Желтуха

Желтухой (icterus) называется патологическое состояние, характеризующееся окрашиванием покровов вследствие отложения в них желчных пигментов. Отложение билирубина в тканях происходит при повышении содержания его в крови выше 1,5 - 2 мг% (норма 0,4 - 0,8 мг%). Желчные пигменты откладываются в мальпигиевом слое кожи, клетки которого в течение долгого времени остаются окрашенными даже после того, как билирубин перестал задерживаться в крови. Желтушная окраска наблюдается также в слизистых оболочках, склере и внутренних органах. Сильнее всего окрашены кожа и слизистые, меньше - паренхиматозные органы, еще меньше - брюшина, мышцы. Ткань мозга и спинномозговая жидкость почти не окрашиваются, так как гемато-энцефалический барьер непроходим для желчных пигментов. Желчные пигменты могут выделяться также в мочу вместе с другими составными частями желчи, например желчными кислотами.

Желтуха может сопровождаться накоплением в крови желчных кислот наряду с другими составными частями желчи (холемия). В таких случаях кровь желтушных больных токсична для организма. Эта токсичность обусловлена не только накоплением в крови солей желчных кислот, но также межуточных продуктов обмена веществ, появляющихся в связи с заболеванием печени. Токсические проявления желтухи разнообразны и сказываются на всех основных функциях организма.

Для количественного определения билирубина в сыворотке служит метод ван ден Берга. Этот метод дает возможность качественно различать две реакции на билирубин: прямую и непрямую. Реакция называется прямой, если реактивы (растворы сульфаниловой кислоты и азотистокислого натрия) вызывают характерную розовую окраску после непосредственного добавления их к сыворотке. Непрямая реакция бывает в тех случаях, когда она наступает лишь после предварительной обработки сыворотки спиртом.

"Прямой" билирубин представляет собой соединение билирубина с глюкуроновой кислотой, вероятнее всего в виде билирубиндиглюкуронида, растворимого в воде и выделяемого с мочой. Эстеризация билирубина происходит в цитоплазме печеночных клеток с помощью фермента трансферазы. При механической или застойной желтухе такой билирубин поступает из печени обратно в кровь и дает прямую реакцию. "Непрямой" билирубин связан не с глюкуроновой кислотой, а с сывороточным белком, не растворяется в воде и не выделяется с мочой. Он растворим в спирту и некоторых других органических растворителях, поэтому до прибавления спирта он не дает реакции с диазореактивом (непрямая реакция). Отсюда становится понятной непрямая реакция в тех случаях, когда печеночные клетки ввиду чрезмерного образования билирубина не в состоянии достаточно быстро его эстеризовать, а также при поражениях печени, лишающих печеночные клетки способности переводить билирубин в связанное состояние, например при конституциональной билирубинемии, интермиттирующей юношеской желтухе и некоторых так называемых остаточных билирубинемиях после гепатита.

Желтуха сопровождает ряд заболеваний печени, возникших от интоксикации или инфекционных заболеваний, а также некоторые болезни крови. Встречается также физиологическая желтуха (желтуха новорожденных, беременных, менструальная).

По патогенезу можно различать три основные группы желтух: 1) вследствие нарушения желчеотделения, вызванного механическим препятствием во внепеченочных желчных путях (желтуха механическая, или застойная); 2) вследствие нарушения функции паренхимы печени (паренхиматозная, или печеночная, желтуха); 3) вследствие усиленного распада эритроцитов крови и увеличенного желчеобразования (гемолитическая желтуха).

1. Механическая, или застойная, желтуха возникает вследствие какого-либо препятствия на пути выделения желчи. Такое препятствие может создаваться воспалительным процессом в двенадцатиперстной кишке и желчных ходах (холециститом), проходящим камнем (при желчнокаменной болезни), резко сгущенной желчью или сдавливающей опухолью. Выше препятствия желчные протоки сильно растягиваются желчью. Ввиду близости их концов к стенкам лимфатических капилляров желчь начинает поступать в лимфатические пути. Так как составные части желчи через грудной проток проникают в общее кровеносное русло, возникают явления общей интоксикации, вызываемые главным образом желчными кислотами. Содержание желчных кислот в сыворотке может увеличиться до 10 - 12 мг% (вместо 0,2 мг% в норме). Содержание билирубина в сыворотке повышается (прямая реакция), билирубин появляется в моче, но выделение его с мочой отстает от накопления. При полной закупорке желчного протока, вследствие непопадания желчи в кишечник, образования уробилиногена не происходит, и уробилин с мочой не выделяется. Стеркобилин также не образуется, кал обесцвечен.

При механической желтухе могут иметь место рефлекторно возникающие функциональные нарушения в клетках печени, а также нарушения печени инфекционно-токсического происхождения, которые сами по себе могут вызывать расстройство желчеотделения. На почве застоя желчи в печени возможно развитие гепатита.

2. Паренхиматозная, или печеночная, желтуха имеет в основе своего возникновения нарушение функции печеночных клеток, которое развивается под влиянием разных причин,- инфекций, токсинов и ядов (при тифах, сепсисе, отравлениях фосфором, хлороформом и другими веществами). Задержка билирубина и иных составных частей желчи (например, желчных кислот и холестерина) происходит вследствие неспособности печеночных клеток выделять ее, или же желчь направляется не только по обычным путям в желчный пузырь, но и в кровь. При этом нарушены также белковый и жировой обмен, наблюдается диссоциация функций печени: в крови задерживаются преимущественно то билирубин, то желчные кислоты. Реакция сыворотки на билирубин прямая. Билирубин и уробилин выделяются с мочой. Стеркобилин в кишечнике образуется, но в количестве меньше нормального.

3. Гемолитическая желтуха возникает вследствие гемолиза эритроцитов, повышенного образования билирубина и перехода его в кровь. Заболевание может возникать при гемолизе, например в связи с понижением резистентности эритроцитов при гемолитической анемии, при гемоглобинурии от охлаждения, при злокачественной анемии или от действия некоторых фармакологических веществ (фенилгидразин, мышьяковистый водород). Освобождающийся при гемолизе гемоглобин превращается в билирубин, который образуется в таком большом количестве, что не успевает выделиться печенью, задерживается в крови, переходит в ткань и обусловливает появление желтухи.

Такая форма гемолитической желтухи в отличие от других форм не сопровождается задержкой желчных кислот и холестерина в крови. Это объясняется тем, что при гемолитической желтухе происходит лишь повышенное образование желчных пигментов, но не задержка всех составных частей желчи. Билирубин обычно не выделяется в мочу, так как, образуясь в какой-то менее окисляемой форме, дающей непрямую реакцию, он не проходит через почки. В двенадцатиперстную кишку обычно изливается желчь, богатая билирубином, поэтому количество уробилина в моче оказывается повышенным. Гемолитическая желтуха иногда осложняется образованием желчных тромбов в желчных протоках ввиду выделения густой желчи (плейохромной) и образования пробок. В последнем случае создаются условия для одновременного возникновения механической желтухи.

Желтуха новорожденных также относится к группе гемолитических желтух. Среди отдельных форм желтух новорожденных различают простую желтуху, которая проходит в течение первых дней жизни и характеризуется наличием в крови новорожденных увеличенного количества эритроцитов и их частичным разрушением, а также так называемый постфетальный эритробластоз - заболевание, характеризующееся тяжелой эритробластической анемией и сопровождающееся желтухой. Возникновение этого заболевания объясняется тем, что во время беременности эритроциты плода, содержащего резус-фактор (Rh-агглютинины), иммунизируя Rh-отрицательную мать, вызывают накопление в крови матери анти-Rh-агглютининов. Последние поступают через плаценту в организм плода, вызывают агглютинацию и разрушение его эритроцитов, а вследствие этого желтуху и нарушение функции кровотворного аппарата.

Нарушения образования и выделения билирубина и продуктов его превращения, а также некоторые другие показатели при различных формах желтухи схематически представлены в табл. 5.

Таблица 5

Однако к приведенным данным необходимо сделать дополнения. Длительная механическая желтуха сопровождается также нарушениями основных функций печени. Степень повреждения клеток при печеночной желтухе может быть разной, чем объясняются вариации в нарушениях обмена билирубина. Гемолитическая желтуха может осложняться образованием желчных тромбов ввиду выделения очень густой желчи. В таком случае гемолитическая желтуха сопровождается механической, и наряду с непрямой реакцией может проявиться и прямая реакция на билирубин.

Последствия желтухи для организма разнообразны в зависимости от основного заболевания печени, которое сопровождается этим симптомом. Явления интоксикации отмечаются при задержке главным образом желчных кислот. Исключением среди желтух является гемолитическая желтуха, при которой в крови и тканях задерживается только билирубин.

Токсические явления легко наблюдать в условиях экспериментальной желтухи. Если собаке перевязать желчный проток, то на 4 - 5-й день отмечаются признаки желтухи и интоксикации. Билирубин в крови нарастает. В моче появляются пигменты, кал обесцвечен, возникает желтушная окраска склер. Животное уже в первые дни после перевязки протока становится раздражительным, а затем наступает угнетение функции нервной системы, понижается свертываемость крови.

Накопление желчи в крови при желтухе оказывает болезнетворное влияние на нервную систему: наблюдается депрессия, головная боль, утомляемость, иногда повышенная нервно-мышечная возбудимость и даже судороги, кожный зуд, который появляется иногда задолго до признаков самой желтухи. Кожный зуд объясняют раздражением желчными кислотами чувствительных нервных окончаний в коже. В действительности же зуд более сложного происхождения, о чем свидетельствует отсутствие прямой зависимости между степенью желтухи и зудом. Ныне в генезе зуда некоторые исследователи придают значение аллергическому состоянию организма. В пользу этого говорит благоприятное действие при кожном зуде антигистаминовых препаратов.

Со стороны органов кровообращения и дыхания при желтухе наблюдаются обусловленные действием желчных кислот падение кровяного давления, брадикардия и урежение дыхания (рис. 129). Замедление пульса является следствием раздражения блуждающих нервов сердца. Падение кровяного давления объясняется понижением тонуса сосудов и вазомоторного центра. От желтухи страдают также нервно-мышечные элементы самого миокарда.

Рис. 129. Изменение артериального давления (внизу) и дыхания (вверху) у собаки после внутривенного введения 20 мл бычьей желчи (первая стрелка). После повторного введения 40 мл (вторая стрелка) наступило резкое падение кровяного давления, урежение дыхания и смерть животного

Свертываемость крови понижена, развиваются явления так называемого геморрагического диатеза с кровоизлияниями из носа, желудка, кишечника. Наблюдается наклонность к послеоперационным кровотечениям. Причиной понижения свертываемости крови в основном является нарушение всасывания витамина К (из-за отсутствия желчи в кишечнике), которое вызывает понижение образования в печени протромбина, необходимого для свертывания крови.

Недостаточное поступление желчи в кишечник сопровождается расстройством пищеварения, развивается атония кишечника, появляются запоры, выделяется обесцвеченный кал. В случаях гемолитической желтухи выделяемая в кишечник желчь густа и богата пигментами. Такая плейохромная желчь придает каловым массам насыщенную, темную окраску.

Застойная и печеночная формы желтух нередко сопровождаются также паренхиматозными нарушениями в почках, селезенке, поджелудочной железе, изменениями обмена - накоплением в крови и тканях холестерина, синтез и выделение которого также задерживаются пораженной печенью.