Механическая травма

По происхождению различают травмы: военную, или боевую - повреждения, полученные в боевой обстановке; производственную, или промышленную - повреждения, полученные на производстве; спортивную; транспортную (в крупных городах этот вид травмы ежедневно ведет к большому количеству несчастных случаев и сопровождается высокой смертностью); бытовую, т. е. повреждения, возникающие в быту от случайных причин (падения, повреждения бытовыми приборами) или нанесенные намеренно.

Наиболее часто встречаются следующие признаки травмы: ссадины, кровоподтеки, раны, вывихи, переломы, сотрясения. Травма может вести к быстро развивающимся тяжелым последствиям, связанным с повреждением жизненно важных органов (кровопотеря, шок), и к осложнениям, возникающим позднее (раневое истощение, инфекция раны, столбняк).

Ссадины представляют собой поверхностные повреждения кожи. На поверхности ссадины выделяются лимфа и небольшие капельки крови; подсыхая, они превращаются в буроватую корочку. Вскоре под корочкой образуется новый эпидермис. Нередко при травме на поверхности тела видны лишь ссадины, но на самом деле имеются переломы костей, разрывы органов. При судебно-медицинских исследованиях по наличию ссадин определяют место приложения силы, а по виду их - каким предметом нанесена травма.

Кровоподтеки чаще возникают в результате ушибов и повреждений подкожных сосудов с кровоизлиянием в подкожную клетчатку. Излившаяся из сосудов кровь в первые часы после травмы видна через кожу в форме пятна багрово-синеватой окраски, затем пятно постепенно становится синим (синяк). В связи с распадом гемоглобина в излившейся крови кровоподтек постепенно приобретает буроватый, зеленоватый, а затем желтоватый оттенок, который постепенно исчезает. По цвету кровоподтека определяют время, когда получена травма.

Возникновение подкожных кровоизлияний нередко зависит не от силы травмы, а от состояния сосудов. Кровоизлияния легко возникают у маленьких детей, стариков и у лиц с повышенной хрупкостью сосудов, геморрагическим диатезом.

Переломы костей по механизму возникновения, характеру повреждения и последствиям весьма разнообразны. Известны типичные переломы некоторых костей в определенных местах при одном и том же механизме возникновения. Например, у пожилых людей, особенно у женщин, нередко наблюдается перелом шейки бедренной кости. У стариков вследствие возрастной хрупкости костей переломы происходят от незначительных по интенсивности воздействий, например при случайном падении. Повышенная хрупкость костей отмечается и при некоторых заболеваниях.

Ушибом (контузией) называют повреждение тканей или органов, вызванное ударом тупым предметом, взрывной волной. При ушибе целость наружных покровов может не нарушаться, а под ними могут быть переломы костей и разрывы внутренних органов.

Сотрясение (коммоция) особенно часто возникает при ударе взрывной волной или при падении с высоты. При сотрясении в результате резкого встряхивания происходит смещение тканей по отношению друг к другу. Это приводит иногда к разрывам тканей и органов и даже к отрыву органов. Так, известны случаи, когда в результате автомобильной катастрофы при полной сохранности наружных покровов происходил отрыв сердца. Однако значительно чаще при сотрясении в тканях возникает множество небольших кровоизлияний, вызванных разрывом мелких сосудов. Нередко даже при смертельных сотрясениях не удается обнаружить повреждения тканей. В этих случаях тяжелые последствия сотрясения объясняются молекулярными изменениями в тканях. Особое значение имеет сотрясение мозга.

Раны представляют собой нарушения целости кожи и лежащих под ней тканей. В ране обычно бывают повреждены и сосуды, что всегда сопровождается кровотечением; могут быть повреждены и разорваны различные органы, сломаны кости. Если рана проникает в какую-нибудь полость (брюшную, грудную и др.), ее называют проникающей.

Огнестрельные ранения существенно отличаются от ран, полученных при других травмах. Ранящий огнестрельный снаряд обычно обладает очень большой силой, вследствие чего ткани не только повреждаются по ходу движения снаряда, но и создается боковой удар, вызванный отдачей энергии в стороны от направления движения снаряда. Это приводит к образованию раневого канала, намного превосходящего по ширине ранящий снаряд, и обширных разрушений вокруг раневого канала, а часто и крупных полостей. Указанным механизмом действия огнестрельного оружия объясняется то, что выходное отверстие раны обычно бывает более крупным, чем входное, и имеет рваные края. Кроме того, если по ходу раневого канала имеются кости, то их осколки могут стать "вторичными снарядами" и вызвать значительные повреждения в окружающих тканях.

Исход раны зависит от размера повреждения тканей и органов, характера раневого процесса, присоединившихся осложнений и условий лечения. Резаные раны, так же как операционные, заживают в короткий срок. Раны с размозжением тканей, обширными повреждениями органов обычно заживают очень медленно.

Синдром длительного раздавливания, или синдром размозжения, возникает после того, как освобождают от сдавления обширные участки тела. Например, при аварии в шахте обвалившейся породой могут быть сдавлены ноги шахтера. С таким видом травмы приходится встречаться во время войны и при различных катастрофах (землетрясения, обвалы) - в мирное время.

До освобождения от сдавления, длящегося несколько часов, пострадавший обычно сохраняет сознание и иногда не чувствует боли в связи с тем, что сдавленные нервы не передают болевые импульсы. Через несколько минут после освобождения от сдавления может проявляться синдром длительного раздавливания.

В освобожденных тканях быстро появляются отек, а нередко и кровоизлияния. Важными факторами развития синдрома являются токсические продукты обмена веществ, накопившихся в ишемизированных тканях и поступающие в кровь.

Острейший токсикоз вызывает периваскулярный отек мозга, отек сердечной мышцы, перераспределение крови в почках с полнокровием мозгового вещества и ишемией коры (шоковая почка) и характерные изменения в печени с четкой картиной чередующихся участков полнокровия и ишемией, а через несколько часов и с жировой дистрофией. Смерть чаще всего наступает в течение первых суток. Если пострадавшего удается вывести из этого крайне тяжелого состояния, то угроза для жизни остается, так как на 3 - 4-е сутки нередко развивается некротический нефроз и больной может погибнуть от острой почечной недостаточности.

В рану вместе с частицами одежды и земли обычно попадает большое количество микроорганизмов, для развития которых там имеются благоприятные условия. Наиболее частыми и опасными осложнениями ранений являются газовая гангрена, столбняк, гнойная инфекция и сепсис.

Газовая гангрена. Газовая гангрена (анаэробная гангрена, газовая флегмона) возникает обычно в первые дни после ранения, однако иногда может развиться и в более поздние сроки. Газовую гангрену вызывают анаэробные спорообразующие бактерии из группы клостри-дий (Bact. perfringes, В. oedematiens, Vibrion septikus, В. histolyticus). Споры этих бактерий попадают в рану с землей.

Рис. 97. Газовая гангрена. а - внешний вид голени при газовой гангрене; б - некроз мышц при газовой гангрене. Мышечные волокна в состоянии глыбчатого распада; строма отечна, инфильтрирована лейкоцитами, с очагами кровоизлияний

Чаще всего газовая гангрена возникает при ранениях с повреждением и размозжением крупных мышц (бедра, таза, спины). Процесс развивается в глубине тканей, в участках с нарушенным кровоснабжением (рис. 97, см. на вкл.). Этот процесс начинается с отека, быстро распространяющегося по соединительнотканным прослойкам мышц. Вслед за отеком развивается дистрофия мышц. Одновременно происходит образование газа, вследствие чего при надавливании на ткань слышна крепитация (скрип, как при давлении на спичечную коробку). Пораженные мышцы распадаются и омертвевают. При газовой гангрене часто бывает резко выражена общая интоксикация. Известны случаи очень быстрого развития болезни, когда процесс поражает новые области и в течение нескольких часов может закончиться смертью раненого. Столбняк. Столбняк (tetanus) - острое инфекционное заболевание, вызываемое развитием в ране анаэробной столбнячной палочки. Инкубационный период столбняка чаще всего длится 7 - 10 дней, но может достигать года и более. Иногда заболевание начинается после удаления осколка снаряда, находившегося в ране в течение длительного времени. Палочка столбняка развивается в ране, но не вызывает почти никакой реакции в окружающих тканях и не мешает рубцеванию. Палочка столбняка выделяет токсин, поражающий центральную нервную систему, вследствие чего у больного возникают судороги и резко повышается температура. Судороги обычно начинаются с жевательных мышц-развивается так называемый тризм, из-за которого прием пищи становится почти невозможен. Этот рано проявляющийся симптом имеет важное диагностическое значение. Затем судороги распространяются на все группы мышц и бывают настолько сильными, что нередко вызывают надрывы и разрывы мышц, а также переломы тел позвонков. Смерть чаще всего наступает в результате асфиксии, вызванной длительным судорожным сокращением дыхательной мускулатуры.