Пищевод

Пищевод, esophagus, представляет собой длинную мышечную трубку, находящуюся между глоткой и желудком. Начинается пищевод на уровне VI шейного позвонка или нижнего края перстневидного хряща гортани. Место перехода пищевода в желудок (пищеводно-желудочный переход) располагается на уровне X-XI грудного позвонка. Длина пищевода у взрослых составляет 25-30 см, у новорожденных - 11-16 см и к 2 годам достигает 13-19 см. При зондировании желудка практически важно знать расстояние от зубов до желудка: оно составляет 40-42 см (рис.114).

Рис. 114. Пищевод и желудок. 1 - нижняя часть глотки; 2, 4 - пищевод; 3 - дуга аорты; 5 - вход в желудок; 6 - большая кривизна желудка; 7 - тело желудка; 8 - дно желудка; 9 - грудная аорта; 10 - двенадцатиперстная кишка

Топография пищевода. Соответственно местоположению пищевода в нем различают три части: 1) шейную, pars cervicalis, 2) грудную, pars thoracalis, 3) брюшную, pars abdominalis.

Шейная часть, определяемая от VI шейного до II грудного позвонка, лежит несколько слева от средней линии. У взрослых длина шейной части пищевода составляет 5-8 см. У детей она относительно длиннее, что связано с высоким положением глотки. У детей до 1 года пищевод начинается на уровне IV шейного позвонка, а в возрасте 2-10 лет - на уровне V шейного позвонка.

Спереди пищевод прилежит к трахее. В желобах между пищеводом и трахеей проходят возвратные гортанные нервы, иннервирующие голосовую мышцу. Топографию нерва важно помнить при операциях в этой области, так как повреждение возвратного гортанного нерва сопровождается потерей голоса (афония). Боковые поверхности пищевода соприкасаются с долями щитовидной железы. В нижнем отделе слева к пищеводу близко прилежит грудной лимфатический проток. Сзади пищевод соприкасается с париетальной пластинкой fasciae endothoracicae, за которой находятся тела позвонков и левая длинная мышца шеи. Позади пищевода находится позадипищеводное клетчаточное пространство, являющееся продолжением заглоточного клетчаточного пространства. Оба эти пространства составляют единое позадиорганное клетчаточное пространство шеи, spatium retroviscerale, сообщающееся с клетчаткой заднего средостения.

Грудная часть пищевода, простирающаяся от II грудного позвонка до пищеводного отверстия диафрагмы, находится в заднем средостении. Длина ее у взрослых составляет в среднем 15-18 см. С практической точки зрения грудная часть пищевода подразделяется на трети: верхнюю - до дуги аорты, среднюю, соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи, и нижнюю - от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.

К передней поверхности грудной части пищевода прилежат левый возвратный гортанный нерв, разветвления левого блуждающего нерва,

Брюшная часть пищевода, самая короткая, простирается между пищеводным отверстием диафрагмы на уровне левого реберного хряща или грудного позвонка и входом в желудок. Длина этой части составляет 1-7 см, в среднем 2,5 см. Спереди и с боков пищевод здесь покрыт брюшиной, от аорты он отделен левой ножкой диафрагмы; спереди и справа к пищеводу прилежит левая доля печени, а слева - верхний полюс селезенки.

На протяжении от глотки до желудка пищевод образует ряд изгибов, имеет три сужения и два расширения. Вначале пищевод располагается на шее слева от средней линии, оставаясь в этом положении до IV грудного позвонка. На уровне V грудного позвонка пищевод лежит по средней линии, далее до VIII грудного позвонка делает изгиб вправо, а ниже - опять влево. В сагиттальной плоскости пищевод повторяет изгиб позвоночного столба. Сужения пищевода находятся: первое - на месте перехода глотки в пищевод, второе - на месте его перекреста с дугой аорты, третье - в пищеводном отверстии диафрагмы. Расширения пищевода образуются между его сужениями.

Пищевод фиксирован к соседним органам. Так, между трахеей и пищеводом имеются соединяющие их фиброзные перемычки. Подобные перемычки идут к пищеводу от позвоночника, левого бронха, перикарда. Их называют связками пищевода. Кроме того, между пищеводом и соседними органами существуют соединяющие их мышечные пучки: плевро-пищеводная мышца, m. pleuroesophageus, начинающаяся на медиастинальной плевре и идущая к мышцам пищевода, и бронхо-пищеводная мышца, m. bronchoesophageus, идущая от задней перешеечной поверхности левого бронха к левой поверхности пищевода.

формирующие здесь пищеводное нервное сплетение, левая общая сонная артерия, бифуркация трахеи и левый бронх, а ниже - правая легочная артерия и перикард. Слева от пищевода находятся левая подключичная артерия, левый блуждающий нерв, грудной лимфатический проток, дуга аорты, а ниже - грудная аорта и левая медиастинальная плевра (в верхней и нижней трети). Справа лежат v. azygos, ветви правого блуждающего нерва, идущие к пищеводному сплетению, и правая медиастинальная плевра (в верхней и нижней трети). Сзади грудная часть пищевода в верхней трети прилежит к mm. longus colli и телам позвонков. В средней и нижней трети позади пищевода находятся грудной лимфатический проток, полунепарная вена, правые задние межреберные артерии и грудная аорта.

Строение пищевода. Стенка пищевода состоит из трех оболочек: 1) слизистой с подслизистой основой, 2) мышечной и 3) адвентициальной.

Слизистая оболочка благодаря наличию собственной мышечной пластинки складчатая (7-10 продольных складок). Она расправляется при прохождении пищевого комка. Нерастянутая слизистая оболочка на поперечном разрезе пищевода имеет звездообразный контур. Слизистая оболочка состоит из многослойного плоского неороговевающего эпителия, собственно слоя и мышечной пластинки. В ней содержатся слизистые и кардиальные железы, а также отдельные лимфоидные узелки. У живого человека слизистая оболочка может быть осмотрена с помощью эзофагоскопа. При эзофагоскопии видны складки, сужения, поверхность, цвет слизистой оболочки в местах расширения.

Мышечная оболочка слагается из наружного - продольного и внутреннего - циркулярного слоев. В шейной части пищевода мышцы поперечнополосатые, в верхнем отделе грудной части они смешанного типа (часть поперечнополосатых, часть гладких), а в нижней трети - только гладкие. Во внутреннем слое часть пучков расположена спирально, что облегчает прохождение пищевого комка.

Адвентициальная оболочка окружает пищевод снаружи и, с одной стороны, служит для фиксации пищевода к окружающим органам, а с другой - позволяет пищеводу легко изменять просвет.

Рентгеноанатомия пищевода. При введении контрастной массы на рентгеновском экране или на рентгенограмме пищевод имеет вид четкой продольной тени, хорошо определяющейся на фоне светлого легочного поля. Видны также сужения и расширения пищевода. После перехода контрастной массы в желудок можно видеть контуры стенок пищевода, его продольные складки.

Кровоснабжение пищевода осуществляют пищеводные артерии, которые берут начало из различных источников: для шейной части - из нижней щитовидной, для грудной - непосредственно из грудной аорты и бронхиальных артерий, для брюшной - из нижней диафрагмальной и левой желудочной артерий. В стенках пищевода, особенно в нижней его половине, залегают венозные сети. Самая мощная венозная сеть, имеющая характер сплетения, находится в подслизистом слое. Венозный отток совершается в одноименные вены, которые впадают: в шейной части в v. brachiocephalica в грудной части - в v. azygos и v. hemiazygos в брюшной части - в левую желудочную вену. В стенке брюшной части пищевода располагаются порто-кавалъные анастомозы.

Лимфатическая капиллярная сеть, имеющаяся во всех слоях пищевода, формирует отводящие лимфатические сосуды, соединяющиеся в отводящие коллекторы. Отток лимфы от шейной части пищевода происходит в глубокие шейные узлы, от грудной - в трахеальные, трахео-бронхиальные и задние медиастинальные, а также частично в чревные узлы, от брюшной - в левые желудочные и поджелудочно-селезеночные узлы.

Иннервация пищевода осуществляется ветвями пищеводного нервного сплетения, в формировании которого участвуют блуждающие и симпатические нервы. В стенке пищевода образуется ряд нервных сплетений, лежащих в наружной адвентициальной оболочке (адвентициальное сплетение), между мышечными слоями (межмышечное) и в подслизистой основе (подслизистое сплетение). Нервные сплетения состоят из пучков нервных волокон, соединяющихся между собой, и скоплений вегетативных нервных клеток.