Грудная клетка

Семь верхних пар ребер своими передними хрящевыми концами непосредственно соединяются с грудиной, а потому называются истинными; остальные пять пар грудины не достигают, это - ложные ребра. Ложные ребра делятся на две подгруппы. 8-е, 9-е и 10-е ребра соединяются друг с другом таким образом, что хрящевой конец нижележащего ребра подходит к хрящу вышележащего. Эти ребра образуют с двух сторон правую и левую реберные дуги. Последние же две пары ребер - 11-е и 12-е - совершенно не связаны с вышележащими, а располагаются свободно в боковых отделах брюшной стенки. Они получили поэтому название блуждающих, или колеблющихся, ребер.

Рис. 130. Грудная клетка. А - спереди, Б - сзади. 1 - 7-й шейный позвонок, 2 - 1-й грудной позвонок, 3 - 12-й грудной позвонок, 4 - 1-е ребро, 5 - 2-е ребро, 6 - 12-е ребро, 7 - ключица, 8 - акромиальный отросток лопатки, 9 - клювовидный отросток лопатки, 10 - суставная впадина лопатки, 11 - ость лопатки

Вести счет ребрам следует сверху вниз, начиная со вторых, передние концы которых всегда соответствуют грудинному углу, образованному рукояткой и телом грудины.

Начиная от 1-го до 7-го ребра длина ребер постепенно увеличивается. 7-е ребро является чаще всего наиболее длинным. С 8-го до 12-го ребра укорачиваются. Длина 12-го ребра колеблется в весьма широких пределах. 12-е ребро может совсем отсутствовать, в связи с чем укорачивается грудная клетка.

Ребра, соединяясь спереди с грудиной, а сзади с позвоночником, дугообразно охватывают грудную полость. Дугообразный изгиб ребер, а также их неодинаковая длина в разных отделах груди сообщают грудной клетке бочкообразную форму.

Различают изгибы ребер по поверхности и по краю. По поверхности ребра имеют вышеупомянутый дугообразный изгиб. Наибольший изгиб по поверхности имеют 1-е и 2-е ребра, ограничивающие верхние, наиболее суженные отделы грудной клетки. Книзу, вплоть до 12-го ребра, изгиб ребер по поверхности постепенно уменьшается, дуги их уплощаются, одновременно расширяются нижние отделы грудной клетки. Грудная клетка в итоге принимает конусовидную форму.

Изгиб ребер по краю выражается в том, что передние, грудинные концы ребер опускаются ниже задних, позвоночных. Таким образом, грудинные концы вышележащих ребер находятся в одной горизонтальной плоскости с позвоночными концами нижележащих. При вдохе ребра приподымаются, наклон их уменьшается, при выдохе - возвращаются к исходному положению. Наибольший изгиб по краю имеет 8-е ребро, более других опущенное. В ребрах, расположенных книзу и особенно кверху от 8-го, изгиб по краю становится все меньше и меньше, ребра располагаются все более горизонтально. У маленьких детей передние концы верхних двух ребер лежат выше их задних концов.

Грудная клетка детей характеризуется более горизонтальным положением ребер, в связи с этим она более выпукла спереди, чем грудная клетка взрослых. Указанная возрастная особенность изгиба ребер по краю объясняет нам высокое положение грудины у детей; яремная вырезка грудины соответствует у них по положению остистому отростку 7-го шейного позвонка. У взрослых же яремная вырезка находится на уровне 2-го грудного позвонка.

Вращение ребер в большей степени происходит в передних, грудинных частях ребер. Поэтому грудинные концы ребер отчасти повернуты внутрь. Степень вращения отдельных ребер также неодинакова. Блуждающие ребра почти не повернуты. Чем выше лежат ребра, тем они вращаются сильнее. Больше других вращается 1-е ребро, которое в итоге этого процесса почти полностью повернулось своей наружной поверхностью вверх, а внутренней вниз.

Рис. 131. Седьмое ребро: 1 - головка, 2 - шейка, 3 - бугорок, 4 - тело ребра, 5 - угол ребра, 6 - борозда ребра, 7 - суставная поверхность головки ребра

Указанные выше изгибы и размеры ребер характеризуют общую форму грудной клетки как спереди, так и сбоку. Форма грудной клетки при рассмотрении в фас близка к уплощенному спереди и сзади конусу. В основании конуса лежат верхние ложные ребра, образующие зачастую хорошо заметные реберные дуги. В профиль грудная клетка имеет овальную форму. Задний контур овала образуется в связи с тем, что средние ребра, берущие начало от наиболее выступающей назад части грудного отдела позвоночника, выдаются сильнее, чем выше и ниже лежащие. Передний контур овала образован вверху грудиной, а внизу - реберной дугой.

Индивидуальные изменения формы грудной клетки имеют в основе стойкие колебания формы и положения ребер. Различают высокую, плоскую, узкую и бочковидную грудную клетку.

Задний конец каждого ребра - головка - сочленяется с телами двух соседних позвонков, в соответствии с этим она несет разделенную надвое гребешком суставную площадку. Площадки головок 11-го и 12-го ребер не раздвоены, так как каждое из них сочленяется с телом только одного позвонка. От головки косо отходит назад немного суженная часть ребра-шейка, заканчивающаяся бугорком, сочленяющимся с поперечным отростком позвонка. Вся остальная часть ребра - тело - круто загибается вперед (изгиб по поверхности), образуя реберный угол. Чем ребро лежит ниже, тем углы эти все более и более отдаляются от позвоночника, увеличивая тем самым емкость грудной полости и образуя сзади вместилище для собственных мышц спины.

В каждом ребре различают костную и дополняющую ее спереди хрящевую части; хрящевая часть ребра соединяется с грудиной. Хрящи верхних ребер идут в том же направлении, что и костные части, у нижних ребер они образуют изгибы.

Первое ребро, незначительное по величине, отличается рядом особенностей.

Рис. 132. Первое и второе ребра: 1 - головка ребра, 2 - шейка ребра, 3 - бугорок ребра, 4 - тело ребра, 5 - лестничный бугорок, 6 - бугристость 2-го ребра

Тогда как все остальные ребра имеют наружную и внутреннюю поверхности, оно имеет, как пояснялось выше, верхнюю и нижнюю. На верхней поверхности 1-го ребра на месте прикрепления переднего лестничного мускула, идущего из области шеи, образуется так называемый лестничный бугорок.

Грудина. Грудина - непарная плоская кость, лежащая посередине передней стенки грудной клетки. Обычно хорошо заметен на теле срединный желоб грудины, ограниченный по сторонам мягкими тканями груди.

Общей своей формой грудина несколько напоминает меч. Поэтому верхняя, наиболее расширенная часть кости получила название рукоятки, а нижняя - мечевидного отростка. Средняя часть грудины называется телом. Общая длина грудины 19-20 см. Из них 5 см занимает рукоятка, 11 см - тело, 3 см - мечевидный отросток. В грудине различают переднюю и заднюю поверхности, боковые края, а также верхний и нижний концы. Форма грудины у разных людей неодинакова. Наиболее постоянной формой отличается рукоятка, имеющая три вырезки: парные боковые для сочленения с ключицами (ключичные вырезки) и непарную среднюю, так называемую яремную вырезку, иногда хорошо заметную и всегда легко прощупываемую на теле. Яремная вырезка еще более углубляется благодаря выступающим кверху грудинным концам прилегающих к ней обеих ключиц. Боковые края рукоятки имеют парные вырезки для соединения с хрящами 1-х ребер.

Рис. 133. Грудина: 1 - рукоятка, 2 - тело, 3 - мечевидный отросток, 4 - яремная вырезка, 5 - ключичная вырезка, 6 - вырезка для 1-го ребра, 7 - вырезка для 2-го ребра, 8 - вырезка для 3 - 7-го ребер, 9 - грудинный угол

Тело грудины более изменчиво по своим размерам и форме. Обычно более короткое у женщин, оно чаще всего расширяется в нижней своей части. Боковые края тела имеют вырезки для 2-7-го ребер. Вырезки для второй пары ребер располагаются на месте соединения рукоятки с телом. Ниже следуют вырезки для остальных истинных ребер.

Рукоятка переходит в тело чаще всего под углом; этот грудинный угол обращен своей вершиной вперед, часто он бывает заметен на теле как поперечный валик.

Грудинный угол увеличивается при вдохе и несколько уменьшается при выдохе. Колебания угла при дыхательных движениях достигают у мужчин 14°, у женщин они несколько меньше.

Третья, нижняя часть грудины - мечевидный отросток наиболее изменчив по форме; так же изменяется и его местоположение. Мечевидный отросток может быть заостренным, четырехугольным, раздвоенным, с отверстием посередине и т. д. Он может более, чем тело кости, отступать назад, и тогда образует изменчивую по форме желудочную, или подложечную, ямку. Он может своим концом выступать вперед, и тогда обозначается на теле в виде выступа.

Все три части грудины соединены друг с другом хрящевыми сращениями. Последние к старческому возрасту окостеневают.

Особое значение для пластической формы грудной клетки приобретает положение грудины. Она расположена не вертикально, а наклонно, выдаваясь вперед нижней своей частью.

Нижний конец грудины образует с горизонтальной плоскостью угол в 70-75°, открывающийся назад. У женщин грудина лежит более отвесно, соответственно увеличивается и образуемый угол. Положение грудины в целом ясно определяется при проекции ее на позвоночник. Горизонтальная плоскость, проведенная через верхний край грудины, проходит по средней или нижней части тела 2-го грудного позвонка. Горизонтальная плоскость, проведенная через нижний край грудины, проходит по 10-му грудному позвонку.

Длина грудины до мечевидного отростка приблизительно равна длине ключицы, длине позвоночного края лопатки и длине кисти, взятой без концевой фаланги среднего пальца.

Соединения грудной клетки. Все костные элементы, составляющие грудную клетку, соединяются сзади в позвоночно-реберных, а спереди - в грудино-реберных суставах. Особенностями анатомического строения тех и других определяется в конечном счете характер дыхательных движений ребер. Соединение ребер с позвонками совершается в двух местах: во-первых, головка ребра сочленяется с боковыми поверхностями тел двух соседних позвонков. Эти так называемые суставы головок ребер укреплены крепкими связками. Их суставные площадки не отличаются постоянством формы.

Во-вторых, соединение ребра с позвонком совершается между бугорком ребра и поперечным отростком позвонка. Суставные площадки костей в этих реберно-поперечных суставах имеют характерный цилиндрический изгиб, что придает производимым движениям закономерный характер. Оба сустава функционируют всегда совместно, образуя комбинированное позвоночно-реберное сочленение. Однако ведущую роль играют реберно-поперечные суставы. Они определяют направление движений ребер и положение общей оси их вращения.

Направление этой оси совпадает по положению с длинником шейки ребра. Ребра во время дыхания вращаются вокруг своих осей, причем движения наибольшего размаха совершают концы ребер, так как они сильнее всего удалены от осей. Дуги, описываемые концами ребер, лежат в плоскости, перпендикулярной к осям вращения. Направление осей дыхательных движений ребер неодинаково в верхних и нижних отделах грудной клетки. Оси верхних ребер расположены более горизонтально, следовательно, их передние концы вращаются в сагиттальных плоскостях - вперед и вверх, назад и вниз. Таким образом, во время дыхания в верхних отделах грудной клетки наиболее изменяется ее сагиттальный размер: при вдохе ребра с грудиной смещаются вперед и вверх, при выдохе - назад и вниз. Оси нижних ребер расположены в более сагиттальном направлении, а поэтому концы их перемещаются при дыхании почти по фронтальной плоскости, наружу и внутрь. Вот почему в нижних отделах грудной клетки при дыхании изменяется главным образом поперечный размер, ребра при вдохе отходят в стороны, при выдохе возвращаются к исходному положению.

Все эти особенности изменяют пластическую форму грудной клетки в отдельные фазы дыхательных движений.

Анализ дыхательных движений ребер затрудняется тем, что передние хрящевые отделы их обладают самостоятельными движениями. Таким образом, движения ребер являются суммированными. При вдохе изменяются углы между костной и хрящевой частями ребер, а также между хрящами и грудиной. Кроме того, в этой фазе дыхания реберные хрящи отчасти закручиваются вокруг продольных осей. Выдох совершается почти пассивно за счет раскручивания эластичных хрящей.

Передние хрящевые отделы ребер соединяются с грудиной по-разному. Хрящ 1-го ребра сращен с принадлежащей ему вырезкой на рукоятке грудины. Грудино-реберные соединения 2-7-го ребер образуют с грудиной суставы, укрепленные со всех сторон крепкими связками. Передние концы 8-го, 9-го и 10-го ребер не достигают грудины, а соединяются каждый с хрящом вышележащего ребра при помощи соединительнотканного сращения. Вследствие этого с каждой стороны образуется реберная дуга, ограничивающая открытый книзу надчревный угол.

Грудная клетка в целом. Передняя стенка грудной клетки, самая короткая, образована грудиной и реберными хрящами; боковые стенки, наиболее длинные, образованы ребрами; задняя - грудным отделом позвоночника и ребрами. Вверху и внизу грудная клетка имеет отверстия. Верхнее, ограниченное краем рукоятки грудины, первыми ребрами и телом 1-го грудного позвонка, соединяет полость грудной клетки с шеей. Поперечник этого отверстия у взрослого равен в среднем 10 см, а сагиттальный размер - 5 см. Нижнее отверстие грудной клетки гораздо шире верхнего, его поперечник - 20 см. Нижнее отверстие ограничено телом 12-го грудного позвонка, прилегающими к нему ребрами, концами предпоследних ребер, реберными дугами и мечевидным отростком грудины. Нижнее отверстие связывает грудную и брюшную полости. Узкие промежутки между ребрами носят название межреберных промежутков.

Размеры и общая форма грудной клетки подвержены значительным колебаниям в зависимости от влияний целого ряда факторов. Среди последних особое значение приобретают возраст, профессия, условия жизни и т. д.

Килевидная и конусовидная форма грудной клетки, находящейся в утробном развитии, с возрастом все более и более уплощается спереди и сзади. Эта форма может приближаться к уплощенному конусу или же походить на уплощенную бочку или яйцо. Грудная клетка может быть узкой, длинной и плоской.

Грудная клетка человека, перенесшего в детстве рахит, может ненормально выдаваться вперед (килевидная грудь).

Весьма существенны половые различия формы грудной клетки. У мужчин размеры ее несколько больше, чем у женщин, и форма более приближается к конусовидной. У женщин грудная клетка закругленнее, и разница в размерах ее верхнего и нижнего отверстий не так велика.

Наибольшая длина окружности грудной клетки взрослых на уровне 8-го ребра достигает 80-84 см. Длина окружности груди по отношению к росту претерпевает незначительные возрастные изменения. Так, у новорожденного окружность груди на 9 см превышает длину полуроста. В десять лет она превосходит эту длину только на 4 см, а с четырнадцати-пятнадцати лет окружность груди уже равна полуросту; это соотношение удерживается в дальнейшем как постоянное.

Выше уже отмечалась связь между грудной клеткой и плечевым поясом, костные элементы которого - лопатка и ключица - включены в самые верхние отделы грудной клетки. Лопатка связана, в свою очередь, с плечевой костью, участвуя вместе с ней в образовании плечевого сустава.

Плечевой сустав и оба сустава ключицы объединяются в один нераздельный механизм, грудо-плечевой аппарат. Рука совершает значительно более широкие движения, чем это допускает только один плечевой сустав. Каждое перемещение лопатки или ключицы сопровождается соответствующим движением руки; изолированных движений плечевого пояса, без участия свободной верхней конечности, не существует.

Функциональной связью грудной клетки с плечевым поясом объясняется расположение находящихся здесь мышц. На груди лежат и некоторые мышцы плечевого пояса и ряд мышц свободной верхней конечности, прикрепляющихся к плечевой кости и участвующих в движениях последней в плечевом суставе.

Плечевая кость и плечевой сустав. Наиболее типичной длинной трубчатой костью скелета является плечевая кость; в зависимости от размеров всего тела длина ее колеблется от 26 до 36 см, причем правая плечевая кость обычно несколько длиннее и массивнее левой. Как во всякой длинной трубчатой кости, в ней имеется средняя часть - тело и два утолщенных конца: верхний и нижний. Верхний конец имеет неправильно шаровидную форму и несет суставную площадку, опоясанную круговой бороздкой - анатомической шейкой. Часть верхнего конца кости выше этой борозды называется головкой.

Ниже анатомической шейки находятся два бугра, служащие местом прикрепления мышц плечевого пояса. Один их них, более крупный, направлен в наружную сторону, это большой бугорок. Он имеет три небольшие площадки для прикрепления мышц. Второй, меньшего размера, обращен вперед и служит местом прикрепления только одного мускула. Этот малый бугорок отделен от большого вертикально расположенной межбугорковой бороздой, в которой помещается сухожилие длинной головки двуглавого мускула плеча.

Верхний конец плечевой кости, суживаясь, переходит в ее тело. Место перехода, расположенное непосредственно под ;бугорками, получило название хирургической шейки, так как часто является местом переломов плечевой кости. Тело плечевой кости в верхних отделах округло и имеет ясно выраженный мышечный рельеф. Борозду проходящего здесь двуглавого мускула ограничивают с обеих сторон два гребешка, являющиеся продолжениями большого и малого бугорков. Гребень большого бугра обычно более развит, к нему прикрепляется большой грудной мускул. Слабее выражен лежащий впереди гребень малого бугра, к которому прикрепляются широчайший мускул спины и большой круглый мускул плечевого пояса. Примерно на середине плечевой кости имеется бугристость. К ней прикрепляется дельтовидный мускул. Ниже этой бугристости тело плечевой кости приобретает призматическую форму.

Нижний уплощенный конец плечевой кости расширен в виде пластинки. Строение этой части кости определяется ее связью с локтевым суставом, а также с мышцами предплечья. Соединяясь с обеими костями предплечья, нижний конец плечевой кости имеет две рядом лежащие суставные площадки: внутреннюю блоковидную, так называемый блок, служащий для сочленения с локтевой костью, и наружную шарообразной формы - головчатое возвышение для сочленения с лучевой костью. Боковые части нижнего конца плечевой кости образованы двумя выступами разной величины и формы. Более выступающий, внутренний надмыщелок служит местом начала мышц - сгибателей предплечья; менее развитый, наружный надмыщелок дает начало разгибателям предплечья.

Рис. 135. Правая плечевая кость сзади: 1 - головка, 2 - анатомическая шейка, 3 - большой бугорок, 4 - хирургическая шейка, 5 - локтевая ямка, 6 - блок, 7 - внутренний надмыщелок, 8 - наружный надмыщелок

На задней поверхности нижнего конца плечевой кости, над блоком располагается обширная локтевая ямка, куда при разгибании предплечья в локтевом суставе заходит, упираясь в дно ямки, одноименный отросток локтевой кости. В иных случаях дно ямки, истончаясь, образует отверстие, наличие которого дает возможность разогнуть предплечье больше обычного. Ямки меньшей величины имеются и на передней поверхности нижнего конца плечевой кости: одна из них расположена над блоком, другая - над головчатым возвышением. В первой, когда рука разгибается, помещается венечный отросток локтевой кости, во второй - головка лучевой кости.

Некоторые части Плечевой кости имеют большое пластическое значение. К таким в первую очередь относится большой бугорок. Характерная форма этого бугорка обрисовывается на плечах у худощавых людей и особенно у детей.

Рис. 134. Правая плечевая кость спереди: 1 - головка, 2 - анатомическая шейка, 3 - большой бугорок, 4 - малый бугорок, 5 - межбугорковая борозда, 6 - хирургическая шейка, 7 - гребень большого бугорка, 8 - гребень малого бугорка, 9 - бугристость дельтовидного мускула, 10 - блок, 11 - головчатое возвышение, 12 - внутренний-надмыщелок, 13 - наружный надмыщелок, 14 - венечная ямка, 15 - лучевая ямка

Не меньшее значение имеют мыщелки плечевой кости, положение которых можно определить на поверхности тела. Более крупный внутренний мыщелок хорошо виден у худощавых и легко прощупывается у полных людей вблизи локтевого сустава. Менее выступающий наружный мыщелок скрыт в массе мышц разгибателей предплечья, берущих от него начало. Когда рука разгибается, наружный мыщелок обозначается в виде ямки на кожных покровах руки.

Когда рука бывает опущена, плечевая кость располагается не строго вертикально, а слегка отклоняется к туловищу. Кости же предплечья несколько отклоняются в противоположном направлении. Таким образом, на уровне локтя плечевая кость и предплечье образуют тупой угол, равный в среднем 168-170°.

Плечевой сустав. Плечевая кость участвует в образовании плечевого сустава, наиболее типичного шаровидного сустава нашего тела, отличающегося особой подвижностью. Головка кости, покрытая хрящом, одной третью еврей поверхности входит в суставную впадину лопатки. Суставная сумка, в которой заключен сустав, широка и не сильно натянута. Начинаясь от краев суставной губы, сумка прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. Надсуставная бугристость, служащая местом начала сухожилия длинной головки двуглавого мускула плеча, покрывается сумкой и включается в сустав. Таким образом, и само сухожилие, проходящее в межбугорковой борозде и огибающее головку плечевой кости, лежит в полости плечевого сустава. Эта особенность отличает плечевой сустав от всех других сочленений нашего тела. Шаровидный плечевой сустав осуществляет движения вокруг трех осей. Вокруг фронтальной оси рука движется в плечевом суставе вперед и назад, следовательно, сгибается и разгибается; вокруг сагиттальной оси совершается отведение и приведение руки и, наконец, вокруг вертикальной оси происходит вращение руки внутрь и наружу.

Однако указанные движения в плечевом суставе до известной степени ограничены в своем размахе. Так, например, поднять руку выше горизонтали (выше 90°) в плечевом суставе невозможно ни в одном направлении. В этом можно легко убедиться, если придержать другой рукой нижний угол лопатки. Как только поднимаемая рука переходит горизонталь, свободная рука отметит смещение нижнего угла лопатки, указывающее на вращение последней в суставах плечевого пояса. Ограничивают движения руки наиболее короткие отделы суставной сумки, клювовидный и акромиальный отростки лопатки, а также крепкая клювовидно-акромиальная связка.

Рис. 136. Положение костных элементов плечевого сустава и ключицы (рентгеновский снимок левого плечевого сустава, фронтальная проекция): 1 - ключица, 2 - акромиальный конец ключицы, 3 - акромиальный отросток лопатки, 4 - клювовидный отросток лопатки, 5 - головка плечевой кости, 6 - большой бугорок плечевой кости, 7 - суставная впадина лопатки, 8 - лопатка, 9 - 1-е ребро, 10 - 2-е ребро, 11 - 5-е ребро

Эти образования, нависающие над плечевым суставом, получили название свода плечевого сустава. При отведении или сгибании руки до уровня горизонтали бугорки плечевой кости упираются в этот свод. Тем самым исключается возможность дальнейших движений в плечевом суставе. Если все же они совершаются, то производятся в обоих суставах ключицы, при этом лопатка поворачивается вокруг конца последней, нижний угол лопатки смещается в наружную сторону, а наружный с суставной впадиной выносится наверх. Таким образом рука поднимается и выше горизонтали.

Во время подобных движений руки, совершаемых вместе с плечевым поясом, изменяется положение костных элементов последнего, особенно лопатки. На теле видно, как позвоночный край лопатки приближается к позвоночнику своим верхним концом, в то время как нижний конец, наоборот, от него удаляется.

Все вышеизложенное указывает на то, что рука кроме движений в плечевом суставе располагает еще добавочными движениями, производимыми в грудино-ключичном и в ключично-акромиальном суставах. Вот почему ключица и ее суставы хорошо развиты только у животных, обладающих большой подвижностью передних конечностей. У животных же, у которых передние конечности служат только для передвижения тела и совершают простые маятникообразные движения, ключицы либо недоразвиты, либо совершенно отсутствуют (у жвачных).