Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь характеризуется образованием камней в желчном пузыре и желчных протоках.

По составу камни можно разделить на несколько видов (рис. 130).

Рис. 130. Желчные камни. а - фасетчатые смешанные камни (холестеринизвестковопигментные); б' - чистый холестериновый камень; б'' - лучистый холестериновый камень с пигментным ядром; в - чистые пигментные камни; г - расширенные желчные капилляры после закупорки

1. Радиарные холестериновые камни, состоящие из холестерина. Обычно в желчном пузыре встречается один камень круглой или овальной формы. На разрезе периферическая часть камня имеет грубую радиарную исчерченность. В центре камня расположение перекладин менее правильно. Они перекрещиваются иногда вокруг кристаллизационного центра, состоящего из пигмента и солей извести. Однако чаще всего кристаллизационный центр отсутствует.

2. Большой комбинированный камень, состоящий из холестеринового радиарного ядра и холестериново-пигментно- солевых наслоений. Он образуется из предыдущего при наличии соответствующих условий, когда происходит выпадение из желчи и наслоение холестерина, пигмента и солей.

3. Смешанные холестериново-пигментно-солевые камни - самые многочисленные и встречаются чаще других. Они бывают разнообразной величины (по нескольку камней в желчном пузыре) и могут быть отшлифованы вследствие взаимного трения. Это так называемые фасетчатые камни (с преобладанием холестерина). Размер их - от просяного зерна до лесного ореха. На разрезе виден рыхлый центр, состоящий из пигмента с примесью то обрывков эпителия, то слизи, то сгустков крови. Далее начинается наслоение холестерина в виде плотной массы с примесью пигментов и кальциевых солей.

4. Пигментные камни, редко встречающиеся как в желчном пузыре, так и в протоках, небольшой величины, черноватые. Они состоят в основном из билирубина, иногда с примесью солей, в частности меди.

Желчные камни могут быть воспалительного и невоспалительного происхождения.

С. П. Боткин впервые высказал мнение, что основной причиной образования камней является инфекция, которая вызывает развитие воспалительных явлений в слизистой оболочке протоков и пузыря (ангиохолит, холецистит). При этом большое значение придается десквамации эпителия. Однако не только эпителий, но и муцин, продукты воспаления, нити фибрина могут быть теми кристаллизационными центрами, вокруг которых происходит наслоение, ведущее к образованию камней. Типичными камнями инфекционно-воспалительного происхождения являются холестериново-пигментно-солевые.

Причиной появления чисто холестериновых камней (невоспалительного происхождения) является нарушение холестеринового обмена, вследствие чего происходит накопление холестерина в желчи и выпадение его из коллоидного раствора вокруг кристаллизационного центра, каким может быть слущившийся эпителий пузыря, муцин и пр. Однако наличие кристаллизационного центра для образования холестериновых камней не обязательно. Вследствие расстройства общего обмена веществ возможно нарушение образования желчных кислот, недостаток которых ведет к понижению растворимости холестерина и выпадению его. Такие асептические, первично возникшие камни могут вторично вызвать воспаление желчного пузыря. К группе камней, возникающих вследствие нарушения обмена, некоторые исследователи относят и чистые пигментные камни.

Наконец, в желчных протоках встречаются камни из билирубиновой извести. В их происхождении большая роль принадлежит стазу.

Таким образом причины возникновения желчных камней различны: 1) нарушение обмена (холестериновые, пигментные камни); 2) инфекционно-воспалительные процессы (смешанные камни) и 3) стаз (били - рубиново-известковые камни и, возможно, пигментные образования в желчных протоках). Наблюдается также комбинация различных факторов с преимущественным значением одного из них.

Последствия камнеобразований различны. В одних случаях образование камня в желчном пузыре может не вызывать никаких заметных явлений. В других случаях при наличии холецистита камень вызывает колики вследствие спастических сокращений желчевыводящих путей, нередко повышение температуры, болевые приступы с характерной иррадиацией в правое плечо и лопатку. Особенно сильными бывают колики при ущемлении камня в шейке желчного пузыря. Камни, проходящие через желчные пути, могут вызвать закупорку желчного хода и развитие желтухи. Такая желтуха может исчезать и вновь появляться в зависимости от положения камня и степени закрытия им желчного хода.

В случаях латентной инфекции травма, наносимая камнем, нередко ведет к распространению инфекции по желчным ходам, проникновению ее в ткань печени, повреждению ткани печени и развитию печеночной желтухи.