Сосуды большого круга

1. Артерии

Аорта (aorta)

Главный ствол в артериальной системе большого круга, аорта (aorta), имеет при выходе из сердца диаметр в 28 мм. Начинаясь описанным выше способом из левого желудочка, аорта восходит кверху - aorta ascendens. Эта часть покрыта висцеральным листком перикардия и отчасти описана выше, при сердце. На своем пути кверху aorta ascendens окружена следующими органами: с правой ее стороны лежит v. cava descendens, спереди корень a. pulmonalis и выше зобная железа; слева ствол легочной артерии, сзади - предсердия, и выше - правая ветвь a pulmonalis. На уровне нижней части рукоятки грудины аорта загибается назад и влево, образуя дугу - arcus aortae; при этом она перекидывается через левый бронх, при самом его корне. Достигнув таким образом позвоночника на уровне IV грудного позвонка, аорта поворачивает вниз и переходит в нисходящую часть - aorta descendens. Вначале она лежит у левой стороны позвоночника, но потом мало-помалу приближается к средней линии; но строго срединного положения не достигает и до самого конца лежит немного влево. На уровне XII грудного позвонка аорта проходит через отверстие диафрагмы - hiatus aorticus и проникает в полость живота. До этого пункта, лежа в полости груди, она носит название грудной аорты - aorta thoracica. Начиная от места прохождения сквозь диафрагму, получает название, брюшной аорты - aorta abdominalis. В полости живота она помещается по-прежнему на передней поверхности позвоночника, слегка влево от средней линии (с правой стороны ее лежит здесь нижняя полая вена, которая несколько оттесняет аорту): спустившись таким образом до уровня нижнего края IV поясничного позвонка, аорта отдает две очень крупные ветви, назначенные для питания таза и нижних конечностей, arteriae iliacae communes. До сих пор аорта мало уменьшается в диаметре; но отдачей тотчас названных ветвей настолько истощается, что превращается в маленькую a. sacralis media. Последняя, однако, есть та же аорта и продолжает путь ее, т. е. лежит по средней линии крестца и копчика (у зародыша, пока не развиты конечности, она не тоньше брюшной аорты). У человека эта артерия развита слабо, особенно в нижнем конце; у животных же, до самих низших позвоночных - рыб, она развита сильнее и получает там название хвостовой артерии - a. caudalis.

Ветви аорты

Восходящая аорта дает ветви только для питания самого сердца - это aa. coronariae cordis dextra et sinistra (рис. 12). Они отходят от луковицы аорты на уровне верхних краев полулунных клапанов. Левая венечная артерия проходит позади левого переднего клапана и, пройдя по стенке аорты немного вниз, ложится в поперечную борозду сердца. Над началом передней продольной борозды она отдает крупную ветвь (a. cordis anterior, avcc), идущую вдоль этой борозды (под висцеральным листком перикардия) к верхушке сердца, отдавая вправо и влево веточки к стенкам желудочков. Ствол a. coronariae sinistrae, продолжая лежать в глубине поперечной борозды под левым ушком, обходит на левый край, а потом на заднюю поверхность сердца до задней продольной борозды. По пути дает веточки вверх, к левому предсердию, и вниз, к левому желудочку. Правая венечная артерия (acc) проходит позади правого переднего полулунного клапана, также несколько спускается по стенке аорты и достигает дна поперечной борозды, по которой и направляется к правому краю (невидная под правым ушком), а затем на заднюю поверхность сердца. Достигнув начала задней продольной борозды, она загибается под прямым углом и под именем a. cordis posterior (avc) направляется, как и передняя, к верхушке сердца. На всем протяжении дает ветви в обе стороны, к правому предсердию и к правому желудочку, а в нисходящей части также и левому. Назади, где она перегибаемся в продольную борозду, она предварительно анастомозирует с концом a. coronariae sinistrae, так что в поперечной борозде сердца образуется артериальное кольцо. На верхушке сердца aa. cordis anterior et posterior также анастомозируют между собой.

Рис. 12. A. - артерии передней поверхности сердца: avcc. - передняя ветвь a. coronariae sinistrae; acc - a. coronaria dextra. B - артерии задней поверхности сердца: avc - задняя продольная ветвь a. coronariae dextrae

Область разветвлений обеих венечных артерий ограничивается только сердцем и висцеральным листком перикардия. Париетальный листок последнего и фиброзный слой сердечной сорочки получают свое питание из других артерий (aa. mediastinicae и aa. mammariae internae).

На месте перехода восходящей аорты в дугу от верхней стороны последней отходят одна за другой 1) a. anonyma, 2) a. carotis communis sinistra и 3) a. subclavia sinistra, назначенные для питания головы, шеи, плечевого пояса, верхних конечностей и отчасти грудных стенок, а именно: верхних двух межреберных промежутков, передней части остальных и верхней части брюшной стенки до пупка.

Arteria anonyma, безыменная артерия, представляет остаток правой дуги аорты зародыша, отставший в развитии. Ствол ее, имеющий не более 2,5 см длины, восходит вправо и вверх, между trachea (сзади) и vena anonyma sinistra (спереди); на уровне правого грудино-ключичного сочленения она делится на a. subclavia dextra и a. carotis communis dextra, которые расходятся под углом - первая к правой половине, плечевого пояса и правой конечности, вторая - на шею.

Arteriae carotides communes, общие сонные артерии. Как видно из изложенного, правая и левая сонные артерии происходят неодинаково. Правая есть ветвь a. anonymae (рис. 13, cd) и начинается на уровне грудино-ключичного сочленения, отделенная от него только венами. Левая происходит непосредственно из дуги аорты, тотчас позади a. anonymae (cs); а так как дуга аорты направляется назад, то корень этой артерии лежит дальше от грудины (назад), с левой стороны дыхательного горла. Вследствие такого происхождения ствол ее длиннее правой сантиметра на 2, и положение около trachea не совсем симметрично правой. Впрочем, в дальнейшем пути на шее обе aa. carotides comm. становятся симметричными.

Рис. 13. vd - правый желудочек; ар - легочная артерия; ad - правое ушко; p - край сердечной сорочки (отрезанной); aa - дуга аорты; cd - a. carotis comm. dextra; sd - a. subclavia dextra; mi - a. mammaria int.; cs - a. carotis comm. sinistra; ss - a. subclavia sinistra

На шее a. carotis communis лежит сначала позади грудино-ключичного мускула, там, где нижние ножки последнего расходятся, чтобы прикрепиться одна к manubr. sterni, другая - к ключице. Восходя далее, a. carotis communis лежит на боковой стороне дыхательного горла, имея снаружи общую яремную вену, а спереди - mm. sterno-cleido-mastoideum и omo-hyoideum (последний пересекает артерию на середине шеи). При этом артерия и вена уклоняются кзади, но менее, чем m. sterno-cleido-mastoideus, отчего на уровне гортани a. carotis появляется из-под внутреннего края этой мышцы, оставаясь покрытой спереди только фасцией шеи и m. platysma-myoide. На всем пути a. carotis, а также сопровождающая ее вена и нервы охвачены клетчаткой, образующей так называемый межмышечный отросток шейной фасции (см. Миологию). Эта клетчатка, как выражаются, образует влагалище для сосудов и нервов.

До уровня верхнего края щитовидного хряща a. carotis ветвей не дает. Здесь она распадается на две ветви - внутреннюю и наружную сонные артерии приблизительно равной толщины.

A. Arteria carotis interna, внутренняя сонная артерия. Эта артерия назначена для питания мозга, а потому восходит до основания черепа, не давая ветвей. При самом происхождении она лежит кнаружи от наружной сонной артерии, но тотчас заходит на заднюю сторону последней. В таком положении между ней и позвоночником она достигает основания черепа и проникает в canalis caroticus височной кости. Так как канал этот в массе кости изменяет направление - из вертикального в горизонтальное, то и артерия образует изгиб по направлению внутрь и вперед. По выходе из черепного устья canalis carotici артерия ложится на верхнюю поверхность волокнисто-хрящевой массы, закрывающей foramen lacerum anterius. Затем, встретив тело основной кости, она вновь загибается, на этот раз вверх, и ложится в sulcus caroticus его. На уровне дна турецкого седла опять поворачивает вперед и входит в толщу пещеристой пазухи (sinus cavernosus) твердой мозговой оболочки. Окруженная ею, a. carotis проходит вдоль sella turcica и перед зрительным отверстием делает последний, четвертый, изгиб под прямым углом кверху и несколько назад, чтобы выйти из пещеристой пазухи и проникнуть в субдуральное пространство мозга. Раньше, на пути по canalis caroticus, сонная артерия, как и в черепе, окружена сплетением небольших вен, которые представляют продолжение пещеристой пазухи и образуют для артерии мягкий чехол, позволяющий ей пульсировать в своем костяном ложе. На всем описанном пути a. carotis int. не имеет ветвей. Первая ветвь отходит от нее после образования четвертого перегиба, против foramen opticum основной кости, это:

1. Art. ophthalmica, глазничная артерия. Небольшой стволик этот питает все органы, лежащие в глазнице, а также веки и частью твердую мозговую оболочку, слизистую оболочку полости носа (часть), кожу и мышцы лба. Тотчас после происхождения a. ophthalmica направляется в зрительное отверстие, лежа поверх n. optici (между ним и m. rectus superior). Внутри глазницы пересекает нерв снаружи внутрь и по внутренне-верхней грани полости глазницы направляется к внутреннему углу глазной щели, где распадается зараз на несколько ветвей. Но и по пути она отдает многочисленные ветви к органам, наполняющим глазницу, а именно:

а) Arteria centralis retinae, артерия сетчатки глаза, происходит из ствола a. ophthalmicae при самом вступлении ее в глазницу, проникает в толщу зрительного нерва, по его оси направляется в глазное яблоко. Появляясь в центре papillae nervi optici art. centr. retinae распадается на две больших и несколько малых ветвей, которые расходятся по дну глаза лучеобразно и своими разветвлениями питают исключительно сетчатку глаза, не распространяясь на соседнюю сосудистую оболочку.

Ветви a. centr. retinae и сопровождающие их вены видны на сосочке зрительного нерва при исследовании глаза живого человека офтальмоскопом.

б) Arteria lacrymalis, артерия слезной железы, происходит также около зрительной дыры, направляется по наружно-верхней грани глазницы к наружному углу глазной щели. Достигнув слезной железы, она снабжает ее ветвями и после этого проникает двумя веточками в толщу верхнего и нижнего века.

в) Arteria supraorbitalis, надглазничная артерия, происходит из ствола a. ophthalmicae после того, как последняя вышла из-под m. rectus superior. Направляется затем вперед по средней линии верхней стенки глазницы и, достигнув incisurae (или canalis) supraorbital, огибает край глазницы и выходит на лоб, где разветвляется в мышцах и коже.

г) Arteriae musculares, мышечные артерии, происходят в различном числе также в глубине глазницы от a. ophthalmica и разветвляются в верхних мышцах глазного яблока.

д) Arteriae ciliares posticae (longae et breves), ресничные артерии, в числе 4-6, происходят или из самой arteriae ophthalm. при ее корне, или из больших ее ветвей. Эти тоненькие сосуды идут параллельно поверхности зрительного нерва к глазному яблоку и на пути несколько разделяются вилообразно, так что достигают глаза уже в числе приблизительно 20. Через маленькие отверстия белочной оболочки, расположенные вокруг места вступления в него зрительного нерва, проникают в яблоко и разветвляются в сосудистой оболочке его, представляя для нее систему сосудов, не зависящую от сосудов сетчатки.

е) Arteriae ethmoidales, решетчатые артерии (две), происходят из a. ophthalm. на середине пути ее к глазнице и проникают через соименные отверстия глазницы: задняя - в лабиринт решетчатой кости, передняя - в полость черепа, где дает ветви к твердой мозговой оболочке, а оттуда, умеете с nervus ethmoidals, в полость носа (через переднее отверстие laminae cribrosae), где снабжает слизистую оболочку передних частей полости.

ж) Конец a. ophthalmicae, иногда называемый a. naso-frontalis, у внутреннего угла глазной щели распадается на a. frontalis, a. dorsalis nasi и aa. palpebrales internae (две). A. frontalis перегибается на лоб и разветвляется на нем подобно a. supraorbitali. A. dorsalis nasi спускается по краю спинки носа вниз и анастомозирует art. angulari (из системы наружной сонной артерии). aa. palpebrales назначены для внутренних половин верхнего и нижнего века.

Кроме тотчас упомянутого крупного анастомоза между a. dorsalis nasi и а. angularis, все ветви a. ophthalmicae, выходящие на лицо, анастомозируют тонкими веточками с лицевыми артериями, принадлежащими системе a. carotidis externae.

После отдачи a. ophthalmicae a. carotis interna проникает в субдуральное пространство, затем сквозь tunica arachnoidea мозга в мягкую оболочку последнего, против так наз. lamina perforata anterior, и тотчас отдает одну за другой четыре ветви, назначенные для питания лобной, височной и теменной долей полушарий большого мозга, а также некоторых частей ствола его.

2. Arteria communicans posterior, задняя соединительная артерия (рис. 14, com), ветвь средней толщины, направляющаяся назад, чтобы у переднего края варолиева моста впасть в заднюю мозговую артерию (a. cerebri posterior - из системы ветвей позвоночной артерии).

Рис. 14. Мозговые артерии. v - a. vertebralis; b - a. basilaris; ci - a. cerebelli inferior; cs - a. cerebelli superior; pc - a. cerebri posterior (s. profunda cerebri); sa - a. spinalis anterior; com - a. communicans posterior; ch - a. chorioidea; cc - a. cerebri anterior (s. corporis callosi); fs - a. cerebri media (s. arteria fossae Sylvii)

3. Arteria chorioidea, артерия сосудистого сплетения мозга (ch), более тонкая ветвь, отходит вслед за предыдущей; направляется также назад вдоль зрительного тракта и, достигнув поверхности височной доли мозга, входит в конец нижнего рога бокового желудочка, разветвляясь там в сосудистом сплетении (plexus chorioideus).

4. Arteria cerebri anteriors. a. corporis callosi, передняя мозговая артерия (cc), одна из двух конечных ветвей а. carotidis internae, направляется по переднему краю lam. perforatae ant. к средней линии основания мозга и, достигнув конца fissurae pallii, проникает в нее, причем принимает сагиттальное направление и ложится рядом с одноименной артерией другой стороны. На месте встречи этих двух артерий между ними образуется крупный анастомоз - a. communicans anterior. В дальнейшем пути a. cerebri anterior огибает колено corporis callosi и тянется по внутренней поверхности полушария мозга назад, лежа в fissura calloso-marginalis. Таким образом она доходит до границы затылочной доли и на всем пути отдает боковые ветви к коре мозга. На середине пути правая и левая артерии иногда (очень редко) вновь соединяются анастомозом, лежащим на верхней поверхности мозолистого тела. Вышеописанные a. communicans anterior, соединяющая обе передние мозговые артерии, и aa. communicantes posteriores правой и левой стороны, соединяющие aa. carotides с двумя задними мозговыми артериями (из системы позвоночных артерий), способствуют образованию на основании мозга кругового артериального анастомоза, circulus arteriosus Willisii, который кольцом окружает центральную часть основания мозга (рис. 14). Все артерии, входящие в состав виллизиева кружка, лежат, в срединном подпаутинном пространстве основания мозга, подвешенные к оболочкам мозга, его образующим, при помощи ниточек соединительной ткани и окруженные спинномозговой жидкостью.

5. Arteria cerebri medias. a. fossae Sylvii (fs), средняя артерия мозга, другая конечная и самая крупная ветвь а. carotidis, направляется от места происхождения кнаружи и исчезает в глубине сильвиевой борозды мозга, где, лежа на центральной доле полушария (lob. centralis s. insula Reilii), отпускает ветви к нижней (надглазочной) поверхности лобной доли; затем распадается вилообразно на две или три крупные ветви. Последние, проникая в горизонтальную ветвь fiss. Sylvii, распределяются по ее длине и вновь вилообразно делятся. Перегибаясь через края сильвиевой борозды, появляются на наружной поверхности лобной, теменной и височной долей мозга.

Две из описанных ветвей a. carotidis, именно a. cerebri anterior et a. cerebi media (4 и 5), распределяются, как видно, по поверхности полушарий большого мозга, снабженной извилинами и бороздами. На своем пути разветвления названных артерий ложатся по преимуществу в глубину борозд мозга, в толщу наполняющей их мягкой оболочки мозга и только местами перегибаются через выпуклость извилин, чтобы перейти из одной борозды в другую. А так как борозды мозга подлежат многочисленным вариациям формы и положения, то и разветвления артерий варьируют вместе с ними. Лучшим примером тому может служить передняя мозговая артерия: обогнув колено мозолистого тела, ее ствол идет в sulcus callosus marginalis, и, в зависимости от того, представляет ли эта борозда первый (единичная борозда) или второй тип (удвоенная борозда), артерия остается неразделенной или делится на два ствола. От крупных (сравнительно) артериальных ветвей, помещенных в глубине борозд, отходят в стороны мелкие веточки, имеющие древовидную форму. Артерийки эти, представляющие последние разветвления на поверхности мозга, восходят из глубины борозд по краям последних и на вершине извилин встречаются с такими же артерийками соседней борозды. Все артерии поверхности мозга, и описанные выше мелкие и более крупные, образуют друг с другом многочисленные анастомозы, обеспечивающие возможность образования коллатерального притока крови к каждому пункту поверхности.

От стволов этой артериальной сети, оплетающей мозг с поверхности и заложенной в толще мягкой оболочки его, отходят уже конечные артерийки, проникающие всегда в отвесном к поверхности направлении в его вещество. Веточки эти имеют уже микроскопическую толщину и, войдя в мозг, распадаются на капилляры, питающие определенный участок массы мозга и нигде не дающие анастомозов к таким же соседним артериям (Тихомиров), и, стало быть, представляют довольно редкий в теле тип концевых артерий коры мозга. Капилляры, которые происходят из этих артерий, образуют в сером веществе очень густую сеть с многоугольными петлями; в белом веществе капилляры располагаются по преимуществу вдоль нервных волокон и образуют сравнительно редкую сеть с вытянутыми в длину петлями.

Совершенно аналогично тотчас описанному способу отхождения концевых артерий коры мозга в области основания мозга (lam. perforata ant. и нижняя поверхность ствола) от первичных ветвей a. carotidis отходят мелкие, но макроскопической величины веточки, проникающие отвесно в вещество мозга. Они, подобно вышеописанным артериям коры, представляются также концевыми, т. е. питают определенные участки мозгового вещества, не анастомозируя друг с другом. Тихомирову удалось доказать, что такие ветви отходят в следующем порядке: a. communicans posterior отпускают веточки, снабжающие зрительный тракт и перекрест зрительных нервов, серый бугорок, corpora mamillaria, наружную часть мозговой коры, передне-внутреннюю часть зрительного бугра. A. chorioidea, до вхождения в нижний рог, дает питательные веточки к зрительному тракту и мозговой ножке, к передне-наружной части зрительного бугра, а в конце - к коре gyri uncinati и аммониева рога. От ствола n. cerebri anterioris до соединения с ее парой при помощи a. communicans ant. отходят концевые веточки к серому бугру, к перекрестку зрительных нервов и для хвостатого тела (corpus caudatum) полушария мозга. Одна из артерий, питающих это тело, переходит в зрительный бугор и на пути питает заднее бедро capsulae internae, а концом - небольшой участок в центре thalami optici. Ствол средней артерии мозга на первом сантиметре своего протяжения отпускает питательные ветви к внутреннему и среднему членикам nuclei lenticularis (так называемый globus pallidus); на протяжении второго и третьего сантиметров ствола a. cerebri media дает веточки для наружного членика nuclei lenticularis (putamen) и для переднего бедра capsulae internae.

Обзор разветвлений внутренней сонной артерии по областям. Arteria carotis interna снабжает своими ветвями:

1. Глазное яблоко (a. centralis retinae, a. ciliares; первая из них разветвляется по типу концевых артерий).

2. Все органы, лежащие в глазнице, включая веки, а также середину лба (aa. lacrymalis, supraorbital, frontalis, musculares).

3. Переднюю часть полости носа и небольшой участок твердой мозговой оболочки вблизи lam. cribrosa os. ethmoidei.

Перечисленные органы снабжены от первой ветви carotidis - a. ophthalmica.

Мозговые ветви a. carotidis распределяются так:

4. Зрительный бугор, зрительный тракт и перекрест зрительных нервов, серый бугорок, corpora mamillaria, передняя часть ножек мозга и центральные

участки вещества полушарий мозга (nucl. lenticularis, capsula interna), словом - вся передняя часть основания мозга и подлежащая масса его снабжены от начальных отрезков aa. cerebri ant., mediae, chorioideae и всего протяжения a. communicantis posterioris.

5. Небольшая область коры мозга, около конца нижнего рога, cornu ammonis, и сосудистое сплетение бокового желудочка снабжаются концом a. chorioideae.

6. Вся наружная поверхность лобной, центральной, височной и теменной долей и прилежащее к ней вещество полушария снабжены от периферических ветвей a. cerebri mediae.

7. Внутренняя поверхность лобной и теменной долей и corpus callosum получают ветви от a. cerebri anterior.

Из этого обзора ясно, что задняя часть головного мозга, а именно задняя часть ножек, lam. perforata post., варолиев мост, мозжечок и продолговатый мозг, а также затылочные доли полушарий большого мозга не снабжены от сонной артерии. Эти части получают свои артериальные ветви от подключичных артерий через посредство позвоночных их ветвей (aa. vertebrales). Разветвления последних на мозгу смотри ниже, в главе об a. subclavia.

В. Наружная сонная артерия, arteria carotis externa (рис. 15). A. carotis externa, выдающаяся обилием своих ветвей, назначена для питания органов верхне-передней части шеи, лица и стенок черепа. Отделившись от ствола общей сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща, она лежит у переднего края m. sternocleido-mastoidei, соприкасаясь сзади со стволом внутренней сонной артерии, внутри с m. thyreo-hyoideo и подъязычной костью, снаружи - с общей лицевой веной; спереди она прикрыта только m. platysmamyoide и шейной фасцией. Пройдя кверху уровень подъязычной кости, артерия проникает в промежуток между задним брюшком двубрюшного мускула нижней челюсти и шило-подъязычной мышцей (m. stylo-hyoideus); далее, за углом нижней челюсти входит в массу около ушной слюнной железы и, окруженная ею, достигает шейки суставного отростка нижней челюсти, позади которого артерия делится на две конечные ветви, получающие новые названия, именно a. temporalis superficialis и a. Maxillaries interna.

Рис. 15. Артерии шеи и лица. sd - a. subclavia dextra; v - a. vertebraljs (до вхождения отверстия поперечных отростков); ti - а. thyreoidea inferior; t - a. transversa scapulae; tc - a. transversa colli; msc - m. scalenus anticus, а на нем a. cervicalis ascendens; cc - a. carotis communis; ci - a. carotis interna; ce - a. carotis externa; ts - a. thyreoidea superior; lr - a. laryngea, l - a. lingualis; oc - a. occipitalis; ap - a. auricularis posterior; me - a. maxillaris externa;. cl, cl - a. coronariae lab forum; ts - a. temporalis superficialis; so - a. supraorbitalis (из a. carotis interna)

Разветвления наружной сонной артерии удобнее описывать, разделив их на две группы: первую составят ветви, отходящие от ствола до места распадения ее на конечные две ветви; сюда же войдет и одна из этих конечных ветвей, именно a. temporalis superficialis. Вторую группу составят ветви a. maxillaris internae. Такое разделение оправдывается и способом разветвления, а главное - приемом препарирования ветвей; одновременно обе группы ветвей препарировать неудобно, лучше одну после другой.

В первой группе ветвей a. carot. ext. можно также различить две категории, именно, с одной стороны, ветви, назначенные для кожи и мышц, с другой - ветви к внутренностям.

1. Ветви, назначенные для кожи и мышц, иначе - для стенок головы.

а) Arteria maxillaris externa, наружная челюстная или лицевая артерия (me), отходит от ствола carotidis на уровне угла нижней челюсти (третья ветвь по счету снизу), направляется вперед по нижней поверхности glandulae submaxillaris и дает ветвь, идущую под краем нижней челюсти вперед к подбородку, на который в конце и перегибается, - это a. submentalis. На уровне переднего края m. masseteris a. max. ext. перегибается через нижний край нижней челюсти, лежа прямо на кости, отчего может быть здесь легко прижата пальцем при кровотечении из ее ветвей. В дальнейшем пути она направляется к углу рта, причем подходит под мышцы, прикрепляющиеся там к коже. Около угла рта она распадается на три веточки, из которых нижние две - a. coronaria labii inferioriss. art. labialis inf. [BNA] et a. coronaria labii superioris s. art. labialis sup. [BlsfA]- направляются в толще губ к средней линии и анастомозируют с своими парами, образуя вокруг рта артериальный кружок. Верхняя из трех ветвей, a. angularis nasi, направляется к крылу носа, где анастомозирует с а. dorsali nasi, из системы a. opbthalmicae.

б) Arteria occipitalis, затылочная артерия (oc), происходит почти на одной высоте с предыдущей, но от задней стороны ствола а. carotidis. Направляясь назад, она лежит под нижним краем заднего брюшка m. biventris maxillae, покрытая m. sterno-cleido-mastoideo; проходит далее по incisura mastoidea и проникает в глубокие мышцы шеи (под m. longiss. dorsi и m. splenius); затем появляется под кожей у внутреннего края m. cucullaris и разветвляется на всем затылке до темени.

в) Arteria auricularis posterior, заднее-ушная артерия (ap), происходит также от задней стороны a. carotidis, тотчас выше предыдущей, направляется назад и кверху, в область позадиушной раковины, где питает кожу, мышцы, кости черепа и хрящ ушной раковины.

г) Arteria temporalis superficialis, поверхностная височная артерия, (ts), - одна из конечных ветвей a. carotidis ext. Отделившись позади суставного отростка нижней челюсти от другой конечной ветви (a. maxill. int.), она восходит как продолжение ствола a. carotidis впереди наружного слухового прохода на висок, причем лежит под кожей на fascia temporalis (фасция височного мускула). Достигнув на этом пути уровня верхнеглазничного края, она делится на две крупные ветви, ramus anterior et posterior, которые затем разветвляются по темени и виску. Первая из этих ветвей легко прощупывается (биения) на виске над углом глазницы. Еще раньше отдачи названных двух ветвей a. temporalis дает на лицо ряд маленьких веточек, идущих вперед, параллельно скуловой дуге. Из них крупнее a. transversa faciei, лежащая ниже скуловой дуги, и a. zygomatica, которая идет выше скуловой дуги на уровне угла глазной щели.

2. Ветви, назначенные для внутренностей шеи и лица, т. е. для верхних отрезков пищевой трубки и дыхательного горла,

а) Arteria thyreoidea superior, верхняя щитовидная артерия (ts) (называется верхней, потому что существует другая, нижняя, щитовидная артерия). Это первая ветвь от начала ствола a. carotidis ext.; отходит от передней стороны последней на уровне промежутка между щитовидным хрящом и подъязычной костью. Направляясь внутрь и вниз, она подходит под край m. omo-hyoidei и по поверхности щитовидного хряща спускается к щитовидной железе, где разветвляется, анастомозируя с нижней артерией этой железы. При самом начале она отдает значительную ветвь - a. laryngeam (lr), которая проникает в гортань по верхнему краю щитовидного хряща, впереди верхнего рожка его, и питает мышцы и слизистую оболочку гортани.

б) Arteria lingualis (l), язычная артерия, происходит также из передней стороны a. carotidis на уровне подъязычной кости, а иногда несколько выше из соседней с нею a. maxillaris externa (см. выше). Направляется вперед под место прикрепления к кости m. stylo-hyoidei, далее под наружный край m. hyo-glossi и проникает, таким образом в мышечную массу языка, где доходит до его кончика, лежа между m. genio-glossus et m. lingualis longitudmalis infer. При самом вхождении в массу языка она отдает две боковые ветки, одну - вверх, другую - вниз. Первая, arteria dorsalis linguae, направляется прямо вверх к слизистой оболочке корня языка и миндалевидной железе. Другая, arteria sublingualis, лежит ниже ствола язычной артерии, между подъязычной железой и m. genio-glossus, сопровождая ductum Warthonianum подчелюстной слюнной железы.

Тотчас выше a. lingualis отходит от ствола a. carotidis вышеописанная а. maxillaris externa (из числа ветвей, назначенных для стенок головы).

в) Arteria palatifra ascendens, небная артерия. Эта тоненькая веточка отходит от внутренней стороны a. carotidis (иногда от корня соседней с ней a. maxillaris externae). Восходит кверху по боковой стенке глотки, между m. stylo-glossus и m. stylo-pharyngeus, разветвляясь концом в миндалевидной железе, мягком небе и в стенке глотки.

г) Arteria pharyngea ascendens, глоточная артерия, отходит, как предыдущая, от внутренней стороны ствола a. carotidis тотчас выше предыдущей. Она несколько толще небной, направляется параллельно с ней кверху по стенке глотки и снабжает по преимуществу заднюю стенку последней.

Позади шейки суставного отростка нижней челюсти a. carot. ext., как сказано, делится на две конечные ветви, из которых одна, a. temporalis superficialis, уже описана выше. Другая конечная ветвь ее, a. maxillaris interna, исчезает под processus condyloideus челюсти и разветвляется в глубоких частях лица, а также и в твердой оболочке мозга. Arteria maxillaris interna, обогнув сзади и с внутренней стороны шейку суставного отростка maxillae inf., направляется вперед, образуя изгибы вверх и вниз, причем сначала, обходя m. pterygoid, externum, ложится между ним и суставным отростком челюсти, а далее - в крылонебную ямку (fossa pterygo-palatina). Группировка ее ветвей по органам, в которых они разветвляются, невозможна, потому что в области, где ветви эти распределяются, сдвинуты на тесном пространстве чрезвычайно разнообразные органы. Поэтому для облегчения памяти приходится держаться просто топографического разделения по месту отхождения ветвей. Таким образом, можно различить три группы ветвей a. maxillaris int.: 1) ветви, отходящие от нее, пока она огибает суставной отросток нижней челюсти; 2) ветви, отдаваемые при прохождении по поверхности наружного крыловидного мускула, и 3) ветви, отходящие в глубине крылонебной ямки.

Первая группа ветвей.

1. Arteria auricularis profunda, маленькая ветвь, снабжающая наружный слуховой проход, отходит от ствола кверху.

2. Arteria tympanica, еще меньшая веточка, направляется также кверху, ко дну суставной впадины височной кости, и там через глазерову щель проникает в барабанную полости слухового органа.

3. Arteria meningea media, артерия твердой мозговой оболочки (mm, рис. 16). Ветвь несравненно большая, чем первые две, отходит также кверху и проникает в череп через for. spinosum os. sphenoid. Внутри черепа она разветвляется, в твердой мозговой оболочке всюду, исключая небольшие участки в передней и задней частях черепа. Ветви этой артерии своим давлением на кости обусловливают на них sulci meningei, отмечаемые в остеологии. Так как твёрдая оболочка мозга есть в то же время внутренняя надкостница черепных костей, то a. meningea дает также веточки в вещество костей и к стенкам воздушных пазух, которые имеются в толще их.

Рис. 16. Разветвления a. maxillaris internae. mi - a. maxill. interna; ai, ai - a. alveolaris inferior; mm, mm - a. meningea media, tp - aa. temporales profundae; b - a. buccinatoria; a - a. alveolaris superior; s - a. spheno-palatina; io - a. infraorbitalis

4. Arteria alveolaris inferior, нижняя зубная артерия (ai), в противоположность первым трем ветвям отходит книзу от ствола и по внутренней поверхности ветви нижней челюсти направляется во внутреннее отверстие нижнечелюстного канала (can. alveolaris). Проходя по длине этого канала, она отдает к каждому из корней зубов по одной веточке, которые проникают в зубную мякоть, и более крупные ветви, направляющиеся по особым костным канавам к деснам. У наружного отверстия canal, alveolaris артерия делится на две ветви; одна из них продолжает путь ствола в толще кости, питает передние зубы и десны; другая выходит наружу и разветвляется в нижней губе.

Вторая группа ветвей.

5. Arteriae temporales profundae posterior et anterior (tp). Ветви эти направляются вверх и с внутренней стороны проникают в массу височного мускула.

6. Arteriae pterygoideae - две. Направляются внутрь к обеим крыловидным мышцам.

7. Arteria masseterica через incisura mandibulae нижней челюсти идет кнаружи, чтобы вступить в толщу жевательного мускула (m. masseter).

8. Arteria buccinatoria (b) направляется вниз и вперед по наружной поверхности m. buccinatoris, питая его и слизистую оболочку, лежащую на нем с внутренней стороны.

9. Arteria alveolaris superior, верхняя зубная артерия (а), отходит, как предыдущая, книзу в том месте, где ствол a. maxil. int. уже коснулся тела верхнечелюстной кости. Спускаясь по височной поверхности этой кости, артерия ветвится; одна из ее веточек проникает в отверстие canalis alveolaris superioris и, направляясь в нем вперед, отдает ветви к большинству верхних зубов, деснам и слизистой оболочке гайморовой полости. Другие веточки a. alveol. superioris распределяются по наружной поверхности кости, питая также десны и слизистую оболочку щеки.

Третья группа ветвей.

10. Arteria infraorbitalis, нижнеглазничная артерия (io), происходит от ствола a. maxillaris у самого края fossae pterygo-palatinae, направляется через fissura orbitalis inferior в глазницу и по желобку проникает в нижнеглазничный канал. Выйдя из него на переднюю поверхность верхнечелюстной кости, она разветвляется в глубоких лицевых мышцах, а по пути питает нижние мышцы глаза, часть слизистой оболочки гайморовой полости и передние зубы.

11. Arteria palatina descendens, происходя в глубине крыло-небной ямки, отдает a. Vidianams. a. canalis pterygoidei [BNA], которая направляется по соименному каналу назад и разветвляется в куполе глотки. Ствол a. palatinae спускается по canalis pterygo-palatinus и разделяется на столько ветвей, сколько имеет этот канал устьев. По выходе на твердое небо она разветвляется частью в мягком небе и миндалевидной железе, главным образом в слизистой оболочке твердого неба до самых передних десен.

12. Arteria spheno-palatina (s) из крылонебной ямки проникает через соименное отверстие в носовую полость, где и разветвляется на стенках и перегородке (исключая переднюю часть полости, снабжаемую из a. ethmoidalis).

Обзор разветвлений наружной сонной артерии по областям. В общем область разветвления наружной сонной артерии обнимает стенки черепа (включая твердую мозговую оболочку), лицо (исключая лоб, веки и часть носа) и верхнюю часть шеи (до глубоких мышц этой области).

1. Череп. Кожа, мышцы и кости с наружной поверхности снабжены a. temporali superficiali auriculari posteriore et occipitali (исключается середина лба, снабжаемая из системы внутренней сонной артерии). Твердая мозговая оболочка и кости с внутренней поверхности снабжены от a. meningea media (исключаются два небольших участка durae matris: один передний, вблизи решетчатой пластинки ossis ethmoideae, снабженный от a. ethmoidalis, и задний, вблизи затылочной дыры, снабженной от a. vertebralis (a. meningea posterior). Ушная раковина, наружный слуховой проход и барабанная полость снабжаются веточками a. temporalis superf. и a. maxillaris internae (a. auricularis profunda).

2. Лицо. Кожа и поверхностные мышцы (исключая лоб и веки) снабжены ветвями a. maxillaris externae, а небольшая область на боковой поверхности и нижней челюсти - от a. alveolaris inferior. Глубокие мышцы верхней губы и m. buccinator - от ветвей a. maxill. internae (a. infraorbitalis, buccinatoria). Жевательные мышцы - также от ветвей a. maxill. internae (веточки, соименные мышцам).

3. Полость носа в задней, большей своей части снабжается от a. sphenopalatina; гайморова, полость - частью от a. alveolaris superior, частью от a. infraorbitalis.

4. Полость рта. Твердое и мягкое небо и миндалевидная железа снабжаются главным образом двумя ветвями, приходящими из очень отдаленных пунктов, именно: с одной стороны - от a. palatina ascendens (от ствола а. carotidis externae), с другой - a. palatina descendens (от конца a. maxill. internae). Верхние зубы и десны - коренные и клыки - получают ветви от a. alveolaris superior, резцы - от a. infraorbitalis (обе от конца a. maxill. int). Язык (мышцы и слизистая оболочка) и подъязычная железа питаются от трех ветвей a. lingualis (собственно a. lingualis, a. dorsalis linguae, a. sublingualis). Нижние зубы и десны от a. alveolaris inferior.

5. Шея. В вышеподъязычной области мышцы и лежащая между ними gl. submaxillaris снабжаются от a. submentalis (maxill. ext.) и веточками a. lingualis, которые отходят при самом начале ствола. Glandula parotis снабжена веточками, происходящими из ствола a. carotidis ext. во время прохождения последнего сквозь железу (особых названий эти веточки не имеют). Стенки глотки снабжаются главным образом от a. pharyngea ascendens и a. palatina ascendens. Но и другие ветви, как a. Vidiana, a. thyieoidea, также принимают участие в васкуляризации этого органа. В нижеподъязычной области от a. carotis externa снабжается небольшая, верхняя часть, а именно: верхняя половина m. sternocleido-mastoidei несколькими собственными веточками от ствола, а также от a. occipitalis. Из внутренностей гортань и щитовидная железа снабжены от а. thyreoidea superior и ее ветви a. laryngeal

Подключичная артерия (arteria subclavla)

На правой стороне подключичная артерия происходит от безыменного ствола на уровне правого грудино-ключичного сустава. На левой - соответствующая артерия происходит непосредственно из дуги аорты, тотчас позади места происхождения левой сонной артерии (рис. 13). Вследствие этого левая a. subclavia сантиметра на 4 длиннее правой. А так как a. anonyma (дающая правую подключичную артерию) лежит значительно ближе кпереди, чем корень левой a. subclaviae (в зависимости от положения дуги аорты), то в дальнейшем пути кверху, к месту выхода из грудной полости, правая subclavia наклонена несколько спереди назад, а левая, наоборот, сзади наперед. На этом пути обе a. subclaviae касаются верхушек соответствующего легкого (т. е. собственно мешка париетальной плевры) и направляются к щели между прикреплениями, к I ребру средней и передней лестничных мышц. Перегибаясь кверху через первое ребро, a. subclaxia лежит прямо на кости, имея над собой плечевое нервное сплетение (проходящее через ту же щель). В этом месте подключичная артерия отыскивается при операции перевязки наощупь, так как тотчас впереди ее на месте прикрепления m. scaleni antici прощупывается tuberculum Lisfranci I ребра. После перегиба через ребро a. subclavia направляется наискось вниз и кнаружи под ключицу, пройдя которую, вступает в глубину подмышечной впадины и от этого пункта получает уже другое название, подмышечной артерии, a. axillaris. Ветви a. subclaviae распределены очень разнообразно: они питают всю нижнюю и заднюю часть шеи, включая и позвоночник, и спинной мозг этого отдела, заднюю часть головного мозга, переднюю часть грудной стенки, часть диафрагмы и брюшной стенки. Для питания такой обширной области a. subclavia непосредственно от себя дает только пять ветвей, места отхождения которых сдвинуты на небольшом участке ствола, вблизи перегиба его через ребро и на самом перегибе, а начальный и концевой отрезки a. subclaviae ветвей совсем не дают. Одна из пяти ветвей подключичной артерии, отходящая от ствола кверху и притом одной из первых, отличается от остальных тем, что назначена главным образом для питания мозга и позвоночника. Другие же снабжают по преимуществу мышцы, кожу и только отчасти внутренности шеи.

1. Arteria vertebralis, позвоночная артерия (v, рис. 17), отходит от ствола a. subclaviae вверх против поперечных отростков позвонков. Пройдя по передней поверхности последних до VI шейного позвонка, a. vertebralis проникает в foramen transversale его и в сопровождении одной вены проходит по этим отверстиям всех шейных позвонков. До выхода из for. transversale II позвонка она совершенно пряма: но для того, чтобы пройти сквозь поперечное отверстие атланта, артерия должна сделать поворот кнаружи и потом вверх, так как атлант всегда значительно шире остальных шейных позвонков. По выходе из for. transvers. атланта артерия вновь поворачивает внутрь, чтобы позади сочленения затылочной кости с первым позвонком проникнуть в затылочное отверстие черепа. При этом a. vertebralis прободает membranam obturatoriam posteriorem, потом твердую и паутинную оболочки спинного мозга, проникая таким образом в подпаутинное пространство. В черепе она восходит между clivus Blumenbachii и продолговатым мозгом вверх, приближаясь к средней линии, и, немного не доходя заднего края варолиева моста, сливается с своей парой, образуя основную артерию, arteriam basilarem (рис. 14, b). Но до этого она дает ряд ветвей. Из них некоторые имеют немаловажное значение.

Рис. 17. Некоторые ветви a. subclaviae. s - a. subclavia dextra; m - a. mammaria; tc - truncus thyreo-cervicalis; v - a. vertebralis; pc - a. profunda colli

а) Arteriae musculares отходят по всему пути к мышцам, лежащим на поперечных отростках.

б) Arteria meningea posterior отходит выше атланта, проникает в череп и питает твердую оболочку мозга на дне задней ямы черепа.

в) Arteriae spinales. Эти ветви отходят также по всему пути на уровне каждого позвонка; но главные отделяются от ствола уже в полости черепа. Тотчас после вступления в него a. vertebralis отдает ветвь к задней поверхности спинного мозга, которая направляется вниз по линии выхода задних корешков спинномозговых нервов (позади их), параллельно с такой же артерией другой стороны. Это aa. spinales posteriores. Невдалеке от места слияния обеих позвоночных артерий от той и другой отходят aa. spinales anteriores, которые тотчас же соединяются в один непарный стволик (sa, рис. 14), спускающийся вниз вдоль передней продольной борозды спинного мозга. Названные три артерии (aa. spinales posteriores et a. spin, anterior) спускаются до самого нижнего конца спинного мозга и на всем пути получают подкрепления от aa. spinales, происходящих на шее из aa. vertebrales, в грудном отделе - из aa. intercostales, в поясничном из aa. lumbales. Эти попутные aa. spinales проходят к спинному мозгу через межпозвоночные отверстия по корешкам нервов, но сопровождают не каждый корешок, а только некоторые. В тех местах, где мозг делается толще (шейная и поясничная части), эти подкрепляющие aa. spinales (или правильнее корешковые артерии) крупнее, а оттого и ствол продольной a. spinalis становится толще. Таким образом то, что называется обыкновенно продольными артериями спинного мозга, не суть ветви только a. vertebralis, но представляют цепи анастомозов между многими артериями, принимающими участие в питании мозга на разных высотах.

Kadyi, обративший внимание на такое устройство их, предлагает даже переименовать их и назвать: переднюю - tractus arteriosus anterior, задние - tractus arteriosi postero-laterales, что было бы удобнее и соответствовало бы действительности.

Arteria basilaris, основная артерия (b, рис. 14), образуется, как сказано, из слияния обеих позвоночных артерий позади края варолиева моста. Лежа в подпаутинном пространстве основания мозга, a. basilaris тянется по средней линии до переднего края варолиева моста, где распадается на две конечные ветви. Раньше она дает в каждую сторону: 1) a. cerebelli inferiorem posteriorem (ci), которая разветвляется на задней части нижней поверхности мозжечка; 2) a. auditivam, которая, пройдя в сторону до слухового нерва, направляется вместе с ним к слуховому лабиринту; 3) a. cerebelli inferiorem anteriorem, витающую переднюю часть нижней поверхности мозжечка; 4) a. cerebelli superiorem (cs), которая тянется в сторону по переднему краю варолиева моста и, достигнув переднего края мозжечка, переходит на его верхнюю поверхность, где и разветвляется. Конечными ветвями a. basilaris являются: 5) aa. cerebri posteriores (s. aa. profundae cerebri), задние артерии большого мозга (pc). Отходят они от a. basilaris не более как на 1-2 мм впереди предыдущих (4) и также направляются в стороны по передней поверхности ножек мозга (crura cerebri) и над выходящими из них стволами n. oculomotorium. Пройдя над этим нервом, каждая из названных ветвей принимает в себя ramum communicantem posteriorem arteriae carotidis internae и, таким образом, участвует в образовании виллизиева кружка. Обогнув затем боковую поверхность ножки мозга, a. cerebri post, разветвляется в толще мягкой оболочки затылочной доли полушарий большого мозга, на нижней, внутренней, и отчасти на наружной поверхности, образуя всюду широкие анастомозы с ветвями a. carotidis, так что даже нельзя провести точных границ, между областями их разветвлений. Ее ветви имеют то же отношение к поверхности мозга, какое указано выше для ветвей сонной артерии.

Рис. 18. Tractus arteriosus anterior (s. a. spinalis ant.) спинного мозга. v, v - aa. vertebrales; b - a. basilaris; sp, sp - aa. spinales; a, a - rami spinales (из межреберных и поясничных артерий)

От ствола ее, на протяжении первых двух сантиметров, отходят ветви, питающие crura cerebri, corpora mamillaria, заднюю часть зрительного бугра и коленчатые тела четверохолмия, две ветви для сосудистого сплетения и шишковидной железы. Все перечисленные веточки, исключая две последние, вступают под прямым углом в массу мозга и там разветвляются как концевые артерии. Такое же свойство имеют и мелкие ветви, питающие кору затылочной доли (Тихомиров).

Ветви a. basilaris, распределяющиеся на поверхности мозжечка, отличаются от аналогичных ветвей на поверхности большого мозга тем, что они не следуют направлению борозд и извилин коры: в то время как борозды мозжечка все более или менее параллельны его заднему краю, крупные артериальные ветви вначале пересекают их под прямыми углами, а в дальнейшем пути располагаются по поверхности извилин разнообразными изгибами. Более мелкие ветви проникают вертикально в глубину борозд, а от себя уже дают веточки в вещество мозжечка, входящие туда так же, как на большом мозге, отвесно к поверхности, и образуют в сером и белом веществе мозжечка сеть капилляров совершенно того же характера, как в большом мозгу. Имеют ли эти артерии свойства концевых, как там, неизвестно, так как изолированных инъекций их не было до сих пор произведено. Но, судя по полному сходству характера их разветвлений с аналогичными разветвлениями в веществе большого мозга, позволительно думать, что и мозжечковые артерии суть тоже концевые.

Васкуляризация вещества спинного мозга исследована подробно трудами Adam-kiewicz и Kadyi. Прежде всего нужно заметить, что, кроме вышеописанных трех крупных артериальных трактов (один передний и два задне-боковых), на поверхности спинного мозга из таких же анастомозов, но более мелких, образуются еще шесть трактов (три на каждой стороне), также идущих вдоль мозга. На каждой половине спинного мозга, один из этих тонких артериальных трактов лежит на краю задней продольной борозды, другой - вдоль прикрепления lig. denticulati, третий - по передней поверхности, по линии выхождения передних корешков. Из всех девяти артериальных трактов выделяется передне-средний (a. spinalis anterior обыкновенной терминологии) тем, что он дает множество довольно крупных веточек, так называемых центральных артерий, которые проникают в глубину передней борозды спинного мозга и на дне ее поворачивают или вправо, или влево, проникают в серое вещество и прилежащий к нему слой белого вещества. Другие артериальные тракты дают тонкие веточки, которые повсюду проникают в белое вещество спинного мозга и отчасти в поверхностный слой серого. Таким образом, получается в веществе мозга три пояса, из которых один, центральный, питается только от переднего артериального тракта, средний, питающийся с двух сторон (от центрального и от периферического), и наружный пояс, получающий свои сосуды только с периферии. Артерийки, проникающие в вещество спинного мозга, друг с другом не анастомозируют, но при помощи капилляров соединяются в одну общую для всего-мозга сеть. Почти такой же характер имеет васкуляризация продолговатого мозга, который получает артериальные веточки непосредственно от a. vertebral is et a. basilaris (Россолимо, Deutsche Zschr. f. Nervenheilkunde, 1897).

2. Arteria mammaria interna, внутренняя грудная (или титечная) артерия, отходит против a. vertebralis из вогнутой стороны a. subclaviae (m, рис. 17 и 19) и направляется вниз; проходит позади ключицы, а затем ложится на внутреннюю поверхность грудной стенки приблизительно на палец от края грудины, под fascia endothoracica. Спускаясь таким образом по всей длине передней грудной стенки, a. mammaria int. дает на уровне верхних и нижних краев каждого реберного хряща: а) aa. intercostales anteriores (рис. 19), которые, углубляясь в межреберные мышцы, идут назад и соединяются с одноименными задними артериями (из аорты и a. costocervicalis), образуя в грудной стенке непрерывные артериальные дуги; б) aa. perforantes anteriores, веточки, которые, прободая межреберные мышцы у краев грудины, выходят под кожу. У женщин те из этих прободающих ветвей, которые соответствуют месту нахождения грудей, крупнее, так как питают эти органы (они называются a. mammariae externae). Ствол a. mammariae internae, дойдя до нижнего края 7-го реберного хряща, делится на две конечные ветви; в) a. musculo-phrenica (mph, рис. 19), которая поворачивается кнаружи и тянется по линии прикрепления к ребрам диафрагмы, давая веточки к ней и грудной стенке; г) a. epigastriea superior (eps), представляющая собственно продолжение a. mammariae, так как продолжает ее путь книзу, в брюшной стенке. При этом она проникает во влагалище прямой брюшной мышцы и, разветвляясь в обе стороны, доходит по его задней поверхности до уровня пупка, где встречает соименную нижнюю артерию (от a. iliaca externa), и анастомозирует с ее конечными ветвями.

Рис. 19. Артерии передней стенки туловища. m - a. mammaria interna; mph - a. musculo phrenica; eps - a. epigastriea superior; epi - a. epigastriea inferior; cr - a. cruralis; epis - a. epigastriea inf. superficialis (s. a. snbeutanea Halleri)

Этот анастомоз, представляющий соединение артерий верхней и нижней половин тела и параллельный аорте, возбуждал большие надежды при изобретении операции перевязки нисходящей брюшной аорты. Полагали, что он может заменить аорту и доставлять после перевязки последней кровь к нижней половине тела. Но так как анастомоз этот тонок, то при внезапной остановке движения крови по аорте (перевязкой) он не может вполне ее заменить и ни разу не оправдал возлагавшихся на него надежд. Но при постепенном сдавливании аорты может последовать постепенное расширение этого анастомоза и восстановление через него коллатерального кровообращения. Тоже самое касается и сопровождающих эти артерии вен: они при сдавливании ствола нижней полой вены расширяются и заменяют ее. Параллельно описанному анастомозу артерий во влагалище m. recti существует совершенно сходный с ним анастомоз подкожных ветвей этой области, образуемый со стороны a. mammariae подкожной ветвью, отходящей около мечевидного отростка (a. epigastricasuperficialis superior) и ветвью бедренной артерии (a. epigastrica superficialis inferior).

3. Arteria thyreocervicalis, щитовидно-шейная артерия, происходит, как vertebralis, из выпуклости дуги a. subclaviae, около переднего лестничного мускула; она представляет коротенький стволик 1,5 см длины, который делится на три ветви: а) a. thyreoidea inferior (ti, рис. 15), поворачивает к средней линии тела и, пройдя позади a. carotidis comm. et v. jugularis, проникает в вещество щитовидной железы (где разветвляется вместе с верхней щитовидной артерией). Предварительно она дает веточки к гортани, дыхательному горлу и пищеводу; б) a. cervicalis ascendens (msc, рис. 15), мышечная ветвь, которая восходит по передней поверхности лестничных мускулов; в) a. transversa scapulae (t), также мышечная ветвь, которая; отделившись от стволика a. thyr. cervicalis, обходит спереди m. scalenum anticum и направляется позади ключицы кнаружи, перегибается через incisuxa scapulae на заднюю поверхность лопатки и там разветвляется в мускулах. Иногда она происходит самостоятельно из a. subclavia (как это представлено на рис. 15).

4. Arteria costo-cervicalis, реберно-шейная артерия (cc, рис. 20), происходит от нижней стороны ствола подключичной артерии, напротив предыдущей ветви, и тотчас делится на восходящую и нисходящую веточки. Восходящая ветвь, a. cervicalis profunda, проникает между поперечными отростками VII шейного и I грудного позвонков в толщу задних мышц шеи. Нисходящая ветвь - a. intercostalis suprema - спускается по передней поверхности шеек I и II ребер и дает две первые межреберные артерии (задние), идущие в толще мышц по реберным желобкам.

Рис. 20. Верхняя часть грудной клетки опрокинута. s - a. subclavia dextra; m - a. mammaria interna; itca - aa. intercostales anteriores; cc - truncus costo-cervicalis, itc 1, 2 - aa. intercostales posteriores prima et secunda; itc 3, 4 - aa. intercostales tertia et quarta (из нисходящей аорты)

5. Arteria transversa colli, поперечная артерия шеи или задняя лопаточная (tc, рис. 15) (последнее название лучше указывает на место разветвления ее). Происходит из верхней стороны a. sujxlaviae над I ребром, в самой щели между лестничными мускулами. Выйдя наружу, она прободает плечевое нервное сплетение, лежащее над a. subclavia, огибает нижние концы среднего и заднего лестничных мускулов по направлению назад, проникает под m. levator anguli scapulae и затем спускается вдоль заднего края лопатки до самого угла ее. На всем пути питает окружающие мышцы.

Обзор разветвлений a. subclaviae по областям будет сделан ниже, вместе с обзором разветвлений a. axillaris, в интересах цельности представления о васкуляризации данной области.

Подкрыльцовая или подмышечная артерия (arteria axillaris)

Подкрыльцовая артерия есть продолжение ствола подключичной; она носит это название, начиная от ключицы, под которой оканчивается a. subclavia, до нижнего края сухожилия большого грудного мускула, около прикрепления последнего к плечевой кости. Здесь тот же ствол получает новое название - плечевой артерии. Свой путь a. axillaris совершает в глубине подкрыльцовой (подмышечной) впадины, окруженная тремя нервными стволами, представляющими наружный конец плечевого сплетения. Один из этих стволов лежит сверху, другой - сзади, третий - снизу артерии; впереди ее помещается соответствующая ей вена (v. axillaris). Весь этот сосудисто-нервный пучок проходит впереди плечевого сустава и хирургической шейки плечевой кости, не касаясь их, однако, непосредственно, так как кости прикрыты концами mm. subscapularis et latissimi dorsi (вместе с m. teres major). Спереди артерии стенка подмышечной впадины образуется краем дельтовидного мускула, большим и малым грудными. Снизу сосуды и нервы покрыты только кожей, фасцией (fascia axillaris) и массой жировой клетчатки, содержащей лимфатические железы. Ветви a. axillaris питают только мышцы плечевого пояса (главным образом те, которые образуют подкрыльцовую впадину), плечевое и ключично-лопаточное сочленение.

1. Arteria thoracica suprema отходит от a. axillaris при самом начале ее по направлению вниз и проникает между большим и малым грудными мускулами, давая им ветви.

2. Arteria thoracico-acromialis (ta, рис. 21) происходит несколько ниже, у края m. pectoralis minoris. Тотчас делится на две ветви, из которых одна питает так же, как a. thoracica suprema, грудные мышцы; другая направляется под ключицей к ее суставу с плечевой верхушкой лопатки (processus acromion) и к сумке плечевого сустава.

Рис. 21. Подмышечная и плечевая артерии. ax - a. axillaris; ta - a. thoracico-acromialis; tl - a. thoracica longa; ssc - a. subscapularis; cp - a. circumflexa humeri posterior; ca - a. circumflexa humeri anterior; br - a. brachialis; pb - a. profunda brachii; cus - a. collateralis ulnaris superior; cui - a. collateralis ulnaris inferior

3. Arteria thoracica longa s. lateralis [BNA] (tl) происходит у нижнего края m. pectoralisjmajoris и спускается вертикально вниз по наружной поверхности m. serrati antici majoris, давая ему ветви.

4. Arteria subscapnlaris (ssc) происходит значительно ниже предыдущей, почти у нижнего края m. subscapularis и вскоре делится на ветви, распределяющиеся в этой мышце. Одна из ветвей (a. circumflexa scapulae),; пройдя в промежуток между краями m. subscapularis et m. latissimi dorsi, заворачивает на заднюю поверхность лопатки и питает мышцы у наружного ее края.

5 и 6. Arteriae circumflexae humeri anterior et posterior (ca, cp), две небольшие ветви, выходящие почти на одном уровне у верхнего края сухожилия m. latissimi dorsi. Передняя идет по передней поверхности хирургической шейки os. humeri, питая кость, сумку сустава и дельтовидную мышцу. Задняя проходит в щель между m. latiss. dorsi et m. subscapularis и, огибая кость с задней стороны, питает те же части.

Обзор разветвлений подключичной и подкрыльцовой артерий по областям. Всю массу ветвей двух названных артерий (или вернее двух отрезков одного и того же ствола) можно довольно удобно разделить на три группы.

В первую, назначенную для питания верхнего отрезка животной трубки туловища, относятся разветвления a. vertebralis.

Во вторую, питающую главным образом стенки и отчасти внутренности растительной трубки, относятся разветвления a. mammariae internae, a. thyreocervicalis и a. costo-cervicalis.

В третью группу ветвей, которые назначены для питания костей, связок и мышц плечевого пояса, относятся две ветви a. subclaviae, именно a. transversa scapulae и a. transversa colli и все ветви a. axillaris.

От ветвей первой группы (a. vertebralis) питаются шейные позвонки и отчасти мышцы, их покрывающие^*, шейная часть спинного мозга и его оболочки (aa. spinales), вся стволовая часть головного мозга (исключая передние две трети зрительных бугров), затылочные доли полушарий большого мозга (разветвления a. basilaris), а также небольшой участок твердой мозговой оболочки на дне задней черепной ямы (a. meningea posterior).

^* (Мышцы эти отчасти снабжаются от a. cervicalis profunda (ветвь tr. ihyreocervicalis), что несколько нарушает указанную группировку ветвей.)

От ветвей второй группы питаются: глубокие и отчасти поверхностные мышцы шеи (a. cervicalis ascendens, веточки a. thyreoideae inferioris), межреберные мышцы двух верхних пространств (aa. intercostales suprema et secunda, aa. intercostales anteriores), край реберной части диафрагмы (a. musculo-phrenica), верхняя половина m. recti abdominis (a. epigastrica superior), кожа передней поверхности груди, грудные железы и кожа живота до пупка [rami perforante aa. mammariae et epigastricae sup. (Manchot)], нижняя часть гортани, дыхательное горло, пищевод, часть щитовидной и зобная железа (a. thyreoidea inferior).

Из третьей группы ветвей питаются большинство мышц плечевого пояса (исключается большая часть mm. cucullaris et latissimi dorsi, а также m. rhomboideus в отрезке, ближайшем к позвонкам). Получают ветви из этой группы: задние мышцы лопатки и отчасти mm. rhomboideus et levator scapulae (aa. transversa colli, transversa scapulae и a. circumflexa scapulae), передние мышцы лопатки, т. е. m. subscapularis (a. subscapularis), передние мышцы плечевого пояса, т. е. mm. pectcrales, subclavius, serratus ant. (aa. thoracica suprema, thoracico-acromialis, thorac. longa); плечевой сустав и m. deltoideus (aa. thoracico-acromialis, circumflexae humeri ant. et post.).

Ветви a. subclaviae, с одной стороны, и ветви a. axillaris - с другой, в своей периферической части образуют многочисленные анастомозы, которые приобретают значение после операции перевязки подключичной артерии, производимой обыкновенно на участке артерии, лежащем между двумя названными группами ветвей (над первым ребром). В этих случаях анастомозы служат для образования коллатерального кровообращения для питания верхней конечности (Stahel).

Плечевая артерия (arteria brachialis)

Тотчас после отдачи ветвей, обнимающих плечевую кость (aa. circumflexa humeri), a. axillaris выходит из-под края m. pectora.lis majoris и здесь меняет название: отсюда она называется плечевой, a. brachialis. Это название она сохраняет до распадения на конечные ветви в глубине локтевой складки. На всем своем пути по среднему плечу a. brachialis следует по направлению внутреннего края m. bicipitis или, как выражаются, лежит в глубине sulci bicipitalis interni, сопровождаемая по сторонам двумя венами и срединным нервом. Весь этот пучок окутан плотной клетчаткой, составляющей так называемый processus intermuscularis internus плечевой фасции. Срединный нерв (n. medianus), служащий опознательным пунктом при отыскании артерии для перевязки, имеет в большинстве случаев следующее положение по отношению к артерии: вверху, при выходе из-под m. pectoralis major, он лежит с наружной стороны артерии (поверх наружной вены); в середине плеча нерв перекрещивает артерию спереди, внизу он мало-помалу отходит от нее внутрь так, что, опускаясь в локтевой сгиб, нерв лежит на поперечный палец кнутри от артерии:

Отношения артерии и нерва очень часто изменяются в связи с аномалиями самой артерии. Об этих изменениях и причине их см. главу "Артериальные аномалии".

Ветви плечевой артерии, отходящие от нее по пути на плече, назначены для питания этой области и направляются в обе стороны (кнаружи и внутрь). Их довольно много, но получили особые названия только те, которые сопровождают крупные нервные стволы и внизу анастомозируют с артериями предплечья. Остальные называются просто мышечными, потому что, действительно, питают по преимуществу мышцы.

1. Arteria profunda brachii, глубокая плечевая артерия (pb, рис. 21), отходит от внутренней стороны плечевой артерии при самом ее начале, на уровне нижнего края сухожилия m. teretis majoris, притом или самостоятельно, или одним стволом с следующей ветвью (a. collateralis uln. sup.). В-сопровождении лучевого нерва, a. profunda brachii направляется наискось вниз и внутрь, приникает в массу трехглавого мускула, между средней и внутренней головкой последнего, и, обогнув плечевую кость спирально сзади, выходит из массы мускула на наружную сторону плеча, где, продолжая итти вместе с нервом, спускается к локтевому суставу, принимая участие в образовании артериальной сети на его сумке. По пути она питает m. tricipitem и кожу, его покрывающую, а также плечевую кость.

2. Arteria collateralis ulnaris superior (cus, рис. 21) выходит или вместе с предыдущей, или тотчас ниже ее. Сопровождая локтевой нерв, она удаляется от плечевой артерии внутрь, ложится вместе с нервом по задней стороне proc. intermuscularis interni плечевой фасции и также вместе с нервом достигает локтевого сустава, где позади внутреннего мыщелка анастомозирует с предплечевыми ветвями и питает сустав.

3. Arteria collateralis ulnaris inferior (cui) отходит на палец выше внутреннего мыщелка плечевой кости, идет затем поперек подлежащего m. brachialis interni и разветвляется вокруг сустава и в мышцах, берущих начало от внутреннего мыщелка.

Спускаясь в глубину локтевого сгиба по передней поверхности m. brachialis interni, a brachialis следует по внутреннему краю сухожилия m. bicipitis и подходит под его lacertus fibrosus. На уровне proc. coronoidei ulnae она делится на две конечные ветви, назначенные для предплечья.

Артерии предплечья

Предплечье имеет две главных артерии, почти равной толщины, которые происходят из плечевой, вследствие вилообразного деления последней, на уровне венечного отростка локтевой кости (от кости артерия отделена концом m. brachialis interni, прикрепленного здесь). Эти артерии большую часть своего пути лежат по направлению костей предплечья и называются по их именам - a. ulnaris et a. radialis.

Arteria ulnaris, локтевая артерия (u, рис. 22), несколько более толстая, по крайней мере при начале, идя вниз по предплечью, образует дугу; верхняя ее треть лежит наискось по отношению к оси члена, начиная от середины plicae cubiti к концу верхней трети локтевой кости; в нижних двух третях протяжения артерия лежит параллельно телу nlnae, почти касаясь его.

Рис. 22. А: br - a. brachialis; r - a. radialis; pl - m. pronator teres; sl - m. supinator longus; fr - m. flexor carpi radialis; u - a. ulnaris; fd - m. flexor digitorum communis sublimis; fu - m. flexor carpi ulnaris; as - arcus volaris sublimis; dc - aa., digitales communes; dp - aa. digitales propriae. B: br - a. brachialis; r - a. radialis; u - a. ulnaris, i - a. interossea anterior; rr - a. recurrens radialis; ru - a. recurrens ulnaris; ap - arcus volaris profundus; ii - aa. inter osseae

Отношение к мышцам в этих двух отрезках различно. В верхней трети она лежит глубоко: сначала подходит под m. pronator teres и далее ложится между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Выйдя из-под внутреннего края m. flexoris digit, comm. sublimis при начале средней трети предплечья, она помещается в промежутке между этим мускулом и соседним с ним m. flexor carpi ulnaris. Так как книзу мясистые части мышц истончаются, то положение артерии становится менее и менее глубоким. Внизу, над шиловидным отростком локтя, артерия лежит между сухожилиями названных мускулов, а сверху покрыта только фасцией предплечья и кожей, отчего может быть употреблена для исследования пульса. Переходя на ладонь, a. ulnaris прободает толщу поперечной ладонной связки и на уровне гороховидной кости делится на конечные ладонные ветви. На описанном пути a. ulnaris сопровождается соименным нервом (n. ulnaris), начиная с того пункта, где она выходит из-под края m. flex, digit, sublimis, т. е. в нижних двух третях протяжения. Нерв лежит с внутренней (по отношению к оси тела) ее стороны. Ветви a. ulnaris на предплечье довольно многочисленны.

1. Arteria recurrens ulnaris (ru) происходит очень близко от начала самой a. ulnaris и близ кости направляется вверх к локтевому суставу, образуя на передней и задней поверхности его сумки артериальную сеть (rete articulare cubiti), причем анастомозирует cum a. collat. uln. superiore.

2. Arteria interossea communis ветвь, почти равная по толщине самой локтевой артерии, происходит под острым углом в том месте, где a. ulnaris, лежа между 2-м и 3-м слоями предплечевых мускулов, пересекает среднюю линию члена. Направляясь вниз, a. interossea проникает между m. flexor digit comm. profundus и m. flexor pollicis longus до межкостной связки, где разделяется на a. interossea externa (s. posterior) и a. interossea interna (s. anterior). Последняя толще и идет по ладонной стороне предплечья, лежа непосредственно на межкостной связке и отдавая ветви глубокому слою сгибателей, а сквозь связку - глубокому слою разгибателей (rami perforantes). Пройдя под m. pronator quadratus, она оканчивается последней прободающей ветвью, которая сквозь lig. interosseum переходит на тыльную сторону и принимает значительное участие в образовании артериальной сети на тыле всех запястных суставов. A. interossea externa, пройдя на тыльную сторону предплечья, при самом начале своем, сквозь верхнее (большое) отверстие межкостной связки, также спускается по средней линии вниз, но лежит между глубоким и поверхностным слоями разгибающих мышц, снабжая ветвями по преимуществу последние, а вверху также заднюю сторону локтевого сустава (a. recurrens dorsalis).

3. Arteria metacarpea (s. carpea [BNA]) dorsalis отходит от локтевой артерии над шиловидным отростком ulnae, под сухожилием m. flexor carpi uln., и, обогнув винтообразно кость, принимает участие в образовании богатой артериальной сети запястья.

Кроме перечисленных, a. ulnaris дает на всем пути ветви к окружающим мускулам сгибательной группы.

Конечные ветви a. ulnaris, происходящие на уровне гороховидной кости, назначены для ладони.

4. Ramus (carpeus [BNA]) volaris superficialis art. ulnaris назначена для образования поверхностной ладонной артериальной дуги (см. ниже).

5. Ramus volaris profundus art. ulnaris, более тонкая, углубляется под все сухожилия и нервы, занимающие середину ладони, и принимает участие в образовании глубокой ладонной дуги (см. ниже).

Arteria radialis, лучевая артерия (r, рис. 22, А и Б), представляет по своему прямому направлению продолжение a. brachialis. От места происхождения она, не уклоняясь ни в ту, ни в другую сторону, спускается вниз, лежа почти параллельно лучевой кости, сначала между m. pronator teres и m. supinator, longus, прикрытая их мясистыми брюшками. На половине предплечья, где m. pronator teres оканчивается, место его около артерии заступает in. flexor carpi radial is; но так как тотчас же мясистые части этих облегающих артерию мускулов оканчиваются, то a. radialis помещается между их сухожилиями, прикрытая с поверхности только фасцией и кожей, и это на протяжении более чем трети предплечья (нижней). Вот почему эта артерия, предпочтительно перед всеми, артериями тела, употребляется для исследования пульса. На всем своем пути артерия сопровождается соименным нервом (ramus superficialis nervi radialis), который лежит с наружной стороны ее. Ветви a. radialis менее многочисленны, чем у локтевой, и ствол несколько тоньше.

1. Arteria recurrens radialis (rr, рис. 22) отходит на одинаковой высоте с соименной ветвью локтевой артерии и симметрично ей направляется вверх, к сумке локтевого сустава, огибая тучевую кость, покрытую здесь m. supinatore breve. Концом своим принимает участие в образовании артериальной сети сустава и анастомозирует с концом a. profundae brachii.

2. Ramus volaris superficialis arteriae radialis - маленькая ветвь, отходящая над верхним краем lig. carpi transversi. Пройдя на ладонь поверх этой связки, она в большинстве случаев принимает участие в образовании поверхностной ладонной дуги и питаем eminentiam thenar.

Остальные ветви a. radialis, отходящие на предплечье, назначены для окружающих ее мышц и лучевой кости.

После отдачи ладонной ветви a. radialis, лежа на сумочной связке лучезапястного сустава, поворачивает к шиловидному отростку radii и, огибая винтообразно сустав (как раз в промежутке между processus styloideus radii и os naviculare), переходит на тыл запястья, причем лежит между костями и сухожилиями m. abductoris pollicis longi et extensoris pol. brevis. (В ямке, которая образуется на коже при сильном отведении и разгибании большого пальца, так называемой табакерке, легко прощупать пульс артерии и прижать ее в случае надобности.) Обогнув основание пястной кости большого пальца и приняв участие в образовании тыльной артериальной сети кисти своими ветвями, a. radialis уходит па ладонь в первом межкостном промежутке, проникая между основаниями 1-й и 2-й пястных костей. На ладони она переходит в так называемую глубокую ладонную дугу.

Артерии ручной кисти

На кисти с ладонной и тыльной сторон расположены артериальные сети, образуемые многочисленными ветвями aa. radialis, ulnaris et interosseae internae. Такая форма артерий очень естественна на кисти руки как части, очень подвижной и подвергающейся разнообразным внешним влияниям. На тыльной стороне артериальная сеть расположена в один слой - между костями и сухожилиями разгибающих пальцы мышц. На ладони эта сеть двойная, в два слоя, которые расположены один поверх сухожилий сгибателей, другой - под ними, на костях. Продолжаясь на пальцы, снабженные артериями очень обильно, ладонная сеть, как и тыльная, становится однослойной.

Ладонная артериальная сеть. 1. Arcus volaris sublimis, поверхностная артериальная дуга (as, рис. 22, А), которая лежит между aponeurosis palmaris и сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев. Она образует изгиб, выпуклый в сторону пальцев, и помещается на границе первой трети длины ладони с средней, впереди края lig. capri transversi. Образуется поверхностной ветвью локтевой артерии (ramus volaris superficialis a. uln.), которая представляет одну из конечных ветвей a. ulnaris, происходящих на уровне гороховидной кости (см. выше). Ветвь эта, образовав дугу под aponeurosis palm., у лучевого края последнего анастомозирует (в большинстве случаев) с идущей к ней навстречу ramus volaris superficialis a. radialis. Часто, однако, тотчас названная веточка бывает так слаба, что оканчивается раньше и анастомоза не образует, тогда arcus volaris subl. принадлежит одной локтевой артерии. Из выпуклой стороны дуги выходят на уровне трех (2-го, 3-го и 4-го) межкостных промежутков три aa. digitales volares communes (dc, рис. 22, А), которые направляются вперед, лежа между сухожилиями сгибателей пальцев, и, достигнув складок кожи между пальцами, делятся каждая на две а. digitales propriae volares (dp), назначенные для противолежащих сторон соседних пальцев. Таким образом, от дуги снабжаются: локтевая сторона II пальца, обе стороны III и IV пальцев и лучевая сторона мизинца. Не снабженные из этого источника стороны пальцев васкуляризуются следующим путем: обе стороны большого пальца и лучевая сторона указательного получают свой aa. digitales propriae (числом три) из одного стволика, происходящего в. толще мышц большого пальца из лучевого конца глубокой, ладонной дуги. Локтевая сторона мизинца получает свою a. dig. prop, из локтевого конца глубокой дуги (см. ниже). Этот стволик, по пути к пальцу, питает всю массу eminentiae nypothenar. Arteriae digit, propr. volares лежат

на пальцах по сторонам сухожилий сгибателей под кожей; на всем пути посылают друг другу поперечные анастомозы, заложенные в стенке влагалища сухожилий. Самый крупный анастомоз между обеими пальцевыми артериями находится на конце их, на ногтевой фаланге, в мякоти на конце пальца.

Давно известно, что поверхностная артериальная дуга подвергается часто уклонениям от описанной нормы, но тщательно эти уклонения не были исследованы. Эта работа прекрасно выполнена д-ром Георгиевским. Оказалось, что то, что считается нормальной формой, встречается менее чем в половине случаев. Чаще встречается локтевая дуга, т. е. дуга, образуемая или исключительно, или главным образом локтевой артерией. Лучевая же артерия или совсем не принимает участия в образовании дуги, или участвует слабо. Кроме того, в образовании дуги может принимать участие, вместо лучевой, срединная артерия (a. raediana).

2. Arcus volaris profundus (ар, рис. 22, В), глубокая ладонная дуга, помещается под всеми сухожилиями середины ладони и червеобразными мышцами, на основании пястных костей. Она несколько менее выпукла вперед, чем поверхностная, и потому лежит ближе к переднему краю tig. carpi transversi; образуется из соединения лучевой артерии, проникающей па ладонь между основаниями 1-й и 2-й пястных костей, и глубокой ладонной ветви локтевой артерии. Кроме вышеописанных двух ветвей (к I и II пальцам и локтевой стороне V), глубокая дуга дает еще три aa. interosseae volares (ii, рис. 22, В), которые, питая межкостные мышцы, идут вперед и, достигнув межпальцевых складок (кожи), соединяются с концами общих пальцевых артерий (aa. digit, vol. communes). Этим дана возможность крови притекать к собственным пальцевым артериям из глубокой дуги в случае прижатия поверхностной (а такое прижатие весьма возможно при сильном надавливании ладонью на какой-нибудь твердый предмет).

Тыльная артериальная сеть содержит в себе также довольно толстую дугу, которая образуется из соединения тыльной ветви локтевой артерии, отходящей над шиловидным отростком локтевой кости, и тыльной ветви лучевой артерии, происходящей из ствола в том месте, где он начинает огибать основание пястной кости большого пальца. Тыльная дуга лежит, подобно глубокой ладонной, на основании пястных костей, под сухожилиями, и отдает из выпуклой своей стороны три aa. interosseae dorsales и одну к локтевому краю 5-й пястной кости, которая продолжается в собственную артерию мизинца. Межкостные - при основании пальцев - делятся каждая на две собственные артерии пальцев aa. digitales propriae dorsales, снабжающие (как и ладонные) стороны II, III, IV и V пальцев, обращенные друг к другу. Обе стороны большого пальца и лучевая сторона II (как на ладони) снабжены особым стволиком, происходящим из лучевой артерии на тыле 1-й пястной кости, раньше ее перехода на ладонь. Стволик этот дает три ветви к указанным сторонам большого и II пальцев.

Кроме описанной дуги и ее ветвей, тыльная артериальная сеть содержит еще несколько веточек, которые происходят из a. interossea interna предплечья, проникающей на тыльную сторону лучезапястного сустава сквозь отверстие в межкостной связке. Веточки, рассыпаясь древовидно по тыльной стороне костей запястья, концами своими впадают в вогнутую сторону тыльной дуги.

Описанная тотчас форма артериальной сети на тыльной стороне кисти подлежит многим вариациям. Но все они сводятся к различному развитию одного основного типа, общего притом для верхней и нижней конечности.

Обзор разветвлений артерий верхней конечности по областям. На плече ветви a. brachialis, питающие мышцы, распадаются на две группы: сгибательная группа мышц получает питание отчасти от a. collateralis uln. inf., но по преимуществу от aa. musculares, которые отходят от наружной стороны плечевой артерии на непостоянных местах. Разгибатели (т. е. m. triceps) питаются от а. circumflexa posterior (axillaris), a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior. Глубокая плечевая артерия, кроме того, дает a. nutriciam плечевой кости (т. е. самую крупную артерию из питающих костный мозг).

Вокруг локтевого сустава, как и на всех сочленениях тела, ближайшие ветви артерий образуют сеть, rete articulare, которая своими многочисленными анастомозами обеспечивает питание связочного аппарата и сочленовных концов-костей при движениях. Кроме того, анастомозы этой сети приобретают значение при остановке движения крови в главных стволах где-нибудь в промежутке между местами происхождения анастомозирующих ветвей, например, при наложении лигатуры. Rete articulare cubiti образуется анастомозами a. profundae brachii, aa. collateralis uln. super, et inferioris со стороны плечевой артерии и тремя возвратными артериями со стороны предплечья - aa. recurrentes radialis, ulnaris et dorsalis.

Снабжение предплечья совершается следующим порядком: ветви a. ulnaris питают поверхностные слои сгибателей и кожу, их покрывающую. Некоторые сгибатели, лежащие в непосредственном соседстве с лучевой костью, супинаторы и ближайшие разгибатели снабжаются от a. radialis. Глубокие сгибатели, срединный нерв и глубокие разгибатели снабжаются от a. interossea interna. Поверхностные разгибатели и кожа, их покрывающая, снабжены от a. interossea externa.

Ручная кисть одета богатой артериальной сетью, которая ставит ее в выгодные условия питания, но вместе с тем обусловливает особенную опасность ранения артерий в этой области. Хотя многочисленные анастомозы дозволяют всесторонний приток крови к каждому пункту этой части тела, но все-таки по происхождению артериальных ветвей кисть можно разделить на четыре области. 1. Большой палец, прилежащая к нему лучевая сторона указательного пальца, мышцы eminentiae thenar и кожа его получают ветви непосредственно из a. radialis, как на ладонной, так и на тыльной стороне. 2. Локтевая сторона мизинца и соответствующий край пясти (emin. hypothenar) имеют две собственные артерии (тыльную и ладонную), которые происходят непосредственно из a. ulnaris. 3. Середина ладони, III и IV пальцы, а также обращенные к ним стороны II и V пальцев получают свои ветви от обеих ладонных дуг. 4. Соответствующая область на тыльной стороне кисти питается от тыльной дуги и a. interossea interna.

Грудная аорта (aorta thoracica)

Под грудной аортой разумеют отрезок аорты, начиная от того пункта, где дуга ее, обогнув сверху левый первичный бронх, коснулась позвоночника, и до прохождения сквозь диафрагму (hiatus aorticus). Эта часть аорты лежит на передней поверхности позвоночника, касаясь вверху его левой стороны, а затем мало-помалу переходя на переднюю его поверхность. Во всю длину она плотно прилежит к пищеводу, который обвивает ее отлогой спиралью справа и спереди. Ветви, отходящие от грудной аорты, многочисленны, но тонки и явственно распадаются на группу ветвей, снабжающих стенки туловища, и ветви, снабжающие внутренности грудной полости.

1. Ветви к стенкам туловища. Эти ветви, как и самые стенки, для которых они назначены, носят явственные признаки сегментации, в способе происхождения и в дальнейших разветвлениях. Это - arteriae intercostales (it, рис. 23), межреберные артерии, отходящие от аорты в числе 10 пар (межреберные артерии, соответствующие двум верхним грудным сегментам, происходят от truncus costo-cervicalis art. subclaviae)^*. Происходят a. intercostales из задне-боковой стенки аорты, притом верхние шесть значительно ниже тех межреберных промежутков, в которых разветвляются, и для того, чтобы достигнуть мест разветвления, они должны пройти по поверхности позвоночника несколько вверх. Но на 6-7-й паре это явление исчезает, и артерия выходит из аорты на уровне соответствующих spatia intercostalia. Кроме того, вследствие асимметричного положения аорты на большей части пути (слева от средней линии), правые (верхние межреберные артерии) длиннее левых и огибают переднюю и боковую стороны позвоночника, а левые - только боковую поверхность. На пути до межреберных пространств они дают веточки к позвоночнику. Достигнув межреберных пространств, они делятся на задние или спинные ветви и собственно межреберные. Спинные ветви, rami dorsales, назначены для питания стенок и содержимого животной трубки туловища. Они проникают на спину через отверстие между телом позвонка и lig. colli costae anterius. Там они разделяются на ветви для позвоночного канала и спинного мозга и ветви для спинных мускулов. Первые проникают через межпозвоночные отверстия в полость канала и образуют, анастомозируя с своими парами, артериальные кольца, лежащие на внутренней поверхности позвоночного отверстия каждого позвонка. Кроме того, дают веточки, идущие по корешкам спинномозговых нервов и питающие оболочки спинного мозга, некоторые из этих ветвей участвуют в образовании артериальных трактов спинного мозга (см. выше главу о подключичной артерии, где артериальные сосуды спинного мозга описаны подробно). Мышечные ветви разветвляются в глубоких и отчасти в поверхностных мышцах спины, а также в коже, их покрывающей. Собственно межреберные артерии, после отдачи спинных ветвей, направляются в межреберные промежутки и до углов ребер лежат на внутренней поверхности наружных межреберных мускулов, прикрытые только fascia endothoracica и плеврой. У углов ребер, где начинаются m. intercostales intefni; артерии ложатся между двумя слоями мышц вдоль нижних краев соответствующих ребер, в sulcus costales (наружные выдающиеся края реберных желобков защищают эти артерии от ранений). Еще невдалеке от шеек ребер каждая из межреберных артерий дает нижнюю ветвь, следующую параллельно главному стволу по верхнему краю ниже лежащего ребра. Передние концы самих межреберных артерий и их нижних ветвей анастомозируют с передними межреберными артериями, происходящими из a. manimaria interna и a. musculo-phrenica. Межреберные артерии, соответствующие IX-ХII ребрам, своими конечными разветвлениями заходят в область косых мышц живота, продолжая направление ребер. По пути, на linea axillaris, все межреберные артерии дают rami perforantes laterales к коже боковой области груди.

^* (Некоторые авторы причисляют артерию, соответствующую XII ребру (или сегменту), к отделу поясничных артерий. В таком случае в группе грудных межреберных артерий считается только 9 пар.)

Рис. 23. Часть позвоночника с лежащей на нем грудной аортой. aA - дуга аорты; an - a. anonyma; cs - a. carotis comm. sinistra; ss - a. subclavia sinistra; it I и II - aa. intercostales 1-го и 2-го межреберных промежутков, происходящие из truncus costo-cervicalis подключичной арт.; it, it - остальные aa. intercostales posteriores - ветви грудной аорты; br - aa. bronchiales; oes - art. oesophageae

2. Ветви грудной аорты, назначенные для внутренностей груди.

а) Arteriae bronchiales (br, рис. 23) назначены для питания бронхов и легких. Происходят в различном числе [от 2 до 6 (Суслов)], чаще всего в числе 4 от нисходящей аорты там, где она лежит позади левого первичного бронха. Верхние из них направляются к правому, а нижние к левому бронху. В дальнейшем пути артерии помещаются на задней и передней сторонах бронхов и следуют их разветвлениям. Вместе с бронхами они проникают в легкие и принимают участие в питании их ткани. (Подробнее о способе разветвления бронхиальных артерий в массе легкого и связи их с разветвлениями легочной артерии см. выше - главу об a. pulmonalis.) До вхождения в легкое a. bronchiales дают веточки сердечной сорочке, пищеводу и лимфатическим железам, лежащим вокруг первичных бронхов.

б) Arteriae oesophagtae (oes) - небольшие веточки (число непостоянно), происходящие из передней стороны аорты на всем пути ее вместе с пищеводом. Тотчас по происхождении они разветвляются на стенках oesophagi.

в) Arteriae mediastinicae - многочисленные тонкие ветви, происходящие по всему пути аорты, назначены для питания сердечной сорочки, лимфатических желез, лежащих в задней части грудного промежутка и верхней поверхности диафрагмы.

Брюшная аорта (aorta abdominalis)

Название брюшной аорта приобретает с переходом в полость живота сквозь hiatus aorticus diaphragmatis. Спускаясь по передней поверхности позвоночника, она лежит немного левее средней линии в сопровождении восходящей полой вены, которая помещается с правой ее стороны. На уровне нижней трети (чаще) или нижнего края (режа) IV поясничного позвонка aorta abdominalis оканчивается, разделяясь на две конечные свои ветви - aa. iliacae communes, назначенные для таза и нижних конечностей.

Окончание аорты на указанном уровне есть только кажущееся явление. В сущности она продолжается, идя в прежнем направлении, до конца кончика; но отрезок ее, начиная от нижнего края IV поясничного позвонка и ниже, развит слабо, сообразно слабому развитию нижнего отрезка туловища, и известен под именем a. sacralis media. У животных, имеющих хвост, эта часть аорты относительно толще и известна под именем a. caudalis.

Ветви брюшной аорты совершенно естественно распадаются на две группы: одни назначены для стенок туловища и носят большей частью, как и у грудной аорты, сегментальный характер, т. е. являются парными и по месту разветвления соответствуют сегментам туловища. Другие ветви питают внутренности живота и, согласуясь с числом их, являются то парными, то непарными.

А. Ветви брюшной аорты, назначенные для стенок туловища

1. Arteriae diaphragmaticae s. phrenicae inferiores (phi, рис. 24) происходят из передней стороны аорты у самого края (переднего) hiatus aortici (иногда сначала одним стволом, чаще прямо двумя стволами). Направляются тотчас вперед и вверх по нижней поверхности диафрагмы (под покрывающей ее брюшиной); они питают всю диафрагму, за исключением краев ее, прикрепленных к ребрам, где разветвляются aa. musculo-phrenicae et intercostales.

Рис. 24. Парные ветви брюшной аорты. phi - aa. phrenicae inferiores; rn - aa. renales; sp - aa. spermaticae internae; l - aa. lumbales; ie - aa. iliacae externae. Из непарных ветвей видны: cl - a. coeliaca (все три ветви ее обрезаны); под ней виден корень a. mesentericae superioris; ниже - весь ствол a. mesentericae inferioris; sm - a. sacralis media

2. Arteriae lumbales (l) - такие же сегментальные ветки, как aa. intercostales. Выходят в числе 4 пар из задне-боковых сторон аорты, почти против средины тел соответствующих им позвонков (4 верхних поясничных); спускаются по боковым поверхностям позвоночника, исчезая под прикрепленные к нему ножки диафрагмы и m. psoas. Дойдя до промежутков между поперечными отростками, они, подобно межреберным артериям, дают rami dorsales, питающие позвоночный канал, спинной мозг, мышцы и кожу спины в пределах своих сегментов. Передние ветви обходят сзади (иногда спереди) m. quadratum lumborum и разветвляются в мышцах над гребешком подвздошной кости. На их долю, однако, остается только задняя часть этих мышц, так как 12-я межреберная (грудная) артерия, идя от XII ребра наискось вниз, конечными своими разветвлениями достигает spinae ossis ilei ant. sup. Разветвления нижней поясничной артерии заходят отчасти на m. glutaeus medius снаружи и m. iliacus internus внутри таза. Rami perforates laterales поясничных артерий, которые выходят на протяжении lin. axillaris, питают кожу на боковой стороне живота.

3. Arteria sacralis media (sm), представляющая недоразвитое продолжение аорты, происходит в вершине угла образуемого расхождением двух конечных ветвей брюшной аорты (aa. iliacae communes), и спускается по средней линии крестца до копчика, давая парные ветви в стороны. Веточки эти, очень тонкие и соответствующие сегментальным aa. lumbales, питают главным образом самые крестцовые позвонки и около крестцовых отверстий анастомозируют с ветвями a. sacralis lateralis (см. ниже).

В. Ветви брюшной аорты, назначенные для внутренностей живота

Их разделяют на парные и непарные; но это лишнее, так как число их соответствует числу внутренностей и само собой понятно. Поэтому они перечислены ниже в порядке происхождения, начиная сверху.

1. Arteria coeliaca (cl, рис. 24 и 25) выходит из передней стенки аорты еще в самом hiatus aorticus diaphr., тотчас ниже a. phrenicae inf., толстым и коротким стволом, который направляется от аорты несколько влево и касается правой стороны входа желудка; тотчас разделяется сразу на три ветви: а. coronaria ventriculi, a. liepatica et a. lienalis. а) A. coronaria ventriculi superior sinistra s. art. gastrica sinistra [BNA] (ess, рис. 25), которая, изгибаясь слева направо, направляется от входа желудка по малой кривизне его, лежа между листками малого сальника и давая вперед и назад ветви; последние отходят от ствола под прямыми углами и спускаются по стенкам желудка под серозной его оболочкой, б) A. liepatica (h), более толстый ствол, чем предыдущая артерия; от места происхождения у cardia желудка она проникает между листками малого сальника и, идя поперек слева направо, в некотором расстоянии от желудка и печени, достигает правого края сальника, где в свою очередь делится на две ветви. Из них самая толстая, a. hepatica propria (ftp), поворачивает вверх и, прилегая к воротной вене, направляется в ворота печени, где распадается опять на ветви для правой и левой долей печени и для желчного пузыря^*. Другая ветвь, самая слабая, a. coronaria ventriculi superior dextra s. art. gastrica dextra [BNA], направляется к краю малого сальника вниз и, достигнув выхода желудка, заворачивает влево по малой кривизне его, навстречу соименной левой артерии, с которой она и соединяется своим концом в одну дугу. Веточки ее разветвляются на желудке. Третья ветвь а. hepaticae, a. gastro-duodenalis, также спускается вниз в краю малого сальника и, прилегая к стволу воротной вены, проходит позади partis horiz, sup. двенадцатиперстной кишки. Там она распадается на две ветви, из которых одна, a. pancreatico-duodenalis (pd), по внутренней стороне-ложится partis descendentis duodeni, питая ее и прилежащую головку pancreatis, другая, a. coronaria ventriculi inferior s. art. gastro-epiploica [BNA] dextra (cdi), направляется влево по большой кривизне желудка, вдоль линии прикрепления к нему большого сальника. Веточки этой артерии распределяются по обеим поверхностям желудка и вниз в толщу большого сальника, в) А. lienalis, ствол равный по толщине печеночной артерии, от места происхождения у правой стороны cardiae желудка направляется позади париетального листка брюшины влево, лежа вдоль верхнего края поджелудочной железы. Пройдя таким образом до хвоста ее, a. lienalis распадается на несколько ветвей. Из них три селезеночные ветви входят снизу между листками lig. gastro-lienalis и исчезают в отверстие ворот селезенки; одна - a. coronaria ventriculi inferior s. art. gastro-epiploica [BNA] sinistra - проникает между листками большого сальника и, идя по большой кривизне желудка слева направо, встречает на пути соименную правую артерию желудка, с которой и соединяется в дугу, подобную дуге малой кривизны. Несколько небольших веточек a. lienalis, так называемые aa. gastricae breves, из толщи lig. gastrolienal поворачивают к дну желудка, где и разветвляются.

^* (Порядок разветвления артерии в воротах очень изменчив. О разветвлении печеночной артерии в паренхиме печенки см. главу о воротной вене.)

Рис. 25. Разветвление a. coeliacae. Желудок отворочен кверху видна задняя его сторона. cl - a. coeliaca; cs - a. coronaria ventriculi superior sinistra; l - a. lienalis; csi - a. coronaria ventriculi inferior sinistra; h - a. hepatica; cdi - a. coronaria ventriculi inferior dextra; pd - a. pancreaticoduodenalis; hp - a. hepatica propria

Мелкие ветви a. lienalis в паренхиме селезенки проникают в так называемые мальпигиевы тела lienis и там распадаются на очень узкие капилляры. Последние не переходят прямо в вены, как в других органах, а предварительно открываются в широкие пространства, синусы, вставленные здесь на пути крови. Из синусов уже начинаются обыкновенные вены.

2. Arteriae suprarenales, парные, небольшие артерии, отходящие по сторонам из аорты или из aa. phrenicae. Они перегибаются через края hiatus aortici и направляются в стороны к надпочечным железам.

3. Arteria mesenterica superior, (ms, рис. 26), верхняя брыжеечная артерия, отходит от передней стороны аорты на одном уровне с надпочечными артериями, на 3-4 см ниже a. coeliacae. По толщине равна a. coeliaca. После происхождения она направляется вперед сквозь щель между нижним краем поджелудочной железы и нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки, проникает в корень брыжейки тонких кишок и спускается затем вниз и вправо, вдоль линии прикрепления mesenterii к позвоночнику. Ветви ее назначены для питания большей части кишечника и отходят в обе стороны. Одни ветви, отходящие вперед (или влево, если откинуть на трупе всю массу тонких кишок в левую сторону), в числе около 16, назначены для питания тощей и подвздошной кишок, а потому называемые rami jejunales et ilei s. art. intestinales (j, i, рис. 26), проникают между листками брыжейки и направляются к кишкам. По пути они делятся дихотомически и соседними ветвями соединяются друг с другом, отчего образуется ряд артериальных дуг. Из выпуклой стороны этих дуг вновь выходят ветви, уже в большем числе. Последние местами опять делятся и соединяются ветвями, отчего образуется второй ряд дуг; но это не везде. Вновь вышедшие из дуг ветви в очень большом числе подходят к кишке у места прикрепления к ней брыжейки и распадаются опять дихотомически на ветви, обнимающие кишки в виде колец. На передней стороне кишки эти ветви анастомозируют между собой. Другая группа ветвей отходит от a. mesenterica в правую сторону. Самая верхняя из этих ветвей, a. duodenalis inferior, отделяется в том месте, где a., mesenterica перегибается через pars inf. duodeni, направляется по вогнутой стороне partis descendentis этой кишки вверх и, встретив a. duodenalem superiorem (от a. hepatica), соединяется с ней, образуя для двенадцатиперстной кишки дугу, подобную дугам желудка. Следующая ветвь, а. colicamedia (cm), отходит тотчас ниже предыдущей и, направляясь вперед, проникает между листками брыжейки поперечной ободочной кишки. Приблизившись к кишке, она распадается на правую и левую ветви, которые расходятся в соответствующие стороны, тянутся параллельно кишке и концами соединяются с соседними артериями. Третья правая ветвь, a. colica dextra (cd), отходит на уровне 3-го поясничного позвонка, направляется вправо по дну правой брыжеечной пазухи под покрывающей его брюшиной и на пути делится на две ветви; одна из них идет вверх на соединение с нисходящей ветвью a. colicae mediae, другая - вниз на соединение с следующей ветвью. Обе они пробегают параллельно восходящей ободочной кишке. Четвертая и последняя из правых ветвей a. mesentericae, a. ilio-colica (ic), происходит на уровне promontorii, идет вправо и вниз по дну подвздошной ямы и, разделившись, соединяется с одной стороны с a. colica dextra, с другой - с концом ствола самой a. mesentericae. От соединения ветвей a. ilio-colicae, a. colicae dextrae, a. colicae mediae и еще a. colicae sinistrae, которая будет описана ниже, вдоль конечного отрезка подвздошной кишки и всей толстой образуется непрерывный артериальный тракт (ряд дуг), из наружной стороны которого выходят многочисленные ветви, направляющиеся к стенкам толстой кишки и охватывающие ее своими разветвлениями наподобие колец.

Рис. 26. ms - a. mesenterica superior; p - pancreas; d - duodenum; j - aa. jejunales; i - aa. ileae; ic - a. ilio-colica; cd - a. colica dextra; cm - a. colica media

4. Arteriae renales (m, рис. 24), почечные артерии, как парные, отходят от боковых сторон аорты на 2-3 см ниже a. mesentericae sup. Толщина, их почти равна брыжеечной артерии. Они направляются в стороны к почкам, лежа на ножках диафрагмы и поясничных мускулах (m. psoas) и вскоре, еще не достигнув почек, распадаются сначала каждая на две, а потом на большее число ветвей. В ворота почки входит таким образом уже целая кисть довольно-толстых артерий, которые лежат частью позади, частью над соответствующими венами и впереди почечной лоханки.

Разветвление артерий в паренхиме почек, образование капиллярной сети и, наконец, вен представляется своеобразным и весьма сложным. Артерии, проникнув в массу почки через ее ворота, ветвятся и направляются лучеобразно к поверхности органа, проходя между мальпигиевыми пирамидами мозгового вещества, в массе так называемых columnae Bertini (корковое вещество, залегающее в промежутках мальпигиевых пирамид). Дойдя до уровня основания мальпигиевых пирамид, на границе собственного коркового слоя, артерии вновь делятся, и часть образовавшихся веточек направляется прямо к поверхности органа, часть же, образуя дуги, залегает на основании пирамид. Из этих дуг отделяются под прямыми углами новые ветви, которые уже прямо направляются к поверхности. Таким образом весь корковый слой почки пронизан громадным числом маленьких артериальных веточек, подходящих к наружной поверхности отвесно (по радиусам). Вследствие этого хорошие коррозионные слепки артерий почки на поверхности, имеют вид густой щетки. Эти отвесные артерии коркового слоя дают в стороны, конечные веточки, которые тотчас образуют свойственные только почке glomeruli, клуб очки (мальпигиевы), представляющие шаровидные свертки сосудов. Клубочки эти вдвинуты в расширенные начала мочевых трубочек. Glomeruli испускают из себя так называемые vasa efferentia, которые, однако, не выходят из органа, а вновь распадаются на сеть волосных сосудов, уже обыкновенного вида, заложенную между мочевыми трубочками коркового слоя и образующую мелкие вены. Последние выходят из коркового слоя по тому же направлению, по какому пришли артерии, т. е. радиарно. Капилляры мальпигиевых пирамид происходят из особых артериальных веточек, которые в виде целых кистей (так называемые прямые артерии) происходят при основании пирамид из вышеупомянутых артериальных дуг. Вены, образующиеся из капилляров мальпигиевых пирамид, также сначала направляются к основанию их и там впадают в вены коркового слоя.

5. Arteriae spermaticae intarnae (sp, рис. 24), внутренние семенные артерий, парные ветви, назначенные у мужчин для яичек и придатков, а у женщин для яичников и матки. Ветви эти происходят из передней стенки аорты и обыкновенно несимметрично: правая выше левой (а иногда правая происходит даже из a. renalis). Место происхождения внутренних семенных артерий соответствует месту первоначального появления зародышевых половых желез. А так как впоследствии развившиеся железы (яички или яичники) спускаются вниз, то a. spermaticae int. необходимо вытягиваются в длинные и несоразмерно с длиной тонкие ветви, которые спускаются по задней стенке живота, под париетальной брюшиной, по поверхности m. psoatis, и у мужчины, не заходя в малый таз, идут над linea innominata к внутреннему отверстию пахового канала, где и вступают в состав семенного канатика. У женщин на уровне широких маточных связок a. spermatica перегибается через linea innominata и, вступи и в малый таз, направляется между листками названных связок к средней линии тела. Проходя мимо места прикрепления к широкой связке яичника, артерия дает ветвь к фаллопиевой трубе, а через bilus ovarii - несколько ветвей к яичнику, но не истощается этим, а оставаясь еще довольно крупной, направляется к матке. Около края ее тела артерия соединяется с концом a. uterinae (ветвь a. hypogastricae). От этого соединения образуется артериальная дуга, лежащая сбоку матки между листками широкой связки: последняя уже от себя дает питающие ветви к матке (см. a. uterina).

6. Arteria mesenterica inferior (mi, рис. 27), нижняя брыжеечная артерия, как и соименная верхняя, - непарная, происходит из передней стенки аорты на один позвонок выше деления последней (стало быть, у нижнего края III поясничного позвонка) и тотчас уклоняется несколько влево, лежа под, брюшиной, выстилающей дно левой брыжеечной пазухи. Вскоре она отдает две aa. colicae sinistrae или отдельно, или сначала одним коротким стволом, которые, лежа по-прежнему под париетальной брюшиной брыжеечной пазухи, расходятся одна - вверх, другая - вниз. Верхняя, проникнув в корень mesocolonis. transversi, соединяется с концом a. colicae mediae (из a. mesenterica superior). Нижняя, пройдя в корень брыжейки flexurae sigmoideae, соединяется с концом a. haemorrhoidalis superioris (см. ниже). Из обеих описанных артерий выходят ветви, которые вблизи кишки вновь делятся и, соединяясь между собой, образуют ряд артериальных дуг, подобно другим кишечным артериям. Дуги дают из себя уже питательные ветви к стенам colonis. Продолжение a. mesentericae inferioris, под именем a. haemorrhoidalis superior, спускается под корнем брыжейки прямой кишки в малый таз, чтобы васкуляризировать flexuram sigmoideam и rectum.

Рис. 27. а - брюшная аорта; ms - a. mesenterica superior; cm - a. colicamedia; mi - a. mesenterica inferior; cs - нижняя из двух aa. colicae sinistrae (в данном случае они отходят в начале одним стволом); hs - а. haemorrhoidalis superior

Обзор распределения ветвей трудней и башней аорты по областям

При систематическом описании ветвей грудной и брюшной частей аорты уже было указано, что органы, снабжаемые ими, суть, с одной стороны, стенки растительной и животной трубок туловища в большей части грудного и в брюшном отделе, с другой - их содержимое, т. е. внутренности груди, живота и спинной мозг.

Стенки туловища, начиная от III грудного сегмента вниз до краев подвздошных костей и до крестца, а отчасти и самый крестец, снабжаются сегментальными ветвями, носящими различные названия, а именно: aa. intercostales, lumbales, боковые ветви a. sacralis mediae, rami dprsales, питающие спинные мышцы, rami spinales, назначенные для позвоночного канала, - оболочек спинного мозга и самого мозга (они участвуют в образовании артериальных трактов спинного мозга). Перечисленными артериями питаются кости, мышцы и кожа туловища. Исключается передняя полоса грудной и брюшной стенки, соответствующая приблизительно области прямых мышц живота и реберных хрящей с грудиной, которые получают свои артерии от a. subclavia (a. mammaria interna) и a. iliaca externa (a. epigastrica inf.).

Не надо забывать, что mm. pectoralis major, minor et serratus anticus major, принадлежащие плечевому поясу, получают питание от артерии этого пояса, именно от а. axillaris. На спине то же самое касается отчасти mm. latissimi dorsi, cucullaris rhomboidei et levator is scap., которые также относятся к системе мышц плечевого пояса и получают питание, по крайней мере на половине своего протяжения, от ветвей a. subclaviae.

Внутренности груди получают каждая одну или несколько собственных артерий. Так, бронхи и легкие имеют a. bronchiales, пищевод - aa. oesophageae, околосердечная сумка, клетчатка, лимфатические железы задней части грудного промежутка питаются так называемыми средостенными артериями (aa. mediastinicae). Из области распространения висцеральных ветвей грудной аорты исключается сердце, имеющее собственные aa. coronariae cordis.

Парные брюшные внутренности и диафрагма имеют собственные ветви - aa. phrenieae inferiores, snprarenales, renales, spermaticae int. (яички и яичники относим к брюшным внутренностям по их происхождению). Остальные органы живота по отношению к васкуляризации распадаются на резко разграниченные группы: органы верхнего этажа полости живота, т. е. желудок и половина двенадцатиперстной кишки, печень, поджелудочная железа и селезенка получают свои ветви от a. coeliaca. Все органы нижнего этажа полости живота, лежащие в полости брюшины, т. е. тонкие и толстые кишки, а также нижняя половина duodeni, питаются ветвями aa. mesentericae superioris et inferioris; притом на долю первой приходится гораздо большая часть кишечного канала, именно, тонкие, слепая, восходящая и поперечная ободочная кишки. На долю второй - только colon descendens, flexura sigmoidea et rectum.

Отметим, что по всей длине желудочно-кишечного канала, начиная от cardia желудка и кончая задним проходом, тянутся непрерывные артериальные тракты, местами двойные (желудок), слагающиеся из разветвлений a. coeliacae и обеих брыжеечных, ветви которых подходят постепенно к кишечному каналу по всей его длине. Такое устройство, разумеется, чрезвычайно выгодно для восстановления коллатерального притока крови на случай возникновения препятствия в одной из ветвей.

Артерии таза и бедра

Аорта на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, как обыкновенно говорят, оканчивается, разделяясь на две конечные ветви - aa. iliacae communes, представляющие общие стволы для каждой стороны таза и соответствующей конечности.

Выше было разъяснено, что аорта собственно не оканчивается здесь; она только истощается отдачей общих подвздошных артерий (как очень крупных) и продолжается дальше в виде тоненького ствола, именуемого a. sacralis media.

Arteriae iliacae communes по своему происхождению суть висцеральные ветви аорты: это есть начальные отрезки пупочных артерий зародыша, которые своими ветвями распространяются впоследствии на таз и нижние конечности.

Происходя из аорты, общие подвздошные артерии (ic, рис. 28) расходятся под острым углом вниз и кнаружи. Величина угла, под которым они расходятся, изменяется в связи с изменением ширины малого таза: стало быть, у женщин угол этот больше. Расходясь таким образом, a. iliacae достигают уровня крестцово-подвздошного сочленения и, лежа над ним, делятся на a. iliaca externa, назначенную для нижней конечности, и a. hypogastrica - для стенок и органов таза.

Рис. 28. Артерии таза. ic - а. iliaca communis; ie - а. iliaca externa; hp - a. hypogastrica; sm - a. sacralis media; sl - a. sacralis lateralis; gs - a. glutaea superior; gi - a. glutaea inferior; pc - a. pudenda communis; hm - a. haemorrhoidalis media (обе последние ветви происходят в данном случае выше обыкновенного); ob - a. obturatoria; v, v - aa. vesicales; um - a. umbilicalis s. lig. vesico-umbilrcale laterale взрослого; epi - a. epigastrica inferior; ci - a. circumflexa ilium

I. Arteria hypogastrica, подчревная артерия (hp, рис. 28), миновав lineam innominatam, опускается впереди крестцово-подвздошного сочленения в полость малого таза и, образуя на его стенке небольшие изгибы, направляется к нижнему краю foraminis isehiadici majoris, где она уходит из таза. Артерия эта дает многочисленные ветви, которые, подобно ветвям аорты, могут быть разделены на группу ветвей, назначенных для стенок таза и близлежащих областей, и группу ветвей для тазовых внутренностей.

А. Ветви art. hypogastricae, назначенные для стенок таза и наружных половых органов.

Первой ветвью подчревной артерии следует считать a. umbilicalem, которая проходима для крови только в период утробной жизни; у взрослого же представляет фиброзный канатик, который, оставаясь в связи со стволом артерии и на дальнейшем пути к пупку, известен под именем ligamentum vesico-umbilicale laterale.

1. Arteria glutaea superior, верхняя ягодичная артерия (gs, рис. 28 и 31), происходит от задней стороны a. hypogastricae и направляется наружу таза, проходя в щель между верхними краями incisurae ischiadicae majoris и m. pyriformis. По выходе в массу седалищных мускулов она разветвляется по преимуществу в большом и среднем из них и в коже верхней части ягодицы. До выхода из таза a. glutaea sup. отдает: а) a. ilio-lumbalem - ветвь, которая происходит ниже linea innominata, возвращается в большой таз и питает m. ilia-psoatem et quadrat. lumborum; б) a. sacralem lateralem, которая существует для пополнения слабо развитой a. sacralis mediae. Она спускается по передней поверхности крестца у внутренней стороны крестцовых отверстий и, анастомозируя с сегментальными веточками a. sacralis mediae, дает rami dorsales, проникающие через foramina sacralia в канал крестца и далее на заднюю сторону его, разветвляясь по типу спинных ветвей межреберных и поясничных артерий. Иногда a. ilio-lumbalis eta. sacralis lateralis происходят самостоятельно из ствола a. hypogastricae.

2. Arteria obturatoria, запирательная артерия (ob, рис. 28), выходит из передней стороны а. hypogastricae на палец ниже lin. innominatae и направляется по стенке малого таза вперед, лежа параллельно безыменной линии, до canalis obturatorius, через который артерия выходит на нижнюю конечность. Здесь она питает тазобедренный сустав и группу приводящих мускулов. Перед вхождением в запирательный канал она отдает ramum anastomoticum pubicum, которая направляется вверх по задней стороне горизонтальной ветви лобковой кости и анастомозирует с a. epigastrica inferiore. Эта веточка, очень тонкая, замечательна только тем, что при довольно частом отсутствии внутритазового отрезка а. obturatoriae развивается сильно и представляет аномальное начало а. obturatoriae. Такая аномалия имеет очень важное практическое значение, и к ней мы возвратимся в главе о вариациях артерий.

3. Arteria glutaea inferior, нижняя ягодичная артерия (gi, рис. 28 и 31), происходит, как и верхняя одноименная ветвь, от задней стороны a. hypogastricae; выходит из таза, как та, но под нижний край m. pyriformis. По выходе она разветвляется вверх и вниз, питая отчасти малый седалищный мускул, вышедшие из таза mm. pyriformis, obtur. intern., gemelli, quadrat, fern., а также нижний край большого седалищного мускула и кожу, его покрывающую. Вниз она дает ветвь седалищному нерву (arteriam comitantem. nervi ischiadicis. a. ischiadicam).

4. Arteria pudenda communis, общая срамная артерия (pc. рис. 28 и 29), есть продолжение ствола a. hypogastricae; она выходит из полости

таза через большую седалищную дыру, под нижним краем m. pyriformis (стало быть, вместе с нижней ягодичной артерией и верхушкой крестцового нервного сплетения). A. pudenda com. при выходе лежит на верхнем крае седалищной ости; по выходе она ложится на заднюю сторону spinae ischiadicae, a затем тотчас опять уходит в малое седалищное отверстие. Таким образом, она огибает край мышечной диафрагмы таза и проникает в область промежности, ложась на внутреннюю сторону седалищного бугра, защищенная снизу серповидным продолжением lig. tuberoso-sacri. От этого пункта a. pudenda направляется вперед по внутренней стороне восходящей ветви ossis ischii, затем - нисходящей ветви ossis pubis и достигает лобкового сочленения. По пути она отдает ряд ветвей, которые направляются к средней линии промежности и питают лежащие здесь органы. Это: а) a. haemorrhoidalis inferior (рис. 29), выходящая у переднего края lig. tuberoso-sacri; она направляется к заднему проходу; б) a. transversa perinei (tp) выходит у заднего края соименного мускула, идет поперек промежности вместе с этим мускулом и разветвляется в мышцах и коже впереди заднего прохода и в задней части мошонки; в) a. bulbo-cavernosa (bs) выходит несколько впереди предыдущей, направляется также к средней линии и исчезает под край луковицы уретры, в которой разветвляется; г) a. profunda penis (pp) происходит еще более кпереди и проникает с внутренней стороны в корень пещеристого тела члена, прикрепленный к краю лобковой кости. Веточки этой артерии разветвляются на перекладинах corporis cavernosi, а затем открываются в пазухи его; д) a. dorsalis penis (dp) представляет конец a. pudendae, который, обогнув сверху corpus cavernosum penis своей стороны, ложится на спинку члена параллельно своей паре и вене (v. dorsalis penis), разделяющей их. Артерия проходит здесь под кожей и достигает головки члена, а по пути дает веточки в массу пещеристого тела.

Рис. 29. Разветвление a. pudendae communis в области промежности. а - заднепроходное отверстие; b - bulbus urethrae; с - corpus cavernosum penis; ts - lig. tuberoso-sacrum; ss - lig. spinoso-sacrum; pc - a. pudenda communis; he - a. haemorrhoidalis inferior; tp - a. transversa perinei; bc - a. bulbo-cavernosa; u - a. uretralis; pp - a. profunda penis; dp - a. dorsalis penis

Frey, инъецируя пещеристые тела penis собаки, нашел, что артерии не прямо открываются в пазухи пещеристой ткани, но сначала разветвляются на волосные сосуды, расположенные или в перекладинах, или в слизистой оболочке уретры, затем капилляры переходят в "мелкие вены, а эти последние уже открываются в пазухи пещеристой ткани.

У женщины a. transversa perinei питает большие и малые губы, а также vestibulum vaginae. Остальные ветви a. pudendae (a. bulbo-cavernosa, profunda et dorsalis clitoridis) значительно тоньше, чем у мужчины.

В. Ветви arteriae hypogastricae, назначенные для внутренностей таза.

Понятно само собой, что все эти ветви происходят и остаются внутри малого таза.

1. Arteriae vesicales superior et inferior, пузырные артерии (v, v, рис. 28), происходят: верхняя - несколько выше a. obturatoriae, нижняя - значительно ниже, обе - из передней стороны a. hypogastricae; верхняя проходит вперед по боковой стенке таза, до пузыря, на котором разветвляется, давая веточки верхней его половине и lig. vesico-umbilieale med. (urachus); нижняя пузырная артерия спускается сначала по стенке малого таза, потом по его дну к основанию пузыря и питает дно последнего, предстательную железу, семенные пузырьки и выносящий проток (a. deferentialis).

2. Arteria haemorrhodalis media, средняя артерия прямой кишки (hm рис. 28), происходит из a. hypogastrica перед самым выходом последней из таза (отчего иногда она описывается как ветвь a. pudendae communis, т. е. внетазового отрезка a. hypogastricae). Направляясь к средней линии, она разветвляется на нижнем отрезке прямой кишки, образуя анастомозы с a. haemorrhoidali superiore (от a. mesenterica inf.) и с a. naemorr. inferiore (от a. pudenda). A. haemorr. media дает ветви к мышцам, образующим дно таза (m. lev. ani coccygeus).

3. Arteria, uterina, маточная артерия женщин, происходит из a. hypogastrica на уровне нижнего конца шейки матки и, заложенная в основании широкой связки, направляется к матке. Достигнув ее, она разделяется на две ветви - нижнюю и верхнюю. Нижняя, a. vaginalis, питает стенки влагалища и образует позади него большой анастомоз со своей парой. Верхняя, собственно маточная артерия, поворачивает кверху вдоль линии прикрепления к матке широкой связки, где и встречается с a. spermatica interna, соединяясь с ней. Из артериальной дуги, образующейся от этого анастомоза, идут многочисленные ветви к передней и задней поверхности и в толщу стенок матки. Одна веточка тянется по круглой связке и у отверстия пахового канала анастомозирует с a. epigastrica inferiore (от a. iliaca externa).

Самый ствол a. uterinae, дуга, образуемая ею вместе с a. spermatica, и ветви этой дуги к матке отличаются очень резко выраженной извилистостью. Этот характер артерии матки не исчезает при беременности, а, напротив, извилины еще увеличиваются параллельно увеличению поперечника и удлинению самой артерии (при беременности a. uterina становится значительно толще).

Обзор разветвлений arteriae hypogastricae no областям.

В общем область разветвления a. hypogastricae ограничивается тазом; отступлением является только снабжение внутренней (приводящей) группы мышц бедра ветвями a. obturatoriae и седалищного нерва ветвью a. glutaeae inferioris. Внутренние мышцы большого и малого таза (mm. ilio-psoas, obturator int., pyriformis) получают ветви от art. ilio-lumbalis, sacralis et obturatoria. Наружные мышцы таза (mm. glutaei, наружная часть mm. pyriiormis et obturatoris int., gemelli, quadrat, fem.) питаются верхней и нижней ягодичными артериями.

Приводящие мышцы бедра и m. obturator externus снабжены от a. obturatoria.

Мышечная диафрагма таза (mm. levator ani, coccygeus) и мышцы промежности снабжаются ветвями a. pudendae communis et a. haemorrhoidalis mediae.

Мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и выносящий проток васкуляризированы от двух пузырных артерий.

Матка и влагалище - от a. uterina (и от a. spermatica int. из аорты).

Прямая кишка в нижней своей части снабжена ветвями aa. haemorrhoidalis mediae et inferioris.

Penis и клитор васкуляризируются от aa. profunda et dorsalis penis (s. clitoridis).

Мошонка с задней стороны и большие срамные губы - от a. transversa perinei и несколькими безыменными веточками a. pudendae communis.

II. Arteria iliaca externa, наружная подвздошная артерия (ie, рис. 28). Этим именем называется участок артерии, назначенной для нижней конечности, начиная от места происхождения из a. iliaca communis до выхода из-под пупартовой связки на конечности, т. е. часть, лежащая в большом тазу. Эта крупная артерия тянется по внутреннему краю m. psoatis, не давая ветвей до самой lig. Pouparti. Только перед самым выходом из таза она отдает две ветви для нижней части брюшной стенки, а именно:

а) A. epigastrica inferior (epi, рис. 28) происходит из внутренней стороны ствола a. il. ext. и, образуя дугу выпуклостью вниз, направляется по внутренней поверхности m. transversi abdominis в сторону средней линии тела; достигнув края влагалища m. recti abdominis, она входит внутрь его и, лежа на задней поверхности мускула, направляется вверх, где в области пупка анастомозирует с одноименной верхней артерией (ветвь a. mammariae internae). При самом начале эта артерия огибает внутренний край внутреннего отверстия пахового канала - обстоятельство, очень важное для операции расширения этого отверстия при ущемлении грыж. Тут же a. epigastrica отдает от себя вниз ramum anastomoticum pubicum, которая соединяется позади горизонтальной ветви лобковой кости с одноименной ветвью a. obturatoriae и a. spermaticam externam; последняя, проникая в паховой канал, сопровождает семенной канатик, питает его клетчатую оболочку и заложенный в ней m. cremaster. A. epigastrica inferior (сопровождаемая двумя венами) на пути своем от места происхождения до вступления во влагалище m. recti abdominis иногда приподнимает париетальную брюшину, под которой лежит, в довольно высокую складку (plica epigastrica, описана в главе "Брюшина"). Впрочем, эта складка видна хорошо только у субъектов очень истощенных и при оттягивании брюшной стенки кпереди. Обыкновенно же артерия заметна под брюшиной по отложениям жира около нее, а складки не образует.

б) Arteria circumflexa ilium (ci, рис. 28) происходит на одном уровне с предыдущей, но из наружной стороны a. il. ext. и, лежа параллельно пупартовой связке под fascia, направляется кнаружи и вверх до spinam anteriorem super, os. ilium. Здесь она вступает в толщину m. transversi abdominis и, давая ему ветви, направляется назад параллельно гребешку подвздошной кости.

III. Arteria cruralis s. femoralis, бедренная артерия (f, рис. 30), представляет продолжение a. iliacae externae, начиная от места прохождения под пупартовой связкой и удерживает это название на протяжении верхних двух третей бедра. Пункт, где a. cruralis выходит на бедро из-под пупартовой связки, лежит тотчас кнутри от середины длины этой связки; еще более кнутри лежит сопровождающая артерию vena cruralis. Оба сосуда одеты слоем клетчатки, который легко отпрепаровать в виде пластинки, а потому слой этот, сопровождающий сосуды на всем протяжении, носит название влагалища бедренных сосудов, vagina vasorum cruralium. Он составляет часть так называемого внутреннего межмышечного отростка fasciae latae. Снаружи артерии расположен толстый n. cruralis, отделенный от сосудов листком фасции, покрывающей m. ilio-psoatem. Выйдя таким образом на бедро, a. cruralis ложится в треугольную яму, fossa subinguinalis, образуемую расхождением разгибающей и проводящей групп бедренных мускулов. В верхней части этой ямы артерия лежит поверхностно, покрытая только кожей и fascia lata (здесь она может быть прощупана у живого человека и прижата к подлежащей горизонтальной ветви лобковой кости в случае надобности остановить кровотечение). Ниже a. cruralis ложится глубже и постепенно прикрывается m. sartorio, который надвигается на нее снаружи своим краем и, наконец, совсем ее покрывает. На дальнейшем пути артерия, продолжая лежать под m. sartorius, обвивает бедро по отлогой винтообразной линии, так что на месте соединения средней трети бедра с нижней она лежит уже совсем на внутренней стороне конечности, вблизи кости. Здесь она прободает общее сухожилие длинного и большого приводящих мускулов, чтобы перейти на заднюю сторону бедра, где она получает название подколенной артерии. На своем пути, под m. sartorius, a. cruralis сопровождается веной, которая вверху лежит, как и при выходе на бедро, снутри артерии, но потом мало-помалу заходит на заднюю сторону ее. Nervus cruralis, который под пупартовой связкой лежит рядом с артерией (снаружи), тотчас отходит от нее кнаружи; при артерии остается только одна его ветвь, n. sapnenus major. Она лежит вверху плотно около артерии снаружи, затем постепенно переходит на переднюю ее поверхность и внизу, где артерия прободает приводящие мускулы, n. sapnenus лежит уже почти на внутренней стороне ее; но тут нерв покидает артерию, потому что на заднюю сторону, в подколенную впадину, он не идет.

Ветви a. cruralis.

l. Arteria epigastrica superficialis s. subcutanea Halleri (es, рис. 30) тоненькая кожная ветвь, которая происходит от передней стороны ствола тотчас по выходе его из-под пупартовой связки. Она направляется на живот и разветвляется под кожей до пупка, в той же области, как вышеописанная a. epigastrica inferior.

Рис. 30. Передняя сторона бедра. f - a. cruralis s. femoralis; es - a. epigastrica superf icialis; is - a. circumflexa ilium superficial; pe - aa. pudendae externae (происходит одним стволом); cfi - a. circumflexa femoris interna (происходит аномально из ствола a. femoralis); pf - a. profunda femoris; e - a. circumflexa femoris externa; ag - a. articulationis genu superficialis

2. Arteria circumflexa ilium superficialis (is) также кожная ветвь, происходящая на одном уровне с предыдущей. Подобно соименной глубокой ветви a. il. ext., она направляется кнаружи вверх, в сторону spina os. il. ant. sup., но под кожей, которую и питает в области гребешка ossis ilium.

3. Arteriae pudendae externae (pe), одна или две, отходят несколько отступя от пупартовой связки. Выйдя под кожу (сквозь fascia lata), они направляются внутрь и питают кожу лобковой области, передней стороны мошонки и отчасти полового члена. У женщин они разветвляются в передней части больших срамных губ.

Тут же, вблизи пупартовой связки, отходят несколько мелких веточек к лимфатическим железам и жиру, наполняющим fossam subinguinalem.

4. Arteria profunda femoris, глубокая бедренная артерия (pf), толстый ствол, равный по диаметру самой a. cruralis (на дальнейшем пути последней), происходит из задней стороны a. cruralis и направляется позади нее, также вниз, лежа на самом дне fossae subinguinalis, а ниже в промежутке между m. vastus internus и mm. adductores. Таким образом, a. prof, femoris доходит почти до конца средней трети бедра, где оканчивается. Уже при самом начале она отдает ветви, питающие все мышцы бедра, бедренную кость и частью тазобедренный сустав. Это: а) a. circumflexa femoris interna (cfi), которая отходит при самом корне a. prof. fem. по направлению внутрь, проникает в щель между концом m. ilio-psoatis и приводящими мускулами на заднюю сторону бедра, где разветвляется вверх и вниз в мышцах близ тазобедренного сустава и в сумке последнего; при этом анастомозирует с a. glutaea inferiore et a. obturatoria; б) a. circumflexa femoris externa (e) происходит тотчас ниже предыдущей или на одном уровне с ней; направляясь наружу, она подходит под m. sartorius, затем под m. rectus femoris и, образуя дугу, поднимается по направлению к большому вертелу бедра. Из выпуклой нижней стороны этой дуги происходит целый ряд нисходящих ветвей, питающих все мускулы передней стороны бедра; в) aa. perforantes (р, р, р, рис. 31) числом четыре. Три из них происходят на равных промежутках из задней стороны ствола a. prof, fem. на пути между mm. vastus int. и adductores. Четвертая нижняя a. perforans есть продолжение ствола самой a. profundae fern. Все прободающие ветви получили свои названия потому, что тотчас после происхождения прободают приводящие мышцы у самого их прикрепления к бедренной кости и выходят, таким образом, на заднюю сторону бедра, где разветвляются в мышцах сгибательной группы. Приводящие мышцы получают от них также веточки, но только в нижней своей части (верхняя часть этой группы мускулов снабжена от a. obturatoria).

Рис. 31. Артерии на задней стороне таза и бедра. gs - a. glutaea superior; pd - a. pudenda communis; gi - a. glutaea inferior; p, p, p, p - aa. perforantes; pp - a. poplitea; ag - aa. articulationis genu superiores

5. Arteria articulationis genu superficialis (ag, рис. 30) - последняя ветвь a. cruralis, которая происходит в. том пункте, где a. cruralis готова пройти сквозь отверстие в сухожилии приводящих мускулов назад. A. artic. genu представляет тонкую и длинную ветвь, нисходящую под наружным краем m. sartorii к внутреннему мыщелку бедра; она принимает участие в образовании артериальной сети на сумке коленного сустава.

IV. Arteria poplitea, подколенная артерия (pp, рис. 31). Выше было сказано, что a. cruralis изменяет свое название, как только выходит сквозь сухожилие mm. adductorumfemoris на заднюю сторону бедра. Здесь она помещается в глубине подколенной впадины, на самой кости, и тянется затем вниз по задней стороне коленного сустава до нижнего угла fossae popliteae; затем она исчезает под сошедшиеся головки m. gastrocnemii. На этом пути артерия и носит название подколенной, a. poplitea. Она лежит здесь, окруженная жиром, венами и нервами, а сзади прикрыта туго натянутой fascia poplitea и кожей. Vena poplitea (большей частью одиночная) лежит позади артерии, а еще позади, под самой fascia poplitea, расположен n. popliteus internus. Подколенная артерия дает ветви только для коленного сустава: а) aa. articulationis genu superiores (ag), числом две, отходят кнаружи и внутрь на уровне верхнего края мыщелков бедра, огибают эти мыщелки, направляясь вперед, и разветвляются на сумке коленного сустава (rete articulare genu); б) a. articulationis genu azygos - непарная веточка, происходящая от стороны ствола, обращенной к суставу, на уровне суставной полости; прободает тотчас сумку и разветвляется в связочном аппарате, лежащем внутри сустава; в) aa. articulationis genu inferiores (а, рис. 33), числом две, происходят у нижнего края мыщелков femoris, огибают эти мыщелки, как соименные верхние артерии, и также принимают участие в образовании retis articulationis genu. После отдачи перечисленных ветвей a. poplitea отпускает еще крупные мышечные ветви к головкам m. gastrocnemii и другим мышцам, образующим нижнюю часть fossae popliteae; затем, как сказано, исчезает под сдвинутые головки m. gastrocnemii, лежа на m. popliteus. Несколько ниже она подходит под верхний край m. solei и тут оканчивается, разветвляясь на две конечные свои ветви - артерии голени.

Артерии голени

Подколенная артерия на уровне верхнего угла межкостного пространства голени делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии, aa. tibialis antica et postica.

Arteria tibialis antica (ta, рис. 32), несколько тоньше задней, тотчас после происхождения прободает начало глубоких сгибательных мышц голени, затем проходит сквозь отверстие межкостной перепонки, существующее в ее верхнем конце, и появляется на передней стороне голени, в глубине, на самой lig. interoseum; спускаясь вниз, она ложится между брюшками m. tibialis antici et extensoris digitorum communis. Начиная от средней трети голени, m. extensor digit, comm. оттесняется от артерии брюшком m. extensoris hallucis так, что в нижней части голени a. tibialis ant. лежит уже между m. tib. ant. et m. ext. hallucis. При этом она начинает отходить от межкостной перепонки и приближается к коже, так что над голеностопным суставом она лежит поверхностно, под кожей и фасцией голени, между сухожилиями названных мускулов. Достигнув конца голени, она переходит на тыл стопы и получает другое название. По пути сопровождается постоянно двумя венами (venae comitantes) и нервом (n. peroneus profundus), который подходит к артерии в верхней трети ее протяжения и ложится с наружной стороны, а в дальнейшем пути переходит на переднюю ее сторону. Ветви a. tibialis назначены для коленного и голеностопного суставов и мышц передней стороны голени, а) Arteria recurrens tibialis (rt) происходит в том месте, где a. tib. ant. только что появилась на переднюю сторону межкостной связки; она возвращается к коленному суставу и анастомозирует с прочими артериями, образующими rete articulare genu. б) Arteriae musculares, происходящие на всем пути в большом числе. в) Arteriae malleolares externa et interna отходят в обе стороны на уровне лодыжек голени и. разветвляются на сумке голеностопного сустава.

Рис. 32. Передняя сторона голени. ta - a. tibialis antica; rt - а. recurrens tibialis; dp - a. dorsalis pedis

Arteria tibialis postica (tp, рис. 33), спускается по задней стороне m. tibialis postici, покрытая глубоким листком fasciae surae и массой поверхностных мышц икры. На пути несколько уклоняется кнутри, чтобы позади внутренней лодыжки перейти на подошву и вследствие этого в нижней трети протяжения помещается у внутреннего края ахиллова сухожилия, покрытая только кожей и фасцией. Здесь она легко доступна ощупыванию. A. tibialis post, сопровождается двумя венами и соименным нервом, который на всем пути лежит с наружной ее стороны. Ветви ее: а) а. peronea (р), малоберцовая артерия, происходит у конца первой четверти длины a. tibialis и, отходя от ствола под небольшим углом кнаружи, ложится на заднюю сторону малоберцовой кости и начинающегося от нее m. flexoris hallucis longi (также под fascia surae). Спускаясь вниз, она несколько больше отходит от a. tibialis (собственно уклоняется не она, а, как сказано, сама a, tibialis post.) и, достигнув нижнего конца межкостного пространства, делится на две ветви - заднюю и переднюю. Задняя ветвь спускается позади наружной лодыжки на сустав и пятку; передняя переходит сквозь lig, interosseum на переднюю поверхность последней, чтобы принять участие в образовании артериальной сети голеностопного сустава. На пути а. peronea дает веточки мышцам и кости; б) rami musculares к глубоким мышцам голени; в) aa. malleolares interna et externa отходят в обе стороны на уровне лодыжек и, анастомозируя с ветвями a. tibial, ant. et peroneae, образуют rete articulare; г) rami calcanei, в числе трех, четырех, происходят там, где a. tib. postica огибает сзади внутреннюю лодыжку, и направляются к пятке, где питают кость и ахиллово сухожилие.

Рис. 33. Задняя сторона колена и голени. pp - a. poplitea; ag - aa. articulationis genu superiores; a - aa. articulationis genu inferiore; tp - a. tibialis postica; pr - a. peronea

Артерии стопы

Стопа имеет хорошо развитые артериальные сети как на тыльной, так и на подошвенной стороне.

Тыльная сеть

Art. dorsalis pedis (dp, рис. 34) есть непосредственное продолжение a. tibialis anticae, которая переходит на стопу по передней поверхности сумки голеностопного сустава, прикрытая спереди крестообразной связкой и сухожилием m. extensoris hallucis, которое перекрещивает артерию снаружи внутрь. Выйдя на стопу, артерия ложится прямо на кости предплюсны между сухожилиями m. extensoris hallucis и крайним сухожилием m. extensoris digitorum communis (ко II пальцу), где легко прощупывается у живого человека (иногда по причине неудобства следить за пульсом лучевой артерии пользуются для этого тыльной артерией стопы). Направляясь к первому межкостному пространству, она на уровне основания плюсневой кости покрывается сухожилием короткого разгибателя пальцев, идущим к большому пальцу. Тотчас после этого, на уровне заднего конца 1-го межкостного пространства a. dorsalis pedis оканчивается, разделяясь на две конечные ветви. На пути от голеностопного сустава до окончания она дает следующие ветви: а) Arteriae tarseae, две внутренние, незначительного размера, разветвляющиеся на внутреннем крае предплюсны, и одна наружная, a. tarsea externa (mt), более крупная. Последняя отходит кнаружи на уровне головки tali и направляется наискось к основанию 5-й плюсневой кости, проходя под m. extensoris digitor. comm. brevis. На пути она дает веточки назад - к сети голеностопного сустава, и вперед - к плюсневой артериальной дуге. Конец a. tarseae ext. на 5-й плюсневой кости соединяется со следующей ветвью, б) Arteria metatarsea (t) отходит от ствола a. dorsalis pedis на уровне основания 2-й плюсневой кости и затем, направляясь кнаружи, образует дугу, лежащую на основании остальных плюсневых костей - arcus dorsalis pedis. Конец ее на 5-й плюсневой кости, как сказано, соединяется с a. tarsea externa. Соответственно 2-му, 3-му и 4-му межкостным пространствам и по краю 5-й плюсневой кости дуга отдает четыре aa. interosseae metatarsi dorsales (i), которые направляются к межпальцевым складкам кожи и там разделяются каждая на две собственных пальцевых ветви (dp), снабжающие противолежащие стороны II, III, IV и V пальцев. Четвертая из плюсневых артерий, естественно, не делится, а снабжает только наружную сторону мизинца. Одна из конечных ветвей a. dorsalis pedis, a. metatarsea dorsalis I, идет, как и другие межкостные ветви, вдоль первого межкостного промежутка и у основания пальцев делится на три собственные пальцевые артерии, из которых две снабжают обе стороны большого пальца, а третья - внутреннюю сторону II пальца. Другая конечная ветвь a. dorsalis pedis, a. plantaris profunda, отделившись от предыдущей у заднего конца первого межкостного пространства, прободает m. interossei и соединяется на подошве с a. plantare externa (очень значительный анастомоз).

Рис. 34. Тыльная сторона стопы. ta - a. tibialis antica; dp - a. dorsalis pedis; mt - a. tarsea; t - a. metatarsea; i - aa. interosseae dorsales; dp - aa. digitales

Тыльная артериальная сеть на стопе, как и на кисти, подлежит многим аномалиям, анализ которых дал повод H. Meyer доказывать существование одного общего плана для этих сетей на верхней и нижней конечностях.

Подошвенная сеть

Art. tibialis postica, огибая внутреннюю лодыжку, лежит, как и выше, под фасцией, здесь утолщенной (так наз. lig. laciniatum), и на сухожилиях глубоких мышц голени. Еще не выходя из-под lig. laciniatum, артерия делится на две конечные подошвенные ветви - aa. plantaris interna et externa.

1. Art. plantaris interna (pi, рис. 35), тонкая, но длинная ветвь, которая идет вдоль внутреннего края стопы до головки 1-й плюсневой кости, лежа между m. abductor hallucis et flexor digitorum comm. brevis, ветвями своими снабжает мышцы и кожу внутреннего края стопы.

Рис. 35. Подошвенная сторона стопы. pe - a. plantaris externa; pi - a. plantaris interna; dp - aa. digitalis communes; dc - aa. interosseae plantares

2. Art. plantaris externa (ре), значительно толще предыдущей; от места происхождения поворачивает кнаружи и проникает в промежуток между m. flexor, digit, com. brevis и саго quadrata Sylvii. Пройдя до наружного их края, артерия углубляется под пучок сухожилий длинного сгибателя пальцев и направляется опять к внутреннему краю стопы, образуя на уровне оснований плюсневых костей дугу, arcus plantaris. У заднего конца первого межкостного пространства артериальная дуга анастомозирует с a. plantare profunda (от a. dorsalis pedis). На пути между саго quadrata и m. flex, digit, артерия дает веточки, питающие наружный край стопы (мышцы и кожу). Из дуги выходят вперед, во-первых, a. metatarsea digiti minimi, переходящая потом в a. digiti propria, наружной стороны мизинца; затем, во всех межкостных промежутках происходят четыре art. interosseae plantares (dc), которые у основания пальцев делятся на собственные пальцевые артерии (dp). Первая из них (считая снутри) дает три пальцевых ветви, для обеих сторон большого пальца и внутренней стороны второго; остальные aa. interossea дают по две пальцевых для противолежащих сторон II, III, IV и V пальцев. Подошвенные пальцевые артерии идут, как и тыльные, по краям пальцев, под кожей, и анастомозируют друг с другом по преимуществу на ногтевой фаланге.

Обзор разветвления arteriae crura lis по областям

Снабжение мускулов и кожи бедра артериями соответствует разделению их на физиологические группы. Разгибающие мышцы (передние) снабжены ветвями art. circumflexae externae (по преимуществу). Сгибатели (задние) получают rami perforantes от a. profunda femoris. Приводящая группа в нижней своей части получает ветви также от нижних прободающих артерий (верхняя часть этой группы мускулов снабжена от art. hypogastrica через посредство a. obturatoriae).

Артериальная сеть тазобедренного сустава, содержащая анастомозы, которые получают значение в случае перевязки a. cruralis ниже пупартовой связки, образуется со стороны таза нижней ягодичной и запирательной артериями (происходит выше предполагаемой перевязки), а со стороны бедра - внутренней и наружной завороченными ветвями arteriae profundae femoris.

На голени снабжение мягких частей также очень просто: передняя группа мускулов питается от a. tibialis antica, задняя - от a. tibialis postica et a. peronea.

Rete articulare genu, могущая также играть роль в случае прекращения движения крови в подколенной артерии, образуется со стороны бедра a. articulationis genu superficiali (происходит высоко из a. cruralis), далее - четырьмя a. articulationis genu, происходящими из подколенной артерии, и, наконец, art. recurrente tibiali (из a. tibialis antica). Сеть особенно густа и богата анастомозами на передней поверхности patellae.

На стопе вся ее тыльная сторона и пальцы снабжаются от a. dorsalis pedis. На подошве большая часть мускулов и кожи, а именно середина, наружный край и пальцы, снабжаются от a. plantaris externa; только группа мышц большого пальца получает веточки от a. plantaris interna.

Артериальная сеть голеностопного сустава образуется со стороны голени лодыжечными ветвями (rami malleolares) всех трех артерий голени, со стороны стопы - возвратными веточками a. tarseae internaen a. tibialis posticae. Сеть эта содержит тонкие сосуды, и для восстановления коллатерального кровообращения, в случае перевязки одной из большеберцовых артерий, имеет большое значение конечный анастомоз их ветвей, а именно a. plantaris externae и a. plantaris profundae, заложенный в первом межкостном промежутке.

Аномалии или вариации артериальной системы

Все артерии тела, начиная с аорты и кончая мельчайшими веточками, очень склонны являться или в измененном виде по отношению к толщине, месту происхождения и положению, или даже заменяться другими артериями, т. е. подвергаться аномалиям, как принято выражаться. Аномалии в артериальной системе так же часты, как в мышечной, так что нельзя найти ни одного трупа, у которого все артерии соответствуют установленной норме. Разнообразие форм, в которых проявляются артериальные аномалии, чрезвычайно велико, и некоторые артерии особенно склонны подвергаться им, как, например, артерии верхней конечности, представляющие почти неистощимое разнообразие видоизменений. Но все это разнообразие может быть сведено к небольшому числу основных типов путем изучения их развития. Несомненно доказано, что сущность вариаций артерий заключается или в ненормальном сильном развитии всегда существующих тонких анастомозов между нормальными артериями, или в том, что сосуды, существующие у Зародыша и в нормальных случаях исчезающие, остаются и получают более или менее сильное развитие. При этом нормальные артерии или совсем исчезают, или развиты в степени, меньшей нормального. А так как сосудистая система у зародышей всегда одинакова, по крайней мере в главных своих частях, какому бы позвоночному животному она ни принадлежала, то, во-первых, замечается известная законность аномальных форм, во-вторых, так называемые атавистические аномалии, т. е. как бы возврат к устройству, встречаемому у низших животных.

Описывать все формы артериальных аномалий в учебнике нет ни возможности, ни нужды. Мы избираем для описания только немногие формы или потому, что они хорошо иллюстрируют изложенные выше теоретические выводы, или потому, что представляют практический интерес.

На первом месте ставим несколько аномалий дуги аорты, которые встречаются относительно редко, но важны потому, что исследование их развития дало впервые объяснение способа происхождения всех аномалий сосудистой системы и разъяснило значение так называемых атавистических форм.

1. Правосторонняя дуга аорты (рис. 36). Дуга аорты в нормальных случаях направляется к левой стороне дыхательного горла, перегибается через левый бронх и ложится на позвоночник слева от средней линии. В аномальных случаях, о которых идет речь, arcus aortae направляется по правой стороне tracheae, перегибается через правый бронх и ложится на позвоночник с правой стороны средней линии. По отношению к пищеводу положение нисходящей аорты также извращено: вверху она лежит справа пищевода и только внизу грудной части ложится на нормальное свое место - позади пищевода. Ветви дуги аорты отходят в следующем порядке: первой, вместо а. anonyma, дающей aa. carotidem et subclaviam dextram, отходит левая сонная артерия (cs); на втором месте отходит правая сонная артерия (cd) (вместо левой в норме); на третьем месте - правая подключичная артерия (sd). Левая подключичная отходит вслед за правой и затем, чтобы достигнуть выхода из груди через левое ребро, обходит сзади пищевод и дыхательное горло, лежа прямо поперек на позвоночнике. Там, где она проходит близ места деления нормальной легочной артерии, a. subclavia sinistra соединена с легочной боталловым протоком.

Рис. 36. Аномальная правая дуга аорты. cs - a. carotis sinistra; cd - а. саrotis dextra; sd - a. subclavia dextra; ss - a. subclavia sinistra; ap - a. pulmonale; dB - ductus arteriosus Botallii; vcs - vena cava superior

Прежде всего нужно отметить, что эта аномалия, представляющая измененное положение дуги аорты, есть воспроизведение типа, свойственного некоторым животным, именно птицам, которые всегда имеют правостороннюю дугу (способ отхождения ветвей у птиц отличается от того порядка, который сейчас описан, и потому в этом отношении аномалия совершенно своеобразна).

Несмотря на кажущуюся сложность, эта аномалия объясняется историей развития сосудистой системы чрезвычайно просто.

У зародыша аорта (рис. 37, А), выйдя из сердца и направляясь вверх, отдает в стороны и назад ряд поперечных ветвей, так называемых жаберных артерий, a. branchiales (br, 1, 2, 3, 4, 5)^*, которые своими задними концами впадают в продольные стволы (с, с′). Продольные стволы правой и левой сторон внизу превращаются в правый и левый корни аорты (ra, ra), которые потом соединяются в один сосуд (Ad) - нисходящую аорту. При дальнейшем развитии некоторые из этих артерий исчезают, другие получают развитие и дают те или другие сосуды взрослого. У человека в нормальных случаях это избирательное развитие сосудов происходит в следующем порядке (рис. 38, на котором сосуды, получающие развитие, обозначены сплошным черным цветом, а исчезающие - только контурами). Корень аорты подразделяется продольной перегородкой на две параллельные трубки или канала, из которых передний, входя в соединение с 5-й левой жаберной артерией и отпуская назад две ветви, дает легочную артерию (р) и боталлов проток (dB). Задний канал корня аорты превращается в восходящий отрезок дуги аорт; 4-я левая жаберная артерия, утолщаясь значительно, превращается в верхнюю часть дуги аорты, которая, отдав в сторону вторичную ветвь - a. subclaviam sinistram (ss), переходит затем в нисходящую аорту. На правой стороне 4-я жаберная артерия получает значительное развитие, только вначале, давая a. anonymam (ta): на дальнейшем пути, дав вторичную ветвь в сторону, она образует a. subclaviam dextram (sd), 5-я жаберная артерия и правый корень нисходящей аорты исчезают.

^* (Относительно числа жаберных артерий эмбриологи не вполне согласны; некоторые насчитывают их не пять, а шесть, причем одна из них, именно пятая, исчезает очень рано.)

Рис. 37. Схематическое изображение ветвей восходящей аорты в ранний период зародышевой жизни. А - aorta ascendens тотчас по выходе из сердца; br 1, 2, 3, 4, 5 - aa. branchiales (жаберные артерии); с, с - вертикальные стволы, соединяющие жаберные артерии; ra, ra - корни нисходящей аорты; Ad - aorta descendens

Рис. 38. Схематическое изображение развития нормальной (левой) дуги аорты и ее ветвей. aA - arcus aortae; Ad - aorta descendens; ta - truncus anonymus; sd - a. subclavia dextra; cc - a. carotis comm. dextra; cc′ - a. carotis comm. sinistra; ce, ce - aa. carotides externae (правая и левая); ci, ci - aa. carotides internae (правая и левая); ss - a. subclavia sinistra; p - a. pulmonalis; dB - ductus Botallii

Из трех верхних жаберных артерий, на обеих сторонах одинаково, получает развитие только третья, участвуя в образовании arteriae carotidis internae (ci). Carotis communis (cc) и carotis externa (се) образуются из другого продольного ствола, соединяющего внутренние (собственно передние) концы жаберных артерий.

При образовании вышеописанной аномальной формы дуги аорты и ее ветвей избирательное развитие зародышевых артерий идет в другом порядке, как это показывает приложенный схематический рисунок (рис. 39). Впрочем, разница сводится только к тому, что вместо 4-й левой жаберной артерии на развитие дуги аорты идет 4-я правая жаберная артерия, от которой отходят ветви в указанном выше порядке, т. е. прежде всех левая a. carotis comm. (cc), потом такая же правая (cc′), далее a. subclavia dextra, как боковая ветвь (sd). На образование же левой подключичной артерии (ss) пошел нижний, отрезок левого корня аорты. Вся левая 4-я жаберная артерия и верхняя часть левого корня аорты исчезли.

Рис. 39. Схематическое изображение развития аномальной правой дуги аорты и ее ветвей. Обозначения те же, что на рис. 38

2. Двойная дуга аорты (рис. 40). Из левого желудочка выходит один очень короткий ствол - корень аорты (на рисунке он прикрыт спереди легочной артерией и потому не виден), который тотчас распадается на два одинаковых сосуда (ar, ar). Эти последние, перегибаясь каждый через соответствующую ветвь легочной артерии и бронх, обходят справа и слева трахею и пищевод и позади них соединяются в одну нисходящую аорту (ad). Каждая дуга дает по три ветви, т. е. aa. carotidem ext., carotidem internam et subclaviam^*.

^* (На нашем рисунке эти ветви не названы потому, что в статье Krause, откуда этот рисунок заимствован, обозначение их сомнительно и не дает возможности объяснить происхождение аномалии путем развития нормальной сети сосудов зародышей. Кроме того, нужно заметить, что изображенное на рисунке положение легочной артерии тоже не объясняется путем обыкновенного ее развития (из 5-й жаберной артерии). Тут или сделана ошибка автором, впервые давшим этот рисунок (Malacarne, 1788), или существовала какая-то аномалия легочной артерии. В случае двойной дуги, описанном Lebouq, ветви отходили в таком порядке: первыми, начиная от сердца, - aa. саrotides communes, вторыми - aa. subclaviae, одинаково на обеих сторонах. Кроме того, от правой дуги отходила еще a. vertebralis. Такой порядок понятен с точки зрения эмбриологии.)

Рис. 40. Аномальная двойная дуга аорты. ar, ar - arcus aortae (правая и левая), ad - aorta descendens; tr - trachea (обозначена пунктиром); ар - a. pulmonalis

Эта редкая аномалия дуги аорты (описано только 11 случаев) представляет воспроизведение типа, свойственного амфибиям и гадам, имеющим нормально двойную дугу. У некоторых из них и отхождение ветвей от дуг приблизительно такое же. Объяснение происхождения этой аномалии находим в том, что (рис. 41) обе первоначально существующие дуги аорты (т. е. обе 4-е жаберные артерии) остались проходимы, а на развитие сонных артерий пошли у каждой дуги продольные стволы, соединяющие у зародыша передние и задние концы верхних жаберных артерий.

Рис.41. Схематическое изображение способа развития двойной дуги аорты. Обозначения те же, что на рис. 38

3. Происхождение правой подключичной артерии из нисходящей аорты (рис. 42). Иногда, при нормальной дуге аорты, первой ее ветвью является не безыменный ствол, а только одна ветвь его, именно a. carotis communis dextra. Подключичная правая, нормально происходящая из того же безыменного ствола, происходит гораздо дальше, из нисходящей аорты, и, чтобы достигнуть места выхода из полости груди через первое ребро, совершает длинный путь слева направо, проходя между позвоночником и пищеводом (как при правой дуге - левая подключичная артерия, см. выше). Такая аномалия находит объяснение в том, что отрезок 4-й правой жаберной дуги, нормально остающийся проходимым на пространстве от a. carotis comm. dextr. до a. subclavia (рис. 38), в аномальном случае исчез и вместо него развился правый корень нисходящей аорты (рис. 43) на пространстве от a. subclavia до места соединения корней аорты.

Рис. 42. Аномальное отхождение правой подключичной артерии из нисходящей аорты. sd - a. subclavia dextra; cd - a. carotis dextra; cs - a. carotis sinistra; ss - a. subclavia sinistra; ad - aorta descendens; ap, ap - ветви a. pulmonalis; cs - v. cava descendens

Рис. 43. Схематическое изображение происхождения аномалии, представленной на рис. 42. Обозначения те же, что на предыдущих схематических рисунках

Описанные три случая аномалий дуги аорты и ее ветвей могут считаться типическими в группе вариаций этих сосудов. Встречаются еще иные случаи, но они представляют только видоизменение этих основных типов, и особенности их происходят от неравномерного роста различных отрезков сосудов.

Из артериальных аномалий в областях, близких к сердцу, представляют важное практическое значение случаи Существования лишней артерии щитовидной железы - a. thyreoideae imae s. Neubaueri. Как известно, gland, thyreoidea получает две пары артерий: aa. thyreoid, inferiores - из подключичной, и aa. thyr. superiores - из наружной сонной. Нередко (по Gruber) на каждом десятом трупе можно наблюдать недоразвитие или полное отсутствие одной из нижних щитовидных артерий и замену ее аномальной a. thyreoidea ima, которая происходит большей частью из дуги аорты, между trunc. anonymus и a. carotis comm. sinistra (в других случаях из какой-нибудь другой близлежащей артерии). От места происхождения a. thyr. ima восходит кверху по передней поверхности дыхательного горла и, не доходя до щитовидной железы, начинает разветвляться, давая веточки сначала к зобной железе, а потом к щитовидной. Ветви, идущие к щитовидной железе, лежат извилинами на дыхательном горле и неминуемо будут перерезаны при операции вскрытия дыхательного горла (tracheotomia), если эта аномальная артерия существует у данного субъекта. Кровотечение из этих довольно крупных ветвей составляет крайне неприятное осложнение при этой обыкновенно спешной операции.

Аномалии артерий верхней конечности. Избираем для описания аномалии артерий верхней конечности по многим причинам. Первая - это чрезвычайная частота их: по Gruber эти аномалии встречаются в одном из 6 случаев. Такая частота существования, естественно, придает им большое практическое значение, которое увеличивается еще самой сущностью аномалий. Аномалии эти всегда состоят или в удвоении сосудов, или в извращении их топографических отношений. То и другое, как само собой понятно, может весьма серьезно отражаться на операциях над сосудами верхней конечности, и это есть вторая причина, почему аномалии сосудов верхней конечности избраны для описания здесь. Наконец, занимаясь издавна изучением этих вариаций, нам удалось их систематизировать и свести все громадное разнообразие их к небольшому числу основных типов, и до сих пор нам не встречались формы, которые не укладывались бы в рамки предложенной схемы.

Большинство аномалий плечевой артерии влечет за собой уклонения в сосудах предплечья, так что их можно описывать только вместе. Сущность всех видов этих вариаций заключается в недоразвитии плечевой артерии и ее предплечевых ветвей и в замене недоразвитых артерий другими, лежащими поверхностно, под кожей. Все чрезвычайное разнообразие их зависит только от степени и протяжения недоразвития.

Начнем с указания вероятного источника развития стволов, заменяющих более или менее недоразвитые нормальные артерии верхней конечности. Без этого невозможно дать достаточных доказательств приведенных выше положений.

У новорожденного ребенка, кроме плечевой артерии, существует еще другая тонкая артерия, которая, начавшись из a. axillaris, идет по передней поверхности n. mediani, на плече лежит поверхностно, как и сам нерв, а на предплечье уходит вместе с нервом в глубину. На своем пути по плечу этот поверхностный ствол дает многочисленные анастомотические ветви глубокой, т. е. плечевой, артерии; ветви эти обходят срединный нерв то снаружи, то снутри, так что нерв как бы оплетен артериями. В локтевой складке поверхностный артериальный ствол анастомозирует с подкожными артериями, выходящими из глубины, как ветви лучевой и локтевой артерии. Эти подкожные ветви в свою очередь анастомозируют между собой так, что из них образуются как бы артериальные тракты, параллельные двум глубоким артериям предплечья, но лежащие под кожей. Описанная система поверхностных артерий у новорожденного ребенка имеет приблизительно такой вид, как это представлено на рис. 44.

Рис. 44. Схематическое изображение нормальных артерий плеча и предплечья новорожденного ребенка. В - a. brachialis; u - а. ulnaris; r - a. radialis; i - a. interossea; M - n. medianus; ta, ta - артериальный стволик, лежащий поверх срединного нерва; sc, sc - подкожные ветви лучевой и локтевой артерий

Нам удавалось инъецировать эти нервные и подкожные артерии во всю длину на трупах хорошо развитых новорожденных детей. Эта-то система поверхностных артериальных трактов, по всей вероятности, и есть источник развития аномальных стволов, заменяющих в различной мере и на различном протяжении почему-то недоразвитые глубокие артериальные стволы.

Признавая существование на верхней конечности собственно одного вида аномалии, мы различаем в нем пять степеней развития. Число степеней развития мы устанавливаем, принимая в расчет главным образом влияние степени развития аномалии на число нормальных ветвей недоразвитой плечевой артерии. Если же принимать в расчет другие признаки, например, диаметр недоразвитой плечевой артерии или заменяющей ее поверхностной, то можно различить большее число степеней; но в этом нет надобности.

Первая степень недоразвития плечевой артерии (I, рис. 45, по обыкновенной номенклатуре - vas aberrans superficial на плече), при которой все ветви плечевой артерии нормальны. Аномалия состоит в том, что более или менее высоко, чаще еще из a. axillaris, происходит лишняя ветвь (рис. 45, va), которая ложится на переднюю поверхность срединного нерва и сопровождает его до локтевого сгиба или дальше. Сосуд этот может иметь анастомозы с глубокими артериями или в локтевом сгибе (как на рисунке), или в другом каком-нибудь месте. Эта лишняя артерия может достигнуть значительного диаметра, и тогда глубокая плечевая артерия заметно тоньше. Он может существовать на небольшом пространстве, и тогда кажется, что a. brachialis образует остров, как выражаются, т. е. раздваивается, а затем две ветви вновь соединяются в один ствол.

Рис. 45. I - первая степень недоразвития плечевой артерии. В - нормальная a. brachialis; pb - a. profunda, brachii; cu - a. collateralis ulnaris superior M - n. medianus, u - a. ulnaris; r - a. radialis; i - a. interossea; va - так называемый vas aberrans, поверхностный ствол, несколько заменяющий собой плечевую артерию II и III - вторая степень недоразвития плечевой артерии, rs, us - так называемые высокопроисходящие лучевая и локтевая артерии, в сущности тот же поверхностный ствол, что и в предыдущем случае, только развитый сильнее и продолжающийся на предплечье. Остальные обозначения те же

Вторая степень недоразвития плечевой артерии (II и III, рис. 45) всегда сочетается с аномалией одной из предплечевых артерий, лучевой или локтевой (эти случаи по обыкновенной номенклатуре называются высоким происхождением лучевой или локтевой артерии). Уклонение от нормы состоит в том, что на той или на другой высоте плечевой артерии, начиная от a. axillaris, происходит ветвь значительной толщины, которая спускается до локтевой складки и там переходит в лучевую или локтевую артерию, лежащую, однако, не на нормальном месте, а поверхностно, под фасцией (или даже в толще фасции, под кожей). Положение такой высокопроисходящей лучевой или локтевой артерии на плече бывает различно: она может лежать поверх нерва и перекрещивать его в ту или другую сторону, или она лежит рядом с нервом с наружной (если эта лучевая артерия) или внутренней стороны (если эта локтевая артерия). Все остальные ветви плечевой артерии как на плече, так и на предплечье нормальны. Происхождение этого вида аномалии понятно: на, плече - это сильно развившийся артериальный тракт срединного нерва зародыша; на предплечье - это подкожный артериальный тракт, существующий всегда, но обыкновенно слабо развитый. Разница высоты происхождения аномального сосуда из плечевой артерии, наблюдаемая в отдельных случаях, а также разница положения по отношению к срединному нерву, есть результат развития артериального тракта n. mediani на большем или меньшем протяжении и участия в развитии этого тракта того или другого из его многочисленных анастомозов с глубокой (нормальной) плечевой артерией.

Третья степень не до развития плечевой артерии (IV, рис. 46) сопряжена с аномалией двух предплечевых сосудов, именно артерией лучевой и локтевой. При этом a. interossea antibrachii остается нормальной и представляет единственную ветвь, в которую недоразвитая плечевая артерия исходит (обыкновенно эту аномалию называют высоким происхождением межкостной артерии). Уклонение от нормы состоит в том, что на той или другой высоте плеча, из плечевой или подкрыльцовой артерии происходит крупный ствол, диаметром превосходящий плечевую артерию (на отрезке ниже происхождения аномальной ветви). Этот аномальный ствол проходит на плече поверхностно или поверх срединного нерва, перекрещивая его, или лежа рядом с ним (как во второй степени аномалии). В локтевой складке ствол этот делится на поверхностно лежащие локтевую и лучевую артерии, на плече он ветвей обыкновенно не дает. Нормальная же плечевая артерия является в этих случаях уже значительно недоразвитой, но все еще настолько сильной, что дает все плечевые ветви (aa. profunda br. collateralis), а на предплечье, как сказано выше, исходит только в межкостную артерию. Объяснения происхождения и разновидностей этой аномалии те же, что в предыдущем случае, с той разницей, что здесь в развитии принимают участие оба подкожные артериальные тракты предплечья.

Рис. 46. IV - третья степень недоразвития плечевой артерии (В), где она исходит только в одну межкостную артерию - i; ba - поверхностный ствол, заменяющий плечевую артерию, на предплечье он переходит в подкожные aa. ulnaris (u) и radialis (r). V - четвертая степень недоразвития плечевой артерии (B), где она существует только на протяжении плеча и дает там нормальные свои ветви; ba - поверхностный ствол, дающий все предплечевые артерии; VI - пятая степень недоразвития плечевой артерии. Нормальная a. brachialis существует только в верхней половине плеча (до отхождения a. collateralis ulnaris superioris - cu). В нижней половине плеча она совсем отсутствует и заменена Поверхностным стволом - ba, который дает все предплечевые артерии. Остальные обозначения те же, что на рис. 45

Четвертая степень недоразвития плечевой артерии (V, рис. 46) (обыкновенно называемая случаями существования глубокого vasis aberrantis на плече - форма, которую иногда смешивают с первой степенью недоразвития a. brachialis. Здесь недоразвитие постигло плечевую артерию настолько, что она представляет тоненький стволик, лежащий, под срединным нервом и дающий только плечевые ветви (aa. prof, brachii, collat. uln. super, et inf.). Внизу он или оканчивается у локтя, или переходит в локтевую складку и там анастомозирует с предплечевыми сосудами. Аномальный же ствол, заменяющий плечевую артерию, как и во всех предыдущих степенях, лежит поверх или рядом со срединным нервом. В локтевой складке он дает поверхностную лучевую и локтевую артерии или даже нормальные, т. е. глубоко лежащие. Если aa. radialis et ulnaris лежат поверхностно, то a. interossea все-таки нормальна, т. е. лежит глубоко.

Пятая степень недоразвития плечевой артерии (VI, рис. 46). Все до сих пор перечисленные вариации сосудов верхней конечности представляли удвоение плечевой артерии на большем или меньшем протяжении^*. Пятая степень недоразвития ее этого явления не представляет - плечевая артерия при ней единична, и артерии предплечья, а также плечевые ветви нормальны. Аномальным является только положение a. brachialis по отношению к срединному нерву, который, перекрещивая ее обыкновенным порядком - снаружи внутрь, лежит под артерией, или, все равно, артерия лежит поверх нерва. Эта аномалия может быть объяснена только сближением ее с некоторыми случаями 4-й степени недоразвития, где a. brachialis раздваивается у места отхождения a. collat. uln. superioris. Начиная отсюда, книзу тянутся тогда два сосуда: один очень тонкий, вскоре оканчивающийся - это истинная плечевая артерия в сильно редуцированном состоянии; другой, толстый, лежит поверх срединного нерва и в локтевой складке дает поверхностные или глубокие ветви. Пятая степень недоразвития отличается от тотчас описанного случая 4-й только совершенным отсутствием (полной редукцией) нижней половины истинной плечевой артерии и полной заменой ее на этом отрезке поверхностным артериальным трактом. Таким образом, в этих случаях верхняя половина плечевой артерии принадлежит глубокой артерии, т. е. нормальна, а нижняя половина есть аномальный ствол, который, как всегда, лежит поверх нерва, восходя на него обыкновенно с внутренней стороны и симулируя своей толщиной нормальную артерию, как бы перемещенную.

^* (На рисунках представлено удвоение на всем протяжении плеча, но это только одно из видоизменений аномалии; удвоение может иметь место и на меньшем протяжении.)

Этим и исчерпывается все разнообразие аномалий плечевой артерии и предплечевых ее ветвей. Приведенное деление единственной здесь аномалии - замены нормальных, глубоких, артерий поверхностными - на пять степеней, разумеется, до некоторой степени искусственно, как и всякая классификация. Могут встретиться случаи, которые по своим особенностям лежат на границе указанных групп и составляют формы переходные.

Смещение нормальной плечевой артерии. Кроме тотчас описанного, кажущегося перемещения плечевой артерии, которое мы рассматриваем как высшую степень ее недоразвития в нижней половине, существуют случаи действительного ее перемещения. Будучи совершенно нормальной, т. е. глубокой, и лежа под срединным нервом, она в нижней половине плеча проходит далеко от внутреннего края m. bicipitis brachii - нормального своего места. Это бывает при существовании так называемого надмыщелкового отростка плечевой кости (proc. supracondyloidens). Артерия и срединный нерв, отодвигаясь внутрь от двуглавого мускула, обходят processum supracondyloideum сзади и затем до локтевого сгиба идут уже покрытые ненормально сильно развитым круглым пронатором (в канале, который Gruber назвал canalis brachio-cubitalis s. supracondyloideus). Такое же смещение при существовании надмыщелкового отростка a. brachialis претерпевает и в тех случаях, когда она недоразвита, как это доказывает случай, описанный нами, и некоторые случаи Gruber. Тогда позади proc. supracondyloidei проходит недоразвитая a. brachialis в сопровождении срединного нерва, а заменяющий ее аномальный ствол лежит у внутреннего края m. bicipitis.

Arteria mediana antibrachii (аномальная). Часть срединного нерва, лежащая на предплечье между m. flexor digit, comm. sublimis et m. profundus, в нормальных случаях не сопровождается артерией, по крайней мере значительной. Иногда же вместе с ним лежит артерия весьма значительного калибра, немного уступающая в толщине локтевой и лучевой. Аномальная артерия, названная по нерву, который сопровождает a. mediana, происходит обыкновенно из a. interossea anterior или из общей межкостной. Случаи эти важны в практическом отношении, потому что a. mediana по своему значительному диаметру может при ампутации потребовать отдельной перевязки.

Аномальное происхождение a. obturatoriae. Выше, при описании a. obturatoriae (происходящей нормально из a. hypogastrica) и a. epigastricae inferioris (из a. iliaca externa), было указано, что обе они имеют rami pubici, которые анастомозируют позади горизонтальной ветви лобковой кости. Очень часто, именно более чем в ¹/₃ всех случаев, замечается отсутствие нормальной arteriae obturatoriae, как ветви a. hypogastricae, а она происходит из a. epigastrica inferior, причем упомянутые выше rami pubici, развиваясь сильно, играют роль корня a. obturatoriae. В этих случаях запирательная артерия, отделившись от a. epigastrica inf., направляется сначала внутрь по задней поверхности стенки живота, затем вскоре поворачивает вниз и, пересекши горизонтальную ветвь лобковой кости, уходит в запирательный канал, чтобы разветвиться в нормальной своей области. Практическое значение аномалии этой значительной по толщине артерии вытекает из того обстоятельства, что при таком происхождении a. obturatoriae так называемая fovea cruralis оказывается окруженной артериями с трех сторон. Снаружи лежит a. iliaca ext. и ее вена, сверху - общее начало a. epigastricae et obturatoriae, снутри - аномальная a. obturatoria. Если у субъекта, имеющего такую аномалию, пришлось бы делать операцию над ущемленной бедренной грыжей, то разрез края ущемляющего отверстия по направлению кнаружи, кверху и внутрь повлечет ранение какой-нибудь артерии и опасное внутреннее кровотечение. А так как вниз, где нет артерии, делать разрез нельзя (здесь лежит ram. horiz. ossis pubis), то хирурги установили правилом, ввиду частоты описанной аномалии, не делать при герниотомии больших разрезов, а довольствоваться маленькими во все стороны.

Недоразвитие a. cruralis и замещение ее аномально развитой a. ischiadica (a. comes n. ischiadici). Эта аномалия интересна, во-первых, потому, что она представляет как вариации дуги аорты, воспроизведение типа, свойственного животным, именно птицам и амфибиям; во-вторых, она представляет и практическое значение, так как при существовании ее перевязка артерии при ампутации бедра или в других случаях должна быть произведена совершенно в другом месте. При недоразвитии a. cruralis она заменяется сильно развитой нормальной ветвью a. glutaeae inferioris, так называемой comes nervi ischiadici. Выходя из таза, как ветвь a. hypogastricae, через большое седалищное отверстие, под нижний край m. pyriformis. a. ischiadica прободает лежащую тут же вершину крестцового сплетения и затем сопровождает соименный нерв, лежат позади него. Внизу a. ischiadica переходит в нормальную подколенную артерию. Случаи такого устройства сосудов нижней конечности довольно редки.

Гомология между сосудами верхней и нижней конечности проводится авторами весьма различно. Наиболее обоснованным нам кажется мнение проф. Stieda (Ueber die Homologie der Brust und Becken Gliedmassen des Menschen u. der Wirbeltiere. Anat. Hefte v. Merckel u. Bonnet, 1897). Stieda, согласно со своим взглядом на изменение положения предплечья и голени во время развития, берет за исходную точку при сравнении сосудов перемещение брюшной (вентральной) и спинной (дорзальной) поверхностей этих отделов конечностей. По его мнению, брюшными поверхностями являются у предплечья - ладонная, у голени - задняя; спинными у предплечья - тыльная, у голени - передняя. Сообразно с этим и сосуды конечностей соответствуют друг другу так: