Средняя, или тонкая, кишка - Intestinum tenue

Тонкая кишка, начинаясь от выхода желудка, тянется до слепой кишки и представляет по длине самую большую часть кишечного канала, именно ⁴/₅ части общей длины его. Абсолютная длина тонкой кишки подвержена весьма большим индивидуальным колебаниям, но обыкновенно равна приблизительно 5,5 - 6,5 м. Наименьшая длина у взрослого человека может не превышать 2,5 м и наибольшая достигает 8,5 м.

(Приведенные цифры получены измерением кишок свежих. Не доверяя им, ввиду чрезвычайной растяжимости кишок, которая еще увеличивается быстро наступающим гниением (кишки загнивают раньше всех других органов), мы предпринимали измерение кишок на трупах, предварительно инъицированных хромовой кислотой. Получилась средняя длина в 5,4 м, минимальная - в 4,4 и максимальная - в 6,1 м. Такие же цифры получены при многочисленных поверочных наблюдениях, произведенных в нашем институте Стопницким.)

Ширина кишки не везде одинакова; в верхнем конце она несколько больше (около 4 -см в диаметре); к нижнему концу она очень постепенно уменьшается и достигает 3 см.

Вырезанная и надутая воздухом тонкая кишка явственно разделяется на две части: верхнюю, имеющую длину не более 30 см, которая образует подковообразный изгиб и выпрямлена быть не может, и нижнюю часть, в среднем имеющую длину в 5-6 м, которая может быть выпрямлена. Эта разница двух частей на вынутой кишке соответствует разнице прикрепления кишки в полости живота: верхний, короткий отрезок, так называемая двенадцатиперстная, intestinum duodenum, укреплена на задней стенке полости живота совершенно неподвижно. Нижний отрезок - брыжеечный, intestinum mesenteriale, прикреплен к стенке живота при помощи широкой пластинки (брыжейка, mesenterium), отчего эта часть кишки свободно подвижна и может изменять образуемые ею изгибы. Издревне эту подвижную часть тонкой кишки еще подразделяют на тощую, intestinum jejunum, и подвздошную, intestinum ilium. Анатомической границы между этими частями нет, но считают, что верхние ²/₅ длины есть тощая, а нижние ³/₅ Длины - подвздошная кишка.

(Это разделение брыжеечной части, как и термины (intest. jejunum et ilium), установленные в древности на том основании, что верхний отдел тонкой кишки в трупе обыкновенно пуст, а нижний - лежит частью в подвздошной яме таза (fossa iliaca), удерживается теперь в целях чисто топографических.)

Отрезки средней кишки

1. Двенадцатиперстная кишка, как сказано уже, представляет самую широкую часть всей тонкой кишки; в ней самой наиболее широкая часть находится при начале, около перехвата, отделяющего ее от желудка (место valvulae pyloricae). Так как она изогнута в форме подковы, то в ней различают три части: 1) верхнюю горизонтальную, 2) нисходящую и 3) нижнюю горизонтальную; из них последняя - самая длинная часть, а верхняя горизонтальная - самая короткая. Названия этих частей оправдываются их положением на месте. Верхняя горизонтальная часть, начавшись от выхода желудка, который обращен назад, идет почти сагиттально по правой стороне тела I поясничного позвонка. Затем кишка, образовав прямой угол, спускается вниз, лежа на правой стороне тел II и III поясничных позвонков, это - нисходящая часть, pars descendens; далее она вновь образует прямой угол и направляется через позвоночный столб и лежащие на нем полую вену и аорту налево вверх, проходя перед телом III поясничного позвонка; это - нижняя горизонтальная часть, pars horizont. inferior. Она направлена, однако, не горизонтально, а наискось, так что левый конец ее опять восходит до уровня II поясничного позвонка на левой стороне и лежит, таким образом, позади тела желудка, кишка же получает форму незамкнутого кольца (Luschka, Braune). Затем intestinum duodenum, уклоняясь от позвоночника вперед, переходит в тощую кишку (рис. 196). Описанное положение двенадцатиперстной кишки встречается в большинстве случаев. Но нередко, по наблюдениям Schifferdecker, нисходящая и нижняя горизонтальная части значительно удлиняются, так что угол между ними, иногда закругленный, спускается до уровня IV и V поясничных позвонков. Но и при этом место перехода duodeni в тощую остается на указанном месте, т. е. на левой стороне тела II поясничного позвонка. На своем пути duodenum огибает правый конец (так называемую головку) поджелудочной железы, которая довольно плотно прирастает к стенке кишки. Pars descendes duodeni приблизительно на середине протяжения прободается соединенными выносящими протоками печени и поджелудочной железы со стороны, обращенной к позвоночнику. В описанном положении duodenum прикреплена к позвоночнику и поясничной части диафрагмы неподвижно, частью клетчаткой, частью мышечными пучками. Эти мышцы подвешивают к позвоночнику нижнюю горизонтальную часть кишки (так называемый musculus suspensorius duodeni). Главную роль в укреплении ее играет серозная оболочка. Последняя, покрыв переднюю и боковые стороны duodeni, на заднюю ее поверхность не заходит, а прямо перегибается на стенку полости живота (рис. 218). (Подробнее об отношении серозной оболочки к двенадцатиперстной кишке - в главе о брюшине.)

Рис. 196. Положение двенадцатиперстной кишки по отношению к позвонкам и сосудам живота. Серозная оболочка, укрепляющая кишку на месте, снята. с12 - двенадцатое ребро; vl 3 - поперечный отросток III поясничного позвонка; 4 - тоже четвертого; 5 - тоже пятого позвонка; а - брюшная аорта; v - восходящая полая вена; ас - a. coeliaca; am - a. mesenterica superior; ph - верхняя горизонтальная часть duodeni (положение pylori представлено таким, каким оно бывает при наполненном желудке, т. е. значительно вправо от средней линии); d - нисходящая часть; pht - нижняя горизонтальная часть duodeni

Рис: 197. Поверхностные петли кишки (обозначены номерами в последовательности их по длине кишки) по снятии сальника. с - слепая кишка; ct - поперечная ободочная; fs - flexura sigmoidea толстой кишки; h - печень

2. Тощая и подвздошная кишки, или иначе брыжеечная кишка, начавшись от нижней горизонтальной части duodeni у левой стороны тела II поясничного позвонка, отходит от позвоночника вперед (flexura duodeno-jejunalis) и затем, образуя разнообразные изгибы и петли, наполняет среднюю и нижнюю части брюшной полости и частью полость таза (рис. 197).

Нижний конец ее, достигнув правой подвздошной ямы большого таза, впадает в начало толстой кишки - так называемую слепую кишку, причем отверстие тонкой кишки отделяется от полости слепой заслонкой, valvula coli s. Bauhinii, которая будет описана при слепой кишке.

Форма брыжеечной кишки на самом деле не цилиндрическая, какой ее обыкновенно описывают, а неправильно извилистая, с более короткой задней стенкой (отчего и образуются изгибы ее). Цилиндрической она становится только тогда, когда ее в свежем состоянии отрезывают и надувают воздухом. Естественную же форму ее можно наблюдать только на трупах, уплотненных до вскрытия.

Расположение петель тонкой кишки в полости живота до последнего времени не было предметом точного исследования и представлялось как неправильное и изменчивое. Только с тех пор, как хирургия распространила свои оперативные действия на все органы живота, стали более обращать внимание на положение кишок. Henke первый указал, что у некоторых субъектов тощая кишка образует горизонтальные ходы в верхней и левой части живота, а подвздошная - вертикальные ходы в правой и нижней части. Но ввиду того, что в исследованиях Henke совсем не упоминается о том, держатся ли этого правила только поверхностные петли или также глубокие, да, кроме того, и не все субъекты представляют указанное правильное расположение, мной было предпринято исследование положения брыжеечной части тонкой кишки на трупах, инъицированных хромовой кислотой (для фиксирования органов на месте). Эти исследования показали, что не только у разных субъектов тонкая кишка располагается различно, но и у одного и того же субъекта в разное время она, по всей вероятности, принимает различное положение, приноравливаясь к свободному пространству, имеющемуся в полости живота и таза в данное время. Однако при этих перемещениях она соблюдает известную долю правильности, даже более - законности, легко поддающуюся объяснению, как видно будет ниже.

Прежде всего нужно отметить, что кишечные петли располагаются в несколько слоев: одни - поверхностно, касаясь брюшной стенки, другие - более или менее глубоко. На долю поверхностных петель приходится всего около ¹/₃ длины кишки, на долю глубоких - ²/₃; далее, тощая кишка занимает обыкновенно верхнюю, левую и среднюю части полости живота, а подвздошная - правую часть полости живота и заднюю часть малого таза. Последняя, т. е. полость таза, содержит всегда самую нижнюю часть тонкой кишки, и отсюда кишка восходит в правую подвздошную яму, чтобы впасть в слепую кишку.

Что касается расположения петель кишки, то в этом отношении наблюдается следующее явление: каждый раз можно различить пять групп петель, из которых одна лежит в верхней части полости живота, представляет горизонтальные ходы, другая группа лежит в левой стороне полости живота и имеет вертикальные ходы, третья - в середине живота, в области пупка, имеет ходы случайного направления (горизонтальные, вертикальные и косвенные); эти три группы принадлежат тощей кишке, но не всегда одним и тем же частям ее. Четвертая по порядку группа петель лежит в правой стороне живота и имеет вертикальные ходы (как левая группа) и, наконец, пятая, находящаяся в полости малого таза, имеет ходы горизонтальные (как верхняя), притом поперечные и сагиттальные. Весь этот порядок расположения петель кишки определяется формой и способом прикрепления брыжейки.

Брыжейка (mesenterium), которая подвешивает тощую и подвздошную кишки к задней стенке полости живота, подобно связкам желудка, состоит из двух листков серозной оболочки, которые, обогнув кишку, на задней ее стороне встречаются и срастаются между собой. Брыжейка, прикрепляясь одним краем по всей длине к кишке, другим краем прирастает к позвоночнику по линии, идущей наискось слева и сверху вниз и вправо (от пункта, где начинается брыжеечная кишка, т. е. от левой стороны 2-го поясничного до правого крестцово-подвздошного сочленения). Впрочем, как показали исследования прозектора Стопницкого, произведенные в нашем анатомическом театре, направление этой линии не постоянно: оно может изменяться от описанного тотчас до горизонтального (почти). Ширина брыжейки (т. е. расстояние от заднего края, прикрепленного к позвоночнику, до переднего, прикрепленного к кишке) не везде одинакова: самое широкое место ее соответствует нижней части подвздошной кишки, которая поэтому и может опуститься в полость малого таза, образуя последнюю ив пяти вышеописанных групп кишечных петель. Отсюда ширина брыжейки уменьшается в обе стороны, кверху - весьма постепенно, книзу - очень быстро, у обоих концов кишки сходит на нет. Но очень часто встречается еще расширение брыжейки - на месте соединения верхней и средней трети длины кишки (Стопницкий). Это расширение может быть равно нижнему. Быстрое уменьшение ширины брыжейки у нижнего отрезка int. ilei обусловливает постоянство положения этого отрезка: он всегда восходит из глубины малого таза в правую fossa iliaca почти по прямой линии (подробнее о форме брыжейки - см. главу о брюшине).

Описанные явления в положении кишечных петель можно видеть на приложенных рисунках (рис. 197, 198 и 199).

Рис. 198. Картина складок брыжейки тонкой кишки (фиксированы инъекцией хромовой кислоты в трупе, кишечные петли которого изображены на предыдущем рисунке (рис.197): 1,1 - горизонтальные складки, принадлежащие верхней группе кишечных петель; 2,2 - вертикальные складки левой группы; 3 - косвенные складки средней группы; 4 - вертикальные складки правой группы; 5 - горизонтальные складки тазовой группы кишечных петель; с - слепая кишка; il - отверстие отрезанной подвздошной кишки; pv - червеобразный отросток; оm - большой сальник, отвороченный кверху; ct - поперечная ободочная кишка; dj - отверстие отрезанной тощей кишки; cd - нисходящая ободочная кишка; fs, fs - flexura sigmoidea толстой кишки

Рис. 199. Диаграмма расположения по длине тонкой кишки поверхностных и глубоких петель (поверхностные петли заштрихованы) в случае, изображенном на рис. 197 и 198. Цифры на заштрихованных частях фигуры соответствуют цифрам, поставленным на кишечных петлях рис. 197. Цифры на белых частях диаграммы обозначают длину участков кишки (в сантиметрах), лежавших поверхностно и глубоко

(На тонкой кишке иногда встречается дивертикул - боковой отросток в форме слепого мешочка, длина которого до 6 см и ширина до 2 см. Пункт, где он помещается на кишке, весьма различен: по наблюдениям английских анатомов он отстоит от нижнего конца int. ilei от 30 см до 3 м. Его считают остатком ducti omphalo-enterici зародыша, т. е. ножки желточного пузыря; это представление, однако, плохо вяжется с упомянутой выше изменчивостью места его нахождения, тем более, что дивертикулы встречаются и у двенадцатиперстной кишки, т. е. далеко от места, где duct, omphalo-entericus соединяется с тонкой кишкой.)

Стенка кишки организована совершенно так, как стенка желудка; она состоит из трех оболочек - слизистой, мышечной и серозной, соединенных друг с другом прослойками рыхлой клетчатки - подслизистой и подсерозной.

Слизистая оболочка тонких кишок, подобно такой же оболочке желудка, расположена не вгладь, а образует многочисленные складки, но здесь эти складки более правильны, выше и несравненно многочисленнее. Они так высоки и так близко сдвинуты одна к другой, что на свежем препарате разрезанной кишки, нагибаясь в одну сторону, друг друга несколько прикрывают,- отсюда их название - valvulae conniventes (Kerkringii) s. plicae circulares [BNA]. Они все лежат поперечно; каждая складка обходит только часть окружности, но много и таких, которые обходят всю окружность. Препараты кишки, уплотненные впрыскиванием хромовой кислоты, показывают, что в естественном состоянии эти складки не нагибаются, а стоят вертикально и направлены верхушками в полость кишки (рис. 200). Прежде полагали, что эти складки существуют на всем протяжении кишки и книзу исчезают. Но исследование предварительно уплотненных трупов показало мне, что valv. conniv. Kerkringii существуют на всем протяжении, до самого впадения в слепую кишку, только книзу складки эти становятся менее правильны и менее высоки (рис. 201). Далее, сказалось, что прежний взгляд на них как па образования постоянные не могущие исчезнуть при растягивании стенки кишки, неправилен: на каждом пункте длины кишки встречаются участки, совершенно лишенные складок, это - обыкновенно выпуклая сторона перегибов кишки, растянутая более, чем противоположная, вогнутая стенка. Таким образом, valv. conniventes Kerkringii должны быть рассматриваемы как образования, совершенно аналогичные складкам слизистой оболочки желудка, число и высота которых стоят в прямом соотношении со степенью сокращения мышечной оболочки кишки.

Кроме этих поперечных складок, на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки имеется еще одна продольная складка или, скорее, невысокий валик, расположенный вокруг щелевидного отверстия, которым открываются соединенные выносящие протоки печени и поджелудочной железы.

Своей организацией слизистая оболочка широк значительно отличается от такой же оболочки желудка: она имеет на своей поверхности многочисленные сосочки (которых в желудке нет), подобно слизистой оболочке полости рта (языка). Но здесь эти сосочки получили новое назначение и иначе устроены. Сосочки эти чрезвычайно многочисленны и покрывают поверхность слизистой оболочки подобно ворсу сукна или бархата; отсюда их название - кишечные ворсины, villi intestinales. В самом деле, это сравнение дает понятие о той картине, какую представляет поверхность слизистой оболочки кишок, рассматриваемой при помощи лупы и непременно положенной в воду (без этого ворсины наклоняются, прилипают друг к другу и видны очень плохо; в воде же они всплывают и действительно дают впечатление ворсинок бархата). Назначение кишечных ворсин - принимать участие в процессе всасывания питательных растворов, приготовленных пищеварительными соками из пищи. Villi intestinales под микроскопом представляют конусообразные выросты слизистой оболочки, состоящие из нежной соединительной ткани, которая содержит кровеносные сосуды и центральную полость; в последнюю проникают всосанные растворы. Свободная поверхность ворсин покрыта слоем очень нежно го эпителия, состоящего из одного ряда цилиндрических клеток.

Рис. 200. Складки слизистой оболочки тонкой кишки, так называемые valvulae conniventes Kerkringii, в верхней части ее. Кишка разрезана-вдоль

Рис. 201. Valvulae conniventes Kerkringii в нижнем конце подвздошной кишки

(Центральная полость ворсин представляет начало так называемых млечных сосудов, несущих всосанные питательные растворы в поток крови.)

В промежутках между ворсинами находятся отверстия желез слизистой оболочки, так называемых либеркюновых желез, glandulae-intestinales [BNA], которые своей формой и расположением в ткани оболочки очень близки к пепсиновым железам желудка. Это также узкие мешочки, пронизывающие толщу оболочки и оканчивающиеся слепым концом близ подслизистой клетчатки. Число их так же велико, как и в желудке, они составляют как бы всю массу слизистой оболочки. Либеркюновы железы отличаются от пепсиновых только формой выстилающих их стенки железистых клеток и химическими свойствами выделяемого ими сока. Область распространения этих желез весьма обширна - они существуют на всем протяжении тонких кишок, за исключением небольших участков слизистой оболочки, занятых другими железами, которые тотчас будут описаны.

В верхней половине двенадцатиперстной кишки встречается довольно значительное число желез, по строению весьма похожих на слизистые железки рта, глотки и пищевода. Здесь они получили особое название -бруннеровы железы. Железы эти принадлежат к гроздевидным, т. е. состоят из выносящего протока и небольшого количества железистых пузырьков, сидящих на ветвях протока. Они лежат, как и слизистые железы полости рта, под слизистой оболочкой в рыхлой подслизистой клетчатке, и только проток прободает слизистую оболочку, проходя среди окружающих его либеркюновых желез.

(Каково значение этих желез - не решено: одни считают бруннеровы железы за слизистые, другие - за выделяющие сок, подобный желудочному. Даже по отношению к строению их авторы не согласны; некоторые рассматривают их как усложненные мешетчатые железы, другие - как гроздевидные.)

Кроме описанных желез, выделяющих сок в полость кишок, слизистая оболочка их содержит еще железы совершенно другого строения, функция которых не выяснена (они стоят в связи с млечными сосудами, из чего можно заключить, что и функция их находится в связи с процессом всасывания). Железы этого порядка встречаются в кишках в двух видах: в виде солитарных, т. е. одиночных, ив виде так называемых пейеровых бляшек. Солитарные железы, noduli lymphatici solitarii [BNA], представляют шаровидные образования, величиной в головку маленькой булавки, состоящие из скопления круглых, так называемых лимфоидных клеток или лейкоцитов, как бы набитых в замкнутый со всех сторон мешочек (стенки мешочка образуются уплотненной клетчаткой). Отсюда название этих желез - фолликулы (т.е. мешочки). Они заложены в толще слизистой оболочки, так что иногда незаметны с поверхности, иногда же они одной стороной выступают на ее свободную поверхность в виде бугорков, лишенных ворсин и либеркюновых желез; другой стороной они проникают несколько в подслизистый слой. Распределение их неравномерно: иногда они скопляются в группы и в одних, местах лежат чаще, в других реже. Общее число их в кишечном канале по исчислению, произведенному Passow, колеблется в очень широких пределах (от 120 до 9 000). Пейеровы бляшки, noduli lymphatici aggregati [BNA], представляют не что иное, как скопление солитарных фолликулов, заложенных в толще слизистой оболочки одна около другой и имеющих несколько большую величину. Такое скопление обыкновенно занимает площадь овального очертания, длинный диаметр которой направлен вдоль кишки и достигает 5-10 см (поперечный размер в 3-5 раз меньше). Каждый из фолликулов, составляющих пейерову бляшку, образует на поверхности бугорок, лишенный ворсин, отчего поверхность бляшки кажется рябой и явственно отличается от окружающей слизистой оболочки. Встречаются пейеровы бляшки по преимуществу в нижнем конце кишки в различном числе (от 10 до 40), но иногда распространяются до самой duodenum (в этих случаях они кверху становятся меньше по размерам, но ясно видны, потому что valvulae conniventes Kerkringii на них прерываются). Во всяком случае они расположены неизменно на передней стенке кишки, т. е. на стороне, противоположной месту прикрепления брыжейки.

Поверх слизистой оболочки расположена мышечная оболочка (muscularis), состоящая, как и на желудке, из гладких (непроизвольных) мышечных волокон. Толщина этой оболочки весьма незначительна (не более 0,4-0,5 м), а потому на ней не заметен розоватый цвет, свойственный мышечной оболочке желудка.

Она состоит из волокон, расположенных в форме колец вокруг кишки - круговых, лежащих ближе к слизистой оболочке, и продольных - поверх круговых. Те и другие распределены равномерными слоями, не образуя скоплений. Только в нисходящей части duodeni описано небольшое скопление круговых волокон, нечто вроде сфинктера, лежащее ниже места впадения желчного протока.

Третья, наружная, оболочка тонких кишок есть такой же серозный покров, какой имеет и желудок. Эта оболочка, обогнув кишку со всех сторон, на задней стороне ее двумя сросшимися листками образует описанную выше брыжейку кишок. Исключение по отношению к серозной оболочке представляет двенадцатиперстная кишка, которая одета серозной оболочкой только с трех сторон - передней и двух боковых. Задняя её сторона, как это уже упомянуто выше, не покрыта серозной оболочкой, потому что последняя переходит на заднюю стенку полости живота прямо с боковых поверхностей кишки. Благодаря присутствию на кишках серозной оболочки они с окружающими их органами и стенками полости живота не сращены и свободно движутся (насколько позволяет длина подвешивающей их брыжейки) под влиянием сокращений своей мышечной оболочки. Уклонений от нормы в форме тонких кишок не бывает. Единственная аномалия, которую представляет иногда (очень редко) тонкая кишка, это - присутствие на ее стенке упомянутого выше дивертикула.