Глотка

Глотка, pharynx, является начальной частью пищеварительной трубки и дыхательных путей. Полость глотки, cavum pharyngis, соединяет полости рта и носа с пищеводом и гортанью. Кроме того, она сообщается посредством слуховой трубы со средним ухом. Глотка находится позади полостей рта, носа и гортани, простираясь от основания черепа, от которого она начинается, до места перехода в пищевод на уровне VI шейного позвонка. Глотка - полая широкая трубка, сплющенная в передне-заднем направлении, суживающаяся при переходе в пищевод. В глотке можно выделить верхнюю, переднюю, заднюю и боковые стенки. Длина глотки составляет в среднем 12-14 см.

В зависимости от органов, позади которых глотка располагается, выделяют три части ее: 1) носовая, pars nasalis (или носоглотка), 2) ротовая, pars oralis (или ротоглотка), 3) гортанная, pars laryngea (или гортаноглотка). Верхний отдел глотки, прилежащий к наружному основанию черепа, называется сводом глотки, fornix pharyngis.

Носовая часть глотки, pars nasalis pharyngis, является верхней ее частью и отличается от других частей тем, что верхняя и частично боковые стенки фиксированы на костях и поэтому не спадаются. Передняя стенка глотки здесь отсутствует, так как спереди носоглотка посредством двух хоан сообщается с носовой полостью. На боковых стенках носовой части глотки на уровне заднего конца нижней раковины находится парное воронкообразное глоточное отверстие слуховой трубы, ostium pharyngeum tubae, которое сзади и сверху ограничено трубным валиком, torus tubarius. Этот валик формируется вследствие выступания в полость глотки хряща слуховой трубы. От трубного валика спускается вниз короткая трубо-глоточная складка слизистой оболочки, plica salpingopharyngea. Позади валика слизистая оболочка образует большой непостоянный по форме глоточный карман, recessus pharyngeus, глубина которого зависит от степени развития трубных миндалин. В месте перехода верхней стенки в заднюю между глоточными отверстиями слуховых труб в слизистой оболочке глотки расположено скопление лимфоидной ткани - глоточная миндалина, tonsilla pharyngea. У детей она развита максимально, а у взрослых подвергается обратному развитию. Второе, парное, скопление лимфоидной ткани лежит в слизистой оболочке глотки спереди от глоточных отверстий слуховых труб. Оно называется трубной миндалиной, tonsilla tubaria. В совокупности с небными, язычной, гортанными лимфатическими фолликулами глоточная и трубные миндалины составляют лимфо-эпителиальное глоточное кольцо. На своде глотки по средней линии вблизи места перехода верхней стенки в заднюю иногда имеется круглое углубление - глоточная сумка, bursa pharyngea.

Ротовая часть глотки, pars oralis pharyngis, занимает уровень от мягкого неба до входа в гортань, широко сообщаясь через зев с полостью рта. Поэтому ротовая часть имеет только боковые и заднюю стенки; последняя соответствует III шейному позвонку. Ротовая часть глотки в функциональном отношении принадлежит как к пищеварительной, так и к дыхательной системам, что объясняется развитием глотки (см. раздел Учение о внутренностях - спланхнология, настоящего издания). При глотании мягкое небо, перемещаясь горизонтально, изолирует носоглотку от ее ротовой части, а корень языка и надгортанник закрывают вход в гортань. При широко открытом рте видна задняя стенка глотки.

Гортанная часть глотки, pars laryngea pharyngis, располагается позади гортани на уровне от входа в гортань до начала пищевода. Имеет переднюю, заднюю и боковые стенки. Вне акта глотания передняя и задняя стенки соприкасаются. Передней стенкой гортанной части глотки является гортанный выступ, prominentia pharyngea, выше которого находится вход в гортань. По сторонам выступа лежат глубокие ямки - грушевидные карманы, recessus piriformes, образованные с медиальной стороны гортанным выступом, а с латеральной - боковой стенкой глотки и задними краями пластинок щитовидного хряща. Грушевидный карман разделяется косой складкой гортанного нерва, plica nervi laryngei, на два отдела - меньший - верхний, и большой - нижний. В складке проходит верхний гортанный нерв.

Носоглотка новорожденных очень небольшая и короткая. Свод глотки уплощен и наклонен кпереди по отношению к ее ротовому отделу. Кроме того, у новорожденных глотка сравнительно короче, чем у взрослых, и небная занавеска соприкасается со входом в гортань. Мягкое небо короткое и не достигает При поднятии его задней стенки глотки. В полость глотки новорожденных и детей в первые годы жизни сильно выступают миндалины. Глоточные отверстия слуховых труб сближены и лежат ниже, чем у взрослых, на уровне твердого неба. Глоточные карманы, а также трубные валики и трубно-небные складки выражены слабо.

Строение глотки. Глотка состоит из: 1) слизистой оболочки, 2) фиброзного слоя, образованного глоточно-основной фасцией, 3) мышечной оболочки, 4) покрывающей ее щечно-глоточной фасции.

Слизистая оболочка носовой части глотки покрыта многорядным мерцательным эпителием, а ротовой и гортанной частей - многослойным плоским. В подслизистой основе находится большое количество смешанных (слизисто-серозных - в носоглотке) и слизистых (в ротовой и гортанной частях) желез, протоки которых открываются в полость глотки на поверхности эпителия. Кроме того, в подслизистом слое заложены скопления лимфатических фолликулов, образующих глоточную и трубные миндалины. Между фолликулами находится много мелких желез смешанного типа. В месте расположения глоточной миндалины слизистая оболочка отдает в толщу миндалины отроги, образуя при этом ряд складок и ямочек, fossulae tonsillares. В ямочках глоточной миндалины бывают углубления - крипты миндалины, cryptae tonsillares, в которые открываются протоки смешанных желез, лежащих между лимфатическими фолликулами.

Подслизистая основа выражена хорошо, а в собственном слое tunicae mucosae заложено много эластических волокон. Вследствие этого слизистая оболочка обладает способностью изменять свою величину при прохождении пищи. Вблизи места перехода в пищевод глотка суживается. В узком ее участке слизистая оболочка гладкая и содержит особенно много эластических волокон, что обеспечивает прохождение здесь пищевого комка.

Глоточно-основная фасция, fascia pharyngobasilaris, составляет фиброзную основу глотки. Начинается глоточно-основная фасция на наружном основании черепа на глоточном бугорке затылочной кости и идет с каждой стороны поперечно по изогнутой линии кпереди от места прикрепления глубокого слоя передних мышц шеи по основной части этой кости к synchondrosis retrooccipitalis. Далее линия начала фасции поворачивает кпереди и кнаружи, пересекает кпереди от foramen caroticum externum пирамиду височной кости и следует до spina ossis sphenoidalis. Отсюда линия начала фасции отклоняется вперед и медиально и проходит вдоль synchondrosis sphenopetrosa впереди от хряща слуховой трубы к основанию медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Затем она следует по медиальной пластинке отростка вниз и кпереди по raphe pterygomandibularis к заднему краю linea mylohyoidea mandibulae.

В верхнем отделе глоточно-основная фасция очень крепкая, так как здесь она укрепляется пучками коллагеновых волокон, идущих в фасцию в виде связок от глоточного бугорка, от края foramen caroticum externum и от перепончатой пластинки слуховой трубы. В составе глоточно-основной фасции, кроме коллагеновых пучков, имеется много эластических волокон. Внизу глоточно-основная фасция прикрепляется к щитовидному хрящу и большим рогам подъязычной кости, отдавая отроги в складки: plicae pharyngoepiglotticae и plicae epiglotticae.

Мышечная оболочка глотки, tunica muscularis pharyngis, состоит из двух групп поперечнополосатых мышц: сжимателей, constrictores pharyngis, расположенных циркулярно, P_I поднимателей, levatores pharyngis, идущих продольно. К мышцам - сжимателям глотки, парным образованиям принадлежат верхний, средний и нижний констрикторы (рис. 113).

Рис. 113. Мышцы глотки (вид сзади). 1 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 2, 8, 14 - шило-глоточная мышца; 3 - шило-подъязычная мышца; 4 - медиальная крыловидная мышца; 5, 13 - средний констриктор глотки; в - подъязычная кость; 7, 10 - верхний и нижний рога щитовидного хряща; 11 - пищевод; 12 - нижний констриктор глотки; 15, 17 - верхний констриктор глотки; 16 - шиловидный отросток; 18 - основная часть затылочной кости; 9, 19 - глоточный шов; 20 - фиброзная оболочка глотки

1. Мышца - верхний сжиматель глотки, m. constrictor pharyngis superior, начинается от laminae medialis processus pterygoidei (крыло-глоточняя часть мышцы, pars pterygopharyngea), raphe pterygomandibulare (щечно-глоточная часть, pars buccopharyngea), linea mylohyoidea mandibulae (челюстно-глоточная часть, pars mylopharyngea) и поперечной мышцы языка (языко-глоточная часть, pars glossopharyngea). Начавшиеся на перечисленных образованиях, мышечные пучки формируют боковую стенку глотки, а затем дугообразно направляются кзади и медиально, образуя заднюю стенку. Сзади по средней линии они встречаются с пучками противоположной стороны на сухожильным глоточном шве, raphe pharyngis, идущем от tnberculum pharyngeum по середине всей задней стенки до пищевода. Верхний край мышцы - верхнего сжимателя глотки не достигает основания черепа. Поэтому в верхнем отделе (на протяжении 4-5 см) стенка глотки лишена мышечной оболочки и образована только глоточно-основной фасцией и слизистой оболочкой.

2. Мышца - средний сжиматель глотки, m. constrictor pharyngis medius, начинается от верхней части большого рога подъязычной кости (рожков о-глот очная часть мышцы, pars ceratopharyngea) и от малого рога и lig. stylohyoideum (хряще-глоточная часть, pars chondropharyngea). Верхние пучки мышцы идут кверху, прикрывая частично верхний сжиматель глотки (если смотреть сзади), средние пучки - горизонтально назад (почти полностью закрыты нижним сжимателем) и нижние - вниз (полностью закрыты нижним сжимателем). Пучки всех частей заканчиваются на raphe pharyngis. Между средним и верхним сжимателями расположены нижние пучки шило-глоточной мышцы.

3. Мышца - нижний сжиматель глотки, m. constrictor pharyngis inferior, начинается от наружной поверхности перстневидного хряща (перстне-глоточная часть мышцы, pars cricopharyngea), от косой линии и прилежащих к ней частей щитовидного хряща и от связок между этими хрящами (щито-глоточная часть, pars thyreopharyngea). Пучки мышцы идут кзади в восходящем, горизонтальном и нисходящем направлениях, заканчиваясь на шве глотки. Самые нижние пучки окружают место перехода глотки в пищевод. Верхний сжиматель самый крупный, он закрывает нижнюю половину среднего сжимателя.

Функция: суживают полость глотки, при последовательном сокращении проталкивают пищевой комок.

К мышцам, поднимающим и расширяющим глотку, относятся:

1. Шило-глоточная мышца, m. stylopharyngeus, берет начало от шиловидного отростка вблизи его корня, идет вниз и медиально к задне-боковой поверхности глотки, проникая между ее верхним и средним сжимателями. Волокна мышц, частично переплетаясь с нижним и средним сжимателями, идут к краям надгортанника и щитовидного хряща.

Функция: поднимает и расширяет глотку.

2. Небно-глоточная мышца, m. palatopharyngeus, см. раздел Собственно полость рта, настоящего издания.

Щечно-глоточная фасция покрывает мышцы-сжиматели снаружи. Так как щечная мышца имеет с верхним сжимателем общее место начала (raphe pterygomandibulare), фасция с m. buccinator переходит на верхний, а затем и на другие сжиматели глотки.

Синтопия глотки. Позади глотки находятся длинные мышцы шеи (mm. longus capitis и longus colli) и тела первых шейных позвонков. Здесь между щечно-глоточпой фасцией, покрывающей глотку снаружи, и пристеночным листком fasciae endocervicalis расположено непарное заглоточное клетчаточное пространство, spatium retropharyngeum, имеющее важное значение как возможное местонахождение заглоточных абсцессов. По бокам глотки находится второе, парное, клетчаточное пространство - окологлоточное, spatium parapharyngeum, ограниченное медиально боковой стенкой глотки, латерально - ветвью нижней челюсти, m. pterygoideus medialis и мышцами, начинающимися на шиловидном отростке сзади - передней поверхностью massa lateralis atlantis и lamina parietalis fasciae endocervicalis. Окологлоточное пространство, в котором располагаются внутренняя сонная артерия и внутренняя яремная вена, кзади переходит в заглоточное пространство.

К боковым поверхностям гортанной части глотки прилежат верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии. Спереди от нее находится гортань.

Кровоснабжение глотки осуществляется из системы наружной сонной артерии: восходящей глоточной (из a. carotis ext), восходящей небной (из a. facialis) и нисходящей небной (из a. maxillaris). Гортанная часть глотки, кроме того, получает ветви от верхней щитовидной артерии: Внутриорганные вены глотки формируют в подслизистой основе и на наружной поверхности мышечной оболочки венозные сплетения, откуда кровь оттекает по глоточным венам во внутреннюю яремную вену или ее притоки.

Лимфатические сосуды глотки образуются из капиллярных сетей, лежащих во всех слоях стенки глотки. Отводящие коллекторы идут в позадиглоточные (частично в лицевые) и главным образом в глубокие шейные лимфатические узлы.

Иннервация глотки осуществляется ветвями блуждающего, языко-глоточного и шейного симпатического нервов, образующими на задней и боковых стенках глотки глоточное нервное сплетение.