Изменения состава мочи

Заболевания почек нередко сопровождаются поступлением в мочу белка. Выделение белка с мочой называется альбуминурией, или протеинурией. Местом выделения белка чаще всего являются клубочки.

Количество белка в моче не является показателем тяжести заболевания почек. Например, даже относительно тяжелый острый нефрит не сопровождается выделением значительного количества белка, тогда как доброкачественный по течению липоидный нефроз характеризуется появлением значительного количества белка в моче (10 - 30 - 50⁰/₀₀).

Белок в моче может появляться при различных поражениях почечного эпителия, преимущественно при нефрозе и в меньшей степени при нефрите.

Белок фильтруется клубочками вследствие повышения проницаемости их капилляров. В качестве доказательства приводят обычно наличие белка в капсуле клубочков при поражениях почек, протекающих с альбуминурией. Экспериментальные исследования показали, что белок сначала проникает в капсулы клубочков, а затем уже в просвет канальцев. Однако появление белка в моче некоторые исследователи объясняют поражением также канальцевого эпителия. В частности, это подтверждается тем, что наряду с выделением белка нередко в крови задерживаются продукты белкового распада. Последние как более мелкие молекулы должны была бы особенно легко проникать через измененные клубочки.

Существует также предположение, что белок мочи происходит из гибнущего эпителия канальцев. Однако такой взгляд вряд ли правилен: трудно себе представить, что эпителий канальцев является единственным источником происхождения того большого количества белка, которое иногда выделяется с мочой за сутки. Приняв эту точку зрения, пришлось бы предположить, что канальцы за короткое время должны подвергнуться разрушению и погибнуть, а эпителий их должен был бы обладать огромной регенеративной способностью. Однако наличие такой регенеративной способности не доказано. Таким образом, правильнее придерживаться той точки зрения, что белок появляется не в результате поражения канальцев, а вследствие повышения проницаемости клубочков.

Белок может содержаться в моче не только при органических поражениях почек, но и при функциональных нарушениях почечного фильтра.

Это подтверждает так называемая физиологическая альбуминурия, наблюдающаяся при сильных мышечных напряжениях, холодных купаниях, в последние месяцы беременности, во время менструаций. Во всех перечисленных случаях она является преходящей и, по всей вероятности, связана преимущественно с изменением кровообращения в почках. Здесь могут иметь также некоторое значение физико-химические и химические изменения, а также изменения состояния белков крови.

Вероятнее всего, с расстройствами почечного кровообращения связана также альбуминурия, наблюдающаяся при функциональных нарушениях нервной системы (эпилепсия, некоторые психозы, в эксперименте после укола в дно IV желудочка и т. д.).

Ортостатическая альбуминурия, называемая также юношеской, наблюдается иногда у детей и подростков, особенно после длительного пребывания на ногах. Прекращение альбуминурии в лежачем положении, усиление ее в случаях выраженного лордоза, возможность прекращения альбуминурии при таком положении тела, когда лордоз оказывает наименьшее давление на поясничные венозные сосуды, - все это подтверждает предположение, что при ортостатической альбуминурии происходят изменения кровообращения в почках.

К числу более длительных альбуминурий, также не зависящих от первичного поражения почек, относится застойная альбуминурия. Она наблюдается при сердечной декомпенсации и зависит от застоя крови в почках, вызывающего недостаточное поступление к ним кислорода.

Гематурия - выход крови в мочу, что в резко выраженных случаях придает моче соответствующую окраску.

Гематурия почечного происхождения возникает при диффузных (особенно острых) и очаговых гломерулонефритах, а также при эмболии и инфаркте почек, сильном застое в них. Причиной выхода крови в мочу является поражение сосудистой сети. Острые гломерулонефриты обычно сопровождаются значительной гематурией, хронические - более слабой.

Появление крови в моче может иметь место не только в результате поражения самих почек, но также при наличии кровоизлияний в нижних мочевых путях, например при воспалительных и язвенных процессах в почечных лоханках, мочеточнике и мочевом пузыре.

Гемоглобинурия, т. е. выход в мочу гемоглобина, наблюдается вследствие гемолиза, когда гемоглобинемия достигла определенного предела. Она может быть уже при разрушении 70 - 80 мл крови, т. е. примерно 1/60 всей массы ее.

Гемоглобинурия наблюдается при переливании гетерогенной крови. Она появляется также в результате действия ядовитых веществ: мышьяка, сероводорода, ацетилена, анилина, сульфонала. То же можно наблюдать при тяжелых инфекциях (сифилис, малярия, скарлатина), а также при ожогах, охлаждении, эклампсии. При этом большое значение имеет нарушение почечного порога, при котором даже незначительный гемолиз сопровождается выходом гемоглобина в мочу.

Возможна гемоглобинурия и в отсутствие гемоглобннемии. По-видимому, в этих случаях гемолиз происходит в самих почках вследствие поражения их токсинами или ядовитыми веществами.

Особую форму представляет так называемая пароксизмальная гемоглобинурия, которая наступает у некоторых людей обычно под влиянием резкого охлаждения или мышечного напряжения. Она проявляется приступами и сопровождается подъемом температуры, болями в суставах, мышцах, в области почек. Эритроциты здоровых людей гемолизируются сывороткой таких больных. Нагревание сыворотки в течение 15 минут при 45° достаточно, чтобы сделать ее неактивной; прибавление свежей сыворотки даже в незначительном количестве может снова активировать сыворотку больного. По-видимому, гемолизирующая сыворотка больного содержит гемолизин.

Длительная гемоглобинурия сама по себе вызывает повреждение почечного эпителия и в результате заметную альбуминурию. Такое повреждение объясняется ядовитыми свойствами не столько самого гемоглобина, сколько продуктов распада остова гемолизированных эритроцитов. Можно также предположить, что причина, вызывающая гемоглобинурию, ведет к поражению одновременно и почечного эпителия.

Цилиндрурия - выделение с мочой особых образований белковой природы - цилиндров. Различают цилиндры гиалиновые, зернистые, эпителиальные, восковидные (рис. 136).

Рис. 136. Организованные форменные элементы в осадке мочи. Цилиндры: 1 - гиалиновый; 2 - зернистый; 3 - восковидный; 4 - эпителиальный; 5 - смешанный; 6 - кровяной; 7 - гнойный; 8 - жировой; 9 - липоидный; 10 - красные кровяные тельца; 11 - белые кровяные тельца; 12 - почечный эпителий; 13 - шары с жировой зернистостью; 14 - жировые капельки; 15 - липоидные капельки; 16 и 17 - цилиндроиды; 18 - эпителий мочевыводящих путей пузыря, мочеиспускательного канала

Чаще всего встречаются гиалиновые цилиндры. Они имеют гомогенную стекловидную структуру и форму слепка почечных канальцев. Кроме заболевания почек, гиалиновые цилиндры отмечаются при застое, лихорадках, а иногда и при физиологических альбуминуриях. Они часто бывают покрыты как бы мельчайшей пылью, состоящей из уратов, белковых зерен и продуктов клеточного распада.

Эпителиальные цилиндры состоят из слущивающегося эпителия канальцев. Они встречаются при поражениях паренхимы почек.

Зернистые цилиндры имеют более грубый зернистый вид, покрыты зернами, являющимися продуктом клеточного распада, а также жировыми каплями. Иногда эта зернистость увеличивается от примеси лейкоцитов, нагруженных жиром. Зернистые цилиндры возникают, вероятно, из эпителиальных цилиндров, клетки которых подверглись дегенеративным изменениям.

Вследствие гемоглобинурии могут появляться гемоглобиновые цилиндры. При хронических дегенеративных процессах в почках образуются восковидные цилиндры.

Появление цилиндров в моче, особенно эпителиальных, является одним из показателей дистрофических процессов в эпителии почек.

Большинство цилиндров, в частности гиалиновые, является продуктом свертывания в канальцах белка, преимущественно глобулина и клеточного детрита. Следовало бы ожидать, что количество цилиндров должно соответствовать степени протеинурии. Однако опыт показывает, что гиалиновые цилиндры в моче наблюдаются и без наличия обильного выделения белка, например при затихающих острых нефритах. Наоборот, обильная протеинурия нередко сопровождается незначительным количеством цилиндров в осадке (при амилоидном нефрозе). По-видимому, для свертывания мочевого белка требуются особые условия, которые возникают в самих канальцах. В свертывании белка важную роль играет кислая реакция мочи. В случаях щелочной реакции мочи цилиндры в канальцах обычно не образуются, не происходит и выпадения белка. Кроме того, для осаждения белка требуется определенное соотношение концентраций осаждаемого и осаждающего коллоида. Слишком большое количество одного или другого может повести к ослаблению свертывания и выпадения. Измененным соотношением коллоидов можно объяснить расхождение между количественным содержанием белка в моче и наличием цилиндров.

Цилиндры чаще встречаются в моче, содержащей желчь и желчные кислоты, именно потому, что желчные кислоты являются такими осаждающими коллоиды веществами. Наконец, немалое значение в процессе белкового внутриканальцевого свертывания имеет также характер внутренней поверхности канальцев, изменение которой влияет на процесс свертывания.

Зернистые цилиндры возникают в результате зернистого перерождения эпителия почечных канальцев, при котором в протоплазме клеток появляются в большом количестве белковые зернышки. Эти зернышки, скопляясь в той части эпителия, которая обращена в просвет канальца, в конце концов заполняют весь просвет и выделяются в форме зернистого цилиндра. Оставшаяся здоровая часть протоплазмы эпителия с ядром сохраняет способность к регенерации.

Иногда зернистый цилиндр покрыт дегенерированными клетками эпителия; в таком случае возникает эпителиальный цилиндр. Существование канальца нередко прекращается после отрыва клеточных элементов и выхода их в виде цилиндров. Часто наступает организация канальца вследствие разрастания окружающей соединительной ткани. Зернистое перерождение может сопровождаться явлениями жировой дегенерации. Этим объясняется появление капелек жира в составе таких цилиндров. Зернистые цилиндры нередко имеют гиалиновый стержень. Появление гиалиновых цилиндров в моче не может служить доказательством глубоких дегенеративных процессов в эпителии почек. Зернистые же и особенно эпителиальные цилиндры указывают на более значительные повреждения канальцевого аппарата почек.

Восковидные цилиндры имеют диаметр больший, чем предыдущие, что доказывает возникновение их в расширенных канальцах. Кроме того, блестящая поверхность этих цилиндров, более очерченные контуры и поперечные трещины указывают, вероятнее всего, на давность их образования из оплотневших гиалиновых цилиндров. Они встречаются чаще при хронических нефритах, довольно тяжелых по течению.

Помимо цилиндров, в моче могут появляться цилиндроиды. Цилиндроиды прозрачны, длиннее цилиндров, нередко имеют разветвленную форму. Цилиндроиды появляются в моче при затихающих острых воспалительных процессах тогда, когда характер свертывания вещества, выделяемого почечными канальцами, изменился, и процесс, таким образом, не доходит до образования настоящих цилиндров.

Рис. 137. Неорганизованные форменные элементы в осадке мочи. 1 - разные формы кристаллов мочевой кислоты; 2 - урат, кирпичный осадок; з - трипельфосфат; 4 - сернокислый кальций; 5 - углекислый кальций; 6 - кристаллы аммониевой соли фосфорнокислого магния в виде гробовых крышек; 7 - мочекислый аммоний в виде плодов дурмана только в щелочной моче; 8 - щавелевокислый кальций; 9 - ксантин; 10, 11 - тирозин и лейцин; 12 - холестерин

Нарушение выделения солей с мочой является следствием либо расстройств минерального обмена, либо первичного изменения функции почек. Так, при лихорадке понижается содержание в моче хлоридов, повышается выделение фосфатов и сульфатов, при уремии падает содержание фосфатов и сульфатов, при нефрозах же заметно повышается выделение фосфатов и кальция. При почечнокаменной болезни имеет место выпадение в моче различных солей - оксалатов, фосфатов, уратов и др. (рис. 137).