Сочленения нижней конечности

Тазобедренный сустав - articulatio coxae. Этот истинный сустав образуется суставной впадиной безыменной кости (acetabulum) и головкой бедра. Дно acetabuli покрыто стекловидным хрящом не на всем протяжении, а только в задней, верхней и передней частях; нижняя часть, около incisura acetabuli, и центральная часть дна хрящом непокрыты и служат местом прикрепления круглой связки. Протяжение суставной поверхности acetabuli увеличено наподобие плечевого сустава прикрепленной к краю ее волокнистохрящевой пластинкой - labrum cartilagineum acetabulis lig. glenoidale [BNA]. Над incisura acetabuli эта пластинка не прерывается, а перекинута через нее мостиком; эта часть хрящевой пластинки носит название lig. transversum acetabuli. Пространство между этой связкой и краем incisurae acetabuli выполнено клетчаткой, составляющей начало круглой связки; этим целость acetabuli дополняется. Головка бедренной кости покрыта хрящом ташке не на всем протяжении: ее fossa не имеет хрящевого покрова и назначена для прикрепления верхушки той же круглой связки. Сумочная связка тазобедренного сустава прикреплена одним краем позади labrum cartilagineum acetabuli, отчего последний смотрит свободно в полость сустава. Другой край сумочной связки прикреплен к бедренной кости, но значительно отступя от края суставной поверхности головки, именно к наружному концу шейки, вблизи межвертельных линий (lineae intertrochantericae ant. et post.), так что шейка бедра, по крайней мере двумя третями своей длины, лежит внутри суставной полости. Ее поверхность покрыта надкостницей и синовиальной оболочкой, отчего представляется гладкой и влажной. На передней стороне, вблизи прикрепления к тазу, сумочная связка обыкновенно представляет отверстие значительной величины, через которое синовиальная оболочка выворачивается и образует на горизонтальной ветви лобковой кости слизистую сумку, проложенную между костью и огибающим ее musculus iliopsoas.

Рис. 107. Схематическое изображение фронтального сечения таза, опирающегося на бедра, на котором стрелками представлено направление движения крестца и безыменных костей под влиянием тяжести. f, p, p - точки опоры безыменных костей

Внутри сустава расположена так называемая круглая связка - lig. teres, состоящая из рыхлой соединительной ткани. Форма этой связки довольно правильно коническая и обнаруживается, если вынуть головку из суставной впадины, когда эта связка натягивается; при замкнутом суставе lig. teres смята и лежит в качестве мягкой подстилки под головкой бедра в ямке впадины (fossa acetabuli) и ее вырезке. Широкое основание lig. teretis прикреплено ко дну fossae acetabuli, а также к сумочной связке на пространстве между краем вырезки (incisura acetabuli) и lig. transversum; заостренная верхушка круглой связки прикреплена ко дну foveae capituli femoris. Длина связки так значительна, что по разрезе сумочной связки можно оттянуть головку от впадины пальца па полтора (рис. 108). Свойство ткани, расслабленное положение внутри сустава, а также случаи полного ее отсутствия, причем нисколько не нарушается механизм сустава, указывают на то, что lig. teres не есть связка в обыкновенном смысле и никакой механической роли в суставе не играет.

Круглая связка совсем не существует у некоторых животных. У человека такое явление довольно редко, но все-таки встречается, и наш музей обладает одним таким экземпляром.

Все вспомогательные связки тазобедренного сустава вотканы в сумочную связку и составляют ее нераздельные части. Описание этих связок не у всех авторов одинаково, а проверка показывает, что тут допущены некоторые натяжки. Большинство анатомов признают две связки: a) lig. ilio-femorale s. Bertinii и б) zona orbicular is. Welcker описал еще две: lig. pubo-femorale и lig. ischio-femorale. Первая из этих связок - lig. ilio-femorale s. Bertinii, важнее всех остальных в механизме сустава, существует всегда, но не всегда развита в одинаковой степени, а отсюда некоторая разница в ее описании. Связка эта представляет чрезвычайно плотный пучок фиброзной ткани, заложенный в переднюю стенку сумочной связки. Верхний конец ее начинается на подвздошной кости у подошвы spinae os. ilei ant. inferioris, затем связка спускается наискось вниз и кнаружи через шейку бедра и прикрепляется ad lineam intertrochantericam anteriorem; при сильном развитии ее нижнее прикрепление занимает очень значительное пространство, начиная от самого большого вертела внутрь, более чем на половине протяжения lin. intertrochantericae. При более слабом развитии ее прикрепление ограничивается серединой линии. Случаи сильного развития lig. Bertinii, вероятно, и подали Welcker повод описывать две части этой связки - lig. ilio-femorale superins, которая оканчивается у большого вертела, и lig. ilio-femorale anterius, прикрепляющийся на lin. inter trochanterica.

Рис. 108. Вскрытый тазобедренный сустав спереди. l - labrum cartilagineum acetabuli; с - остатки сумочной связки, прикрепленной позади края acetabuli; t - lig. teres; с' - остатки сумочной связки, прикрепленной к межвертельным линиям бедра; col - часть шейки бедра, помещенная внутри полости суставной сумки и покрытая синовиальной оболочкой

Zona orbicularis также многими описывается и изображается очень разнообразно. Ее представляют как кольцевидный пучок волокон, вотканный в сумочную связку и имеющий назначение прижимать сумку к головке бедра. Одни изображают ее не зависящей от lig. ilio-femorale, другие - как разветвление последней; наконец, третьи (Welcker) связи со всеми связками, им Истина в том, волокна в суставе сумки существуют, но не составляют обособленного пучка, который выдавался бы наподобие других связок своею плотностью или явственным механическим значением. Найти эти волокна довольно трудна; нужно копаться в сумочной связке и не без уменья, чтобы, наконец, их увидать, по крайней мере в большинстве случаев. Чтобы признать ее за особую связку, нужно немало анатомического педайтизма.

Lig. pubo-femorale (s. pubo-capsulare [BNA]) и lig. ischio-femorale Welckeri (s. ischio-capsulare [BNA])представляют пучки волокон, вотканные в сумочную связку совершенно так, как lig. Bertinii. Первая начинается от передней грани горизонтальной ветки лобковой кости, направляется прямо кнаружи и прикрепляется к нижней и отчасти к задней стороне шейки бедра при ее основании. Вторая - lig. ischio-femorale, начинаясь от нисходящей ветви седалищной кости между spina ischiadica и седалищным бугром, тянется вверх и кнаружи через заднюю поверхность шейки бедра и прикрепляется к заднему краю большого вертела. Связки эти, по нашим наблюдениям, действительно существуют и довольно резко выдаются при натягивании, но только не у всех особей. Таким образом, тазобедренный сустав имеет всегда только одну вспомогательную связку - lig. ilio-femorale, которая для его механизма имеет огромное значение, как задерживающий механизм, превращая этот шаровидный и, стало быть, очень подвижный сустав в сочленение с довольно ограниченными движениями. Остальные связки, описанные в составе сумочной ничего не могут прибавить к функции бертиниевой связки.

Рис. 109. Тазобедренный сустав спереди. if - lig. ilio-femorale s. Bertinii; pf - lig. pubo-femorale; a - отверстие в сумочной связке, ведущее в слизистую сумку

Головка бедра и впадина безыменной кости имеют шаровидную форму. Суставная поверхность представляет протяжение около двух третей шаровой поверхности; впадина - несколько меньше. Однако правильность суставных поверхностей только кажущаяся. Инструментальные исследования Верюжского и Гельвига показали, что она состоит из четырех (по Верюжскому) и из восьми (по Гельвигу) кривизн разных радиусов, причем в одних случаях эти кривизны представляют части шара, в других - элипсоида (Гельвиг). Разница длины радиусов незначительна, но, как увидим ниже, не остается без значения для механизма сустава. Самый меньший радиус (т. е. наибольшую выпуклость) имеет часть головки, обращенная книзу. За ней следует задняя часть поверхности; потом передняя и, наконец, самый большой радиус и, стало быть, самую малую выпуклость имеет верхняя часть поверхности головки, которая принимает на себя тяжесть туловища при стоянии. Поверхность впадины имеет такую же сложную кривизну (за исключением нижнего отрезка, который у впадины не покрыт хрящом). Таким образом, суставные поверхности подобны, но плотно соприкасаются только в одном положении - при стоянии. При всяком другом положении бедра приходят в соприкосновение части суставных поверхностей, имеющие неодинаковую кривизну, а, следовательно, головка и впадина должны несколько расходиться, а образующееся между ними пространство должно наполняться синовиальной жидкостью. Жидкость эта имеется в значительном количестве в полости сумки сустава, обнимающей шейку бедра, откуда она может проникать в суставную яму через щель между labrum cartilagineum и головкой бедра. Если затем головка бедра опять возвратится в то положение, которое она имеет при стоянии (полное разгибание бедра), и суставные поверхности вновь получат возможность плотно соприкасаться, то синовиальная жидкость должна быть вытеснена обратно в полость сумки. При движениях бедра, например, при хождении, по всей вероятности, происходит попеременный приток и отток синовиальной жидкости в полость acetabuli и обратно, в зависимости от образования и уничтожения щели между суставными поверхностями, чем производится постоянная смазка трущихся поверхностей. В уничтожении пустоты внутри суставной полости, без сомнения, принимает, участие и мягкая ткань круглой связки, которая может быстро увеличиваться в объеме вследствие увеличения количества крови (застоя) в ее кровеносных сосудах (Геркен). В этом процессе может участвовать главным образом ее широкое и нежное основание (круглой связки), прикрепленное к сумочной связке на месте вырезки костяной суставной впадины. Предполагая выполнение образующейся в суставе щели синовиальной жидкостью и мягкими образованиями, должно иметь в виду очень малые размеры щели, а стало быть, очень небольшое количество жидкости, необходимой для ее наполнения.

Движения в тазобедренном суставе, как в артродии, были бы весьма разнообразны и объемисты, если бы не существовало задерживающего аппарата в виде lig. ilio-femorale и однозначащих с ней ligg. pubo- et ischio-femoralia. Главное движение бедра - сгибание и разгибание, т. е. вращение около поперечной оси, проходящей через центр головки и общей для правого и левого сустава, совершается в размере 135°, т. е. около 1¹/₂ прямого угла. Сгибание оканчивается при встрече передней поверхности бедра со стенкой живота. В полной мере оно возможно только при одновременном сгибании колена: иначе задние мышцы бедра, натягиваясь, уменьшаю? объем сгибания. Разгибание оканчивается при полном натяжении lig. ilio-femorale, которая лежит впереди оси вращения и вследствие того, достигнув наибольшего натяжения, делает дальнейшее разгибание абсолютно невозможным. Это наибольшее разгибание соответствует тому положению бедра, которое оно имеет при стоянии, причем продольная ось диафиза его наклонена вперед и образует с вертикальной линией угол около 7°. Связанный с бедром таз при этом положении наклонен вперед таким образом, что conjugata входа в малый таз образует с вертикалом угол около 30-40°. Дальнейшее движение одного из бедер назад, возможное при стоянии на другой ноге, совершается уже не в тазобедренном суставе, а на счет сгибания поясничной части позвоночника, причем таз следует за движением бедра и наклоняется вперед еще больше. В ограничении разгибания вместе с lig. ilio-femorale принимает участие ligg. pubo- et ischio-femoralia, потому что они расположены так, что их точки прикрепления удаляются при этом движении; все три связки, по выражению Welcker, при разогнутом состоянии обвивают шейку бедра по спиральным линиям и, кроме остановки движения, еще прижимают своей упругостью одну кость к другой. Другие движения, возможные в тазобедренном суставе: приведение, отведение, т. е. вращение около сагиттальной оси, и вращение вокруг вертикальной оси бедра - еще больше стеснены описанными связками. Так, отведение всего больше стесняется натяжением lig. pubo-femoralis и отчасти lig. ilio-femoralis, приведение оканчивается с упиранием шейки бедра в выдающийся край acetabuli. To и другое движение вместе совершается в размере приблизительно одного прямого угла. Вращение бедра около вертикальной оси может быть совершаемо в различной мере в разных положениях сгибания. При полной экстензии, когда вспомогательные связки сустава натянуты до максимума, вращение кнаружи очень ограничено, потому что оно удаляет точки прикрепления передних связок, а следовательно, вызывает еще большее натяжение последних; вращение внутрь возможно при стоянии, но также невелико, потому что оно стесняется натянутой lig. ischio-femorale. При сгибании бедра, по мере ослабления укрепляющих связок, вращение становится свободнее; всего объемистее это движение при полусогнутом и несколько отведенном бедре. В этом положении оно может совершаться в размере приблизительно одного прямого угла. Наибольшее ослабление вспомогательных связок при полусогнутом положении бедра есть причина, почему больные при поражении тазобедренного сустава избирают его для уменьшения давления одной кости на другую.

Существование задерживающих связок у тазобедренного сустава влияет не только на движение бедра, но и на другие части скелета. Наклонение таза, а также изгиб позвоночника в поясничной части суть результаты механизма тазобедренного сустава. Полное и совершенно естественное разъяснение этой зависимости принадлежит Баландину.

Как известно, позвоночник новорожденного ребенка имеет только одну кривизну - грудную. Шейная и поясничная кривизны появляются только впоследствии. Шейная - около того времени, когда ребенок научается держать голову прямо, т. е. около шести недель. Сначала эта кривизна преходящая и исчезает, как скоро перестают сокращаться задние шейные мышцы, ее обусловливающие, но впоследствии, вероятно, по причине изменения формы тел позвонков и межпозвоночных хрящей, она превращается в постоянную не исправляющуюся. Поясничная кривизна появляется позже, в то время, когда ребенок начинает ходить, и точно так же сначала исправляется при лежачем положении. Ее-то появление и стоит в зависимости от механизма тазобедренного сустава. По причине отсутствия поясничной кривизны, таз, стоящий в неподвижной связи с позвоночником, у новорожденного ребенка наклонен вперед гораздо меньше, чем у взрослого; а так как lig. ilio-femorale тазобедренного сустава допускает разгибание бедра в той же мере, как и у взрослого (по Баландину, даже несколько меньше), то, следовательно, бедро не может быть разогнуто у ребенка настолько, чтобы лежать на одной прямой линии с туловищем (этому препятствует малое наклонение таза). Действительно, новорожденные дети, если они предоставлены сами себе, никогда не вытягивают ног в лежачем положении, как взрослые, а держат бедра (и голени) в полусогнутом положении. Насильственное разгибание бедер в то положение, которое они имеют у взрослого, влечет неизбежно наклонение таза вперед через посредство ligg. ilio-femoralia; как последствие увеличения наклонения таза появляется изгиб позвоночника в поясничной части, что и заметно по отставанию поясницы от постели в момент насильственного разгибания бедер в лежачем положении. То же самое происходит при первых попытках ребенка Припять вертикальное положение на ногах; нижние конечности при этом должны быть выпрямлены (т. е. коленный и тазобедренный суставы вполне разогнуты), что имеет необходимым последствием увеличение наклонения таза вперед. Для сохранения равновесия туловище при этом должно быть отогнуто назад, иначе равнодействующая тяжести его пройдет впереди тазобедренного сустава, и оно упадет вперед. Это-то движение туловища назад и есть первоначальная причина перегиба позвоночника в поясничной части, как в наиболее гибкой. Перегиб этот, как и шейный, совершается деятельностью спинных мускулов; впоследствии, с изменением формы позвонков и межпозвоночных хрящей, он делается постоянным.

Рис. 110. Тазобедренный сустав сзади, l - сумочная связка; рf - lig. ischio-femorale

Значение lig. ilio-femorale и однозначащих с нею ligg. pubo- et ischio-femoralia как аппарата, задерживающего разгибание бедра на определенной степени, особенно хорошо иллюстрируется анализом механизма стояния. При стоянии тазобедренный сустав остается неподвижным (как выражаются,- укрепляется только названными связками, без участия мышц). Это возможно потому, что равнодействующая тяжести туловища (вертикальная линия, проведенная вниз из центра тяжести туловища плюс голова и верхние конечности, который (центр) лежит впереди X грудного позвонка) проходит позади поперечной оси вращения тазобедренных суставов, стало быть, туловище стремится упасть назад, иначе говоря, сделать движение разгибания в этом суставе; по натянутые при стоянии до maximum связки не допускают этого - они своей упругостью уравновешивают тяжесть туловища, и сустав остается неподвижным.

Рис. 111. Таз и бедро, укрепленные друг к другу при стоянии натянутой lig. ilio-femorale (lb). АВ - равнодействующая тяжести туловища, проходящая значительно позади оси тазобедренного сустава, которая идет через с - центр головки сустава

Коленный сустав - articulatio genu

Коленный сустав по своему анатомическому устройству и механизму принадлежит к наиболее сложным сочленениям тела. Он образуется мыщелками бедра и большой берцовой кости, а также надколенником, который при стоянии на колене как бы заменяет собою большую берцовую кость, передвигаясь по поверхности мыщелков бедра и становясь на место голени. Между сочленовыми поверхностями бедра и большой берцовой кости проложены два хряща - fibro-cartilagines semilunares s. meniscus lateralis et media lis [BNA]; форма каждого из этих хрящей может быть правильно сравнена с трехгранной призмой, изогнутой подковообразно по краю суставной площадки мыщелка tibiae и лежащей таким образом, что одна сторона ее обращена вниз и касается большой берцовой кости, другая - обращена вверх и прилежит к мыщелку бедра, а третья - обращена кнаружи и сращена с сумочной связкой сустава. Из трех граней самая острая обращена внутрь, две другие - вверх и вниз. Лежа по краю мыщелка tibiae, полулунный хрящ увеличивает вогнутость его суставной поверхности; без этого (на скелетированных костях, например) суставные поверхности большой берцовой кости, плоские в периферической своей части, не могут плотно касаться выпуклых поверхностей мыщелков бедра. Хрящи внутреннего и наружного мыщелков изогнуты неодинаково: внутренний изогнут меньше - образует полуокружность, наружный согнут круче и образует больше полуокружности. Внутренние концы полулунных хрящей при помощи массивных фиброзных связок соединены с верхушкой eminentiae intercondyloideae tibiae. Между собой непосредственно хрящи соединены при помощи так наз. lig. transversum, которая от переднего края одного хряща тянется к такому же пункту другого, лежа впереди eminentiae intercondyloideae tibiae. Соединение хрящей с сумочной связкой, с eminentia intercondyloidea, и между собой не мешает, однако, их подвижности; будучи несколько меньше суставной поверхности мыщелков большой берцовой кости, они могут передвигаться по ним взад и вперед при сгибании и разгибании колена.

Кроме тотчас описанных полулунных хрящей, внутри полости коленного сустава заложен очень важный в механическом отношении аппарат вспомогательных и вместе задерживающих связок. Это ligg. cruciata, крестообразные связки. Передняя из них - lig. cruciatum anterius, имеющая вид плоской очень крепкой тесьмы, в палец шириной, начинается несколько расширенным концом от ямки впереди eminentia intercondyloidea tibiae; и позади ligamentum transversum полулунных хрящей, тянется сильно наискось кнаружи и вверх и прикрепляется верхним концом к внутренней поверхности наружного мыщелка бедра в глубине incisurae intercondyl. fern. Задняя - lig. cruciatum posterius - лежит более вертикально; она нижним концом прикреплена ко дну ямы позади emin. intercondyl. tibiae и к заднему краю tibiae и, идя вверх почти прямо, соединяется в дном incisurae intercondyloideae femoris и прилежащей поверхностью внутреннего мыщелка. Обе связки играют по своей крепости и сильной степени натяжения очень важную роль в механизме сустава.

Сумочная связка коленного сустава очень слаба. Нижним краем она прикрепляется к шероховатой наружной поверхности мыщелков tibiae, тотчас у края суставных площадок. Верхний ее край на задней стороне прикреплен к бедренной кости так же близко к (хрящевой поверхности мыщелков; но на боковой стороне мыщелков она значительно отступает от края их суставных поверхностей, почти до подножия бугров (epicondyli); на передней стороне бедра линия прикрепления ее отступает кверху еще больше, отчего значительный участок передней и боковой поверхностей бедренной кости лежит внутри полости сустава и покрыт поверх надкостницы синовиальной оболочкой. Вследствие значительного отступления линии прикрепления сумки, на передней поверхности бедра образуется как бы бухта суставной полости, называемая bursa subcruralis, так как поверх ее лежит сухожилие musculi extensoris cruris quadricipitis. Бухта эта, содержащая некоторое количество синовиальной жидкости, служит при согнутом колене мягкой подкладкой названному сухожилию, перегибающемуся при этом через передний конец бедра: при разгибании колена bursa subcruralis служит для помещения надколенника, который восходит на переднюю поверхность бедренной кости.

Рис. 112. Мыщелки большой берцовой кости сверху. fi - полулунный хрящ внутреннего мыщелка; fе - такой же хрящ наружного мыщелка; j - lig. transversum; cra - начало передней крестообразной связки; сrр - начало задней крестообразной связки

Рис. 113. Коленный сустав, вскрытый спереди (сумочная связка снята совсем). сl - наружный мыщелок бедра; ci - внутренний мыщелок бедра; fe - наружный полулунный хрящ; fi - внутренний полулунный хрящ; сra - передняя крестообразная связка; с - сумочная связка сустава головки fibulae и наружного мыщелка tibiae; i - межкостная связка; v - отверстие в ней для прохождении сосудов

В переднюю часть сумки коленного сустава воткан надколенник (patella) таким образом, что его задняя, суставная, поверхность обращена в полость сустава; передняя же его сторона совершенно укрыта сухожилием musculi extens. cruris quadricipitis, которое, подойдя к надколеннику, расширяется, охватывает его переднюю сторону и в то же время сливается у его краев с сумочной связкой. Ниже надколенника сухожилие это вновь отделяется от сумки и в виде широкой тесьмы тянется до tuberositas tibiae, где окончательно прикрепляется. В этом нижнем отделе сухожилие носит название lig. patellae proprium, собственной связки надколенника.

Синовиальная оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность сумочной связки, образует вдоль нижних краев надколенника две большие, содержащие жир складки, которые сходятся под углом у его нижнего заострения, - plicae alares [BNA], крыльные связки. В верхушке угла, образуемого слитием этих складок, отходит тоненький фиброзный пучок, не содержащий уже жира, который направляется в глубину incisurae intercondyloideae femoris, где и прикрепляется впереди передней крестообразной связки. Этот пучок известен под именем lig,. mucosum s. plica synovialis patellaris [BNA]. Назначение крыльных связок, по-видимому; состоит в том, что они выполняют свободное пространство в полости сустава, которое образуется вследствие объемистых передвижений надколенника вверх при разгибании колена.

Иногда синовиальная оболочка коленного сустава сливается с такою же оболочкой сустава головки fibulae. В этих случаях сумочная связка колена над головкой fibulae не прирастает к краю мыщелка tibiae, а непосредственно переходят в сумку сустава tibiae et fibulae; вследствие этого полости обоих суставов соединяются отверстием - щелью в 1 см длиной.

На боковых сторонах коленного сустава, подобно всем истинным суставам, расположены боковые вспомогательные связки, представляющие в своем устройстве некоторую особенность: они не так тесно вотканы в сумочную связку, как подобные связки других суставов. Наружная - lig. lateralе externum s. collaterale fibulare [BNA] - представляет круглый шнурок, резко выдающийся над поверхностью сумочной связки с которой он соединен только рыхлой клетчаткой. Верхний ее конец прикреплен к epicondylum externum, а нижний - к головке fibulae. В некоторых случаях тотчас позади описанной связки заметен в составе сумки еще фиброзный пучок, но мало выдающийся над поверхностью; эту вторую связку называют наружной короткой - lig. laterale externum breve; она и вверх, и вниз, действительно, короче первой. Внутренняя "боковая связка - lig. laterale internum s. collaterale tibiale [BNA], начинающаяся вверху от epicoridylus internus femoris, в верхней своей часто теснее наружной воткана в сумочную связку и над поверхностью ее не выдается. Только пройдя край внутреннего мыщелка tibiae, где уже окончилась сумка, lig. lat. internum обособляется в виде тесьмы, слабо соединенной с подлежащей костью. Нижний конец этой связки прикреплен к внутренней поверхности диафиза tibiae, ниже бугра (tuberositas tibiae).

Боковые и главным образом сумочная связка коленного сустава стоят в связи с сухожилиями всех мускулов, окружающих колено (особенно тесна связь с сухожилием четырехглавого разгибателя бедра; об этом сказано выше).

Движения в коленном суставе изучены хорошо - это: а) разгибание голени и б) вращение голени вдоль вертикальной оси кнаружи и внутри. Что же касается механизма этих движений и формы суставных поверхностей кости, то тут мы встречаемся с противоречиями различных авторов. Все, однако, согласны с тем, что коленный сустав в механическом отношении распадается на два сустава, из которых верхний образуется мыщелками бедра и полулунными хрящами; в этом суставе происходит сгибание и разгибание, причем хрящи движутся, вместе с большой берцовой костью, как одно целое. Другой сустав - нижний - образуется между полулунными хрящами и мыщелками большой берцовой кости; в этом суставе происходит вращение голени вокруг вертикальной оси, причем хрящи составляют одно целое с бедром, a tibia скользит по их нижней поверхности.

Рис. 114. Коленный сустав спереди. p - patella; t - сухожилия разгибательных мускулов; lp - lig. patellae proprium; ca - сумочная связка; li - lig. laterale internum

Рис. 115. Коленный сустав сзади; сумочная связка снята. crp - lig. cruciatum posterius; cra - lig. cruciatum anterius; sci - cartilago semilunaris interna; cse - cartilago semilunaris externa; ca - сумочная связка сустава головки малой берцовой кости

Суставная поверхность каждого из мыщелков бедра распадается па две части, разделенные явственным переломом хрящевого покрова; из них задняя назначена для сочленения с полулунными хрящами, а передняя - с надколенником.. Кривизны этих частей не одинаковы. Передняя часть исследована мало, так как, соприкасаясь только с надколенником, не влияет на движение голени. Кривизна задней части мыщелков Meyer рассматривается как гинглимо-артродий, т.е. как поверхность, образовавшаяся от движения дуги (поперечное сечение мыщелка) последовательно вокруг нескольких осей, параллельных между собой и лежащих на различных расстояниях от дуги. Суставная впадина, образуемая верхней поверхностью полулунных хрящей, благодаря гибкости последних, "может приноравливаться к различной кривизне мыщелков в различных их частях. Таким образом, движение сгибания имеет не одну ось, а целый ряд поперечных осей, и голень при этом движении описывает не простую дугу, а кривую, состоящую из целого ряда дуг различных радиусов. Henke рассматривает кривизну мыщелков бедра как часть шаровой поверхности и признает только одну ось при сгибании. Поверка этих мнений точным геометрическим исследованием кривой, описываемой голенью при сгибании, привела нас к убеждению, что истина на стороне Meyer: кривая оказалась сложной, состоящей из шести дуг различных радиусов (рис. 116). Впрочем, разница длины радиусов незначительна.

Рис. 116. Кривая, описанная голенью при сгибании колена. Геометрическим построением найдено, что она распадается на шесть отрезков дуг, имеющих радиусы различной длины. Центры кругов, от которых отрезаны эти дуги, иначе оси, около которых происходит движение, помещаются относительно кривой очень разнообразно. Арабские цифры на чертеже (1, 2, 3 и т. д.) указывают их расположение в той же последовательности, в какой изменяется кривизна линии АВ. Буквами а, b, с и т. д. указаны приблизительно пункты соединения разных кривизн. Точка А соответствует разогнутому положению колена; точка В - полному сгибанию

При сгибании и разгибании колена надколенник делает объемистые движения, перемещаясь по суставной поверхности мыщелков бедра. При согнутом положении он помещается в глубине incisurae intercondyloideae femoris; вследствие этого колено получает округлую форму - раздвоение нижнего конца бедренной кости, обращенное теперь вперед, не заметно. При разгибании надколенник выходит из ямы и помещается на передней поверхности бедра, касаясь только передней седловидной части суставной площади мыщелков, a plicae alares занимают его место в межмыщелковой вырезке. В этом положении patella сильно выдается на передней стороне бедра, и колено получает совершенно иную внешнюю форму, как бы заостряется кпереди.

Объем движения сгибания различен, смотря но тому, какой силой оно производится. При сгибании действием мышц оно равняется приблизительно 140° (около l¹/₂ прямых углов); движение оканчивается при положении голени и бедра под острым углом вследствие натяжения передней крестообразной связки и lig. patellae proprium. Если затем будет действовать какая-нибудь внешняя сила, например, тяжесть туловища, то сгибание может быть продолжено без расхождения суставных поверхностей (Pick) до соприкосновения пятки с cедалищным бугром. Разгибание голени совершается до полного натяжения боковых связок и задней крестообразной, причем голень образует с бедром тупой угол, открытый кпереди и индивидуально различный по величине. В этом положении колено находиться при стоянии и укрепляется неподвижно; но механизм этого укрепления, надо думать, различен у разных субъектов. Большинство авторов, анализировавших механизм суставов при стоянии, допускает участие мышц в укреплении коленного сустава на следующих основаниях. Равнодействующая, проведенная из центра тяжести туловища с головою, верхними конечностями и бедрами (центр этот лежит перед XI-XII грудным позвонком), проходит позади поперечной осп вращения колена; следовательно, тяжесть тела стремится согнуть колени назад, как и тазобедренный сустав. Но здесь нет задерживающих связок, которые могли бы, подобно lig. ilio-femorale, уравновесить своим натяжением действие тяжести - для этого необходимо деятельное участие мышц, именно разгибателей колена, сухожилие которых охватывает patellam. Действительно, у многих лиц можно наблюдать при стоянии сокращение этих мускулов, обнаруживаемое всего лучше полной неподвижностью надколенника. Однако встречаются лица, и притом нередко, у которых надколенник при стояний оказывается не укрепленным и легко подвижным во все стороны. Это явление указывает на то, что разгибатели колена в этих случаях не участвуют в укреплении колена, и оно совершается иным способом. Наблюдая форму нижних конечностей таких субъектов, нам удалось заметить, что у них угол, образуемый бедром и голенью, при стоянии значительно меньше. Между тем улиц, имеющих при стоянии надколенник укрепленным, угол этот едва заметен - бедро и голень лежат почти на одной прямой; у субъектов, имеющих надколенник подвижным, колени прогнуты значительно назад. Такое более значительное разгибание колен (или прогиб их назад) обусловливается индивидуально большей растяжимостью связок вообще (это явление наблюдается очень легко, например, при пожатии руки по большей или меньшей подвижности костей кисти) и ведет к изменению положения оси вращения колен относительно равнодействующей тяжести туловища. Линия эта проходит у этих субъектов впереди оси вращения мыщелков бедра. "При этом роль связок изменяется: позади оси оказывается теперь задняя крестообразная связка и задняя плотная часть сумочной связки (которую иногда описывают как особую воспомогательную связку колена под именем lig. popliteum). Эти связки могут по своей крепости и благоприятному положению функционировать также, как lig. ilio-femorale и другие связки тазобедренного сустава, т.е. уравновешивать действие тяжести и укреплять коленный сустав в неподвижном положении без участия мышц^*.

^* (Du Bois-Reymond в заметке, помещенной в Arch. f. Anat. u. Physiol, 1900, Supplement Band, высказывает взгляд на причину неподвижности коленного сустава при стоянии, очень сходный с изложенным, которого я держусь уже много лет (см. первое издание моего руководства, 1890 г.): Он отрицает участие разгибателей колена в укреплении этого сустава при стоянии, а прохождение равнодействующей тяжести туловища впереди оси вращения колена считает правилом, с чем, однако, я согласиться не могу. Несомненно, существуют люди, у которых при стоянии передние мышцы бедра (разгибатели колена) напряжены, а надколенник, вследствие этого, крепко фиксирован.)

Другое движение, допускаемое устройством коленного сустава, есть вращение голени вокруг вертикальной оси, совпадающей с продольной осью большой берцовой кости. Оно происходит в сочленении между полулунными хрящами и мыщелками tibiae. Форма суставных поверхностей мыщелков большой берцовой кости благоприятна для этого движения; они почти плоски, за исключением части вблизи eminentia intercondyloidea; эта часть представляет как бы поверхность низкого конуса, ось которого и есть ось движения. Вращение голени возможно, однако, не при всех положениях колена: при полном разгибании оно совершенно невозможно по причине максимального натяжения боковых связок. По мере сгибания вращение становится свободнее и достигает наибольшего объема при согнутом под прямым углом колене. Объяснение этому явлению находим в способе прикрепления боковых связок, аналогичном с суставами пястных костей, и основных фаланг. И здесь верхние концы боковых связок прикреплены ближе к задней, чем к нижней стороне мыщелков, отчего расстояние между точками прикрепления их при разогнутом положении больше, при сгибании же - уменьшается. Наибольший объем вращения незначителен - около 40°% причем внутрь голень может вращаться только на 10°, кнаружи - на 30°. Причина этого неравенства лежит в способе прикрепления передней крестообразной связки, расположенной наискось снизу и снутри кнаружи и вверх, впереди оси вращения; при движении внутрь точки ее прикрепления удаляются одна от другой, и она вместе с тем обвивается вокруг задней крестообразной связки. Напротив, при вращении кнаружи нижняя точка прикрепления приближается к наружному мыщелку бедра (верхнему прикреплению связки), и, следовательно, связка движению не препятствует. Задняя крестообразная связка ни в том, ни в другом случае значительно влиять на объем движения не может, потому что она лежит почти вертикально и только крутится при вращении голени.

Рис. 117. Отношение равнодействующей тяжести туловища (линия АС) к оси вращения коленного сустава (с) при различной растяжимости коленных связок

Упомянутое выше ослабление боковых связок при сгибании колена, как и в тазобедренном суставе, заставляет больных при поражении колена искать именно этого положения для уменьшения боли.

Сочленение головки малой берцовой кости с наружным мыщелком большой берцовой. Маленький амфиартроз (плоский сустав) большой и малой берцовых костей окружен довольно крепко натянутой сумочной связкой, полость которой, как уже сказано выше, часто сообщается с полостью коленного сустава отверстием, лежащим у верхнего края суставных площадок амфиартроза. Оно образуется оттого, что сумочная связка колена, не прирастая на некотором протяжении к краю полулунного хряща, не соединяется также с краем мыщелка tibiae, а прямо переходит на головку fibulae, образуя сумку ее суставов. Укрепляющей связкой является здесь lig. laterale externum колена, так как она нижним концом прикреплена к головке малой берцовой кости.

О движениях в этом суставе см. ниже.

Соединение костей голени по длине происходит при помощи межкостной перепонки (membrana interossea), устроенной совершенно одинаково с подобной перепонкой предплечья. Она прикреплена к гребням обеих костей, обращенным друг к другу, и вверху образует значительной величины отверстие для прохождения артерии и сопровождающих ее вен.

Сочленение нижних концов костей голени есть типический синдесмоз, который, однако, иногда может переходить и в истинный сустав. Обращенные друг к другу поверхности костей, т. е. дно incisurae peroneae tibiae и нижняя шейка fibulae, шероховаты и суставных поверхностей не имеют. Между ними расположен незначительной толщины слой клетчатки, которая не могла бы удерживать кости, если бы они не были соединены чрезвычайно плотными связками - ligg. tibio-fibularia anteriora et posteriora s. ligg. malleoli lateralis ant. et post. [BNA], расположенными на передней и задней поверхностях сочленения.. Те и другие начинаются на утолщенном нижнем конце tibiae и направляются несколько наискось вниз и кнаружи, чтобы окончиться на краях malleoli externi fibulae. Подвижность в этом сочленении есть, и о ней будет сказало ниже при анализе движений голеностопного сустава, для которого нижние концы tibiae et fibulae образуют суставную впадину.

Голеностопный сустав - articulatio pedis s. talo-cruralis [BNA]

Соответствуя лучезапястному суставу, отличается от последнего тем, что в нем обе кости голени участвуют в образовании суставной впадины (в верхней конечности локтевая кость устранена из сустава, видимо, по причине существования в предплечье движений пронации и супинации, которых голень не имеет). Tibia образует дно и внутреннюю боковую стенку суставной впадины (при помощи внутренней лодыжки); fibula своим нижним концом .образует наружную стенку впадины. Головка сустава принадлежит одной надпяточной кости, имеющей суставные площадки на верхней и боковых сторонах своего тела. Сумочная связка, окружающая сустав, чрезвычайно слаба, - слабее, чем в каком-нибудь другом суставе, - в своей задней и передней частях. Но в боковых сторонах, там, где лежат лодыжки (malleoli), она имеет в своем составе, напротив, очень крепкие вспомогательные связки. На наружной стороне вспомогательных связок постоянно имеется три: lig. calcaneo-fibulare соединяет заостренный конец наружной лодыжки с наружной поверхностью пяточной кости; эта связка лежит совершенно вертикально. Lig. talo-fibulare anticum et lig. talo-fibulare posticum начинаются от переднего и заднего краев наружной лодыжки, и, направляясь горизонтально, передняя прикрепляется к передней поверхности тела tali, тотчас у края ее суставной поверхности, задняя -к задней поверхности надпяточной кости. На внутренней стороне в большинстве случаев можно различить только одну вспомогательную связку, имеющую форму треугольника, - lig. deltoides; ее верхний узкий конец прикреплен к концу malleoli interni, а расширенный, нижний - к внутренней поверхности пяточной кости и краю ее sustentaculi tali. Henke описывает еще два пучка вспомогательных связок, составляющих как бы расширение lig. deltoides вперед и назад, - lig. tibio-naviculare и lig. talo-tibiale; их верхние концы начинаются от краев внутренней лодыжки, нижние: у одной прикреплен к ладьевидной кости, у другой - к телу надпяточной. Но связки эти не всегда хорошо выражены. Описанные вспомогательные связки, расположенные на концах оси вращения сустава, удерживая кости в постоянном плотном соприкосновении, нисколько не стесняют движений сгибания и разгибания стопы. Объем движений в голеностопном суставе, как в локтевом, сполна определяется разностью величины суставной головки и впадины. Движение в ту и другую сторону прекращается вследствие столкновения краев суставной впадины и тела надпяточной кости.

Рис. 118. Связки стопы - наружная сторона. tf - lig. talo-fibulare anticum; ef - lig. calcaneo-fibulare; ald - apparatus ligamentosus dorsalis; lt - ligg. transversalia basium ossium metatarsi dorsalia; l - lig. laterals сустава V плюсневой и основной фаланги мизинца

Голеностопный сустав по форме суставных поверхностей есть почти правильный цилиндрический. Головка tali представляет поверхность поперечно лежащего цилиндра, ось которого направлена таким образом, что с поперечной линией образует угол до 30° (Mikultcz замечены индивидуальные колебания от 0°, т. е. полного совпадения с поперечной линией, до 30°), причем ее внутренний конец обращен вперед, а наружный - назад. Вследствие этого стопы при стоянии обращены своими передними концами кнаружи (рис. 120), Правильность цилиндрической поверхности несколько нарушается неглубокой канавкой с пологими краями, идущей спереди назад, что приближает сустав к блоковидным (гинглимам). Дно суставной впадины на большой берцовой кости имеет ту же кривизну (только вогнутую), а вместо канавки на ней заметен пологий валик. Боковые стороны головки tali также имеют суставные площадки, стоящие почти вертикально и назначенные для сочленения с лодыжками. Эти площадки, однако, не параллельны друг другу, а расходятся кпереди под углом, отчего головка в передней своей части несколько шире, чем в задней.

Движения в суставе, как это свойственно цилиндрическим суставам, сравнительно ограничены. В нем возможно только вращение около описанной выше поперечной оси, т. е. сгибание и разгибание (мы употребляем эти термины в том же смысле, в каком они употребляются для движения кисти; это вполне последовательно, во-первых, по причине полной аналогии движений кисти и стопы, а во-вторых, потому, что передние мускулы голени принято называть разгибателями [m. extensor digitorum communis, т. extensor hallucis], а задние - сгибателями [m. flexor digitorum et flexor hallucis]). Все движение имеет объем около прямого угла и распределяется поровну на сгибание и разгибание. Оканчивается то и другое, как сказано, столкновением краев суставной впадины и тела надпяточной кости. Связки, расходящиеся от лодыжек кпереди и кзади, движений не задерживают, а только смягчают удар костей одной о другую, натягиваясь при конце движения.

Рис. 119. Связки стопы - внутренняя сторона. d - ligg. deltoides голеностопного сустава; ald - apparatus ligamentous dorsalis; cn - lig. calcaneo-naviculare; l, l, - ligg. lateralia суставов фаланг

Кроме сгибания и разгибания, этому суставу приписывают (Weber, Meyer) и другое движение, именно вращение стопы вокруг вертикальной оси, проходящей сверху вниз. Движение весьма незначительно и возможно только в положении сгибания, когда в суставной впадине лежит задняя узкая часть головки, и кости неплотно соприкасаются. В положении разгибания, когда в суставной впадине помещается передняя широкая часть головки, это вращение невозможно вследствие ущемления головки между лодыжками. Henke, как кажется, вполне основательно отрицает возможность этого движения в голеностопном суставе. Он утверждает, что полное соприкосновение впадины и головки ни в каком положении сгибания или разгибания не изменяется; но только при разгибании, когда во впадину вдвигается широкая часть суставной головки, tibia et fibula несколько расходятся, что вполне возможно по причине существования между нижними их: концами синдесмоза. При сгибании, наоборот, вследствие упругости связок синдесмоза, кости, образующие впадину, сближаются и также плотно охватывают головку. Вращение же стопы, которое, действительно, возможно, по Henke, происходит не в голеностопном суставе, а в нижнем и верхнем сочленениях tibiae et fibulae; кости эти, увлекаемые стопой, могут несколько крутиться одна около другой, двигаясь в своих сочленениях. Это, действительно, единственное движение, которое объясняет самое существование подвижных сочленений между большой и малой берцовыми костями.

Неподвижное укрепление голеностопного сустава при стоянии происходит благодаря двум моментам. Во-первых это - действие задних мускулов голени, которые своим сокращением не позволяют суставу разгибаться. К этому движению голеностопный сустав побуждается тем обстоятельством, что равнодействующая тяжести туловища (плюс нижние конечности) проходит впереди его поперечной оси вращения и, следовательно, туловище стремится упасть вперед. Другой момент, способствующий укреплению голеностопного сустава, есть косвенное положение его оси. Как сказано выше, ось вращения его образует в огромном большинстве случаев с поперечной линией угол, величина которого доходит до 30°, так что оси обоих голеностопных суставов пересекаются на средней линии тела впереди суставов под углом до 120°. Вследствие этого одновременное разгибание в обоих голеностопных суставах, которое должно бы произойти под действием тяжести туловища, имело бы следствием расхождение верхних концов голени (колен) в разные стороны (как мы это делаем, приседая на корточки). Но это движение возможно только при одновременном сгибании коленного и тазобедренного суставов; а так как последние укреплены при стоянии неподвижно, то движения в голеностопных суставах становятся невозможными или по крайней мере сильно затрудняются.

Рис. 120. Положение осей голеностопных и подтаранных суставов. Представлен случай,, где оси голеностопных суставов (АВ и А'В) образуют с поперечной линией угол в 15° т.е. средний между возможными индивидуальными колебаниями (от 0 до 30°), cd и cd - оси подтаранных суставов

Сочленения стопы

Сочленения между костями предплюсны носят тот же характер, как и соответствующие им сочленения между костями запястья, т. е. это частью небольшие истинные суставы, изолированные друг от друга или соединенные по нескольку вместе (имеющие одну общую суставную полость), частью синдесмозы.

Между надпяточной (таранной) и пяточной костями имеются два отдельные друг от друга истинные сустава и между ними синдесмоз. Все эти сочленения вместе называются подтаранным сочленением. Один сустав находится между телами этих костей: в нем головка (т. е. выпуклая суставная поверхность) принадлежит пяточной кости, а впадина - надпяточной. Другой истинный сустав образуется между нижней поверхностью головки tali, которая представляет выпуклость, и sustentaculum tali пяточной кости, который имеет на себе суставную впадину; полость его спереди не замкнута и соединяется с полостью сустава между головкой tali и ладьевидной костью. Позади этого сустава проходит sinus tarsi, т. е. канал, образуемый жолобками той и другой кости (sulcus calcanei et sulcus tali). Канал этот служит местом синдесмоза между костями: он наполнен крепкими связочными пучками, идущими сверху вниз от одной кости к другой, которые носят название apparatus ligamentosus sinus tarsi. Натяжение этих связок так значительно, что дозволяет только очень ограниченное движение костей.

Сустав между головкой таранной кости и задней вогнутой поверхностью ладьевидной кости имеет общую полость с суставом sustentaculi tali. Он замкнут синовиальной оболочкой и укреплен вспомогательными связками на тыльной и подошвенной сторонах. Связки эти будут описаны ниже. Ладьевидная кость соединена, кроме того, с пяточной и кубовидной костями синдесмозом, т. е. массой связок, натянутых между поверхностями, обращенными друг к другу (видны только на горизонтальном распиле костей предплюсны, рис. 121). Суставы между передней поверхностью ладьевидной кости и тремя клиновидными представляют как бы три амфиартроза, так как суставная поверхность ладьевидной кости представляет три плоские фасетки, отделенные друг от друга гребнями; задние стороны клиновидных костей представляют суставные площадки, также плоские и по величине вполне соответствующие фасеткам ладьевидной кости. Полости этих амфиартрозов не разделены друг от друга; кроме того, эта полость проникает еще между всеми клиновидными костями, а также между наружной клиновидной и кубовидной костями приблизительно до половины их длины. Иначе говоря, амфиартрозы между названными костями представляют бухты сустава ладьевидной кости. Три клиновидные и кубовидные кости в передних своих частях соединены синдесмозами, что обнаруживается только на горизонтальных распилах стопы (рис. 121).

Рис. 121. Горизонтальный разрез через все сочленения предплюсны, на которых видны места существования истинных суставов и синдесмозов: al - apparatus ligamentosus sinus tarsi; l - связка, соединяющая 1-ю клиновидную кость с основанием 2-й плюсневой

Отдельную полость имеет сустав между пяточной и кубовидной костями. Суставные поверхности, его образующие, равны по величине и имеют сложную кривизну, похожую на седло (точно их кривизна не исследована).

Суставы костей предплюсны с плюсневыми костями (articulationes tarso-metatarseae) представляют также ряд амфиартрозов на подобие соответствующих сочленений руки. Но здесь полость этих суставов не общая, как на руке, а разделена па три отдельные камеры. Одна камера принадлежит суставу внутренней клиновидной и первой плюсневой костей. Другая, средняя камера, принадлежит суставам 2-й и 3-й клиновидных костей с соответствующими плюсневыми. Эта полость проникает несколько между основаниями 2-й и 3-й плюсневых костей, а также между клиновидными костями. От предыдущей камеры она отделена толстой связкой, протянутой между выдающейся вперед 1-й клиновидной костью и выстоящей назад 2-й плюсневой. Эта связка, расположенная поперечно, важна потому, что представляет значительное препятствие при ампутации костей предплюсны и перерезывается особым приемом, именно вонзанием ножа между os cuneiforme I и os metatarsi II. Третья камера принадлежит суставу между кубовидной и двумя (4-й и 5-й) плюсневыми; она проникает на значительное расстояние между основаниями 3-й, 4-й и 5-й плюсневых костей.

Все перечисленные суставы укреплены массой плотных связок, расположенных на тыльной и подошвенной сторонах стопы, которые представляют такой же сложный аппарат, как и на кисти руки. Связки эти соединяют обыкновенно соседние кости и имеют большей частью продольное или слегка косвенное направление. Названия свои получают от точек прикрепления или все вместе носят имя - арparatus ligamentosus dorsalis et plantaris. Совершенно поперечное направление имеют только короткие пучки, соединяющие основания плюсневых костей между собою, это - ligg. basium ossium metatarsi dorsalia et plantaria. На тыле стопы все связки одинаковы; но на подошве некоторые выдаются своей чрезвычайной толщиной. Так, во всю длину предплюсны, близ наружного ее края, расположена чрезвычайно толстая связка - lig. plantare longum, которая задним концом прикреплена ко всей нижней поверхности пяточной кости. Передний, расширенный ее конец, распадается на два слоя, из которых глубокий прикрепляется к бугру кубовидной кости, поверхностный же, перекидываясь в форме моста над желобком кубовидной кости, прикрепляется отдельными пучками к основаниям 3-й и 4-й плюсневых костей. Под этим слоем связки, в желобке кубовидной кости, проходит поперек через стопу сухожилие длинной малоберцовой, мышцы. Описанная связка играет главную механическую роль в подошвенном связочном аппарате, представляя собой род тетивы, соединяющей пяты (концы) свода, который представляет собой стопа. По внутреннему краю стопы тянется другая подобная связка, которая задним концом прикреплена к краю sustentaculi tali (calcanei), прирастает к бугорку ладьевидной кости и затем, расширяясь, оканчивается на клиновидных костях. Эту связку в задней половине по точкам прикрепления называют lig. calcaneo-naviculare, в передней - lig. naviculare-cuneiforme.

Все эти связки придают стопе такую крепость, что она, выдерживая тяжесть туловища при стоянии, почти не изменяет своей сводообразной формы; подвижность отдельных костей очень ограничена и мало изучена, в частности, для каждой кости. Наибольшая подвижность свойственна суставу между надпяточной и пяточной костями (подтаранному), который, по исследованиям Chaput, имеет ось, идущую по направлению sinus tarsi, т. е. снутри кнаружи и кпереди (стало быть, эта ось перекрещивает под углом ось вращения голеностопного сустава, рис. 120). Результатом вращения стопы около этой оси является приведение (или, как некоторые называют, супинация), причем подошва поворачивается внутрь и вперед, и отведение (или пронация), причем подошва поворачивается кнаружи и назад. Эти два движения присоединяются к движениям в голеностопном суставе при конце последних и тем увеличивают их объем. Приведение присоединяется в конце разгибания, отведение - в конце сгибания. В таком сочетании движений голеностопного и подтаранного суставов нельзя не видеть аналогии с движениями в суставах кисти. И там, и здесь движение сгибания и разгибания совершается одновременно в двух суставах, оси которых перекрещиваются между собой, отчего одно движение как бы исправляет неправильность другого, ив результате получается правильное сгибание или разгибание в сагиттальном направлении. Без сомнения, в этих движениях стопы, кроме подтаранного, принимают участие и другие сочленения, стопы; но выяснить их участие и привести в связь с формой их суставных поверхностей еще не удалось, хотя попытки к этому были сделаны (Henke и Н. Meyer).

Рис. 122. Связки стопы на подошвенной стороне. pi - lig. plantare longum; cn - lig. calcaneo-naviculare; lt - ligg. transversalia basium ossium metatarsi; m, cm - ligg. capitulorum ossium metatarsi transversalia

Из числа плюсневых костей меньше всех подвижна третья; ее головка, по исследованиям Н. Meyer, есть главная точка опоры переднего конца стопы при стоянии (задний конец стопы опирается пяточным отростком). Остальные плюсневые кости подвижнее средней, в особенности две крайние (1-я и 5-я); при стоянии их головки также опираются на землю, но в меньшей мере, чем головка средней плюсневой кости, и играют роль боковых контрфорсов, помогающих сохранению" равновесия.

Сочленения головок плюсневых костей с основными фалангами - articulationes metatarso-phalangeae

Эти сочленения по устройству связочного аппарата вполне тождественны с гомологичными им суставами верхней конечности. Они также обладают сумочными связками, подошвенная сторона которых значительно отолстела. В суставе большого пальца отолстевшая часть сумки содержит (как и на руке) две сесамовидные кости, размерами значительно превосходящие ручные. Внутренняя суставная поверхность этих косточек не плоска, как на руке, а изогнута наподобие задней поверхности patellae; выдаваясь, таким образом, внутрь сустава, они образуют на нижней стороне головки 1-й плюсневой кости две канавки значительной глубины. Укрепляющие связки этих суставов помещены также по бокам (ligg. соllateralia).

Между собою головки плюсневых костей, так же как и на руке, соединены поперечными связками - ligg. capitulorum ossium metatarsi dorsalia et volaria, стоящими в связи с сумочными связками суставов. Число этих связок на одну единицу больше, чем на руке, так как в стопе плюсневая кость большого пальца тоже соединена с соседней, тогда как на руке соответствующая кость подвижна.

Форма суставных поверхностей головки и впадины, а также влияние боковых связок на движение, тождественны с пястно-фаланговыми суставами верхней конечности. Единственное отличие состоит в том, что на ноге разгибание пальцев может совершаться несколько больше, чем на руке; но зато сгибание несколько уменьшено, так что объем движения пальцев остается тот же. Причина этой разницы лежит в необходимости больше разгибать пальцы при хождении - в тот момент, когда, отслоив подошву, стопа вращается на головках плюсневых костей, опирающихся на землю.

Суставы фаланг пальцев нижней конечности одинаковы с такими же суставами верхней конечности по отношению к устройству связочного аппарата и по форме суставных поверхностей.