канала придатка образуют в совокупности головку придатка. На придатке яичка встречаются побочные протоки, ductuli aberrantes. Тотчас выше головки придатка, кпереди от семенного канатика, встречается небольшое тело, paradidymis, которое представляет рудиментарный остаток первичной почки.

Местом секреции мужского семени, sperma, являются лишь tubuli seminiferi contorti. Tubuli recti и канальцы сети яичка принадлежат уже к выводящим путям.

Жидкая составная часть семени только в незначительном количестве продуцируется яичками. Она представляет собой главным образом продукт выделения придаточных желез полового аппарата, открывающихся в выводящие пути.

Сосуды и нервы: артерии, питающие яичко и придаток - a. testicularis, a. ductus deferentis и отчасти a. cremasterica. Венозная кровь оттекает из testis и epididymis в plexus pampiniformis и далее в v. testicularis.

Лимфатические сосуды от яичка идут в составе семенного канатика и, минуя паховые узлы, оканчиваются в nodi lymphatiei lumbales. Этот факт, так же как высокое положение а. и v. testiculars, находится в связи с закладкой яичка в поясничной области.

Нервы яичка образуют симпатические сплетения - plexus testicularis и plexus deferentialis - вокруг одноименных артерий.

Семявыносящий проток

Семявыносящий проток, ductus deferens, будучи непосредственным продолжением канала придатка, отличается от последнего большей толщиной своих стенок. Отделенный от яичка сосудами (а. и v. testiculars), поднимается кверху и входит в состав семенного канатика. В последнем он располагается позади сосудов и легко прощупывается благодаря плотной консистенции своих стенок. В составе семенного канатика он поднимается вертикально кверху к наружному отверстию пахового канала. Пройдя в паховом канале косо вверх и латерально, он у внутреннего отверстия пахового канала оставляет vasa testiculars (последние направляются в поясничную область) и идет вниз и назад по боковой стенке таза, будучи прикрыт брюшиной. Достигнув мочевого пузыря, он загибается ко дну мочевого пузыря и подходит к предстательной железе. В нижнем своем отделе, он заметно расширяется в виде ампулы семявыносящего протока, ampulla ductus deferentis. Длина ductus deferens равняется 40- 45 см. Средний диаметр 2,5 мм, ширина его просвета всего 0,2-0,5 мм. Стенка ductus deferens состоит из трех слоев: наружной фиброзной оболочки, tunica adventitia, затем средней мышечной, tunica muscularis, и внутренней слизистой, tunica mucosa.

Семенные пузырьки

Рис. 172. Семенные пузырьки и предстательная железа. 1 - vesica urinaria; 2 - peritoneum; 3, 20 - ureter (dext. et sin.); 4 - ductus deferens; 5, 19 - ampulla ductus deferentis (dext. et sin.); 6, 18 - vesicula seminalis (dext. et sin.); 7 - ductus excretonus; 8 - ductus ejaculatorius; 9 - lobus dext. prostatae; 10 - tunica mucosa urethrae; 11 - pars prostatica urethrae; 12 - pars membranacea urethrae; 13 - glandula bulbourethral (Cowperi); 14, 15 - m transfersus perinei profundus; 16 - fascia diaphragmatis urogenital superior; 17 - fascia diafragmatis urogenitalis inferior

Семенные пузырьки, vesiculae seminales, лежат латерально от семявыносящих протоков, между дном мочевого пузыря и прямой кишкой. Каждый семенной пузырек представляет собой собственно сильно извитую трубку, имеющую в расправленном виде до 12 см длины, в нерасправленном - 5 см. Нижний заостренный конец семенного пузырька переходит в узкий экскреторный проток, ductus excretorius, который соединяется под острым углом с ductus deferens той же стороны, образуя вместе с ним семявыбрасывающий проток, ductus ejaculatorius. Последний представляет тоненький каналец, который, начавшись от места слияния ductus deferens и ductus excretorius, проходит через толщу предстательной железы и открывается в предстательную часть мочеиспускательного канала узким отверстием у основания семенного бугорка. Длина семявыбрасывающего протока около 2 см. Стенки семенных пузырьков состоят из тех же слоев, что и у ductus deferens. Семенные пузырьки не содержат запасов семени, они представляют собой секреторные органы, которые примешивают выделяемую ими жидкость к секрету яичек.

Сосуды и нервы: ductus deferens получает питание из a. ductus deferentis (ветвь a. iliaca interna). Семенные пузырьки - из аа. vesicalis inferior, ductus deferentis, rectales. Венозный отток происходит в v. deferentialis, которая впадает в v. iliaca interna. Отток лимфы происходит в nodi lymphatici iliaci int.

Ductus deferens и семенные пузырьки иннервируются plexus deferentialis, образованным нервами из plexus hypogastricus inf.

Семенной канатик и оболочки яичка

Рис. 173. Мошонка и семенной канатик спереди. 1 - glans penis; 2 - наружные волокна m. cremaster; 3 - кожа мошонки; 4 - septum scroti; 5 - tunica dartos; 6 - m. cremaster; 7 - fascia spermatica interna; 8 - tunica vaginalis testis; 9 - testis; 10 - caput epididymidis; 11 - plexus pampiniformis; 12 - ductus deferens; 13 - anulus inguinalis superficialis

Рис. 174. Схема оболочек яичка (по Кишш - Сентаготаи). 1, 14 - cutis; 2 - fascia m. obliqui ext. abdominis; 3 - m. obliquus ext. abdominis; 4 - m. obliquus int. abdominis; 5 - m. transversus abdominis; 6 - fascia transversalis; 7 - peritoneum; 8 - a. et v. testiculares (plexus pampiniformis); 9, 10, 12 - сосуды и нервы семенного канатика и яичка; 11 - ductus deferens; 13 - funiculus spermaticus; 15 - tunica dartos; 16, 27 - fascia spermatica externa; 17 - fascia cremasterica; 18, 26 - m. cremaster; 19, 25 - fascia spermatica interna; 20 - testis; 21 - tunica vaginalis testis (lamina parietalis); 22 - tunica vaginalis testis (lamina visceralis); 23 - cavum vaginale; 24 - epididymis

Яички, располагаясь в мошонке, как бы подвешены в ней с помощью семенных канатиков. В состав семенного канатика, funiculus spermdticus, входят ductus deferens, aa. et vv. testiculars et deferentiales, лимфатические сосуды и нервы. У глубокого кольца пахового канала составные части семенного канатика расходятся, так что семенной канатик как целое простирается только от заднего края яичка до глубокого кольца пахового канала. Семенной канатик образуется только после опускания яичка, descensus testis, в мошонку из брюшной полости, где оно первоначально развивается.

У низших млекопитающих яичко находится в брюшной полости. У более высокоорганизованных, например у грызунов, оно выходит временно наружу в период случки животных. У этих животных сильно развита мышца, поднимающая яичко, m. cremaster, которая у высших млекопитающих и человека редуцирована, так как у них яичко полностью выходит из брюшной полости в мошонку. Как отражение этого процесса у человека в процессе онтогенеза наблюдается опускание яичка, descensus testis. У зародыша яички расположены на задней брюшной стенке на уровне верхних двух поясничных позвонков. От нижнего конца яичка тянется вниз тяж, проводник яичка, gubernaculum testis, состоящий из гладких мышечных волокон и фибриозной ткани. Параллельно росту зародыша яичко занимает постепенно все более низкий уровень. Еще значительно ранее выхода яичка из брюшной полости брюшина дает слепой отросток, processus vaginalis peritonei, который через переднюю брюшную стенку направляется в мошонку, получая на своем пути оболочки от всех слоев брюшной стенки. Следуя пути processus vaginalis, яичко спускается в мошонку, большей частью еще до рождения ребенка занимая в ней окончательное положение. Вследствие зарастания верхнего участка влагалищного отростка существовавшая ранее связь между брюшиной и серозной оболочкой яичка прерывается. В случае незарастания влагалищного отростка остается открытый канал, через который могут выходить врожденные грыжи. Вместе с выходом яичка из брюшной полости gubernaculum testis подвергается атрофии.

При нарушении этого процесса яичко или остается в брюшной полости, или останавливается в паховом канале, как это наблюдается у животных. Такое ненормальное положение яичка является аномалией развития - монорхизм (если останавливается одно яичко) и крипторхизм (если оба). Занявшее свое окончательное положение яичко располагается вместе с нижним отделом семенного канатика в мошонке, scrotum. По средней линии мошонки проходит шов мошонки, raphe scroti, начинающийся на нижней поверхности penis и простирающийся до области anus. Остальная поверхность мошонки покрыта более или менее значительным количеством морщин.

Оболочки яичка и семенного канатика, считая снаружи, следующие: кожа, tunica dartos, fascia spermatica externa, fascia cremasterica, m. cremaster, fascia spermatica interna, tunica vaginalis testis. Такое большое число оболочек яичка соответствует определенным слоям передней брюшной стенки. Создается впечатление, будто яичко при своем смещении из брюшной полости увлекло за собой брюшину и фасции мышц живота и окуталось ими (см. рис. 174).

1. Кожа мошонки отличается тонкостью и имеет более темную окраску в сравнении с другими участками тела. Она снабжена многочисленными крупными сальными железами, секрет которых имеет особый характерный запах.

2. Tunica dartos, мясистая оболочка, расположена тотчас под кожей. Она представляет собой продолжение подкожной соединительной ткани из паховой области и промежности, но лишена жира. В ней находится значительное количество гладких мышечных волокон. Tunica dartos образует для каждого яичка по одному отдельному мешку, соединенному друг с другом по средней линии, так что получается перегородка, septum scroti, прикрепляющаяся по линии raphe.

3. Fascia spermatica externa - продолжение поверхностной фасции живота.

4. Fascia cremasterica представляет собой продолжение fascia intercruralis, отходящей от краев поверхностного пахового кольца; она покрывает m. cremaster, а поэтому и называется f. cremasterica.

5. М. cremaster состоит из пучков поперечнополосатых мышечных волокон, являющихся продолжением m. transversus abdominis (см. "Миология"). При сокращении m. cremaster яичко подтягивается кверху.

6. Fascia spermatica interna - внутренняя семенная фасция, расположена тотчас под m. cremaster. Она представляет собой продолжение fasciae transversalis, охватывает кругом все составные части семенного канатика и в области яичка прилежит к наружной поверхности его серозного покрова.

7. Tunica vaginalis testis, влагалищная оболочка яичка, происходит за счет processus vaginalis брюшины и образует собой замкнутый серозной мешок, состоящий из двух пластинок: lamina parietalis, пристеночная пластинка, и lamina visceralis, висцеральная пластинка. Висцеральная пластинка тесно срастается с белочной оболочкой яичка и переходит также на придаток. Между латеральной поверхностью яичка и средней частью придатка (телом) висцеральная пластинка заходит в щелевидное пространство между ними, образуя карман, носящий название sinus epididymitis. Вдоль заднего края яичка по месту выхода сосудов висцеральная пластинка переходит в париетальную. Между обращенными друг к другу поверхностями париетальной и висцеральной пластинок имеется щелевидное пространство - cavum vaginale, в котором в патологических случаях может скопиться большое количество серозной жидкости и дать водянку яичка.

Мужской половой член

Мужской половой член, penis, составляет вместе с мошонкой наружные половые органы. В его состав входит главным образом пещеристая, или эректильная, ткань, которая устроена из многочисленных перекладин, состоящих из фиброзно-эластических тяжей с примесью гладких мышечных волокон. Среди густого сплетения перекладин находятся промежутки (пещеры), выстланные эндотелием и наполненные кровью (см. рис. 175). Пещеристая ткань образует три тела: одно парное, corpus cavernosum penis, и одно непарное, губчатое, corpus spongiosum penis.

Рис. 175. Мужские половые органы (предстательная железа и пещеристые тела), мочевой пузырь (мочевой пузырь и мочеиспускательный канал вскрыты). 1, 2 - tunica muscularis (stratum externum и stratum medium); 3 - tela submucosa; 4 - plica interureterica; 5 - trigonum vesicae; 6 - ostium urethrae internum; 7 - substantia muscularis prostatae; 8 - pars prostatica urethrae; 9 - prostata; 10 - glandula bulbourethral; 11 - bulbus penis; 12 - corpus cavernosum penis; 13 - tunica albuginea; 14 - glans penis; 15 - preputium; 16 - ostium urethrae externum; 17 - fossa navicularis; 18 - lacunae urethrales; 19 - cutis; 20 - corpus spongiosum penis; 21 - ductus glandulae bulbourethralis (устья); 22 - crus penis; 23 - pars membranacea urethrae; 24 - ductus prostatici (устья); 25 - colliculus seminalis; 26 - ostium ureteris dextrum; 27 - plicae mucosae; 28 - ureter dexter

Corpora cavernosa penis представляют собой два длинных цилиндрических тела с заостренными концами, из которых задние расходятся и образуют crura penis, прикрепляющиеся к нижним ветвям лобковых костей. Эти два тела покрыты общей белочной оболочкой, tunica albugtnea corporum cavernosorum, которая в промежутке между ними образует septum penis. Соответственно перегородке на верхней поверхности находится борозда для v. dorsalis penis, а на нижней поверхности - для corpus spongiosum penis. Corpus spongiosum penis, покрытое tunica albugtnea corporis spongiosis лежит снизу пещеристых тел члена и пронизано во всю длину мочеиспускательным каналом. Оно имеет меньший, чем два других пещеристых тела, диаметр (1 см), но в отличие от них утолщается на обоих концах, образуя спереди головку члена, glans penis, а сзади - bulbus penis.

Задняя часть полового члена прикрепленная к лобковым костям, носит название корня, radix penis. Кпереди половой член оканчивается головкой, glans penis. Промежуточная между головкой и корнем часть называется телом, corpus penis. Верхняя поверхность тела шире нижней и носит название спинки, dorsum penis. К нижней поверхности прилежит corpus spongiosum penis. Головка члена несёт на себе вертикальную щель, наружное отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum, и с дорсальной, и с латеральной сторон несколько выдается над уровнем пещеристых тел; этот край головки носит название corona glandis, а сужение позади него - collum glandis.

Кожа полового члена у основания головки образует свободную складку, которая носит название крайней плоти, preputium. На нижней стороне головки полового члена крайняя плоть соединена с кожей головки уздечкой, frenulum preputii. Вокруг corona glandis и на внутреннем листке крайней плоти расположены различной величины сальные железки, gldndulae preputidles. Секрет этих желез входит в состав препуциальной смазки, smegma preputii, собирающейся в желобе между glans penis и preputium. Между головкой и крайней плотью остается пространство - полость крайней плоти, открывающееся спереди отверстием, которое пропускает головку при отодвигании крайней плоти кзади. На нижней поверхности члена по средней линии от frenulum preputii, внизу заметен шов, raphe, указывающий место сращения первоначально двух отдельных половин. С полового члена шов простирается кзади на мошонку и промежность. Три тела полового члена соединяются в одно целое окружающей их fascia penis, лежащей под рыхлой подкожной клетчаткой. Кроме того, корень члена укрепляется связками. Величина penis изменяется в зависимости от количества крови в кавернозной ткани. Кровь приносится к половому члену через аа. profundae et dorsalis penis. Артериальные ветви, проходя в соединительнотканных перегородках, распадаются на тонкие капиллярные веточки, которые открываются прямо в кавернозные пространства. Отводящие кровь вены, venae cavernosae, начинаются частью в центральных участках кавернозных тел, частью более периферически и вливаются в vv. profundae penis и в v. dorsalis penis. Благодаря особому устройству кровеносных сосудов члена кровь в пещеристых телах может задерживаться, что приводит к их уплотнению при эрекции.

Сосуды и нервы: артерии полового члена являются ветвями a. femoralis (aa. pudendae externae) и a. pudenda interna. Венозный отток происходит по vv. dorsales penis superficialis et profundae в v. femoralis и в plexus venosus vesicalis. Лимфоотток осуществляется в lnn. inguinales и узлы полости малого таза.

Афферентная иннервация проводится по n. pudendus, эфферентная симпатическая - из plexus hypogastricus inf., парасимпатическая - nn. erigentes.

Мужской мочеиспускательный канал

Мужской мочеиспускательный канал, urethra masculina, представляет трубку около 18 см длиной, простирающуюся от мочевого пузыря до наружного отверстия мочеиспускательного канала, ostiufri urethrae externum, на головке полового члена. Urethra служит не только для выведения мочи, но также для прохождения семени, которое поступает в мочеиспускательный канал через ductus ejaculatorii. Мочеиспускательный канал проходит через различные образования, поэтому в нем различают три отдела: pars prostatica, pars membranacea и pars spongiosa (рис. 175, 176).

Рис. 176. Сагиттальный срединный разрез мужских половых органов. 1 - prostata; 2 - vesica urinaria; 3 - ostium ureteris; 4 - intestinum tenue; 5 - vesicula seminalis; 6 - rectum; 7 - m. sphincter ani externus; 8 - anus; 9 - urethra (pars membranacea); 10 - m. bulbospongiosus; 11 - bulbus penis; 12 - testis; 13 - plexus pampiniformis; 14 - glans penis; 15 - corpus sponl giosum penis; 16 - corpus cavernosum penis; 17 - symphysis pubica; 18 - diaphragm a urogenitale

1. Pars prostatica, предстательная часть, ближайшая к мочевому пузырю, проходит через предстательную железу. Длина этого отдела около 2,5 см. Предстательная часть, особенно ее средний отдел, является наиболее широким и растяжимым участком мочеиспускательного канала. На задней стенке находится не большое срединное возвышение - colliculus seminalis, семенной бугорок, около 1,5 см длиной. На верхушке семенного бугорка щелевидное отверстие ведет в не большой слепой кармашек, расположенный в толще предстательной железы, который носит название utriculus prostatitis, или uterus masculinus (мужская маточка). Последнее название указывает на происхождение этого образования из слившихся нижних концов ductus paramesonephricus (мюллеровых протоков), из которых у женщины развиваются матка и влагалище. По сторонам от входа в utriculus prostaticus находятся на cclliculus seminalis маленькие отверстия семявыбрасывающих протоков (по одному справа и слева). Латерально от семенного бугорка по обеим сторонам открываются многочисленные отверстия простатических железок.

По окружности предстательной части мочеиспускательного канала имеется кольцо гладких мышечных волокон, составляющих часть мышечной ткани простаты (substantia muscularis), усиливающих сфинктер мочевого пузыря, sphincter vesicae (гладко-мышечный, непроизвольный).

2. Pars membranacea, перепончатая часть, представляет собой участок мочеиспускательного канала на протяжении от верхушки предстательной железы до bulbus penis; длина ее около 1 см. Таким образом, этот отдел канала является наиболее коротким и в то же время наиболее узким из всех трех. Он лежит кзади и книзу от lig. arcuatum pubis, прободая на своем пути diaphragma urogenital с ее верхней и нижней фасциями; нижний конец перепончатой части на месте прободения нижней фасции представляет собой самый узкий и наименее растяжимый участок канала, что необходимо учитывать при введении катетера, чтобы не прорвать канал. Кнаружи от подслизистой основы имеется слой гладких мышечных волокон. Кроме того, перепончатая часть окружена поперечнополосатыми мышечными пучками произвольного сфинктера, m. sphincter urethrae.

3. Pars spongiosa, губчатая часть, длиной около 15 см окружена тканью corpus spongiosum penis. Часть канала соответственно bulbus несколько расширена; на остальном протяжении до головки диаметр канала равномерный, в головке на протяжении приблизительно 1 см канал опять расширяется, образуя ладьеобразную ямку, fossa navicularis urethrae. Наружное отверстие является мало растяжимой частью мочеиспускательного канала, что следует учитывать при вставлении зонда. Кроме анатомического деления мочеиспускательного канала на 3 части, в урологической клинике (соответственно течению воспалительных процессов) различают 2 отдела его: переднюю уретру, т. е. pars spongiosa, и заднюю - остальные две части. Границей между ними служит m. sphincter urethrae, который препятствует проникновению инфекции из передней уретры в заднюю. На всем протяжении слизистой оболочки, за исключением ближайшего к наружному отверстию участка, в канал открываются многочисленные железки - glandulae urethrites (Littre) (откуда и происходит название воспаления их - литтреит). Кроме того, преимущественно на верхней стенке мочеиспускательного канала, в особенности кпереди от луковицы, находятся углубления - lacunae urethrals: отверстия их обращены кпереди и прикрыты клапанообразными заслонками. Кнаружи от подслизистой основы располагается слой гладких мышечных волокон (изнутри продольные, снаружи циркулярные).

Мочеиспускательный канал на своем пути имеет S-образную изогнутость. При поднимании кверху pars spongiosa передняя кривизна выпрямляется и остается один изгиб с вогнутостью, обращенной к symphysis pubica. Большая фиксированность задней кривизны обеспечивается ligg. puboprostatica, идущими от симфиза к предстательной железе, diaphragma urogenital (через нее проходит pars membranacea urethrae), а также lig. suspensorium penis, соединяющей penis с симфизом.

Калибр просвета мочеиспускательного канала не везде одинаков. Измерение металлических слепков дало такие цифры: место соединения pars spongiosa и pars membranacea - 4,5 мм, наружное отверстие - 5,7 мм, середина pars prostatica - 11,3 мм, в области bulbus - 16,8 мм. Возможно, что семя перед выбрасыванием предварительно собирается в расширенной соответственно bulbus части канала. У взрослого можно считать максимальным для введения в канал зонд 10 мм в диаметре.

Артерии мочеиспускательного канала происходят из ветвей a. pudenda internp. Разные отделы канала питаются из различных источников: pars prostatica - из ветвей a. rectalis media и a. vesicalis inferior, pars membranacea - из a. rectalis inferior и a. perinealis, pars spongiosa - из a. pudendae internae. В васкуляризации стенок канала участвуют также a. dorsalis penis и a. profunda penis. Венозная кровь оттекает к венам penis и к венам мочевого пузыря. Лимфоотток происходит из pars prostatica - к лимфатическим сосудам prostatae, из pars membranacea и pars spongiosa - к паховым узлам.

Иннервация осуществляется из nn. perinei и n. dorsalis penis (из n. pudendus), а также из вегетативного сплетения, plexus prostaticus.

Акт мочеиспускания осуществляется следующим образом: сокращающийся m. detrusor urinae выжимает мочу из мочевого пузыря, которая поступает в мочеиспускательный канал, открывающийся благодаря расслаблению своих сфинктеров: непроизвольного (m. sphincter vesicae) и произвольного (т. sphincter urethrae).

У мужчин происходит также расслабление мышечной части предстательной железы, выполняющей функцию третьего (непроизвольного) сфинктера.

Закрытие мочевого пузыря происходит при расслаблении m. detrusor и сокращении названных сфинктеров.

В последнее время появились сведения о наличии четвертого сфинктера, расположенного ниже предстательной железы. Имеется и другой взгляд (Havek, 1961), согласно которому сфинктер мочевого пузыря не существует, а его роль выполняет у женщин вся уретра, а у мужчин - предстательная и перепончатая части мочеиспускательного канала, а также эластическая ткань, заложенная в стенках уретры.

Куперовы железы

Glandulae bulbourethrales (Cowperi) представляют собой две железки величиной каждая с горошину, которые располагаются в толще diaphragma urogenitale над задним концом bulbus penis кзади от pars membranacea urethrae. Выводной проток около 3-4 см длиной открывается в пещеристую часть мочеиспускательного канала в области bulbus. Куперовы железы выделяют тягучую жидкость, которая защищает стенки мочеиспускательного канала от раздражения мочой (см. рис. 171; рис. 177).

Рис. 177. Схема семявыносящих путей. 1 - testis; 2 - tunica albuginea; 3 - septula testis; 4 - tubuli seminiferi contorti; 5 - tubuli seminiferi recti; 6 - rete testis; 7 - mediastinum testis; 8 - ductuli efferentes testis; 9 - ductus epididymidis; 10 - epididymis; 11 - ductus deferens; 12 - vesicula seminalis; 13 - vesica urinaria; 14 - prostata; 15 - устье ductus ejaculatorius; 16 - pars prostatica urethrae; 17 - glandula bulbourethralis; 18 - corpus cavernosum penis; 19 - corpus spongiosum penis; 20 - glans penis

Артерии к куперовым железам подходят из a. pudenda interna. Венозный отток происходит в вены bulbus и diaphragma urogenitale. Лимфатические сосуды идут к nodi lymphatici iliaci int.

Иннервируются железы из n. pudendus.

Предстательная железа

Предстательная железа, prostata {prostates, греч. от proistanai - предстать, выдаваться вперед), представляет собой меньшей частью железистый, большей частью мышечный орган, охватывающий начальную часть мужского мочеиспускательного канала. Как железа она выделяет секрет, составляющий важную часть спермы и стимулирующий сперматозоиды, и потому развивается ко времени полового созревания. Имеются указания и на наличие эндокринной функции железы (см. рис. 172, 175). Как мышца она является непроизвольным сфинктером мочеиспускательного канала, в частности препятствующим истечению мочи во время эякуляции, вследствие чего моча и сперма не смешиваются. До наступления половой зрелости является исключительно мышечным органом, а ко времени полового созревания (17 лет) становится и железой. Формой и величиной prostata напоминает каштан. В ней различают основание, basis prostatae, обращенное к мочевому пузырю, и верхушку, apex, примыкающую к diaphragma urogenitale. Передняя выпуклая поверхность железы, fades anterior, обращена к лонному сращению, от которого отделяется рыхлой клетчаткой и заложенным в ней венозным сплетением (plexus prostaticus); поверх этого сплетения лежат ligg. pubovesicalia. Задняя поверхность прилежит к прямой кишке, отделяясь от последней только пластинкой тазовой фасции (septum rectovesical); поэтому ее можно прощупать у живого на передней стенке прямой кишки пальцем, введенным per rectum. Urethra проходит через предстательную железу от ее основания к верхушке, располагаясь в срединной плоскости, ближе к передней поверхности железы, чем к задней. Семявыбрасывательные протоки входят в железу на задней поверхности, направляются в толще железы вниз, медиально и кпереди и открываются в pars prostatica urethrae. Участок железы, расположенный между обоими ductus ejaculatorii и задней поверхностью urethrae, имеющий клиновидную форму, составляет средний отдел железы, isthmus prostatae (lobus medius). Остальную, большую часть составляют lobi dexter et sinister, которые, однако, с поверхности не разграничены резко друг от друга. Средняя доля представляет значительный хирургический интерес, так как, увеличиваясь при гипертрофии простаты, может сильно расстраивать мочеиспускание.

Наибольшим диаметром предстательной железы является поперечный (близ основания); он равен в среднем 3,5 см, передне-задний - 2 см, вертикальный - 3 см.

Prostata окружена фасциальными листками, происходящими за счет fascia pelvis и образующими вместилище, в котором находится венозное сплетение, plexus prostaticus.

Кнутри от фасциальной оболочки находится capsula prostatica, состоящая из гладкой мышечной и соединительной ткани. Ткань prostatae состоит из желез (substantia glandularis), погруженных в основу, состоящую главным образом из мышечной ткани; дольки ее состоят из тонких, слегка разветвленных трубочек, впадающих в ductuli prostdtici (числом около 20-30) которые открываются на задней стенке предстательной части urethrae по сторонам от colliculus seminalis. Часть предстательной железы кпереди от проходящего через нее мочеиспускательного канала состоит почти исключительно из мышечной ткани.

Сосуды и нервы: prostata получает питание из аа. vesicales inferiores и аа. rectales mediae. Вены вступают в plexus vesicalis et prostaticus, из которого выносят кровь vv. vesicates inferiores; сосуды предстательной железы достигают полного развития лишь после наступления половой зрелости (О. Ю. Роменский, 1960). Лимфатические сосуды вливаются в узлы, расположенные в передних отделах полости таза.

Нервы происходят из plexus hypogastricus inf.

Пути выведения семени в последовательном порядке (см. рис. 177) tubuli seminiferi recti, rete testis, ductuli efferentes, ductus epididymidis, ductus deferens, ductus ejaculatorius, pars prostatica urethrae и остальные части мочеиспускательного канала.

Женские половые органы

Женские половые органы, organa genitalia feminina, состоят из двух отделов: 1) расположенные в тазу внутренние половые органы - яичники, яйцеводы, матка, влагалище, и 2) видимый снаружи отдел - наружные половые органы (pudendum femininum s. vulva), куда входят большие и малые срамные губы, клитор, девственная плева.

Яичник

Рис. 178. Внутренние половые органы женщины (вид сзади). 1 - fundus uteri; 2 - ostium uterinum tubae; 3 - pars uterina tubae; 4 и 37 - isthmus tubae uterinae; 5 и 32 - lig. ovarii proprium; 6 - mesosalpinx; 7 - epoophoron; 8 - ampulla tubae; 9 - infundibulum tubae uterinae; 10 и 34 - fimbriae tubae; 11 - epoophoron; 12 - folliculus ovaricus vesiculosus; 13 - corpus luteum; 14 - perimetrium; 15 - myometrium; 16 - endometrium; 17, 18 - isthmus uteri; 19 и 20 - cervix uteri et canalis cervicis; 21 - labium posterius; 22 - ostium uteri; 23 - labium anterius; 24 - vagina, paries anterior; 25 - portio vaginalis cervicis uteri; 26 - fornix vaginae; 27 - portio supravaginalis cervicis uteri; 28 - задняя поверхность матки; 29 - lig. latum uteri; 30 - cavum uteri; 31 - ureter; 33 - ovarium dextrum; 35 - lig. suspensorium ovarii; 36 - ampulla tubae

Яичник, ovarium, парный орган, является женской половой железой, аналогичной мужскому яичку. Он представляет плоское овальное тело длиной 2,5 см, шириной 1,5 см, толщиной 1 см. В нем различают два конца: верхний, несколько закругленный, конец обращен к маточной трубе и носит название трубного конца, extremitas tubaria; противоположный нижний, более заостренный, конец, extremitas uterina, соединен с маткой особой связкой (lig. ovarii proprium). Две поверхности, fades lateralis et medialis, отделены друг от друга краями: свободный задний край, margo liber, выпуклый, другой же, передний край, брыжеечный, margo mesovaricus, прямой, прикрепляется к брыжейке. Этот край называют воротами яичника, hilus ovarii, так как здесь в яичник входят сосуды и нервы (см. рис. 178).

Латеральной поверхностью яичник прилежит к боковой стенке таза между vasa iliaca externa и m. psoas major сверху, lig. umbilicale laterale спереди и мочеточником сзади. Длинник яичника расположен вертикально. Медиальная сторона обращена в сторону тазовой полости, но на значительном протяжении покрыта трубой, которая идет сперва вверх по брыжеечному краю яичника, затем на его трубном конце заворачивается и направляется вниз по свободному краю яичника. С маткой яичник связан посредством собственной связки, lig. ovarii proprium, которая представляет круглый тяж, заключенный между двумя листками широкой связки матки и состоящий главным образом из гладких мышечных волокон, продолжающихся в мускулатуру матки; собственная связка яичника тянется от маточного конца яичника к латеральному углу матки. Яичник имеет короткую брыжейку, mesovarium, представляющую собой дупликатуру брюшины, посредством которой он по своему переднему краю прикреплен к заднему листку широкой связки матки. К верхнему трубному концу яичника прикрепляется fimbria ovarica (наиболее крупная из бахромок, окружающих брюшной конец трубы), а также треугольной формы складка брюшины - lig. stispensorium ovarii, спускающаяся к яичнику сверху от linea terminalis pelvis и заключающая яичниковые сосуды и нервы.

Яичник содержит просвечивающие на свежем препарате граафовы фолликулы или пузырьки, folliculi ovdrici vesiculosi (Graafi), в которых находится женская половая клетка - яйцо. Эти фолликулы находятся в строме, stroma ovarii, в которой проходят сосуды и нервы. В зависимости от стадии развития фолликулы имеют различную величину - от микроскопических размеров до 6 мм в диаметре. Когда зрелый фолликул лопается и выделяет заключенное в нем яйцо, стенки его спадаются, полость выполняется кровью и клетками желтоватой окраски; получается желтое тело, corpus luteum. В случае наступления беременности желтое тело увеличивается и превращается в крупное, около 1 см в диаметре, образование, corpus luteum verum s. graviditatis, следы которого могут сохраняться годами; желтое же тело, получающееся при отсутствии оплодотворения вышедшего из фолликула яйца, отличается меньшими размерами и через несколько недель исчезает. Вместе с атрофией клеток желтого тела последнее теряет свой желтый цвет и получает название белого тела, corpus albicans. С течением времени corpus albicans совершенно исчезает. Обыкновенно в течение 28 дней достигает зрелости один фолликул. Вследствие периодического лопания фолликулов, (овуляция) поверхность яичника с возрастом покрывается морщинками и углублениями (о роли желтого тела см. "Эндокринные железы").

Яичник не покрывается брюшиной, которая здесь редуцировалась, а вместо нее он покрыт зародышевым эпителием. Благодаря этому яйцеклетка после лопания граафова пузырька может сразу попасть на поверхность яичника и далее в яйцевод.

Сосуды и нервы: яичник получает питание из a. ovarica и ramus ovaricus a. uterinae. Вены - vv. ovaricae соответствуют артериям. Начинаясь от plexus pampiniformis (лозообразное сплетение), они идут через lig. suspensorium ovarii и впадают в нижнюю полую (правая) и в левую почечную вену (левая). Лимфатические сосуды отводят лимфу в аортальные лимфатические узлы.

Иннервация: яичник имеет симпатическую (от plexus celiacus, pl. mesentericus sup. и pl. hypogastrics inf.) и парасимпатическую иннервацию. Последняя некоторыми авторами (С. Д. Астринский) оспаривается, однако категорически отрицать ее нельзя.

Маточная труба

Маточная, или фаллопиева, труба, tuba uterina (Fallopii) s. salpinx, представляет парный проток (oviductus - яйцевод), по которому яйца с поверхности яичника, куда они попадают во время овуляции, выводятся в полость матки. Каждая труба заключена в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой связки матки и носящую название брыжейки трубы, mesosalpinx. Длина трубы в среднем равна 10-12 см, причем правая труба обычно несколько длиннее левой. Ближайший к матке участок трубы на протяжении 1-2 см имеет горизонтальное направление; достигнув же стенки таза, труба огибает яичник, сперва идя кверху вдоль его переднего края, а потом назад и вниз в близком соприкосновении с медиальной поверхностью яичника. В трубе различают следующие отделы: 1) pars uterina - часть канала, заключенного в стенке матки; 2) isthmus, перешеек - ближайший к матке равномерно суженный отдел (внутренняя треть трубы) диаметром около 2-3 мм; 3) ampulla - следующий за перешейком кнаружи отдел, увеличивающийся постепенно в диаметре (на ампулу приходится около половины протяжения трубы); 4) infundibulum, воронка, является непосредственным продолжением ампулы и представляет согласно названию воронкообразное расширение трубы, края которого снабжены многочисленными отростками, неправильной формы, fimbriae titbae - бахромки. Одна из бахромок, обычно более значительная по величине, чем остальные, тянется в складке брюшины до самого яичника и носит название fimbria ovarica. В верхушке воронки находится круглое отверстие - ostium abdominale tubae, через которое выделившееся из яичника яйцо попадает в ampulla tubae. Диаметр этого отверстия на трупах равен 2-3 мм, но при удалении маточных труб при жизни оно оказывается физиологически сомкнутым. Противоположное отверстие трубы, которым она открывается в полость матки, называется ostium uterinum tubae.

Строение стенки трубы. Тотчас под брюшиной или серозной оболочкой, tunica serosa, располагается соединительнотканная, tunica subserosa, содержащая сосуды и нервы. Под соединительнотканной лежит мышечная оболочка, tunica musculdris, состоящая из двух слоев гладких мышечных волокон: наружного продольного и внутреннего циркулярного; циркулярный слой особенно хорошо выражен близ матки. Tunica mucosa ложится многочисленными продольными складками, plicae tubdriae; она покрыта мерцательным эпителием (реснички эпителия прогоняют содержимое трубы по направлению к матке). Слизистая оболочка с одной стороны продолжается в слизистую оболочку матки, с другой стороны через ostium abdominale примыкает к серозной оболочке брюшной полости, благодаря чему труба открывается в полость брюшины, которая у женщины не представляет в отличие от мужчины замкнутого серозного мешка.

Epoophoron et paroophoron

Они представляют собой два рудиментарных образования, заключенных между листками широкой связки матки: между трубой и яичником - epoophoron (соответствует ductuli efferentes testis) и медиальнее его - paroophoron (соответствует - paradidymis мужчины).

Матка

Рис. 179. Органы женского таза на сагиттальном разрезе при двуручном прощупывании матки (указательный палец левой руки введен во влагалище). 1 - promontorium; 2 - corpus uteri; 3 - cervix uteri; 4 - rectum; 5 - fornix vaginae; 6 - vesica urinaria

Матка, uterus (греч. metra s. hystera), представляет непарный полый мышечный орган, расположенный в полости таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Поступающее в полость матки через маточные трубы яйцо в случае оплодотворения подвергается здесь дальнейшему развитию до момента удаления зрелого плода при родах. Кроме этой генеративной функции, матка выполняет также менструальную.

Достигшая полного развития девственная матка имеет грушевидную форму, сплюснутую спереди назад. В ней различают дно, тело и шейку. Дном, fundus uteri, называется верхняя часть, выступающая выше линии входа в матку маточных труб. Тело, corpus uteri, имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. Шейка, cervix uteri, является продолжением тела, но круглее и уже последнего. Шейка матки своим наружным концом вдается в верхний отдел влагалища, причем часть шейки, вдающаяся во влагалище, носит название влагалищной части, portio vaginalis (cervicis). Верхний же отрезок шейки, примыкающий непосредственно к телу, называется portio supravagindlis (cervicis). Передняя и задняя поверхности отделены друг от друга краями, margo uteri (dextra et sinistra). Вследствие значительной толщины стенок матки полость ее, cavum uteri, невелика в сравнении с величиной органа. На фронтальном разрезе полость матки имеет вид треугольника, основание которого обращено ко дну матки, а верхушка - к шейке. В углы основания открываются трубы, а у верхушки треугольника полость матки продолжается в полость, или канал, шейки, candlis cervicis uteri. Место перехода матки в шейку сужено и носит название перешейка матки, isthmus uteri. Канал шейки открывается в полость влагалища маточным отверстием, ostium uteri. Маточное отверстие (см. рис. 180) у нерожавших имеет круглую или поперечно-овальную форму, у рожавших представляется в виде поперечной щели с зажившими надрывами по краям. Канал шейки у нерожавших имеет веретенообразную форму. Маточное отверстие, или зев матки, ограничено двумя губами, labium, anterius et posterius. Задняя губа более тонкая и меньше выступает книзу, чем более толстая передняя. Задняя губа кажется более длинной, так как влагалище на ней прикрепляется выше, чем на передней. В полости тела матки слизистая оболочка гладкая, без складок, в канале шейки имеются складки, plicae palmdtae, которые состоят из двух продольных возвышений на передней и задней поверхностях и ряда боковых, направляющихся латерально и вверх.

Рис. 180. Влагалищная часть (portio vaginalis) шейки матки (вид снизу). а - нерожавшей женщины; б - рожавшей женщины. 1 - fornix vaginae (anterior); 2 - paries anterior vaginae; 3 - labium anterius; 4 - ostium uteri; 5 - labium posterius; 6 - fornix vaginae (posterior); 7 - paries posterior vaginae

Стенка матки состоит из трех основных слоев:

1. Наружный, perimetrium; это висцеральная брюшина, срастающаяся с маткой и образующая ее серозную оболочку, tunica serosa. (В практическом отношении важно отличать perimetrium, т. е. висцеральную брюшину, от parametrium, т. е. от околоматочной жировой клетчатки, лежащей на передней поверхности и по бокам шейки матки, между листками брюшины, образующей широкую связку матки).

2. Средний, myometrium; это мышечная оболочка, tunica muscularis. Мышечная оболочка, составляющая главную часть стенки, состоит из гладких мышечных волокон, переплетающихся между собой в различных направлениях. В ней можно различить три слоя: внутренний продольный (соответствует lamina muscularis mucosae), средний кольцевой, самый толстый из трех (в нем проходят крупные венозные сплетения, почему он носит название stratum vasculosum), и наружный продольный, лежащий непосредственно под брюшиной (stratum supravasculosum).

3. Внутренний, endometrium; это слизистая оболочка, tunica mucosa. Покрытая мерцательным эпителием и не имеющая складок слизистая оболочка тела матки снабжена простыми трубчатыми железами, glandulае utегinae, которые проникают до мышечного слоя. В более толстой слизистой оболочке шейки, кроме трубчатых желез, находятся слизистые железы, gl. Cervicales.

Средняя длина зрелой матки вне состояния беременности равняется 6-7,5 см, из которых на шейку приходится 2,5 см. У новорожденной девочки шейка длиннее тела матки, но последнее подвергается усиленному росту в период наступления половой зрелости.

При беременности матка быстро изменяется по величине и форме. На 8-м месяце она достигает 18-20 см и принимает округленно-овальную форму, раздвигая при своем росте листки широкой связки. Отдельные мышечные волокна не только умножаются в числе, но и увеличиваются в размерах. После родов матка хотя постепенно, но довольно быстро уменьшается в своих размерах, почти возвращаясь к своему прежнему состоянию, но сохраняя несколько большие размеры. Увеличившиеся мышечные волокна подвергаются жировому перерождению.

В старческом возрасте матка обнаруживает явления атрофии, ткань ее становится бледнее и плотнее на ощупь.

Топография матки. Матка, обладая значительной степенью подвижности, расположена таким образом, что продольная ось ее приблизительно параллельна оси таза. При пустом мочевом пузыре дно матки направлено вперед, а передняя ее поверхность смотрит вперед и вниз; подобный наклон матки вперед носит название anteversio.

При этом тело матки, перегибаясь вперед, образует с шейкой угол, открытый кпереди, anteflexio. При растяжении пузыря матка может быть отклонена назад (retroversio), продольная ось ее будет идти сверху вниз и вперед. Изгиб матки назад (retroflexio) представляет собой уже патологическое явление.

Брюшина покрывает спереди матку до места соединения тела с шейкой, где серозная оболочка загибается на мочевой пузырь (рис. 181). Углубление брюшины, получающееся между мочевым пузырем и маткой, носит название excavatio vesicouterina. Передняя поверхность шейки матки соединяется посредством рыхлой клетчатки с задней поверхностью мочевого пузыря. С задней поверхности матки брюшина продолжается на небольшом протяжении также и на заднюю стенку влагалища, откуда она загибается на rectum. Глубокий брюшинный карман между rectum сзади и маткой и влагалищем спереди называется excavatio rectouterina (cavum Douglasi). Вход в этот карман с боков ограничен складками брюшины, plicae rectouterinae, которые идут от задней поверхности шейки матки к боковой поверхности rectum. В толще этих складок, кроме соединительной ткани, заложены пучки гладких мышечных волокон, mm. rectouterlni.

Рис. 181. Срединный сагиттальный разрез женских половых органов. 1 - lig. teres uteri; 2 - lig. ovarii proprium; 3 - tuba uterina; 4 - ovarium; 5 - ureter; 6 - uterus; 7 - labium posterius uteri; 8 - rectum; 9 и 11 - m. sphincter ani externus; 10 - anus; 12 - labium anterius uteri; 13, 14, 16 - мышцы мочеполовой диафрагмы; 15 - vagina; 17 - labium minus pudendi; 18 - labium majus pudendi; 19 - urethra; 20 - clitoris; 21 - symphysis pubica; 22 - vesica urinaria

По боковым краям матки брюшина с передней и задней поверхностей переходит на боковые стенки таза в виде широких связок матки, ligg. lata uteri, которые по отношению к матке (ниже mesosalpinx) являются ее брыжейкой, mesometrium. Матка с ее широкими связками располагается поперечно в тазу и, как указывалось выше, делит полость его на два отдела - передний, excavatio vesicouterina, и задний - excavatio rectouterlna. Медиальный участок широкой связки меняет свое положение в связи с изменением положения матки, располагаясь при антеверсии (при пустом мочевом пузыре) почти горизонтально, причем передняя его поверхность обращена вниз, а задняя - вверх. Латеральный участок связки расположен более вертикально в сагиттальном направлении. В свободном крае широкой связки заложена маточная труба, на передней и задней поверхностях заметны валикообразные возвышения от lig. teres uteri и lig. ovarii proprium. К задней поверхности широкой связки прикреплен яичник посредством короткой брыжейки, mesovarium. Треугольный участок широкой связки, заключенный между трубой сверху, mesovarium и яичником снизу, является брыжейкой трубы, mesosalpinx, состоящей из двух листков широкой связки, тесно прилежащих друг к другу. По сторонам же шейки матки и верхнего участка влагалища листки широкой связки расходятся, и между ними располагается скопление рыхлой жировой клетчатки, в которой лежат кровеносные сосуды. Эта клетчатка носит название parametrium. От верхних углов матки, тотчас кпереди от труб, отходят, по одной с каждой стороны, круглые связки lig. teres uteri. Каждая lig. teres направляется вперед, латерально и вверх по направлению к глубокому кольцу пахового канала. Пройдя через паховый канал, круглая связка достигает symphysis pubica и теряется своими волокнами в соединительной ткани mons pubis и большой губы.

Кроме соединительнотканных, круглая связка содержит также гладкие мышечные волокна, продолжающиеся в нее с наружного мышечного слоя матки. Подобно processus vaginalis у мужчины, брюшина вместе с круглой связкой в эмбриональной жизни вдается на некотором протяжении в виде выпячивания в паховый канал; это выпячивание брюшины у женщины носит название processus vaginalis peritonei, у взрослой женщины он обычно облитерируется. Круглая связка аналогична gubernaculum testis мужчины.

На рентгенограмме нормальная, заполненная контрастным веществом полость матки (метросальпингография) имеет форму треугольника, обращенного вершиной книзу и основанием кверху. Углы этого треугольника соответствуют трем отверстиям матки (рис. 182). В норме матка вмещает 4-6 мл жидкости.

Трубы имеют вид длинных и узких теней, изогнутых различным образом. Ближе к брюшному концу трубы расширяются, причем здесь наблюдается чередование узких и широких мест в виде четок. На серийных рентгеновских снимках можно видеть, как труба извивается во время перистальтики. На месте впадения ее в матку отмечается сфинктер.

Рис. 182. Рентгенограмма матки и яйцеводов. 1 - тело матки; 2 - шейка матки; 3 - маточное отверстие яйцевода; 4 - яйцевод

Матка получает артериальную кровь из a. uterina и частично из a. ovarica. A. uterina, питающая матку, широкую и круглую маточные связки, трубы, яичники и влагалище, идет в основании широкой маточной связки вниз и медиально, перекрещивается с мочеточником и, отдав к шейке матки и влагалищу a. vaginalis, поворачивает кверху и поднимается к верхнему углу матки. Артерия расположена у бокового края матки и у рожавших отличается своей извилистостью. По пути она отдает веточки к телу матки. Достигнув дна матки, a. uterina делится на 2 конечные ветви: 1) ramus tubarius (к трубе) и 2) ramus ovaricus (к яичнику). Ветви маточной артерии анастомозируют в толще матки с такими же ветвями противоположной стороны. Они образуют богатые разветвления в tunica muscularis и в tunica mucosa и особенно развиваются при беременности. Кровь от матки оттекает по венам, образующим plexus uterinus. Из этого сплетения кровь оттекает по трем направлениям: 1) в v. ovarica - из яичника, трубы и верхнего отдела матки; 2) в v. uterina - из нижней половины тела матки и верхней части шейки; 3) непосредственно в v. iliаса interna - из нижней части шейки и влагалища. Plexus uterinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и plexus rectalis. Отводящие лимфатические сосуды матки идут в двух направлениях (Р. А. Курбская, 1942; И. С. Кудрин, 1952): 1) от дна матки вдоль труб к яичникам и далее до аортоабдоминальных узлов (поясничных); 2) от тела и шейки матки в толще широкой связки, вдоль кровеносных сосудов к подчревным (от шейки матки) и к подвздошным (от шейки и тела) узлам. Лимфа из матки может также оттекать в lnn. sacrales и в паховые узлы по круглой маточной связке.

Иннервация матки происходит из plexus hypogastrics inf. (симпатическая) и от nn. splanchnici pelvini (парасимпатическая). Из этих нервов в области шейки матки образуется сплетение, plexus uterovaginalis.

Влагалище

Vagina, влагалище (греч. colpos), представляет собой растяжимую мышечно-фиброзную трубку около 8 см длиной, которая верхним своим концом охватывает шейку матки, а нижним - отверстием, ostium vaginae, открывается в срамную щель. Влагалище несколько изогнуто, с выпуклостью, обращенной назад. Продольная его ось с осью матки образует угол, открытый кпереди, обычно несколько больше 90°. Направляясь из полости таза к срамной щели, влагалище проникает через мочеполовую диафрагму. Передняя и задняя стенки влагалища, paries anterior et posterior, соприкасаются между собой, и так как шейка матки сверху вдается в полость влагалища, то кругом шейки получается желобообразное пространство, называемое сводом, fornix vaginae, в котором различают более глубокий задний и плоский передний свод (см. рис. 180). В верхнем отделе влагалище несколько шире, чем в нижнем. Передняя стенка влагалища в верхней своей части прилежит к дну мочевого пузыря, отделенная от него прослойкой рыхлой клетчатки, ниже она соединена с мочеиспускательным каналом. Задняя стенка влагалища в своей верхней четверти покрыта брюшиной (дугласово пространство), ниже она прилежит к rectum, постепенно отходя от прямой кишки в области промежности.

Отверстие влагалища прикрыто у девственниц (virgo intacta) складкой слизистой оболочки, девственной плевой, hymen femininus, оставляющей лишь небольшое отверстие. Девственная плева обычно имеет кольцевидную форму. Край складки иногда несет на себе вырезки, в результате чего получается hymen fimbridtus. В редких случаях hymen сплошь закрывает вход во влагалище (hymen imperforatus). У рожавших женщин от девственной плевы остаются лишь небольшие круговые возвышения - сагйпculae myrtiformes (hymenales). Стенки влагалища состоят из трех оболочек: наружная - из плотной соединительной ткани; средняя, мышечная, тонкая, состоит из гладких мышечных волокон, перекрещивающихся в различных направлениях, но в которых можно до известной степени различить внутренний циркулярный и наружный продольный слои. Внутренняя - слизистая оболочка довольно толста и покрыта многочисленными поперечными складками, которые носят название rugae vaginales. Эти складки слагаются в два продольных валика, columnae rugarum, из которых один идет по середине передней влагалищной стенки, а другой - по задней. Валики более выражены в нижнем отделе влагалища, вверху они исчезают. На детском влагалище складки простираются вплоть до верхнего конца.

Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием и не имеет желез, местами встречаются отдельные лимфатические узелки, folliculi lymphdtici vaginales. У живой женщины при кольпоскопии (визуальном исследовании влагалища и шейки матки) слизистая оболочка этих органов имеет равномерную красноватую окраску с ясно заметными кровеносными сосудами. В норме не должно быть никаких дефектов или разрастаний.

Сосуды и нервы влагалища тесно связаны с сосудами и нервами матки. Артерии влагалища происходят из a. uterina, частично из a. vesicalis inferior, a. rectalis media и a. pudenda interna.

Вены влагалища образуют по боковым его сторонам богатые венозные сплетения, анастомозирующие с венами наружных половых органов и венозными сплетениями соседних органов таза. Отток крови из сплетений происходите v. iliaca interna. Лимфа оттекает из влагалища по 3 направлениям: из верхней части - к nodi lymphatici iliaci interni; из нижней части - к nodi lymphatici inguinales; из задней стенки - к nodi lymphatici sacrales.

Нервы влагалища происходят из plexus hypogastrics inf. (симпатические), nn. splanchnici pelvini (парасимпатические) и к нижней части влагалища - из n. pudendus.

Pudendum femininum

Под названием "женская срамная область", pudendum femininum, объединяется совокупность женских наружных половых органов, состоящих из больших губ и образований, расположенных между ними (рис. 183).

Рис. 183. Наружные половые органы девственницы. 1 - mons pubis; 2 - commissura labiorum ant.; 3 - preputium clitoridis; 4 - glans clitoridis; 5 - labium minus pudendi; 6 - ostium urethrae ext.; 7 - ostium vaginae; 8 - vestibulum vaginae; 9 - commissura labiorum post.; 10 - anus; 11 - hymen; 12 - labium majus pudendi

Labia majora pudendi, большие срамные губы, представляют собой две складки кожи, содержащие богатую жиром соединительную ткань. Они соединяются между собой кожными валиками, носящими название комиссур: более широкой передней комиссурой, comissura labiorum anterior, и более узкой задней, commissura labiorum posterior. Щелевидное пространство, ограниченное с боков большими губами, носит название срамной щели, rima pudendi. Кверху от больших губ, впереди от лобкового сращения, сильно развитая жировая прокладка образует возвышение, лобок, mons pubis. Лобковый бугор и латеральная поверхность больших губ покрыты волосами, верхняя граница волос стоит на 9-10 см ниже пупка и имеет у женщины горизонтальное направление. Кожа медиальной поверхности больших губ, ближе к срединной линии, тонка и по красному цвету и влажности напоминает слизистую оболочку.

Кнутри от больших губ расположены малые срамные губы, labia minora pudendi (nymphae), обычно совершенно скрытые в щели между большими губами и, так же как последние, представляющие две продольные складки кожи, напоминающей по виду слизистую оболочку. Волос на малых губах нет, но имеются сальные железки, gldndulae vestibulares minores. Внутренними своими поверхностями малые губы прилежат друг к другу. Передний конец каждой губы делится на две ножки: латеральная ножка, огибая клитор и соединяясь о такой же ножкой противоположной стороны, образует крайнюю плоть клитора, preputium clitoridis. Медиальные ножки, соединяясь под острым углом, прикрепляются снизу к головке клитора в виде frenulum clitoridis. Задние концы малых губ соединяются посредством небольшой поперечной складки, frenulum labiorum pudendi.

Щелевидное пространство, расположенное между малыми губами, носит название преддверия влагалищa, vestibulum vaginae. В полость преддверия открываются мочеиспускательный канал, влагалище и выводные протоки желез преддверия. Наружное отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum, отстоит приблизительно на 2 см кзади от головки клитора; края отверстия несколько выпячиваются, благодаря чему оно легко нащупывается. Кзади и книзу от ostium urethrae externum лежит значительно более обширное ostium vaginae, прикрытое у девственниц посредством hymen. По сторонам от влагалищного отверстия в бороздке между hymen и корнем малых губ в преддверие открывается на той и другой стороне проток большой железы преддверия, glandula vestibularis major (Bartolini). Бартолиниевы железы, по одной с каждой стороны, соответствуют куперовым железам мужчины и представляют собой овальной формы образования 10-12 мм диаметром; они расположены на задних концах луковиц преддверия. Кроме бартолиниевых желез, имеются еще мелкие сальные железки, glandulae vestibulares minores, открывающиеся на поверхности слизистой оболочки между отверстиями мочеиспускательного канала и влагалища.

В женских половых органах имеются образования, соответствующие пещеристым телам у мужчины: эти образования - bulbus vestibuli и clitoris.

Bulbus vestibuli, луковица преддверия, соответствует corpus spongiosum penis мужчины, но у женщины кавернозная ткань здесь разделена мочеиспускательным каналом и влагалищем на две симметричные части. Каждая луковица представляет собой похожее на кавернозную ткань густое венозное сплетение длиной около 3 см, шириной 1,5 см, расположенное латерально от нижнего конца влагалища.

Clitoris, клитор (рис. 184), соответствующий corpora cavernosa penis, состоит из головки, тела и ножек. Тело, corpus clitoridis, имеющее 2,5-3,5 см длины, заключено в плотную фиброзную оболочку, fascia clitoridis, и разделено посредством неполной перегородки на две симметричные половины, представляющие corpora cavernosa clitoridis. Кпереди тело клитора суживается и оканчивается головкой - glans clitoridis. Preputium и frenulum clitoridis, о которых было сказано выше, продолжаются непосредственно в малые губы. Сзади тело клитора расходится на две ножки - crura clitoridis, которые прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей. Тело клитора укреплено на лонном сращении подвешивающей связкой, lig. suspensorium clitoridis.

Рис. 184. Пещеристые образования женских половых органов. 1 - symhysis pubica; 2 - corpus cavernosum clitoridis; 3 - место прохождения мочеиспускательного канала; 4 - bulbus vestibuli; 5 - clitoris

Срамная область получает артериальную кровь из аа. pudenda externa et interna. Отток венозной крови совершается в соименные вены, а также в v. гесtalis inferior. Лимфоотток идет в поверхностные паховые узлы.

Иннервация - nn. ilioinguinal, genitofemoral, pudendus и из truncus sympathicus.

Развитие мочеполовых органов

Понимание гомологии строения мужских и женских половых органов, так же как и истолкование наблюдавшихся здесь иногда аномалий и уродств, возможно лишь при ознакомлении с основными фактами развития мочевой и половой систем. Мочевая и половая системы в своем развитии тесно связаны друг с другом, и их выводные протоки открываются в общий мочеполовой синус, sinus urogenitdlis. При этом мочевая система имеет ту особенность, что она не развивается из одного зачатка, постепенно растущего и усложняющегося, а представлена рядом морфологических образований, последовательно сменяющих друг друга (головная почка, первичная почка, постоянная почка).

К морфологическим образованиям, принимающим участие в развитии мочеполовых органов, относятся следующие (рис. 185):

Рис. 185. Схема развития почки. I - pronephros; II - mesonephros; III - metanephros; 1 - ductus mesonephricus; 2 - канальцы предпочки с воронкой; 3 - клубочки предпочки; 4 - aorta; 5 - сегментарные артерии клубочка предпочки; 6 - клубочек и воронка первичной почки; 7 - канальцы первичной почки без воронки; 8 - канальцы окончательной почки с клубочками; 9 - a. renalis; 10 - канальцы окончательной почки; 11 - нефрогенная ткань; 12 - ureter

1. Головная почка, или предпочка, pronephros. У человека и высших позвоночных она уже у зародыша быстро исчезает, заменяясь более важной первичной почкой.

2. Первичная почка, mesonephros (вольфово тело) и ее проток, ductus mesonephricus (вольфов проток).

Ductus mesonephricus является самым ранним из образований, идущих на постройку мочеполовых органов. На 15-й день он появляется в мезодерме в виде нефротического тяжа на медиальной стороне полости тела (celom), а на 3-й неделе в нем образуется полость, и проток достигает клоаки. Mesonephros состоит из ряда поперечных канальцев, расположенных медиально от верхнего отдела вольфова протока и одним концом впадающих в этот последний, тогда как другой конец каждого канальца оканчивается слепо. Mesonephros является первичным секреторным органом, выводным протоком которого служит вольфов проток (рис. 186).

Рис. 186. Схема дифференциации половых органов из одного индифферентного типа. а - индифферентный тип: 1 - группы канальцев mesonephros; 2 - ductus mesonephricus; 3 - ductus paramesonephricus; 4 - зачаток мочеточника; 5 - задняя кишка; 6 - половая железа; 7 - аллантоис; 8 - клоака; б - мужской тип: 1 - appendix epididymidis; 2 - appendix testis; 3 - ductuli efferentes; 4 - paradidymis; 5 - ductus abberrans; 6 - vas deferens; 7 - мочеточник; 8 - семенной пузырек; 9 - utriculus prostaticus; 10 - prostata; 11 - куперова железа; 12 - urethra; 13 - corpus cavernosum; 14 - яичко; 15 - почка; 16 - мочевой пузырь; 17 - прямая кишка; в - женский тип: 1 - бахромки; 2 - канальцы epoophoron; 3 - paroophoron; 4 и 5 - ductus mesonephricus; 6 - яйцевод; 7 - бартолиниева железа; 8 - clitoris; 9 - мочевой пузырь; 10 - влагалище: 11 - прямая кишка; 12 - матка; 13 - яичник; 14 - почка

3. Ductus paramesonephricus (мюллеров проток). В конце 4-й недели вдоль наружной стороны каждого из вольфовых тел появляется продольное утолщение брюшины вследствие развития здесь эпителиального тяжа. В начале 5-й недели тяж превращается в проток. Своим краниальным концом ductus paramesonephricus открывается в полость тела несколько кпереди от переднего конца вольфова тела. В отличие от ductus mesonephricus, открывающихся каждый особо, ductus paramesonephricus своим каудальным концом, подходя к sinus urogenitalis, соединяется по средней линии с соименным протоком.

4. Половые железы. Они развиваются сравнительно позднее в виде скопления зародышевого эпителия с медиальной стороны mesonephros. Семенные трубочки яичка и содержащие яйца фолликулы яичника развиваются из зародышевых эпителиальных клеток. От нижнего полюса половой железы тянется вниз по стенке брюшной полости соединительнотканный тяж, gubernaculum Hunteri, который своим нижним концом уходит в паховый канал.

Окончательное формирование мочеполовых органов происходит следующим образом. На смену первоначальных почек начинают образовываться постоянные почки, metanephrbs, из того же нефрогенетического тяжа, из которого образовалась первичная почка. Из нефрогенетического тяжа развивается собственно паренхима постоянных почек (мочевые канальцы). Начиная с 3-го месяца, постоянные почки заменяют собой mesonephros как функционирующие выделительные органы.

Так как туловище растет книзу более быстро, нежели мочевые органы, то почки как бы передвигаются кверху и занимают свое место в поясничной области.

Лоханка и мочеточник развиваются из дивертикула каудального конца вольфова протока (в начале 4-й недели), который (дивертикул) своим краниальным концом достигает нефрогенетического тяжа и вступает в связь с почкой; каудальный конец дивертикула отделяется от вольфова протока и впадает в ту часть клоаки (sinus urogenitalis), из которой развивается дно мочевого пузыря, куда и открываются мочеточники.

Развитие мочевого пузыря связано с преобразованием клоаки.

Клоака - это общая полость, куда первоначально открываются мочевые, половые пути и задняя кишка. Она имеет вид слепого мешка, закрытого снаружи клоачной перепонкой, membrdna cloacdtis. В дальнейшем внутри клоаки возникает фронтальная перегородка, membrdna urorectdle, которая делит клоаку на 2 части: вентральную - sinus urogenitdlis и дорсальную - rectum.

После прорыва membrana cloacalis обе эти части открываются наружу двумя отверстиями: sinus urogenitdlis - передним (отверстие мочеполовой системы), a rectum - задним проходом (anus).

С мочеполовым синусом связан мочевой мешок, allantdis, который у низших позвоночных служит резервуаром для продуктов выделения почек, а у человека превращается в мочевой пузырь.

Аллантоис состоит из 3 отделов: самый нижний отдел - это часть sinus urogenitals, из которой образуется треугольник мочевого пузыря; средний расширенный отдел, который превращается в остальную часть мочевого пузыря, и верхний, суженный отдел, представляющий мочевой ход, urdchus, идущий от мочевого пузыря к пупку. У низших позвоночных по нему отводится содержимое аллантоиса, а у человека он к моменту рождения запустевает и становится фиброзным тяжом, lig. umbilicdle medidnum.

Остатками канальцев mesonephros у мужчины являются: tubuli recti, rete testis, ductuli efferentes, ductuli aberrantes и рудиментарное образование - paradidymis. У женщины - рудиментарные канальцы epoophoron и paroophoron. Из вольфова протока у мужчины образуется ductus epididymidis, ductus deferens и ductus ejaculatorius, у женщины - рудиментарный ductus longitudinalis epoophoron.

Ductus paramesonephrici дают начало развитию у женщины маточных труб, матки и влагалища. При этом трубы образуются из неслившейся верхней части ductus paramesonephricus, а матка и влагалище - из слившихся нижних частей.

У мужчин ductus paramesonephrici, редуцируются и от них остаются только appendix testis и utriculus prostaticus (простатическая маточка). Таким образом, у мужчин редукции и превращению в рудиментарные образования подвергаются ductus paramesonephrici, у женщин - ductus mesonephrici.

Аномалии органов мочеотделения. Число почек может быть или больше нормального (третья почка, лежащая на позвоночнике между двумя или ниже какой-либо из них), или меньше - одна почка, резко увеличенная компенсаторно. При заболевании единственной почки человеку грозит смерть. В случае, если почка в процессе развития не поднимется на свое обычное место, она окажется расположенной значительно ниже своего нормального положения - дистопия.

При низком положении обеих почек и срастании их нижними полюсами получается подковообразная почка. Если мочевой пузырь сохранит у взрослого положение, характерное для ребенка, он останется лежать высоко и будет соприкасаться с передней брюшной стенкой почти на всем протяжении своей передней поверхности (детское положение). Описан случай двухкамерного мочевого пузыря (Robson a. Ruth, 1961). При несрастании тазовых костей в области symphysis pubica пузырь может остаться открытым - ectopia vesicae. У мужчин этой аномалии часто сопутствует несращение и мочеиспускательного канала (расщепление penis) - epispadia или hypospadia penis.

Аномалии матки, труб и влагалища. В редких случаях мюллеровы протоки сохраняют свою полную самостоятельность. Тогда развиваются двойная матка и двойное влагалище. При неполном слиянии мюллеровых протоков получаются одно влагалище и одна матка, но дно раздвоено. Это - двурогая матка. Такая аномалия развития отражает наличие двурогой матки у ряда млекопитающих. При полной редукции одного из мюллеровых протоков развивается однорогая матка. Иногда влагалище отсутствует, а матка представляет собой рудиментарное образование.

Развитие наружных половых органов. Вокруг щелевидного отверстия sinus urogenitalis на 8-й неделе внутриутробного развития заметны зачатки наружных половых органов, вначале одинаковые у мужских и женских зародышей: у переднего конца наружной или половой щели синуса лежит половой бугорок, края синуса образуются половыми складками, половой бугорок и половые складки окружаются снаружи половым валиком.

У мужчины эти зачатки подвергаются следующим изменениям: половой бугорок сильно развивается в длину, и из него образуется penis. Вместе с его ростом соответственно увеличивается половая щель, располагающаяся под его нижней поверхностью; когда половые складки срастаются, половая щель превращается в мочеиспускательный канал. Половой валик усиленно растет и превращается в мошонку, срастаясь по средней линии своими обеими половинами.

У женщины половой бугорок растет мало и превращается в клитор. Разрастающиеся половые складки дают малые губы, но срастания складок здесь не происходит и sinus urogenitalis остается открытым, превращаясь в vestibulum vaginae. Не происходит также срастания и двух половинок (правой и левой) полового валика, которые превращаются в большие губы.

В общем женские наружные половые органы ближе по своему устройству к исходным эмбриологическим зачаткам, чем мужские.

Промежность

Промежность, perineum, есть пространство, соответствующее выходу таза и выполненное поперечнополосатыми мышцами, которые покрываются фасциями и составляют вместе с ними две диафрагмы: мочеполовую, diaphragma urogenitale, и тазовую, diaphragma pelvis. Обе диафрагмы пропускают наружу каналы мочеполовой и пищеварительной систем, для которых образуют жомы, закрывающие наружные отверстия этих каналов. Промежность можно сравнить с фигурой ромба, четыре угла которого соответствуют следующим четырем пунктам: спереди - symphisis pubica, сзади - верхушка копчика, справа и слева - седалищные бугры. Ромб состоит из двух треугольников - переднего, заполненного мочеполовой диафрагмой, и заднего - заполненного тазовой диафрагмой. Обе треугольные диафрагмы прилегают друг к другу своими основаниями почти под прямым углом, причем мочеполовая диафрагма стоит почти фронтально, а тазовая - горизонтально.

Diaphragma urogenitale занимает все переднее треугольное пространство, ограниченное лонным сращением спереди (вершина треугольника) и ветвями лонных и седалищных костей по сторонам его. Она прирастает к этим костям по бокам, оканчиваясь сзади (основание треугольника) свободным краем. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит urethra (pars membranacea), а у женщин, кроме того, еще и влагалище. Diaphragma pelvis занимает задний треугольник, вершину которого составляет копчик, а два других угла - седалищные бугры. Сквозь нее выходит у обоих полов прямая кишка (задний проход). Промежуток между задним проходом и наружными половыми органами (у женщин срамной щелью) называется промежностью в узком смысле этого слова.

Мышцы промежности (рис. 187, 188, 189, 190). Обе диафрагмы содержат мышцы, расположенные в два слоя - глубокий и поверхностный. Diaphragma urogenitale состоит из мышц, которые первоначально окружали отверстие клоаки (m. sphincter cloacae). После разделения последней на задний проход и мочеполовой синус (см. "Развитие половых органов") сфинктер клоаки также разделяется на две части, из которых задняя окружает anus и становится m. sphincter ani externus (входящий в состав диафрагмы таза), а передняя охватывает sinus urogenitalis и превращается в diaphragma urogenitale. Разная дифференцировка у обоих полов мочеполового синуса обусловливает разное развитие мышц мочеполовой диафрагмы у мужчин и женщин.

Рис. 187. Мышцы промежности мужчины. 1 - glans penis; 2 - anulus inguinalis superficialis; 3 - fascia penis; 4 - m. ischiocavernosus; 5 - m. bulbospongiosus; 6 - diaphragma urogenitale; 7 - m. transversa perinei superficialis; 8 - fascia obturatoria; 9 - fossa ischiorectalis; 10 - m. levator ani; 11 - anus; 12 - кожа в области копчика; 13 - os coccygis; 14 - lig. anococcygeum; 15 - m. sphincter ani externus; 16 - m. gluteus maximus; 17 - tuber ischii; 18 - жировая клетчатка; 19 - fascia lata; 20 - funiculus spermaticus; 21 - frenulum preputii (отрезана)

Рис. 188. Мышцы мочеполового треугольника мужчины. 1 - v. dorsalis penis; 2 - a. dorsalis penis; 3 - m. sphincter urethrae; 4 - urethra; 5 - v. profunda penis; 6 - a. profunda penis; 7 - m. transversus perinei profundus; 8 - glandula bulbourethralis; 9 - ramus ossis ischii; 10 - lig. transversum perinei; 11 - ramus inferior ossis pubis; 12 - symphysis pubica; 13 - lig. arcuatum pubis

Рис. 189. Мышцы женской промежности, луковицы преддверия и мочеполовой треугольник. 1 - ramus inferior ossis pubis; 2 - vestibulum vaginae; 3 - ductus excretorius glandulae vestibularis majoris; 4 - glandula vestibularis major; 5 - m. transversus perinei prof.; 6 - fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 7 - m. transversus perinei superficialis; 8 - columna rugarum; 9 - anus; 10, 11 - m. sphincter ani ext.; 12 - m. transversus perinei superficialis; 13 - trigonum urogenitale; 14, 19 - m. bulbospongiosus (поверхностные пучки отрезаны); 15 - carunculae hymenales; 16 - labium minus pudendi (отрезана); 17 - ostium urethrae ext.; 18 - m. ischiocavernosus; 20 - glans clitoridis; 21 - corpus clitoridis; 22 - ligamentum fundiforme clitoridis (отрезана); 23 - lig. suspensorium clitoridis

Рис. 190. Мышцы и фасции женской промежности, вид снизу (справа - фасции удалены). 1 - glans clitoridis; 2 - fascia lata; 3 - ostium urethrae externum; 4 - fascia superficialis perinea; 5 - ostium vaginae; 6 - m. bulbospongiosus; 7 - fascia diaphragmatic pelvis inierior; 8 - fascia glutea; 9 - lig. Anococcygeum; 10 - m. levator ani; 11 - lig. Sacrospinale; 12 - m. gluteus maximus; 13 - lig. Sacrotuberale; 14 - m. sphincter ani externus; 15 - anus; 16 - m. transverses perinea superficialis; 17 - m. transverses herinei profundus; 18 - fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 19 - fascia diaphragmatic urogenitalis superior; 20 - m. ischiocavernosus

Diaphragma urogenitale (см. рис. 188, 189) имеет следующие глубокие мышцы:

1. М. transversus perinei profundus представляет собой плоскую мышцу, охватывающую pars membranacea urethrae. Она начинается от седалищных бугров и прилежащих частей ветвей седалищных костей, отсюда волокна идут медиально и немного кпереди и оканчиваются в сухожильном центре, centrum perinedle, который представляет собой место прикрепления многих мышц промежности. Главное действие мышцы состоит в укреплении мочеполовой диафрагмы, а вместе с ней уретры.

В месте, где через мочеполовую диафрагму проходит мочеиспускательный канал, часть волокон m. transversus perinei profundus меняет свое направление из поперечного на круговой и окружает уретру, образуя для нее жом, m. sphincter urethrae.

2. М. sphincter urethrae кольцеобразно окружает перепончатую часть уретры, при своем сокращении сжимая ее.

Мышечный слой мочеполовой диафрагмы у женщин образован слабо развитой m. transversus perinei profundus и круговыми пучками мышечных волокон, аналогичными m. sphincter urethrae у мужчин. Волокна эти охватывают вместе с мочеиспускательным каналом и влагалище и при сокращении сжимают их.

К поверхностным мышцам мочеполовой диафрагмы относятся:

1. М. bulbospongiosus, луковично-губчатая мышца, которая имеет различие в зависимости от пола. У мужчин мышца охватывает нижнебоковую поверхность bulbus и ближайшую часть corpus spongiosum penis и по средней линии срастается со своей парой узкой сухожильной перемычкой (raphe), идущей продольно. Сдавливая мочеиспускательный канал при своем сокращении, m. bulbospongiosus содействует выбрасыванию из него семени и мочи (m. ejaculator seminis et accelerator urinae). У женщин мышца разделяется на две симметричные половины, окружающие отверстие влагалища. При сокращении мышца суживает отверстие влагалища (m. constrictor cunni) (см. рис. 189).

2. М. ischiocavernosus, седалищно-пещеристая мышца, начинается на той и другой стороне от седалищного бугра и прикрепляется к пещеристому телу. Мышца способствует эрекции члена или клитора, сдавливая венозные сосуды.

3. М. transversus perinei superficialis, поверхностная поперечная мышца промежности, представляет собой тонкий мышечный пучок, который идет поперечно от седалищного бугра навстречу такой же мышце противоположной стороны и оканчивается по средней линии в centrum perineale. При сокращении фиксирует этот центр. У женщин развита слабо.

М. transversus perinei superficialis лежит на линии, совпадающей с основаниями прилегающих друг к другу переднего и заднего треугольников и является как бы границей между обеими диафрагмами. Тазовая диафрагма, diaphrdgта pelvis, образует дно тазовой полости.

Глубокие мышцы тазовой диафрагмы:

1. М. levator dni, подниматель заднего прохода, плоская треугольная мышца, образующая вместе со своей парой род опрокинутого купола. Мышца берет начало на стенке таза спереди от нисходящей ветви лонной кости, сбоку лонного сращения, затем от фасции m. obturatorius internus и, наконец, сзади от тазовой поверхности седалищной ости.

Отсюда часть мышечных пучков направляется назад и к середине, обходит rectum сзади и, соединяясь с пучками противоположной стороны, обхватывает прямую кишку, срастаясь с ее мышечной оболочкой. Другая часть m. levatoris ani проходит, миновав rectum, с латеральной стороны предстательной железы, мочевого пузыря и, у женщин, влагалища, тесно прилегая к ним и переплетаясь с мускулатурой vesica urinaria и vagina; затем она направляется к копчику, где и заканчивается у его верхушки посредством lig.annococygeum. M. leva tor ani, кроме поднимания заднего прохода, укрепляет тазовое дно, а у женщин также сдавливает влагалище.

2. М. coccygeus, копчиковая мышца, дополняет мышечный слой тазовой диафрагмы в заднем отделе. Начинаясь от spina ischiadica и от тазовой поверхности lig. sacrospinal, она идет, веерообразно расширяясь, медиально и прикрепляется к боковому краю копчика и верхушки крестца.

К поверхностным мышцам тазовой диафрагмы относится одна - наружный (произвольный) сжиматель заднего прохода, m. sphincter dni externus. Мышца располагается под кожей вокруг anus кнаружи от гладкомышечного внутреннего сфинктера (m. sphincter ani internus), образованного мышечной оболочкой стенки прямой кишки (см. рис. 187).

Фасции промежности (см. рис. 190). l. Fascia pelvis, тазовая фасция, является продолжением fascia iliaca в области малого таза. В ней различают две части - париетальную и висцеральную. Fascia pelvis parietalis выстилает стенки малого таза (m. obturatorius internus, m. piriforms) и переходит на верхнюю поверхность тазовой диафрагмы, покрывая сверху m. levator ani Эта часть fascia pelvis parietalis носит также название верхней фасции тазовой диафрагмы, fascia diaphrdgmatis pelvis superior. Последняя покрыв диафрагму, заворачивается на тазовые органы, проходящие через дно таза, и облекает их в виде висцеральной части тазовой фасции, fascia pelvis visceralis. Между тазовой фасцией и брюшиной, выстилающей таз изнутри, остаются пространства, выполненные рыхлой соединительной тканью: одно из них (spatium retropubicum) находится позади лонного сращения и впереди мочевою пузыря, распространяясь на его боковые стороны (spatium perivesicale); другое располагается впереди крестца и позади прямой кишки (spatium retrorectale).

Нижняя (наружная) поверхность тазовой диафрагмы покрыта нижней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. В результате мышцы дна таза оказываются лежащими между двумя фасциями, fasciae diaphragmatis pelvis superior et inferior, вместе с которыми и составляют diaphragma pelvis.

Так как тазовая диафрагма несколько вдается вниз в виде купола, то ниже ее уровня, между ней и седалищными буграми, по сторонам заднего прохода образуется парная ямка, fossa ischiorectalis, выполненная жировой клетчаткой, paraproctus (откуда и название воспаления ее - парапроктит).

2. Fasciae diaphragmatis urogenitalis superior et inferior покрывают спереди (нижняя фасция) и сзади (верхняя) m. transversus perinei profundus et m. sphincter urethrae и вместе с ними составляют diaphragma urogenital. Спереди, где m. transversus perinei profundus не доходит до symphisis pubica, обе фасции срастаются друг с другом, образуя фиброзную часть мочеполовой диафрагмы, называемую lig. transversum perinei. Впереди этой связки, между ней и lig. arcuatum pubis, проходит v. dorsalis penis s. clitoridis.

Сзади по заднему краю того же мускула фасции также соединяются между собой. По бокам верхняя фасция мочеполовой диафрагмы, покрыв предстательную железу, переходит в fascia pelvis, а нижняя фасция срастается по средней линии с bulbus penis, покрывает glandulae bulbourethrales и отделяет глубокие мышцы мочеполовой диафрагмы от поверхностных.

У женщин обе фасции мочеполовой диафрагмы соединяются с влагалищем и прирастают к его bulbus vestibuli.

3. Fascia perinei superficialis, поверхностная фасция промежности, является продолжением общей подкожной фасции тела на промежность. Она покрывает поверхностные мышцы мочеполовой диафрагмы (mm. bulbospongiosus, ischiocavernous et transversus perinei super ficialis) и образует вместе с fascia diaphragmatis urogenitalis inferior влагалище для губчатых тел полового члена. У женщин фасция разделяется на две половины преддверием влагалища.

Сосуды и нервы. Область промежности питается из a. pudenda interna. Последняя, выйдя в fossa ischiorectalis, отдает 1-3 аа. rectales, которые идут к мускулатуре и коже anus. У нижнего края diaphragma urogenitale a pudenda interna делится на две конечные ветви - a. profunda penis и a. dorsalis penis. Вены являются спутницами артерий. Отток лимфы из промежности к nodi lymphatici inguinales superficiales. Кожа промежности иннервируется n. pudendus, который отдает, кроме того, nn. rectales inferiores, nn. perinei и nn. scrotales posteriores, а также копчиковым сплетением.