Сочленения верхней конечности

Плечевой сустав принадлежит по форме суставных поверхностей к артродиям. Головка плечевой кости, представляющая довольно правильное полушарие, протяжением своей суставной поверхности значительно больше суставной впадины лопатки. Впрочем, последняя больше в свежем суставе, чем на скелетированной лопатке, потому что по краю ее прикреплена волокнисто-хрящевая пластинка - limbus cartilagineus s. labrum glenoidale [BNA]. Однако и с прибавкой хрящевого края суставная впадина все-таки меньше головки, именно в поперечном направлении она равняется половине поверхности головки, а в вертикальном направлении - трем четвертям. Сумочная связка сустава, очень свободная, прикрепляется и шейке лопатки, позади limbus cartilagineus; на плечевой кости ее край прикреплен к анатомической шейке последней, также немного отступя от края суставной поверхности головки. Над sulcus intertubercularis hun eri сумочная связка перекинута мостом с одного берега на другой, не прикрепляясь ко дну жолоба; вследствие этого в сумке образуется отверстие, через которое в полость сустава вступает сухожилие двухглавого мускула плача. Перегнувшись затем через головку плечевой кости, это сухожилие прикрепляется к верхнему краю суставной впадины, сливаясь с limbus cartilagineus. Здесь мы видим единственный случай во всем теле, где сухожилие проникает внутрь полости сустава; но таким вступлением сухожилия герметизм сустава не нарушается, потому что синовиальная оболочка с краев отверстия сумки переходит на сухожилие и покрывает его на значительном протяжении вниз (до прикрепления большой грудной и широкой спинной мышц) в форме чехла. Этот отросток синовиальной оболочки Henle называет bursa intertubercularis, представляя его в виде выворота синовиальной оболочки наружу. Другой выворот синовиальной оболочки обыкновенно находится на передней стороне сустава, где вблизи корня клювовидного отростка сумочная связка представляет щель. Синовиальная оболочка выходит через эту щель и располагается в виде замкнутой сумки между надкостницей передней поверхности шейки лопатки и проходящим здесь подлопаточным мускулом. Сумка эта носит название - bursa subscapularis.

Вспомогательных связок, которые могли бы удержать плечевую кость и лопатку в плотном соприкосновении без помощи других сил, плечевой сустав не имеет. Многие авторы описывают, как таковую связку, под именем lig. coracohumerale, более плотный пучок волокон сумочной связки, идущий от верхнего края суставной впадины лопатки к наружной поверхности шейки плечевой кости. Но пучок этот в большинстве случаев так слабо выделяется из состава сумки и так мало влияет на удержание костей, что можно и не признавать его за особую связку.

Роль связок, удерживающих кости, играют в плечевом суставе исключительно окружающие мышцы, которые, проходя над суставом, срастаются с его сумкой и прикрепляются к большому и малому буграм плечевой кости, окружая сустав своими массивными сухожилиями со всех сторон. Эти мышцы, находясь при жизни в постоянном тоническом сокращении, удерживают кости от расхождения и, кроме того, будучи сращены с сумочной связкой, не позволяют ей складываться в складки и ущемляться между костями, как это часто замечается на анатомических препаратах, где мышцы удалены. Однако, несмотря на большую силу мышц, заменяющих плечевому суставу вспомогательные связки, отсутствие последних отражается на частоте вывихов плеча: число случаев вывиха этого сустава, как показала медицинская статистика, превышает число вывихов всех остальных суставов тела, взятых вместе.

Плечевой сустав есть типический артродий (шаровидный), имеющий даже среди других подобных суставов наиболее обширные и разнообразные движения. Форма суставной головки плеча почти правильно шаровидная, причем она представляет приблизительно половину шара (у некоторых особей меньше половины). Суставная впадина лопатки имеет ту же кривизну и плотно прилежит к головке. Как это свойственно артродиям, плечевая кость может вращаться около множества осей, пересекающихся в центре головки плеча. Объем движений весьма велик и определяется в большинстве из движений столкновением конечности с туловищем. Только некоторые, а именно так называемое отведение или поднимание конечности кверху в фронтальной плоскости и вращение около продольной оси плечевой кости, ограничиваются иными обстоятельствами. Отведение совершается вполне свободно и не встречая препятствий в анатомических свойствах сустава до тех пор, пока конечность не пришла в горизонтальное положение; в этот момент большой и малый бугры плечевой кости упираются в край lig. coraco-aeromialis и частью в акромиальный отросток, отчего дальнейшее движение в суставе становится невозможным. Правда, конечность может быть приподнята вверх до вертикального положения, но это дополнительное движение совершается уже на счет подвижности в суставе ключицы с грудиной, причем конечность и пояс движутся вместе как цельная система. Вращение около продольной оси плеча совершается свободно только в небольшом размере - около четверти круга. Такой объем движения определяется способом прикрепления мышц, производящих движение, и скручиванием сумочной связки сустава.

Локтевой сустав. Локтевой сустав есть сложный механизм, состоящий из трех отдельных суставов различной формы, которые могут функционировать или вместе, или сочетаясь попарно. Более обширный сустав, входящий в состав локтевого, есть articulatio humero-ulnaris - по форме своей сочленовной поверхности представляет типический гинглим (блоковидный); второй по вели чине - articulatio humero-racbialis -шаровидный сустав (артродий); третий, самый малый, есть articulatio radio-ulnaris -правильно цилиндрический сустав. Впрочем, последний в механическом смысле есть только часть целого сустава. Другая его половина, сочетанный с ним сустав, находится между нижними концами локтевой и лучевой костей.

Все три сустава, образующие локтевой, имеют, однако, одну общую суставную полость - охвачены одной сумочной связкой, которая прикреплена на плечевой кости во многих местах, более или менее отступя от краев суставной поверхности. Особенно велико расстояние между краями суставной поверхности и линией прикрепления сумочной связки на месте нахождения надблоковых ям, fossa olecrani et coronoidea [BNA]; здесь сумка прикреплена по верхним краям ямок, образуя мешки для помещения венечного и локтевого отростков при согнутом или разогнутом положении предплечья. В области мыщелков сумочная связка прикреплена почти у самой верхушки этих костных бугров. Огибая шейку лучевой кости, lig. capsulare совсем не прикрепляется к кости. Синовиальная оболочка, выстилающая, как во всех суставах, внутреннюю поверхность сумочной связки, на местах прикрепления последней к кости образует складки, содержащие жир, а там, где сумка натянута над fossa olecrani et coronoidea, скопление жира под синовиальной оболочкой образует целые подушки, которые при выхождении венечного и локтевого отростков из этих ямок занимают их место. Там, где фиброзная капсула отступает своим прикреплением от краев суставных поверхностей, синовиальная оболочка переходит на поверхность кости, покрытую надкостницей; таким образом она покрывает дно обеих надблоковых ямок. Около шейки луча, где фиброзная сумка к кости не прикреплена, синовиальная оболочка также переходит на кость и с нею срастается; этим она выполняет условие герметического закрытия суставной полости. На анатомических препаратах, где сняты все мышцы, окружающие локтевой сустав, сумочная связка его кажется очень слабой в передней и задней своих частях, и при движениях образует складки. Но у живого человека подобных складок она, без сомнения, не образует, во-первых, потому, что она не потеряла своей упругости, как на трупе, а во-вторых, потому, что она натягивается мышцами, которые, проходя через сустав, частью прикрепляются и к ней (это - musculi triceps et brachialis internus).

Вспомогательные связки у локтевого сустава вотканы в сумочную, составляют нераздельные ее части. Помещены они на боковых сторонах, т. е. в месте наименее подвижном, так как здесь проходит ось главного из суставов - articulationis humero-ulnaris. Одна из этих связок - lig. laterale internum s. collaterale ulnare [BNA] - внутренняя боковая связка - прикреплена верхним концом к нижнему краю внутреннего мыщелка плечевой кости, нижним - к локтевой кости у края incisurae sigmoideae majoris. Другая - lig. laterale externum s. collaterale radial e [BNA] - наружная боковая связка - начинается от наружного мыщелка плеча, но, спустившись вниз до шейки лучевой кости, здесь не прикрепляется, а расщепляется на две ветки. Составляя край отверстия, которым сумка охватывает collum radii, две ветви lig. lateralis externi огибают с обеих сторон луч и прикрепляются к локтю у краев incisurae sigmoideae minoris его. Эти-то две ножки наружной боковой связки получают особое название - lig. annulare radii. Все три вспомогательные связки так тесно вплетены в сумочную, что глазом почти неотличимы и определяются больше на ощупь по своей толщине и большей напряженности. Напряжение их чрезвычайно значительно, отчего кости в локтевом суставе соприкасаются очень плотно и даже значительная внешняя сила не может заставить их отстать одну от другой.

Рис. 99. Связки локтевого сустава спереди. i - lig. laterale internum; е - lig. laterale externum; a - lig. annulare; ch - chorda transversalis

Соединение костей предплечья по длине. В верхней части локтевая и лучевая кости соединены при помощи круглой связки - chorda transversalis s. obliqua [BNA], которая верхним концом прикреплена к шероховатости венечного отростка локтя, идет наискось вниз через межкостное пространство и оканчивается на луче тотчас ниже его бугорка. Около этой же точки начинается от луча межкостная перепонка - membrana interossea, которая занимает большую часть межкостного промежутка, прикрепляясь к гребням лучевой и локтевой костей. Перепонка эта оставляет в верхнем и нижнем концах межкостного пространства значительной величины отверстия, из которых особенно большое, верхнее, служит для прохождения сосудов. В нижней трети перепонки находится поперечная щель, также служащая для прохода сосуда.

Сочленение нижних концов лучевой и локтевой костей. Здесь, между нижними концами луча и локтя, помещается истинный сустав, образуемый, с одной стороны, нижней головкой локтевой кости, которая имеет суставные площадки на нижней поверхности (почти плоская) и наружной стороне (выпуклая, цилиндрической формы); с другой - играя роль суставной впадины, в образовании сустава участвует вырезка на внутренней стороне нижнего конца лучевой кости и так называемый треугольный хрящ, подложенный под нижний конец локтя и дополняющий собой его длину (когда кости предплечья сочленены, то локоть, оказывается несколько короче луча). Упомянутый хрящ - сartilago triangularis s. discus articularis [BNA] - представляет пластинку в форме треугольника с несколько выпуклыми сторонами. Одна из его сторон приращена к суставной вырезке лучевой кости у нижнего ее края; верхушка его при помощи толстой и короткой связки - lig. subcruentum - соединена с шиловидным отростком локтя. Сустав окружен топкой сумочной связкой, которая прикрепляется по краям суставных поверхностей костей и к двум свободным сторонам треугольного хряща. Таким образом, полость этого маленького сустава замкнута со всех сторон и совершенно отделена от полости нижележащего сустава кисти с предплечьем.

Движения во всех суставах предплечья (их четыре: три соединены в локтевом суставе, и четвертый образуется нижними концами костей предплечья) представляют один цельный и довольно сложный механизм. Форма движений и объем стоят в строгой зависимости от формы суставных поверхностей и других анатомических моментов.

Нижняя суставная головка плечевой кости распадается на две части, резко отличающиеся своей формой: та часть ее, которая назначена для сочленения с локтевой костью - trochlea - представляет блоковидную кривизну, т. е. поверхность цилиндра, по середине которого идет канавка. Эта суставная поверхность представляет лучший случай, доказывающий, что все суставы только приближаются к правильным геометрическим фигурам. Точные инструментальные исследования ее кривизны, сделанные различными авторами (Meyer, Langer, Henke, Braune u. Kyrklund), дали очень разнообразные результаты; но это обстоятельство не может существенно изменить наших понятий о суставе - он все-таки остается для нас приблизительно правильным блоком. Ось его лежит поперек, так что концы ее проходят под мыщелками, там, где прикрепляются к ним верхние концы боковых связок; но она не перпендикулярна к оси тела плечевой кости, а образует в ней угол, который с наружной стороны равен 83° (стало быть, с внутренней = 97°). Суставная впадина локтевой кости имеет ту же кривизну, как и головка, но вместо канавки на ней имеется валик, идущий от верхушки локтевого отростка к верхушке конечного и выполняющий канавку блока. По замечанию Braune-Kyrklund, она не вполне подобна кривизне блока и с ним соприкасается неплотно, чем и объясняется движение локтевой кости в стороны (качание) при пронации и супинации (см. ниже). Ось суставной впадины почти совпадает с осью блока; с продольною осью локтевой кости она также не перпендикулярна, а образует угол (с наружной стороны) в 83°. Вследствие такого отношения оси блока к продольным осям плечевой и локтевой костей эти кости наклонены одна к другой и при разогнутом состоянии конечности образуют угол приблизительно в 166°, открытый кнаружи. Величина суставных поверхностей блока и впадины локтевой кости неодинакова; блок представляет почти полную окружность, так как передний и задний края суставной поверхности отделены только тонким дном надблоковых ямок. Протяжение суставной впадины равно, приблизительно, половине окружности.

Другая часть нижней суставной головки плечевой кости, назначенная для сочленения с лучом, - eminentia capitata - представляет шаровидную кривизну, обнимающую около половины шаровой поверхности. Соответствующая ей впадина луча имеет ту же кривизну, но протяжением меньше - около четверти шара. Шаровая фигура, часть которой представляет этот сустав, поставлена так, что ее центр находится на продолжении оси блока, так что одна из ее многочисленных осей совпадает с осью блоковидного сустава. Такое совпадение осей двух частей сустава и есть причина, почему одно движение, именно сгибание и разгибание предплечья, может совершаться в них одновременно, несмотря на разницу кривизн. Это движение и есть единственное, допускаемое формой блоковой части сустава. Объем его равняется почти двум прямым углам, так как он определяется разностью протяжения суставных поверхностей головки и впадины блока. При полном разгибании proc. olecranon упирается в дно задней надблоковой ямки, при полном сгибании proc. coronoideus помещается в переднюю надблоковую ямку. Боковые движения, вдоль оси блоковидной головки, невозможны по причине существования канавки на головке и валика на впадине, а также по причине крепости боковых связок сустава.

(У некоторых людей объем разгибания несколько уменьшается вследствие того, что proc. olecranon имеет несколько большую ширину, чем fossa olecrani, и потому верхушки его не упирается при полном разгибании в дно ямки, а остановка движения происходит вследствие ущемления отростка между краями ямки. Сгибание также иногда может уменьшаться по причине сильного развития передней мускулатуры плеча (т. biceps et brachialis internus, которые, сталкиваясь с предплечьем не допускают его сделать сгибание до конца).)

В шаровидной части локтевого сустава, т. е. сочленении луча и eminentiae capitatae, кроме сгибания и разгибания, совершаемых совместно с блоковой частью сустава, возможно еще другое движение - вращение луча вокруг его продольной оси. При этом происходит еще движение в обоих суставах между лучом и локтем. Эти два сустава, помещенные на противоположных концах костей, в механическом смысле представляют один сочетанный сустав. Выпуклые суставные поверхности (суставные головки) помещены на разных костях - у верхнего она находится на луче, у нижнего на локте - и обращены в противоположные стороны. Эти выпуклости и соответствующие им суставные впадины представляют части одной цилиндрической поверхности, вырезанные с двух противоположных сторон. Ось цилиндра проходит через центр eminentia capitatae humeri, через головку луча, далее - наискось через межкостное пространство и оканчивается в центре нижней суставной площадки конца локтевой кости (сочлененной с треугольным хрящом. Эта последняя представляет уже не поверхность, а сечение цилиндра). Та же ось, продолженная из eminentia capitata вверх, оканчивается в центре верхней плечевой головки (плечевого сустава, рис. 100). Таким образом, четыре сустава (плечевой, articul. brachio-radialis, radio-ulnaris superior et radio-ulnaris inferior) имеют одну общую ось. Движение около этой оси состоит, во-первых, во F ращении луча, причем его головка не перемещаемся, а только вращается в своих двух суставах (с плечевой и локтевой костями); нижний же конец луча, напротив, перемещается, описывая дугу вокруг нижнего конца локтевой кости. А так как с лучевой костью исключительно соединена ручная кисть, то и она изменяет свое положение. При параллельном положении костей предплечья, которое мы возьмем за исходное при анализе движений, луч находится на наружной стороне, а сочлененная с ним кисть обращена ладонью вперед (или вверх, если мы представим себе руку, протянутую вперед). При вращении луча вокруг вышеописанной оси его нижний конец совершит экскурсию вокруг нижнего конца локтя в размере полуокружности и остановится тогда, когда его диафиз, поместясь накрест с телом локтя, упрется в последнее. Ручная кисть совершит при этом поворот также на величину полуокружности, а ладонь ее обратится назад (или вниз при протянутой конечности). Это движение в предплечье получило название пронации, или ничкового движения. Противоположное движение, причем луч опять возвратится на наружную сторону предплечья, а ладонь поворотится опять вперед (или вверх), носит название супинации, или навзничкового движения. Оно прекращается вследствие натяжения chordae transversalis и межкостной связки.

Рис. 100. Положение осей локтевого сустава и сочленений костей предплечья. аb - продольная ось, около которой вращается плечо в плечевом суставе и луч в двух своих суставах с локтевой костью и в суставе с плечевой костью; точками на оси ab обозначены: центр шаровидной готовки плеча и центр eminentai capitatiae плеча; df - поперечная ось локтевого сустава. Пунктиром нанесены очертания цилиндра, части поверхности которого представлены суставными площадками луча и локтя. Темные места указывают суставные поверхности головок локтевой и лучевой кости, как бы вырезанные из поверхности означенного цилиндра

Таковым представляется это движение, если его воспроизводить на препарате; на живом же человеке, произвольно, это движение, по справедливому замечанию Duclienne, осложняется участием в нем локтевой кости, которая, качаясь в своем суставе с плечом (вследствие неполного подобия суставных поверхностей), движется в сторону, противоположную лучу (при пронации - снутри кнаружи, при супинации - снаружи кнутри), описывая своим нижним концом около четверти окружности.

Объем движения при пронации, как уже замечено выше, равен двум прямым углам или полуокружности, если движение совершается только костями предплечья. Но оно может быть увеличено еще на один прямой угол, именно ладонь из положения назад может быть поворочена кнаружи. Это дополнительное движение совершается уже в плечевом суставе и возможно благодаря тому, что ось суставов луча есть вместе с тем одна из осей плечевого сустава. Однако вписанная дополнительная пронация в плечевом суставе возможна только при вытянутой конечности; в согнутом положении, когда оси предплечья и плеча не совпадают, а образуют между собой угол, оно невозможно.

Вследствие аналогичной причины, т. е. нарушения правильного положения продольной оси суставов лучевой кости, пронация и супинация невозможны при переломе той или другой кости предплечья или обеих вместе.

При описанном выше механизме пронации и супинации в суставах предплечья плечевая и локтевая кости остаются фиксированными одна к другой, движется луч и укрепленная к нему кисть. Но возможен и обратный случай, когда остаются неподвижными луч и кисть (например, когда рукой охватывают какой-нибудь неподвижный предмет), а локтевая и плечевая кости, фиксированные друг к другу в articulatio humero-ulnaris, вращаются вокруг общей продольной оси (Welcker). Но случай этот совершенно исключительный, и движение в такой форме необъемисто, вероятно, вследствие непривычки к нему.

Сочленения ручной кисти

Лучезапястный сустав. Кисть, как сказано выше, сочленяется только с лучом и потому следует за его движениями. Причина, почему локтевая кость не принимает участия в образовании сустава с костями запястья, лежит в том, что нижний конец ее отделен от запястья треугольным хрящом (cartilago triangularis). Таким образом впадина лучезапястного сустава образуется этим хрящом и нижним концом луча, на суставной поверхности которого заметен отпечаток форм прилежащих к ней ладьевидной и полулунной костей; она разделена на два участка небольшим гребешком. Головка сустава образуется тремя костями запястья - os naviculare, lunatum et triquetrum, промежутки между которыми до уровня суставных поверхностей выполнены связками, так что получается почти гладкая головка. Сустав окружен плотной, но довольно слабо натянутой сумочной связкой, которая прикреплена с одной стороны к лучу и краям треугольного хряща, с другой - к трем костям первого ряда запястья. На боковых сторонах, соответственно положению шиловидных отростков луча и локтя, сумочная связка короче и плотнее, чем на ладонной и тыльной поверхностях, потому что здесь в нее вотканы более толстые пучки волокон, которые играют роль вспомогательных связок и названы: наружная - lig. collateral radiale, внутренняя - lig. соllaterale ulnarе. Связки эти настолько крепки, что совершенно плотно прижимают сочленяющиеся кости одни к другим.

Рис. 101. Связки лучезапястного сустава и кисти. lr - lig. laterale radiale; la - lig. laterale ulnar; ct - lig, carpi volare proprium s. lig. transversum; pu - lig. piso-uncinatum

Рис. 102. Задняя сторона лучезапястного и запястного суставов. c - lig. capsulare лучезапястного сустава; lr - lig. laterale radiale; lu - lig. laterale ulnare; al - apparatus ligamentosus dorsalis запястного сустава; b, b, b - ligg. dorsalia basium os. metacarpi

По форме суставной головки и впадины лучезапястный сустав относится к яйцевидным и должен иметь две оси движения, перекрещивающиеся под прямым углом. По Henke, поперечная ось лежит несколько наискось - так, что лучевой ее конец выходит на тыльной, а локтевой на ладонной стороне кисти (от proc. styloideus radii к os pisiforme -рис. 104, аb). Но это косвенное положение оси не отражается на сгибании и разгибании всей кисти, потому что они совершаются не в одном лучезапястном суставе, но одновременно и в следующем - запястном. Объяснение этому будет дано ниже. Другая ось идет перпендикулярно к первой с ладонной стороны кисти на тыльную и находится от сустава на значительном расстоянии [приблизительно у основания третьей пястной кости (рис. 104, е)], так как она, по свойству яйцевидных суставов, должна проходить через центр, часть которого представляет поперечное сечение суставной головки - круга довольно значительной величины. Движение около этой оси есть наклонение ручной кисти в лучевую и локтевую стороны.

Запястный сустав. Этим именем называется сочленение между костями первого и второго ряда запястья. Запястные кости в каждом ряду соединены между собою частью синдесмозами, частью истинными суставами, что заметно на скелетированных экземплярах по присутствию или отсутствию суставных площадок на тех сторонах их, которые обращены к соседним костям того же ряда. У костей первого ряда синдесмозы лежат близ самого верхнего края (отчего полость лучезапястного сустава не имеет бухт, которые проникали бы между запястными костями); истинные суставы между этими костями лежат у нижних их краев. Между костями второго ряда синдесмозы расположены не так правильно, именно: между большой и малой многогранными связки находятся у верхнего края (рис. 103), между головчатой и крючковатой - у нижнего; между малой многогранной и головчатой синдесмоза нет - они соединены истинным суставом на всем протяжении обращенных друг к другу поверхностей. Истинные суставы между костями одного ряда принадлежат по форме к амфиартрозам и допускают очень ограниченные движения одной кости относительно другой, главным образом потому, что, наряду с ними, между костями находятся еще синдесмозы с очень короткими связками. Вследствие этого каждый ряд костей запястья, соединенный в себе, в анализе движений целой кости без большой ошибки может быть рассматриваем как цельное звено, неподвижное в своих частях.

Рис. 103. Разрез через все суставы запястья. r - луч; и - локтевая кость; ct - cartilago triangularis лучезапястного сустава; s - lig. subcruentum; n - ладьевидная кость; l - полулунная кость; t - трехгранная кость, m - большая многогранная кость; mm - малая многогранная кость; ср - головчатая кость; h - крючковатая кость

Сочленение между двумя рядами костей запястья есть истинный сустав, и ему-то присваивается термин - запястный сустав. Сочленовные поверхности, участвующие в образовании его у того и другого ряда костей, чрезвычайно сложны но своей форме, так что здесь нельзя различить ни головки, ни впадины, как в других суставах. Суставная поверхность верхнего ряда слагается из трех частей, принадлежащих ладьевидной, полулунной и трехгранной костям; суставная поверхность второго ряда слагается из площадок всех четырех костей. В общем та и другая из этих поверхностей представляет S-образный изгиб. Суставная полость между ними на фронтальном разрезе представляется в форме щели с двумя изгибами (рис. 103) и отростками (бухтами), проникающими между отдельными костями обоих рядов. С ладонной и тыльной поверхностей сустав закрыт сумочной связкой, содержащей множество коротких и крепких пучков, разнообразно перекрещенных между собой. Многие авторы, в особенности французской школы, отмечали каждый из этих пучков особым термином, пользуясь названиями костей, к которым пучки прикрепляются. Но так как они, каждый в отдельности, значения не имеют, а играют механическую роль только все вместе, как цельный аппарат, то совершенно достаточно рассматривать их все вместе, как apparatus ligamentosus carpi dorsalis et vоlaris. Эта аппараты, несмотря на свою относительную крепость, допускают, однако, подвижность в сочленении запястья. Какого рода эта подвижность, более других определенные указания дает Henke. Он утверждает, что в суставе запястья, несмотря на сложность и неправильности формы суставных поверхностей, возможно движение около одной поперечной оси наподобие гинглима. Ось эта, однако, не вполне поперечна, а идет наискось, так что ее наружный (лучевой) конец выходит из ладонной стороны кисти (на бугорке оз. navicularis), а локтевой - из тыльной стороны (рис. 104, cd) ее (на тыльной стороне os. hamati).

Движения около этой оси сходны с движениями лучезапястного сустава, т. е. это или сгибание, или разгибание кисти в ладонную и тыльную стороны, но не совсем прямые, так как ось лежит наискось. Однако этой неправильности незаметно вследствие того, что одновременно с движением, в суставе запястья всегда совершается движение в лучезапястном сочленении, имеющем ось, также косвенно расположенную, но в смысле противоположном. Henke рассматривает оба эти сустава, как один механизм, функционирующий всегда в полном составе. Он отрицает в лучезапястном суставе возможность движений около сагиттальной оси, т. е. сгибание кости в лучевую и локтевую стороны, вследствие короткости боковых связок этого сустава; возможно, по его мнению, только одно движение - около поперечной оси, т.е. сгибание в ладонную сторону и разгибание в тыльную. Ось, около которой совершается это движение, как тотчас было указано, не вполне поперечна, а, подобно запястному суставу, косвенна, но в противоположном направлении. Все движения, совершаемые кистью, представляют сочетания движений в обоих суставах, но в различных случаях эти сочетания изменяются. При сгибании в ладонную сторону в обоих суставах происходит движение в одном направлении, причем происходящая от косвенного, положения осей неправильность уравновешивается, так как она в одном суставе направлена в одну сторону, в другом - в противоположную. То же самое происходит при разгибании в тыльную сторону. При сгибании же кисти в лучевую и локтевую стороны в лучезапястном и запястном суставах происходят противоположные движения, а именно: сгибание лучезапястного сустава и одновременное разгибание запястного имеют результатом поворот кисти в лучевую сторону; наоборот - разгибание лучезапястного и одновременное сгибание запястного сустава дают поворот кисти в локтевую сторону. Надо заметить, что при тех и других движениях пястные кости и пальцы следуют за движениями второго ряда костей запястья. Констатировать справедливость изложенного взгляда Henke на препарате очень легко: следует вставить в тыльную сторону обоих рядов костей запястья указатели (т. е. длинные металлические спицы) и производить движение кисти искусственно; указатель, вставленный в кости первого ряда, покажет движения лучезапястного сустава; указатель, вставленный во второй ряд,- движения запястного сустава. Но в недавнее время Zuckerkandl, пользуясь лучами Рентгена, констатировал участие в движениях кисти в лучевую и локтевую стороны еще вращения обоих рядов костей запястья вокруг осей, идущих перпендикулярно с ладони на тыл кисти. Поверка, произведенная нами при помощи указателей, вставленных в тыльные стороны и концы рядов костей, показала, что движения кисти в лучевую и локтевую стороны сложнее, чем полагал Henke: они, действительно, слагаются из сгибательных и разгибательных движений лучезапястного и запястного суставов в смысле Henke и еще из наклонения обоих рядов костей запястья или в лучевую, или в локтевую сторону^*.

^* (Bühler (Anat. Anz., № 3 и 4, 1899) и Fick (Ueber die Bewegungen in den Handgelenken, 1901, брошюра), исследуя движение кисти также лучами Рентгена, пришли к еще иным выводам, но, по правде, довольно туманным.)

Рис. 104. Оси лучезапястного и запястного суставов. аb - косвенная ось лучезапястного сустава; с - приблизительное место прохождения ладонно-тыльной его оси; cd - косвенная ось запястного, сустава

Сустав гороховидной и трехгранной костей принадлежит к амфиартрозам, так как суставные поверхности довольно правильно плоски. Он окружен сумочной связкой, замыкающей его полость со всех сторон (без сообщений с соседними суставами). Подвижность в нем ограничена двумя связками, которые соединяют верхушку гороховидной кости с другими костями, лежащими впереди. Это - lig. pisouncinatum s. piso-hamatum [BNA], расположенная между гороховидной и крючком osiss hamati, и lig. piso-metacarpeum, идущая также от верхушки гороховидной кости к основанию 4-й и 5-й пястных костей.

Ligamentum carpi volare propriums. trasversum. Возвышения, находящиеся на ладонной стороне костей запястья у лучевого и локтевого краев и превращающие ладонь в жолоб (т.е. os. pisiforme и. uncus ossis hamati, с одной стороны, и бугорки ладьевидной и большой многогранной костей - с другой), соединены между собой чрезвычайно плотной связкой, имеющей вид тесьмы. Это lig. carpi volare proprium (рис. 101, ct); она перекинута над углублением ладони в виде моста и превращает ее в трубку, служащую для помещения многочисленных сухожилий, сосудов и нервов. Концы этой связки плотно переплетаются со связками гороховидной кости и связочным аппаратом запястья.

Суставы костей запястья и пясти. Четыре кости второго ряда запястья, с одной стороны, и пять костей пясти - с другой, образуют только два сустава. Один находится между большой многогранной и основанием 1-й пястной кости. Другой сустав образуется остальными костями (т. е. тремя запястными и четырьмя пястными). Последнее сочленение есть ряд амфиартрозов, суставные поверхности которых стоят друг к другу под углами, так что полость сустава на разрезе представляет слегка ломатую линию. Подобно запястному суставу, полость сустава костей пясти проникает в виде бухт между костями в ту и другую сторону. В сторону костей запястья она проникает между большой и малой многогранными костями до связок, соединяющих эти кости вблизи их верхней поверхности; между малой многранной и головчатой костью полость проникает насквозь до запястного сустава, так как между этими костями нет синдесмоза. Между головчатой и крючковатой костью совсем нет бухты, так как связки, соединяющие их, доходят до их нижней поверхности. В сторону костей пясти полость пястного сустава дает три бухты - между всеми четырьмя костями этой категории, принимающими участие в образовании сустава. Сумочная связка, которая окружает сустав пястных костей, очень крепка и представляет непосредственное продолжение связочного аппарата запястья. В ней принято различать поперечные пучки, соединяющие основания костей пясти между собой на тыльной и ладонной поверхностях под именем ligamenta basium ossisum metacarpi dorsalia et volaria. Движения в этом суставе незначительны и дают качания костей пясти в разные стороны (может быть, при этом участвуют и отдельные кости второго ряда запястья). Раскачивая внешней силой отдельные пястные кости, можно заметить различную их подвижность. Наименее подвижной является кость среднего пальца; несколько более подвижны кости II и IV пальцев, всех более подвижна 5-я пястная кость.

Головки пястных кистей друг друга не касаются, но соединены между собой слабыми поперечными связками, натянутыми ближе к ладонной поверхности, так наз. ligg. capitulorum ossium metacarpi transversalia. Эти связки по своей растяжимости не. препятствуют описанным выше качаниям пястных костей.

Сочленение пястной кости большого пальца (I) с большой многогранной. Это сочленение имеет отдельную полость, не соединенную с полостью сустава остальных пястных костей. Оно окружено особой сумочной связкой, в которой нет вспомогательных. Этим объясняется наклонность сустава к вывихам и способность щелкать при насильственном растягивании, причем суставные поверхности, вероятно, расходятся. По форме суставных поверхностей он представляется седловидным и обладает всеми свойствами, определяемыми такой формой (см. Общую часть синдесмологии). Надо заметить, что это единственный правильно седловидный сустав в теле человека. Движения в нем совершаются около двух осей, перекрещивающихся под прямым углом, это - приведение и отведение (около оси, идущей с ладонной .стороны к тыльной) и противоположное (около оси, идущей почти поперек запястья), причем ладонная поверхность большого пальца противополагается такой же поверхности остальных пальцев. Это движение мы делаем, например, при обхватывании рукой какого-нибудь предмета.

Некоторые авторы указывают на возможность в этом суставе круговых движений, как в артродии. Действительно, большой палец может описывать как будто круги, но внимательное наблюдение убеждает, что круги эти только кажущиеся. Очень простой опыт черчения карандашом, привязанным к пальцу, обнаруживает, что палец описывает периметр четырехугольника с закругленными углами; это кажущееся круговое движение слагается из следующих отдельных движений: 1) в состоянии полного отведения палец делает противоположение (oppositio), 2) в состоянии полного противоположения делает приведение, 3) в состоянии приведения делает движение, противоположное оппозиции (назовем его разгибанием), и 4) в разогнутом состоянии делает отведение, причем палец приходит в то положение, с которого началось движение, обозначенное № 1. Особенно доказателен опыт черчения карандашом, привязанным к пальцу, тогда, когда мы постараемся сделать самое объемистое движение пальцем. При меньшем объеме полученные фигуры похожи на круг вследствие сближения округленных углов четырехугольника.

Суставы фаланг с головками пястных костей. Сочленения эти устроены у всех пяти пальцев одинаково. Они окружены сумочными связками, которые на тыльной стороне очень слабы, на ладонной же, напротив, очень плотны и стоят в тесной связи со стенкой сухожильных влагалищ для проходящих здесь сухожилий сгибающих пальцы мышц. Эта плотность ладонной стороны сумочной связки влияет, как увидим ниже, на движения пальцев: сумка играет роль задерживающей связки. Уплотненная часть сумочной связки сустава основной фаланги большого пальца содержит в себе постоянно две сесамовидные кости (ossa sesamoidea). Кости эти по своей форме и способу помещения в массе сумочной связки очень похожи на patella. Они также представляют чечевицеобразную форму: внешняя сторона их шероховата и охвачена тканью сумки; внутренняя представляет плоскую суставную площадку, покрытую хрящом и обращенную свободно в полость сустава. Изредка подобные кости встречаются и в суставах других пальцев, а именно второго и пятого. Кроме сумочной связки, в суставах головок пястных костей имеются еще боковые - lig. collateralia - крепкие фиброзные пучки, вотканные в сумку по бокам сустава.

Форма суставных поверхностей этих суставов определяется авторами различно. Meyer относит их к гинглимо-артродиям, полагая, что передняя часть головки пястной кости, имеющая кривизну меньшего радиуса, есть часть шара; другая же половина суставной поверхности головки, лежащая ближе к ладонной стороне кости, имеет кривизну, которая описана той же дугой, что и шаровидная часть, но двигавшейся около оси, лежащей дальше, чем диаметр (см. общую часть синдесмологии). Суставную впадину основания фаланги Meyer считает шаровидной. Представляя себе сустав таковым, он дает следующее объяснение движениям, возможным в суставе: сгибание совершается в размере одного прямого угла и останавливается тогда, когда край суставной впадины упирается в ладонную поверхность диафиза пястной кости; разгибание прекращается вследствие натяжения ладонной стороны сумочной связки, которая по своей плотности способна играть роль задерживающей связки. Кроме этого движения, возможны еще при разогнутом состоянии пальцев движения во все стороны, как в шаровидном суставе, и вращение фаланги вокруг продольной оси ее. При согнутом состоянии пальцев эти движения становятся невозможными. Последнее явление Meyer объясняет тем, что при разогнутом состоянии пальцев сравнительно небольшая суставная впадина фаланги помещается на шаровидной части головки, - тогда сустав обладает свойствами артродия, т. е. возможны разнообразные движения. При сгибании суставная впадина переходит на более пологую часть головки (Meyer ее называет гинглиматозною); тогда, как это свойственно гинглимам, становится возможным только одно движение - сгибание. Henke иначе смотрит на кривизну головки пястной кости и иначе объясняет ограничение подвижности пальцев при сгибании. Он считает головку пястной кости частью шаровой поверхности, но вырезанной в форме овала; суставная впадина есть часть той же шаровой фигуры, но вырезанная в виде кружка. Стало быть, сустав есть настоящий артродий, и в нем при разогнутом состоянии пальцев обнаруживаются свойства артродия. Но при согнутом состоянии часть движений исчезает, потому что боковые связки натягиваются более и более по мере приближения движения к концу. Зависит неравномерное натяжение боковых связок при разном положении пальцев от того, что точки их прикрепления к пястным костям лежат ближе к переднему концу, чем к ладонной поверхности суставной головки; вследствие этого по мере сгибания пальцев расстояние между пястной и фаланговой а очками прикрепления связки увеличивается, и связка натягивается.

Переисследованием вопроса о форме суставных поверхностей пястно-фалангового сустава никто не занимался. Нам же удалось сделать только косвенную проверку взглядов Meyer и Henke - при помощи исследования линии, которую описывают пальцы при сгибании в пястно-фаланговом суставе (опыт был сделан на самом себе). Это исследование показало, что пальцы описывают правильную дугу, что говорит в пользу мнения Henke. Если бы сустав был не шаровидный, а гинглимо-артродий, как думает Meyer, то пальцы должны бы описывать сложную кривую, состоящую по крайней мере из двух дуг различных радиусов.

Суставы фаланг между собой. Эти суставы устроены все совершенно одинаково и по форме суставных поверхностей принадлежат к одному типу - гинглимов (блоковидных). Головка в каждом из них принадлежит той из фаланг, которая ближе к основанию пальца, впадина - следующей за ней фаланге. Сумочная связка, окружающая сустав, на тыльной стороне слаба, полупрозрачна, на ладонной же значительно плотнее вследствие связи с влагалищем проходящего по пальцу сухожилия. По сторонам в нее вотканы боковые связки, lig. collateralia, натянутые чрезвычайно крепко и не допускающие ни малейшего расхождения костей. Так как суставные поверхности представляют части поперечно лежащего цилиндра, превращенного в блок канавкой на головке (и валиком .на суставной впадине), то движение возможно только около одной поперечной оси, это - сгибание и разгибание, совершающиеся в размере одного прямого угла. Разгибание останавливается в выпрямленном положении пальцев, потому что передняя часть сумочной связки и лежащие на ней сухожилия влияют как задерживающий аппарат. Движение вдоль оси, т. е. скольжение фаланг в стороны, невозможно, как это и свойственно блоковидным суставам.