Нижняя конечность в целом [1958 Механик Н.С. - Основы пластической анатомии]

На начальном этапе развития организма человека стопа и кисть мало чем отличались друг от друга, однако в связи с опорной функцией стопы, удерживающей тяжесть вертикально стоящего тела, последняя приобрела ряд особенностей, резко отличающих ее от кисти. Сводчатая конструкция стопы присуща только человеку. Ни у одного представителя животного мира нет такого полного разделения рабочих движений между кистью и стопой, как у человека.

У человекообразной обезьяны, способной временно удерживать свое тело в вертикальном положении, каждая из четырех конечностей выполняет обе функции: хватательную и опорную. На нижнюю конечность ложится двойная нагрузка: удерживать тяжесть тела и осуществлять перемещение его в пространстве. В процессе ходьбы обе эти функции выполняются одновременно: первую выполняет нога, являющаяся в данный момент опорной, вторую - балансирующая, качающаяся.

Обе эти функции противоположны друг другу и совмещаются только у человека. У животных с большим весом тела конечности разогнуты наподобие прямых столбов, даже скелет стопы располагается по длинной оси конечности, и опорой тела служат концы пальцев (например, у копытных животных). Это объясняется тем, что мускулатура не может развиваться в соответствии с нарастанием веса тела, так как вес растет в кубе, а мышечный поперечник - в квадрате. Удержание веса тела осуществляется у животных другим путем: конечности, полностью разгибаясь, несут тело собственной статикой наподобие колонн, поддерживающих свод.

У человека сравнительно небольшой вес тела позволяет согнуть конечности; стопа, поставленная под прямым углом к голени, является для его тела достаточной опорой. Горизонтальная стопа имеет большую опорную площадь, чем поставленная на концевую фалангу выпрямленная конечность животного. Кроме того, свод стопы, действующий как рычаг, дает возможность поставить ее на переднее длинное плечо (на носок) или на заднее короткое (на пятку). Такая перемена крайних положений стопы является основой ходьбы, бега, прыжков и устойчивого равновесия тела.

Работа нижней конечности. Опорная нога. Организация опоры нижних конечностей в значительной мере определяет положение тела в пространстве. Любое изменение положения тела сопровождается перемещением костей в суставах, колебанием положения центра тяжести и включением в работу новых мышечных механизмов, обеспечивающих устойчивость равновесия. Основное значение для опоры тела имеют суставы нижних конечностей; главная роль среди них отводится тазобедренным суставам, состоянием которых определяется положение туловища по отношению к ногам. В этих суставах таз балансирует на головках бедренных костей вместе со всеми вышележащими частями тела.

Роль коленных суставов более проста, она сводится главным образом к удержанию тяжести тела при его неподвижном вертикальном положении. Коленные суставы в этом случае бездействуют, благодаря чему бедро и голень превращаются в несгибаемый столб, несущий тяжесть тела. Однако одни пассивные факторы не гарантируют в достаточной степени несгибаемость ног, играющих роль несущих столбов. В резерве стоят активные силы - четыре главных мускула бедра, которые, с силой сокращаясь, могут еще более укрепить колено в его неподвижном положении. Укрепление коленного сустава связками и мышцами очень надежно, что подтверждается почти полным отсутствием вывихов колена.

Значение голеностопного сустава и свода стопы для опоры тела исключительно велико. Свод стопы опирается сзади на пяточный бугор, а спереди - на головки плюсневых костей. В нормальной стопе длинная ось блока таранной кости проходит между 2-м и 3-м пальцами. Чем площе свод, тем больше ось приближается к большому пальцу. В плоской стопе она лежит с внутренней стороны от большого пальца. Такая установка стопы является крайней степенью пронации и ведет к плоскостопию. Можно было бы предположить, что, играя роль опоры, стопа, нагруженная тяжестью, станет длиннее и шире. Однако, как показывает исследование рентгеновскими лучами, такая стопа делается, наоборот, короче и уже. Это явление надо отнести к деятельности мышц, которые, активно сокращаясь, усиливают кривизну обоих сводов стопы. Связочный аппарат стопы не удерживает сводов, он только связывает воедино костную мозаику стопы и стоит в резерве, на случай если мышцы, выполняющие эту задачу, ослабнут.

Свободная (балансирующая) нога. В процессе ходьбы балансирующая нога качается в тазобедренном суставе.

Осуществление этого движения требует работы мышц, ускоряющих или тормозящих его. Длина шага определяется как длиной ног, так и длиной подвздошно-бедренной связки. Чем короче эта связка, тем мельче и чаще шаг; чем длиннее связка, тем дольше опорная нога может оставаться на месте, что удлиняет шаг. Удлинению шага способствует, кроме того, работа большого ягодичного мускула, смещающего при ходьбе бедро назад. Подвздошно-поясничные и приводящие мышцы бедра, ускоряя шаг, одновременно вращают носки в наружную сторону. Отклонение носков увеличивает площадь опоры тела и поддерживает устойчивое равновесие. Коленный сустав сгибается в разной степени, в зависимости от характера походки, а также при беге и прыжках. Все, что происходит в этих суставах при ходьбе, не влияет на характер продвижения тела вперед. Необходимо лишь одно условие - свободная нога не должна мешать опорной, которая несет тяжесть тела и продвигает ее вперед. В сгибании колена активно участвуют задние мышцы бедра: двуглавая, полуперепончатая и полусухожильная.

Движения стопы свободной ноги направляются голеностопным суставом и длинными мышцами, перекидывающимися через этот сустав. Голеностопный сустав - блоковидный и допускает только два движения - сгибание и разгибание стопы. Для балансирующей ноги особенно важно движение разгибания, фиксирующее стопу к голени. При параличе разгибателей качающаяся нога будет задевать носком площадь опоры. Нижний таранный сустав, приближаясь по типу к вращательному, допускает пронацию стопы с отведением и супинацию с приведением. Ввиду того что оба сустава действуют чаще всего совместно, разгибание стопы часто сопровождается пронацией и отведением, а сгибание, наоборот, - супинацией и приведением. Общий размах движения в голеностопном суставе достигает 70-105°. Приведение с отведением - 60-90°. Пронация с супинацией - 20-40°.

Пропорции нижней конечности. Особенности пропорций нижней конечности человека обусловливаются главным образом вертикальным положением его тела и способом передвижения на двух ногах, снабженных стопой. Основная особенность нижних конечностей заключается в сравнительно большой длине ног, чем достигается необходимая опора для тяжести тела и легкость его продвижения вперед.

Рис. 200. Правое бедро натурщика при напряженной мускулатуре: 1 - мускул, напрягающий широкую фасцию бедра, 2 - наружный широкий мускул бедра, 3 - внутренний широкий мускул бедра, 4 - прямой мускул бедра, 5 - портняжный мускул, 6 - длинный приводящий мускул, 7 - нежный мускул, 8 - 'гусиная лапка', 9 - собственная связка коленной чашки, 10 - коленная чашка

Длина ног человека составляет у взрослого около 40% длины всего тела и 136- 185% длины туловища. Бедро составляет 48%, голень - 43%, а высота стопы - 9% длины всей ноги. Наиболее длинным пальцем стопы является чаще большой палец, а иногда второй.

Пластика нижней конечности. Пластическая форма и рельеф нижней конечности менее сложны, чем у верхней конечности. Это объясняется тем, что движения ноги более однообразны, чем движения руки, и имеют меньший размах.

Бедро по своей общей форме приближается к усеченному конусу, основание которого отделено от туловища спереди паховой и сзади ягодичной бороздами. Усеченная вершина конуса направлена к коленному суставу. На передней поверхности бедра при сильно разогнутой голени выступает мышечный рельеф четырехглавого мускула бедра. Прямой мускул бедра образует продольное возвышение в средней части последнего, наружный широкий мускул выдается на бедре с наружной стороны и, наконец, внутренний широкий мускул выступает в промежутке между прямым и портняжным мускулами. Рельеф портняжного мускула обозначается плоской бороздой, особенно заметной при согнутой в коленном суставе ноге. Борозда эта тянется косо по всему бедру, от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней поверхности коленного сустава, где сухожилие портняжного мускула образует валик, перекидывающийся с бедра на голень. При сгибании в коленном суставе в этой области обозначается внутренняя коленная ямка, ограниченная сзади большим приводящим и спереди - внутренним широким мускулами. Немного ниже начального отдела портняжного мускула можно иногда заметить верхнюю бедренную ямку, ограниченную с внутренней стороны этим мускулом и с наружной - брюшком мускула, напрягающего широкую фасцию бедра.

Пластическая форма колена определяется главным образом костными элементами коленного сустава, их размерами и положением. При полностью выпрямленной ноге, когда этот сустав совершенно разогнут, мышцы, производящие разгибание, могут быть либо сокращены, либо находиться в состоянии покоя. В первом случае бывает сильнее выражен мышечный рельеф и над коленной чашкой появляется так называемая нижняя коленная ямка, соответствующая по местоположению сухожилию четырехглавого мускула бедра.

Сокращаясь, четырехглавый мускул бедра подтягивает кверху коленную чашку и натягивает ее собственную связку, которая в этом случае бывает заметна почти на всем протяжении. Когда связка натягивается, по обе ее стороны усиливаются наплывы жира, придавленного связкой. При спокойном состоянии мышц форма колена изменяется. Мышечный рельеф сглаживается, края коленной чашки выдаются слабо, нижняя коленная ямка выравнивается. При сгибании коленного сустава пластическая форма колена претерпевает значительные изменения. Когда сустав сгибается под прямым углом, коленная чашка еще достаточно выступает над его поверхностью, бывает видна также ее собственная связка. Когда сустав сгибается до отказа, коленная чашка перемещается со своей суставной площадки в промежуток между бедренной и большой берцовой костями и не выступает уже так сильно вперед. Выпячиваются мыщелки бедренной кости, и все колено закругляется. На задней поверхности согнутого колена образуется подколенная ямка, имеющая ромбическую форму. Сверху она ограничена выступающими краями расходящихся книзу задних мышц бедра, с наружной стороны - сухожилием двуглавого мускула, а с внутренней - полусухожильной и полуперепончатой мышцами. Снизу подколенная ямка ограничена головками икроножных мышц. Когда колено разгибается, эта ямка исчезает и вместо нее появляется продольный валик, отграниченный от задних мышц бедра двумя бороздками, из которых внутренняя является более длинной. Подколенная ямка заполнена рыхлой соединительной тканью и заключает в себе кровеносные сосуды и нервы нижней конечности.

Рис. 201. Ноги натурщика сзади: 1 - двуглавый мускул бедра, 2 - наружный широкий мускул бедра, 3 - полусухожильный мускул, 4 - полуперепончатый мускул, 5 - нежный мускул, 6 - содержимое подколенной ямки, 7 - икроножный мускул, 8 - камбаловидиый мускул, 9 - подколенная ямка, 10 - ахиллово сухожилие, 11 - наружная лодыжка, 12 - внутренняя лодыжка

Общая форма голени, так же как и бедра, приближается к конической. При хорошо развитой мускулатуре и ограниченном развитии подкожной жировой ткани хорошо выявляется ее мышечный рельеф. При разгибании стопы на передней поверхности голени выступает передний большеберцовый мускул, а рядом с ним - длинный разгибатель пальцев. При сгибании стопы на наружной поверхности голени отчетливо выступают малоберцовые мышцы, образующие продольный валик. На задней поверхности голени, особенно если встать на носки, сильно выступают икроножные мышцы и ахиллово сухожилие. По обе стороны от последнего образуются две продольные борозды. На внутренней и наружной поверхности голени на границе со стопой выдаются лодыжки; наружная лодыжка располагается всегда несколько ниже внутренней. На тыльной поверхности стопы кроме сухожилий длинных мышц, идущих с голени, можно заметить начальный отдел короткого разгибателя пальцев, который при сокращении образует здесь небольшое возвышение.

Особенностью внешних покровов ноги является наличие подкожных венозных сосудов, некоторые отделы которых хорошо видны на ноге. Чаще всего бывает заметна венозная сеть на тыле стопы, образующая венозную дугу, от которой отходят крупные подкожные вены.

Рис. 202. Поверхностные вены голени и стопы: 1 - большая скрытая вена, 2 - малая скрытая вена

Большая подкожная (скрытая) вена ноги начинается от внутреннего конца венозной дуги и поднимается вдоль внутреннего края большой берцовой кости на голень, располагаясь впереди внутренней лодыжки. Далее, обогнув внутренний мыщелок бедренной кости, она ложится с внутренней стороны на переднюю поверхность бедра, где впадает в глубокую бедренную вену ниже паховой складки. Большая подкожная вена на всем своем протяжении принимает мелкие боковые ветви; одна из этих ветвей - наружная надчревная вена - идет с передней брюшной стенки. У наружного конца венозной дуги берет начало малая подкожная (скрытая) вена ноги. Огибая сзади наружную лодыжку, она поднимается по задней поверхности голени до подколенной ямки, где вливается в подколенную вену. Обе крупные вены становятся заметны при застое в них венозной крови, что бывает, когда человек долго стоит на ногах или несет тяжесть. Кроме того, имеет значение и состояние стенок вен; уплотнение последних к старости при наличии застоя крови превращает иногда вены в извилистые шнуры и узлы, выступающие на голени и бедре.