Ребра - costae

Под именем ребер разумеют только костяную часть висцеральных дуг, развитых вполне у грудных сегментов скелета и состоящих у верхних сегментов из пары ребер, двух реберных хрящей и отрезков, образующих после окончания развития скелета продольно лежащую кость - грудину. Нижние пять грудных сегментов не участвуют в образовании грудины, а имеют только ребра и реберные хрящи и, стало быть, до некоторой степени недоразвиты сравнительно с 7 верхними.

Ребра, нормальное число которых - 12 пар, принадлежат к длинным костям. Они имеют вид изогнутых по поверхности пластинок, задние концы которых как бы измяты и вследствие этого потеряли правильную форму. На каждом ребре различают тело (corpus costae) - это та часть пластинки, которая имеет две гладкие поверхности и два острые края; передний конец тела ребра представляется несколько вздутым (за исключением XI и XII ребер), а на его торце находится небольшое углубление, дно которого образуется губчатым костным веществом. Здесь ребро соединяется со своим хрящом весьма плотным сращением. Задний конец ребра имеет на себе головку (capitulum costae) - утолщение неправильной формы, на котором заметна суставная площадка, назначенная для сочленения головки ребра с телами (или телом) соответствующих позвонков. Так как большинство ребер прилежат своими головками к телам двух соседних позвонков, то у ребер от II до X суставные площадки головок представляют две части, стоящие друг к другу под углом и разделенные выдающимся гребнем (crista capituli costae). У I, XI и XII ребер суставные площадки головок плоски, соответственно способу их соединения с телами позвонков. Тотчас за головкой следует неправильной формы и слабо обозначенная шейка ребрa (collum costae). Часто вместо перетяжки на шейке она, напротив, бывает шире головки вследствие присутствия на ее верхнем крае небольшого острого гребня (crista colli). Однако, этот гребень не есть постоянное явление на всех ребрах даже у одного и того же субъекта. Еще более кнаружи, на задней поверхности ребра, ближе к его нижнему краю находится бугорок ребра (tuberculum costae), имеющий на своей верхушке суставную площадку для сочленения с поперечным отростком позвонка. Иногда бугорок является как бы двойным вследствие того, что суставная поверхность лежит не на верхушке бугорка, а рядом с ним, на теле ребра. Такого бугорка лишены постоянно XI и XII ребра, которые не соединяются с поперечными отростками. Впрочем, очень часто, особенно у женщин и мужчин малого роста, и X ребро также не имеет бугорка. Наконец, на 3-5 см кнаружи от бугорка задняя поверхность ребра представляет еще шероховатое возвышение - угол ребра (angulus costae), обязанное своим существованием прикреплению в этом месте к ребрам мышц и фиброзной пластинки (фасции), их покрывающей. Угол на одном выделенном ребре часто мало заметен, но на связанном скелете весь ряд углов бросается в глаза; он идет параллельно ряду остистых отростков и, видимо, составляет наружный край жолоба, образуемого позвонками и задними концами ребер. Тела ребер представляют изогнутые пластинки, которые отличаются у различных ребер длиной и положением поверхностей. У средних ребер вдоль нижнего края на большей части протяжения ребра, начиная от самого бугорка, тянется реберный желобок (sulcus, costalis), наружный край которого выше и острее внутреннего. Этот жолоб назначен для помещения межреберных кровеносных сосудов, которые, таким образом, защищены снаружи выдающимся нижним краем ребра. Верхние два и нижние два-три ребра или совсем не имеют желобков, или они слабо выражены. Положение поверхностей тел ребер изменяется следующим образом: у I ребра тело представляет изогнутую по драю пластинку, одна поверхность которой обращена прямо вверх, а другая - прямо вниз, края же - один - кнаружи, другой - внутрь. На внутреннем крае I ребра, вблизи его переднего конца, часто замечается небольшой бугорок - tuberculum Lisfranci s. scaleni [BNA], служащий для прикрепления передней лестничной мышцы (m-lus scalenus anticus).

Рис. 23. Ребра левой стороны. А - снизу; В - сверху; 1 - первое ребро; 2 - одно из средних; 3 - одно из двух последних ребер; col - collum; cap - capitulum; tu - tuberculum; s - sulcus costalis

(Этот бугорок важен в хирургии как опознавательный пункт при отыскании подключичной артерии для перевязки. Он явственно прощупывается в глубине операционной раны.)

У второго ребра поверхности тела стоят уже иначе, именно: одна обращена кнаружи и вверх, другая - внутрь и вниз; у третьего - положение поверхностей тела тоже косвенное, но более приближается к вертикальному. Наконец, у четвертого и всех остальных ребер поверхности стоят уже совершенно вертикально. Такая разница положения тел обусловливается формой грудной клетки, которая в нижней и средней своих частях имеет вертикальные стенки, а в верхней части закругляется наподобие купола. Изгиб ребер представляет довольно сложную кривизну; уже на-глаз (без измерительных инструментов) можно заметить, что средние ребра в задней своей части изогнуты круче, чем в передней. Более точное исследование кривизны показывает, что средние ребра представляют три кривизны; задняя часть имеет кривизну наименьшего радиуса, средняя часть представляет дугу с несколько большим радиусом и, наконец, передняя часть имеет самую отлогую кривизну, самым длинным радиусом. Некоторые ребра (I, II, III и X) представляют обыкновенно только две кривизны - более крутую в задней части и отлогую - в передней; XII, а иногда и XI, имеет одинаковый изгиб по всей длине (кривизну одного радиуса). Кроме этого дугообразного изгиба по поверхности, большинство ребер еще скручены вдоль оси (за исключением I и XII). Это всего лучше заметно, если одно из средних ребер положить на стол. Ребро будет касаться стола только двумя точками (различными смотря по тому, каким краем положить ребро - верхним или нижним). Что это явление действительно зависит от скручивания ребра вдоль его оси, всего лучше убедиться, взяв длинную и узкую пластинку цинка или свинца, которую следует сначала несколько скрутить по оси (на ¹/₃ окружности), потом согнуть дугообразно, как согнуто ребро. Если положить такую пластинку на стол, получится совершенно то же явление, что у ребра: она будет касаться стола только двумя точками. Скручивание ребер по оси стоит в связи с положением их, а именно с нисхождением передних концов. Передний конец I ребра опущен книзу сравнительно с задним настолько, что он лежит на уровне тела III грудного позвонка, стало быть, нисхождение ребра равняется высоте тел двух позвонков. Передний конец II ребра опущен несколько больше, III - еще больше и т. д. - нисхождение все увеличивается, так что линия, представляющая продолжение XII ребра, падает на лобковое сочленение. При таком положении ребра описывают в толще грудной стенки не дуги, а винтообразные линии, от чего и зависит скручивание их по оси. В зависимости от постепенного увеличения нисхождения передних концов ребер стоит еще одно явление - увеличение ширины межреберных промежутков сзади наперед.

Длина ребер не равна: начиная от I ребра, длина ребер нарастает до VII, которое почти в 2¹/₂ раза длиннее I. Начиная от VIII, длина ребер убывает и притом быстрее, чем нарастала; так XII ребро равно по своей длине I (а иногда и короче).

Вторыми звеньями в каждой половине висцеральной дуги являются реберные хрящи. Это почти единственные представители хрящевых частей скелета у человека, никогда не превращающиеся вполне в истинную кость. У других животных, особенно низших, такие хрящевые части скелета, в морфологическом отношении равнозначащие с костными частями, встречаются в большом числе. Правда, реберные хрящи у человека могут в преклонных годах окаменевать, причем в ткань хряща отлагаются минеральные соли отдельными островками, а на поверхности их образуется по местам кора истинной костной ткани; но полного превращения в кость, как это бывает с соответствующими частями ребер у птиц, у человека не наблюдается.

Хрящи, представляя продолжение тела ребер, сохраняют ту же форму, т. е. имеют вид пластинок с закругленными краями. У ребра хрящ очень короток, около 1-2 см, и совершенно прям. У II ребра он несколько длиннее и слегка изогнут по краю (нижний край выпуклый, верхний - вогнутый). Оба эти хряща лежат почти горизонтально. Хрящ III ребра уже явно изогнут (по краю) в наружном конце, так что образует с телом ребра тупой угол, открытый кверху; на большем протяжении хрящ уже не лежит горизонтально, а по направлению к грудине восходит кверху. Чем далее книзу, тем более увеличивается длина хрящей, так что 7-й хрящ достигает 12-14 см (длина, разумеется, сильно колеблется индивидуально); при этом изгиб наружного конца (ближайшего к телу ребра) становится больше и больше, так что у VII ребра угол между нисходящею частью реберного кольца и восходящим к грудине хрящом достигает величины 90° (величина углов колеблется индивидуально в значительных пределах). Внутренние концы семи верхних хрящей соединяются с краями грудины. Кроме того, 6-й и 7-й хрящи, а иногда 5-й и 6-й, соединяются еще друг с другом при помощи хрящевого мостика, идущего от вершины угла вышележащего хряща к восходящей части нижележащего. Хрящ VIII ребра, сохраняя ту же форму, как у VII, становится несколько короче и своим внутренним концом не достигает грудины, а соединяется с нижним краем 7-го хряща. Хрящ IX ребра также изогнут, короче предыдущего и соединяется с его нижним краем. Хрящ X ребра имеет не более 4 см длины, изогнут по середине и соединяется с соседним 9-м хрящом. Так как VIII, IX и X ребра непосредственно с грудиной не соединены, то они и названы ложными ребрами (costae spuriae). Хрящи XI и XII ребер представляют прямые, коротенькие пластинки, оканчивающиеся острием, передние концы которых лежат свободно в массе мышц, не соединяясь с соседними хрящами. Эта особенность вместе с отсутствием сочленения между ребром и поперечным отростком позвонка придает двум последним ребрам особенно большую Подвижность (под влиянием внешнего давления), что и подало повод назвать эти два ребра колеблющимися (costae fluctuantes).

Из числа аномалий ребер большее значение имеют случаи их расщепления и изменение числа ребер. Вилообразное расщепление ребер замечается только на переднем их конце и может занимать значительное протяжение. Я имею случай, где III ребро расщеплено более чем на треть своего протяжения. При этом, конечно, и хрящ такого ребра двойной, т. е. вместо одного хряща ребро имеет их два. В другом случае моего собрания расщепление постигло только хрящ IV ребра па всем его протяжении, между тем как тело ребра не расщеплено, а только расширено, чтобы дать место для прикрепления двух хрящей.

Об увеличении числа ребер на счет существования поясничных или шейных ребер (в последнем случае чаще существует одно ребро) была уже речь при описании соответствующих позвонков. Случаи существования XIII ребра получили практическое значение с введением в последнее время операции вырезывания почек, причем это ребро может быть принято за XII, чем хирург будет введен в ошибку. Не меньшее значение имеет существование длинного шейного ребра, через которое в этих случаях перегибается подключичная артерия, перегнутая, при нормальном числе ребер, через первое грудное ребро. Случаи уменьшения числа ребер до 11 считаются почему-то большой редкостью. Между тем мне встречались они довольно часто, и в своем собрании имею несколько экземпляров таких скелетов, a Holl нашел их шесть среди 60 скелетов. В них, несомненно, уменьшено число истинных ребер, так как грудина представляет только по шести вырезок с каждой стороны (у нормальной грудины их 7). Двенадцатые грудные позвонки этих скелетов не имеют суставных площадок для головок ребер. Десятые же позвонки носят все черты, свойственные обыкновенно одиннадцатым, т. е. имеют неразделенные суставные площадки для головок ребер и короткие без суставных площадок поперечные отростки.

Как эти случаи с уменьшением числа ребер, соединенных с грудиной, так и случаи расщепления передних концов ребер и их хрящей имеют одинаковое практическое значение: они могут быть причиной ошибки при определении размера и положения грудных внутренностей (главным образом сердца) у живого человека, причем, как известно, руководятся обыкновенно счетом ребер. Меньшее значение имеют случаи соединения передних концов двух соседних ребер в одно тело. К тому же эти случаи чрезвычайно редки (описаны Turner и Scott).