Соединение костей стопы

Голеностопный сустав (articulatio talocrurals) имеет блоковидную форму (рис. 150). Он образован суставными поверхностями дистального конца большеберцовой кости, латеральной лодыжки и таранной костью. Латеральная и медиальная лодыжки образуют вилку, которая охватывает таранную кость сверху и по бокам. Суставная площадка таранной кости спереди шире на 0,3-0,5 см, чем сзади. Это несоответствие является важным в том отношении, что при вертикальной позе происходит заклинивание таранной кости в вилке голени, благодаря чему создается более устойчивое положение нижней конечности.

150. Суставы и связки стопы (правой) на распиле. 1 - articulatio talocruralis; 2 - lig. mediale; 3 - talus; 4 - articulatio talocalcaneonaviculars; 5 - os naviculare; 6 - articulatio cuneonavicularis; 7 - os cuneiforme mediale; 8 - os cuneiforme intermedium; 9 - articulatio tarsometarsea; 10 - articulationes metatarsophalangeae; 11 - os cuneiforme laterale; 12 - os cuboideum; 13 - lig. bifurcatum; 14 - lig. talocalcaneum interosseum; 15 - articulatio subtallaris

Суставная капсула свободна и тонка; спереди и сзади сустава она отступает, на tibia на 0,5 см от края суставной поверхности, а на таранной кости - до 1-1,8 см, поэтому при сгибании и разгибании образуются складки суставной капсулы.

В области лодыжек капсула укреплена и сращена с крупными связками.

Связки. От верхушки медиальной лодыжки начинается медиальная связка (lig. mediale), которая расходится в виде треугольника и прикрепляется к ладьевидной, таранной и пяточной костям четырьмя частями: partes tibionavicularis, tibiocalcanea, tibiotalaris anterior et posterior. Каждая часть связки прикрепляется к соответствующей кости (рис. 151).

151. Суставы и связки стопы, тыльная поверхность. 1 - articulatio talocruralis; 2 - lig. mediate; 3 - lig. talonavicular; 4 - ligg. cuneonavicularia dorsalia; 5 - capsula art. metatarsophalangeae; 6 - capsula art. interphalangeae; 7 - aritculatio metatarsophalangea; 8 - ligg. metatarsea dorsalia; 9 - ligg. tarsometatarsea dorsalia; 10 - lig. bifurcatum; 11 - lig. talocalcaneum laterale; 12 - lig. talocalcaneum interosseum; 13 - lig. calcaneofibulare; 14 - lig. talofibulare anterius; 15 - lig. tibiofibular anterius

На боковой стороне сустава имеются три связки. Передняя таранно-малоберцовая связка (lig. talofibulare anterius) расположена горизонтально и проходит от переднего края боковой лодыжки к боковой поверхности таранной кости. Задняя таранно-малоберцовая связка (lig. talofibulare posterius) соединяет латеральную лодыжку с латеральным бугорком таранной кости. Связка располагается горизонтально и видна только сзади.

Пяточно-малоберцовая связка (lig. calcaneofibulare) начинается от верхушки латеральной лодыжки и прикрепляется к боковой поверхности пяточной кости. Эта связка более развита, чем предыдущие.

Движения совершаются вокруг фронтальной оси, проходящей от верхушки медиальной лодыжки через центр блока таранной кости к заднему краю латеральной лодыжки. Если оценивать движения из положения, когда стопа и голень образуют прямой угол, то разгибание возможно только на 20°. Дальнейшее разгибание тормозится передним краем большеберцовой кости, который упирается в шейку таранной кости. Кроме того, суставная площадка таранной кости несколько шире спереди, чем сзади, и при разгибании стопы наблюдается ее заклинивание в вилке костей голени. Помимо этого, чем больше разгибание, тем сильнее напрягаются связки. Сгибание в голеностопном суставе происходит только на 45°. При полном сгибании возможны некоторые боковые движения, так как более узкая задняя часть таранной кости располагается свободно в вилке костей голени. Общий объем движений в этом суставе равняется 65°.

Межпредплюсневые суставы (articulationes intertarseae) являются самостоятельными. В их состав входят следующие суставы: а) Подтаранный сустав (articulatio subtalaris), образованный задней частью суставной площадки пяточной кости, имеющей выпуклый рельеф, и соответствующей вогнутой суставной поверхностью таранной кости. Суставная капсула натянута и прикрепляется по краям суставных поверхностей. Сустав укрепляется преимущественно межкостной таранно-пяточной связкой (lig. talocalcaneum interosseum), расположенной в sinus tarsi. Кроме этой связки, имеются латеральные и медиальные таранно-пяточные связки (ligg. talocalcaneum laterale et mediate).

б) Таранно-пяточно-ладьевидный сустав (articulatio talocalcaneonavicularis), образованный суставными площадками пяточной, таранной и ладьевидной костей. Таранная кость выполняет функцию суставной головки, а суставная ямка образована суставными площадками ладьевидной и пяточной костей. Суставные площадки таранной кости располагаются на ее головке и впереди sulcus tali.

Связки очень прочные. Подошвенная пяточно-ладьевидная связка (lig. calcaneonavicular plantare) находится на подошвенной стороне, главным образом удерживая головку таранной кости в контакте с ладьевидной костью и пяточную кость с кубовидной (рис. 152). Связка начинается на нижней поверхности пяточной кости и достигает бугристости ладьевидной кости. У пожилых она превращается в хрящевую ткань, а иногда пропитывается и солями извести. Растяжение связки и потеря тонуса задней большеберцовой мышцы приводят к опусканию головки таранной кости, что способствует развитию плоскостопия.

152. Суставы и связки стопы, подошвенная поверхность. 1 - articulatio tarsometatrsea I; 2 - tendo musculi peronei longi; 3 - tendo m. tibialis anterioris; 4 - ligg. cuneonavicularia plantaria; 5 - tendo m. tibialis posterioris; 6 - lig. calcaneonavicular plantare; 7 - lig. plantare longum; 8 - tendo m. peronei longi; 9 - tendo m. peronei brevis; 10 - ligg. metatarsea plantaria

Важной связкой таранно-пяточно-ладьевидного сустава является раздвоенная связка (lig. bifurcatum) (рис. 151), которая начинается между передней суставной поверхностью и processus trochlearis пяточной кости. Затем на месте соединения ладьевидной, кубовидной и пяточной костей раздвоенная связка разделяется на две ножки, из которых одна прикрепляется к боковой части ладьевидной кости, а другая - к тыльной поверхности кубовидной.

С тыльной стороны между головкой таранной кости и ладьевидной находится слаборазвитая таранно-ладьевидная связка (lig. talonaviculare).

Сустав имеет шаровидную форму, но движения совершаются вокруг одной оси. Эта ось также является общей и для articulatio subtalaris. Спереди ось проецируется с тыльной стороны от головки таранной кости, затем идет назад, вниз и латерально и выходит на боковой поверхности пяточной кости около прикрепления lig. calcaneofibulare. Таким образом, ось проецируется почти в сагиттальной плоскости. Движения в этих суставах совершаются в виде одновременного приведения и вращения стопы внутрь (supinatio), отведения и вращения кнаружи (pronatio).

в) Пяточно-кубовидный сустав (articulatio calcaneocuboidea), образованный соответствующими суставными площадками соприкасающихся пяточной и кубовидной костей.

Суставная капсула в латеральной части более свободна и прикрепляется к пяточной и кубовидной костям на расстоянии 0,3 см от суставных поверхностей. В средней части сумка сильно напряжена.

Связки прочные и преимущественно располагаются на подошвенной стороне сустава. Подошвенная пяточно-кубовидная связка (lig. calcaneocuboideum plantare) начинается от пяточной кости и прикрепляется к бугристости кубовидной кости. Эту связку покрывает длинная подошвенная связка (lig. plantare longum), протягиваясь от пяточного бугра к бугристости кубовидной кости и к основаниям II-V костей плюсны. Вместе с бороздой кубовидной кости длинная подошвенная связка формирует канал для сухожилия длинной малоберцовой мышцы, имеющей здесь синовиальную сумку (рис. 152). С дорсальной стороны пяточно-кубовидный сустав укреплен одноименной связкой (lig. calcaneocuboideum dorsale), представляющей короткие и тонкие пучки.

Форма сустава сложная и напоминает седловидную, а функционирует он как одноосный сустав. В нем совершаются незначительные вращательные движения дистальной части стопы.

В практике медицины для удобства выполнения ампутации дистального отдела стопы выделяется поперечное предплюсневое сочленение (articulatio tarsi transversa) (сустав Шопара), объединяющее два сустава: articulationes calcaneocuboidea et talocalcaneonavicularis, скрепленные lig. bifurcatum, описанной выше. При перерезке этой связки легко удается отделить дистальную часть стопы.

г) Клиновидно-ладьевидный сустав (articulatio cuneonavicularis) (рис. 150), образованный передней суставной поверхностью ладьевидной кости и задними суставными площадками трех клиновидных костей. Суставная щель сообщается с суставными полостями, находящимися между клиновидными костями.

Суставная капсула общая для всех суставов, тонкая, сильно натянутая и прикрепляется по краям всех суставных поверхностей.

Связки, укрепляющие это сочленение, короткие, перекидываются между соседними костями. Суставы представляют малоподвижное сочленение, где совершаются незначительные скользящие движения.

д) Предплюсно-плюсневые суставы (articulatio tarsometatorseae), образованные суставными поверхностями трех клиновидных, кубовидной и плюсневых костей.

Суставная капсула сильно натянута, разделяется на три самостоятельные части, окружающие: 1) соединение между I клиновидной и I плюсневой костями; 2) соединение между II и III клиновидными костями со II и III плюсневыми костями; 3) соединение между кубовидной костью и IV и V плюсневыми костями (рис. 150).

Суставная полость второго сочленения сообщается с art. cuneonavicularis.

Связки коротки, находятся в виде сплошных соединительнотканных пластинок на дорсальной и подошвенной сторонах соприкасающихся костей - liggtarsometatarsea dorsalia et plantaria.

Эти суставы малоподвижны. В них совершаются скользящие движения. В совокупности суставы образуют сочленение Лисфранка, имеющее непрямую суставную линию, так как основание II плюсневой кости находится в нише между I и III клиновидными костями. В этой нише между I клиновидной костью и основанием II плюсневой кости проходит межкостная связка, которая и укрепляет сустав. По сочленению Лисфранка удобно выполнять ампутацию дистальной части стопы.

Межплюсневые суставы (articulationes intermetatarseae) находятся между основаниями плюсневых костей и, как правило, сообщаются с предплюсно-плюсневым суставом. Сумка для каждого сустава самостоятельная. Связки находятся поперечно (ligg. metatarsea dorsalia et plantaria), а также между рядами лежащих костей (ligg. metatarsea interossea).

Движения в межплюсневых суставах возможны в виде скольжения.

Плюснефаланговые суставы (articulationes metatarsophalangeae) находятся между суставными головками плюсневых костей и ямками на основаниях проксимальных фаланг. Суставы имеют шаровидную форму. На подошвенной стороне суставной капсулы I плюсневой кости и фаланги I пальца имеются две сесамовидные кости, которые скользят по соответствующим бороздам на головке I плюсневой кости. Поэтому сустав функционирует как блоковидный.

Суставные капсулы плюснефаланговых суставов свободны и тонки.

Связки располагаются по бокам суставов (ligg. collateralia), на подошвенной стороне (ligg. plantaria); для соединения головок плюсневых костей имеется поперечная связка (lig. metatarseum transversum).

Во всех суставах совершаются сгибание и разгибание, незначительные отведения и приведения, кроме I пальца. Разгибание происходит в большем объеме, чем в соответствующих соединениях кисти.

Межфаланговые суставы (articulationes interphalangeae pedis) образованы суставными поверхностями фаланг пальцев и имеют блоковидную форму. Сустав между средней и концевой фалангами V пальца иногда зарастает.

Суставные капсулы свободны и укреплены окольными связками.

Движения в межфаланговых суставах возможны в виде сгибания и разгибания.

Рентгенограммы голеностопного сустава и стопы

На рентгеновском снимке в задней проекции в голеностопном суставе четко вырисовывается одинаковой ширины суставная щель, имеющая форму буквы "П". С латеральной стороны отмечается наслоение латеральной лодыжки на суставную щель. На снимке в боковой проекции видны сухожилие, тень кровеносных сосудов, а суставная щель не видна из-за наслоения тени медиальной и латеральной лодыжек.

Так же как и в кисти, на стопе необходимо последовательно рассмотреть суставные поверхности и щели голеностопного, подтаранного, таранно-пяточно-ладьевидного, пяточно-кубовидного, клиновидно-ладьевидного, плюснопредплюсневых, плюснефаланговых и межфаланговых суставов. Очень четко видна архитектура балок губчатого вещества пяточной, таранной и кубовидной костей на снимке в боковой проекции.