Задняя, или толстая, кишка - Intestinum crassum s. colon

Нижняя часть пищевого канала длиной от 1 до 1,5 м^* отличается от описанных уже частей своей значительно большей шириной (толщиной), откуда и название толстая кишка, intestinum crassum, а также и внешней формой. Поперечник толстой кишки определить линейной мерой трудно, потому что он изменяется очень значительно в разных частях ее и у различных субъектов под влиянием степени наполнения и различного состояния мышечной оболочки. В среднем она в 2-2¹/₂ раза толще тонкой кишки. Толстая кишка не имеет правильной цилиндрической формы, как тонкая, а усеяна по всей длине складками, plicae sigmoideae, между которыми помещаются расширения - haustra так что она представляет четкообразную фигуру (рис. 204, t, h). Но эти складки и расширения не обнимают всей окружности кишки, а занимают каждая только одну треть окружности и вот почему: вдоль всей кишки на стенке ее заметны три гладкие дорожки, так называемые taeniae longitudinalеs, идущие на равном расстоянии друг от друга. На них нет складок, они совершенно гладки; в промежутках же между ними стенки кишки как бы собраны в сборки; это сравнение, как мы увидим ниже, совершенно верно по отношению к причине существования этих plicae sigmoideae et haustra.

^* (По измерениям Фроловского длина толстой кишки относится к длине тонкой у взрослого, как 1 : 4, у новорожденного - как 1:6. Эти показания вполне сходятся с приведенными выше средними цифрами длины тонкой и толстой кишки.)

Рис. 204. Полость живота, из которой удалена тонкая кишка. j - перерезанное начало тощей кишки; m - брыжейка тонкой кишки, отрезанная близ ее корня; i - перерезанный конец подвздошной кишки; сое - слепая кишка; са - восходящая ободочная кишка и на ней t - taenia longitudinalis и h - haustra, отделенные друг от друга складками - plicae sigmoideae, d - двенадцатиперстная кишка (виден только угол, которым pars descendens переходит в нижнюю горизонтальную часть); ct - colon transversum (поперечная ободочная кишка) и на ней t и h обозначают также taeniam et haustra; cd - нисходящая ободочная кишка: fs - flexura sigmoidea; r - прямая кишка. Вся толстая кишка искусственно раздута воздухом; hd - правая доля печени; fs - lig. suspensorium hepatis; hs - левая доля печени; lt - lig. teres; vf - дно желудка; l - селезенка; oes - пищевод; а - аорта; vc - восходящая полая вена

Начинается толстая кишка очень значительным мешкообразным расширением, напоминающим (в растянутом состоянии) дно желудка: это так называемая слепая кишкa, intestinum coecum, которая лежит неподвижно прикрепленная в правой подвздошной яме (на m. iliacus interims). Сбоку, именно с левой стороны, в нее впадает конец тонкой (подвздошной) кишки (рис. 204, г), а снизу от дна ее отходит так называемый червеобразный отросток, processus vermicularis s. vermiformis [BNA] - спирально завитая перепончатая трубочка со слепым концом, имеющая 5-7 см длины (а иногда и гораздо больше) и 4-5 мм в диаметре, - который своим свободным концом опускается в полость малого таза, перегибаясь через linea innominata (такое положение червеобразного отростка считается нормальным, хотя в отдельных случаях довольно разнообразно; иногда же он имеет совершенно иное положение - см. ниже). Кверху от описанного расширения толстая кишка несколько суживается и направляется в правое подреберье, к печени. Эта часть кишки, также плотно приращенная я задней стенке живота (и к правой почке, лежащей здесь), носит название восходящей ободочной кишки, colon ascendens. Границу между coecum и col. ascendens указывает перегиб кишки, резко заметный на задней ее стенке на уровне места впадения тонкой кишки. Коснувшись нижней поверхности печени, кишка поворачивает влево и, идя поперек полости живота, около большой кривизны желудка достигает левого подреберья, это - поперечная ободочная кишка, colon transversum, которая образует дугу, обращенную выпуклостью вниз; она подвешена к задней стенке живота и к большой кривизне желудка широкой брыжейкой, и потому в значительной степени подвижна. Так как ее положение довольно изменчиво, то его можно обозначить только приблизительно по линии, соединяющей передние концы 10-х ребер. Коснувшись в левом подреберье селезенки, кишка поворачивает вниз и тянется, опять плотно приращенная к стенке (и к левой почке), до левой подвздошной ямы. Эта часть носит название нисходящей ободочной кишки, colon descendens. В подвздошной яме толстая кишка вновь получает брыжейку и вследствие того отодвигается от стенки, образуя довольно разнообразный изгиб, который спускается в переднюю часть полости малого таза. Этот отрезок носит название S-образной кривизны, flexura sigmoidea s. colon sigmoideum [BNA]. Нижний конец его, поднимаясь несколько кверху полости малого таза, достигает левого крестцово-подвздошного сочленения, откуда, вновь прикрепляясь к стенке неподвижно, спускается вниз по передней поверхности крестца и копчика к заднепроходному отверстию. Последний отрезок есть прямая кишка -rectum. Но название прямая заимствовано от формы ее у животных; у человека она образует S-образную кривизну, потому что верхняя часть ее, прилегая к крестцу, повторяет его изгиб назад, а нижняя часть, обходя спереди конец копчика, изгибается выпуклостью вперед.

(Такой вид, какой изображен на рис. 204, толстая кишка в трупах имеет редко, именно тогда, когда она сильно раздута газами. Обыкновенно та или другая часть ее, особенно часто нисходящая, представляется сокращенной, и ее haustra et plicae sigmoideae выражены слабо или даже совсем незаметны.

Flexura sigmoidea также подлежит аномалиям положения: вместо нормального своего места в передней части малого таза она, при удлиненной брыжейке, может помещаться в большом тазу и притом очень разнообразно. Наоборот, при отсутствии нормальной брыжейки fl. sigmoidea помещается иногда на задней стенке живота в виде фиксированной петли или справа, или слева нисходящей ободочной кишки. У детей до 7 лет S-romanum очень подвижна и лежит даже в правой стороне живота. Точно так же и прямая кишка может быть не фиксирована и лежать наискось (Stoquart).)

Стенка толстых кишок состоит из тех же трех слоев, какие мы видели у верхних отделов кишечника. Внутренняя, слизистая оболочка вместе с лежащими на ней круговыми волокнами мышечной оболочки образует внутри слепой кишки, при отверстии, которым впадает intestinum ilium, так называемую баугиниеву заслонку, valvula Bauhinii s.valvula coli: последняя в нормальном состоянии пропускает содержимое кишок из тонкой в толстую, но не обратно. Заслонка эта состоит собственно из двух больших полулунных складок, которые своим основанием приращены к краю отверстия топкой кишки, а свободными своими краями обращены в полость слепой кишки. Эти края, однако, не вполне свободны: они сращены друг с другом по концам, так что отверстие между ними, имеющее форму щели, находится только в середине их протяжения. В общем эти две сращенные складки представляют воронку, которой широкое отверстие обращено в сторону тонкой кишки (и приращено к ее концу), а узкое, щелевидное горлышко - в полость слепой кишки. Воронкообразная форма, и дает возможность баугиниевой заслонке препятствовать обратному ходу содержимого кишок. При отверстии, ведущем в червеобразный отросток, имеется также заслонка серповидной формы, которая, конечно, затрудняет проникание в полость отростка фекальных масс. Но, кроме того, проникание каловых масс в червеобразный отросток затрудняется его перегибом в месте отхождения его от кишки и существованием особого сфинктера при его устье (Robinson). При воронкообразной форме входа в processus vermicularis заслонка становится недостаточной, и вот почему эта форма червеобразного отростка предрасполагает его к воспалениям вследствие скопления в нем твердых частиц содержимого кишок.

(Что касается физиологического значения червеобразного отростка, то оно совершенно темно. Berry высказал в этом отношении очень оригинальный взгляд. Он не считает его рудиментарным органом, потерявшим функцию. Так как слизистая оболочка его очень богата лимфоидными элементами, он полагает, что отросток представляет такой же вспомогательный орган, как миндалевидные железы полости рта и пейеровы бляшки тонкой кишки. Изредка червеобразный отросток совсем отсутствует.)

На всем остальном протяжении кишки слизистая мышечная и отчасти серозная оболочки образуют ряд серповидных складок, plicae sigmoideae, вдающихся в полость кишки и заметных также снаружи (о чем было говорено при описании внешней формы кишки). Эти складки, как там уже сказано, занимают каждая по ¹/₃ окружности кишки, так как они существуют только в промежутках между taeniae longitudinales. Plicae sigmoideae существуют по всей длине толстой кишки, не исключая и прямой. Особенно высоки три такие складки, находящиеся на уровне места впадения int. ilei и соответствующие границе между coecum и colon ascendens (перегиб задней стенки). В нижнем конце recti имеются также три подобные складки, лежащие вблизи заднепроходного отверстия (Otis) и называемые plicae transversales recti; одна лежит на правой и две - на левой стороне. При самом отверстии прямой кишки слизистая оболочка образует еще несколько продольных складок, не изглаживающихся при растягивании, это - так называемые соlumnae recti. Их следует отличать от других продольных складок слизистой оболочки нижней части прямой кишки, существующих временно, при сокращенном состоянии мышечной оболочки, и исчезающих при растягивании.

Своей структурой слизистая оболочка толстой кишки значительно отличается от такой же оболочки тонких кишок. Во-первых, она не имеет ворсин и, во-вторых, пейеровых бляшек. Она снабжена только крупными либеркюновыми и солитарными железами; те и другие встречаются в ней в весьма большом числе, так что под лупой ее поверхность кажется усеянной маленькими отверстиями наподобие сита.

Мышечная оболочка толстой кишки значительно толще соответствующей оболочки тонких кишок, в особенности книзу, где она переходит в так называемый m. sphincter ani internus. Наиболее резкая ее особенность состоит в том, что продольные волокна в ней не лежат равномерным слоем, как на тонких кишках, а сдвинуты в три плоские и толстые пучка, или ленты, расположенные на равных друг от друга расстояниях. Мышечные ленты, как это замечается везде, где имеются скопления мышечных волокон, оказываются короче остальных оболочек и потому собирают их в сборки. Вот причина существования гладких продольных дорожек (taeniae longitudinales), складок и расширений (plicae sigmoideae et haustra) на стенках толстой кишки. На слепой, восходящей и нисходящей ободочных кишках одна из тений лежит на передней стороне кишки, две другие - на задней стенке и не видны без отделения кишки от стенки. На поперечной ободочной кишке одна лежит на передне-нижней стороне, где к кишке прикрепляется, большой сальник, и потому называется taenia omentalis; две другие также обращены назад, и верхняя проходит на месте прикрепления к кишке брыжейки, это - taenia mesenterica s. mesocolica [BNA]; нижняя свободна и может быть видима только при откидывании кишки кверху, это - taenia libera. На flexura sigmoidea taeniae longitudinales начинают расширяться и к началу прямой кишки сливаются между собой в непрерывный слой. Круговые мышечные волокна на всем протяжении толстой кишки представляют равномерный тонкий слой. Слой этот начинает утолщаться в нижнем отрезке прямой кишки и над заднепроходным отверстием на протяжении 3 см образует уж настоящий жом заднего прохода -m. sphincter ani internus (внутренний жом в отличие от наружного, который состоит из произвольных мышечных волокон и будет описан после). М. sphincter ani internus имеет до 0,5 см толщины и при жизни своей упругостью (и тоническим сокращением) совершенно закрывает нижний конец кишки. В таком же сокращенном состоянии находится вышележащая часть кругового мышечного слоя сантиметров на 10 от заднего прохода, отчего на этом протяжении кишка обыкновенно пуста, не содержит каловых масс. Вот причина, почему хирурги отличают, кроме тотчас описанного sphincter ani internus, еще так называемый sphincter ani tertius, разумея под этим утолщенную часть мышечной оболочки кишки, на некотором протяжении выше внутреннего жома. Впрочем, анатомической границы sphin. tertii показать нельзя, потому что утолщение мышечного слоя совершается весьма постепенно.

(Laimer предполагает, что так называемый sphincter tertius образуется при жизни вследствие сгущения (или сдвигания) круговых мышечных волокон под влиянием сокращенного состояния продольных волокон кишки.)

Рис. 205. Фронтально срезанная слепая, подвздошная и часть восходящей ободочной кишки. ic - intestinum coecum; it - intestinum ilium; vB - valvula Bauhinii s. valvula coli (задняя половина); pv - processus vermicular is; v - серповидная заслонка, закрывающая вход в него; ps, ps - plicae sigmoideae

Самый нижний конец прямой кишки, подобно двенадцатиперстной, подвешен к позвоночнику, именно ко II позвонку копчика, плоским мышечным пучком -m. recto-соccygeus, состоящим из гладких мышечных волокон, нижние концы которых вплетаются в слой продольных мышечных волокон кишки.

Серозная оболочка одевает толстую кишку неравномерно в различных ее отделах. Coecum, colon ascendens et descendens в нормальных случаях одеты ею только спереди и с боков. Покрыв боковые стороны кишки, серозная оболочка с той и другой стороны переходит на стенку полости живота и тем фиксирует кишку на ее месте; задняя сторона кишки совсем не имеет серозного покрова; здесь мышечная оболочка при помощи клетчатки прямо сращена с подлежащими органами (в аномальных случаях, как указано выше, coecum может одеваться серозной оболочкой со всех сторон: позади ее образуется из двух сошедшихся листков серозной оболочки брыжейка, большей или меньшей ширины). Colon transversum и flexura sigmoidea одеты серозной оболочкой со всех сторон и имеют брыжейки. Rectum одета серозной оболочкой различно на разной высоте: вверху, у самой linea innominata таза, прямая кишка охватывается серозной оболочкой вокруг, и позади имеется очень коротенькая брыжейка (mesorectum), но это на очень малом протяжении. Чем ниже тем rectum менее и менее охвачена серозной оболочкой, так что на границе средней и нижней трети серозная оболочка, коснувшись передней стороны кишки, совсем ее оставляет. Нижняя треть прямой кишки лишена серозной оболочки, и ее muscularis при помощи клетчатки сращена с окружающими органами.

На всем протяжении толстой кишки серозный покров ее образует небольшие отростки, как бы мешочки, наполненные жиром - appendices epiploicae^*, которые встречаются в различном числе у разных субъектов и имеют очень разнообразную величину.

^* (Название происходит от сходства этих жировых отростков с сальником - epiploon - органом, состоящим из серозной оболочки и покрывающим кишки спереди в виде фартука.)