Мочевые органы

Мочевые органы, organa uropoetica (organa urinaria) состоят, во-первых, из двух желез (почки, экскретом которых является моча) и, во-вторых, из органов, служащих для скопления и выведения мочи (мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал).

Почка

Почка, ren (греч. nephros), представляет парный экскреторный орган, вырабатывающий мочу, лежащий на задней стенке брюшной полости позади брюшины. Расположены почки по бокам позвоночника на уровне последнего грудного и двух верхних поясничных позвонков. Правая почка лежит немного ниже левой, в среднем на 1-1,5 см (в зависимости от давления правой доли печени). Верхним концом почки доходят до уровня XI ребра, нижний конец отстоит от гребешка подвздошной кости на 3-5 см. Указанные границы положения почек подвержены индивидуальным вариациям; нередко верхняя граница поднимается до уровня верхнего края XI грудного позвонка, нижняя граница может опускаться на 1-¹/₂ позвонка. Почка имеет бобовидную форму. Вещество ее с поверхности гладкое, темно-красного цвета. В почке различают верхний и нижний полюсы, extremitas superior и inferior, края латеральный и медиальный, margo lateralis и medialis, и поверхности, fades anterior и posterior. Латеральный край почки выпуклый, медиальный же по середине вогнутый, обращен не только медиально, но несколько вниз и вперед. Средняя вогнутая часть медиального края содержит в себе ворота, hilus renalis, через которые входят почечные артерии и нервы и выходят вена и мочеточник. Ворота открываются в узкое пространство, вдающееся в вещество почки, которое называется sinus renalis; его продольная ось соответствует продольной оси почки. Передняя поверхность почек более выпукла, чем задняя.

Топография почек. Отношение к органам передней поверхности правой и левой почек неодинаково. Правая почка проецируется на переднюю брюшную стенку в regiones epigastrica, umbilicalis et abdominalis lat dext., левая - в reg. epigastrica et abdominalis lat. sin. Правая почка соприкасается небольшим участком поверхности с надпочечником; далее книзу большая часть ее передней поверхности прилежит к печени. Нижняя треть ее прилежит к flexura coli dextra; вдоль медиального края спускается нисходящая часть duodeni; в обоих последних участках брюшины не имеется. Самый нижний конец правой почки имеет серозный покров. Близ верхнего конца левой почки, так же как и правой, часть передней поверхности соприкасается с надпочечником, тотчас ниже левая почка прилежит на протяжении своей верхней трети к желудку, а в средней трети - к pancreas, латеральный край передней поверхности в верхней части прилежит к селезенке. Нижний конец передней поверхности левой почки медиально соприкасается с петлями тощей кишки, а латерально с flexura coli sinistra или с начальной" частью нисходящей ободочной кишки. Задней своей поверхностью почки в верхнем своем отделе прилежат к диафрагме, которая отделяет почку от плевры, а ниже XII ребра - к mm. psoas major et quadratus lumborum, образующими почечное ложе.

Оболочки почки. Почка окружена собственной фиброзной оболочкой, capsula fibrosa, в виде тонкой, гладкой пластинки, непосредственно прилегающей к веществу почки. В норме она довольно легко может быть отделена от вещества почки. Кнаружи от фиброзной оболочки, в особенности в области hilus и по задней поверхности, находится слой рыхлой жировой ткани, составляющий жировую капсулу почки, capsula adiposa; на передней поверхности жир нередко отсутствует. Кнаружи от жировой капсулы располагается соединительнотканная фасция почки, fascia renalis, которая связана волокнами с фиброзной капсулой и расщепляется на два листка: один идет спереди почек, другой сзади. По латеральному краю почек оба листка соединяются вместе и переходят в слой забрюшинной соединительной ткани, из которой они и развились. По медиальному краю почки оба листка не соединяются вместе, а продолжаются дальше к средней линии порознь: передний листок идет впереди почечных сосудов, аорты и нижней полой вены и соединяется с таким же листком противоположной стороны, задний же листок проходит кпереди от тел позвонков, прикрепляясь к последним. У верхних полюсов почек, охватывая также надпочечные железы, оба листка соединяются вместе, ограничивая подвижность почек в этом направлении. У нижних полюсов подобного слияния листков обычно не заметно.

Фиксацию почки на своем месте осуществляет комплекс следующих образований: 1) fascia renalis, срастающаяся с оболочками почки; 2) мышечное ложе почки, образованное mm. psoas major et quadratus lumborum; 3) почечные сосуды, препятствующие удалению почки от аорты и нижней полой вены, и, наконец, 4) внутрибрюшное давление, обусловленное сокращением брюшного пресса. При слабости этого фиксирующего аппарата почки она может опуститься (блуждающая почка), что требует оперативного подшивания ее. В норме длинные оси обеих почек, направленные косо вверх и медиально, сходятся выше почек под углом, открытым книзу. При опущении почек последние, будучи фиксированы у средней линии сосудами, смещаются вниз и медиально, как бы по периферии круга. Вследствие этого длинные оси почек сходятся ниже последних под углом, открытым кверху.

Строение. На продольном разрезе (рис. 163, 164), проведенном через почку, видно, что почка в целом слагается, во-первых, из полости, sinus rendlis в которой расположены чашечки и верхняя часть лоханки, и, во-вторых, из собственно почечного вещества, прилегающего к синусу со всех сторон, за исключением ворот. В почке различают кору, или корковое вещество, cortex renis, и мозговое вещество, medulla renis.

Рис. 163. Почка в разрезе. 1 - calyces renales majores; 2 - calyces renales minores; 3 - pelvis renalis; 4 - ureter; 5 - medulla renis (pyramides renales); 6 - papillae renales; 7 - cortex renis

Рис. 164. Структура почки (схема, по Р. Д. Синельникову). 1 - fascia renalis; 2 - capsula adiposa; 3 - capsula fibrosa; 4 - pars radiata; 5 - vv. Stellatae; 6 - glomeruli; 7 - aa. interlobulares; 8 - vv. interlobulares; 9 - aa. arcuatae: 10 - pyramis; 11 - a. interlobaris renis; 12 - v. interlobaris; 13 - pyramides renales; 14 - papilla renalis; 15 - area cribrosa; 16 - calyces renales minores; 17 - ren; 18 - ureter; 19 - v. renalis; 20 - a. renalis; 21 - foramina papillaria; 22 - ductus papillares; 23 - medulla renis; 24 - arteriolae rectae; 25 - venulae rectae; 26 - vv. arcuatae; 27 - граница между корковым и мозговым веществом; 28 - tubuli renales contorti; 29 - capsula glomeruli; 30 - tubuli renales recti: 31 - pars convoluta; 32 - vas efferens; 33 - corpusculum renis; 34 - vas afferens

Корковое вещество занимает периферический слой органа, имеет толщину около 4 мм. Мозговое вещество слагается из образований конической формы, носящих название почечных пирамидок, pyramides readies (Malpighii). Широкими основаниями пирамидки обращены к поверхности органа, а верхушками - в сторону синуса. Верхушки соединяются по две или более в закругленные возвышения, носящие название сосочков, papillae readies; реже одной верхушке соответствует отдельный сосочек. Всего сосочков имеется в среднем около 12. Каждый сосочек усеян маленькими отверстиями, fordmiaa papilldria; через foramina papillaria моча выделяется в начальные части мочевых путей (чашечки). Корковое вещество проникает между пирамидками, отделяя их друг от друга; эти части коркового вещества носят название columaae readies. Благодаря расположенным в них в прямом направлении мочевым канальцам и сосудам пирамидки имеют полосатый вид. Наличие пирамид отражает дольчатое строение почки, характерное для большинства животных. Это видно из того, что у новорожденного сохраняются следы бывшего разделения даже на наружной поверхности, на которой заметны борозды (бороздчатая почка плода и новорожденного). У взрослого почка становится гладкой снаружи, но внутри, хотя несколько пирамид сливаются в один сосочек (чем объясняется меньшее число сосочков, нежели число пирамид), остается разделенной на дольки - пирамиды.

Полоски медуллярного вещества продолжаются также и в корковое вещество, хотя они заметны здесь менее отчетливо; они составляют pars radidta коркового вещества, промежутки же между ними - pars coavoluta (convolutum - сверток). Pars radiata и pars convoluta объединяют под названием lobulus corticdlis.

Почка представляет сложную трубчатую железу (вернее, экскреторный, выделительный орган), трубочки которой называются мочевыми, или почечными, канальцами, tubuli renales. Слепые концы этих трубочек в виде двустенной капсулы охватывают клубочки капилляров кровеносных сосудов (рис. 165). Каждый клубочек, glomerulus, лежит в глубокой чашеобразной яме капсулы, cdpsula glomeruli (Шумлянского - Боумэна); промежуток между двумя листками капсулы составляет полость этой последней, являясь началом мочевого канальца. Glomerulus вместе с охватывающей его капсулой составляет почечное тельце, corpusculum reals (Мальпиги - Шумлянского)^*. Почечные тельца расположены в pars convoluta коркового вещества, где они могут быть видимы невооруженным глазом в виде красных точек. От почечного тельца (точнее, от капсулы Шумлянского - Боумэна) отходит извитой каналец - tubulus renalis contortus (рис. 166), который находится уже в pars radiata коркового вещества. Затем каналец спускается в пирамиду, поворачивает там обратно, делая петлю Henle, и возвращается в корковое вещество. Конечная часть мочевого канальца - вставочный отдел - впадает в собирательную трубочку, которая принимает несколько канальцев и идет по прямому направлению (tubulus renalis rectus) через pars radiata коркового вещества и через пирамидку. Прямые трубочки постепенно сливаются друг с другом и в виде 15-20 коротких протоков, ductus papilldres, открываются foramina papillaria в области area cribrosa на вершине сосочка.

^* (Впервые истинную сущность почечного тельца вскрыл не Мальпиги, считавший его железой, а Шумлянский, вследствие чего правильнее именовать его не мальпигиевым тельцем, а тельцем Мальпиги - Шумлянского.)

Рис. 165. Схема строения тельца Мальпиги - Шумлянского. 1 - vas afferens; 2 - vas efferens; 3 - капилляры клубочка; 4 - полость капсулы тельца Мальпиги - Шумлянского, ограниченная листками капсулы; 5 - извитой каналец; 6 - капсула Шумлянского - Боумэна

Рис. 166. Схема строения нефрона. 1 - почечное тельце; 2 и 3 - извитые канальцы; 4 - вставочный отдел, впадающий в собирательную трубочку; 5 - капилляры извитых канальцев; v. aff. - vas afferens; v. eff. - vas efferens; a. ren. - a. renalis; v. ren. - v. renalis

Почечное тельце (клубочек и капсула Шумлянского - Боумэна) и отходящий от капсулы мочевой каналец с его отделами (извитой каналец, генлевская петля, вставочный отдел) образуют структурную единицу почки - нефрон, nephron. Функция нефрона - выработка мочи. В каждой почке находится до миллиона нефронов, совокупность которых составляет главную массу почечного вещества. Для понимания строения почки и ее структурной единицы - нефрона - надо иметь в виду ее кровеносную систему (рис. 167). Почечная артерия берет начало от аорты и имеет весьма значительный калибр, что соответствует мочеотделительной функции органа, связанной с "фильтрацией" крови.

Рис. 167. Экскреторное дерево почки и ее сосуды (по F. Kadar, из Кишш - Сентаготаи). 1 - a. renalis; 2 - v. renalis; 3 - ureter; 4 - pelvis renalis; 5 - aa. interlobares; 6 - calyx renalis minor; 7 - v. stellata; 8, 11 - pyramides renales; 9 - v. interlobularis; 10 - calyx renalis major; 12 - aa. interlobulares; 13 - a. arcuata; 14 - v. arcuata

У ворот почки почечная артерия делится соответственно отделам почки на артерии для верхнего полюса, аа. polares superiores, для нижнего, аа. polares inferiores и для центральной части почек аа. centrales. В паренхиме почки эти артерии идут между пирамидами, т. е. между долями почки, и потому называются аа. interlobares renis. У основания пирамид на границе мозгового и коркового вещества они образуют дуги, аа. arcuatae, от которых отходят в толщу коркового вещества аа. interlobulares. От каждой a. interlobularis отходит приносящий сосуд vas afferens, который распадается на клубок извитых капилляров, glomerulus, охваченный началом мочевого канальца, капсулой Шумлянского - Боумэна. Выходящая из клубочка выносящая артерия, vas efferens, вторично распадается на капилляры, которые оплетают мочевые канальцы и лишь затем переходят в вены. Последние сопровождают одноименные артерии и выходят из ворот почки одиночным стволом, v. renalis, впадающим в v. cava inferior.

Венозная кровь из коркового вещества оттекает сначала в звездчатые вены, venulae stellatae, затем в vv. interlobulares, сопровождающие одноименные артерии, и в vv. arcuatae. Из мозгового вещества выходят venulae rectae. Из крупных притоков v. renalis складывается ствол почечной вены. В области sinus renalis вены располагаются спереди от артерий.

Таким образом, в почке содержатся две системы капилляров; одна соединяет артерии с венами, другая - специального характера, в виде сосудистого клубочка, в котором кровь отделена от полости капсулы только двумя слоями плоских клеток: эндотелием капилляров и эпителием капсулы. Это создает благоприятные условия для выделения из крови воды и продуктов обмена.

Лимфатические сосуды почки делятся на поверхностные, возникающие из капиллярных сетей оболочек почки и покрывающей ее брюшины, и глубокие, идущие между дольками почки. Внутри долек почки и в клубочках лимфатических сосудов нет (Д. А. Жданов).

Обе системы сосудов в большей своей части сливаются у почечного синуса, идут далее по ходу почечных кровеносных сосудов к регионарным узлам lnn. lumbales.

Нервы почки идут из парного почечного сплетения, образованного чревными нервами, ветвями симпатических узлов, ветвями солнечного сплетения с находящимися в них волокнами блуждающих нервов, афферентными волокнами нижнегрудных и верхнепоясничных спинномозговых узлов (Н. В. Кердиваренко, 1960).

Почечная лоханка, чашечки и мочеточник

Моча, выделяющаяся через foramina papillaria на сосочках на своем пути до мочевого пузыря проходит через малые чашечки, большие чашечки, почечную лоханку и мочеточник.

Малые чашечки, calyces renales minores, числом около 8-9, одним концом охватывают один-два, реже три почечных сосочка, другим впадают в одну из больших чашечек. Больших чашечек, calyces renales majores, обыкновенно две - верхняя и нижняя. Еще в синусе почки большие чашечки сливаются в одну почечную лоханку, pelvis renalis (греч. pyelos, отсюда воспаление почечной лоханки - pyelitis), которая выходит через ворота позади почечных сосудов и, загибаясь вниз, переходит тотчас ниже ворот почки в мочеточник.

Форникальный аппарат почечных чашечек. Каждая почечная чашечка охватывает конусообразный почечный сосочек, как двустенный бокал. Благодаря этому проксимальный отдел чашечки, окружающий основание сосочка, возвышается над его верхушкой в виде свода, fornix. В стенке свода чашечки заключены гладкие мышечные волокна, m. sphincter fornicis, которые вместе с заложенной здесь соединительной тканью и прилегающими нервами и сосудами (кровеносными и лимфатическими) составляют форникальный аппарат, играющий большую роль в процессе выведения мочи из паренхимы почки в почечные чашечки и препятствующий обратному току мочи из чашечек в мочевые канальцы. Вследствие близкого прилегания сосудов к стенке свода здесь легче, чем в других местах, возникают кровотечения и моча затекает в кровь (пиело-венозный рефлюкс), что способствует проникновению инфекции. В стенке почечной чашечки различают четыре мышцы, расположенные: выше свода (m. levator fornicis), вокруг него (m. sphincter fornicis), вдоль чашечки (m. longitudinalis calycis) и вокруг чашечки (m. spiralis calycis). M. levator fornicis et m. longitudinalis calycis расширяют полость чашечки, способствуя накоплению мочи (диастола), a m. sphincter fornicis et m. spiralis calycis суживают чашечку, опорожняя ее (систола). Работа чашечки связана с аналогичной деятельностью почечной лоханки.

Чашечки, лоханка и мочеточник составляют макроскопически видимую часть экскреторных путей почки.

Можно различать три формы экскреторного дерева, которые отражают последовательные стадии его развития (М. Г. Привес) (рис. 168, а, б, в):

Рис. 168. Экскреторное дерево почки (по М. Г. Привесу). а - эмбриональный тип: 1 - лоханка; 2 - малая чашечка; 3 - мочеточник; б - фетальный тип: 1 - малая чашечка; 2 - большая чашечка; 3 - мочеточник; в - зрелый тип: 1 - малая чашечка; 2 - большая чашечка; 3 - лоханка; 4 - мочеточник

1. Эмбриональную, когда имеется широкая мешковидная лоханка, в которую непосредственно впадают малые чашечки; большие чашечки отсутствуют.

2. Фетальную, когда имеется большое число малых и больших чашечек, переходящих непосредственно в мочеточник; отсутствует лоханка,

3. Зрелую, когда имеется небольшое число малых чашечек, сливающихся в две большие чашечки, переходящие в умеренно выраженную лоханку, впадающую далее в мочеточник. Здесь налицо все четыре компонента экскреторного дерева: малые чашечки, большие, лоханка и мочеточник. Знание этих форм облегчает понимание рентгенологической картины экскреторного дерева, видимого у живого (при пиелографии).

Рентгенологически можно определять и скелетотопию почек. При этом XII ребро при длинной саблеобразной форме наслаивается на середину почки, при короткой стилетообразной форме - на верхний полюс. Рентгенологическое исследование выявляет перистальтику почечной лоханки, имеющую ритмичный характер, поэтому различаются систола и диастола экскреторного дерева почки.

Сегментарное строение почки. В почке имеются 4 трубчатые системы: артерии, вены, лимфатические сосуды и мочевые канальцы. Отмечается параллелизм между сосудами и экскреторным деревом (составляющими сосудисто-экскреторные пучки) (см. рис. 167). Наиболее выражено соответствие между внутриорганными ветвями почечной артерии и почечными чашечками (М. Г. Привес). Исходя из этого соответствия для хирургических целей в почке различают сегменты, составляющие сегментарное строение почки.

Согласно PNA различают пять сегментов в почке: 1) верхний - соответствует верхнему полюсу почки; 2, 3) верхний передний и нижний передний - расположены спереди лоханки; 4) нижний - соответствует нижнему полюсу почки; 5) задний - занимает две средние четверти задней половины органа между верхним и нижним сегментами.

Мочеточник, ureter, представляет собой трубку около 30 см длиной. Диаметр его равняется 4-7 мм. От лоханки мочеточник непосредственно за брюшиной идет вниз и медиально в малый таз, в последнем он направляется ко дну мочевого пузыря, стенку которого прободает в косом направлении. В мочеточнике различают pars abdominalis - до места его перегиба через linea terminalis в полость малого таза, и pars pelvina - в этом последнем. Просвет мочеточника не везде одинаков, имеются сужения: 1) близ перехода лоханки в мочеточник, 2) на границе между partes abdominalis и pelvina, 3) на протяжении pars pelvina и 4) около стенки мочевого пузыря. У женщины мочеточник короче на 2-3 см и отношения его нижней части к органам иные, чем у мужчины. В женском тазу мочеточник идет вдоль свободного края яичника, затем у основания широкой связки матки ложится латерально от шейки матки, проникает в промежуток между влагалищем и пузырем и прободает стенку последнего в косом, как и у мужчины, направлении.

Строение. Стенки мочеточника, так же как и лоханки с чашечками, состоят из трех слоев: наружного из соединительной ткани, tunica adverttitia, внутреннего - tunica mucosa, покрытого переходным эпителием, снабженного слизистыми железками; между tunica adventitia и tunica mucosa располагается tunica muscularis. Последняя состоит из двух слоев (внутреннего - продольного и наружного - циркулярного), которые не связаны с мускулатурой мочевого пузыря и препятствуют обратному току мочи из пузыря в мочеточник. У места впадения мочеточника в пузырь имеется третий, самый наружный продольный слой мышц, который тесно связан с мускулатурой пузыря и участвует в выбрасывании мочи в пузырь.

Мочеточник живого человека на рентгенограмме имеет вид длинной и узкой тени, идущей от почки до мочевого пузыря. Контуры ее четкие и гладкие. По дороге мочеточник образует искривления в двух плоскостях - сагиттальной и фронтальной. Практическое значение имеют искривления во фронтальной плоскости: в поясничной части в медиальную сторону, а в тазовой в латеральную. Иногда мочеточник в поясничной части выпрямлен. Искривление тазовой части постоянно. По ходу мочеточника отмечается, кроме описанных выше анатомических сужений, ряд физиологических сужений, появляющихся и исчезающих во время перистальтики.

Мочеточник получает кровь из нескольких источников. К стенкам pelvis renalis и верхнего отдела мочеточника подходят ветви a. renalis. В месте перекреста с a. testicularis (или a. ovarica) от последней к мочеточнику тоже отходят ветви. К средней части мочеточника подходит rr. ureterici (из аорты, a. iliaca communis или a. iliaca interna). Pars pelvina мочеточника питается из a. rectalis media и из аа. vesicales inferiores. Венозная кровь оттекает в v. testicularis (или v. ovarica) и v. iliaca int. Отток лимфы происходит в абдоминоаортальные (поясничные) и подвздошные лимфатические узлы.

Нервы мочеточника - симпатического происхождения: к верхнему отделу они подходят из plexus renalis; к нижней части pars abdominalis - из plexus uretericus; к pars pelvina - из plexus hypogastrics inf. Кроме того, мочеточники (в нижней части) получают парасимпатическую иннервацию из nn. splanchnici pelvini.

Мочевой пузырь

Рис. 169. Женский мочевой пузырь и мочеиспускательный канал (по Кишш - Сентаготаи). 1 - tunica muscularis (stratum ext.); 2 - tunica muscularis (stratum circulare); 3 - tunica mucosa; 4 - ostium ureteris; 5 - plica interureterica; 6 - trigonum vesicae; 7 - ostium urethrae int.; 8 - urethra; 9 - ostium urethrae ext

Мочевой пузырь, vesica urinaria, представляет вместилище для скопления мочи, которая периодически выводится через мочеиспускательный канал. Вместимость мочевого пузыря в среднем 500-700 мл и подвержена большим индивидуальным колебаниям. Форма мочевого пузыря и его отношение к окружающим органам значительно изменяются в зависимости от его наполнения. Когда мочевой пузырь пуст, он лежит целиком в полости малого таза позади symphysis pubica, причем сзади его отделяют от rectum у мужчины семенные пузырьки и конечные части семявыносящих протоков, а у женщины - влагалище и матка. При наполнении мочевого пузыря мочой верхняя часть его, изменяя свою форму и величину, поднимается выше лобка, доходя в случаях сильного растяжения до уровня пупка. Когда мочевой пузырь наполнен мочой, он имеет яйцевидную форму, причем его нижняя, более широкая укрепленная часть - дно, fundus vesicae, обращена вниз и назад по направлению к прямой кишке или влагалищу; суживаясь, она переходит в мочеиспускательный канал в виде шейки, cervix vesicae; более заостренная верхушка, apex vesicae, прилежит к нижней части передней стенки живота. Лежащая между apex и fundus средняя часть называется телом, corpus vesicae. От верхушки к пупку по задней поверхности передней брюшной стенки до ее средней линии идет фиброзный тяж, lig. umbilicale medianum.

Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и боковые стенки. Передней своей поверхностью он прилежит к лонному сращению, от которого отделен рыхлой клетчаткой, выполняющей собой так называемое предпузырное пространство, spatium prevesicale (рис. 170). Верхняя часть пузыря подвижнее нижней, так как эта последняя фиксирована связками, образующимися за счет fascia pelvis, а у мужчины также сращением с предстательной железой. У мужчины к верхней поверхности пузыря прилежат петли кишок, у женщины - передняя поверхность матки. Когда пузырь растягивается мочой, верхняя его часть поднимается кверху и закругляется, причем пузырь, выступая над лобком, поднимает вместе с собой и брюшину, переходящую на него с передней брюшной стенки. Поэтому возможно произвести прокол стенки растянутого мочевого пузыря через передние брюшные покровы, не затрагивая брюшины.

Рис. 170. Мочевой пузырь мужчины в срединном сагиттальном разрезе в пустом и наполненном состоянии. 1 - tunica muscularis vesicae urinariae; 2 - cavum; 3 - urethra; 4 - prostata; 5 - ductus deferens; 6 - lig. umbilicale medianum; 7 - peritoneum; 8 - разрез symphysis pubica; 9 - передняя брюшная стенка; 10 - предпузырное пространство; х - х - горизонтальная плоскость, проходящая через нижний край symphysis pubica; у - у - плоскость тазового входа

Кроме tunica serosa, только частично являющейся составной частью стенки пузыря, покрывающей его заднюю стенку и верхушку, стенка мочевого пузыря состоит из мышечного слоя, tunica muscularis (гладкие мышечные волокна), tela submucosa и tunica mucosa. В tunica muscularis различают три переплетающихся слоя: 1) stratum externum, состоящий из продольных волокон; 2) stratum medium - из циркулярных или поперечных; 3) stratum internum - из продольных и поперечных. Все три слоя гладких мышечных волокон составляют общую мышцу мочевого пузыря, уменьшающую при своем сокращении его полость и изгоняющую из него мочу (m. detrusor urinae - изгоняющий мочу).

Средний слой наиболее развит, особенно в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, ostium urethrae internum, где он образует сжиматель пузыря, m. sphincter vesicae. Вокруг каждого устья мочеточников также образуется подобие сфинктеров за счет усиления круговых волокон внутреннего мышечного слоя.

Внутренняя поверхность пузыря покрыта слизистой оболочкой, tunica mucosa, которая при пустом пузыре образует складки благодаря довольно хорошо развитой подслизистой, tela submucosa. При растяжении пузыря складки эти исчезают. В нижней части пузыря заметно изнутри отверстие, ostium urethrae internum, ведущее в мочеиспускательный канал. Непосредственно сзади от ostium urethrae internum находится треугольной формы гладкая площадка, trigonum vesicae. Слизистая оболочка в области треугольника срастается с подлежащим мышечным слоем и никогда не образует складок. Вершина треугольника обращена к только что названному внутреннему отверстию мочеиспускательного канала, а на углах основания находятся отверстия мочеточников, ostia ureteres. Основание пузырного треугольника ограничивает складка - plica interureterica, проходящая между устьями обоих мочеточников. Позади этой складки полость пузыря представляет углубление, увеличивающееся по мере роста предстательной железы, fossa retroureterica. Тотчас позади внутреннего отверстия мочеиспускательного канала иногда бывает выступ в виде uvula vesicae (преимущественно в пожилом возрасте вследствие выраженности средней доли предстательной железы). Слизистая оболочка мочевого пузыря красноватого цвета, покрыта переходным эпителием, сходным с эпителием мочеточников. В ней заложены небольшие слизистые железы, glandulae vesicates, а также лимфатические фолликулы.

У новорожденного мочевой пузырь расположен значительно выше, чем у взрослого, так что внутреннее отверстие мочеиспускательного канала находится у него на уровне верхнего края symphysis pubica, После рождения пузырь начинает опускаться вниз и на 4-м месяце жизни выстоит над верхним краем лонного сращения приблизительно лишь на 1 см.

При цистоскопии, т. е. при исследовании полости мочевого пузыря живого человека с помощью введенного через мочеиспускательный канал цистоскопа, видна слизистая оболочка розоватого цвета с большим числом кровеносных сосудов, образующих сеть. Слизистая оболочка образует складки, за исключением треугольника, где она гладкая. Сфинктер пузыря имеет вид полулунного участка красноватого цвета, а устья мочеточников образуют углубления по бокам треугольника. Периодически (2-3 раза в минуту) отверстия мочеточников открываются, выбрасывая мочу тонкой струйкой. Из мочевого пузыря моча выводится наружу через мочеиспускательный канал.

Уродинамика, т. е. процесс выведения мочи по мочевым путям, как показали урорентгенокинематографические исследования, протекает в 2 фазы: 1) транспортную, когда под действием изгоняющих мышц (детрузоров) моча продвигается по мочевым путям, и 2) ретенционную (retentio - задержание), когда под действием замыкающих мышц (сфинктеров) данный отдел мочевых путей растягивается и в нем накапливается моча. Вся система мочевых путей от почечной чашечки до мочеиспускательного канала представляет собою единый полый мышечный орган, две части которого в своей функции взаимно чередуются. В то время как экскреторное дерево находится в транспортной фазе, мочевой пузырь пребывает в ретенционной, и наоборот.

Сосуды и нервы: стенки мочевого пузыря получают кровь из a. vesicalis inferior - ветвь a. iliaca interna, и из a. vesicalis superior - является ветвью a. umbilicalis. В васкуляризации мочевого пузыря принимают также участие a. rectalis media и другие соседние артерии (О. А. Петрова). Вены пузыря изливают кровь частью в plexus venosus vesicalis, частью в v. iliaca int. Отток лимфы происходит в nodi lymphatic! iliad interni.

Иннервация пузыря осуществляется из plexus vesicalis inf., которое содержит симпатические нервы из plexus hypogastricus и парасимпатические - nn. splanchnici pelvini.

Женский мочеиспускательный канал

Женский мочеиспускательный канал^*, urethra feminina, начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием, ostium urethrae internum и представляет собой трубку длиной около 3-3,5 см, слегка изогнутую выпуклостью кзади и огибающую снизу и сзади нижний край лобкового сращения. Вне прохождения мочи через канал передняя и задняя стенки его прилежат одна к другой, но стенки канала отличаются значительной растяжимостью, и просвет его может быть растянут до 7-8 мм. Задняя стенка канала тесно соединяется с передней стенкой влагалища. При выходе из таза канал прободает diaphragma urogenitale (см. мышцы промежности) с ее фасциями и окружается волокнами сфинктера, m. sphincter urethrae. Наружное отверстие канала, ostium urethrae externum, открывается впереди и выше отверстия влагалища и представляет собой узкое место канала. Стенка женского мочеиспускательного канала состоит из оболочек - мышечной, подслизистой и слизистой. В рыхлой tela submucosa, проникая также в tunica muscularis, находится сосудистое сплетение, придающее ткани на разрезе пещеристый вид. Слизистая оболочка, tunica mucosa, ложится продольными складками. В канал открываются, особенно в нижних частях, многочисленные слизистые железки, gldndulae urethrales (см. рис. 169).

^* (Мужской мочеиспускательный канал проводит не только мочу, но и половые продукты, поэтому он будет рассмотрен вместе с мужской половой системой, так же как и сам акт мочеиспускания.)

Артерии женский мочеиспускательный канал получает из a. vesicalis inferior и a. pudenda interna. Вены вливаются через венозное сплетение, plexus venosus vesicalis, в v. iliaca interna. Лимфатические сосуды из верхних отделов канала направляются к lnn. iliaci, из нижних - к lnn. inguinales.

Иннервация - из plexus hypogastricus inferior, nn. splanchnici pelvini и n. pudendus.