Нарушения диуреза

Образование мочи почками начинается с ультрафильтрации плазмы через капилляры почечных клубочков в просвет капсулы. Клубочковый фильтр проницаем для всех составных частей плазмы, кроме белка. Объем профильтровавшейся крови зависит от действия ряда факторов. Первый - гидродинамическое давление крови в капиллярах клубочка, которое способствует фильтрации. Второй - коллоидно-осмотическое давление крови и внутрикапсулярное давление, которое препятствует фильтрации. Образовавшийся фильтрат, проходя по канальцам, подвергается интенсивному обратному всасыванию (реабсорбции). Реабсорбируется около 98% профильтровавшейся воды, 99% натрия, глюкозы, аминокислот, значительная часть фосфатов и др. При этом происходит концентрация мочи. Обратное всасывание этих веществ и воды зависит от состава омывающей канальцы крови и осуществляется путем активной деятельности эпителиальных клеток канальцев. Реабсорбция воды и натрия регулируется антидиуретическим гормоном гипофиза и минералокортикоидными гормонами надпочечника. Кроме реабсорбции необходимых организму веществ, канальцевый эпителий секретирует в просвет канальца чужеродные вещества, а также ионы водорода, аммоний и др.

При поражении почек нарушается фильтрация, реабсорбция и секреция. Для выявления этих нарушений предложен ряд функциональных проб, простейшая из которых основана на определении плотности и количества мочи в трехчасовых порциях. Большое значение имеет также исследование дневного и ночного мочеотделения - диуреза. Почки здоровых людей на протяжении суток выводят около 80% принятой жидкости, днем выводится основная масса жидкости, ночью диурез сокращается. Относительная плотность (удельный вес) мочи при этом значительно колеблется (1,008 - 1,035). При нарушении способности почек концентрировать мочу диурез изменяется; ночной диурез не отличается от дневного, а иногда даже усиливается, при этом плотность мочи колеблется очень незначительно. При уменьшении способности почек концентрировать мочу, выделяемая моча имеет низкую плотность (гипостенурия) с незначительными колебаниями (изостенурия); общее суточное количество мочи увеличено. Гипостенурия наблюдается при тяжелых поражениях почечной паренхимы (клубочков и канальцев) и происходит в результате нарушения фильтрации мочи и обратного всасывания воды в канальцах. Этот недостаток функции почек частично может компенсироваться за счет повышения количества отделения мочи, что несколько увеличивает количество выводимых солей и азотистых соединений. Изостенурия указывает на неспособность почек приспосабливаться к изменениям обмена веществ и состава крови в организме.

Олигурия (понижение диуреза) и анурия (прекращение мочеотделения) бывают почечного и внепочечного происхождения. Олигурия и анурия могут быть вызваны закрытием обоих мочеточников камнями, сжатием мочеиспускательного канала опухолью, гипертрофированной предстательной железой, а также тяжелым поражением почечной ткани, например при отравлении дихлоридом ртути (сулемой). В развитии анурии большое значение имеют нейрогуморальные механизмы, которые могут приводить к спазму кровеносных сосудов почек и нарушению циркуляции в них крови. Таков механизм анурии при резких болевых раздражениях, после операций. Особенно наглядно виден рефлекторный механизм анурии при хирургическом удалении одной почки; в этих случаях наступает иногда длительно не проходящая анурия второй почки, что может привести к неблагоприятному исходу операции. Олигурия развивается при общей недостаточности кровообращения, недостаточности кровоснабжения почек, гипотонии, потере большого количества воды в связи с усилением потоотделения (например, в жару), обильной рвоте, поносах, резком снижении артериального давления.

Патологическое увеличение диуреза-полиурия- возникает при воспалительных процессах и склерозе почек, когда нарушена их концентрационная способность. Эта полиурия носит компенсаторный характер. Полиурия наблюдается при гипертонии, накоплении в крови веществ, способствующих мочеотделению, например сахара при сахарном диабете, нарушениях водного обмена, спазме кожных сосудов, например при ознобе.

Заболевания почек и некоторые виды нарушения обмена веществ нередко сопровождаются появлением в моче белка, большого количества солей, крови, гемоглобина.

Протеинурией называют появление в моче белка. Чаще всего протеинурия наблюдается при воспалительных или дистрофических процессах в почках. Количество белка в моче не является показателем тяжести патологического процесса; много белка появляется в моче при доброкачественном по течению липоидном нефрозе, а тяжелые формы острого нефрита, или нефроцирроза, могут не сопровождаться выделением белка. Появление белка в моче наиболее характерно для заболеваний с поражением почечного эпителия - нефрозов.

Протеинурия может возникнуть и при отсутствии патологических процессов в почке. Она наблюдается при некоторых заболеваниях, например при опухолях (особенно характерна протеинурия для миеломной болезни). Причиной протеинурии могут быть нервные возбуждения (испуг, волнение) и повреждение центральной нервной системы (например, сотрясение мозга). Протеинурию вызывают физическое перенапряжение, купание в холодной воде. Она иногда возникает в последние месяцы беременности, во время менструаций. Предполагается, что эта так называемая физиологическая протеинурия связана с изменением проницаемости сосудов почек. У некоторых людей протеинурия возникает во время длительного пребывания на ногах. В состоянии лежа у этих людей протеинурия прекращается. Такую протеинурию называют ортостатической (от orthus - прямой). Особенно часто она возникает у детей с сильно выгнутым в поясничном отделе позвоночником.

Цилиндрурией называется выделение с мочой белковых образований, имеющих форму цилиндров. Цилиндрурия - одно из проявлений протеинурии. Цилиндры образуются в канальцах почек и имеют форму слепков их просветов. Различают цилиндры гиалиновые, зернистые, эпителиальные и кровяные. Чаще всего встречаются гиалиновые цилиндры. Они имеют гомогенную стекловидную структуру и образуются в результате коагуляции белка, попавшего в канальцы.

Зернистые цилиндры состоят из микроскопических спрессованных зерен, образовавшихся в результате клеточного распада (эпителия канальцев, клеток крови). В них нередко видны вкрапления жира.

Эпителиальные цилиндры состоят из белковых масс, покрытых сверху спущенным эпителием канальцев.

Кровяные цилиндры появляются в моче при гематурии и имеют в своей основе белковые массы, на которых осели клетки крови, главным образом эритроциты.

Гематурией называют появление крови в моче. При резко выраженной гематурии моча приобретает цвет пива или мясных помоев. Кровь в моче чаще появляется при воспалительных процессах в почках, особенно в клубочках. Проходя через почечные канальцы, большая часть эритроцитов теряет гемоглобин, поэтому эритроциты в моче не имеют красной окраски и выглядят как бесцветные тени (выщелоченные эритроциты). В моче при этом имеется растворенный гемоглобин, придающий ей бурую окраску. В моче кровь может появляться также при туберкулезе почек, опухолях или кровоизлияниях в мочевыводящих путях. В этих случаях в моче появляются неизмененные, не потерявшие гемоглобина эритроциты (невыщелоченные).

Гемоглобинурия, т. е. выход в мочу гемоглобина, наблюдается при гемолизе. Если имеется даже незначительный гемолиз, например при разрушении всего ¹/₆₀ числа эритроцитов, в моче уже появляется гемоглобин. Гемоглобинурия наблюдается при переливании несовместимой крови, отравлении некоторыми ядами, тяжелых инфекциях.

При гнойных процессах в почках в моче могут находиться цилиндры, состоящие из лейкоцитов, и отдельные лейкоциты. Лейкоциты в моче появляются и при воспалительных процессах в мочевыводящих путях. В этих случаях в моче могут обнаруживаться и слущен-ные клетки эпителия мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок.

Нарушение выделения солей с мочой проявляется изменением их концентрации и выпадением кристаллов солей в осадок (для исследования осадка собранную мочу некоторое время держат на холоде). В осадке могут появляться кристаллы мочевой кислоты, ураты, сернокислые соли калия и кальция, фосфаты, соли щавелевой кислоты, холестерин и др.