Характеристика наиболее часто встречающихся опухолей

Эпителиальные опухоли встречаются чаще других и характеризуются большим разнообразием.

Доброкачественные опухоли из эпителия. Папилломы развиваются из покровного эпителия кожи и слизистых оболочек. Они имеют вид сосочковых ветвящихся древовидных разрастаний. Основа сосочка состоит из соединительной ткани, в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Снаружи сосочек покрыт одним или несколькими слоями эпителия. Папилломы кожи (бородавки) покрыты плоским эпителием. Папилломы слизистых оболочек (полипы) встречаются в слизистой оболочке кишечника, желудка, на голосовых связках, в матке, в мочевом пузыре.

Аденомы развиваются из железистого эпителия и по структуре напоминают ту железу, из которой возникают (аденомы слизистой оболочки желудка, молочной железы, слизистой оболочки и матки, щитовидной железы). По своей структуре аденомы более разнообразны, чем сами железы. Так, например, аденома молочной железы может образовывать множество очень мелких ячеек или разнообразные крупные, как кисты, ячейки, состоять из железистых трубочек. Иногда железистая ткань опухоли образует сосочки, иногда в таких опухолях очень сильно развита соединительнотканная строма (фиброаденома). Отличие ткани аденомы от ткани железы, из которой развилась опухоль, заключается в наличии тканевого атипизма.

Железистые ячейки и трубочки в опухоли обычно разбросаны бессистемно и имеют различный размер. В аденомах нередко происходит значительное скопление секрета, который иногда растягивает ячейки до огромной величины, образуя кисту (рис. 64, см. на вкл.).

Рис. 64. Аденокистома яичника. а - бугристая поверхность опухоли; 6 - кисты, содержащие серозно-слизистую массу

Рак - наиболее часто встречающаяся форма злокачественных опухолей из эпителия, на которую приходится около 85% всех злокачественных новообразований. Смертность от рака во всех странах мира с некоторыми колебаниями составляет 10% общей смертности взрослого населения.

Рак может развиваться в любом органе, где имеется эпителиальная ткань. Чаще всего встречается рак желудка, который составляет почти половину всех заболеваний раком. На втором месте по частоте поражений раком находятся легкие и бронхи, затем пищевод, матка, молочные железы и кожа. У лиц в возрасте 50 лет и старше рак встречается в десятки раз чаще, чем у молодых людей. Некоторые формы рака чаще бывают у мужчин, другие, наоборот, чаще у женщин. Так, рак легких и бронхов значительно чаще наблюдается у мужчин.

Микроскопическое строение раковых опухолей всех видов имеет общие черты. Опухоль состоит из соединительнотканной основы-стромы, в которой имеются кровеносные и лимфатические сосуды. Между прослойками стромы лежат ячейки паренхимы, состоящие из раковых клеток. Соотношение паренхимы и стромы различно. По характеру опухолевых клеток различают менее и более дифференцированные формы рака. К более дифференцированным относятся плоскоклеточный рак и аденокарци-нома, к менее дифференцированным-мелкоклеточный, мозговидный, солидный рак и скирр.

По характеру клеток перечисленных форм рака не всегда можно выяснить, из какого эпителия они развились. В более дифференцированных раковых опухолях это видно гораздо лучше. Плоскоклеточный рак развивается из многослойного плоского эпителия кожи, полости рта, влагалищной части матки. Его клетки врастают в подлежащую ткань и там образуют тяжи и ячейки. В более зрелой разновидности этого рака клетки ороговевают (плоскоклеточный ороговевающий рак), но так как они расположены в виде ячеек, а не на поверхности, ороговевшие чешуйки скапливаются в центре ячеек, образуя округлые слоистые образования, называющиеся раковыми жемчужинами (рис. 65).

Рис. 65. Раковые жемчужины при раке кожи. а - комплексы из ороговевших раковых клеток; б - множественные разрозненные раковые клетки

Аденокарциномы построены из железистой ткани. Они напоминают аденомы, но клетки в них очень атипичны, хотя и формируют атипичные железистые комплексы. Клетки обычно расположены в несколько слоев, базаль-ная мембрана отсутствует, железистые дольки очень разнообразны по форме и размерам.

Мелкоклеточные, мозговидные и солидные формы рака образованы из гнезд и тяжей опухолевых клеток и обычно имеют скудно выраженную строму. Эти раковые опухоли растут быстро и дают обширные метастазы. Фиброзный рак (скирр) имеет сильно развитую плотную соединительнотканную строму, в которой лежат небольшие группы и одиночные клетки опухоли. Растет опухоль медленно, но может дать обширные метастазы.

Кроме основных форм рака, встречающихся в разных органах, имеются отдельные разновидности рака, развивающиеся только в определенных органах. Из них наибольшее значение имеют: хорионэпителиома, возникающая в матке из остатков последа; семинома-рак яичка, иногда развивающийся из тератом яичка или из недоразвитого, не опустившегося в мошонку яичка (крипторхизм), растущий очень быстро и дающий обширные метастазы; гипернефроидный рак почки - наиболее часто встречающаяся форма рака почки. К раковым опухолям относится также злокачественная гипернефрома, возникающая из ткани надпочечников, и др.

Большинство раковых опухолей дают метастазы главным образом по лимфатическим путям. Наиболее ранние метастазы появляются в ближайших лимфатических узлах. Поэтому при хирургическом удалении раковой опухоли необходимо тщательно обследовать регионарные лимфатические узлы, которые обычно удаляют даже в том случае, если в них еще нет признаков метастазов.

Рак отдельных органов. Рак, как указывалось выше, встречается во многих органах, но чаще всего в желудке.

Рак желудка. Развитию рака желудка нередко предшествуют такие изменения, как хроническая язва желудка, полипоз слизистой оболочки, хронический гастрит. Эти изменения рассматриваются как предрак. Рак развивается в разных отделах желудка, но чаще всего в выходной (пилорической) части. Раковая опухоль желудка может иметь различную величину - от маленького узелка размером 1 - 2 см в поперечнике до новообразования, инфильтрирующего весь орган. Рак желудка может иметь разнообразные формы (рис. 66, см. на вкл.). Раковые опухоли иногда достигают большого размера и, закрывая просвет желудка, вызывают непроходимость привратника. В некоторых случаях рак желудка быстро изъязвляется и приобретает форму блюдца. Переход хронической язвы желудка в рак отмечается в 10 - 12% случаев язвенной болезни.

Рис. 66. Формы рака желудка. а - полипозная; б - диффузная; в - грибовидная (фунгозная); г - блюдцеобразная (с изъязвлением)

Метастазы рака желудка наблюдаются раньше всего в регионарных лимфатических узлах. Гематогенные метастазы возникают в печени. Нередко небольшие раковые опухоли дают обширные метастазы.

Рак пищевода. Это нередкая локализация опухоли. Встречается чаще у мужчин. Существуют скиррозные формы рака пищевода, плоскоклеточный рак с ороговением или без него. Рак вызывает сужение пищевода, что сопровождается быстрым истощением и развитием кахексии. Нередко опухоль прорастает в средостение и осложняется флегмоной или гангреной средостения и легких.

Рак кишечника. В тонком кишечнике встречается сравнительно редко, в толстом-чаще. Особенно часто бывает рак прямой кишки. Чаще всего здесь развивается аденокарцинома. Растет она обычно медленно, метастазы дает в позднем периоде, но очень обширные.

Рак легкого. Встречается рак легкого обычно у людей зрелого и пожилого возраста.

Рис. 67. Рак бронха, прорастающий в легкое

Большое значение в развитии рака имеет курение. За последние несколько десятилетий в большинстве стран значительно участились случаи рака легкого, особенно среди жителей городов.

Рак легкого - опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки бронха. Иногда она растет в виде небольшого узелка или полипа, прорастает стенку бронха и врастает в легочную ткань (рис. 67, см. на вкл.). В большинстве случаев рак располагается в прикорневой зоне легкого. По гистологической структуре он может быть очень незрелым, мелкоклеточным раком либо одной из более зрелых форм-плоскоклеточным или железистым. Нередко раку легких предшествуют хронические пневмонии, бронхоэк-тазы; иногда он развивается в стенках туберкулезных каверн. Рак легких метастазирует в первую очередь в лимфатические узлы области корня легких. Гематогенные метастазы обнаруживаются в головном мозге, надпочечниках, костях, особенно в позвоночнике.

Еще 25 - 30 лет назад не было известно ни одного достоверного случая излечения больных, заболевших раком легких. Благодаря успехам грудной хирургии стало возможным хирургическое лечение рака легких, особенно в сочетании с лучевой терапией. Наиболее успешно проводится резекция легких при ранней диагностике рака.

Рак матки. Это одна из часто встречающихся форм злокачественных новообразований у женщин (по частоте занимает второе место после рака желудка). Нередко развитию рака предшествуют такие процессы, как эрозия или полипы шейки матки. Рак шейки встречается значительно чаще, чем рак тела матки. В начале развития опухоли бывает видна только кровоточащая язва с плотными краями и ее нелегко отличить от хронической эрозии. В диагностике рака матки решающее значение имеет гистологическое исследование материала, взятого при биопсии. Рак тела матки по внешнему виду представляет собой полип или распадающиеся белесоватые массы. Первые метастазы рака матки наблюдаются в паховых и тазовых лимфатических узлах.

Рак молочной железы. Это одна из самых частых форм рака у женщин. У мужчин встречается очень редко. Обычно раку молочной железы предшествуют предраковые процессы в виде фиброаденомы или фиброзно-кистозной мастопатии, которая возникает вследствие расстройства функций половых желез, нарушения овариально-менструального цикла.

Раковая опухоль молочной железы имеет вид то более или менее ограниченных, то неясно очерченных узлов и тяжей, пронизывающих ткань молочной железы. Иногда рак развивается в глубине ткани молочной железы. Другие формы рака начинаются в области соска с образованием язв. Гистологическая картина рака молочной железы может быть разнообразной: встречается солидный рак, скирр, реже-аденокарцинома и плоскоклеточный рак. Метастазы обнаруживаются в первую очередь в подмышечных лимфатических узлах. Рецидивы и метастазы возникают иногда спустя продолжительный срок (10-15) лет) после хирургического удаления опухоли.

Рис. 68. Узлы саркомы, развившейся через 4 мес после травмы I пальца левой ноги

Различают несколько разновидностей доброкачественных опухолей, развивающихся из различных видов мезенхимы, характеризующихся в основном тканевым атипизмом.

Фиброма. Представляет собой опухоль, состоящую из соединительнотканных клеток и коллагеновых волокон. Она может развиваться во всех органах, где имеется соединительная ткань. Особенно часто фибромы возникают в матке, подкожной клетчатке и коже. Обычно они растут медленно и имеют вид четко ограниченных более или менее плотных узлов.

Липома (жировик). Опухоль, построенная из жировой ткани; чаще всего развивается в подкожной клетчатке. Липома растет медленно, но может достигать очень большого размера.

Остеома. Опухоль, образующаяся из атипичной костной ткани. Она может быть построена по типу компактной или губчатой кости, иногда состоит из костной и хрящевой ткани.

Саркомы встречаются реже, чем рак, и составляют около 10% всех злокачественных опухолей. Они поражают людей более молодого возраста, нередко встречаясь и у детей. Саркомы могут возникнуть из мезенхимной ткани любого органа. Название "саркома" дано по внешнему виду опухоли. На разрезе она похожа на рыбье мясо (sarcos - мясо). Саркомы могут развиваться после травмы тканей, обычно через несколько месяцев (рис. 68, см. на вкл.). Чем менее зрелая саркома, тем более она злокачественна. Наиболее незрелая ткань в круглоклеточной и полиморфно-клеточной саркомах, состоящих из клеток, по характеру которых нельзя определить, из какого вида соединительной ткани они развились. Несколько более дифференцированная ткань в клеточно-волокнистой фиб-росаркоме, хондросаркоме, остеосаркоме, которых существует несколько форм, и в других, реже встречающихся видах сарком. Все саркомы дают много метастазов в разные органы. Метастазирование сарком происходит главным образом гематогенным путем.

Доброкачественные сосудистые опухоли- ангиомы состоят чаще из капилляров. Встречаются они в коже и имеют вид багровых пятен. Многие из них врожденные и по существу являются не истинными опухолями, а нарушениями развития сосудов. Некоторые сосудистые опухоли построены по типу венозных сосудов с крупными полостями (пещеристые ангиомы). Своеобразную структуру имеют гломусные ангиомы, образующиеся из артериовенозных анастомозов. Чаще всего они развиваются под ногтевым ложем и бывают резко болезненными. Ангиомы обычно растут медленно.

Злокачественные сосудистые опухоли- ангиосаркомы, перителиомы, гемангиоэндоте-лиомы, лимфангиоэндотелиомы-развиваются из эндотелия кровеносных или лимфатических сосудов и из тканей, окружающих сосуды (перителия). Эти опухоли по сравнению с другими встречаются редко и чаще поражают молодых людей, особенно детей.

Зрелые опухоли из мышечной ткани бывают двух видов. Из поперечнополосатых мышц развивается рабдомиома, а из гладких-лейомиома. Рабдомиомы наблюдаются редко. Изредка встречается и рабдомиоблас тома, или миома из миобластов (опухоль Абрикосова). Опухоль доброкачественная, хотя построена из молодых клеток и обладает инфильтрирующим ростом. Лейомиомы особенно часто развиваются в матке. Они имеют вид ограниченных узлов, лежащих в стенках матки или в ее поделизистом слое. Часто в этих опухолях сильно развита соединительнотканная строма и опухоли называются фибромиомами. Нередко они достигают очень большого размера, а иногда бывают гигантскими, заполняя своей массой большую часть брюшной полости и отодвигая вверх другие органы. Злокачественные опухоли из мышечной ткани-миосаркомы - встречаются редко.

Системные заболевания (лейкозы или гемобластозы). Лейкозы-лейкемия, белокровие (от leukos - белый, haima - кровь) - собирательное название для системных разрастаний незрелой кроветворной ткани, носящих опухолевый характер. Разрастание миелоидной ткани называют миелоидным лейкозом, или миелозом, разрастание лимфатической ткани - лимфатическим лейкозом, или лимфаденозом, разрастание ретикулярной ткани-ретикулезом.

Рис. 69. Некротическая ангина при алеикемическом лейкозе. Гнилостный распад миндалин. Очаг некроза в надгортаннике

Обычно при лейкозах в кровь из кроветворной ткани поступает большое количество незрелых клеток. Количество белых кровяных телец в 1 мл периферической крови может достигать 3,0 x 10⁵ - 4,0 х 10⁵ вместо 5,0 х 10³ - 6,0 х 10³ в норме. Такие лейкозы называют лейкемиче-скими (белокровие). Значительно реже встречаются лейкозы, при которых в периферической крови количество лейкоцитов не увеличивается. Незрелые формы клеток в этих случаях разрастаются в кроветворной ткани, а число лейкоцитов в периферической крови может даже уменьшаться. Такие формы лейкозов называются алейкеми-ческими. Для всех видов лейкозов наиболее характерно разрастание кроветворной ткани. При мелоидных лейкозах оно начинается в костном мозге, при этом жировой костный мозг замещается кроветворной тканью. В дальнейшем появляются островки кроветворения и в других органах. Экстрамедуллярное кроветворение обычно развивается в печени, селезенке, лимфатических узлах, но может быть и в строме почек, легких, слизистой оболочке желудка и коже.

Течение лейкозов может быть острым или хроническим.

Рис. 70. Пакет увеличенных лимфатических узлов брыжейки при лимфолейкозе

Острые лейкозы сопровождаются геморрагическим синдромом, быстрым нарастанием изменений картины крови, острым развитием анемии (вследствие вытеснения красного ростка костного мозга), снижением защитных свойств организма, развитием гангренозных процессов в зеве, глотке, на деснах. Течение острого лейкоза часто напоминает септическое заболевание. Больные острым лейкозом обычно умирают или от анемий, или в результате присоединившихся инфекционных процессов (пневмония и др.). Острый лейкоз обычно длится несколько месяцев, однако при проведении лечебных мероприятий иногда удается острую форму заболевания перевести в хроническую (рис. 69, см. на вкл.).

Рис. 71. Разрушение костей черепа узлами миеломы

Хронические лейкозы могут длиться несколько лет, периодически обостряясь. При этом характерно постепенное нарастание проявлений болезни. При хронических лейкозах обычно наблюдается значительное увеличение селезенки. Масса этого органа достигает нескольких килограммов (в норме 150 - 180 г). Одновременно увеличиваются лимфатические узлы и печень. Обычно больные умирают от присоединившихся инфекционных заболеваний, которые протекают очень тяжело.

Наиболее часто встречается острый миелоидный лейкоз, в основе которого лежит разрастание незрелой ткани костного мозга. Заболевание обычно возникает у людей в возрасте 20 - 30 лет, но бывает и у детей, реже - у пожилых людей.

В основе лимфолейкозов лежит разрастание лимфоид-ной ткани. Они бывают как острыми, так и хроническими, а по характеру изменений крови-лейкемическими и алейкемическими. Лимфолейкозы встречаются обычно у детей. Для лимфолейкозов, особенно хронических, характерно значительное увеличение лимфатических узлов, образующих иногда крупные пакеты (рис. 70, см. на вкл.). Селезенка и печень также сильно увеличиваются.

К хроническим лимфолейкозам относятся парапротеинемические лейкозы - опухоли, развивающиеся из предшественников β - лимфоцитов (плазматических клеток). Общим для этой группы лейкозов является способность опухолевых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины-парапротеины. В связи с этим происходит ослабление иммунной защиты организма и у больных часто развиваются вторичные инфекции.

Наибольшее значение среди парапротеинемических ге-мобластозов имеет миеломная болезнь, или миелома. Миелома представляет собой множественные опухолевые разрастания в костном мозге и вне его клеток лимфоплазмоцитарного ряда. При этом происходит разрушение костной ткани (рис. 71). Поражение обычно наблюдается в позвонках, ребрах, костях черепа и таза. В связи с разрушением костной ткани повышается ломкость костей и возникают патологические переломы. При миеломе резко нарушается белковый обмен, и в моче появляются особые формы белка (парапротеин).

Существует несколько вариантов миеломной болезни, отличающихся друг от друга характером распространения опухолевых узлов и степенью зрелости клеток. Все они протекают тяжело, сопровождаются снижением иммунной защиты и нарушением белкового обмена. В связи с этим при данных заболеваниях в ряде органов может откладываться патологический белок, вызывающий нарушения функции органов, а также развивается амилоидоз.

Монобластный лейкоз встречается реже, чем миело- и лимфолейкозы. При нем происходит разрастание ретикулярных клеток кроветворной ткани, в крови появляется большое количество монобластов.

Наиболее тяжелой формой лейкозов является острый недифференцируемый лейкоз, когда в крови появляются крайне незрелые формы клеток костного мозга - клетки типа стволовых кроветворных клеток - родоначальные клетки лимфоидного и миелоидного рядов. Обычно быстро развивается лейкозная инфильтрация всех тканей и органов. В связи с этим в полости рта, на миндалинах развиваются очаги некроза (некротическая ангина). Часто присоединяется вторичная инфекция, и заболевание протекает с высокой температурой, как сепсис. Лейкозная инфильтрация обычно сочетается с геморрагическим синдромом, в связи с чем появляются множественные кровоизлияния. Больные часто умирают из-за кровоизлияний, особенно в головной мозг.

Разновидностью недифференцируемого лейкоза является хлоролейкоз, или хлорома. При хлороме также происходит разрастание миелоидной ткани, но узлы опухоли имеют зеленую окраску. Хлорома наблюдается почти исключительно в детском и юношеском возрасте. Поражаются главным образом кости черепа, таза, груди. Опухоль прорастает через кости в полость черепа, глазницу, полость носа, средостение, таз и образует довольно крупные узлы.

Регионарные опухолевые заболевания кроветворной ткани. К группе заболеваний, которые также называются злокачественными лимфомами, относятся лимфосаркома, лимфогранулематоз и др.

Лимфосаркома и ретикулосаркома развиваются из ткани лимфатических узлов. Различие между ними состоит в том, что при лимфосаркоме разрастаются клетки типа лимфоцитов, а при ретикулосаркоме опухоль исходит из фолликулов лимфатических узлов и образуется клетками типа ретикулярных. Поражаются обычно отдельные группы лимфатических узлов, иногда вся лимфатическая система. Опухоль прорастает через капсулу узлов, врастает в соседние ткани и развивается быстро. Лимфогранулематоз, или болезнь Ходжкина, представляет собой заболевание, по течению похожее на хроническую инфекционную болезнь. В некоторых группах лимфатических узлов, часто во многих узлах и селезенке, а иногда и в других органах появляются узелковые разрастания, состоящие из ретикулярных клеток и соединительной ткани. Эти узелки по структуре напоминают инфекционные гранулемы. Заболевание протекает с обострениями, имеет тяжелое течение с плохим прогнозом.