Нарушения проводимости сердца

Проводимость может быть нарушена в различных отделах проводящей системы сердца по ходу распространяющегося из синусового узла возбуждения. Нарушения проводимости могут возникать между синусовым узлом и мышцей предсердий или между предсердиями и желудочками, но чаще всего они отмечаются в пучке Гиса, а также в его разветвлениях. Результаты при этом бывают различные, в зависимости от места и характера перерыва проводимости.

Синоаурикулярная блокада наступает вследствие препятствия импульсу, возникающему в синусовом узле при переходе его от синуса к предсердиям. Экспериментально можно вызвать ее у лягушки наложением первой лигатуры Станниуса (между синусом и предсердием). Возникающее при этом нарушение ритма проявляется выпадением полного предсердного и желудочкового сокращения. Ритм сокращений предсердий и желудочков становится реже.

Атриовентрикулярная блокада (неполная и полная) возникает от нарушения проводимости в атриовентрикулярном узле.

Первая степень удлинения проводимости может не отразиться на ритме сокращения желудочков, но электрокардиограмма обнаруживает удлинение интервала между зубцом Р и желудочковым комплексом QRST. Вместо 0,12 - 0,18 секунды в норме этот интервал может увеличиться до 0,4 секунды.

Вторая степень удлинения проводимости характеризуется заметным изменением соотношения между сокращением предсердий и желудочков. Время от времени через каждые 7 - 10 ударов сердца, а при большем нарушении через 2 - 3 удара выпадает одно сокращение желудочков. Такое состояние называют неполной атриовентрикулярной блокадой сердца (рис. 99).

Рис. 99. Схема, изображающая механизм образования неполной атриовентрикулярной блокады (по Виггерзу). А - на 4 сокращения предсердий приходятся 3 сокращения желудочков; Б - на 3 сокращения предсердий - одно сокращение желудочков; В - полная блокада

В результате неполной блокады может установиться такой ритм, когда одному сокращению желудочка соответствуют 2 - 3 сокращения предсердий, что легко обнаружить на электрокардиограмме (рис. 100).

Рис. 100. Парциальная сердечная блокада 2:1. На каждые два сокращения предсердий одно сокращение желудочка

При полном прекращении проводимости между предсердиями и желудочками наступает полная атриовентрикулярная сердечная блокада, или полная сердечная диссоциация (рис. 101). В этом случае предсердия сокращаются под влиянием импульсов, идущих из синусового узла. Эти импульсы на желудочки не передаются, и последние сокращаются независимо от предсердий вследствие импульсов, автоматически возникающих в атриовентрикулярном узле или в пучке Гиса. Предсердия сокращаются в одном ритме (60 - 80 ударов в минуту), а желудочки - в другом (50 - 20). Более медленный ритм желудочков объясняется тем, что атриовентрикулярный узел, регулирующий деятельность желудочков, характеризуется автоматизмом более низким, чем синусовый узел. Экспериментально атриовентрикулярную блокаду легче воспроизвести перерывом путей, соединяющих предсердия с желудочками (рис. 102).

Рис. 101. Полная сердечная блокада

Блокада одной из ножек пучка Гиса, идущего к желудочкам, называется продольной блокадой. Она характеризуется тем, что импульс из предсердия передается лишь на один желудочек. Другой же ввиду поражения (чаще всего сифилитического) проводящей системы не получает импульса или получает его в более ослабленном виде и к тому же через перегородку от нормально сокращающегося желудочка. Оба желудочка начинают, таким образом, работать неодновременно. Наступает также некоторое ослабление сокращения желудочков (гипосистолия).

Рис. 102. Диссоциация сокращений предсердий и желудочков после перерезки пучка Гиса у собаки. А - кривая сокращения предсердий; Б - кривая сокращения желудочков

Последствия нарушений проводимости сердца заключаются в конечном итоге в ослаблении деятельности сердца. Расстройства кровообращения особенно выражены в условиях полной сердечной блокады. В этом случае сокращение желудочков совершается независимо от предсердий и ведет к уменьшению кровенаполнения желудочков. Иногда может развиться даже закупорка (обтурация) предсердий (рис. 103). Это бывает в том случае, если систола предсердий совпадает с систолой желудочков. Ритм желудочков при нарушенной проводимости урежен (за исключением ритма при продольной блокаде, когда число пульсовых ударов увеличено). Это явление вместе с изменением кровенаполнения влечет за собой недостаточное кровоснабжение различных органов тела и иногда значительное нарушение питания центральной нервной системы.

Рис. 103. Расстройство кровообращения при обтурации правого предсердия. Снижение артериального и повышение венозного давления

Другие формы нарушения проводимости также сопровождаются иногда заметными расстройствами кровоснабжения. В происхождении аритмий от нарушений проводимости играют роль факторы как функционального, так и органического характера. У людей с повышенной возбудимостью парасимпатического отдела нервной системы, в частности блуждающих нервов, иногда проявляются симптомы аритмий в виде систолических выпадений преходящего характера. Из органических поражений, изменяющих или прерывающих проводимость сердца, следует указать на воспалительные, дистрофические, склеротические процессы, которые могут вызывать патологические изменения в мышце и различных отделах проводящей системы сердца. Блокада может возникнуть при остром ревматизме, при хирургических вмешательствах на открытом сердце. Расстройства проводимости наблюдаются от нарушения питания сердца вследствие расстройства его кровоснабжения, а также кровоснабжения самих проводящих путей.