§ 23. Сердце

Внешний вид и топография. Сердце (cor) представляет собой полый мышечный орган, разделенный на четыре камеры (рис. 94). Расширенную верхнюю часть сердца называют основанием, а суженную нижнюю - верхушкой. Масса сердца человека колеблется между 250 и 360 г и зависит как от величины тела, так и от вида труда, физического развития и возраста. Рентгенограммы на живых показывают, что размер сердца соответствует величине сложенной в кулак кисти.

Рис. 94. Крупные сосуды сердца: 1 - правое и 2 - левое предсердия; 3 - правый и 4 - левый желудочки; 5 - аорта; 6 - легочный ствол; 7 - левые легочные вены; 8 - плечеголовной ствол; 9 - общие сонные артерии; 10 - наружные и 11 - внутренние сонные артерия; 12 - подключичные артерии и 13 - вены; 14 - внутренние яремные вены; 15 - плечеголовные вены; 16 - верхняя полая вена; 17 - непарная вена; 18 - нижняя полая вена; 19 - артериальная связка

На сердце различают две поверхности - выпуклую, грудино-реберную, и уплощенную, диафрагмальную, - и два края- тупой левый и более заостренный правый (Атл., 58).

На поверхности сердца проходят борозды, соответствующие границам его внутренних полостей. В бороздах залегает жировая клетчатка, которая при упитанности людей и патологическом ожирении может прикрывать всю мускулатуру органа. Ближе к основанию сердца поперечно проходит венечная борозда, определяющая границу между предсердиями и желудочками; она опоясывает сердце сзади и с боков, прерываясь спереди в месте отхождения аорты и легочного ствола. Передняя и задняя межжелудочковые борозды идут вдоль межжелудочковой перегородки; из них первая сдвинута влево. Большая часть передней поверхности принадлежит правому желудочку. Левый желудочек обращен назад. Вблизи верхушки сердца, относящейся к левому желудочку, обе межжелудочковые борозды встречаются.

Правое предсердие обращено вперед, и его придаточная полость - ушко - прикрывает спереди начало аорты, выходящей из левого желудочка. Левое предсердие расположено на задней поверхности сердца, его ушко по объему меньше правого, изогнуто, имеет зазубренный край и прилежит слева к началу легочного ствола, выходящего из правого желудочка.

Сердце расположено позади грудины (Атл., 59) и несколько влево, в средостении, которое ограничено средостенной плеврой. Оно окружено околосердечной сумкой, или перикардом. Висцеральный листок последнего, или эпикард, одевающий мышцу сердца, по крупным сосудам переходит в париетальный листок, или собственно перикард. Околосердечная сумка рыхлой соединительной тканью связана спереди с грудиной и хрящами истинных ребер, с боков - со средостениями частями париетальной плевры, непарной веной и только внизу плотно сращена с диафрагмой. Между двумя листками околосердечной сумки находится замкнутая полость, содержащая серозную жидкость. Перикард укрепляет сердце на сосудах, и выделяемая его клетками жидкость облегчает скольжение сердца при сокращениях.

Длинная ось сердца направлена от середины тела III грудного позвонка к V левому межреберному промежутку ниже соединения хрящевой и костной части V ребра. За правый край грудины сердце выступает очень незначительно. Его верхушка прилежит к передней грудной стенке в области V левого межреберья; здесь в момент сокращения желудочков ощущается сердечный толчок. Следовательно, сердце располагается асимметрично: ²/₃ его лежат в левой половине грудной полости и ¹/₃ в правой. Такая асимметрия свойственна лишь человеку и возникла в связи с вертикальным положением его тела.

Полости сердца. Как уже указывалось, правая и левая половины сердца разделены сплошной продольной перегородкой (рис. 94). Предсердие и желудочек каждой стороны сообщаются предсердно-желудочковыми отверстиями. Через них кровь в момент сокращения предсердий перегоняется в желудочки.

Правое предсердие (atrium dextrum) принимает сверху верхнюю полую вену, а снизу и сзади более широкую нижнюю полую вену (Атл., 60). Ниже ее, вблизи перегородки, в предсердие открывается отверстие венечного синуса, несущего кровь от стенок сердца, и несколько отверстий более мелких сердечных вен. Расположенным внизу предсердно-желудочковым отверстием предсердие сообщается с полостью правого желудочка. На межпредсердной перегородке отчетливо заметна овальная ямка. Перегородка в этом месте тоньше и в виде аномалии может иметь щель.

Правое ушко - добавочный резервуар предсердия, сравнительно объемисто и имеет вид выпячивания треугольной формы. Вследствие неравномерного расположения пучков сердечной мышцы на внутренней поверхности предсердия и его ушка выступают почти параллельные перекладины - гребенчатые мышцы.

Правый желудочек (ventricnhis dexter) расположен несколько спереди от левого (Атл., 60). Его внутренняя поверхность неровная, на ней выступают сложно переплетающиеся мясистые перекладины, переходящие в конусообразные сосочковые мышцы, число которых непостоянно (обычно три), а величина различна.

Вверху желудочек имеет два отверстия: заднее, предсердно-желудочковое, и переднее, артериальное, ведущее в легочный ствол. По направлению к последнему желудочек конусообразно вытянут вверх, вперед и влево.

Предсердно-желудочковое отверстие имеет трехстворчатый клапан из тонких гладких пластинок неправильной, скорее треугольной формы. К свободным краям створок прикрепляются тонкие сухожильные нити, начинающиеся от сосочковых мышц; от каждой из них они отходят к нескольким створкам. При переходе крови из предсердия в желудочек створчатый клапан автоматически прижимается к стенкам последнего. При сокращении желудочка створки клапана под напором крови смыкаются, а сухожильные нити, натягивая их края, препятствуют вывертыванию клапанов в предсердие, что обеспечивает полное обособление полостей.

Артериальное отверстие имеет три карманообразных полулунных клапана, которые на середине своего свободного края несут по небольшому утолщению - узелку. В момент расслабления желудочка клапаны заполняются кровью легочного ствола и, растягиваясь, препятствуют возвращению ее в сердце; узелки способствуют плотности смыкания краев клапанов. Когда при сокращении желудочка кровь устремляется в легочную артерию, она прижимает полулунные клапаны к стенкам.

Левое предсердие (atrium sinistrnm) расположено позади правого (Атл., 58). Сверху и сзади оно имеет четыре отверстия, через которые в него открываются легочные вены, по две от каждого легкого. Клапанов в области этих отверстий, как и в области отверстий полых вен, нет. Слева и спереди - большие предсердно-желудочковые отверстия. Внутренняя поверхность предсердия гладкая, гребенчатые мышцы покрывают лишь стенку ушка.

Левый желудочек (ventricnhis sinister) имеет на поперечном разрезе форму овала или круга.

Предсердно-желудочковое отверстие находится вверху и ограничено двустворчатым клапаном, створки которого имеют вид зубцов. На внутренней поверхности желудочка выступают хорошо выраженные мясистые перекладины, от которых начинаются две сосочковые мышцы, более массивные, чем в правом желудочке. От их вершин отходят сухожильные нити к обеим створкам створчатого клапана.

Отверстие аорты, ограниченное тремя полулунными клапанами, располагается спереди и справа от предсердно-желудочкового отверстия (рис. 94). Клапаны толще, чем в легочном стволе, где давление крови меньше, чем в аорте.

Механизм действия всех клапанов левого желудочка тот же, что и в правом.

Стенки сердца. Стенки полостей сердца значительно различаются по толщине: в предсердиях они относительно тонкие (2-5 мм), в левом желудочке (в среднем 15 мм) обычно в 2,5 раза толще, чем в правом (около 6 мм). Стенка сердца состоит из трех оболочек: наружной - эпикарда, средней - миокарда и внутренней - эндокарда.

Эпикард - внутренний листок серозной околосердечной сумки, или перикарда.

Миокард - самая значительная оболочка, образованная поперечнополосатой мышечной тканью, которая отличается от скелетной тем, что ее волокна представляют собой одно- или реже двуядерные клетки. Соединение их осуществляется специальным приспособлением, сходным с десмосомами эпителия.

Сокращения сердечной мышцы непроизвольны.

В толще миокарда находится прочный соединительнотканный скелет сердца (рис. 95). Он образуется фиброзными кольцами, которые заложены в плоскости предсердно-желудочковых отверстий и плотными соединительнотканными кольцами вокруг отверстий аорты и легочного ствола. От скелета сердца берут начало мышечные волокна как предсердий, так и желудочков, благодаря чему миокард предсердий обособлен от миокарда желудочков, что обусловливает возможность их раздельного сокращения (рис. 96). Скелет сердца служит также опорой клапанному аппарату.

Рис. 95. Сколот сердца сверху (схема). Кольца: 1 - легочного ствола, 2 - аорты, 3 - левого и 4 - правого предсердно-желудочкового отверстий

Рис. 96. Мышца сердца с левой стороны (отдельные участки миокарда удалены; легочный ствол и аорта отрезаны): 1 - правое предсердие; 2 - верхняя полая вена; 3 - правые и 4 - левые легочные вены; 5 - левое предсердие; 6 - левое ушко; 7 - круговой, 8 - наружный продольный и 9 внутренний продольный мышечный слои; 10 - левый желудочек; 11 - передняя продольная борозда; 12 - полулунные клапаны легочного ствола и 13 - аорты

Мускулатура предсердий имеет два слоя: поверхностный состоит из поперечных (циркулярных) волокон, общих для обоих предсердий, и глубокий - из вертикально (продольно) расположенных волокон, самостоятельных для каждого предсердия.

Мускулатура желудочков очень мощна, особенно в левом: сложнее и взаимоотношения ее слоев, которых здесь три. Поверхностный и глубокий слои общи для обоих желудочков. Волокна первого, начинаясь от фиброзных колец, спускаются косо к верхушке сердца. Здесь они загибаются и переходят в глубокий продольный слой. Волокна последнего идут также на образование мясистых перекладин и сосочковых мышц. Средний, круговой слой самостоятелен в каждом желудочке и служит продолжением волокон как наружного, так и глубокого слоя.

В сердечной мышце выделяются особые, атипичные волокна, бедные миофибриллами, но богатые саркоплазмой и поэтому более светлые; вдоль них расположены густое сплетение безмякотных нервных волокон и группы нервных клеток. Это так называемая проводящая система сердца (рис. 97). Центрами этой системы являются два узла: синусно-предсердный (в нем первично появляются импульсы автоматического сокращения сердца) и предсердно-желудочковый. Отсюда волна возбуждения распространяется на типичные мышечные волокна миокарда.

Рис. 97. Проводящая с истома сердца: 1 - синусно-предсердный узел; 2 - предсердно-желудочковый узел; 3 - предсердно-желудочковый пучок, 4 - его ножки, 5 - сеть их волокон в стенке желудочков; 6 - межжелудочковая перегородка; 7 - нижняя полая вена; 8 - верхняя полая вена; 9 - правый и 10 - левый желудочки; 11 - правое и 12 - левое предсердия; 13 - предсердно-желудочковые клапаны

Синусно-предсердный узел расположен под эпикардом правого предсердия, между впадением в него верхней полой вены и правым ушком, одни его мышечные волокна переходят в мускулатуру предсердия, другие спускаются по межпредсердной перегородке к предсердно-желудочковому узлу.

Предсердно-желудочковый узел лежит в нижней части межпредсердной перегородки. От него отделяется предсердно-желудочковый пучок в толщу перегородки желудочков. Две его ножки ветвятся в миокарде обоих желудочков.

Проводящая система сердца объединяет работу предсердий и желудочков, мускулатура стенок которых обособлена; она обеспечивает автоматизм работы сердца и сердечный ритм.

Эндокард - тонкая оболочка, выстилающая полости сердца. По своему строению и развитию эндокард схож с внутренней оболочкой стенки сосудов. Он состоит из соединительной ткани с эластическими волокнами, гладких мышц и эндотелия и переходит прямо в стенку связанных с сердцем сосудов. Клапаны сердца, как створчатые, так и полулунные, - это складки (удвоения) эндокарда, имеющие соединительнотканную основу.

Сосуды и нервы. Стенки сердца получают кровь по венечным артериям, которые отходят от аорты тотчас над ее клапанами.

Правая и левая венечные артерии ложатся в одноименную борозду и полукольцом охватывают сердце. Правый сосуд переходит в заднюю межжелудочковую ветвь сердца, а от левого отделяется передняя межжелудочковая ветвь сердца; оба сосуда спускаются до верхушки сердца. Правая венечная артерия питает стенку правого предсердия и желудочка, а левая - левого предсердия и желудочка. Ветви, обеих артерий обильно анастомозируют между собой, чем обеспечивается равномерное кровоснабжение всех трех оболочек сердца. У детей анастомозов меньше, но они относительно крупнее, чем у взрослых.

Вены сердца многочисленны. Мелкие вены изливаются главным образом в правое предсердие, более крупные впадают в венечный синус (Атл., 58). Последний (длиной около 5 см) лежит в задней части венечной борозды и открывается в правое предсердие. Синус собирает кровь из большой вены сердца, поднимающейся по передней межжелудочковой борозде, из средней вены, идущей по задней межжелудочковой борозде, и других вен сердца.

Лимфатические сосуды сердца несут лимфу к узлам, расположенным вблизи дуги аорты.

Чувствительные и двигательные нервные волокна проходят к сердцу в составе блуждающего (парасимпатические) и симпатического нервов. От шейного отдела блуждающего нерва идут верхние, а от его грудного отдела - нижние сердечные ветви. Симпатические верхний, средний и нижний сердечные нервы отходят от шейных и верхних грудных узлов симпатического ствола. Все эти нервные ветви образуют два сердечных сплетения, содержащих внутрисловные нервные узлы: поверхностное, лежащее между дугой аорты и легочной артерией, и более мощное глубокое, расположенное позади аорты. От сплетений отходят нервы к стенкам сердца, прежде всего к его проводящей системе. По характеру импульсов, проводимых этими нервами к сердцу, И. П. Павлов различал в них волокна замедляющие и ослабляющие (в блуждающем нерве), ускоряющие и усиливающие (в симпатическом нерве).