Функциональная недостаточность печени

Нарушения обмена веществ

Особенно часто реакция печени на воздействие раздражителей проявляется в изменениях углеводного обмена, в уменьшении синтеза гликогена или в усилении гликогенолиза. Бедная гликогеном печень малодеятельна и чувствительна к повреждениям. Для функционального исследования печени определение содержания глюкозы в крови недостаточно, так как опыты на животных установили, что уровень глюкозы в крови зависит от функции не только печени, но и других органов. Более специфичен обмен левулезы, но и она подвергается превращениям как в печени, так и в кишечном эпителии и мышцах. Только галактоза не усваивается организмом при отсутствии печени. Поэтому галактозная проба, т. е. оценка степени выделения галактозы с мочой при нагрузке ею, нашла большое применение в клинике, хотя она и не всегда дает возможность дифференцировать различные формы заболеваний печени. Более определенные результаты с помощью этой пробы получаются при диффузных поражениях ее.

Показателем нарушения функции печени служит появление в моче не менее 3 г галактозы при нагрузке 40 г галактозы.

Демонстративные результаты получаются также при исследовании сахарной кривой в крови после нагрузки галактозой (рис. 126).

Рис. 126. А - проба с галактозой в норме и у печеночных больных; Б - гппергликемические кривые при нагрузке галактозой в разные стадии острого гепатита. 1 - норма; 2 и 3 - при остром гепатите

В расстройствах жирового и липоидного обмена роль печени также значительна. Вследствие недостаточности углеводного обмена, например при диабете, отравлениях хлороформом или мышьяком, печень теряет гликоген, на место которого поступает жир. Количество жира в печени может нарастать с 3 - 5 до 40%. При этом развиваются липемия и кетонемия. Кроме того, жировой обмен нарушается в связи с расстройством желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени ввиду значения желчи во всасывании жира.

При нарушениях функции печени изменяется обмен холестерина. Общий холестерин крови вследствие задержки желчеотделения повышается. При паренхиматозных же поражениях печени синтез холестерина заметно падает, увеличен коэффициент холестерина холестериновые эстеры, так как экстеризация холестерина при тяжелых поражениях печени заметно уменьшается (с 60% общего холестерина до 40, иногда даже до 5%). Степень этих изменений не всегда соответствует тяжести заболевания печени. Содержание фосфатидов в крови находится в определенном соотношении с содержанием холестерина и также зависит от функционального состояния печени. Поражения печени обычно сопровождаются некоторым нарушением коэффициента фосфатиды // холестерин.

Азотистый обмен при расстройствах функции печени заметно нарушается. Эксперименты с удалением печени или наложением экковского свища ясно показали значение печени в азотистом обмене (рис. 127).

Рис. 127. Влияние удаления печени (о) у собак на содержание N-аминокислот (---) и N-мочевины (-) в крови (в мг/л) и в моче (в мг/час) (по Манну)

У собак после удаления печени образование мочевины заметно падает и не увеличивается от последующего введения этим животным аммиачных солей (карбаминокислого аммония) и аминокислот. Однако в естественных условиях даже при относительно глубоких поражениях печени выделение аминокислот и образование мочевины могут быть не нарушены, так как эта функция осуществляется при наличии в организме и незначительной части печени. Наблюдаемое же иногда при расстройствах функции печени увеличенное выведение аммиачных соединений нельзя объяснять только ослаблением мочевинообразовательной функции печени. Аммиак идет на нейтрализацию кислот (например, летучих жирных кислот и молочной кислоты), накапливающихся в организме вследствие нарушения функций печени.

Уменьшение количества мочевины в моче наблюдается только при тяжелых желтухах, застойной печени, жировом перерождении и др. Острая желтая атрофия печени вызывает падение содержания мочевины в суточном количестве мочи до 0,5 г.

Накопление аминокислот в крови и увеличенное выведение их с мочой нередко сопровождают заболевания печени. В ней происходит ослабление дезаминирующей функции. Особенно это заметно после нагрузки аминокислотами, например гликоколом, лейцином и тирозином (при циррозах). Нарастание содержания аминокислот в крови и выделение их с мочой вследствие поражений печени могут также быть результатом аутолиза ее ткани.

При диффузных паренхиматозных поражениях печени в крови и моче наблюдается повышение остаточного азота - азотемия и азотурия. Но в развитии этих явлений могут принимать участие и почки.

Изменяется также содержание белков в крови, ибо печень принимает деятельное участие в синтезе белков. Вследствие поражения эпителиальной ткани печени понижается содержание сывороточного альбумина, увеличивается содержание γ- и β- глобулинов. Для выявления этого используются электрофоретические исследования белков плазмы или сыворотки крови, способность их к образованию хлопьев, а также определение альбумино-глобулинового коэффициента, который при заболеваниях печени обычно снижен.

Наконец, при заболеваниях печени возможно снижение протромбина крови и уменьшение свертывания ее. Так как протромбин производится печенью под влиянием витамина К, то уменьшение протромбина в крови может быть результатом уменьшения всасывания витамина К (вследствие недостаточности желчеотделения). Гипопротромбинемия возникает также вследствие уменьшения синтеза протромбина в связи с поражением паренхимы печени, например при острой желтой атрофии, отравлениях фосфором или хлороформом. На этом основана проба с введением витамина К: при поражении паренхимы печени протромбин в крови не увеличивается.

Нарушения пигментного обмена ставятся в прямую связь с недостаточностью функции печени. В частности, это объясняется участием в билирубинообразовании ее ретикуло-эндотелиальных элементов, а также тем, что печеночные клетки являются местом выделения билирубина и, быть может, играют роль в окончательном его оформлении. Ввиду этого гипербилирубинемия, накопление билирубина в плазме (особенно при нагрузке билирубином) характеризует паренхиматозные поражения печени и застойные явления в ней.

В связи с билирубиновым обменом следует также отметить изменение обмена уробилина. По химическому строению уробилин очень близок билирубину. Уробилин образуется вследствие окисления уробилиногена. Уробилиноген же появляется в кишечнике вследствие восстановления билирубина в связи с воздействием на него кишечных бактерий.

Часть образующегося в кишечнике уробилиногена после восстановления в стеркобилин выделяется калом, другая же часть всасывается, снова попадает в печень и здесь превращается в билирубин или его дериваты. При поражении печени метаморфоз уробилиногена тормозится или прекращается, количество его в крови нарастает. Поступая в мочу, уробилиноген превращается в уробилин (рис. 128).

Рис. 128. Схема, иллюстрирующая образование в кишечнике уробилиногена из билирубина и его круговорот. Пунктиром обозначен переход уробилиногена в кровь и выделение его почками при нарушениях функции печени

Увеличение содержания уробилина в моче возможно также вследствие попадания в нее слишком большого количества уробилиногена из кишечника (например, при гемолитической желтухе). По некоторым данным, в самой печени уробилиноген образуется путем ферментативного восстановления билирубина, особенно при застойных явлениях. В таком случае образовавшийся уробилиноген с желчью поступает в кишечник, а оттуда благодаря резорбции - снова в печень. В случаях поражения печени он поступает в кровь и мочу.

От функционального состояния печени в известной степени зависит кислотно-щелочное равновесие в крови. Нарушения функции печени, сопровождающиеся обеднением ее клеток гликогеном, одновременно характеризуются ацидозом. Помимо кетокислот, вследствие заболеваний печени накапливаются также другие кислые продукты обмена (например, летучие жирные кислоты, молочная кислота), которые вызывают сдвиг щелочных резервов крови. Такое явление можно наблюдать при диабете, авитаминозах, анафилаксии, в патогенезе которых печень играет, несомненно, существенную роль. Значение печени в кислотно-щелочном равновесии объясняется также тем, что этот орган наряду с другими играет большую роль в регуляции солевого обмена.

При острых паренхиматозных поражениях печени, особенно при гепатитах, в плазме заметно увеличивается содержание железа вследствие понижения способности печени откладывать его в виде ферритина.

Водный обмен также связан с функцией печени. Сокращение печеночных вен вызывает повышение кровяного давления в капиллярах печени. В результате усиливается лимфообразование и происходит задержка воды. Вследствие возбуждения иннервирующего печень симпатического отдела вегетативной нервной системы происходит открытие "мышечных шлюзов", давление в капиллярах падает, и большая часть жидкости устремляется снова в кровеносное русло. Возможно, с этим связан тот факт, что при тяжелых заболеваниях печени нередко понижается диурез, развивается гидремия, исчезающая затем при улучшении функции печени.

Понижение диуреза при тяжелых поражениях печени, по-видимому, можно также объяснить ослаблением ее способности инактивировать и расщеплять стероиды коры надпочечников, что может привести к задержке натрия и воды.