Некроз

Некрозом называют омертвение тканей в живом организме - полное и необратимое прекращение жизнедеятельности тканей. Некрозу предшествует процесс отмирания, который может длиться от очень коротких сроков до довольно значительных. Это некробиоз, или некробиотический процесс. Клетки, погибающие в живом организме, постепенно растворяются. Этот процесс обозначают как аутолиз - самопереваривание (от auto - сам, lysis - растворение).

Рис. 13. Изменение ядер при некрозе (схема). 1 - ядро нормальной клетки; 2 - пикноз ядра; 3 - кариорексис (расщепление ядра на глыбки); 4 - кариолизис (растворение ядра)

Биохимические и электронно - микроскопические исследования помогли изучить механизм аутолиза. Выяснено, что в цитоплазматических включениях любой клетки- лизосомах (рис. 12) накапливаются или формируются ферменты, обеспечивающие аутолиз (кислая фосфатаза и другие гидролитические ферменты). Как уже было указано, при повышении кислотности клеточного содержимого лизосомальная мембрана разрушается, ферменты выходят за ее пределы и могут разрушать внутриклеточные структуры. Внутриклеточный ацидоз наблюдается при различных процессах, связанных с нарушением тканевого дыхания. Он постоянно возникает при расстройствах кровообращения. Аутолиз начинается в живых клетках и продолжается после их гибели. Однако активность ферментов лизосом не всегда ведет к гибели клетки. Она может выделять гидролитические ферменты и оставаться жизнеспособной. Особенно активными оказались лизосомы лейкоцитов. Эта активность лизосом и обеспечивает способность лейкоцитов принимать участие в аутолизе тканей и переваривании фагоцитируемых ими инородных тел, мертвых частиц, микробов.

В основе некроза лежат необратимые изменения тканей, наступающие в них вследствие грубых нарушений обмена веществ и полного его прекращения. В связи с этим некроз следует расценивать как исход дистрофического или некробиотического процесса. Однако некроз может развиваться так быстро, что трудно уловить предшествовавшие ему дистрофические изменения.

Часто некроз возникает вследствие расстройства кровообращения в отдельных тканях и органах. Он может быть вызван действием введенных извне сильных ядов (например, соли тяжелых металлов), микробных токсинов при воспалении (дифтерия и др.), лучистой энергии, высоких температур, холода, крепких кислот, щелочей.

Гистологические изменения при некрозе прежде всего бывают видны в ядрах клеток. Мертвая ткань постепенно превращается в безъядерную (рис. 13). Ядра либо растворяются - кариолизис (от kary on - ядро, lysis - растворение), либо уплотняются, уменьшаясь в размере, и более интенсивно окрашиваются - пикноз (от picnoo - уплотняю), а затем расщепляются на отдельные глыбки - кариорексис (от rhexic - разрыв).

Цитоплазма клеток разрушается несколько позже, а характер ее изменений такой же (расплавление или уплотнение и распад на глыбки). В мертвой волокнистой части соединительной ткани сначала происходит изменение окрашиваемости, а затем расплавление волокон. В итоге аутолиза мертвых тканей остается некротический детрит, т. е. бесструктурная зернистая масса, состоящая из белков и жировых зернышек - продуктов распада клеток. Если в мертвые ткани попадают гнилостные бактерии, то в тканях происходит гнилостное разложение, как в трупе.

Внешний вид омертвевших тканей разнообразен. Различают несколько форм некроза.

Сухой, коагуляционный, некроз характеризуется преобладанием в тканях свертывания, уплотнения, а также потерей воды. Мертвые ткани обычно серо-желтого цвета, похожи на воск или творожистую массу. Типичными примерами сухого некроза являются восковидный некроз мышц, наблюдаемый при некоторых инфекционных заболеваниях, особенно часто при брюшном тифе, и казеозный, или творожистый, некроз, при котором мертвые ткани имеют вид крошащейся массы, похожей на творог. Этот вид некроза чаще всего встречается при туберкулезе, сифилисе.

Влажный, или колликвационный, некроз наблюдается в тканях, богатых влагой (ткани мозга), и в тех случаях, когда область омертвения не подвергается высыханию, а пропитывается жидкостью.

Гангрена - такое омертвение, при котором мертвые ткани, соприкасаясь с внешней средой, приобретают серо-бурый или даже черный цвет вследствие пропитывания их кровью и распада гемоглобина. Гангрена бывает сухая и влажная.

Сухая гангрена, обычно сопровождающаяся мумификацией некротизированных тканей, развивается тогда, когда омертвевший участок, расположенный на поверхности тела, высыхает и становится твердым. Такая гангрена встречается после отморожения (рис. 14, см. на вкл.). Иногда она бывает на конечностях у стариков в связи с ослаблением сердечной деятельности и склерозом сосудов, при спазме сосудов, обусловленном хроническими интоксикациями, при облитерирующем эндартериите.

Влажная, гнилостная, или септическая, гангрена представляет собой омертвение, осложненное внедрением в мертвую ткань микробов, вызывающих гнилостное разложение, гниение омертвевших тканей. Такая гангрена обычно развивается во внутренних органах - легких, кишечнике, матке, куда легко попадают микробы из внешней среды. Омертвевшие ткани при влажной гангрене превращаются в распадающуюся мягкую зловонную массу грязно-серого, грязно-зеленого или почти черного цвета.

От гнилостной гангрены следует отличать особый вид гангрены, называемой газовой, или анаэробной.

Разновидностью гангрены является пролежень (decubitus)- участок некроза, образующийся в местах длительного давления. Пролежни встречаются на ягодицах, в области крестца, лопаток и в других местах у истощенных лежачих больных. Пролежни обычно обусловлены общим нарушением питания тканей, например при кахексии у больных раком или при общем нарушении кровообращения и поражении сосудистой системы при сыпном тифе. У таких больных даже небольшое, но продолжительное местное давление вызывает некроз тканей. Этим объясняется важное значение правильного ухода с целью профилактики пролежней у тяжелобольных.

Исход некроза - развитие возле омертвевших тканей реактивных процессов и прежде всего воспаления. Зону воспаления, отграничивающую живую ткань от мертвой, называют демаркационной линией (от demarcatio - ограничение). Она имеет вид красной каймы - зоны полнокровия, отграниченной от мертвой ткани узкой каемкой желтого цвета, зоны, в которой сосредоточиваются вышедшие из сосудов лейкоциты. Лейкоциты разжижают и расплавляют периферические участки некроза, вследствие чего такой участок иногда полностью отделяется от живой ткани. Этот процесс называется секвестрацией (от sequestro - отделяю), а отделенный мертвый участок-секвестром. Особое значение имеют секвестры костей, так как они длительное время, иногда многие годы, не рассасываются и вокруг них все время поддерживается хроническое воспаление. Секвестры могут подвергаться инкапсуляции. Процесс отделения мертвых тканей может привести к самопроизвольному отторжению омертвевших частей конечности, червеобразного отростка и др. Такой процесс отторжения называется мутиляцией (от mutilare - обрезать). При влажных некрозах во внутренних органах, куда не попадают микробы и вследствие этого не возникает гангрена, например в головном мозге, мертвые ткани подвергаются аутолизу и рассасываются. Образуется полость, окруженная соединительнотканной капсулой. В таких случаях говорят о развитии кисты на месте очага некроза. Часто происходит организация мертвых тканей, когда в них врастает грануляционная ткань и на месте зоны некроза постепенно образуется рубец. Иногда в мертвых тканях откладывается известь, пропитывающая и постепенно превращающая их в окаменевший участок обызвествления, или петрификации.

Рис. 14. Сухая гангрена ноги (после отморожения); самопроизвольно отделившаяся некротизи-рованная часть через два года после омертвения

Значение некроза для организма заключается не только в нарушении функции органа, в котором произошел некроз. Всасывание продуктов распада погибшей ткани вызывает отравление всего организма, нередко с тяжелыми общими явлениями, глубокими нарушениями обмена веществ и длительным лихорадочным состоянием.

Учитывая угрозу такой интоксикации и то, что функция омертвевших тканей утрачена безвозвратно, там, где это возможно, омертвевшую ткань удаляют хирургическим путем.