Печень - Hepar

Печень есть железа, превосходящая своей величиной все железы тела и имеющая совершенно своеобразное, только ей свойственное строение. Она занимает все правое подреберье и переходит отчасти в левое. Вес ее у здорового человека в среднем равен 1819 г (Vierord). Форму ее можно сравнить со шляпкой гриба, т. е. верхняя поверхность ее сильно выпукла, нижняя в общем несколько вогнута, но имеет несколько углублений и бугров. Если смотреть на печень сверху, ее очертание напоминает фигуру, называемую турецким букетом, т. е. это - овал, один конец которого, именно левый, уже правого, почти заострен, передний край выпуклый, а задний довольно сильно вогнут посредине (эта вогнутость заднего края охватывает выпуклость позвоночника, выстоящего в полость живота). Передний край печени, прилежащий к передней стенке живота, острый, имеет две вырезки - incisura hepatis, из которые одна, левая, inc. umbilicalis [BNA], глубока, узка и охватывает проходящую под передний край печени заросшую пупочную вену зародыша, или, как ее называют у взрослого, круглую связку печени. Другая вырезка, лежащая правее, гораздо менее и имеет широко раздвинутые пологие края; она образуется от давления на край печени желчного пузыря, лежащего под печенью (дно его несколько выдвигается из-под края вперед). Задний край печени, прилежащий к диафрагме и позвоночнику, тупой, закругленный; на концах он, заостряясь постепенно, перегибается в левый и правый края органа, имеющие форму, сходную с передним краем. На середине заднего края также имеется глубокая вырезка, которая охватывает проходящую мимо нижнюю полую вену. Верхняя поверхность печени сильно выпукла, т. е. она плотно прилежит к вогнутой поверхности диафрагмы и частью к передней брюшной стенке (под мечевидным отростком, к углу между ложными ребрами). Поверхность эта совершенно гладка; на ней прикрепляется связка, поддерживающая печень (lig. suspensorium), которая имеет вид пластинки. Линия прикрепления этой связки начинается у дна левой вырезки переднего края печени и тянется назад почти сагиттально (немного уклоняясь задним концом к левой стороне тела). Этой линией пользуются для разделения верхней поверхности печени на две части, называемые долями печени - левую и правую. Левая доля имеет значительно меньшую величину, так как этот конец печени уже, и граница между долями лежит значительно влево от середины органа. Нижняя поверхность печени в общем представляется слегка вогнутой, но так как она прилежит к нескольким органам, именно желудку, двенадцатиперстной кишке, поперечной ободочной кишке и правой почке, которые делают на ней отпечатки, то в деталях ее рельеф очень сложен, именно: близ левого и правого концов нижняя поверхность печени представляет два глубоких вдавления, ямы, середина же образует резкую выпуклость в форме неправильного вала, идущего спереди назад. На широком гребне этого вала, по удалении всех органов, составляющих придатки печени (они будут перечислены ниже), заметны несколько глубоких канав, или борозд, которые, соединяясь друг с другом, образуют фигуру цифры 4. Одна из канав, sulcus longitudinalis dexter s. fossa vesicae felleae [BNA] широкая, с пологими берегами, начинается у переднего края от incisura hepatis dextra и тянется назад более, чем на половину поперечника печени, оканчиваясь закругленным концом. Другая канавка, sulcus longitudinalis sinister s. fossa venae umbilicalis [BNA] (рис. 207, sis), узкая, глубокая, с крутыми берегами, начинается от incisura hepatis sinistra и тянется параллельно первой назад; дойдя до половины поперечника поверхности, она поворачивает несколько влево и оканчивается на заднем краю печени, разрезав его глубоко и соединившись с вырезкой этого края, назначенной для полой вены. Берега этой канавки зачастую бывают соединены мостиком из печеночной ткани, перекинутым с одного на другой над проходящей в глубине канавки заросшей веной (lig. teres). Такие мостики достигают иногда очень значительной ширины и превращают sulc. longitud. sinistrum в закрытый снизу канал. Третий жолоб, поперечный, или ворота печени, sulcus transversus s. porta hepatis, соединяет два продольные жолоба, впадая в левый на середине его протяжения, а в первый - несколько отступя от его заднего конца. Этот жолоб так же глубок, как левый продольный, и имеет также крутые берега, но шире его, так как назначен для помещения нескольких придатков печени. Пользуясь описанными тремя жолобами, нижнюю поверхность печени делят на четыре части, или доли. Ту часть, которая лежит вправо от правой продольной борозды, называют правой долей (ld) (это - нижняя сторона правой доли верхней поверхности); часть, лежащую влево от левой продольной борозды, именуют левой долей (ls). Участок поверхности, лежащий между продольными бороздами, разделяют еще на две доли: переднюю половину, отграниченную сзади поперечной бороздой, называют квадратной долей, lobus quadratus (lq); ее поверхность гладкая и представляет только скат, направленный от ворот печени к переднему краю. Заднюю половину, лежащую между sulcus transversus и задним краем и представляющую своей поверхностью высокий бугор, называют спигелиевой долей, lobus Spigelii (lsp) s. lobus caudatus [BNA], а бугор ее - сосцевидным бугорком, tuberculum s. processus papillaris. Поверхность спигелиевой доли без границы сливается с поверхностью правой доли, впрочем, довольно узким мостом, так как здесь вдается в задний край печени вырезка для полой вены.

Рис. 206. Верхняя поверхность печени; передний край обращен вниз, задний - кверху, ls - lig. suspensorium hepatis; налево от нее большая, правая доля, направо - меньшая, левая; lt - перерезанная lig. teres; i - incisura hepatis; vf - дно желчного пузыря, несколько выдвинувшееся из-под переднего края; vca - vena cava ascendens; cor - площадь, не покрытая брюшиной и представляющая место прикрепления lig. coronarii hepatis

Рис. 207. Нижняя поверхность печени (оплотненной до вскрытия живота впрыскиванием раствора хромовой кислоты для сохранения нормальной ее формы). ld - lobus dexter; lq - lobus quadratus; ls - lobus sinister; ISp - lobus Spigelii; cf- желчный пузырь, лежащий в правой продольной борозде; sls - sulcus longitudinalis sinister, в котором лежит lt - круглая связка печени; sl - задняя половина левой продольной борозды, на дне которой лежит продолжение круглой связки, так называемый ductus venosus Arantii (не виден на рисунке вследствие глубины борозды); vc - vena cava ascendens, заложенная в вырезку заднего края печени. В поперечной борозде или воротах печени лежат: vp - воротная вена (vena portarum); dh - ductus hepaticus; ah - a. hepatica. Ductus hepaticus, соединившись с пузырным протоком (dc)t образует желчный проток - ductus choledochus (dch)

(Кроме описанных постоянных канавок на нижней поверхности печени, здесь нередко замечаются прибавочные неглубокие и короткие бороздки, располагающиеся в случайном направлении и месте.)

Паренхима (вещество) печени для невооруженного глаза представляется однородной, красно-бурого цвета и довольно плотной; но эта плотность есть явление посмертное: при жизни печень несравненно мягче. На разрезах вещества печени видны только просветы пронизывающих ее крупных кровеносных сосудов; дальнейших же подробностей строения его у человека невооруженным глазом видеть нельзя. Тем не менее паренхима печени дольчата, и эта дольчатость чрезвычайно резко видна у некоторых животных, например, у свиньи. Там дольки, имеющие величину небольшой горошины, отделены друг от друга толстыми прослойками соединительной ткани, ясно видимыми для невооруженного глаза. У человека дольки печеночной паренхимы имеют точно такую же величину и строение, но слои клетчатки, отделяющие их одна от другой, чрезвычайно тонки и не только недоступны невооруженному глазу, но и микроскопом открываются с трудом. Это и есть причина кажущейся однородности паренхимы и печени.

Поверхность печени покрыта такой же оболочкой, как соседний желудок или кишки, т. е. серозной (впрочем, печень покрыта ею не вполне; ниже будут указаны места поверхности, лишенные этой оболочки). Она прирастает к паренхиме печени чрезвычайно тесно, так что между ними нельзя доказать существования подсерозного слоя клетчатки, какой имеется на желудке и кишках; при снимании серозной оболочки приходится обыкновенно резать ножом уже самую паренхиму печени. Обладая серозной оболочкой; печень так же, как и другие органы, снабженные такой же оболочкой, с окружающими частями не сращена, а только прилежит к ним ипритом может легко скользить по ним.

Печень снабжена целым аппаратом придатков, которые стоят в связи или с ее функцией как железы, выделяющей один из пищеварительных соков - желчь, или с другой ее функцией как органа, принимающего участие в химизме крови, или же, наконец, просто служат для укрепления печени на месте. Первое, что нужно отнести сюда, есть: а) выносящий проток печени,^* по которому вытекает выделяемая ею желчь - желтая густая жидкость, играющая в химизме пищеварения очень многостороннюю и важную роль. Выносящий проток печени, ductus hepaticus (dh), появляется в виде двух ветвей, выходящих на правом и левом концах поперечной борозды печени1. Ветви эти представляют довольно тонкостенные трубочки толщиной с голубиное перо. По середине поперечной борозды они встречаются и образуют один непарный проток, который и идет в толще связки, прикрепленный здесь к печени, по направлению назад и вниз. Вскоре от него отделяется ветвь, так называемый ductus cysticus, пузырный проток (dc), который возвращается опять к нижней поверхности печени и там, у заднего конца правой продольной борозды, впадает в горлышко желчного пузыря. Начиная от места отделения пузырного потока, выносящий проток печени получает новое название - ductus choledochus (dch). Проток этот продолжает спускаться вниз, проходит между задней стенкой полости живота и прилежащей к ней двенадцатиперстной кишкой и, обогнув спирально ее нисходящую часть, прободает стенку ее на внутренней стороне (причем предварительно соединяется с выносящим протоком поджелудочной железы).

^* (Отношение желчных протоков в железистой паренхиме печени к ее долькам и способ г образования крупных ветвей; в массе печени есть дело частной гистологии и здесь не описаны.)

(Helly (Arch. f. microsk. Anat., Bd. LIV, H. 4) описал сфинктер ductus choledochi, который состоит из гладких мышечных волокон и лежит при самом устье протока, в толще стенки кишки. Он охватывает вместе и устье протока поджелудочной железы. Мускул этот, по мнению Helly, при спазматическом сокращении может совсем запирать устья протоков и обусловливать переполнение желчного пузыря желчью и затем желтуху. Этим, может быть, объясняется появление желтухи при нервных потрясениях.)

Желчный пузырь - cystis fellea (s.vesica fellea [BNA])представляет резервуар, в котором скопляется и остается некоторое время желчь. Необходимость такого резервуара обусловливается тем обстоятельством, что желчь отделяется печенью непрерывно, но выводится в кишечный канал только во время акта пищеварение, стало быть, по временам. В промежутках желчь и находит себе помещение в желчном пузыре. Орган этот имеет удлиненную грушевидную форму, расположен во всю длину правой продольной борозды печени, причем расширенное дно его обращено вперед и несколько выступает из-под переднего края печени, а слегка изогнутое горлышко обращено назад и исходит в пузырный проток (ductus cysticus).

(Более чем в половине случаев дно пузыря выдается из-под края печени, как сказано выше. В остальных случаях дно или скрыто под краем печени, или лежит вровень с ним (Gilbert et Parturier).)

Его довольно тонкие стенки состоят из слизистой оболочки, мышечного слоя и слоя клетчатки, которая соединяет желчный пузырь с паренхимой печени на всем протяжении, где они соприкасаются; с противоположной, нижней, стороны, поверх слоя клетчатки, желчный пузырь покрыт серозной оболочкой, которая охватывает его, переходя с правой доли печени на квадратную. Вследствие этого cystis fellea плотно приращен к печени и не может быть оттянут от нее. Те же слои, за исключением серозного, составляют стенки печеночного, пузырного и желчного (ductus choledochus) протоков.

Слизистая оболочка как в пузыре, так и в протоках чрезвычайно богата слизистыми гроздевидными железами; она в пузыре образует очень низенькие складки, расположенные сетью; при выходе же и в пузырном протоке приподнимается в целый ряд высоких полулунных складок, расположенных друг за другом по винтовой линии, так что просвет канала получает форму спирали (это всего лучше видно на так называемых коррозионных препаратах, т. е. на слепках полости, сделанных какой-нибудь застывающей массой). Все эти заслонки вместе принято называть одним термином - valvula Heisteri (s. valvula spiralis [BNA]).

К числу придатков печени, стоящих в связи с ее ролью в процессе кроветворения, относятся ее кровеносные сосуды. Во-первых, воротная вена, vena port arum s. vena porta, сосуд (трубка) толщиной с палец, подходящий, снизу к воротам печени (отсюда и название - воротная вена); в глубине поперечной борозды она делится на две не совсем равные ветви, которые расходятся к концам борозды и здесь исчезают в паренхиму печени.

(В массе печени воротная вена продолжает делиться древовидно и пронизывает всю печень громадным числом веточек, проникающих в ее дольки. Подробнее о расположении кровеносных сосудов в массе печени см. ангиологию.)

Кроме воротной вены, в поперечную борозду печени проникает печеночная артерия, a. hepaticа, сосуд, также несущий кровь. Он имеет гораздо меньший диаметр, но более плотные стенки. Arteria hepatica, подобно воротной вене, подходит к середине поперечной борозды печени одним стволом и делится на две ветви, которые исчезают в паренхиме у концов борозды.

Таким образом, в воротах печени расположены три органа и притом в следующем порядке: впереди всех - печеночный проток, за ним - артерия и позади всех - воротная вена. Все соединены друг с другом и с паренхимой печени обильной клетчаткой, совершенно наполняющей поперечную борозду.

К этой же категории придатков печени нужно отнести тот отрезок нижней полой вены (v. cava inferior), который заложен в вырезку заднего края печени и при вынимании последней остается при ней. Сосуд этот по крайней мере вдвое шире воротной вены (в него можно ввести два пальца), плотно приращен к веществу печени клетчаткой и принимает в себя выходящие из вещества органа печеночные вены, venae hepaticae, которые открываются в полую вену, там, где ее стенки сращены с веществом печени. Видеть их можно, только разрезав venam cavam сзади, где вещество печени не охватывает сосуда.

Для практики очень важна проекция печени на грудную и брюшную стенку, так как в границах этой проекции орган дает при перкуссии или тупой звук, где прилежит к стенке непосредственно, или притуплённый, где он покрыт легким (см. положение легкого), между тем как окружающие органы (содержащие воздух или газы) дают или ясный, или тимпанический звук. Эта противоположность получаемого при постукивании звука и дает возможность при жизни определять границы печени и, стало быть, судить о ее нормальном состоянии, уменьшении или увеличении.

Нормальная печень проецируется на стенке груди и живота таким образом: высший пункт ее выпуклой поверхности (при наиболее глубоком выдыхании) соответствует 4-му межреберному промежутку в том месте, где тела IV и V ребер соединяются с хрящами (это приблизительно сосковая линия). Отсюда очертание верхней поверхности печени спускается вправо крутой дугой к боковой поверхности груди; на подмышечной линии контур верхней поверхности достигает края правой доли печени на уровне X или XI ребра. В левую сторону от самого высшего пункта верхней поверхности ее очертание образует наклонную линию, идущую полого вниз; она пересекает правый край грудины между сочленениями V и VI ребер, левый край грудины между хрящами VI и VII ребер и затем, образовав небольшую дугу, опять кверху, у середины хряща VI левого ребра переходит в контур переднего края печени. Последний (т.е. передний край печени), прилежащий к стенке непосредственно, от linea axillaris правой стороны, где он лежит на уровне X межреберного промежутка, тянется вверх и налево, довольно строго следуя по краю ложных ребер; на середине хряща VIII правого ребра он их оставляет и идет наискось через подложечную область, к середине хряща VII ребра левой стороны, а затем на середине хряща VI ребра встречается с контуром верхней поверхности.

Единственной аномалией печени (исключая положение в левом подреберье при общем извращении положения внутренностей, о котором будет сказано впоследствии, в отделе ангиологии) являются случаи прибавочных печеней, одной или нескольких. Это небольшие дольки печеночного вещества, которые помещаются вблизи ворот печени, в толще малого сальника (Gruber, lig. suspensorii или lig. coronarii hepatis, Таренецкий). Это явление Told и Zuckerkandl объясняют атрофией части печеночного вещества, совершающейся во время роста ребенка (печень у новорожденного ребенка относительно больше) под давлением окружающих органов.

Связки печени, назначенные для удержания ее на месте, представляют образования, вполне сходные с брыжейками кишок, т. е. это - пластинки, состоящие каждая из двух листков серозной оболочки, которая переходит с печени на стенки или соседние органы. Таких связок различают три: 1. Lig. suspensorium hepatis (рис. 211, ls) соединяет поверхность печени с нижней поверхностью диафрагмы. Связка эта начинается на передней стенке живота у пупка; постепенно становясь шире, эта складка тянется вверх и, достигнув переднего края печени у левой вырезки (incisura hepatis sinistra), проникает между печенью и диафрагмой, прикрепляясь теперь к этим органам своими краями и соединяя их. Как сказано уже выше, линия прикрепления этой связки тянется по верхней поверхности печени назад и несколько влево и служит условной границей между правой и левой долями печени. Не доходя до заднего края органа, два листка серозной оболочки, из которых состоит lig. suspensorium hepatis, начинают раздвигаться один вправо, другой - влево, и переходят в состав другой связки, лежащей но заднему краю печени. Начиная от самого пупка, к свободному еще краю lig. suspensorii hepatis приращена пупочная вена, которая у зародыша несет кровь от детского места (послед) в организм ребенка. У взрослого она непроходима и представляет фиброзный канатик, почему и называется круглей связно и печени - lig. hepatis teres. Эта связка или, все равно, вена, достигнув по краю lig. suspensorii, печени, направляется под нее, ложась сначала в левую вырезку края, а потом - в левую продольную борозду (sulc. longitud. sinister). Ко дну этой борозды она плотно приращена. Дойдя по борозде до ворот печени, она входит в связь с левой ветвью воротной вены (у зародыша она отдает к воротной вене крупный анастомоз). Затем, продолжаясь в заднюю половину левой продольной борозды печени, круглая связка становится тоньше и получает здесь новое имя - ductus venosus Arantii (s. lig. venosum [BNA]) (у зародыша это действительно проходимая вена). Проток этот (у взрослого также заросший) по дну борозды достигает заднего края печени, огибает сзади спигелиеву долю и входит в связь с нижней полой веной (у зародыша впадает в эту вену). 2. Lig. соrоnarium hepatis, венечная связка печени, расположена горизонтально между задним краем органа (место ее прикрепления к печени видно на рис. 206, соr) и соответствующим местом диафрагмы. Серозные листки, из которых состоит эта связка, на середине не касаются друг друга, а отстоят довольно далеко, отчего у заднего края печени образуется треугольная территория, где печень серозной оболочкой не покрыта (рис. 206) и соединяется с диафрагмой просто клетчаткой. Lig. coronarium у правого конца печени оканчивается, а у левого входит в связь со связкой, расположенной между печенью и желудкрм, которая тотчас будет описана. 3. Lig hepato-gastricum, s. omentum minus, печеночно-желудочная связка или малый сальник (рис. 212, оm), представляет также двойную пластинку серозной оболочки, которая своим нижним краем прирастает к началу верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и по всей длине малой кривизны желудка. Верхним краем эта связка приращена к печени на протяжении поперечной борозды (ворот) и задней половины левой продольной борозды. У заднего конца последней она сливается с венечной связкой. Правый край связки свободен - натянут между правым концом поперечной борозды печени и двенадцатиперстной кишкой и потому иногда называется lig. hepato-duodenale; он содержит в своей толще воротную вену и печеночную артерию, которые направляются из-за duodenum к печени, и ductus choledochus, идущий, наоборот, от печени к duodenum. Позади lig. hepato-duodenale пальцем можно найти отверстие - foramen Winslovii (s. foramen epiploicum [BNA]), через которое можно проникнуть в пространство, лежащее позади этой связки и желудка, так наз. bursa omentalis.

К числу связок печени относят еще небольшую складку брюшины, образующуюся на задней стенке полости живота при оттягивании печени вверх между нижней ее поверхностью и правой почкой, - lig. hepato-renale. Она лежит позади вышеописанной lig. hepato-duodenale и составляет задний край foraminis Winslovii.

Всматриваясь в расположение связок печени, можно заметить, что укрепленными из всей обширной поверхности ее оказываются только две линии, именно задний край и граница, отделяющая левую долю от прочей массы печени. Задний край укреплен к стенке полости венечной связкой, а граница левой доли вверху укреплена lig. suspensorio, внизу - круглой связкой и малым сальником. Таким образом, доли печени, лежащие одна направо от lig. suspensorium и omentum minus, другая - налево, свободны и могут быть охвачены рукой со всех сторон за исключением заднего края.

Из всех перечисленных связок печени более всех стесняет подвижность ее lig. coronarium, потому что она коротка и задним краем прикреплена к малоподвижной задней части диафрагмы. Остальные связки и более растяжимы, и прикреплены к подвижным органам (верхняя и передняя часть диафрагмы, передняя брюшная стенка, желудок). Вследствие этого, при наличии причин, могущих смещать печень кверху или книзу, каковы скопления патологических жидкостей или газов в брюшной или грудной полостях, печень движется, как будто ее задний край укреплен неподвижно на шарнире, т. е. при давлении снизу, из брюшной полости, она запрокидывается назад, при давлении сверху - наклоняете вперед, причем движется только передний ее край, а задний стоит неподвижно. Таким образом, связки, прикрепленные к верхней и нижней поверхности, по-видимому, играют очень незначительную роль в фиксации печени.

В состав аппарата, поддерживающего печень, следует отнести складку серозной оболочки (брюшины), которая почти у половины людей находится между стенкой живота (у края ложных ребер) и восходящей ободочной кишкой. Складка эта, на которую до сих пор не обращали внимания, поддерживает край правой доли печени, как неглубокий карман, совершенно подобный складке, поддерживающей селезенку, так называемой lig. phrenico-colicum. По этому подобию мы называем описанную складку, поддерживающую печень, также lig. phrenico-colicum dextrum; такую же связку селезенки поэтому мы будем именовать левой, lig. phrenico-colicum sinistrum. Надо заметить, однако, что lig. phrenico-colicum dextrum (рис. 215) существует только у половины субъектов^*, во-вторых, иногда она помещается ниже края ложных ребер и тогда, конечно, не может играть роли в укреплении печени. Во всяком случае главная роль в укреплении печени принадлежит не связкам ее, а внутрибрюшному давлению, отчего при вскрытии живота печень тотчас спускается ниже своего нормального места, и ее передний край выступает из-за ложных ребер (как это представлено и на наших рисунках, (рис. 210 и 211).

^* (По подсчету, произведенному прозектором Алтуховым, в нашем секционном зале (Труды физ.-мед. общества, № 10, 1898 г.), lig. phrenico-colicum dextrum у женщин встречается значительно реже, чем у мужчин (мужчины 50%, женщины 17%), чем объясняется давно известное явление большей частоты опущения печени у женщин.)