§ 8. Скелет конечностей

Филогенетические преобразования. Исходными для развития пятипалых конечностей наземных позвоночных, по-видимому, были парные (грудные и брюшные) плавники некоторых ископаемых кистеперых рыб (рис. 22). Такое происхождение объясняет однотипность строения конечностей и гомологичность задних конечностей передним (грудным).

Рис. 22. Скелет передней конечности: А - девонской кистеперой рыбы; Б - пермского стегоцефала; 1 - покровные кости плечевого пояса, на которых у млекопитающих остается только ключица (1'); 2 - лопатка; 3 - плечевая кость; 4 - лучевая кость; 5 - локтевая кость; 6 - скелет кисти

Уже у примитивных хрящевых рыб скелет плавников состоит из пояса (плечевого и тазового) и свободного отдела. На эти же части делится скелет конечностей наземных позвоночных. Обе пары конечностей у примитивных форм наземных очень мало отличаются друг от друга, так как несут одинаковые функции. Скелет поясов состоит из трех костей, развивающихся на хрящевой основе. В состав плечевого пояса входят лопатка, коракоид и прокоракоид, а тазового - подвздошная, седалищная и лонная кости (рис. 23). Область соединения костей в каждом поясе служит местом сочленения со свободным отделом конечностей. Эти древние соотношения и поныне сохранились в тазовом поясе млекопитающих и человека, где три названные кости лишь срастаются вместе. Зато в плечевом поясе произошли значительные изменения. Уже у древнейших рыб его строение осложнилось появлением нескольких покровных костей (рис. 22), из которых у млекопитающих, совершающих отводящие движения грудными конечностями (летучие мыши, кроты, обезьяны и др.), а также у человека сохранились ключицы. Из костей, замещающих хрящ, полностью сохранилась лишь лопатка: коракоид превратился в ее клювовидный отросток, а прокоракоид в костный очаг (у человека появляется в 10-20 лет), формирующий область ее надсуставной бугристости.

Рис. 23. Плечевой пояс триасовой рептилии: 1, 1' - покровные кости плечевого пояса (1' - ключица); 2 - лопатка; 3 - коракоид; 4 - прокоракоид; 5 - сочленовная впадина на костях плечевого пояса

Скелеты свободных отделов как грудной, так и тазовой конечности различных позвоночных животных построены по одному типу, и отдельные их звенья гомологичны друг другу.

В верхней конечности со скелетом пояса сочленяется плечевая кость, за ней следуют кости предплечья - лучевая и локтевая; дистальное звено образовано кистью, которая распадается на запястье, пясть и фаланги пальцев. В нижней конечности им соответствуют бедренная кость, кости голени - большеберцовая и малоберцовая - и стопа, состоящая из предплюсны, плюсны и фаланг пальцев. Запястье и предплюсна, имеющие много костей, построены по одному типу. При этом скелет кисти и стопы человека сохраняет полное число костей, свойственное первичной пятипалой конечности.

Кости верхней конечности. Лопатка (scapula) - плоская треугольная кость, расположенная с дорсальной поверхности грудной клетки на уровне II-VII ребер (рис. 24, А). Лопатка имеет три угла (верхний, нижний и латеральный, или суставной), три края (верхний, латеральный и медиальный) и две поверхности.

Рис. 24. Кости плечевого пояса: А - правая лопатка сзади; В - правая ключица снизу; 1 - верхний, 2 - нижний и 3 - латеральный углы; 4 - медиальный, 5 - латеральный и 6 - верхний края; 7 - ость; 8 - надостная яма; 9 - подостная яма; 10 - акромион; 11 - вырезка; 12 - клювовидный отросток; 13 - шейка; 14 - подсуставная бугристость; 15 - грудинный и 16 - акромиальный концы ключицы

Поверхность лопатки, обращенная к ребрам, слабо вогнута (подлопаточная яма). Дорсальная поверхность сильным, почти поперек идущим гребнем - лопаточной остью - делится на надостную и подостную ямы. Сам гребень латерально вытянут в мощный плечевой отросток - акромион, который суставной поверхностью на своем свободном конце сочленяется с ключицей. Ость и нижний угол лопатки легко прощупать на живом человеке.

Суставной угол несет вогнутую сочленовную ямку, отделенную от остальной массы лопатки слабо перетянутой шейкой. Над и под шейкой заметны надсуставная и подсуставная бугристости.

На верхнем крае лопатки видна вырезка, кнаружи от которой возвышается загнутый вперед, а затем латерально клювовидный отросток.

Ключица (clavicula) изогнута в виде сильно вытянутой латинской буквы S и легко прощупывается под кожей (рис. 24, Б). Кость, располагаясь горизонтально, соединяет рукоятку грудины с акромионом. Суставные поверхности расположены на концах ключицы.

Плечевая кость (humerus) - типичная длинная трубчатая кость, в которой различают тело и два конца (рис. 25). Проксимальный конец заканчивается головкой, отделенной слабо заметной анатомической шейкой от малого и большого бугорков. Малый располагается спереди, большой - латерально, а между ними проходит межбугорковая борозда. Книзу бугорки переходят в гребешки. Суженную под бугорками часть кости нарывают хирургической шейкой (здесь чаще происходят переломы). Гребешок большого бугорка переходит в дельтовидную бугристость.

Рис. 25. Правая плечевая кость: А - сзади; Б - спереди; 1 - головка; 2 - анатомическая шейка; 3 - большой бугорок; 4 - малый бугорок и 5 - его гребешок; 6 - межбугорковая борозда; 7 - гребешок большого бугорка; 8 - хирургическая шейка; 9 - дельтовидная бугристость; 10 - отверстие диафизарной артерии; 11 - венечная ямка; 12 - медиальный надмыщелок; 13 - блок; 14 - головчатое возвышение; 15 - латеральный надмыщелок; 16 - локтевая ямка

На дистальном уплощенном и вытянутом в стороны конце кости образуются две суставные поверхности, из которых медиальная блоковидная (блок) сочленяется с локтевой костью, а латеральная, шаровидная (головчатое возвышение) - с лучевой. Над блоковидной суставной поверхностью спереди находится венечная ямка, а сзади - большая локтевая ямка. При сгибании и разгибании руки в локтевом суставе в эти ямки упираются одноименные отростки локтевой кости. По бокам дистального конца кости выдаются шероховатые латеральный и медиальный (сильно выступающий) надмыщелки, к которым прикрепляются мышцы.

Лучевая кость (radius) на проксимальном конце имеет головку с суставной ямкой, сочленяющейся с головчатым возвышением плечевой кости (рис. 26). По краю головки проходит отвесный ободок суставной окружности, участвующей в сочленении с локтевой костью. Суженную под головкой часть кости называют шейкой, ниже ее видна шероховатость - бугристость лучевой кости. Дистальный утолщенный конец имеет значительно вогнутую поверхность, образующую сустав с костями первого ряда запястья. Медиальнее ее и под прямым углом к ней находится другая суставная поверхность, сочленяющаяся с дистальным концом локтевой кости: латеральнее выдается шиловидный отросток.

Рис. 26. Кости правого предплечья спереди: 1 - локтевой отросток; 2 - блоковидная вырезка; 3 - венечный отросток; 4 - бугристость локтевой кости; 5 - локтевая кость; 6 - ее головка; 7 и 8 - шиловидные отростки; 9 - лучевая кость; 10 - бугристость лучевой кости; 11 - шейка; 12 - головка

Локтевая кость (ulna) на проксимальном конце имеет большую, полулунной формы блоковидную вырезку, открытую вперед и скользящую при движениях по блоку плечевой кости (рис. 26). Эта полулунная вырезка сзади и сверху ограничена локтевым отростком (легко прощупывается под кожей), а впереди и снизу - венечным отростком. Латерально от основания последнего видны вогнутая суставная поверхность - лучевая вырезка, сочленяющаяся с головкой луча, а ниже - гребень, к которому прикрепляется супинирующая предплечье мышца. На передней поверхности диафиза, под венечным отростком находится бугристость локтевой кости. Дистальный конец кости образует головку. На стороне, обращенной к лучевой кости, головка имеет суставную поверхность, а на медиальной стороне - шиловидный отросток.

Запястье (carpus) образовано двумя рядами костей (рис. 27). В проксимальном ряду располагаются (от лучевой кости к локтевой) ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости; в дистальном ряду - многоугольная, трапециевидная, головчатая и крючковатая кости. Названия костей в известной мере соответствуют их форме. Тыльные и ладонные стороны каждой кости (а у краевых элементов и наружная боковая сторона) шероховаты, так как к ним прикрепляются связки; стороны, обращенные друг к другу, несут суставные поверхности. Прощупываемая под кожей, как бы вне ряда, гороховидная кость у человека сильно редуцирована и сочленяется лишь с трехгранной. Кости запястья образуют свод, обращенный вогнутостью к ладони.

Рис. 27. Кости правой кисти с тыльной стороны: 1 - ладьевидная; 2 - полулунная; 3 - трехгранная; 4 - гороховидная; 5 - многоугольная; 6 - трапециевидная; 7 - головчатая; 8 - крючковатая; 9 - основание III пястной; 10 - головки II-V пястных; 11 - основная; 12 - средняя и 13 - ногтевая фаланги; I-V - пястные кости

Пясть (metacarpus) образована пятью трубчатыми костями, из которых I пястная кость самая толстая, а II наиболее длинная (рис. 27). II-V пястные кости расположены в ряд так, что между ними остаются три межкостных пространства. В каждой пястной кости различают тело, основание, опирающееся на кости дистального ряда запястья, и головку, сочленяющуюся с основной фалангой пальца. I пястная кость отставлена в сторону. Основание этой кости несет седловидную суставную поверхность, соответствующую такой же поверхности многоугольной кости.

Фаланги основные (проксимальные), средние и ногтевые (дистальные) находятся в скелете II-V пальцев; в I пальце средней фаланги нет (рис. 27). Основные фаланги - самые длинные, а ногтевые - самые короткие.

Соединения костей верхней конечности. Лопатка прямого контакта с костями туловища не имеет. Она соединяется с ними через ключицу, которая сочленяется с грудиной. Но главным образом лопатка укрепляется на костях туловища при помощи мышц.

Грудино-ключичный сустав (articulatio sternoclavi-cularis) образован медиальным концом ключицы и вырезкой на рукоятке грудины (Атл., 6). Сустав имеет седловидную форму, но допускает движение по многим осям, так как внутри его находится хрящевой диск. Сумка сустава подкреплена связками, направляющимися к I ребру и к ключице другой стороны.

На латеральном конце ключица образует плоский сустав с акромионом и соединена связкой с клювовидным отростком.

Оба сустава ключицы можно прощупать через кожу.

Плечевой сустав (articulatio humeri) - самое подвижное сочленение тела. Он относится к шаровидным, многоосным суставам (Атл., 7). Образуется сустав головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Впадина значительно меньше головки и дополняется по краю хрящевой губой. Но и в таком виде Площадь впадины равна лишь ¹/₄ площади суставной головки. Это обеспечивает при сравнительно свободной суставной сумке значительную подвижность сустава, но понижает его прочность.

Сверху сустав защищен крепкой клюво-акромиальной связкой, которая образует над ним вместе с плечевым отростком плечевой свод. Последний защищает сустав, но ограничивает отведение и сгибание руки. Сумка свободно облегает сустав и подкреплена лишь слабой клюво-плечевой связкой.

Особенность сустава состоит в том, что через его полость проходит сухожилие двуглавой мышцы плеча, покрытое в области межбугорковой борозды синовиальным влагалищем, которое облегчает его скольжение. Сухожилие прижимает головку плечевой кости к впадине лопатки (Атл., 7).

В суставе возможны движения по осям: фронтальной (сгибание и разгибание), сагиттальной (приведение и отведение) и вертикальной (вращение кнаружи и кнутри), а также круговые.

Локтевой сустав (articulatio cubiti) сложный, так как сочетает три сустава - плечелоктевой, плечелучевой и проксимальный лучелоктевой (Атл., 8). Они окружены общей сумкой, свободной и сравнительно тонкой спереди и сзади, но укрепленной боковыми (лучевой и локтевой) связками. Кроме того, шейка лучевой кости удерживается в лучевой вырезке локтевой кости кольцевой связкой, служащей продолжением лучевой окольной связки.

В плечелоктевом и плечелучевом суставах возможно сгибание и разгибание, т. е. движение вокруг фронтальной оси.

В цилиндрическом лучелоктевом суставе лучевая кость вращается вокруг вертикальной оси. При этом вращение происходит и в шаровидном плечелучевом суставе. Нижние концы костей предплечья образуют дистальный лучелоктевой сустав, цилиндрический по форме, комбинированный с одноименным проксимальным суставом. Благодаря движениям в этих трех суставах возможны повороты кисти ладонью вперед (супинация) и назад (пронация), причем при супинации кости предплечья устанавливаются параллельно друг другу, а при пронации лучевая перекрещивает локтевую (рис. 28). Пространство между костями предплечья затянуто межкостной перепонкой (Атл., 8, А).

Рис. 28. Положение кисти и костей предплечья: 1 - при супинации; 2 - в нейтральном положении; 3 - при пронации; 4 - во время вращения внутрь в плечевом суставе. Лучевая кость и соответствующая ей часть кисти черные

Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea) образован дистальным концом лучевой кости и тремя костями проксимального ряда запястья (рис. 29). Гороховидная кость в этом суставе не участвует. Сустав по форме эллипсоидный; в нем возможны движения по двум осям - фронтальной (сгибание и разгибание) и сагиттальной (отведение и приведение). Локтевая кость в этом суставе участия не принимает, так как отделена от него треугольным хрящевым диском. Сустав укреплен окольными связками, берущими начало на шиловидных отростках, а также тыльными и ладонными вспомогательными связками (Атл., 9).

Рис. 29. Суставы кисти: 1 - блоковидный: 2 - эллипсоидный; 3 - седловидный; 4 - шаровидный

Межзапястный сустав (articulatio intercarpea) образован между проксимальным и дистальным рядами костей запястья, вследствие чего его суставные поверхности имеют сложные очертания (рис. 29). Сочленяющиеся здесь кости соединены многочисленными короткими прочными связками, ограничивающими движения вокруг двух осей (Атл., 9). Подвижность в этом суставе увеличивает движения кисти, совершающиеся в лучезапястном суставе (рис. 30). Кости в каждом ряду соединяются между собой тугими связками (Атл., 9).

Запястно-пястные суставы (articulationes carpometacarреае) образуются между костями дистального ряда запястья и основаниями пястных костей (рис. 29). Из них четыре (II-V) относятся к плоским суставам с плотно натянутыми сумками. Отличаясь от других суставов кисти малой подвижностью и занимая в ней центральное положение, они в механическом отношении составляют твердую основу кисти. Первый запястно-пястный сустав (между многоугольной и I пястной костями) седловидный (Атл., 9). Он позволяет приводить большой палец к указательному, отводить от него, противопоставлять большой палец всем остальным, совершать им круговое движение.

Пястно-фаланговые суставы (artienlationes metacarpophalangeae) по форме шаровидные (рис. 29; Атл., 9), но движения в них по вертикальной оси исключены связочным аппаратом. В толще сумки I пястно-фалангового сустава включены иве сесамовидные кости, защищающие его с ладонной стороны.

Межфаланговые суставы блоковидные, имеют окольные укрепляющие связки, поэтому движения в них возможны только вокруг фронтальной оси (рис. 29; Атл., 9).

Так как многие из перечисленных суставов кисти расположены непосредственно под кожей и не покрыты мышцами, то они в значительной мере формируют тыльный рельеф кисти (рис. 30).

Рис. 30. Рельеф скелета согнутой кисти: 1 - головка локтевой кости; 2 - кости проксимального ряда запястья; 3 - основания пястных костей; 4 - головка II пястной кости; 5 - межфаланговые суставы указательного пальца; 6 - головка I пястной кости

Кости нижней конечности. Тазовые кости (ossa coxae) (рис. 31), образующие таз (рис. 32), до 16 лет состоят каждая из трех костей - подвздошной, лонной и седалищной (рис. 33). В месте, где сходятся все три кости, формируется суставная вертлужная впадина. Медиальнее ее лонная и седалищная кости ограничивают значительной величины запирательное отверстие.

Рис. 31. Правая тазовая кость снаружи: 1 - гребень подвздошной кости; 2 - шероховатости для прикрепления косых мышц живота; 3 - передневерхняя ость подвздошной кости; 4 - крыло подвздошной кости; 5 - задняя, 6 передняя и 7 - нижняя ягодичные линии; 8 - передненижняя ость подвздошной кости; 9 - большая седалищная вырезка; 10 - задневерхняя и 11 - задненижняя ости подвздошной кости; 12 - вертлужная впадина и ее полулунная поверхность (13) и яма (14); 15 - тело лонной кости; 17 - лонный бугорок; 16 - верхняя и 18 нижняя ветви лонной кости; 19 запирательное отверстие; 20 - тело, 21 - нижняя и 22 - верхняя ветви седалищной кости; 23 - седалищный бугор; 24 - седалищная ость; 25 - малая седалищная вырезка

Рис. 32. Женский таз спереди: 1 - дугообразная линия подвздошной кости; 2 - крестец; 3 - крестцово-подвздошный сустав; 4 - крыло подвздошной кости; 5 - лонный гребень; 6 - запирательное отверстие; 7 - лонный симфиз; 8 - лонный угол; 9 - седалищный бугор; 10 - ветви лонной кости; 11 - лонный бугорок; 12 - вертлужная впадина; 13 - передненижняя и 14 - передневерхняя ости подвздошной кости

Рис. 33. Правая тазовая кость пятилетнего ребенка (внутренняя сторона): 1 - подвздошная кость; 2 - гребень (хрящевой) и 3 - ушковидная суставная поверхность; 4 - седалищная ость; 5 - верхняя ветвь седалищной кости; 6 - хрящевой седалищный бугор (начинает окостеневать в возрасте около 15 лет); 7 - нижняя ветвь седалищной кости; 8 - прослойка хряща между лонной и седалищной костями (замещается костной тканью в возрасте от 3 до 12 лет); 9 - нижняя ветвь лонной кости; 10 - хрящ на месте будущего симфиза; 11 - верхняя ветвь лонной кости; 12 - передненижняя подвздошная ость (хрящевая, очаг окостенения возникает в 12-14-летнем возрасте); 13 - прослойка хряща на границе трех костей, сливающихся в единую тазовую кость в возрасте 14-16 лет (в участках, отмеченных стрелками, в 7 - 9 лет появляются костные очаги, участвующие в формировании вертлужной впадины); 14 - подвздошная бугристость

Подвздошная кость (os ilium) участвует в образовании вертлужной впадины своим телом, от которого вверх и несколько вбок отходит крыло (рис. 31) - широкая костная пластинка. Сверху крыло ограничено толстым подвздошным гребнем, на переднем конце которого выступают две передние (верхняя и нижняя) подвздошные ости. Задний край крыла образует большую седалищную вырезку, частично ограниченную седалищной костью. По наружной поверхности подвздошной кости проходят три полукружные ягодичные линии, а по внутренней - дугообразная линия. Последняя сзади заканчивается сочленяющейся с крестцом ушковидной поверхностью, над которой лежит подвздошная бугристость (рис. 33).

Лонная кость (os pubis) замыкает таз спереди. Своим телом она участвует в образовании вертлужной впадины (рис. 32). Две ее ветви - верхняя (горизонтальная) и нижняя, соединенные друг с другом под углом, замыкают запирательное отверстие с верхней и медиальной сторон. Вдоль горизонтальной ветви тянется лонный гребень, заканчивающийся лонным бугорком, (рис. 32). Медиальные края обеих костей шероховаты и образуют лонный симфиз. Нижние ветви, расходясь в стороны, образуют лонный угол.

Седалищная кость (os ischii) своим телом также участвует в образовании вертлужной впадины (рис. 31). Обе ветви ее - верхняя и нижняя - замыкают запирательное отверстие снизу и сбоку. На месте перехода одной ветви в другую находится седалищный бугор, на который опирается туловище при сидении. Выше бугра на задней грани кости выступает седалищная ость, отделенная от него малой седалищной вырезкой.

Бедренная кость (femur) - самая большая и длинная трубчатая кость человека - имеет на проксимальном конце головку, отделенную от тела шейкой (рис. 31). На границе шейки и тела выдаются два вертела - большой и малый, соединяющиеся по задней поверхности кости межвертельным гребнем, а спереди - межвертельной линией. С медиальной стороны у основания большого вертела видна вертельная ямка.

Вдоль всей задней поверхности тела тянется шероховатая линия, две губы которой, расходясь книзу, ограничивают треугольную подколенную поверхность. Проксимально латеральная губа продолжается в ягодичную шероховатость. Дистальный конец кости состоит из двух мыщелков - латерального и медиального, разделенных межмыщелковой ямой. Боковые, несколько выступающие шероховатые части мыщелков называют надмыщелками. Внизу и сзади оба мыщелка покрыты суставными поверхностями, которые сливаются спереди в одну общую суставную поверхность. С ней сочленяется надколенник (patella) - самая крупная в теле сесамовидная кость.

Рис. 34. Правая бедренная кость: А - спереди; Б - сзади; 1 - головка; 2 - ямка головки; 3 шейка; 4 - большой вертел; 5 - малый вертел; 6 - межвертельная линия; 7 - вертельная ямка; 8 - межвертельный гребень; 9 - латеральная и 10 - медиальная губы шероховатой линии; 11 - гребенчатая линия; 12 - ягодичная бугристость; 13 - подколенная поверхность; 14 - латеральный мыщелок; 15 - медиальный мыщелок; 16 - межмыщелковая яма; 17 латеральный над мыщелок; 18 - медиальный надмыщелок; 19 - суставная надколенниковая поверхность

Большеберцовая кость (tibia) занимает медиальное положение в голени (рис. 35). Трехгранное тело кости расширено на проксимальном конце, где образуются два мыщелка - латеральный и медиальный, разделенные межмыщелковым возвышением (рис. 35). Сбоку и кзади на латеральном мыщелке располагается суставная площадка - место сочленения с головкой малоберцовой кости. Передний край тела большеберцовой кости переходит вверху в бугристость. Дистальный расширенный конец кости изнутри вытянут в медиальную лодыжку и несет вогнутую суставную поверхность, сочленяющуюся с таранной костью стопы. На латеральной стороне дистального конца находится вырезка, связанная синдесмозом (а иногда суставом) с малоберцовой костью.

Рис. 35. Кости правой голени: А - спереди; Б - сзади; 1 - латеральный надмыщелок; 2 - межмыщелковое возвышение; 3 - медиальный надмыщелок; 4 - большеберцовая лодыжка; 5 - большеберцовая кость; 6 - медиальная бугристость; 7 - латеральная лодыжка; 8 - малоберцовая кость; 9 - ее головка

Малоберцовая кость (fibula) сравнительно тонка. На верхнем конце она несет головку с суставной поверхностью, которая сочленяется с большеберцовой костью; дистальный конец ее вытянут в латеральную лодыжку, соединяющуюся с латеральной поверхностью таранной кости.

Предплюсна (tarsus) состоит из семи костей (рис. 36). Две из них - таранная и пяточная - составляют проксимальный ряд, а четыре - I, II и III клиновидные и кубовидная кости - дистальный ряд. Между обоими рядами с медиальной стороны стопы располагается ладьевидная кость.

Рис. 36. Кости правой стопы с латеральной стороны: 1 - таранная; 2 - ее головка и 3 - суставная поверхность; 4 - пяточная; 5 - пяточный бугор; 6, 7, 8 - I, II и III клиновидные, 9 - кубовидная, 10 - ладьевидная, 11 - плюсневые кости; 12 - фаланги

Таранная кость (talus) сверху сочленяется с костями голени посредством блоковидной суставной поверхности, расширенной спереди. Часть кости, направленная вперед, - головка - сочленяется с ладьевидной костью.

Пяточная кость (calcaneus) - наиболее крупная в предплюсне, сверху сочленяется с таранной костью, а спереди - с кубовидной. Сзади кость вытянута, утолщена и образует пяточный бугор, служащий опорой при стоянии и местом прикрепления сухожилия мощной мышцы.

Ладьевидная кость, занимая в предплюсне центральное положение, сочленяется со всеми ее костями, за исключением пяточной.

Клиновидные кости (I, II и III) располагаются в один поперечный ряд. Проксимально они сочленяются с ладьевидной костью, а дистально - с первыми тремя плюсневыми костями. Первая клиновидная кость, служащая опорой I плюсневой кости, имеет наибольшие размеры.

Кубовидная кость находится у наружного края стопы, сочленяется сзади с пяточной, спереди с IV и V плюсневыми, а медиально с ладьевидной и I II клиновидной костями.

Плюсна (metatarsus) представлена пятью костями (рис. 36). Как и в кисти, I кость наиболее толстая, II наиболее длинная. Каждая плюсневая кость имеет основание, опирающееся на предплюсну, головку, сочленяющуюся с основной фалангой соответствующего пальца, и тело. Основание V плюсневой кости с латеральной стороны вытянуто в бугристость, хорошо прощупываемую через кожу.

Фаланг во II V пальцах три, в 1 две (рис. 36). Все фаланги, особенно средние, значительно укорочены, а на V пальце средняя фаланга часто слита с ногтевой.

Соединения костей нижней конечности. Таз образован тазовыми костями, крестцом и копчиком (рис. 32).

Обе тазовые кости спереди по средней линии соединены посредством волокнистого хряща лонным симфизом (symphysis pnbica) (рис. 37). В толще этого хряща имеется небольшая продольная щель, заполненная жидкостью. Поэтому симфиз следует рассматривать как полусустав, а не синхондроз. У беременных, особенно ко времени родов, эта щель становится несколько больше, а хрящ - мягче, благодаря чему возникает возможности некоторого расхождения костей.

Рис. 37. Фронтальный распил лонного соединении: 1 - верхняя и 2 - нижние ветви лонной кости; 3 - губчатое вещество; 4 - волокнистый хрящ и 5 - щель лонного симфиза; 6 - верхний лонная связка; 7 - дугообразная лонная связка

Тазовые кости ушковидными поверхностями сочленяются с одноименными поверхностями крестца, образуя плоский, почти неподвижный крестцово-подвздошный сустав (articulatio sacroiliacs), окруженный мощными связками. Сзади таз укрепляется связками, идущими от боковых частей крестца к седалищному бугру (крестцово-бугорная связка) и к его ости (крестцово-остистая связка) (Атл., 10). Эти связки участвуют в образовании нижнебоковых стенок таза и вместе с седалищными вырезками ограничивают большое и малое седалищные отверстия. Запирательное отверстие затянуто запирательной перепонкой (отсюда его название) (Атл., 11).

Различают большой и малый таз (рис. 32; Атл., 10). Границей между ними (вход в малый таз) служат основание крестца, дугообразная линия на подвздошных костях и лонный гребень на лонных костях (рис. 32; Атл., 10). Большой таз раскрыт сверху и служит костной опорой и защитой брюшных внутренностей. Малый таз несколько сужен книзу. Плоскость входа образует с горизонтом угол в 45-60°. Величина угла зависит от осанки и выраженности поясничного лордоза. У женщин этот угол больше, чем у мужчин, у взрослых - меньше, чем у новорожденных.

Ни в одной части скелета половые различия не выражены столь резко, как в тазу. Мужской таз уже, выше, и сагиттальный диаметр входа в малый таз больше поперечного. У женщин таз шире и короче, крылья подвздошных костей сильнее направлены в стороны, а лонный угол значительно больше, чем у мужчин; поперечник входа в малый таз длиннее сагиттального диаметра. Все особенности женского тела связаны с приспособлением к родовому акту и проявляются обычно после 10 лет. Однако разница в ширине лонного угла заметна уже в 5 лет.

Тазобедренный сустав (articulatio coxae) образован головкой бедра и вертлужной впадиной (Атл., 11). Это ореховидный сустав с тремя осями вращения. В нем возможно и круговое движение. Головка бедра значительно охвачена вертлужной впадиной, углубленной за счет кольцевидно окружающей ее край хрящевой губы. Суставная сумка туго натянута и окружена сильными короткими связками. Из них самая мощная (и самая прочная у человека) - подвздошно-бедренная связка; она достигает в толщину 1 см и укрепляет переднюю стенку суставной сумки (Атл., 11). От головки бедренной кости ко дну вертлужной впадины проходит связка головки бедра. Она служит мягкой прокладкой между сочленяющимися костями, по ней идут к головке сосуды.

Коленный сустав (articulatio genu) образуется мыщелками бедра и большеберцовой кости и надколенником (Атл., 12, А). Сустав имеет очень обширную сумку, а ее синовиальная оболочка - множество складок. В некоторых из них откладывается жир. Полость сустава сообщается со многими околосуставными синовиальными подсухожильными сумками (с. 77). Спереди сустав защищен надколенником, лежащим в сухожилии четырехглавой мышцы бедра.

Своеобразие коленного сустава состоит в наличии внутрисуставных менисков и связок. Серповидные, с толстыми краями хрящевые мениски (латеральный и медиальный) залегают между мыщелками бедра и большеберцовой кости. Внутрисуставные крестообразные связки тянутся от межмыщелкового возвышения большеберцовой кости к стенкам межмыщелковой ямы бедра. Вместе с окольными (малоберцовой и большеберцовой) связками и менисками крестообразные связки препятствуют переразгибанию ноги в коленном суставе и фиксируют ее при стоянии.

Движения в коленном суставе происходят вокруг поперечной оси (сгибание и разгибание). Благодаря менискам и форме суставных поверхностей в суставе при согнутом колене (когда расслаблены все связки) возможны незначительные движения вокруг вертикальной оси, т. е. повороты голени кнаружи и кнутри.

Обе кости голени соединены друг с другом: на проксимальном конце - плоским малоподвижным суставом, на дистальном - синдесмозом, между диафизами - межкостной перепонкой (Атл., 12, Б).

Голеностопный сустав (articulatio talocruralis) образуется между дистальными концами костей голени и блоком таранной кости. Он удерживается в своем положении лодыжками берцовых костей и несколькими окольными связками (Атл., 13). Движения совершаются вокруг поперечной оси (сгибание и разгибание).

В голеностопном суставе нередки растяжения связок. Это случается при подошвенном сгибании, одновременном с супинацией, когда в "вилке" между лодыжками оказывается более узкая задняя часть таранного блока. В этом случае при резкой опоре на ногу в суставе за счет непрочного заклинивания узкого блока совершается боковое движение (приведение), вызывающее растяжение окольных связок (нога подвернулась). Иногда возможен даже отрыв части лодыжки в месте прикрепления к ней связок.

Подтаранный сустав состоит из двух анатомически раздельных суставов между таранной, пяточной и ладьевидной костями (Атл.,4 13). Сустав имеет шаровидную форму, и в нем совершаются небольшая супинация и пронация стопы.

Суставы между остальными костями предплюсны (внутрирядовые и межрядовые) тугоподвижны, так как укреплены прочными связками.

Предплюсно-плюсневые суставы по форме плоские, и движения в них ограничены (Атл., 13).

Плюснофаланговые суставы, образованные головками плюсневых костей и основными фалангами пальцев, шаровидны.

Межфаланговые суставы блоковидные, имеют вспомогательные окольные связки и допускают сгибание и разгибание.

Кости стопы образуют два свода - продольный и поперечный (рис. 36). Внутренняя сторона продольного свода состоит из пяточной, таранной, ладьевидной, клиновидных и I-III плюсневых костей, а наружная - из пяточной, кубовидной и IV-V плюсневых костей. Сзади свод опирается на пяточный бугор, а спереди - на головки I и V плюсневых костей. Продольный свод поддерживается прочной подошвенной связкой, натянутой между пяточной костью и основаниями плюсневых костей, а также мышцами (рис. 58). Наружная сторона свода служит опорой при стоянии и ходьбе и потому называется опорным сводом, в отличие от внутренней стороны, которая пружинит при ходьбе и называется рессорным сводом. Поперечный свод наиболее отчетливо выражен в области клиновидных, кубовидной и оснований плюсневых костей.

Онтогенез скелета конечностей. Скелет конечностей, как и скелет туловища, в своем развитии проходит соединительнотканную, хрящевую и костную стадии.

Конечности возникают у зародыша в виде парных выростов туловища и сначала похожи на лопасти. На 2-м месяце развития их мезенхимная основа начинает превращаться в хрящ, разделенный на звенья. Когда мезенхимные участки между ними исчезнут, возникают суставные щели.

Окостенение начинается у зародыша на пятой неделе развития появлением костного очага ключицы, развивающейся на соединительнотканной основе (минуя хрящевую стадию). Все остальные кости возникают на хрящевой основе с конца 2-го месяца внутриутробной жизни (рис. 38). Но в эпифизах трубчатых костей очаги окостенения появляются лишь после рождения. Исключение составляют эпифизы бедренной и большеберцовой костей, обращенные в сторону коленного сустава. Здесь у большинства новорожденных уже имеется по небольшому очагу окостенения. Закладка этих очагов служит показателем доношенности ребенка и учитывается при судебно-медицинских вскрытиях. Кисть и стона - удобные объекты для исследования развития костной системы, так как эти участки скелета отличаются от других обилием очагов окостенения.

Рис. 38. Костный скелет человеческого плода (по просветленным препаратам): А - 75-дневного (ув. в 2 раза); Б - 4,5-месячного; 1 - нижняя челюсть; 2 - верхнечелюстная, 3 - носовая, 4 - скуловая я 5 - лобная кости; 6 в 7 - очаги окостенения височной кости; 8 - теменная кость; 9 очаги окостенения затылочной кости; 10 - атлант; 11 - очаги окостенения шейных позвонков; 12 - очаги окостенения тел поясничных позвонков; 13 - ключица; 14 - лопатка; 15 - плечевая кость; 16 - кости предплечья; 17 - пястные кости; 18 - подвздошная; 19 - седалищная и 20 - бедренная кости; 21 - кости голени; 22 - плюсневые кости

В кисти (рис. 39) новорожденного хрящевыми остаются еще все кости запястья, головки II-V пястных костей, основания I пястной кости и фаланг. На 3-5-м месяце после рождения по одному очагу окостенения закладывается в головчатой и крючковатой костях (1), в возрасте 2-3 лет - в трехгранной кости (3), в 3-4 года - в полулунной (4), в 5 лет - в ладьевидной, в 5-6 лет в многоугольной и трапециевидной костях запястья (5). Очаг окостенения в гороховидной кости возникает в 10-12 лет (7).

Рис. 39. Сколет кисти и дистального отдела предплечья (схемы с рентгенограмм, по Д. Г. Рохлииу): 1 - четырехмесячного мальчику; 2 - полуторагодовалого мальчика; 3 - мальчика трех с половиной лет; 4 - четырехлетней девочки; 5 - шестилетнего мальчика; 6 - восьмилетнего мальчика; 7 - десятилетней девочки. Зачерчены возникающие очаги окостенения

Дистальный эпифиз лучевой кости появляется в полтора года (2), эпифизарные очаги окостенения пястных костей и фаланг - в 2-3 года (3), а дистальный эпифизарный очаг локтевой кости - лишь в 5 лет (в). Срастание эпифизов (синостоз) с диафизами в пястных костях и фалангах наступает в 15-19 лет, причем раньше других синостозирует I пястная кость. Дистальные эпифизы костей предплечья синостозируют в 20 лет. Приведенные в качестве примера данные возрастной анатомии скелета, легко устанавливаемые рентгенологически, имеют практическое значение. Так как костная система развивается как часть целого организма, по ее состоянию можно составить объективную оценку общего физического развития детей и подростков. Кроме того, по изменениям, происходящим в скелете, специалист может дать заключение о примерном возрасте исследуемого, начиная от 1 года и почти до 20 лет, в тех случаях, когда паспортные данные отсутствуют. Разумеется, при этом учитываются и половые различия в темпах окостенения, и зависимость формирования скелета от различных внешних условий.