Производные передней кишки [1974 Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И.

Полость рта, cdvum oris (рис. 107) (греч. stoma - рот, отсюда стоматология), делится на два отдела: преддверие рта, vestibulum oris, и собственно полость рта, cavum oris proprium. Преддверием рта называется пространство, расположенное между губами и щеками снаружи и зубами и деснами изнутри. Посредством ротового отверстия, rimaoris, преддверие рта открывается наружу.

Рис. 107. Сагиттальный разрез головы и шеи по медиальной плоскости. 1 - calvaria; 2 - sinus frontalis; 3 - os nasale; 4 - conchae nasales superior, media et inferior; 5 - cavum oris; 6 - vestibulum oris; 7 - m. genioglossus; 8 - mandibula; 9 - ostium pharyngeum tubae auditivae; 10 - m. geniohyoideus; 11 - uvula; 12 - m. mylohyoideus; 13 - tonsilla palatina; 14 - trachea; 15 - esophagus

Губы, labia oris, представляют волокна круговой мышцы рта, покрытые снаружи кожей, изнутри слизистой оболочкой. По углам ротового отверстия губы переходят одна в другую посредством комиссур, commissural labiorum. Кожа переходит на губах в слизистую оболочку рта, которая, продолжаясь с верхней губы на поверхность десны, gingiva, образует по средней линии довольно хорошо выраженную уздечку, frenulum labii superiorly. Frenulum labll inferioris обычно слабо заметна. Щеки, Ьйссае, имеют то же строение, что и губы, но вместо m. orbicularis oris здесь заложен щечный мускул, m. buccinator.

Cavum oris proprium простирается от зубов спереди и латерально до входа в глотку сзади. Сверху полость рта ограничена твердым нёбом и передним участком мягкого; дно образуется диафрагмой рта, diaphrdgma oris (парный m. mylohyoideus) и занято языком. При закрытом рте язык своей верхней поверхностью соприкасается с нёбом, так что cavum oris сводится к узкому щелевидному пространству между ними. Слизистая оболочка, переходя на нижнюю поверхность кончика языка, образует по средней линии уздечку языка, frenulum linguae, По сторонам уздечки заметно по небольшому сосочку, caruncula sublingualis, с отверстием на нем выводного протока подчелюстной и подъязычной слюнных желез. Латерально и кзади от caruncula sublingualis тянется с каждой стороны подъязычная складка, plica sublingualis, получающаяся от расположенной здесь подъязычной слюнной железы.

Нёбо

Нёбо, palatum, состоит из двух частей. Передние две трети его имеют костную основу, palatum osseum (нёбный отросток верхней челюсти и горизонтальная пластинка нёбной кости), это - твердое нёбо, palatum durum; задняя треть, мягкое нёбо, palatum molle, является мышечным образованием с фиброзной основой. При спокойном дыхании через нос оно свисает косо вниз и отделяет полость рта от глотки (см. рис. 107). По средней линии на нёбе заметен шов, raphe paldti. У переднего конца шва заметен ряд поперечных возвышений (около шести), plicae palatinae transversae (рудименты нёбных валиков, способствующих у некоторых животных механической обработке пищи). Слизистая оболочка, покрывающая нижнюю поверхность твердого нёба, плотно сращена посредством плотной фиброзной ткани с надкостницей.

Мягкое нёбо (рис. 108) palatum molle, представляет собой дупликатуру слизистой оболочки, в которой заложены мышцы вместе с фиброзной пластинкой - нёбным апоневрозом, а также железы. Оно своим передним краем прикрепляется к заднему краю твердого нёба, а задний отдел мягкого нёба (нёбная занавеска, velum palatinum) свободно свисает вниз и кзади, имея по середине выступ в виде язычка, uvula.

Рис. 108. Нёбо по удалении слизистой оболочки (вид снизу). 1 - palatum durum; 2 - артерия, питающая нёбо; 3 - отверстие ductus parotideus; 4 - hamulus pterygoideus; 5 - m. tensor veli palatini; 6 - tunica mucosa oris; 7 - m. levator veli palatini; 8 - m. constrictor pharyngis superior; 9 - m. palatopharyngeus; 10 - m. uvulae; 11 - m. palatoglossus; 12 - dorsum linguae; 13 - arcus dentalis inferior; 14 - isthmus faucium; 15 - tonsilla palatina; 16 - raphe pterygomandibularis; 17 - m. buccinator; 18 - glandulae palatinae; 19 - gingiva; 20 - arcus dentalis superior

По бокам мягкое нёбо переходит в дужки. Передняя из них, arcus palatoglossus, направляется к боковой стороне языка, задняя, arcus palatopharyngeus, идет на некотором протяжении по боковой стенке глотки. Между передней и задней дужками получается ямка, занятая нёбной миндалиной, tonsilla palatina. Каждая нёбная миндалина представляет собой овальной формы скопление лимфоидной ткани. Миндалина занимает большую нижнюю часть треугольного углубления между дужками, sinus tonsillaris. Миндалина в вертикальном направлении имеет от 20 до 25 мм, в передне-заднем - 15-20 мм и в поперечном - 12-15 мм. Медиальная, покрытая эпителием поверхность миндалины имеет неправильное, бугристое очертание и содержит крипты (углубления). Миндалина окружена тончайшей фиброзной капсулой (А. А Сахаров, 1953). Ближайшим важным кровеносным сосудом является a. facialis, которая иногда (при извитости своего хода) очень близко подходит к стенке глотки на этом уровне. Это нужно учитывать при операции удаления миндалин. Приблизительно на расстоянии 1 см от миндалины проходит a. carotis interna.

В состав мягкого нёба входят следующие мышцы (рис. 109).

Рис. 109. Схема мускулатуры мягкого нёба. 1 - m. tensor veli palatini; 2 - m. levator veli palatini; 3 - hamulus pterygoideus; 4 - m. palatoglossus; 5 - m. uvulae; 6 - m. palatopharyngeus

1. М. palatopharyngeus, берет начало от мягкого нёба и hamulus pterygoideus, направляется вниз к глотке в толще arcus palatopharyngeus, и оканчивается у заднего края щитовидного хряща и в стенке глотки. Тянет нёбную занавеску вниз, а глотку кверху, причем глотка укорачивается, прижимает мягкое нёбо к задней стенке глотки.

2. М. palatoglossus начинается на нижней поверхности мягкого нёба, спускается в толще arcus palatoglossus и оканчивается на боковой поверхности языка, переходя в m. transversus linguae. Опускает нёбную занавеску, причем обе arcus palatoglossus напрягаются и отверстие зева суживается.

3. М. levator veil palatini начинается на основании черепа и от евстахиевой трубы направляется к мягкому нёбу. Поднимает нёбную занавеску.

4. М. tensor veli palatini начинается от евстахиевой трубы, идет вертикально вниз, огибает hamulus processus pterygoidei, поворачивает отсюда почти под прямым углом в медиальном направлении и вплетается в апоневроз мягкого нёба. Напрягает нёбную занавеску в поперечном направлении.

5. М. uvulae начинается от spina nasalis posterior и от апоневроза мягкого нёба и оканчивается в язычке. Укорачивает язычок.

Язычок, uvula, имеется только у человека в связи с необходимостью создавать в ротовой полости герметичность, препятствующую отвисанию челюсти при вертикальном положении тела.

Отверстие, сообщающее полость рта с глоткой, носит название зева, isthmus faucium. Оно ограничено с боков дужками, arcus palatoglossus, сверху мягким нёбом, снизу спинкой языка.

Нёбо получает питание из a. facialis, a. maxillaris и из a. pharyngea ascendens (ветви a. carotis externa).

Вены, несущие венозную кровь от нёба, впадают в v. facialis. Лимфа оттекает в lnn. submandibulares et submentales.

Иннервация нёба осуществляется plexus pharyngeus, образованным ветвями IX и X головных нервов и truncus sympathicus, а также nn. palatini et n. nasopalatine (II ветвь тройничного нерва). N. vagus иннервирует все мышцы мягкого нёба, за исключением m. tensor veli palatini, получающим снабжение от III ветви тройничного нерва.

Nn. palatini, n. nasopalatine и IX пара осуществляют преимущественно чувствительную иннервацию.

Зубы

Рис. 110. Зубы молочные и зачатки постоянных. 1 - медиальные резцы молочные; 2 - латеральные резцы молочные; 3 - клыки молочные; 4 - передние моляры молочные; 5 - задние моляры молочные; 6 - медиальные резцы постоянные; 7 - латеральные резцы постоянные; 8 - клыки постоянные; 9 - передние премоляры постоянные; 10 - задние премоляры постоянные; 11 - первые моляры постоянные

Зубы, denies, представляют окостеневшие сосочки слизистой оболочки, служащие для механической обработки пищи. Филогенетически зубы происходят из рыбьих чешуи, растущих по краю челюстей и приобретающих здесь новые функции. Вследствие изнашивания они неоднократно замещаются новыми, что нашло свое отражение в смене зубов, которая у низших позвоночных происходит многократно в течение всей жизни, а у человека два раза: 1) молочные, denies decidui, и 2) постоянные, dentes permanentes. Иногда бывает 3-я смена. (Наблюдался случай 3-й смены зубов у 100-летнего мужчины).

В строении чешуи акул видны важнейшие части зуба - эмаль и дентин, так что можно говорить о гомологии зубов в процессе эволюции от акуловых рыб до человека. В ходе эволюции у рептилий зубы приобретают более прочное положение в челюстях, вследствие чего в зубе начинают различать часть, сидящую в ячейках челюсти, - корень и наружную часть - коронку, служащую для механической обработки пищи. При этом имеющее место при наземном существовании разнообразие пищи и развитие жевательного аппарата определяют развитие и специализацию зубов. В результате вместо однообразных конических зубов рыб, служащих лишь для задержки пищи, у млекопитающих появляются различные формы, приспособленные к разным видам захватывания пищи и ее обработки, а именно: для разрывания (клыки), резания (резцы), раздробления (премоляры) и растирания (моляры).

Человек, относящийся к всеядным, сохранил все эти виды зубов. Однако в связи с перенесением хватательной функции с челюстей на руки у него наблюдается уменьшение величины челюсти и числа зубов. Так, у плацентарных млекопитающих число зубов достигает 44 (зубная формула 3. 1. 4. 3.^*). У широконосых обезьян Нового Света зубов меньше: 2. 1. 3. 3 = 36, а у узконосых обезьян Старого Света и человека их еще меньше: 2. 1. 2. 3 = 32, причем у человека наблюдается резкое запаздывание развития 3-го коренного зуба ("зуба мудрости"), что отражает тенденцию к регрессу зубов. В качестве аномалии описан случай беззубости у человека.

Зубы явились первыми твердыми структурами в теле древнейших позвоночных, возникшими раньше других частей скелета. Палеонтологи узнали о возникновении позвоночных в конце палеозоя только потому, что от этого времени до нас сохранились лишь зубы. Так как форма их соответствует способу питания и образу жизни, то палеонтолог может определять по зубам ископаемые формы животных и человека.

Развитие зубов.^*Развитие зубов у человека начинается приблизительно на седьмой неделе эмбриональной жизни. К этому времени в области будущих альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей возникает утолщение выстилающего ротовую полость эпителия, который начинает врастать в виде дугообразной пластинки в подлежащую мезенхиму. Вскоре эта эпителиальная пластинка, продолжая расти в глубину, разделяется по своей длине на две вторичные пластинки, расположенные по отношению друг к другу почти под прямым углом.

^* (Изложено по П. В. Балакиреву, С. Гальперину и Г. В. Ясвоину. 1941.)

Передняя, или щечногубная, пластинка в дальнейшем расщепляется и превращается в открытую складку эпителия, отделяющую губу и щеки от десны и ведущую, следовательно, к образованию преддверия ротовой полости.

Задняя, зубная, пластинка принимает более вертикальное положение. По краю этой пластинки возникают разрастания эпителия, принимающие форму колбовидных выпячиваний и являющиеся зачатками молочных зубов. Эти выпячивания называются зубными колбами, или эмалевыми органами. После образования эмалевых органов зубная пластинка продолжает расти в глубину таким образом, что эмалевые органы оказываются расположенными на ее передней (т. е. обращенной к губе или щеке) стороне.

Развивающийся эмалевый орган приобретает вскоре после своего возникновения форму чаши или колокола, причем соответствующее углубление оказывается заполненным мезенхимой, образующей сосочек зубного зачатка.

Эмалевые органы постепенно утрачивают связь с зубной пластинкой, и зубные зачатки становятся при этом совершенно обособленными.

В обособившихся зубных зачатках возникают составные части зуба таким образом, что клетки эпителия дают начало эмали, из мезенхимной ткани сосочка образуются дентин и пульпа, а из мезенхимы, первоначально окружающей эмалевый орган в виде зубного мешочка, возникают цемент и корневая оболочка.

По мере роста в длину зубного зачатка становятся все более высокими и костные стенки альвеолы.

Зубы расположены в ячейках альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти, соединяясь при помощи так называемого вколачивания, gomphosis (gomphos, греч. - гвоздь) (название неправильное, так как на самом деле зубы не вколачиваются снаружи, а вырастают изнутри - пример формализма в описательной анатомии). Ткань, покрывающая альвеолярные отростки, носит название десен, gingivae. Слизистая оболочка здесь посредством фиброзной ткани плотно срастается с надкостницей; ткань десен богата кровеносными сосудами (поэтому сравнительно легко кровоточит), но слабо снабжена нервами.

Желобоватое углубление, находящееся между зубом и свободным краем десны, называется десневым карманом.

Каждый зуб, dens, состоит из: 1) зубной коронки, corona dentis, 2) шейки, collum dentis, и 3) корня, radix dentis (рис. 111, 112). Коронка выдается над десной, шейка (слегка суженная часть зуба) охватывается десной, а корень сидит в зубной альвеоле и оканчивается верхушкой, apex rddicis, на которой даже невооруженным глазом видно маленькое отверстие верхушки - foramen dpicis. Через это отверстие в зуб входят сосуды и нервы. Внутри коронки зуба имеется полость, cdvum dentis, в которой различают коронковый отдел, наиболее обширную часть полости, и корневой отдел, суживающуюся часть полости, носящую название корневого канала, candlis radicis dentis. Канал открывается на верхушке упомянутым выше отверстием верхушки. Полость зуба выполнена зубной мякотью, ptllpa dentis, богатой сосудами и нервами. Зубные корни плотно срастаются с поверхностью зубных ячеек посредством альвеолярной надкостницы, periodontium, богатой кровеносными сосудами. Зуб, периодонт, стенка альвеолы и десна составляют зубной орган. Твердое вещество зуба состоит из: 1) дентина, dentinum, 2) эмали, enamelum и 3) цемента, cementum. Главную массу зуба, окружающую полость зуба, составляет дентин. Эмаль покрывает снаружи коронку, а корень покрыт цементом.

Рис. 111. Однокорневой зуб (схема) и положение его в челюсти (по Кишш - Сентаготаи). 1, 13 - substantia spongiosa maxillae; 2 - canalis radicis dentis; 3 - substantia compacta maxillae; 4, 10 - periosteum maxillae; 5, 11 - periodontium; 6 - gingiva; 7 - dentinum; 8 - enamelum; 9 - pulpa dentis; 12 - cementum; 14 - канал, ведущий в foramen apicis dentis

Рис. 112. а - двукорневой зуб, постоянный (полусхематично, из Р. Д. Синельникова): 1 - dentinum; 2 - cavum dentis; 3 - cementum; 4 - canalis radicis dentis; 5 - foramen apicis dentis; 6 - apex radicis dentis; 7 - radix dentis; 8 - collum dentis; 9 - corona dentis; 10 - enamelum; б - признак отклонения корня и признак угла коронки (по П. Балакиреву, С. Гальперину и Г. Ясвоину), верхние зубы правой стороны; 2 - латеральный резец; 3 - клык; 6 - первый большой коренной зуб

Зубы заключены в челюстях таким образом, что коронки зубов находятся снаружи и образуют зубные ряды - верхний и нижний. Каждый зубной ряд содержит по 16 зубов, расположенных в виде зубной дуги.

В каждом зубе различают 5 поверхностей^*: 1) обращенную в преддверие рта, fades vestibularis, которая у передних зубов соприкасается со слизистой губы (fdcies labidlis), а у задних - со слизистой щеки (fades buccdlis); 2) обращенную в полость рта, к языку, fdcies lingudlis, s. oralis: 3 и 4) контактирующие с соседними зубами своего ряда, fdcies contdctus s. approximates.

^* (Детали строения зубов описаны по И. С. Кудрину (1958), П. В. Балакиреву, С. Гальперину и Г. В. Ясвоину (1941).)

Апроксимальные поверхности зубов, направленные к центру зубной дуги, обозначаются как fdcies approximdlis mesidlis (meso, греч. - между). У передних зубов такая поверхность является медиальной, а у задних зубов - передней.

Апроксимальные поверхности зубов, направленные в сторону, противоположную центру зубного ряда, называются дистальными, fdcies approximdlis distdlis. У передних зубов эта поверхность является латеральной, а у задних зубов - задней.

5) жевательную поверхность, fades masticatoria, или поверхность смыкания с зубами противоположного ряда, fdcies occlusdlis.

Для определения локализации патологических процессов на зубе врачи-стоматологи применяют термины, соответствующие названным поверхностям: вестибулярно, орально, мезиально, дистально, окклюзиально, апикально (по направлению к apex radicis).

Для установления принадлежности зуба к правой или левой стороне служат три признака: 1) признак корня; 2) признак угла коронки и 3) признак кривизны коронки (см. рис. 112, б).

Признак корня заключается в том, что продольная ось корня наклонена в дистальную сторону, образуя угол с линией, проходящей через середину коронки.

Признак угла коронки состоит в том, что линия жевательного края зуба по вестибулярной стороне при переходе на мезиальную поверхность образует меньший угол, чем при переходе на дистальную.

Признак кривизны коронки состоит в том, что вестибулярная поверхность коронки переходит в мезиальную более круто, чем в дистальную. Следовательно, мезиальный отрезок вестибулярной поверхности в поперечном направлении будет более выпуклым, нежели дистальный. Это объясняется тем, что мезиальный отдел коронки развит более мощно, чем дистальный. Образуется мезио-дистальный скат вестибулярной поверхности коронки.

Принадлежность отдельно взятого зуба к верхней или нижней челюсти определяется формой коронки, а также формой и числом корней. Поэтому необходимо знать форму коронки и число корней не только для определенных групп зубов, но и для каждого отдельного зуба данной группы.

Резцы, dentes incisivi, по четыре на каждой челюсти, имеют коронку в форме режущих долот, которые разрезают пищу неподходящего размера. Коронка верхних резцов широкая, нижних вдвое уже. Корень одиночный у нижних резцов с боков сдавлен. Верхушка корня отклонена несколько латерально.

Верхний медиальный резец самый большой из группы резцов. Губная поверхность его коронки выпукла в поперечном и в продольном направлениях. Она имеет 3 небольших продольных валика, из которых каждый заканчивается на жевательном крае зубчиком. По обе стороны от срединного валика находится по одному продольному углублению. Язычная поверхность коронки вогнута в продольном и поперечном направлении. В шеечном отделе она имеет бугорок, tuberculum dentate, от которого отходят валики, направляющиеся по латеральному и медиальному краю язычной поверхности к жевательному краю зуба. Из 3 признаков зуба наиболее выражен признак кривизны коронки. Корень конической формы и длиннее коронки; боковые бороздки на нем выражены слабо. Он имеет 3 поверхности: губную и две апроксимальные.

Верхний латеральный резец меньше медиального резца, от которого отличается следующими особенностями: на губной поверхности коронки нередко имеется срединная продольная бороздка, по обе стороны которой на режущем крае нестертых зубов находится по одному небольшому бугорчатому возвышению. На язычной поверхности боковые валики обычно лучше выражены, чем у медиальных резцов. Часто на этой поверхности находится углубление - foramen cecum, расположенное окклюзиально (ниже) от зубного бугорка. Мезиальная поверхность длиннее дистальной и переходит в режущий край почти под прямым углом, тогда как латеральная образует при этом значительное закругление. Хорошо выражен признак угла коронки. Корень короче, чем у медиального резца, сдавлен в мезиодистальном направлении; в большинстве случаев он прямой, имеет боковые бороздки. Латеральная поверхность его более выпукла, чем медиальная.

Медиальный и латеральный нижние резцы. Нижние резцы самые маленькие в обеих челюстях. При этом медиальный резец меньше своего дистального соседа. Оба зуба имеют характерные для всех резцов признаки. Коронка их имеет наиболее типичную форму долота. На передней поверхности она слегка выпукла в продольном направлении и уплощена в поперечном; на задней - вогнута в продольном и уплощена в поперечном направлении. Валики выражены слабо и иногда отсутствуют. Корень значительно уплощен.

У медиального резца отсутствуют признаки кривизны угла и корня. Для отличия правого медиального резца от левого имеет значение лучше выраженная латеральная продольная бороздка на корне.

У латерального резца коронка шире, чем у медиального, и корень более массивен. При этом у данного зуба достаточно отчетливо выражены признаки угла и корня и слабо - кривизны.

Клыки, denies canini, по два на каждой челюсти, имеют длинный одиночный корень, сдавленный с боков и имеющий боковые бороздки. Коронка имеет два режущих края, сходящихся под углом, на ее язычной поверхности у шейки имеется бугорок. Она уплощена таким образом, что язычная и губная поверхности сходятся к режущему краю. Вестибулярная поверхность ее выпукла в поперечном и продольном направлениях. На ней имеется всегда, особенно у режущего края, хорошо выраженный продольный валик, делящий поверхность на меньший - мезиальный отрезок и на больший - дистальный. На язычной поверхности отчетливо заметны боковые валики, сходящиеся по направлению к шейке у бугорка зуба. Режущий край коронки состоит из 2 половин: меньшей - мезиальной и большей - дистальной, сходящихся к верхушке края. Дистальная половина края спускается по направлению к соответствующей апроксимальной поверхности более круто, чем половина мезиальная. Для клыков характерны все признаки зубов.

Верхний клык. Коронка массивная. Ее апроксимальные поверхности значительно расходятся по направлению к режущему краю. По язычной поверхности коронки проходит мощный средний валик, который, начинаясь у зубного бугорка, значительно утолщается и расширяется по направлению к режущему краю. Поверхности соприкосновения широки у своего основания, но относительно коротки. Корень массивен и из корней всех зубов является самым длинным. Апроксимальные поверхности его широки. Губной край, по сравнению с язычным, туп и широк.

Нижний клык меньше верхнего. У него слабее выражены продольные валики как на губной, так и на язычной поверхностях коронки. Губная поверхность коронки слегка выпукла, язычная слегка вогнута; апроксимальные поверхности идут почти параллельно, причем мезиальная совершенно не конвергирует к шейке, тогда как дистальная несколько к ней наклонна. Режущий край коронки короче, чем у верхнего клыка, него мезиальный отрезок по длине мало разнится от дистального. Корень короче, чем у верхнего клыка, более уплощен, имеет лучше выраженные продольные борозды. Может быть раздвоение корня у верхушки, переходящее иногда в двойной корень.

Зубы, сидящие впереди клыков, подверглись изменениям в одном направлении - у них стала плоской коронка и образовался режущий край; сидящие сзади них изменились в другом направлении: они приобрели хорошо развитую коронку, служащую для размельчения и растирания пищи. А клыки оказались как бы на нейтральной зоне и сохранили исходную коническую форму и древнюю функцию зуба - колоть и разрывать пищу. Поэтому они сидят на границе между передними зубами (резцами) и задними (коренными).

Малые коренные зубы, denies pretnolares, по четыре на каждой челюсти, расположены тотчас же за клыками. Первый расположен мезиально, а второй дистально. Характерно присутствие на жевательной поверхности коронки двух жевательных или окклюзальных бугорков, tuberculum masticatoria, s. tuberculum occlusalia. Поэтому эти зубы называются иначе - dentes bicuspidati. Из бугорков один - вестибулярный, другой - язычный. Корень одиночный, но раздваивающийся в большинстве случаев на первом верхнем премоляре; он уплощен в передне-заднем направлении.

Первый верхний малый коренной зуб. Щечная поверхность коронки походит на губную поверхность клыка. Жевательный край ее состоит из мезиального и дистального отрезков, сходящихся на верхушке щечного бугорка. Мезиальный отрезок чаще всего длиннее и, как правило, идет почти горизонтально; дистальный спускается более круто. От бугорка на щечную поверхность спускается валик, ограниченный продольными бороздками. Признак кривизны коронки обратный. Язычная поверхность коронки уже щечной, более выпукла и более закругленно переходит в язычный бугорок. Апроксимальные поверхности ее почти четырехугольны и слегка выпуклы. Наибольшая выпуклость находится в щечной половине поверхности у окклюзального края и служит для контакта с соседними зубами. Жевательная поверхность имеет трапециевидную форму; щечный бугорок на ней несколько выше язычного. Корень сжат в мезио-дистальном направлении. Апроксимальные поверхности его имеют по глубокой продольной борозде и переходят без резких границ в язычную и под углом в щечную поверхности. Больше чем в половине случаев в области верхушки отмечается раздвоение корня.

Второй верхний малый коренной зуб, как правило, меньше первого. Разница по форме между ними незначительна. Щечный бугорок у второго премоляра выражен слабее, чем у I. Корень конусовиден, в большинстве случаев одиночен. На апроксимальных поверхностях его видны глубокие борозды. Канал корня может быть одиночным или раздвоенным.

Для отличия первого верхнего малого коренного зуба от второго пользуются несколькими признаками: у первого зуба щечный бугорок выше язычного: корень значительно сдавлен и чаще всего раздвоен; у второго - он конический и может расщепляться только у верхушки; бугорки коронки стоят почти на одном уровне. У первого зуба щечная поверхность коронки треугольна и напоминает соответствующую поверхность коронки клыка чаще, чем у второго малого коренного зуба.

Первый нижний малый коренной зуб. Нижние малые коренные зубы отличаются от верхних тем, что они меньше и обладают шаровидной коронкой, имеющей на поперечном разрезе очертание круга. У первого премоляра щечная поверхность коронки наклонена в язычную сторону; язычная поверхность уже и ниже щечной; апроксимальные поверхности выпуклы и слабо конвергируют в сторону шейки. Наибольшие выпуклости находятся в области контакта с соседними зубами. На жевательной поверхности коронки язычный бугорок значительно меньше щечного, и потому эта поверхность поката в язычную сторону. Корень прямой, редко бывает искривлен, окружность его ровная, вследствие чего при экстракции (удалении) зуба можно прибегать к ротации. Из признаков зубов лучше выражен признак корня.

Второй нижний малый коренной зуб. Коронка его несколько больше, чем у предыдущего. Ось коронки с осью корня образует угол, открытый в сторону дна полости рта. Жевательная поверхность коронки четырехугольна и слегка поката в сторону дна полости рта. От борозды, отделяющей щечный и язычный бугорки, могут отходить добавочные борозды, и тогда будет 3-бугорковый зуб. Благодаря такой форме коронки малые коренные зубы размельчают и раздробляют пищу. Корень имеет более коническую форму, чем у первого нижнего малого коренного зуба. Кроме того, он массивнее и длиннее. Все признаки стороны зуба выражены отчетливо.

Большие коренные зубы, denies molares, расположены по шести на каждой челюсти и уменьшаются в своем размере спереди назад: первый самый большой, третий самый малый. Этот последний прорезывается поздно и носит название запоздалого зуба или зуба мудрости, dens serotinus s. dens sapientia. Форма коронки кубовидная, жевательная поверхность ее более или менее квадратная, приближается у верхних зубов к ромбовидной, имеет три или более бугорка. Такая форма коронки определяет функцию больших коренных зубов - растирать пищу. Верхние большие коренные зубы имеют три корня, из них два щечных и один язычный; нижние - только два корня - передний и задний. Три корня зубов мудрости могут сливаться в один конической формы. Для этой группы зубов характерен признак кривизны коронки.

Первый верхний большой коренной зуб. Коронка массивна, жевательная поверхность ее имеет форму ромба, длинная диагональ которого идет косо от переднещечного пункта поверхности к дистальноязычному пункту. Четыре бугорка этой поверхности отделены друг от друга тремя бороздками, образующими форму буквы Н. При этом мезиальные бугорки - щечный и язычный - крупнее, чем дистальные. Язычная поверхность коронки уже щечной и более выпукла; апроксимальные поверхности более выпуклы у жевательного края - места контакта зубов. Зуб имеет три корня: два щечных (мезиальный, более длинный, и дистальный) и один язычный.

Второй верхний большой коренной зуб меньше первого. По внешнему виду и характеру жевательной поверхности коронки различают несколько вариантов этого зуба.

Наиболее частый вариант: на жевательной поверхности коронки имеется три бугорка - два щечных и один язычный. Жевательная поверхность имеет форму треугольника, верхушкой обращенного в язычную сторону.

Второй вариант - на жевательной поверхности имеется 4 бугорка и зуб похож на I большой коренной зуб. В таком случае II верхний большой коренной зуб отличают от I по положению корней: у I язычный корень располагается против промежутка между двумя щечными корнями; у II же язычный корень стоит против мезиального щечного корня и может даже с ним сливаться.

Третий вариант (редкий) - коронка трехбугорковой формы, причем бугорки располагаются в один ряд, косо пересекающий зубную дугу. Вся коронка узкая, сплюснутая.

Три корня второго верхнего большого коренного зуба короче корней предыдущего зуба. Они часто искривлены и могут сливаться; чаще сливается язычный корень с передним щечным.

Третий верхний большой коренной зуб, из моляров наименьший, форма коронки его очень изменчива. Чаще она имеет 3 жевательных бугорка - 2 щечных и 1 язычный. Количество бугорков может быть больше или меньше. Зуб имеет 3 корня, но все они чаще всего сливаются вместе и образуют тупой конусовидный стержень, с продольно проходящими бороздами на месте слияния. Нередко этот зуб или совсем не развивается, или не прорезывается.

Первый нижний большой коренной зуб. Коронка имеет форму куба. Жевательная поверхность квадратная, на ней расположено 5 бугорков: 2 язычных, 2 щечных и 1 дистальный. Щечные бугорки массивнее и ниже язычных; дистальный - мал. Хорошо выражен скат жевательной поверхности в дистальную сторону. На жевательной поверхности проходят 2 борозды, поперечная и продольная, образующие при своем пересечении крест. Поперечная борозда, проходящая между двумя щечными бугорками и двумя язычными, спускается своими концами на язычную и щечную поверхности коронки. Продольная борозда отделяет щечные бугорки от язычных. Дистальный бугорок коронки занимает ее задний отдел в щечной половине. Зуб имеет два корня: мезиальный (более широкий) и дистальный. Из признаков зуба хорошо выражены два: признак кривизны коронки и признак корня.

Второй нижний большой коренной зуб похож на первый. По величине он меньше, коронка правильной кубической формы. На жевательной поверхности ее находятся 4 бугорка. Корни такие же, как у первого большого коренного зуба. Все признаки стороны зуба выражены отчетливо.

Третий нижний большой коренной зуб подвержен значительным вариациям. Он меньше 2-го нижнего моляра, на жевательной поверхности коронки имеет 4 или 5 бугорков. Корней обычно два, но они могут сливаться на большем или меньшем протяжении, образуя 1 корень в виде конуса. Нередко наблюдается значительное искривление корня, преимущественно в дистальную сторону.

Молочные зубы имеют некоторые особенности: они меньше размерами, имеют меньше бугорков и расходящиеся корни, между которыми лежат зачатки постоянных. Число корней у молочных и постоянных зубов одинаково.

Прорезывание молочных зубов (рис. 113) т. е. истончение десны и появление коронки зуба в полости рта, начинается на 7-м месяце внеутробной жизни (первыми прорезываются медиальные нижние резцы) и оканчивается к началу 3-го года. Молочных зубов всего 20. Зубная формула их такая:

Цифры означают число зубов на половине каждой челюсти (верхней и нижней): два резца, один клык, два больших коренных зуба. По истечении 6 лет начинается смена молочных зубов постоянными. Она заключается в прорезывании новых добавочных зубов сверх 20 молочных и замене каждого молочного зуба постоянным. Прорезывание постоянных зубов начинается с первого большого коренного зуба (шестилетний моляр), к 12-13 годам прорезывание постоянных зубов заканчивается, за исключением третьего большого коренного зуба, который прорезывается между 18 и 30 годами. Формула постоянных зубов человека на одной стороне челюсти такая:

всего 32. В стоматологической клинике пользуются более удобной формулой с обозначением зубов по порядку номеров, начиная от первого резца и кончая последним (третьим) большим коренным зубом: 1, 2 (резцы), 3 (клык), 4, 5 (малые коренные), 6, 7, 8 (большие коренные).

Рис. 113. Сроки прорезывания молочных зубов

Порядок и время прорезывания молочных и постоянных зубов

При смыкании зубов (прикус) верхние резцы выступают над соответствующими зубами нижней челюсти и частично прикрывают их. Это происходит оттого, что верхняя зубная дуга несколько больше нижней и, кроме того, верхние зубы направлены в сторону губ, а нижние - в сторону языка. Вследствие этого обстоятельства язычные бугорки верхних коренных зубов помещаются в борозде между язычными и щечными бугорками нижних; между верхними и нижними зубами нет полного соответствия: каждый зуб соприкасается не с одним, а с двумя зубами другого ряда. Соприкасающиеся зубы называются антагонистами (главный и побочный), причем медиальный нижний резец и верхний третий большой коренной имеют лишь по одному антагонисту. Вследствие такого сочленения (артикуляции) зубов при выпадении одного зуба нарушается деятельность антагониста. и его соседей, участвовавших в артикуляции с отсутствующим зубом. Это необходимо иметь в виду после удаления больного зуба.

На основании отношения верхних передних зубов к нижним передним в вестибулооральном направлении различают 2 варианта нормального прикуса. Первый вариант носит название ножницеобразного прикуса, psalidodbntia (psalis, род. пад. psalidos, греч. - ножницы, odus - зуб). Он встречается у большинства (79,6% по Мартину, 1928). При этой форме прикуса передние зубы верхнего ряда своим режущим краем располагаются впереди одноименных нижних зубов, покрывая язычной поверхностью своих коронок губную поверхность нижних зубов на 1,5-3 мм.

Второй вариант носит название щипцеобразного прикуса, labidodbntia (labis, род. пад. labidos, греч. - щипцы, odus - зуб). При этом прикусе режущие края верхних передних, зубов соприкасаются с режущими краями одноименных нижних зубов. Он встречается значительно реже прикуса первого рода; в детском и (при стирании зубов) в преклонном возрасте его наблюдают чаще, чем в других возрастах.

1. Hiatodbntia, щелеобразный (hiatus - зияние, щель) - между передними зубами (верхними и нижними) имеется щель.

2. Stegodbntia, крышеобразный (stegos, греч. - крыша) - верхние резцы выступают вперед, покрывая нижние наподобие ската - крыши.

3. Opisthodbntia (opisthen, греч. - позади), передние зубы верхней челюсти располагаются позади нижних.

Аномалии положения зубов. Соседние зубы могут меняться своими местами; зуб может располагаться вне пределов челюстной дуги - ближе к твердому нёбу или к преддверию рта. Иногда зубы могут прорезываться в полость носа, на твердом нёбе, в sinus maxillaris.

Аномалии числа зубов: могут отсутствовать верхние латеральные резцы, вторые премоляры. Аномалии формы коронки или корня: встречаются удлиненные корни, укороченные корни и корни, согнутые под различными углами. У коренных зубов встречается большее, чем обычно, число корней. На коронке может варьировать количество бугорков жевательной поверхности.

Сосуды и нервы зубов: артерии зубов верхней челюсти происходят из. a. maxillaris; задние зубы верхней челюсти васкуляризуются из аа. alveolares superiores posteriores, передние - из аа. alveolares superiores anteriores (из a. infraorbitalis). Все зубы нижней челюсти получают кровь из a. alveolaris inferior. Каждая альвеолярная артерия посылает: 1) веточки к самим зубам - rami dentales, 2) веточки к надкостнице альвеол, rami alveolares и 3) веточки к соседним участкам десны - rami gingivales. Отток крови происходит в одноименные вены, впадающие в vv. faciaies. Отток лимфы происходит к nodi lymphatici submandibulares, submentales et cervicales profundae. Иннервация верхних зубов осуществляется nn. alveolares superiores (из II ветви n. trigeminus). Среди них различают nn. alveolares superiores anteriores, medii et posteriores, образующие plexus dentalis superior. Нервы нижних зубов начинаются из plexus dentalis inferior (из n. alveolaris inferior III ветви n. trigemini).

Язык

Язык, lingua (греч. glossa, отсюда воспаление языка - glossitis), представляет в своей основе мышечный орган (поперечнополосатые волокна). Изменение его формы и положения имеет значение для акта жевания и речи, а благодаря находящимся в его слизистой оболочке специфическим нервным окончаниям язык является и органом вкуса. В языке различают большую часть, или тело, corpus linguae, обращенное кпереди, кончик, apex, и задне-нижнюю часть, или radix linguae, корень, посредством которого язык прикреплен к нижней челюсти и подъязычной кости. Его выпуклая верхняя поверхность обращена к нёбу и глотке и носит название спинки, dorsum. Нижняя поверхность языка, fdcies inferior linguae, свободна только в передней части; задняя часть занята мышцами. С боков язык ограничен краями, mdrgo linguae. В спинке языка различают два отдела: передний, больший (около ²/₃), располагается приблизительно горизонтально на дне полости рта; задний отдел расположен почти вертикально и обращен к глотке (рис. 114).

Рис. 114. Язык и вход в гортань. 1 - rima glottidis; 2 - incisure interarythonoidea; 3 - tuberculum corniculatum; 4 - tuberculum cuneiforme; 5 - plica aryepiglottica; 6 - recessus piriformis; 7 - plica glossoepiglottica mediana; 8 - plica glossoepiglottica lateralis; 9 - tonsilla palatina sinistra; 10 - folliculi linguales; 11 - papillae conicae; 14 - sulcus medianus linguae; 15 - apex linguae; 12, 16 - papillae filiformes; 17 - papillae fungiformes; 13, 18, 19 - papillae foliatae; 20 - papillae vallatae, кзади sulcus terminalis; 21 - foramen cecum linguae; 22 - tonsilla palatina dextra; 23 - epiglottis; 24 - cornu majus ossis hyoidei

На границе между передним и задним отделами языка находится по средней линии ямка, носящая название слепого отверстия, foramen cecum linguae (остаток трубчатого выроста из дна первичной глотки, из которого развивается перешеек щитовидной железы). От слепого отверстия в стороны и вперед идет неглубокая пограничная бороздка, sulcus termindlis. Оба отдела языка различаются как по своему развитию, так и по строению слизистой оболочки. Слизистая оболочка языка является производным I, II, III и, вероятно, IV висцеральных дуг (вернее, жаберных карманов), на что указывает его иннервация нервами указанных дуг (V, VII, IX и X пары головных нервов). Из I висцеральной дуги (мандибулярной) вырастают два боковых участка, которые, срастаясь по срединной линии, образуют передний отдел. След сращения парного зачатка остается на всю жизнь снаружи в виде борозды на спинке языка, sulcus medidnus linguae, а внутри в виде фиброзной перегородки языка, septum linguae. Задний отдел развивается из II, III и, по-видимому, из IV висцеральных дуг и срастается с передним по Hnea terminalis. Слизистая оболочка его имеет узловатый вид от находящихся здесь лимфоидных фолликулов. Совокупность лимфоидных образований заднего отдела языка носит название язычной миндалины, tonsilla lingualis. От заднего отдела языка к надгортаннику слизистая оболочка образует три складки: plica glossoepiglottica mediana и две plicae glossoepiglotticae laterales; между ними расположены две valleculae epiglotticae.

Сосочки языка, papillae lingudles, бывают следующих видов:

1. Papillae filiformes et conicae, нитевидные и конические сосочки, занимают верхнюю поверхность переднего отдела языка и придают слизистой оболочке этой области шероховатый или бархатистый вид. Они функционируют, по-видимому, как тактильные органы.

2. Papillae fungiformes, сосочки грибовидные, расположены преимущественно у верхушки и по краям языка, снабжены вкусовыми луковицами, и поэтому признается, что они связаны с чувством вкуса.

3. Papillae valldtae, сосочки, окруженные валом, самые крупные, они расположены непосредственно кпереди от foramen cecum и sulcus terminalis в виде римской цифры V, с верхушкой, обращенной назад. Число их варьирует от 7 до 12. В них заложены в большом количестве вкусовые луковицы.

4. Papillae folidtae, листовидные сосочки, расположены по краям языка. Кроме языка, вкусовые сосочки встречаются на свободном крае и носовой поверхности нёба и на задней поверхности надгортанника (Lalonde a. Eglits, 1961). Во вкусовых сосочках заложены периферические нервные окончания, составляющие рецептор вкусового анализатора.

Мышцы языка образуют его мышечную массу, которая продольной фиброзной перегородкой, septum linguae, делится на две симметричные половины. Верхний край перегородки не доходит до спинки языка. Все мышцы языка в той или иной мере связаны с костями, особенно с подъязычной, и при своем сокращении одновременно меняют и положение и форму языка, так как язык представляет единое мышечное образование, в котором невозможно изолированное сокращение отдельных мышц (П. Ф. Лесгафт). Поэтому мышцы языка делят по их строению и функции на 3 группы (Р. А. Бардина) (см. рис. 107) (рис. 115 и 116).

Рис. 115. Мышцы языка новорожденного. а - сагиттальный разрез: 1 - m. transversus linguae; 2 - m. longitudinalis inferior; 3 - m. longitudinalis superior; 4 - tunica mucosa linguae; 5 - foramen cecum; 6 - glandulae linguales; 7 - epiglottis; 8 - corpus ossis hyoidei; 9 - m. geniohyoideus; 10 - m. genioglossus; б - фронтальный разрез: 1 - tunica mucosa linguae; 2 - m. styloglossus; 3 - septum linguae; 4 - a profunda linguae; 5 - glandula sublingualis; 6 - m. genioglossus; 7 - n. lingualis; 8 - m. longitudinalis inferior; 9 - m. transversus linguae; 10 - m. verticalis linguae; 11 - m. longitudinalis superior

Рис. 116. Мышцы языка. 1 - m. longitudinalis inferior; 2 - m. genioglossus; 3 - m. geniohyoideus; 4 - саrtilago thyreoidea; 5 - os hyoideum; 6 - m. hyoglossus; 7 - m. styloglossus

Первая группа - мышцы, начинающиеся на производных I висцеральной дуги - на нижней челюсти. М. genioglossus, подбородочно-язычная, самая крупная из мышц языка, достигающая наивысшего развития только у человека в связи с появлением членораздельной речи. Она начинается от spina mentalis, которая под влиянием этой мышцы также наиболее выражена у человека и поэтому служит признаком, по которому судят о развитии речи у ископаемых гоминид. От spina mentalis волокна мышцы расходятся веерообразно, причем нижние волокна прикрепляются к телу подъязычной кости, средние - к корню языка, а верхние загибаются вперед в его кончик. Продолжением мышцы в толще языка являются вертикальные волокна, между нижней поверхностью его и спинкой, га. verticdlis. Преобладающее направление мышечных пучков m. genioglossus и его продолжения m. verticalis - вертикальное. Вследствие этого при их сокращении язык движется вперед и уплощается.

Вторая группа - мышцы, начинающиеся на производных II висцеральной дуги (на proc. styloideus и малых рожках подъязычной кости). М. styloglossus, шило-язычная мышца. Она начинается от processus styloideus и от lig. stylomandibular, идет вниз и медиально и оканчивается на боковой и нижней поверхности языка, перекрещиваясь с волокнами m. hyoglossus и m. palatoglossus. Тянет язык вверх и назад.

М. longitudinalis superior, верхняя продольная мышца, начинается на малых рожках подъязычной кости и надгортаннике и тянется под слизистой спинки языка по обеим сторонам от septum linguae до кончика.

М. longitudinalis inferior, нижняя продольная мышца; начало - малые рожки подъязычной кости; идет по нижней поверхности языка между m. genioglossus и m. hyoglossus до кончика языка.

Преобладающее направление мышечных пучков этой группы мышц сагиттальное, благодаря чему при их сокращении язык движется назад и укорачивается.

Третья группа - мышцы, начинающиеся на производных III висцеральной дуги (на теле и больших рогах подъязычной кости). М. hyoglossus, подъязычно-язычная мышца. Начинается от большого рожка подъязычной кости и ближайшей части тела, идет вперед и вверх и вплетается в боковую часть языка вместе с волокнами m. styloglossus и m. transversus. Тянет язык назад и вниз. М. transversus linguae, поперечная мышца языка, расположена между верхней и нижней продольными в горизонтальной плоскости от septum linguae до края языка. Задняя ее часть прикрепляется к подъязычной кости. В m. transversus linguae переходит m. palatoglossus, которая описана выше (см. "Мягкое нёбо").

Преобладающее направление мышечных пучков этой группы мышц - фронтальное, вследствие чего поперечный размер языка при сокращении этих мышц уменьшается. При одностороннем действии их язык движется в соименную сторону, а при двустороннем вниз и назад.

Начало мышц языка на трех костных точках, находящихся сзади и вверху (processus styloideus), сзади и внизу (os hyoideum) и спереди языка (spina mentalis mandibulae), и расположение мышечных волокон в трех взаимно перпендикулярных плоскостях позволяют языку менять свою форму и перемещаться во всех трех направлениях.

Все мышцы языка имеют общий источник развития - зажаберные миотомы, поэтому имеют один источник иннервации - XII пару головных нервов, n. hypoglossus.

Питание языка обеспечивается из a. lingualis, ветви которой образуют внутри языка сеть с петлями, вытянутыми соответственно ходу мышечных пучков (К. М. Айвазян).

Венозная кровь выносится в v. lingualis, впадающую в v. jugularis int. Лимфа течет от кончика языка к lnn. submentales, от тела - к lnn. submandibulares, от корня к lnn. retropharyngeales, а также в верхние и нижние глубокие шейные узлы. Из них имеет большое значение n. lymph, jugulodigastricus и n. lymph, jugulocmohyoideus. Лимфатические сосуды от средней и задней третей языка в большей части перекрещиваются. Этот факт имеет практическое значение, так как при раковой опухоли на одной половине языка надо удалять лимфатические узлы с обеих сторон.

Иннервация языка осуществляется так: мышцы - от n. hypoglossus; слизистая-в двух передних третях от n. lingualis (из III ветви n. trigeminus) и идущей в его составе chorda tympani (n. intermedius) - вкусовые волокна к грибовидным сосочкам; в задней трети, включая papillae vallatae - от n. glossopharyngeus; участок корня около надгортанника - от n. vagus (n. laryngeus superior) (см. рис. 333).

Железы полости рта

В полость рта открываются выводные протоки трех пар больших слюнных желез: околоушной, подчелюстной и подъязычной. Кроме того, в слизистой оболочке рта имеются многочисленные мелкие железы, которые в соответствии с районом их расположения называются: glandulae labiales, buccales, palatinae, linguales. По характеру секрета железы могут быть: 1) серозные, 2) слизистые и 3) смешанные.

Три пары больших слюнных желез, glandulae salivales, достигая значительных размеров, выходят уже за пределы слизистой оболочки и сохраняют связь с полостью рта через свои выводные протоки. Сюда относятся следующие железы.

1. Glandulaparotis (para - возле; ous, otos - ухо), околоушная железа (см. рис. 117), самая крупная из слюнных желез, серозного типа. Она расположена на латеральной стороне лица спереди и несколько ниже ушной раковины, проникая также в fossa retromandibularis. Железа состоит из 7 долек (рис. 118), покрыта фасцией, fascia parotidea, которая замыкает железу в капсулу. Выводной проток железы, ductus parotideus, 5-6 см, длиной, отходит от переднего края железы, идет по поверхности m. masseter, пройдя через жировую ткань щеки, прободает m. buccinator и открывается в преддверие рта маленьким отверстием против второго большого коренного зуба верхней челюсти. По данным С. Н. Касаткина, ход протока крайне варьирует и бывает раздвоенным. Околоушная железа по своему строению является сложной альвеолярной железой.

Рис. 117. Слюнные железы. 1 - m. buccinator; 2 - lingua; 3 - caruncula sublingualis; 4 - ductus submandibularis; 5 - ductussublingsualis; 6 - mandibula (поверхность распила); 7 - glandula sublingualis; 9 - os hyoideum; 8, 10 - glandula submandibularis; 11 - a. carotis externa; 12 - v. jugularis interna; 13 - m. masseter; 14 - m. sternocleidomastoideus; 15 - glandula parotis; 16 - ductus parotideus (в последний вставлен зонд, проходящий через выходное отверстие, открывающееся в преддверие рта на уровне второго верхнего большого коренного зуба)

Рис. 118. Схема строения околоушной железы (по С. Н. Касаткину)

2. Glandula submandibularis, подчелюстная железа, смешанного характера, по строению сложная альвеолярно-трубчатая, вторая по величине. По данным С. Н. Касаткина, железа состоит из 10 долек. Она расположена в fossa submandibularis, заходя за пределы заднего края m. mylohyoidei. По заднему краю этой мышцы отросток железы заворачивается на верхнюю поверхность мышцы; от него отходит выводной проток, ductus submandibularis, который открывается на caruncula sublingualis.

3. Glandula sublingualis, подъязычная железа, слизистого типа, по строению сложная альвеолярно-трубчатая. Она расположена поверх m. mylohyoideus на дне полости рта и образует складку, plica sublingualis, между языком и внутренней поверхностью нижней челюсти. Выводные протоки некоторых долек (числом 18-20) открываются самостоятельно в полость рта вдоль plica sublingualis (ductus sublinguals minores). Главный выводной проток подъязычной железы, ductus sublingualis major, идет рядом с протоком подчелюстной и открывается или одним общим с ним отверстием, или тотчас вблизи.

Питание околоушной слюнной железы происходит из прободающих ее сосудов (a. temporalis superficialis); венозная кровь оттекает в v. retromandibularis, лимфа - в lnn. parotidei; иннервируется железа ветвями tr. sympathicus и n.glossopharyngeus. Парасимпатические волокна из языкоглоточного нерва достигают ganglion oticum и далее идут к железе в составе n. auriculotemporalis. Подчелюстная и подъязычная слюнные железы питаются из a. facialis et lingualis. Венозная кровь оттекает в v. facialis, лимфа - в lnn. submandibulars et mandibulars. Нервы происходят из n. intermedius (chorda tympani) и иннервируют железу через ganglion submandibular.

Глотка

Pharynx, глотка, представляет ту часть пищеварительной трубки и дыхательных путей, которая является соединительным звеном между полостью носа и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью - с другой. Она протягивается от основания черепа до VI-VII шейных позвонков. Внутреннее пространство глотки составляет полость глотки, cavum pharyngis. Глотка расположена позади носовой и ротовой полостей и гортани, впереди от основной части затылочной кости и верхних шести шейных позвонков. Соответственно органам, расположенным кпереди от глотки, она может быть разделена на три части: pars nasalis, pars oralis и pars laryngea. Верхняя стенка глотки, прилежащая к основанию черепа, называется сводом, fornix pharyngis.

Pars nasalis pharyngis, носоглотка (рис. 119) в функциональном отношении является чисто дыхательным отделом. В отличие от других отделов глотки стенки ее не спадаются, так как являются неподвижными. Передняя стенка носового отдела занята хоанами. На латеральных стенках находится по воронкообразному глоточному отверстию слуховой трубы (часть среднего уха), ostium pharyngeum tubae. Сверху и сзади отверстие трубы ограничено трубным валиком, torus tubarius, который получается вследствие выступания здесь хряща слуховой трубы. На границе между верхней и задней стенками глотки по средней линии находится скопление лимфоидной ткани, tonsilla pharyngea (у взрослого она мало заметна). Другое скопление лимфоидной ткани, парное, находится между глоточным отверстием трубы и мягким нёбом, tonsilla tubdria. Таким образом, у входа в глотку находится почти полное кольцо лимфоидных образований: миндалина языка, две нёбные миндалины, две трубные и глоточная (лимфоэпителиальное кольцо).

Рис. 119. Глотка, вскрытая сзади после удаления позвоночника вместе с задней частью черепа. 1 - fornix pharyngis; 2 - septum nasi; 3 - torus tubarius; 4 - m. stylopharyngeal 5 - боковая стенка глотки; 6 - arcus palatopharyngeus; 7 - tonsilla palatina; 8 - epiglottis; 9 - recessus piriformis; 10 - aditus laryngis; 11 - plica aryepiglottica; 12 - isthmus faucium; через который виден radix linguae; 13 - uvula; 14 - arcus palatoglossus; 15 - верхняя поверхность palatum molle; 16 - choana sinistra; 17 - glandula parous; 18 - esophagus; 19 - glangula thyreoidea

Pars oralis, ротовая часть, представляет собой средний отдел глотки, который спереди сообщается через isthmus faiicium с полостью рта, задняя же стенка его соответствует III шейному позвонку. По функции ротовая часть является смешанной, так как в ней происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей. Этот перекрест образовался в период развития органов дыхания из стенки первичной кишки. Из первичной носоротовой бухты образовались носовая и ротовая полости, причем носовая оказалась расположенной сверху или как бы дорсально по отношению к ротовой, а гортань, трахея и легкие возникли из вентральной стенки передней кишки. Поэтому головной отдел пищеварительного тракта оказался лежащим между носовой полостью (сверху и дорсально) и дыхательными путями (вентрально), чем и обусловлен перекрест пищеварительного и дыхательного трактов в области глотки.

Pars laryngea представляет нижний отдел глотки, расположенный позади гортани и простирающийся от входа в гортань до входа в пищевод. На передней стенке находится вход в гортань.

Основу стенки глотки составляет фиброзная оболочка глотки, fascia pharyngobasilaris, которая вверху прикрепляется к костям основания черепа, изнутри покрыта слизистой оболочкой, а снаружи мышечной. Мышечная оболочка в свою очередь покрыта снаружи более тонким слоем фиброзной ткани, который соединяет стенку глотки с окружающими органами, а вверху переходит на m. buccinator и носит название fascia buccopharyngea.

Слизистая оболочка носовой части глотки покрыта мерцательным эпителием в соответствии с дыхательной функцией этой части глотки, в нижних же отделах эпителий многослойный плоский. Здесь слизистая приобретает гладкую поверхность, способствующую скольжению пищевого комка при глотании. Этому содействуют также секрет заложенных в ней слизистых желез и мышцы глотки, расположенные продольно (расширители) и циркулярно (суживатели). Циркулярный слой выражен значительно сильнее и распадается на три сжимателя (рис. 120), расположенных в 3 этажа: верхний, m. constrictor pharyngis superior, средний, m. constrictor pharyngis medius и нижний, m. constrictor pharyngis inferior. Начавшись на различных пунктах, на костях основания черепа (tuberculum pharyngeum затылочной кости, processus pterygoideus основной), на нижней челюсти (linea mylohyoidea), на корне языка, подъязычной кости и хрящах гортани (щитовидном и перстневидном), волокна мышц каждой стороны идут назад и соединяются друг с другом, образуя по средней линии глотки шов, raphe pharyngis. Нижние волокна нижнего сжимателя глотки тесно связаны с мышечными волокнами пищевода. Продольные мышечные волокна глотки входят в состав двух мышц:

Рис. 120. Мышцы глотки сзади. 1 - m. digastricus (venter posterior); 2, 8, 14 - m. stylopharyngeus; 3 - m. stylohyoideus; 4 - m. pterygoideus medialis; 5, 13 - m. constrictor pharyngis med.; 6 - oshyoideum; 7, 10 - eornu superius et inferius cartilaginis thyreoideae; 11 - esophagus; 12 - m. constrictor pharyngis inferior; 15, 17 - m. constrictor pharyngis sup.; 16 - processus styloideus; 18 - pars basilaris ossis occipitalis; 9, 19 - raphe pharyngis; 20 - фиброзная оболочка глотки

1. М. stylopharyngeus, шило-глоточная мышца, начинается от processus styloideus, направляется вниз и оканчивается частью в самой стенке глотки, частью прикрепляется к верхнему краю щитовидного хряща.

2. М. palatopharyngeus, нёбно-глоточная мышца (описана выше, см. "Мягкое нёбо").

Акт глотания. Поскольку в глотке происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей, то существуют специальные приспособления, отделяющие во время акта глотания дыхательные пути от пищеварительных. Сокращением мышц языка пищевой комок прижимается спинкой языка к твердому нёбу и проталкивается через зев. При этом мягкое нёбо оттягивается кверху (сокращением mm. levator veli palatini и tensor veli palatini) и приближается к задней стенке глотки (сокращением m. palatopharyngeus). Таким образом носовая часть глотки (дыхательная) полностью отделяется от ротовой. Одновременно с этим мышцы, расположенные выше подъязычной кости, тянут гортань кверху, а корень языка сокращением m. hyoglossus опускается книзу; он давит на надгортанник, опускает последний и тем самым закрывает вход в гортань (в дыхательные пути). Далее происходит последовательное сокращение констрикторов глотки, вследствие чего пищевой комок проталкивается по направлению к пищеводу. Продольные мышцы глотки функционируют как подниматели: они подтягивают глотку навстречу пищевому комку.

Питание глотки происходит главным образом из a. pharyngea ascendens и ветвями a. facialis и a. maxillaris из a. carotis externa. Венозная кровь оттекает в сплетение, расположенное поверх мышечной оболочки глотки, а затем - по vv.pharyngeae в систему v. jugularis interna. Отток лимфы происходит в nodi lymphatici cervicales profundi et retropharyngeales. Иннервируется глотка из нервного сплетения - plexus pharyngeus, образованного ветвями nn. glossopharyngeus, vagus et tr. sympathicus.

При этом чувствительная иннервация проводится и по n. glossopharyngeus и по n. vagus; мышцы глотки иннервируются n. vagus, за исключением m. stylopharyngeus, которую снабжает n. glossopharyngeus.

Пищевод

Esophagus, пищевод, представляет узкую и длинную активно действующую трубку, вставленную между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща гортани, и оканчивается на уровне XI грудного позвонка. Так как пищевод, начавшись в области шеи, проходит дальше в грудную полость и, прободая диафрагму, входит в брюшную полость, то в нем различают части: partes cervicalis, thoracica et abdominalis. Длина пищевода 23-25 см. Общая длина пути от передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется 40-42 см (на такое расстояние от зубов, прибавив 3,5 см, надо продвинуть в пищевод желудочный резиновый зонд для взятия желудочного сока на исследование).

Топография пищевода^*. Шейная часть пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии.

^* (В настоящем издании данные по топографии органов дополнены данными из топографической анатомии В. Н. Шевкуненко, а также сведениями из новейших руководств по топографической анатомии (А. Н. Максименков, 1955; Г. Е. Островерхов, Д. М. Лубоцкий и Ю. М. Бомаш, 1964).)

Синтопия грудной части пищевода различна на разных уровнях его: верхняя треть грудного отдела пищевода лежит влево от трахеи, спереди к ней прилежит левый возвратный нерв и левая a. carotis communis, сзади - позвоночник, справа - медиастинальная плевра (рис. 121).

Рис. 121. Пищевод и желудок. 1 - нижний отдел глотки; 2, 4 - esophagus; 3 - arcus aortae; 5 - вход в желудок; 6 - curvatura ventriculi major; 7 - ventriculus (paries anterior); 8 - fornix ventriculi; 9 - aorta; 10 - duodenum

В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) - бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа - правый блуждающий нерв, справа и сзади - v. azygos.

В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди - перикард и левый блуждающий нерв, справа - правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько кзади лежит v. azygos; слева располагается левая медиастинальная плевра.

Брюшная часть пищевода спереди и с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева - верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.

Строение. На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (вследствие давления со стороны трахеи), в грудной же части просвет имеет кругловатую или звездчатую форму. Стенка пищевода состоит из следующих слоев: самый внутренний - слизистая оболочка, tunica mucosa, средний - tunica muscularis и наружный - соединительнотканного характера - tunica adventitia. Tunica mucosa содержит слизистые железы, облегчающие своим секретом скольжение пищи при глотании. При нерастянутом состоянии слизистая собирается в продольные складки. Продольная складчатость есть функциональное приспособление пищевода, способствующее продвижению жидкостей вдоль пищевода по желобкам между складками и растяжению пищевода при прохождении плотных комков пищи. Этому содействует рыхлая tela submucosa, благодаря которой слизистая оболочка приобретает большую подвижность, а ее складки легко то возникают, то сглаживаются. В образовании этих складок участвует и слой гладких мышечных волокон самой слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae.

Tunica muscularis, соответственно трубчатой форме пищевода, который при выполнении своей функции проведения пищи должен расширяться и сжиматься, располагается в два слоя - наружный, продольный (расширяющий пищевод), и внутренний, циркулярный (суживающий). В верхней трети пищевода оба слоя складываются из поперечнополосатых волокон, но ниже они постепенно замещаются гладкими волокнами, так что мышечные слои нижней половины пищевода состоят почти исключительно из гладких волокон.

Tunica adventitia, окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, с помощью которой пищевод соединяется с окружающими органами. Рыхлость этой оболочки позволяет пищеводу изменять величину своего поперечного диаметра при прохождении пищи. Pars abdominalis пищевода покрыта брюшиной.

Железы пищевода, gldndulae esophageal Кроме слизистых желез, встречаются еще в нижнем и реже в верхнем отделе пищевода маленькие железки, сходные по своему строению с кардиальными железами желудка. В подслизистой оболочке встречаются также лимфатические фолликулы.

Пищевод живого человека. При рентгенологическом исследовании (рис. 122) содержащий контрастную массу пищевод имеет вид интенсивной продольной тени, ясно заметной на светлом фоне легочного поля, расположенного между сердцем и позвоночником. Эта тень является как бы силуэтом пищевода. Если основная масса контрастной пищи проходит в желудок, а в пищеводе остается проглоченный воздух, то в этих случаях можно видеть контуры стенок пищевода, просветление на месте полости его и рельеф продольных складок слизистой оболочки. На основании данных рентгенологического исследования можно заметить, что пищевод живого человека отличается от пищевода трупа рядом особенностей, обусловленных наличием у живого прижизненного мышечного тонуса. Это прежде всего касается положения пищевода. На трупе он образует изгибы: в шейной части пищевод сначала идет по средней линии, затем слегка отклоняется от нее влево, на уровне V грудного позвонка он возвращается к средней линии, а ниже вновь отклоняется влево и вперед к hiatus esophageus диафрагмы. На живом пищевод в шейном и грудном отделах идет прямо и лишь внизу отходит влево по направлению к hiatus esophageus. После прохождения через диафрагму брюшная часть пищевода направляется влево, к желудку.

Рис. 122. Рентгенограмма пищевода в боковой проекции. 1 - позвоночник; 2 - тень сердца; 3 - тень крупных сосудов: 4 - пищевод; 5 - аортальное сужение пищевода; 6 - диафрагма

Просвет пищевода имеет ряд сужений и расширений, имеющих значение при диагностике патологических процессов. На трупе ясно заметны 3 анатомических сужения, сохраняющиеся и на изолированном пищеводе: 1) фарингеальное (у начала пищевода), 2) бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи) и 3) диафрагмальное (при прохождении пищевода сквозь диафрагму). Лживого сужений больше, из них наиболее постоянны следующие: верхнее, расположено в самом начале пищевода; второе отстоит от края зубов на 21-22 см в том месте, где дуга аорты и левый бронх пересекают пищевод (аортально-бифуркационное сужение); третье сужение занимает всю pars abdominalis пищевода. Верхнее и нижнее сужения пищевода - вход в пищевод и вход в желудок, являются местами особой физиологической активности, и в отличие от Других сужений пищевода их можно назвать физиологическими в широком понимании этого слова.

Между сужениями имеются два расширения - верхнее и нижнее. Верхнее расширение расположено между верхним и средним сужениями (входным и аортально-бифуркационным). В этом отделе пищевода при эзофагоскопии можно видеть движения его стенки, вызванные дыхательными экскурсиями грудной клетки.

Нижнее расширение можно рассматривать как своего рода преддверие желудка, и с этой точки зрения оно в значительной мере отличается от верхнего.

При эзофагоскопии (т. е. при осмотре пищевода живого человека с помощью особого прибора - эзофагоскопа) слизистая оболочка гладкая, бархатистая, влажная. Продольные складки мягкие, пластичные. Вдоль них идут продольные сосуды с разветвлениями.

Питание пищевода осуществляется из нескольких источников, причем питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы. Аа. esophageae к pars cervicalis пищевода происходят из a. thyreoidea inferior. Pars thoracica получает несколько веточек непосредственно из aorta thoracica, pars abdominalis питается из аа. phrenicae inferiores et gastrica sinistra. Венозный отток из шейной части пищевода происходит в v. brachiocephalica, из грудного отдела - в vv. azygos et hemiazygos, из брюшного - в притоки воротной вены.

От шейного и верхней трети грудного отдела пищевода лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, трахеальным, трахеобронхиальным и задним медиастинальным узлам. От средней трети грудного отдела восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие (через hiatus esophageus) - узлов брюшной полости: желудочных, пилорических и поджелудочно-селезеночных. В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода (наддиафрагмального и брюшного отдела его). Иннервируется пищевод из n. vagus et tr. sympathicus.

По ветвям tr. sympathicus передается чувство боли; симпатическая иннервация уменьшает перистальтику пищевода. Парасимпатическая иннервация усиливает перистальтику и секрецию желез (Mitchel, 1953).