Строение скелета и связочно-суставного аппарата [1970 Гусев А.С., Сергеев Ю.П. - Анатомия (с основами гистологии и эмбриологии)]

В скелете различают четыре отдела: скелет туловища, скелет головы (череп), скелет верхних и нижних конечностей.

Скелет туловища

Скелет туловища составляют позвоночный столб, двенадцать пар ребер и грудная кость.

Позвоночный столб

Позвоночный столб (columna vertebralis) является как бы осью всего тела; он соединяется с ребрами, с костями тазового пояса и с черепом. Различают шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый отделы позвоночника (рис. 58).

Рис. 58. Позвоночный столб. А - вид спереди: 1 - шейный отдел; 2 - грудной отдел; 3 - поясничный отдел; 4 - крестцовый отдел; 5 - копчиковый отдел. Б - вид сбоку (срединный распил): 1 - позвоночный канал; 2 - шейный лордоз; 3 - поясничный лордоз; 4 - грудной кифоз; 5 - крестцовый кифоз; 6 - мыс позвоночника

Позвоночный столб состоит из 33-34 соединенных друг с другом позвонков.

Позвонок (vertebra) состоит из тела позвонка, дуги позвонка и отростков (рис. 59). Тело позвонка расположено кпереди от других частей. Сверху и снизу тело позвонка имеет шероховатые поверхности, которые посредством межпозвоночных хрящей соединяют тела отдельных позвонков в гибкий, но прочный столб. Кзади от тела располагается дуга, которая вместе с задней поверхностью тела образует позвоночное отверстие. Позвоночные отверстия образуют по всей длине позвоночника позвоночный канал^*, в котором расположен спинной мозг.

^* (Позвоночный канал начинается от верхнего края I шейного позвонка (атланга), проходит внутри позвоночного столба и заканчивается у верхушки крестцовой кости. Копчиковый отдел позвоночника не имеет позвоночного канала.)

Рис. 59. Грудной позвонок. А - вид сбоку; Б - вид сверху; 1 - тело позвонка; 2 - дуга позвонка; 3 - позвоночное отверстие; 4 - нижняя вырезка; 5 - верхняя вырезка; 6 - остистый отросток; 7 - поперечный отросток; 8 - верхний суставной отросток; 9 - нижний суставной отросток; 10, 11 - реберные полуямки на теле позвонка; 12 - суставная ямка на поперечном отростке

Дуга начинается от тела позвонка суженным участком, на верхнем и нижнем краях которого имеются вырезки. Между смежными позвонками эти вырезки ограничивают на целом позвоночнике межпозвоночные отверстия, через которые проходят спинномозговые нервы и кровеносные сосуды.

На дуге расположено 7 отростков. Один из них начинается от середины задней поверхности дуги и направлен кзади. Это остистый отросток. Две пары отростков начинаются от верхнего и нижнего краев дуги и направлены соответственно вверх и вниз. Эти отростки участвуют в образовании суставов между позвонками и получили соответствующие названия: верхние суставные отростки и нижние суставные отростки. Они имеют суставные поверхности. От боковых частей дуги отходят в стороны поперечные отростки.

Позвонки различных отделов позвоночника, сохраняя общие черты строения, имеют вместе с тем и свои отличительные особенности.

Шейные позвонки в количестве семи, за исключением верхних двух позвонков, имеют плоские, небольших размеров тела (рис. 60). Дуга замыкает относительно большое позвоночное отверстие треугольной формы.

Рис. 60. Шейный позвонок. Вид сверху. 1 - остистый отросток; 2 - дуга; 3 - верхний суставной отросток; 4 - поперечное отверстие; 5 - тело; 6 и 7 - передний и задний бугорки поперечного отростка; 8 - борозда спинномозгового нерва

Поперечные отростки шейных позвонков имеют особое строение. По существу поперечный отросток каждого шейного позвонка состоит из двух отростков, между которыми находится поперечное отверстие. Кпереди от этого отверстия расположен отросток, представляющий собой рудимент ребра^*, а кзади от него расположен собственно поперечный отросток. Наличие отверстия в поперечном отростке является наиболее характерным признаком всех шейных позвонков. По верхней поверхности поперечного отростка проходит глубокая борозда спинномозгового нерва. На конце поперечного отростка расположены утолщения - передний и задний бугорки.

^* (В процессе эволюции ребра в шейной части позвоночного столба подверглись редукции и представлены рудиментами ребер, входящими в состав поперечных отростков шейных позвонков. Однако в области VII шейного позвонка иногда развиваются шейные ребра.)

Передний бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка развит больше, чем у других шейных позвонков; кпереди от этого бугорка проходит общая сонная артерия, вследствие чего он получил название сонного бугорка.

Остистые отростки шейных позвонков небольшие по размерам, слегка наклонены книзу; у I позвонка остистый отросток отсутствует, у II-VI позвонков остистые отростки на конце раздвоены. Остистый отросток VII позвонка длинный, с утолщением на конце. В связи с тем что он легко прощупывается под кожей, этот позвонок назвали выступающим позвонком.

Первый шейный позвонок (атлант) вступает в непосредственную связь с черепом. Он не имеет тела и остистого отростка (рис. 61). Атлант представлен костным кольцом, которое образовано передней и задней дугами, соединенными друг с другом в латеральных отделах боковыми массами.

Рис. 61. Первый шейный позвонок (атлант). Вид сверху. 1 - задний бугорок; 2 - задняя дуга; 3 - верхняя суставная поверхность; 4 - боковые массы; 5 - передний бугорок; 6 - передняя дуга; 7 - поперечное отверстие; 8 - поперечный отросток; 9 - борозда позвоночной артерии

Боковые массы сверху и снизу имеют суставные поверхности: верхние, в виде ямок, участвуют в образовании суставов с затылочной костью, а нижние, плоские суставные поверхности образуют сочленения с II шейным позвонком.

Передняя дуга атланта спереди имеет передний бугорок; на ее задней поверхности по срединной линии расположена в виде небольшой ямки суставная поверхность, участвующая в образовании сустава между передней дугой атланта и зубом II шейного позвонка.

Задняя дуга атланта на задней поверхности имеет задний бугорок, расположенный по срединной линии, на верхней ее поверхности ближе к боковым массам проходят борозды позвоночных артерий.

Позвоночное отверстие атланта значительно больше, чем у других шейных позвонков.

Второй шейный позвонок называется осевым позвонком (рис. 62). От его тела кверху отходит отросток, именуемый зубом (переместившееся сюда в процессе развития тело I шейного позвонка).

Рис. 62. Второй шейный позвонок (осевой). Вид сверху и сзади. 1 - зуб; 2 - верхняя суставная поверхность; 3 - поперечный отросток; 4 - нижний суставной отросток; 5 - дуга; 6 - остистый отросток; 7 - позвоночное отверстие; 8 - поперечное отверстие; 9 - тело

На зубе расположены передняя и задняя суставные поверхности, с помощью которых он сочленяется с I шейным позвонком: передняя суставная поверхность сочленяется с передней дугой атланта, задняя - с поперечной связкой его. Латерально от зуба расположены верхние суставные поверхности.

У II шейного позвонка имеются дуга, остистый отросток, нижние суставные отростки. В поперечных отростках имеются поперечные отверстия для прохождения позвоночной артерии.

Грудные позвонки в количестве 12 имеют хорошо выраженное тело, верхние и нижние суставные отростки, остистый и поперечные отростки (см. рис. 59). Особенностью грудных позвонков является наличие на заднебоковых поверхностях тел и на поперечных отростках суставных поверхностей в виде реберных ямок и полуямок. У большинства позвонков имеется на телах по две реберные полуямки, сверху и снизу; по одной реберной ямке имеют тела XI и XII позвонков. Первый грудной позвонок имеет сверху реберную ямку и снизу полуямку; X - имеет полуямку сверху. Остистые отростки направлены назад и вниз; накладываясь друг на друга, они препятствуют чрезмерному разгибанию позвоночного столба в этом отделе.

Поясничные позвонки в количестве пяти имеют массивное тело, хорошо развитые остистый, суставные и поперечные отростки.

Поперечные отростки поясничных позвонков представляют собой слившиеся в процессе эволюции ребра с собственно поперечными отростками. Наличие рудиментов ребер в составе поперечных отростков делает понятным появление добавочных ребер в поясничном отделе позвоночника.

Крестцовые позвонки в количестве пяти у взрослого человека сращены в одну крестцовую кость (крестец) - os sacrum (рис. 63). В ней различают вогнутую тазовую и выпуклую дорсальную поверхности, основание (верхний расширенный отдел кости), вершину, обращенную книзу, и две боковые части.

Рис. 63. Крестец и копчик. А - вид сзади; Б - вид спереди. 1 - тазовые крестцовые отверстия; 2 - поперечные линии; 3 - ушковидная поверхность; 4 - бугристость крестца; 5 - срединный крестцовый гребень; 6 - крестцовые рога; 7 - копчик; 8 - дорсальные крестцовые отверстия; 9 - копчиковые рога; 10 - промежуточный крестцовый гребень; 11 - боковой крестцовый гребень

Крестец состоит из слившихся 5 позвонков. Доказательством этого являются четыре поперечные линии, хорошо определяющиеся на тазовой поверхности крестца. Эти линии расположены на границах тел сросшихся позвонков. На дорсальной поверхности четко выявляется 5 вертикально направленных гребней, образовавшихся в результате слияния остистых, суставных и поперечных отростков.

Срединный крестцовый гребень, образованный слиянием остистых отростков, расположен по срединной линии. По бокам от него находятся промежуточные крестцовые гребни - слившиеся суставные отростки позвонков. Латеральнее от крестцовых отверстий расположены еще два гребня - боковые крестцовые гребни - результат слияния поперечных отростков позвонков.

Крестец содержит крестцовый канал, образованный слиянием позвоночных отверстий, он является частью позвоночного канала. На верхушке крестца канал заканчивается отверстием.

На тазовой и дорсальной поверхности крестца расположено по четыре пары крестцовых отверстий. Они соединяются с крестцовым каналом и служат местом прохождения нервов и сосудов.

На боковых поверхностях крестца расположены суставные ушковидные поверхности, которые соприкасаются с одноименными суставными поверхностями тазовых костей, образуя суставы. Кзади от каждой из этих поверхностей расположена обширная бугристость крестца - место прикрепления связки, соединяющей крестец с подвздошной костью.

В основании крестца расположены два верхних суставных отростка, соприкасающихся с суставными отростками V поясничного позвонка; книзу от верхушки крестца отходят два крестцовых рога.

Копчиковая кость (копчик) у взрослого человека состоит из 4-5 сросшихся в одну кость позвонков.

Внешний вид копчика хорошо виден на рис. 63. В нем различают основание, обращенное кверху, и верхушку, обращенную книзу. Копчик образован в основном телами позвонков. Только у первого копчикового позвонка имеются поперечные отростки и преобразованные в копчиковые рога верхние суставные отростки.

Соединения позвоночного столба

Позвонки шейной, грудной и поясничной частей позвоночника соединены друг с другом при помощи межпозвоночных хрящей, связок и суставов (рис. 64).

Рис. 64. Соединения позвонков между собой и с ребрами. 1 - межпозвоночный диск; 2 - желтая связка; 3 - межостистая связка; 4 - межпозвоночное отверстие; 5 - сустав головки ребра (разрезан); 6 - межпоперечная связка; 7 - задняя продольная связка; 8 - передняя продольная связка; 9 - остистый отросток; 10 - надостистая связка

Межпозвоночные хрящи (диски) располагаются между телами смежных позвонков и прочно сращены с ними.

Между I и II шейными позвонками межпозвоночного хряща нет, поскольку у I позвонка тело отсутствует.

Межпозвоночный диск имеет в центре студенистое ядро, которое окружено фиброзным кольцом. Толщина хрящей постепенно нарастает в каудальном направлении так, что межпозвоночный хрящ между V поясничным позвонком и основанием крестца является наиболее высоким. Высота всех хрящей вместе взятых составляет около одной четвертой длины позвоночника. Межпозвоночные хрящи выполняют роль пружинящих прослоек, допуская движения в различных направлениях. Однако эта возможность в большой степени ограничена связками, соединяющими позвонки.

Различают длинные и короткие связки позвоночного столба.

Длинные связки начинаются от затылочной кости черепа, проходят на протяжении шейной, грудной и поясничной частей позвоночника и достигают верхней части крестцовой кости. К ним относятся передняя и задняя продольные связки. Передняя продольная связка протянута в виде широкой плоской ленты по передней поверхности тел позвонков. Задняя продольная связка проходит по задней поверхности тел позвонков внутри позвоночного канала в виде узкой ленты, расширяющейся в области каждого межпозвоночного диска.

Короткие связки расположены между дугами, остистыми и поперечными отростками позвонков.

Между дугами смежных позвонков в шейной, грудной и поясничной частях позвоночника протянуты короткие желтые связки^*. Между I и II шейными позвонками вместо междужковой связки расположена соединительная мембрана. Между поперечными отростками расположены межпоперечные связки.

^* (Желтые связки содержат большое количество эластических волокон, придающих связкам желтоватый цвет.)

Остистые отростки смежных позвонков соединены межостными связками; дорсально они переходят в тонкую, прочную связку, проходящую по верхушкам всех остистых позвонков (надостистая связка). В шейной части позвоночника эта связка переходит в вы иную связку, которая протягивается от остистого отростка VII шейного позвонка к затылочной кости, где и прикрепляется к наружному затылочному бугру и наружному затылочному гребню. В этой связке много эластических волокон.

Суставные отростки позвонков соединены плоскими, малоподвижными межпозвоночными суставами. Каждый сустав образован двумя суставными отростками (нижним отростком вышележащего позвонка и верхним отростком нижележащего). Суставные отростки парные, поэтому смежные позвонки соединены друг с другом двумя симметрично расположенными суставами, движения в которых совершаются одновременно (комбинированный сустав).

Первый и второй шейные позвонки соединены друг с другом тремя суставами. Здесь, кроме двух суставов (латеральные атланто-осевые суставы), имеется еще сустав между передней поверхностью зуба осевого позвонка и задней поверхностью передней дуги атланта, а также между задней поверхностью зуба и поперечной связкой, натянутой между внутренними поверхностями боковых масс атланта (срединный атлантоосевой сустав). Этот сустав укреплен сложным связочным аппаратом и обеспечивает вращательные движения I шейного позвонка (и соединенной с ним головы) вокруг вертикальной оси, проходящей по длине зуба осевого позвонка.

Первый шейный позвонок соединен с затылочной костью двумя эллипсоидными атлантозатылочными суставами. Каждый из них образован суставной ямкой атланта и суставной поверхностью мыщелка затылочной кости. В атлантозатылочных суставах движения происходят вокруг фронтальной оси - сгибание и разгибание (кивательные движения) и вокруг сагиттальной оси - отведение и приведение (небольшие наклоны головы в сторону).

Между I шейным позвонком и затылочной костью расположены передняя и задняя атлантозатылочные мембраны.

Между крестцом и копчиком имеются связки. Тела V крестцового и I копчикового позвонков соединены фиброзным хрящом, в толще которого имеется щелевидная полость. Благодаря наличию в толще хряща полости соединение между крестцом и копчиком приобретает характер полусустава, что имеет практическое значение. У беременных женщин перед родами в этом полусуставе появляется большая подвижность, чем в обычных условиях. Вследствие этого во время родов копчик под давлением изгоняемого плода отодвигается кзади и тем самым увеличивается передне-задний размер нижнего отверстия малого таза.

Позвоночный столб в целом

Позвоночник имеет четыре изгиба. В шейной и поясничной частях изгибы направлены выпуклостью кпереди и получили название лордозов. На месте соединения V поясничного позвонка с крестцом определяется наиболее резкий выступ - мыс (promontorium). В грудной и крестцовой частях изгибы направлены выпуклостью кзади. Такие изгибы именуются кифозами^*.

^* (Лордозы и кифозы наблюдаются в норме и поэтому являются физиологическими. При патологических процессах (например, туберкулез позвоночника) появляются патологические изгибы: горб, кривобокость.)

Эти изгибы появляются у ребенка под влиянием перехода в вертикальное положение. Изгибы позвоночника обеспечивают устойчивость тела и пружинящие движения в нем, что важно для смягчения сотрясений и ударов, которые передаются по длине позвоночника к голове при ходьбе, беге и прыжках.

Движения между каждой парой смежных позвонков имеют небольшую амплитуду, в то время как вся совокупность сегментов позвоночного столба обладает значительной подвижностью.

В позвоночном столбе возможны движения вокруг фронтальной оси (сгибание на 160°, разгибание на 145°), вокруг сагиттальной оси (отведение и приведение с амплитудой в 165°), вокруг вертикальной оси (вращение в стороны до 120°) и, наконец, пружинящие движения за счет изменения изгибов позвоночника.

На рис. 65 приведен рентгеновский снимок поясничной части позвоночного столба. На нем хорошо видны контуры тел позвонков, отделенные друг от друга светлыми промежутками - межпозвоночными хрящами. Видны также остистые, суставные и поперечные отростки.

Рис. 65. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночного столба. 1 - XII ребро; 2 - первый поясничный позвонок; 3 - тело позвонка; 4 - остистый отросток; 5 - поперечный отросток; 6 - межпозвоночный хрящ

Ребра

Ребра (costae) представлены 12 парами симметрично расположенных плоских костей (рис. 66). Счет ребер ведется сверху вниз.

Рис. 66. Грудная клетка. 1-7 - истинные ребра; 8-10 - ложные ребра; 11 - 12 - колеблющиеся ребра; 13 - рукоятка грудины; 14 - тело грудины; 15 - мечевидный отросток; 16 - I грудной позвонок; 17 - хрящевые части ребер

Каждое ребро имеет костную и хрящевую части. Костная часть ребра, более длинная, спереди дополняется хрящевой частью. Костная и хрящевая части ребра прочно сращены друг с другом, при этом надкостница ребра в месте соединения этих частей переходит в надхрящницу.

Костная часть ребра - длинная, изогнутая пластинка, в которой различают: головку, шейку и тело.

Головка ребра расположена на заднем (позвоночном) конце ребра. Она имеет суставную поверхность, разделенную на две части гребешком головки (у I, XI и XII ребер гребешок отсутствует). Суставная поверхность головки ребра участвует в образовании сустава с соответствующими реберными ямками тел позвонков.

Кпереди от головки ребра расположен суженный участок - шейка ребра, который затем переходит в плоскую костную пластинку - тело ребра. Передняя часть тела ребра называется грудинным концом ребра.

Между шейкой и телом ребра (у I - X ребер) выступает кзади бугорок ребра, на котором расположена суставная поверхность, образующая сустав совместно с реберной ямкой поперечного отростка соответствующего позвонка.

Тело ребра на некотором расстоянии кпереди от бугорка образует более или менее выраженный изгиб - угол ребра.

Поскольку тело ребра представлено плоской пластинкой, то в нем различают внутреннюю и наружную поверхности, верхний и нижний края (у I ребра, расположенного в горизонтальной, плоскости, различают верхнюю и нижнюю поверхности, наружный и внутренний края). По нижнему краю ребра, на его внутренней поверхности, проходит реберная борозда - след расположенных здесь межреберных кровеносных сосудов и нерва.

Каждая пара ребер отличается по своей форме и размерам. Своеобразное строение имеет I ребро (рис. 67). На верхней поверхности I ребра виден бугорок передней лестничной мышцы: к нему прикрепляется одноименная мышца. Кзади от этого бугорка определяется борозда подключичной артерии (след проходящей здесь подключичной артерии). Кпереди от бугорка расположена борозда подключичной вены.

Рис. 67. I ребро, вид сверху. 1 - головка ребра; 2 - передний конец; 3 - бугорок ребра; 4 - бугорок передней лестничной мышцы; 5 - борозда подключичной артерии; 6 - борозда подключичной вены; 7 - наружный край; 8 - внутренний край

Ребра своими задними концами соединены с грудными позвонками. Реберные хрящи верхних семи ребер соединяются непосредственно с грудиной; эти ребра называются истинными. Реберные хрящи VIII, IX и X ребер присоединяются к хрящевым частям вышележащих ребер, они не имеют непосредственной связи с грудиной и поэтому получили название ложных ребер, а XI и XII ребра в отличие от остальных свободно оканчиваются в толще мышц стенки живота, они называются колеблющимися.

Грудина

Грудина (sternum) - плоская непарная кость, расположенная по срединной линии в области передней стенки грудной клетки (см. рис. 66). В грудине различают три части: рукоятку, тело и мечевидный отросток, а также переднюю (выпуклую) и заднюю (вогнутую) поверхности.

Рукоятка грудины на верхнем крае имеет яремную вырезку, по бокам от которой расположены ключичные вырезки, участвующие в образовании суставов с ключицами.

На боковых поверхностях грудины определяется семь реберных вырезок - места присоединения к грудине хрящевых частей семи верхних ребер. Среди них одна пара вырезок расположена на боковых поверхностях рукоятки (место присоединения первых ребер), вторая пара реберных вырезок расположена на границе рукоятки и тела (место присоединения вторых ребер), на границе тела и мечевидного отростка имеется седьмая пара реберных вырезок.

Мечевидный отросток расположен в нижней части грудины и имеет различную форму. Рукоятка и тело грудины сходятся под небольшим углом, открытым кзади.

Угол грудины хорошо прощупывается и соответствует уровню соединения с грудиной II ребра.

Рукоятка тела и мечевидный отросток соединяются друг с другом посредством хряща, который с возрастом замещается костной тканью.

Скелет грудной клетки

Скелет грудной клетки образован грудными позвонками, 12 парами ребер и грудиной (см. рис. 66).

Соединения грудной клетки

Позвоночные концы ребер сочленяются с позвонками в двух местах: головки ребер образуют суставы с телами позвонков (сустав головки ребра) (рис. 68), а бугорки ребер - с поперечными отростками (реберно-поперечный сустав). Эти два сустава функционально объединяются в один комбинированный одноосный вращательный сустав. Его ось вращения проходит параллельно шейке ребра. При движениях в этих комбинированных суставах задние концы ребер в момент вдоха вращаются на месте, а передние концы (в связи с тем что ребра скручены по оси и их передние концы направлены вниз) поднимаются вверх и удаляются кпереди, увеличивая тем самым объем грудной полости. При выдохе происходит обратное явление.

Рис. 68. Соединение ребер с позвонками. 1 - сустав головки ребра; 2 - тело позвонка; 3 - реберно-поперечная связка; 4 - межпозвоночное отверстие

У XI и XII ребер сочленения с поперечными отростками позвонков отсутствуют.

Грудинный конец ребра своей хрящевой частью у верхних семи ребер присоединяется к грудине (рис. 69). При этом I ребро образует с грудиной непрерывное соединение (синхондроз). Остальные шесть ребер соединяются с грудиной грудино-реберными суставами, которые спереди и сзади подкреплены связками.

Рис. 69. Соединения грудины с ребрами. 1 - рукоятка грудины; 2 - хрящ I ребра (сращен с рукояткой); 3 - полости грудино-реберных суставов; 4 - хрящ II ребра; 5 - хрящ III ребра; 6 - тело грудины; 7 - внутрисуставная связка; 8 - синхондроз первого ребра с грудиной

Грудная клетка в целом

Грудная клетка (thorax) человека имеет яйцевидную форму; иногда ее сравнивают с усеченным конусом, основание которого обращено вниз. Передне-задний размер грудной клетки меньше, чем поперечный. Форма ее варьирует в зависимости от возраста, пола, особенностей строения индивидуума и изменяется под воздействием различных болезненных состояний человека (например, бочкообразная форма грудной клетки у больного эмфиземой легких).

В грудной клетке различают переднюю, заднюю и боковые стенки. Передняя стенка образована грудиной и хрящевыми частями ребер, боковые стенки - в основном телами ребер, задняя стенка - грудным отделом позвоночника и прилегающими к нему концами ребер.

В области нижнего края передней стенки грудной клетки расположен подгрудинный угол. В центре этого угла находится мечевидный отросток, а его стороны ограничены правой и левой реберными дугами (дуги образуются концами хрящевых частей VII-X ребер).

Стенки грудной клетки ограничивают грудную полость. По срединной линии сзади в грудную полость вдаются тела позвонков, по бокам от которых расположены две глубокие легочные борозды, образованные углами ребер.

В грудной полости расположены легкие, сердце, пищевод, крупные кровеносные и лимфатические сосуды, нервные стволы.

Грудная полость имеет два отверстия: верхнее и нижнее.

Верхнее отверстие грудной клетки ограничено телом I грудного позвонка, внутренними краями первых ребер и верхним краем рукоятки грудины. Через это отверстие проходят пищевод, трахея, кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы. Через верхнее отверстие выстоят в область шеи верхушки легких.

Нижнее отверстие грудной клетки ограничено телом XII грудного позвонка, XII ребрами, передними концами XI ребер, реберными дугами и мечевидным отростком грудины. Это отверстие закрыто тонкой мышечно-сухожильной пластинкой - диафрагмой.

Между ребрами расположены межреберные промежутки.

Скелет конечностей

В процессе эволюции конечности животных претерпели значительные изменения. Конечности различных видов позвоночных животных приспособились для перемещения тела в воде, в воздушной среде, на суше (плавники рыб, крылья у птиц и т. д.).

У человека анатомические и функциональные особенности конечностей сложились под влиянием прямохождения и труда. Передние конечности в процессе антропогенеза потеряли свое значение для передвижения (локомоции) и превратились в верхние конечности. На их строение основное влияние оказал труд, под воздействием которого верхняя конечность и особенно кисть приспособились к трудовой деятельности, превратились в орган труда. Кисть человека способна не только захватывать предмет, как это имеет место у различных животных, но и обхватывать его. Обхватывание обеспечивается противопоставлением большого пальца остальным пальцам кисти.

Нижние конечности человека приспособлены для передвижения и опоры вертикально расположенного тела. Отсюда понятны особенности строения нижних конечностей: их массивность, соответствующее расположение и развитие мышц и приспособленность стопы в качестве пружинящего свода к опоре. Стопа в значительной степени утратила свою хватательную функцию. Несмотря на функциональные различия, верхние и нижние конечности имеют общий план строения. Скелет каждой конечности подразделяется на скелет пояса и скелет свободной конечности. В состав верхней конечности входят скелет плечевого пояса и скелет свободной верхней конечности; нижняя конечность имеет скелет тазового пояса и скелет свободной нижней конечности. Оба пояса соединены с туловищем.

Скелет верхней конечности

В состав скелета верхней конечности на каждой стороне входят кости плечевого пояса (лопатка и ключица) и кости свободной верхней конечности (плечевая кость, кости предплечья и кисти).

Кости плечевого пояса

Лопатка (scapula) в виде плоской кости треугольной формы располагается на задней стороне грудной клетки в верхнелатеральной части туловища на уровне II-VII ребра. Она лежит в толще мышц, которые к ней прикрепляются, и легко смещается под действием их тяги.

В лопатке различают две поверхности, три края и три угла (рис. 70).

Рис. 70. Лопатка (правая). А - вид сзади; Б - вид спереди; 1 - подлопаточная яма; 2 - надосткая яма; 3 - подостная яма; 4 - суставная впадина; 5 - шейка лопатки; 6 - клювовидный отросток; 7 - вырезка лопатки; 8 - ость; 9 - плечевой отросток (акромион); 10 - суставная поверхность для сочленения с ключицей

Передняя (реберная) поверхность обращена к грудной клетке; она образует подлопаточную яму. Задняя (дорсальная) поверхность выпукла, делится остью лопатки на две части: верхнюю - надостную яму и нижнюю - подостную яму.

Ость лопатки в латеральном отделе переходит в плечевой (акромиальный) отросток, который имеет небольшую суставную поверхность, соединяющуюся с ключицей.

Лопатка имеет верхний, медиальный и латеральный края. В области верхнего края имеется вырезка лопатки. От верхнего края лопатки в его латеральной части отходит кпереди клювовидный отросток.

Лопатка имеет латеральный, медиальный и нижний углы. В области латерального угла лопатка расширяется, образуя суставную впадину, участвующую в образовании плечевого сустава. Сверху и снизу суставной впадины определяются шероховатые возвышения: надсуставной и подсуставной бугорки.

Ключица (clavicula) - S-образно изогнутая длинная кость. В ней различают среднюю часть - тело, грудинный и плечевой концы, на которых имеются суставные поверхности. Грудинный конец сочленяется с грудиной, а плечевой конец образует сустав с акромиальным отростком лопатки.

Соединения костей плечевого пояса

Плечевой отросток лопатки, соединяясь с плечевым концом ключицы, образует малоподвижный акромиально-ключичный сустав. Грудинный конец ключицы образует с ключичной вырезкой рукоятки грудины грудино-ключичный сустав (рис. 71.) Это единственное место, где происходит соединение костей плечевого пояса с грудной клеткой. Грудино-ключичный сустав имеет внутри полости суставной диск, который делит ее на две части. В суставе возможны движения, при которых плечевой конец ключицы вместе с прикрепленной к нему лопаткой и соответственно свободной верхней конечностью перемещается вверх и вниз, кпереди и кзади. В этом суставе возможны также вращательные движения ключицы, т. е. этот сустав имеет три оси вращения, что обеспечивается наличием в нем суставного диска. Грудино-ключичный сустав укреплен прочными связками, которые проходят спереди и сзади сустава; имеется связка, соединяющая грудинные концы обеих ключиц друг с другом (межключичная связка). Кроме того, грудинный конец ключицы соединен крепкой связкой с верхней поверхностью I ребра (реберно-ключичная связка). Наличием хорошо выраженного связочного аппарата объясняется то обстоятельство, что вывихи в этом суставе встречаются значительно реже, чем в акромиально-ключичном суставе, а переломы самой ключицы происходят значительно чаще, чем вывихи.

Рис. 71. Сочленение ключицы с грудиной. 1 - грудино-ключичный сустав; 2 - межключичная связка; 3 - суставной диск; 4 - I ребро; 5 - рукоятка грудины; 6 - реберно-ключичная связка; 7 - ключица

Скелет свободной верхней конечности

К костям свободной верхней конечности принадлежат: плечевая кость (humerus), кости предплечья - локтевая кость (ulna), лучевая кость (radius) и кости кисти (ossa manus).

Плечевая кость относится к длинным костям: в ней различают среднюю часть (диафиз) и два конца: верхний (проксимальный) и нижний S (диетальныи) эпифизы (рис. 72).

Рис. 72. Плечевая кость (правая). А - вид спереди; Б - вид сзади; 1 - головка плечевой кости; 2 - анатомическая шейка; 3 - малый бугорок; 4 - большой бугорок; 5 - мешбугорковая борозда; 6 - гребень большого бугорка; 7 - гребень малого бугорка; 8 - хирургическая шейка; 9 - бугристость для прикрепления дельтовидной мышцу; 10 - головочка плечевой кости; 11 - блок; 12 - венечная яма; 13 - локтевая яма; 14 - медиальный надмыщелок; 15 - латеральный надмыщелок; 16 - лучевая яма; 17 - борозда лучевого нерва; 18 - борозда локтевого нерва

На верхнем утолщенном конце имеется шаровидной формы головка плечевой кости, которая выстоит по отношению ко всей кости медиально, несколько кверху и кзади.

Головка отграничена от остальной части верхнего конца плечевой кости анатомической шейкой. Здесь же, латерально и кпереди, располагаются отделенные друг от друга вертикально идущей межбугорковой бороздой большой и малый бугорки.

Большой бугорок расположен латеральнее малого. Под бугорками расположена суженная часть кости. В этом месте наиболее часто происходят переломы плечевой кости, вследствие чего эта часть получила название хирургической шейки.

Дистальный конец плечевой кости уплощен спереди назад и несколько искривлен кпереди. Расширяющиеся в боковые стороны части нижнего конца оканчиваются шероховатыми буграми: медиально расположен медиальный надмыщелок, латерально - латеральный надмыщелок.

Нижний эпифиз сочленяется с костями предплечья при помощи головочки и блока плечевой кости. Головочка имеет шаровидную поверхность и расположена латеральнее от блока. Над блоком спереди расположена венечная яма, а сзади - локтевая яма, в которые входят при движениях в локтевом суставе спереди венечный и сзади локтевой отростки локтевой кости. Над головочкой на передней поверхности кости расположена лучевая яма. На плечевой кости имеются борозды, образованные прилегающими к костям крупными нервными стволами. В средней трети тела плечевой кости, сзади, видна спиралевидная борозда лучевого нерва, проходящая сверху вниз в латеральном направлении. При переломах плечевой кости в этом месте может произойти повреждение лучевого нерва. По задней поверхности медиального надмыщелка проходит борозда локтевого нерва.

Кости предплечья. Кости предплечья, как и плечевая, принадлежат к длинным костям. В соответствии с этим в них различают диафиз, проксимальный и дистальный эпифизы.

Локтевая кость на проксимальном конце несет передний - венечный и задний - локтевой отростки (рис. 73). Они ограничивают блоковую вырезку.

Рис. 73. Локтевая и лучевая кости (правые, вид спереди). А - лучевая кость; Б - локтевая кость; 1 - ямка головки лучевой кости; 2 - головка лучевой кости; 3 - суставная полуокружность головки лучевой кости; 4 - межкостный край; 5 - место расположения локтевой вырезки (вырезка не видна); 6 - запястная суставная поверхность лучевой кости; 7 - шиловидный отросток; 8 - бугристость лучевой кости; 9 - венечный отросток; 10 - локтевой отросток; 11 - блоковая вырезка; 12 - бугристость локтевой кости; 13 - головка локтевой кости; 14 - суставная полуокружность головки локтевой кости; 15 - лучевая вырезка

С латеральной стороны у основания венечного отростка расположена лучевая вырезка. Ниже венечного отростка имеется бугристость локтевой кости. Диафиз кости имеет трехгранную форму и соответственно этому три поверхности и три края. Один, заостренный, край кости расположен с латеральной стороны - межкостный край.

Дистальный конец локтевой кости несколько расширен - это головка локтевой кости. Часть головки, обращенной к лучевой кости, закруглена и несет суставную полуокружность головки локтевой кости. С медиальной стороны от головки локтевой кости отходит небольшой шиловидный отросток.

Лучевая кость (рис. 73) на проксимальном конце имеет головку, под которой расположена суженная часть - шейка лучевой кости.

Головка лучевой кости имеет форму цилиндра. Периферическая поверхность головки несет суставную полуокружность головки лучевой кости, которая сочленяется с лучевой вырезкой локтевой кости. На верхней поверхности головки расположена ямка головки лучевой кости, которая сочленяется с головочкой плечевой кости. Диафиз имеет трехгранную форму с тремя поверхностями и тремя краями. Медиальный край заострен и называется межкостным краем. На передней поверхности кости, под головкой, расположена бугристость лучевой кости.

Дистальный конец значительно расширен и имеет неглубокую впадину - запястную суставную поверхность, соответствующую выпуклости проксимального ряда костей запястья. С латеральной стороны расположен шиловидный отросток, ас медиальной - локтевая вырезка, которая участвует в образовании сустава совместно с суставной полуокружностью головки локтевой кости.

Кости кисти. Кисть подразделяется на три отдела: запястье (carpus), пясть (metacarpus) и пальцы (digiti), основу которых соответственно составляют кости запястья, кости пясти и фаланги пальцев (рис. 74).

Рис. 74. Кости кисти (правая, вид с тыльной стороны). 1 - ладьевидная кость; 2 - полулунная кость; 3 - трехгранная кость; 4 - гороховидная кость; 5 - кость трапеции; 6 - трапециевидная кость; 7 - головчатая кость; 8 - крючковатая кость; 9 - пястная кость (II); 10 - проксимальная фаланга; 11 - средняя фаланга; 12 - дистальная фаланга пальца; 13 - основание; 14 - тело; 15 - головка V пястной кости

Кости запястья короткие по форме расположены в два ряда, в каждом из которых по четыре кости. В проксимальном ряду, начиная от латерального (лучевого) края кисти, лежат ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости. Дистальный ряд составляют кость трапеция, трапециевидная, головчатая и крючковатая кости. В тех местах, где кости соприкасаются друг с другом, с лучевой костью и костями пясти, имеются суставные поверхности.

Кости пясти представлены пятью пястными костями, в каждой из которых различают основание, тело и головку.

Счет пястных костей начинается с лучевого края кисти (I-V пястные кости).

Основания пястных костей несут на своей поверхности плоские суставные площадки, участвующие в образовании сочленений этих костей друг с другом и с костями дистального ряда запястья (основание I пястной кости имеет седловидную суставную поверхность).

Головки пястных костей имеют шаровидные суставные поверхности, участвующие в образовании суставов с проксимальными фалангами пальцев.

Фаланги пальцев кисти (phalanges digitorum manus) также принадлежат к длинным костям (рис. 74). В каждом пальце, кроме первого (большого), имеется по три фаланги: проксимальная (основная), средняя и дистальная (ногтевая). В большом пальце их две: проксимальная и дистальная. В каждой фаланге различают основание, тело и головку. Основания и головки фаланг (за исключением головок дистальных фаланг) снабжены суставными блоковидными поверхностями. Головки дистальных фаланг несут выступающую на ладонную сторону бугристость.

Соединения костей свободной верхней конечности

Соединения костей свободной верхней конечности многообразны и обеспечивают большой диапазон различных движений, необходимых для осуществления трудовых процессов.

Плечевой сустав (articulatio humeri), шаровидный по форме, образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки, дополненной по ее краю хрящевой суставной губой (рис. 75).

Рис. 75. Плечевой сустав (правый). А - вид спереди; Б - фронтальный распил; 1 - суставная капсула; 2 - плечевая кость; 3 - суставная впадина лопатки; 4 - суставная губа; 5 - головка плечевой кости; 6 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; 7 - синовиальное влагалище этого сухожилия; 8 - акромиальный отросток; 9 - клювовидный отросток; 10 - клюво-акромиальная связка; 11 - большой бугорок; 12 - малый бугорок; 13 - клюво-плечевая связка

Суставная капсула тонкая и свободно облегает головку плечевой кости. В верхнюю часть капсулы сустава вплетается клюво-плечевая связка, идущая от основания клювовидного отростка лопатки по направлению к большому бугорку плечевой кости.

Сустав не имеет прочного связочного аппарата. Его роль выполняют мышцы, окружающие сустав спереди, сверху и сзади.

Через полость плечевого сустава проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, покрытое синовиальной оболочкой.

Движения: сгибание и разгибание, отведение и приведение, вращательное и периферическое движение плеча.

Отведение в суставе ограничивается клюво-акромиальной связкой, которая натянута между клювовидным и акромиальным отростками лопатки и образует прочный соединительнотканный свод, играющий роль тормоза при отведении плеча, поэтому отведение в суставе возможно только до горизонтального уровня.

Локтевой сустав (articulatio cubiti) является сложным суставом. Он образован сочленением трех костей и состоит из трех суставов: плече-локтевого, плече-лучевого и проксимального лучелоктевого суставов (рис. 76). Однако эти еуставы имеют одну общую суставную капсулу и единую суставную полость.

Рис. 76. Локтевой сустав (правый), вид спереди. Суставная капсула удалена. А - плече-локтевой сустав; Б - плече-лучевой сустав; В - проксимальный луче-локтевой сустав; 1 - плечевая кость; 2 - венечная яма; 3 - медиальный надмыщелок; 4 - блок; 5 - боковая локтевая связка; 6 - венечный отросток; 7 - бугристость локтевой кости; 8 - локтевая кость; 9 - лучевая кость; 10 - бугристость лучевой кости; 11 - сухожилие двуглавой мышцы плеча; 12 - кольцевая связка проксимального луче-локтевого сустава; 13 - боковая лучевая связка; 14 - головочка плечевой кости; 15 - латеральный надмыщелок; 16 - лучевая яма; 17 - межкостная мембрана предплечья

Плече-локтевой сустав, блоковидный по форме, образован блоком плечевой кости и суставной поверхностью блоковой вырезки локтевой кости. Движения: сгибание и разгибание предплечья.

Плече-лучевой сустав, шаровидный по форме, образован головочкой плечевой кости и суставной поверхностью ямки головки лучевой кости. Движения в этом суставе возможны вокруг двух осей: фронтальной и вертикальной. Сгибание и разгибание предплечья (вокруг фронтальной оси) происходят вместе с движениями в плече-локтевом суставе. Вращение лучевой кости вокруг вертикальной оси осуществляется вместе с движениями в проксимальном и дистальном луче-локтевых суставах (см. дальше), с которыми он образует один комбинированный вращательный сустав.

Проксимальный луче-локтевой сустав, цилиндрический по форме, образован суставной поверхностью лучевой вырезки локтевой кости и суставной полуокружностью головки лучевой кости. Движения: вращение лучевой кости (пронация и супинация).

Локтевой сустав укреплен крепкими связками (боковой локтевой и боковой лучевой), которые располагаются по боковым сторонам сустава. Кроме того, проксимальный луче-локтевой сустав укреплен кольцевой связкой, которая охватывает головку лучевой кости, прикрепляется своими концами по краям лучевой вырезки локтевой кости и тем самым удерживает суставные поверхности этого сустава в их положении (рис. 77).

Рис. 77. Кости правого предплечья и их соединения в положении супинации (вид спереди). 1 - локтевая кость; 2 - шиловидный отросток локтевой кости; 3 - суставной диск; 4 - запястная суставная поверхность лучевой кости; 5 - шиловидный отросток лучевой кости; 6 - дистальный луче-локтевой сустав; 7 - лучевая кость; 8 - межкостная мембрана предплечья; 9 - сухожилие двуглавой мышцы плеча; 10 - кольцевая связка проксимального луче-локтевого сустава; 11 - проксимальный луче-локтевой сустав

Соединения костей предплечья. Кости предплечья соединены друг с другом проксимальным и дистальным луче-локтевыми суставами и межкостной мембраной предплечья.

Межкостная мембрана предплечья - плотная соединительнотканная пластинка; она прикрепляется к межкостным краям локтевой и лучевой костей (см. рис. 77).

Проксимальный луче-локтевой сустав (см. локтевой сустав).

Дистальный луче-локтевой сустав, цилиндрический по форме, образован локтевой вырезкой лучевой кости, суставной полуокружностью головки локтевой кости и суставным диском.

Движения: вращение лучевой кости (пронация, супинация). Вращение лучевой кости происходит при неподвижной локтевой кости вокруг вертикальной оси, проходящей через центры головок лучевой и локтевой костей.

Соединения костей кисти. В области кисти имеются многочисленные и разнообразные по форме и функции суставы со сложным связочным аппаратом.

Соединение предплечья с кистью происходит в луче-запястном суставе (рис. 78).

Рис. 78. Фронтальный распил луче-запястного сустава. 1 - лучевая кость; 2 - полость луче-запястного сустава; 3 - полулунная кость; 4 - ладьевидная кость; 5 - кость трапеция; 6 - трапециевидная кость; 7 - головчатая кость; 8 - крючковатая кость; 9 - гороховидная кость; 10 - трехгранная кость; 11 - боковая локтевая связка запястья; 12 - суставной диск; 13 - локтевая кость; 14 - межкостные пястные связки; 15 - полость срединно-запястного сустава; 16 - полость дистального луче-локтевого сустава

Луче-запястный сустав по форме эллипсоидный. Суставную ямку образуют вогнутая суставная поверхность лучевой кости и суставной диск, который прикрепляется одним краем к лучевой кости, другим - к шиловидному отростку локтевой кости (см. рис. 77, 78). Суставную головку образуют суставные поверхности проксимального ряда костей запястья, за исключением гороховидной кости (рис. 78). Локтевая кость не принимает непосредственного участия в образовании луче-запястного сустава, поскольку она отделена от костей запястья суставным диском (рис. 78).

Сустав имеет две боковые связки, соединяющие шиловидные отростки лучевой и локтевой костей с костями проксимального ряда костей запястья: боковую лучевую связку запястья и боковую локтевую связку запястья. Имеются также связки, укрепляющие сустав с ладонной и тыльной стороны (рис. 79).

Рис. 79. Связки правого предплечья и кисти (тыльная поверхность). 1 - лучевая кость; 2 - боковая лучевая связка запястья; 3 - III, IV и V пястные кости; 4 - тыльные связки; 5 - боковая локтевая связка запястья; 6 - локтевая кость; 7 - межкостная мембрана предплечья; 8 - тыльные пястные связки

Движения: сгибание и разгибание, отведение и приведение, а также периферическое движение кисти.

Срединно-запястный сустав расположен между костями проксимального и дистального ряда костей запястья и является малоподвияшым суставом (см. рис. 78).

Суставная щель имеет S-образную форму. Капсула подкреплена ладонными и тыльными связками.

Кости как проксимального, так и дистального рядов запястья соединяются между собой межзапястными суставами, а также короткими, но прочными межкостными связками (см. рис. 78).

Луче-запястный и срединно-запястный суставы являются анатомически раздельными, но функционируют одновременно, поэтому объединяются в один комбинированный сустав кисти. В нем проксимальный ряд костей запястья играет роль костного диска. Движения: сгибание и разгибание, приведение и отведение и периферическое движение кисти.

Запястно-пястные суставы расположены между дистальным рядом костей запястья и основаниями пястных костей (см. рис. 78). Запястно-пястный сустав большого пальца образован костью трапецией и I пястной костью. Имеет седловидную форму, отличается большой подвижностью. Запястно-пястные суставы II-V пальцев имеют общую суставную полость и относятся по форме к плоским, малоподвижным суставам. Суставная полость запястно-пястных суставов II-V пальцев имеет очертания изломанной поперечной щели. Суставные капсулы этих сочленений подкреплены связками с тыльной и ладонной стороны.

Строение запястно-пястного сустава большого пальца (седловидный сустав) обеспечивает в нем разнообразные движения: сгибание и разгибание, приведение и отведение, а также периферическое движение. Кроме того, в этом суставе осуществляются движения, приводящие к сближению большого пальца с мизинцем и другими пальцами кисти, что характерно только для человека. Это движение, называемое противоположением, отражает существенные изменения конструкции кисти, которые произошли под влиянием труда, и обеспечивает возможность охвата предметов пальцами кисти.

Межпястные суставы имеют плоскую форму, являются малоподвижными сочленениями, расположенными между основаниями II-V пястных костей (см. рис. 78). Основания рядом расположенных пястных костей соединяются друг с другом межкостными пястными связками (см. рис. 78), а с ладонной и тыльной стороны - ладонными и тыльными пястными связками (см. рис. 79).

Пястно-фаланговые суставы образованы головками пястных костей и основаниями основных фаланг. По форме только пястно-фаланговый сустав большого пальца является блоковидным, остальные - шаровидные. Суставы укреплены боковыми связками. Имеются также поперечные связки, расположенные на ладонной поверхности и соединяющие головки II-V пястных костей друг с другом.

Движения: в блоковидном суставе I пальца: сгибание и разгибание; в шаровидных суставах II-V пальцев: сгибание и разгибание, приведение и отведение, а также периферическое движение пальцев.

Межфаланговые суставы блоковидной формы расположены между головками и основаниями смежных фаланг. Суставы укреплены боковыми связками. Первый палец имеет один межфаланговый сустав, остальные - по два.

Движения в межфаланговых суставах: сгибание и разгибание фаланг.

Скелет нижней конечности

В состав скелета нижних конечностей на каждой стороне входят кости тазового пояса (тазовые кости) и кости свободной нижней конечности (бедренная кость, кости голени и стопы).

Кости тазового пояса

Тазовая кость (os coxae) состоит из трех костей: подвздошной (os ilium), седалищной (os ischii) и лобковой (os pubis).

Подвздошная кость занимает в тазовой кости верхнее положение, седалищная и лобковая кости расположены внизу. При этом лобковая кость находится кпереди от седалищной.

Подвздошная, седалищная и лобковая кости имеют тела, которые срастаются друг с другом в возрасте 14-16 лет в области вертлужной впадины (рис. 80).

Рис. 80. Несращенная левая тазовая кость ребенка. А - подвздошная кость; Б - седалищная кость; В - лобковая кость; 1 - тело подвздошной кости; 2 - крыло подвздошной кости; 3 - тело седалищной кости; 4 - ветвь седалищной кости; 5 - тело лобковой кости; 6 - верхняя ветвь лобковой кости; 7 - нижняя ветвь лобковой кости; 8 - вертлужная впадина

От тела подвздошной кости отходит кверху широкое плоское крыло подвздошной кости; от тела седалищной кости выстоит книзу ветвь седалищной кости и от тела лобковой кости отходят кпереди и книзу верхняя и нижняя ветви лобковой кости (рис. 80).

На наружной поверхности тазовой кости расположено шаровидной формы углубление - вертлужная впадина (acetabulum), в которой различают яму вертлужной впадины, находящуюся в центре, вырезку вертлужной впадины, прерывающую боковую стенку вертлужной впадины в нижней ее части, и полулунную поверхность (рис. 80, 81). Кверху от вертлужной впадины выстоит крыло подвздошной кости, верхний край которого утолщен и получил название подвздошного гребня. Гребень спереди и сзади оканчивается выступами. Передний выступ хорошо прощупывается у живого человека (передняя верхняя подвздошная ость). Кзади выстоит задняя верхняя подвздошная ость. Ниже этих выступов расположены соответственно передняя и задняя нижние подвздошные ости. По заднему краю крыла подвздошной кости, ниже задней нижней подвздошной ости, расположена большая седалищная вырезка, ограниченная снизу седалищной остью.

Рис. 81. Тазовая кость (правая). А - наружная поверхность; Б - внутренняя поверхность; 1 - крыло подвздошной кости (ягодичная поверхность); 2, 3 и 4 - задняя, передняя и нижняя ягодичные линии; 5 - подвздошный гребень; 6 и 7 - передняя верхняя и передняя нижняя подвздошные ости; 8 и 9 - задняя верхняя и задняя нижняя подвздошные ости; 10 - большая седалищная вырезка; 11 - яма вертлужной впадины; 12 - вырезка вертлужной впадины; 13 - полулунная поверхность; 14 - седалищная ость; 15 - малая седалищная вырезка; 16 - седалищный бугор; 17 - запирательное отверстие; 18 - крыло подвздошной кости (подвздошная яма); 19 - подвздошная бугристость; 20 - ушковидная поверхность; 21 - запирательная борозда; 22 - ветвь седалищной кости; 23 - нижняя ветвь лобковой кости; 24 - поверхность лобкового полусустава (лонного сращения); 25 - лобковый бугорок; 26 - верхняя ветвь лобковой кости; 27 - гребень лобковой кости; 28 - подвздошно-лобковое возвышение; 29 - дугообразная линия подвздошной кости

Крыло подвздошной кости по направлению к вертлужной впадине резко сужается. Внутренняя поверхность крыла вогнута; здесь расположена подвздошная яма. На наруяшой поверхности имеются шероховатые ягодичные линии - места прикрепления одноименных мышц. На задней поверхности крыла вверху расположена подвздошная бугристость, а под ней ушковидная поверхность.

В нижней части тазовой кости находится запирательное отверстие, ограниченное костным кольцом. Передняя часть этого костного кольца образована лобковой костью, а задняя - седалищной костью. По нижней поверхности верхней ветви лобковой кости проходит запирательная борозда, а на ее верхней поверхности имеется подвздошно-лобковое возвышение. В области седалищной; кости расположены седалищная ость и седалищный бугор, между которыми находится малая седалищная вырезка.

По верхнему краю лобковой кости проходит гребень лобковой кости, продолжающийся кверху и кзади в дугообразную линию, доходящую до ушковидной поверхности подвздошной кости. Кпереди гребень лобковой кости оканчивается лобковым бугорком. На медиальной поверхности лобковой кости находится шероховатая поверхность лобкового полусустава.

Соединения костей тазового пояса

Кости тазового пояса соединяются друг с другом спереди лобковым полусуставом, а сзади с крестцом они образуют крестцово-подвздошные суставы. В результате образуется таз (pelvis) (рис. 82).

Рис. 82. Мужской таз (вид сверху). 1 - лобковый полусустав (лонное сращение); 2 - место расположения крестцово-подвздошного сустава; 3 - подвздошно-поясничная связка; 4 - крестцово-остная связка; 5 - крестцово-бугорная связка; 6 - большое седалищное отверстие; 7 - малое седалищное отверстие; 8 - пограничная линия

Крестцово-подвздошный сустав образован ушковидными поверхностями крестца и подвздошной кости и является плоским суставом (рис. 81, 82). Суставная капсула спереди и сзади подкреплена прочными короткими связками. В укреплении сустава играет большую роль крестцово-подвздошная межкостная связка, протянутая между подвздошной бугристостью и бугристостью крестца.

Лобковый полусустав (лонное сращение) образован лобковыми костями, которые прочно сращены с расположенным между ними волокнисто-хрящевым межлобковым диском. В толще диска имеется щелевидная полость. Сверху лонное сращение укреплено верхней лобковой связкой, а снизу - дугообразной лобковой связкой.

У женщин в период беременности полость в межлобковом диске увеличивается.

Аналогичные явления отмечаются в крестцово-копчиковом полусуставе и в меньшей степени в крестцово-подвздошных суставах. Это обстоятельство имеет определенное значение в период родов, облегчая прохождение головки плода через костное кольцо таза.

Связки таза. Среди связок таза необходимо отметить подвздошно-поясничную, крестцово-бугорную и крестцозо-остную связки (рис. 82).

Подвздошно-поясничная связка проходит от поперечных отростков IV-V поясничных позвонков к задне-верхнему отделу крыла подвздошной кости (см. рис. 82).

Крестцово-бугорная связка соединяет бугор седалищной кости с наружным краем крестца и копчика.

Крестцово-остная связка начинается от седалищной ости, проходит кпереди открестцово-бугорной связки в поперечном направлении и прикрепляется к краю крестца.

На рис. 82 видно, что обе эти связки совместно с большой и малой седалищными вырезками образуют большое и малое седалищные отверстия, через которые проходят мышцы, нечвы и сосуды.

Запирательное отверстие почти полностью закрыто тонкой соединительнотканной пластиной - запирательной мембраной. Только в верхней ее части имеется запирательный канал, ограниченный сверху запирательной бороздой лобковой кости; в запирательном канале проходят сосуды и нервы.

Таз в целом

Таз (pelvis) образован двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком, соединенными в прочное костное кольцо.

Таз принято делить на два расположенных друг над другом отдела: большой и малый таз.

Большой таз (pelvis major) ограничен развернутыми в сторону крыльями подвздошных костей.

Границей между большим и малым тазом является пограничная линия, начинающаяся от мыса позвоночника, идущая затем по дугообразным линиям подвздошных костей, гребням лобковых костей и верхнему краю лонного сращения. Отверстие, по периферии которого расположена пограничная линия, является верхним отверстием малого таза.

Кости и их соединения, расположенные ниже пограничной линии, составляют малый таз (pelvis minor).

Полость малого таза ограничена четырьмя стенками. Переднюю стенку составляют лобковый полусустав, прилегающие к нему части лобковых костей, образующих лобковую дугу^*, и запирательная мембрана; задняя стенка образована крестцом и копчиком; боковые стенки соответствуют тем частям тазовых костей, которые расположены в области вертлужных впадин.

^* (Лобковую дугу образуют нижние ветви лобковых костей. Лобковая дуга ограничивает подлобковый угол, вершина которого находится у нижнего края лобкового полусустава.)

Полость малого таза книзу открывается нижним отверстием малого таза, граница которого проходит от верхушки копчика по его боковым краям и крестцово-бугорным связкам, а далее от бугров седалищных костей по ветвям седалищных костей, нижним ветвям лобковых костей и дугообразной лобковой связке.

Половые отличия таза. Таз женщины отличается по форме и размерам от мужского таза. Эти отличия заключаются в том, что женский таз шире и короче мужского. Кости женского таза более тонкие и гладкие. У них менее выражены гребни, шероховатости и бугры, что связано с различиями в развитии мускулатуры у женщин и у мужчин. Крылья подвздошных костей у женщин более развернуты в стороны, а у мужчин расположены более вертикально (рис. 83).

Рис. 83. Мужской и женский таз. А - мужской таз; Б - женский таз

Объем малого таза у женщин больше, чем у мужчин. Полость женского малого таза можно сравнить с цилиндрическим каналом, а у мужчин он похож на суживающуюся книзу воронку.

У женского таза подлобковый угол приближается к прямому или превосходит его (95-100°), в то время как у мужского таза этот угол всегда менее прямого (около 75°).

Верхнее отверстие малого таза у женщин больше, чем у мужчин, и напоминает по своим очертаниям эллипс с поперечно расположенной длинной осью. У мужчин оно имеет вид "карточного сердца" за счет более выступающего вперед мыса и более узкого переднего отдела отверстия.

Нижнее отверстие малого таза у женщин более широкое, чем у мужчин: седалищные бугры у женщин отстоят друг от друга на большем расстоянии, а копчик менее выстоит вперед.

Половые отличия таза у мальчиков и девочек начинают выявляться после 10-летнего возраста. Знание размеров нормального таза взрослой женщины имеет в акушерстве большое практическое значение. Обычно определяют размеры большого и малого таза.

Средние размеры большого таза женщины (рис. 84): 1) остистая дистанция (distantia spinarum), т. е. расстояние между передними верхними остями подвздошных костей, равна 25-27 см; 2) гребневая дистанция (distantia cristarum), т. е. расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками гребней подвздошных костей, равна 28-29 см; 3) вертельная дистанция (distantia trochanterica), т. е. расстояние между большими вертелами бедренных костей, равна 30-32 см. Костные ориентиры этих дистанций хорошо прощупываются.

Рис. 84. Размеры женского таза. 1 - остистая дистанция; 2 - гребневая дистанция; 3 - вертельная дистанция; 4 - анатомическая коньюгата; 5 - косой диаметр, 6 - поперечный диаметр

Средние размеры малого таза женщины (рис. 84, 85):

Рис. 85. Сагиттальные диаметры малого таза женщины. 1 - прямой диаметр (анатомическая коньюгата); 2 - истинная (гинекологическая) коньюгата; 3 - диагональная коньюгата; 4 - прямой диаметр нижнего отверстия малого таза; 5 - ось таза

1. Анатомическая коньюгата, или прямой диаметр (conjugata anatomica), - расстояние между мысом позвоночника и верхним краем лонного сращения - 11 см.

2. Косой диаметр (diameter obliqua) - расстояние между крестцово-подвздошным сочленением одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением другой стороны - 12 см.

3. Поперечный диаметр (diameter transversa) - расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками пограничной линии, расположенными во фронтальной плоскости, - 13 см.

Практически важно знать наименьший передне-задний размер полости малого таза. Таким размером является истинная коньюгата (conjugata vera)^* - расстояние между мысом позвоночника и задней, наиболее выступающей в полость таза поверхностью лонного сращения. Величина истинной коньюгаты нормального женского таза равна в среднем 10,5 см. В акушерской практике ее величину находят косвенным путем. Для этого предварительно измеряют диагональную коньюгату (расстояние между мысом позвоночника и нижним краем лонного сращеьвия), равную в среднем 12,5 см. Величину истинной коньюгаты узнают путем вычитания 2 см из найденной величины диагональной коньюгаты.

^* (Синонимом истинной коньюгаты является ее старое название - гинекологическая коньюгата, указывающее на ее практическое значение.)

При другом способе определения величины истинной коньюгаты пользуются измерением наружного прямого размера таза (расстояние от верхнего края лонного сращения до точки, расположенной между последним поясничным позвонком и верхним краем крестца). Наружный прямой размер таза в среднем равен 21 см. Величину истинной коньюгаты узнают путем вычитания 10 см из найденной в каждом конкретном случае величины наружного прямого размера таза.

1. Прямой диаметр (diameter recta) - расстояние между нижним краем лонного сращения и верхушкой копчика - 10 см. Этот размер во время родов увеличивается на 1-1,5 см за счет отодвигания копчика кзади.

2. Поперечный диаметр (diameter transversa) - расстояние между буграми седалищных костей - 11 см.

Ось таза проходит по воображаемой линии, соединяющей середины передне-задних размеров верхнего отверстия малого таза, полости малого таза и нижнего отверстия малого таза. Ось таза иначе называют проводной осью, или направляющей линией таза, чем подчеркивается, что она соответствует тому пути, по которому происходит движение головки плода во время родов. Ось таза выглядит в виде кривой линии, изогнутость которой более или менее соответствует кривизне тазовой поверхности крестца (см. рис. 85).

При вертикальном положении тела таз всегда имеет наклон кпереди, который измеряется углом наклона таза. Он образован линией, проходящей через мыс позвоночника и верхний край лонного сращения, и линией, расположенной в горизонтальной плоскости (см. рис. 85). Этот угол обычно равен 50-60° и может изменяться при изменении характера стояния.

Скелет свободной нижней конечности

К костям свободной нижней конечности принадлежат: бедренная кость, надколенная чашка, кости голени (большеберцовая, малоберцовая) и кости стопы.

Бедренная кость (femur) - наиболее массивная и самая длинная среди длинных костей скелета (рис. 86). В ней различают тело, проксимальный и дистальный эпифизы. На проксимальном конце выступает в медиальном направлении и кверху головка бедренной кости. Головка имеет сферическую суставную поверхность, составляющую ²/₃ поверхности шара. На ней видна небольшая ямка головки бедренной кости. За головкой следует суженная часть кости - шейка бедренной кости. На границе шейки и тела бедренной кости выступают два бугра: вверху и латерально расположен большой вертел, внизу и медиально находится малый вертел. Большой вертел хорошо прощупывается.

Рис. 86. Бедренная кость (правая). А - вид спереди; Б - вид сзади; 1 - головка бедренной кости; 2 - большой вертел; 3 - малый вертел; 4 - шейка; 5 - ямка головки бедренной кости; 6 - межвертельная линия; 7 - медиальный надмыщелок; 8 - латеральный надмыщелок; 9 - суставная поверхность для сочленения с надколенником; 10 - латеральный мыщелок; 11 - медиальный мыщелок; 12 - межмыщелковая яма; 13 - шероховатая линия; 14 - ягодичная бугристость; 15 - межвертельный гребень; 16 - вертельная яма

Между большим и малым вертелами по задней поверхности бедренной кости проходит межвертельный гребень, по передней поверхности - межвертельная линия. Тело бедренной кости изогнуто; выпуклость обращена кпереди. Передняя поверхность тела (диафиза) гладкая; вдоль задней его поверхности лежит шероховатая линия. Дистальная часть диафиза расширяется и переходит в утолщенный и несколько уплощенный спереди назад дистальный эпифиз. Он оканчивается двумя суставными отростками - латеральным и медиальным мыщелками. Над ними, по боковой поверхности кости, возвышаются костные выступы - медиальный и латеральный надмыщелки. Между мыщелками сзади расположена межмыщелковая яма, спереди - суставная поверхность для сочленения с надколенником.

Как и в других длинных костях, внутри тела бедренной кости расположен мозговой канал.

Надколенная чашка, или надколенник (patella), располагается в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Задняя поверхность ее покрыта гиалиновым хрящом; передняя поверхность шероховатая. Верхняя утолщенная часть надколенника является основанием, нижний заостренный конец - верхушкой.

Кости голени. В состав скелета голени входят большеберцовая и малоберцовая кости, являющиеся длинными костями. В них различают тело, проксимальный и дистальный эпифизы.

Большеберцовая кость (tibia) массивнее, чем малоберцовая (рис. 87). Диафиз ее имеет трехгранную форму. В соответствии с этим на ней различают три края: передний, медиальный и направленный в латеральную сторону межкостный и три поверхности: медиальную, латеральную и заднюю.

Рис. 87. Кости голени (правые). А - вид спереди; Б - вид сзади; 1 - большеберцовая кость; 2 - малоберцовая кость; 3 - медиальный мыщелок большеберцовой кости; 4 - латеральный мыщелок больше-берцовой кости; 5 - межмыщелковое возвышение; 6 - головка малоберцовой кости; 7 - латеральная лодыжка; 8 - медиальная лодыжка; 9 - бугристость большеберцовой кости; 10 - линия камбаловидной мышцы; 11 - межкостные края малоберцовой и большеберцовой костей

Проксимальный эпифиз утолщен; боковые его части составляют медиальный и латеральный мыщелки. На своей поверхности эпифиз имеет две вогнутые суставные площадки, служащие для сочленения с мыщелками бедренной кости. Между ними находится межмыщелковое возвышение. С латеральной стороны эпифиза находится небольшая плоская суставная малоберцовая поверхность - место соединения с верхним концом малоберцовой кости. На передней поверхности эпифиза находится бугристость большеберцовой кости.

Дистальный эпифиз утолщен. С медиальной стороны выстоит направленный вниз костный отросток - медиальная лодыжка; с латеральной стороны располагается малоберцовая вырезка, место присоединения нижнего конца малоберцовой кости. Снизу большебвриовая кость несет нижнюю суставную поверхность, переходящую на медиальную лодыжку (суставная поверхность лодыжки).

Малоберцовая кость (fibula) имеет на проксимальном конце головку (см. рис. 87). Медиально-верхняя поверхность головки занята суставной поверхностью головки, которая прилежит к суставной малоберцовой поверхности большеберцовой кости. Диафиз кости имеет трехгранную форму. На медиальной его поверхности находится межкостный край. Нижний эпифиз малоберцовой кости образует латеральную лодыжку, которая несет суставную поверхность лодыжки.

Кости стопы (ossa pedis). Стопа подразделяется на три отдела: предплюсну (tarsus), плюсну (metatarsus) и пальцы (digiti pedis), основу которых соответственно составляют кости предплюсны, кости плюсны и фаланги пальцев (рис. 88).

Рис. 88. Кости правой стопы (вид сверху). 1 - таранная кость; 2 - пяточная кость; 3 - кубовидная кость; 4 - ладьевидная кость; 5, 6, 7 - медиальная, промежуточная и латеральная клиновидные кости; 8 - первая плюсневая кость; 9, 10, 11 - проксимальная, средняя и дистальная фаланги V пальца; 12 - линия, проходящая по суставной щели сустава Лисфранка (совокупность предплюсне-плюсневых суставов); 13 - S-образная линия, проходящая по суставной щели сустава Шопара (совокупность таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов)

Кости предплюсны составляют проксимальный отдел скелета стопы; они короткие по форме и располагаются в два ряда: проксимальный и дистальный.

Проксимальный ряд костей предплюсны представлен таранной (talus) и пяточной (calcaneus) костями. Таранная кость расположена над пяточной костью.

Таранная кость несет на себе суставные поверхности, которыми сочленяется со смежными костями голени и стопы. Сверху расположена суставная поверхность в форме блока; по бокам блока находятся плоские лодыжковые поверхности. Эти поверхности сочленяются с костями голени. Нижняя поверхность таранной кости имеет суставные поверхности для сочленения с пяточной костью. Спереди таранная кость имеет головку, сочленяющуюся с ладьевидной костью.

Пяточная кость - наиболее крупная из костей предплюсны. Верхняя ее поверхность обращена к таранной кости. Дистальная поверхность пяточной кости соприкасается с кубовидной костью. Кзади пяточная кость оканчивается массивным пяточным бугром, на который происходит опора заднего отдела стопы.

Дистальный ряд костей предплюсны представлен ладьевидной (os naviculare), тремя клиновидными (ossa cuneiformia) и кубовидной (os cuboideum) костями. С медиальной стороны в дистальном ряду расположены ладьевидная и три клиновидные кости (медиальная промежуточная и латеральная). С латеральной стороны расположена кубовидная кость.

Ладьевидная кость находится проксимальнее клиновидных костей. Клиновидные кости находятся между ладьевидной и I-III плюсневыми костями. Кубовидная кость, занимая латеральное положение, соприкасается сзади с пяточной костью, спереди - с IV-V плюсневыми костями и с медиальной стороны прилежит к латеральной клиновидной и ладьевидной костям.

Кости плюсны представлены пятью длинными по форме плюсневыми костями, в каждой из которых различают тело, головку и основание. Счет костей начинается с медиальной стороны (I-V плюсневые кости).

Фаланги пальцев стопы (phalanges digitorum pedis) no своему количеству и строению соответствуют фалангам пальцев кисти. Среди них различают проксимальные, средние и дистальные фаланги. Большой палец средней фаланги не имеет.

Соединения костей свободной нижней конечности

Соединения костей нижней конечности в отличие от верхней конечности имеют ряд особенностей, отражающих их функцию опоры и передвижения вертикально расположенного тела в пространстве.

Тазобедренный сустав (articulatio coxae) имеет шаровидную (ореховидную) форму, образован вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости (рис. 89). Размах движений в этом суставе ограничен, что обусловлено большим охватом головки бедренной кости суставной поверхностью вертлужной впадины, которая по краю дополняется хрящевым образованием - суставной губой вертлужной впадины, а также наличием мощных суставных связок.

Рис. 89. Тазобедренный сустав (правый). А - вид спереди; Б - фронтальный распил; 1 - бедренная кость; 2 - суставная поверхность вертлужной впадины; 3 - суставная губа; 4 - связка головки бедренной кости; 5 - суставная капсула; 6 - круговая связка; 7 - подвздошно-бедренная связка; 8 - лобково-бедренная связка; 9 - запирательная мембрана; 10 - головка бедренной кости

Суставная капсула начинается по краю вертлужной впадины на тазовой кости и прикрепляется к шейке бедренной кости недалеко от большого и малого вертелов так, что большая часть шейки бедренной кости оказывается расположенной в полости сустава.

Прочная суставная капсула укреплена связками:

1. Подвздошно-бедренная связка (бертиниева) начинается от передней нижней ости подвздошной кости и, расходясь веером, прикрепляется на передней поверхности бедренной кости к межвертельной линии. Связка ограничивает движения бедренной кости кзади.

2. Лобково-бедренная связка начинается от лобковой кости, прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Она препятствует отведению бедра и вращению его наружу.

3. Седалищно-бедренная связка начинается от седалищной кости, прикрепляется у переднего края большого вертела. Она ограничивает вращение бедра внутрь и тормозит приведение.

4. Круговая связка проходит в толще суставной капсулы в виде прочной фиброзной петли, охватывающей шейку бедренной кости и прикрепляющейся к тазовой кости в области ее передней нижней ости.

5. Вертлужная вырезка тазовой кости занята поперечной связкой вертлужной впадины.

Особенностью тазобедренного сустава является наличие внутрисуставной связки головки бедренной кости. Она начинается от ямки головки бедренной кости, проходит в полости сустава и прикрепляется к поперечной связке вертлужной впадины. В этой связке проходят сосуды, кровоснабжающие головку бедренной кости.

Движения в тазобедренном суставе: сгибание и разгибание, отведение и приведение, вращательное и периферическое движение бедра.

Коленный сустав (articulatio genus) относится к сложным суставам. Он образован тремя костями: бедренной, большеберцовой и надколенником (рис. 90).

Рис. 90. Коленный сустав (правый, вид спереди, суставная капсула удалена). 1 - суставная поверхность для надколенника; 2 - латеральный мыщелок бедренной кости; 3 - латеральный мениск; 4 - боковая малоберцовая связка; 5 - головка малоберцовой кости; 6 - малоберцовая кость; 7 - большеберцовая кость; 8 - межкостная мембрана голени; 9 - сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 10 - суставная поверхность надколенника; 11 - связка надколенника; 12 - боковая большеберцовая связка; 13 - поперечная связка коленного сустава; 14 - медиальный мениск; 15 - передняя крестообразная связка; 16 - задняя крестообразная связка; 17 - медиальный мыщелок бедренной кости; 18 - бедренная кость; 19 - большеберцово-малоберцовый сустав

Медиальный и латеральный мыщелки бедренной кости сочленяются медиальным и латеральным мыщелками большеберцовой кости. Однако кривизны суставных поверхностей мыщелков этих костей друг другу не соответствуют. Суставные поверхности мыщелков большеберцовой кости только слегка вогнуты, в то время как суставные поверхности мыщелков бедренной кости имеют значительную кривизну. Это несоответствие выравнивается наличием медиального и латерального суставных менисков, расположенных в полости сустава между мыщелками бедренной и большеберцовой костей. Периферический край менисков утолщен и прочно соединен с суставной капсулой. Внутренний край менисков истончен и свободно выстоит в полость сустава. Концы менисков прикреплены связками к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Кроме того, передние края медиального и латерального менисков соединены друг с другом поперечной связкой колена. Мениски, углубляя суставные поверхности большеберцовой кости, выполняют также роль эластичных прослоек, амортизирующих передающиеся от стопы по длине конечности сотрясения при ходьбе, беге и прыжках.

Надколенник расположен в сухожилии четырехглавой мышцы бедра на передней стороне коленного сустава. Суставная поверхность надколенника во время движения в суставе скользит по суставной поверхности бедренной кости.

Коленный сустав укреплен рядом прочных связок. Спереди проходит сухожилие четырехглавой мышцы бедра, которое прикрепляется к основанию надколенника и продолжается от его верхушки в качестве связки надколенника; последняя прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Надколенник как бы вставлен в сухожилие четырехглавой мышцы бедра. По бокам коленного сустава от надмыщелков бедренной кости соответственно к медиальному мыщелку большеберцовой кости и к головке малоберцовой кости проходят боковая большеберцовая и боковая малоберцовая связки. Они играют роль тормозов и при чрезмерном переразгибании в суставе могут повреждаться (растяжения, разрывы).

В полости сустава проходят передняя и задняя крестообразные связки, которые соединяют друг с другом бедренную и большеберцовую кости.

Особенностью коленного сустава является то, что синовиальная оболочка его суставной капсулы образует ряд выворотов - синовиальных сумок, полости которых соединяются с полостью сустава. Синовиальные сумки расположены в местах прилегания сухожилий или мышц к костям и уменьшают трение между ними. Самая большая из них (надколенная сумка) расположена между сухожилием четырехглавой мышцы бедра и передней поверхностью дистального конца бедренной кости.

Коленный сустав является блоковидно-вращательным суставом. Движения в коленном суставе: сгибание и разгибание голени, а также небольшие вращательные движения голени вокруг ее продольной оси. Последнее движение возможно только в полусогнутом положении голени благодаря расслаблению боковых связок коленного сустава.

Соединения костей голени. Большеберцовая и малоберцовая кости соединяются в проксимальной части плоским большеберцово-малоберцовым суставом, на протяжении диафизов костей - межкостной мембраной голени, а их дистальные концы соединены при помощи большеберцово-малоберцового синдесмоза (рис. 90, 91, 92).

Рис. 91. Суставы стопы (распил). 1 - болыдеберцовая кость; 2 - голеностопный сустав; 3 - таранная кость; 4 - дельтовидная связка; 5 - таранно-ладьевидный сустав; 6 - ладьевидная кость; 7 - ладьевидно-клиновидный сустав; 8 - медиальная клиновидная кость; 9 - промежуточная клиновидная кость; 10 - предплюсне-плюсневые суставы; 11 - I плюсневая кость; 12 - плюсне-фаланговые суставы; 13 - межфаланговый сустав; 14 - межкостные плюсневые связки; 15 - межкостная межклиновидная связка; 16 - межкостная клино-кубовидная связка; 17 - латеральная клиновидная кость; 18 - кубовидная кость; 19 - пяточно-кубовидный сустав; 20 - пяточная кость; 21 - малоберцовая кость; 22 - большеберцово-малоберцовый синдесмоз (сустав); 23 - вилообразно раздвоенная связка (ключ сустава Шопара); 24 - межкостная клиновидно-плюсневая связка (ключ сустава Лисфранка)

Рис. 92. Связки стопы (с латеральной стороны). 1 - большеберцовая кость; 2 - голеностопный сустав; 3 - вилообразно раздвоенная связка (ключ сустава Шопара); 4 - тыльные клиновидно-ладьевидные связки; 5 - кубовидно-ладьевидная тыльная связка; 6 - межклиновидная тыльная связка; 7 - межплюсневые тыльные связки; 8 - тыльные предплюсне-плюсневые связки: 9 - пяточно-малоберцовая связка; 10 - таранно-малоберцовая передняя связка; 11 - место расположения большеберцово-малоберцового синдесмоза (сустава); 12 - малоберцовая кость

Соединения костей стопы. В области стопы имеются многочисленные суставы, сложный и прочный связочный аппарат, который укрепляет стопу и ее своды.

Голеностопный сустав (articulatio talocrural) (рис. 91, 92, 93), блоковидный по форме, образован суставными поверхностями обеих костей голени (нижней суставной и лодыжковой поверхностями большеберцовой кости и суставной поверхностью лодыжки малоберцовой кости) и верхними суставными поверхностями таранной кости (блоком и лодыжковыми поверхностями). Суставная капсула прикреплена к краям суставных поверхностей сочленяющихся костей. Сустав укреплен прочными связками, расположенными преимущественно с медиальной и латеральной сторон (см. рис. 92, 93). С медиальной стороны имеется медиальная (дельтовидная) связка, которая начинается от медиальной лодыжки и, расходясь веером кпереди, вниз и кзади, прикрепляется четырьмя своими частями к ладьевидной и таранной костям спереди и к пяточной кости сзади. С латеральной стороны сустав укреплен связками, соединяющими латеральную лодыжку с таранной спереди и с пяточной костью сзади.

Рис. 93. Правый голеностопный сустав сзади. 1 - большеберцовая кость; 2 - межкостная мембрана голени; 3 - малоберцовая кость; 4 - латеральная лодыжка; 5 - таранно-малоберцовая задняя связка; 6 - пяточно-малоберцовая связка; 7 - пяточное (Ахиллово) сухожилие; 8 - пяточный бугор; 9 - сухожилие длинного сгибателя I пальца; 10 - большеберцово-пяточная связка; 11 - большеберцово-таранная задняя связка; 12 - блок таранной кости; 13 - медиальная лодыжка

Эти связки при механических перегрузках иногда повреждаются (растяжения, разрывы связок).

Движения в голеностопном суставе: тыльное сгибание (стопа поднимается) и подошвенное сгибание (стопа опускается) стопы. При подошвенном сгибании возможны в незначительном объеме боковые движения стопы. Эти движения дополняются движениями в суставах предплюсны (таранно-пяточно-ладьевидный и подтаранный суставы). В результате в этом отделе стопы оказываются возможными супинация (опускание наружного края стопы) и пронация (приподнятие наружного края стопы), приведение и отведение стопы.

Соединения костей предплюсны. Суставы предплюсны укреплены проходящими поверх суставных капсул короткими прочными связками. Кроме того, кости предплюсны соединяются в некоторых местах межкостными связками, обеспечивающими прочное соединение смежных костей.

Среди суставов предплюсны необходимо отметить следующие:

Таранно-пяточно-ладьевидный сустав образован передними суставными поверхностями пяточной и таранной костей и задней суставной поверхностью ладьевидной кости. Этот сустав шаровидный по форме.

Подтаранный сустав образован задними суставными поверхностями пяточной и таранной костей. Сустав имеет цилиндрическую (спиралевидную) форму. Таранно-пяточно-ладьевидный и подтаранный суставы функционируют одновременно. В них движения (супинация и пронация) осуществляются вокруг оси, совпадающей с осью вращения подтаранного сустава.

Из переднего отдела таранно-пяточно-ладьевидного сустава выделяется таранно-ладьевидный сустав, расположенный между головкой таранной кости и вогнутой суставной поверхностью ладьевидной кости (см. рис. 91). Латерально от него находится пяточно-кубовидный сустав. Оба эти сустава (таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный) составляют поперечное предплюсневое сочленение, известное в хирургии под названием сустава Шопара. Как видно на рис. 88, S-образной формы суставная щель сустава Шопара начинается с медиальной стороны стопы между головкой таранной кости и ладьевидной костью и проходит далее между пяточной и кубовидной костями. На границе между таранно-ладьевидным и пяточно-кубовидным суставами суставные щели названных суставов отделяются друг от друга проходящей в глубине между костями вилообразно раздвоенной связкой (см. рис. 92). Последняя начинается от пяточной кости, затем разделяется на две самостоятельные короткие и прочные связки; одна из них прикрепляется к ладьевидной кости, другая - к кубовидной. Вилообразно раздвоенная связка названа "ключом" сустава Шопара, поскольку при операции вычленения (ампутации) стопы в поперечном предплюсневом сочленении лишь после рассечения этой связки можно широко раскрыть суставную щель и затем завершить ампутацию стопы.

Предплюсне-плюсневые суставы являются плоскими по форме сочленениями, расположенными между костями предплюсны и плюсны. С тыльной и подошвенной сторон они укреплены прочными связками. В совокупности эти суставы известны под названием сустава Лисфранка (см. рис. 88). Так же, как и в суставе Шопара, здесь имеются межкостные связки. Одна из них, наиболее прочная, межкостная клиновидно-плюсневая связка, названа "ключом" сустава Лисфранка (см. рис. 91). Эта связка соединяет первую клиновидную и вторую плюсневую кости. После ее рассечения можно произвести вычленение дистальной части стопы.

Плюсне-фаланговые и межфаланговые суставы стопы по своему строению сходны с гомологичными суставами кисти.

Своды стопы. Функциональные особенности стопы, на которую происходит опора вертикально расположенного тела, определили и особенности ее строения. Стопа имеет вид свода, направленного выпуклостью кверху. Различают 5продольных сводов (в направлении спереди назад, от пяточного бугра к головкам плюсневых костей) и один поперечный свод (в направлении от медиального к латеральному краю стопы). В положении стоя опора происходит на края свода стопы: сзади - на пяточную кость в области ее бугра, спереди - на головки плюсневых костей, преимущественно I и V.

Благодаря такому строению стопа обладает способностью к пружинящим движениям. Свод стопы укреплен связочным аппаратом стопы и мышцами. Среди связок, укрепляющих продольный свод стопы, основную роль играет длинная подошвеннаясвязка. Она начинается от нижней поверхности пяточной кости, проходит вперед вдоль стопы и прикрепляется расходящимися пучками к кубовидной кости и к основаниям всех плюсневых костей (рис. 94).

Рис. 94. Связки стопы (с подошвенной стороны). 1 - плюсневые кости; 2 и 16 - сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 3 - ладьевидная кость; 4 - сухожилие передней большеберцовой мышцы; 5 и 11 - сухожилие задней большеберцовой мышцы; 6 и 7 - подошвенная пяточно-ладьевидная связка; 8 - сухожилие длинного сгибателя пальцев; 9 - сухожилие длинного сгибателя I пальца; 10 - медиальная лодыжка; 12 - пяточный бугор; 13 - начало короткого сгибателя пальцев; 14 - длинная подошвенная связка; 15 - сухожилие короткой малоберцовой мышцы

Скелет головы

Скелет головы развивается в тесной связи с развитием головного мозга, органов чувств, начальными отделами дыхательного и пищеварительного путей.

Скелетом головы является череп (cranium), отдельные кости которого подразделяются на кости мозгового черепа (ossa cranii) и кости лицевого черепа (ossa faciei). Кости черепа образуют основание (basis) и свод, или крышу (calvaria).

Рис. 95. Череп (спереди). 1 - лобная кость; 2 - теменная кость; 3 - носовая кость; 4 - большое крыло клиновидной кости; 5 - височная кость; 6 - глазница; 7 - слезная кость; 8 - скуловая кость; 9 - верхняя челюсть; 10 - грушевидное отверстие; 11 - нижняя челюсть; 12 - подбородочное отверстие; 13 - подглазничное отверстие; 14 - нижнеглазничный край; 15 -нижняя глазничная щель; 16 - зрительный канал; 17 - верхняя глазничная щель; 18 - верхнеглазничный край; 19 - височная линия лобной кости; 20 - лобный бугор; 21 - чешуя лобной кости

Внутри черепа имеется полость, в которой расположен головной мозг; кости черепа участвуют в образовании полостей носа, рта и глазниц. К костям мозгового черепа принадлежат: 1) непарные кости: затылочная, лобная, клиновидная, решетчатая; 2) парные кости: теменная, височная.

Кости лицевого черепа дают опору мягким тканям лица и ограничивают начальные отделы пищеварительного и дыхательного путей. К костям лицевого черепа принадлежат: 1) непарные кости: нижняя челюсть, подъязычная кость и сошник; 2) парные кости: верхнечелюстная, небная, скуловая, нижняя носовая раковина, слезная и носовая кости.

Затылочная кость (os occipitale) расположена в задне-нижнем отделе черепа (рис. 96).

Рис. 96. Череп (сбоку). А - венечный шов; Б - чешуйчатый шов; В - ламбдовидный шов; 1 - лобная кость; 2 - височная линия (лобной кости); 3 - верхняя височная линия; 4 - нижняя височная линия; 5 - теменная кость; 6 - затылочная кость; 7 - чешуя височной кости; 8 - сосцевидный отросток; 9 - наружный слуховой проход; 10 - скуловая дуга; 11 - нижняя челюсть; 12 - подбородочное отверстие; 13 - верхняя челюсть; 14 - скуловая кость; 15 - слезная кость; 16 - носовая кость; 17 - большое крыло клиновидной кости

В ней различают четыре части, ограничивающие большое (затылочное) отверстие: основную часть, две боковые и чешую (рис. 97). Основная часть находится впереди от большого отверстия; по бокам от него расположены боковые части и кзади от этого отверстия выстоит кверху в виде изогнутой пластинки чешуя затылочной кости^*.

^* (При определении сторон и поверхностей описываемых костей черепа необходимо поставить каждую кость в такое же положение, которое она занимает в черепе.)

Рис. 97. Затылочная кость. А - изнутри: 1 - борозда верхнего сагиттального синуса; 2 - внутренний затылочный бугор; 3 - борозда поперечного синуса; 4 - внутренний затылочный гребень; 5 - яремная вырезка; 6 - большое отверстие; 7 - скат; 8 - основная часть затылочяюй кости; 9 - боковая часть затылочной кости; 10 - чешуя затылочной кости; Б - снаружи: 1 - верхняя выйная линия; 2 - наивысшая выйная линия; 3 - нижняя выйная линия; 4 - чешуя; 5 - яма суставного отростка; 6 - суставной отросток; 7 - глоточный бугорок; 8 - большое отверстие; 9 - канал подъязычного нерва; 10 - наружный затылочный гребень; 11 - наружный затылочный бугор

Основная часть затылочной кости своим передним утолщенным концом соединяется с телом клиновидной кости. На ее верхней поверхности имеется скат, на нижней - выступает глоточный бугорок.

На нижней поверхности каждой из боковых частей затылочной кости имеется суставной отросток (мыщелок). Позади суставного отростка расположена яма суставного отростка, на дне которой имеется непостоянное отверстие, ведущее через канал суставного отростка в полость черепа. Через этот канал проходит вена, по которой кровь оттекает из полости черепа^*. В основании суставного отростка проходит канал подъязычного нерва.

^* (Каналы и отверстия в костях черепа, через которые проходят вены, называются венозным и выпускниками, поскольку через них происходит отток венозной крови.)

На наружной поверхности чешуи затылочной кости расположены наружный затылочный бугор, три поперечно проходящие изогнутые линии (наивысшая, верхняя и нижняя вы иные линии) и вертикально направленный наружный затылочный гребень - места прикрепления к затылочной кости мышц. На внутренней ее поверхности имеется внутренний затылочный бугор, от которого отходят вверх, вниз и в стороны гребни. По ходу верхнего и отходящих в стороны гребней расположены борозды: верхнего сагиттального и поперечного синусов. Как видно на рис. 97, А, гребни, отходящие от внутреннего затылочного бугра, делят мозговую поверхность затылочной кости на четыре ямки. К двум верхним ямкам прилежат затылочные доли полушарий головного мозга, а к двум нижним - полушария мозжечка.

Лобная кость (os frontale) занимает передний отдел мозгового черепа (см. рис. 96). В ней различают четыре части: чешую, две глазничные части и носовую часть (рис. 98).

Рис. 98 А. Лобная кость спереди. 1 - чешуя; 2 - лобный бугор; 3 - височная линия; 4 - скуловой отросток; 5 - надглазничный край; 6 - надглазничное отверстие; 7 - носовая кость; 8 - надпереносье; 9 - надбровная дуга

Рис. 98 Б. Лобная кость снизу. 1 - борозда верхнего сигиттального синуса; 2 - чешуя лобной кости; 3 - глазничная часть лобной кости; 4 - скуловой отросток; 5 - надглазничная вырезка; 6 - решетчатая вырезка; 7 - носовая ость; 8 - отверстие лобной пазухи; 9 - яма слезной железы

Чешуя лобной кости выстоит кверху в виде изогнутой пластинки. На ее наружной поверхности видны два лобных бугpа, две надбровные дуги и расположенное между ними углубление - надпереносье. Переход чешуи в горизантально расположенные глазничные части совершается области надглазничного края, который с латеральной стороны оканчивается скуловым отростком. На внутренней поверхности чешуи имеются борозда верхнего сагиттального синуса, а также дневовидно ветвящиеся артериальные бороздки - следы прилегая артерий. Здесь же имеются отпечатки извилин и борозд коры головного мозга - пальцевые вдавления и мозговые возвышения.

Глазничная часть лобной кости имеет верхнюю (мозговую) и нижнюю (глазничную) поверхности. Нижняя поверхность несколько вогнута кверху, в латеральной части ее расположена яма слезной железы.

Между глазничными частями находится глубокая решетчатая вырезка, которая на целом черепе занята продырявленной пластинкой решетчатой кости.

Носовую часть лобной кости составляет прилегающий к решетчатой вырезке участок кости. В переднем отделе носовой части выступает книзу носовая ость - костный отросток, по бокам которого видны отверстия, ведущие влобные пазухи. Последних обычно две. Они расположены в толще лобной кости, в ее передне-нижнем отделе, и отделены друг от друга костной перегородкой, отличаясь непостоянными размерами. Лобные пазухи сообщаются через отверстия лобной пазухи с полостью носа.

Клиновидная кость (os sphenoidale) располагается в основании черепа между затылочной и лобной костью. В ней различают тело, малые и большие крылья и крыловидные отростки (рис. 99).

Рис. 99 А. Клиновидная кость спереди. 1 - передняя поверхность тела клиновидной кости; 2 - малое крыло; 3 - большое крыло; 4 - крыловидный отросток; 5 - латеральная пластинка крыловидного отростка; 6 - медиальная пластинка крыловидного отростка; 7 - гребень клиновидной кости; 8 - отверстие пазухи клиновидной кости; 9 - зрительный канал; 10 - верхняя глазничная щель; 11 - круглое отверстие; 12 - крыловидный канал

Рис. 99 Б. Клиновидная кость сзади. 1 - спинка турецкого седла; 2 - тело клиновидной кости; 3 - малое крыло; 4 - большое крыло; 5 - латеральная пластинка крыловидного отростка; 6 - медиальная пластинка крыловидного отростка; 7 - верхняя глазничная щель; 8 - крыловидный канал; 9 - крыловидная яма

Тело клиновидной кости напоминает по форме куб. Внутри тела находится воздухоносная полость (клиновидная пазуха), разделенная на две части костной перегородкой. Клиновидная пазуха открывается в полость носа двумя отверстиями, расположенными на передней поверхности тела. Задняя поверхность тела сращена с основной частью затылочной кости (в области ската).

На верхней поверхности тела расположено турецкое седло, где имеется гипофизарная яма, ограниченная спереди бугорком седла и сзади спинкой седла.

Малые крылья в виде тонких костных пластинок отходят в боковые стороны от передне-верхних частей тела.

Большие крылья отходят от боковых частей тела и имеют сложную конфигурацию (рис. 99).

Края малых и больших крыльев соединяются с расположенными рядом костями, а их поверхности участвуют в образовании различных ям черепа (см. Череп в целом).

Крыловидные отростки выстоят от тела книзу. Каждый крыловидный отросток образован двумя тонкими пластинками. Эти пластинки (латеральная и медиальная) сзади разделены крыловидной ямой; спереди они друг с другом сращены.

По бокам от тела клиновидной кости находятся симметрично расположенные отверстия: в основании каждого из малых крыльев виден округлой формы зрительный канал; между малым и большим крылом расположена верхняя глазничная щель; в основании большого крыла находится круглое отверстие; кзади, латеральнее от круглого отверстия, большое крыло пронизывается овальным отверстием, а еще дальше видно небольшое остистое отверстие. В основании крыловидных отростков проходит спереди назад крыловидный канал.

Решетчатая кость (os ethmoidale) имеет форму неправильного куба (рис. 100). В ней различают: продырявленную пластинку, перпендикулярную пластинку и лабиринты.

Рис. 100. А - решетчатая кость сверху. 1 - перпендикулярная пластинка; 2 - петушиный гребень; 3 - глазничная пластинка; 4 - продырявленная пластинка; 5 - лабиринт

Рис. 100. Б - решетчатая кость сзади. 1 - петушиный гребень; 2 - продырявленная пластинка; 3 - глазничная пластинка; 4 - верхняя носовая раковина; 5 - средняя носовая раковина; 6 - перпендикулярная пластинка; 7 - лабиринт

Продырявленная пластинка расположена горизонтально и вставлена в решетчатую вырезку лобной кости. В этой пластинке имеются многочисленные мелкие отверстия, через которые в полость черепа из полости носа проникают ветви обонятельного нерва.

Книзу от продырявленной палстинки отходят перпендикулярная пластинка, которая располагается в полости носа и составляет часть костной перегородки носа. Верхняя часть перпендикулярной пластинки выстоит над продырявленной пластинкой в полость черепа и образует здесь петушиный гребень.

Лабиринты решетчатой кости находятся по обеим сторонам от перпендикулярной пластинки. Они построены из тонких костных пластинок, разделенных воздухоносными пространствами, которые называются решетчатыми ячейками. С латеральной стороны эти ячейки закрыты очень тонкой глазничной пластинкой, составляющей большую часть медиальной стенки глазницы. С медиальной стороны решетчатые ячейки открываются в полость носа. На медиальной стенке лабиринта расположены две изогнутые костные пластинки: верхняя и средняя носовые раковины.

Теменная кость (os parietale), изогнутая кнаружи четырехугольной формы костная пластина, занимает верхне-боковую часть крыши черепа (рис. 96). На наружной поверхности кости видны теменной бугор и две изогнутые кверху нижняя и верхняя височные линии, а на внутренней - пальцевые вдавления, мозговые возвышения, артериальные бороздки (рис. 101).

Рис. 101 А. Правая теменная кость снаружи. 1 - теменное отверстие; 2 - затылочный угол; 3, 4 - верхняя и нижняя височные линии; 5 - сосцевидный угол; 6 - клиновидный угол; 7 - лобный угол; 8 - теменной бугор

Рис. 101 Б. Правая теменная кость с внутренней стороны. 1 - сагиттальный край; 2 - мозговая поверхность; 3 - затылочный край; 4 - чешуйчатый край; 5 - артериальные бороздки; 6 - лобный край

Края кости (верхний - сагиттальный, передний - лобный, задний - затылочный) зазубрены, а нижний, чешуйчатый, край срезан косо и заострен.

Височная кость (os temporale) по своему строению является самой сложной из костей черепа. Большая часть ее залегает в основании черепа между затылочной костью и большим крылом клиновидной кости, а ее чешуя участвует в образовании боковой стенки свода черепа (рис. 96). Височная кость состоит из трех частей: чешуйчатой, барабанной и каменистой.

Если посмотреть на височную кость снаружи и сбоку (рис. 102), то мы увидим первые две названные части, расположенные вокруг наружного слухового прохода: вверху выстоит плоская пластинка - чешуйчатая часть, или чешуя; барабанная часть в виде изогнутой костной пластинки ограничивает наружный слуховой проход спереди, снизу и частично сзади.

Рис. 102. Правая височная кость снаружи. 1 - чешуя височной кости; 2 - скуловой отросток; 3 - вершина пирамиды; 4 - суставной бугорок; 5 - нижнечелюстная яма; 6 - шиловидный отросток; 7 - барабанная часть височной кости; 8 - наружное слуховое отверстие; 9 - сосцевидный отросток; 10 - сосцевидное отверстие

Каменистая часть, или пирамида^*, расположена кнутри от других частей височной кости (рис. 103). Сосцевидный отросток каменистой части височной кости находится кзади от наружного слухового прохода (рис. 102). Чешуя на наружной поверхности имеет скуловой отросток, который соединяется передним концом со скуловой костью. У места отхождения скулового отростка на нижней поверхности имеется поперечно-овальной формы углубление - суставная нижнечелюстная яма. Кпереди от нее расположен суставной бугорок. Нижнечелюстная яма и суставной бугорок сочленяются с суставным отростком нижней челюсти.

^* (Двойное название этой части височной кости отражает ее характерные особенности строения. Она напоминает по форме трехгранную пирамиду и построена из очень крепкой кости. Особая прочность костной ткани и явилась причиной того, что назвали пирамиду "каменистой" частью.)

Рис. 103. Правая височная кость с внутренней стороны. 1 - чешуя; 2 - дугообразное возвышение; 3 - борозда сигмовидного синуса; 4 - сосцевидное отверстие; 5 - задняя поверхность пирамиды височной кости; 6 - шиловидный отросток; 7 - внутреннее слуховое отверстие; 8 - передняя поверхность пирамиды; 9 - вершина пирамиды; 10 - верхний край пирамиды; 11 - задний край пирамиды

Барабанная часть ограничивает наружный слуховой проход спереди и снизу и составляет его переднюю и нижнюю стенки; остальная часть стенки наружного слухового прохода дополняется чешуйчатой частью височной кости.

Наружный слуховой проход начинается наружным слуховым отверстием и идет внутрь и несколько вперед по направлению к барабанной полости, расположенной в толще пирамиды.

Сосцевидный отросток утолщен, хорошо прощупывается. В толще его имеется сосцевидная пещера, которая сообщается с другими более мелкими полостями (ячейками) сосцевидного отростка.

Каменистая часть имеет форму трехгранной пирамиды, вершина которой направлена внутрь и вперед, а основание сращено с сосцевидной частью. В пирамиде различают три края: передний, верхний и задний, и три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю.

В пирамиде расположены органы слуха и равновесия; она пронизана каналами, в которых проходят сосуды и нервы.

В основании пирамиды находится барабанная полость (cavum tympani), которая сообщается с сосцевидной пещерой.

Барабанная полость сообщается также с полостью глотки при помощи слуховой (евстахиевой) трубы. Слуховая труба состоит из костной и хрящевой частей.

Костная часть представлена полуканалом елуховой трубы^*, начинающимся от барабанной полости и открывающимся отверстием в области переднего края пирамиды. Этот полуканал соединен с полостью глотки посредством хрящевой части слуховой трубы.

^* (Полуканал слуховой трубы проходит в мышечно-трубном канале и является его частью. Другая часть мышечно-трубного канала занята мышцей, напрягающей барабанную перепонку.)

В барабанной полости находятся слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремя.

На задней поверхности пирамиды расположено внутреннее слуховое отверстие, которым открывается короткий костный внутренн и й слуховой проход. В нем проходят нервы и сосуды.

На нижней поверхности пирамиды выступает шиловидный отросток, кзади от которого расположено шилососцевидное отверстие, которым открывается в область наружного основания черепа канал лицевого нерва (рис. 104, 105). Канал лицевого нерва начинается на дне внутреннего слухового прохода, затем идет, изгибаясь, в толще пирамиды и заканчивается шило-сосцевидным отверстием. Медиально от шиловидного отростка расположена яремная яма, а кпереди от нее видно наружное отверстие сонного канала. Внутреннее отверстие сонного канала находится на вершине пирамиды (рис. 104, 105). В сонном канале проходит внутренняя сонная артерия.

Рис. 104. Правая височная кость (вид снизу). 1 - внутреннее отверстие сонного канала; 2 - вершина пирамиды; 3 - наружное отверстие сонного канала; 4 - яремная яма; 5 - шило-сосцевидное отверстие; 6 - край для соединения с затылочной костью; 7 - сосцевидный отросток; 8 - шиловидный отросток; 9 - наружное слуховое отверстие; 10 - глазерова щель; 11 - нижнечелюстная яма; 12 - суставной бугорок; 13 - скуловой отросток; 14 - край для соединения с клиновидной костью

Рис. 105. Правая височная кость в распиле (вид снаружи). 1 - сосцевидная пещера; 2 - верхняя стенка барабанной полости; 3 - дугообразное возвышение (верхнего полукружного канала); 4 - барабанная полость; 5 - внутреннее отверстие сонного канала; 6 - вдавление тройничного нерва; 7 - зонд в барабанном канале височной кости; 8 - полуканал слуховой трубы; 9 - наружное отверстие сонного канала; 10 - яремная яма; 11 - канал лицевого нерва; 12 - шило-сосцевидное отверстие; 13 - ячейки сосцевидного отростка

Нижняя челюсть (mandibula) является непарной костью^*. В ней различают расположенную в переднем отделе массивную, дугообразно изогнутую часть - тело и отходящие от него кверху и кзади две ветви нижней челюсти (рис. 106).

^* (Нижняя челюсть развивается из двух половин, которые срастаются друг с другом в одну кость на первом году жизни ребенка.)

Рис. 106. Нижняя челюсть. А - тело нижней челюсти; Б - ветвь нижней челюсти; 1 - венечный отросток; 2 - суставной отросток; 3 - вырезка нижней челюсти; 4 - угол нижней челюсти; 5 - жевательная бугристость; 6 - косая линия; 7 - подбородочное отверстие; 8 - альвеолярный отросток нижней челюсти; 9 - линия челюстно-подъязычной мышцы; 10 - крыловидная бугристость; 11 - нижнечелюстное отверстие, ведущее в нижнечелюстной канал

Hа середине передней поверхности тела находится подбородочное возвышение. Утолщенный нижний край тела образует основание нижней челюсти. Верхняя часть тела представлена альвеолярным отростком. Последний содержит ряд зубных ячеек (альвеол), в которых помещены корни зубов (рис. 106). Ветви нижней челюсти оканчиваются каждая двумя отростками: передним - венечным и задним - мыщелковым (суставным). Суставной отросток имеет головку для сочленения с нижнечелюстной ямой височной кости.

На внутренней поверхности ветви нижней челюсти расположено нижнечелюстное отверстие, которое ведет в нижнечелюстной канал, пронизывающий тело нижней челюсти и открывающийся на наружной ее поверхности в переднем отделе кости подбородочным отверстием (рис. 106). Задний край ветви нижней челюсти, продолжаясь в нижний край ее тела, образует тупой (около 120°) угол нижней челюсти. На наружной поверхности угла нижней челюсти имеется жевательная бугристость, а на его внутренней поверхности - крыловидная бугристость - места прикрепления соответствующих жевательных мышц.

Подъязычная кость (os hyoideum) расположена в области шеи под корнем языка. Она имеет форму подковы. В ней различают тело, два больших и два малых рога (рис. 107).

Рис. 107. Подъязычная кость спереди. 1 - большой рог; 2 - малый рог; 3 - тело подъязычной кости

Сошник (vomer) расположен в полости носа, занимает в ней срединное положение и входит в состав носовой перегородки, составляя ее задний отдел. Очертания сошника напоминают фигуру ромба.

Верхнечелюстная кость, или верхняя челюсть (maxilla), - парная кость (рис. 108, 109). Она имеет тело и четыре отростка: лобный, скуловой, альвеолярный и небный.

Рис. 108. А. Правая верхняя челюсть снаружи. 1 - лобный отросток; 2 - слезная борозда; 3 - нижнеглазничный край; 4 - передняя поверхность; 5 - подглазничное отверстие; 6 - собачья яма; 7 - носовая вырезка; 8 - небный отросток; 9 - передняя носовая ость; 10 - альвеолярный отросток; 11 - луночковые возвышения; 12 - скуловой отросток; 13 - подвисочная поверхность (нижнечелюстной бугор); 14 - глазничная поверхность; 15 - подглазничная борозда и канал

Рис. 108. Б. Правая верхняя челюсть с внутренней стороны. 1 - место соединения лобного отростка с лобной костью; 2 - место соединения со слезной костью; 3 - слезная борозда; 4 - место соединения с глазничной пластинкой решетчатой кости; 5 - пазуха верхней челюсти; 6 - место прилегания вертикальной пластинки небной кости; 7 - тело верхней челюсти; 8 - альвеолярный отросток; 9 - носовой гребень; 10 - небной отросток; 11 - резцовый канал; 12 - передняя носовая ость; 13 - носовая вырезка; 14 - гребень для соединения с нижней раковиной; 15 - гребень для соединения со средней раковиной; 16 - место прилегания носовой кости; 17 - лобный отросток

Рис. 109. Твердое небо снизу. 1 - луночки для зубов; 2 - горизонтальная пластинка небной кости; 3 - медиальная пластинка крыловидного отростка; 4 - латеральная пластинка крыловидного отростка; 5 - небной отросток верхней челюсти; 6 - альвеолярный отросток верхней челюсти; 7 - скуловой отросток верхней челюсти

Внутри тела кости находится воздухоносная пазуха верхней челюсти, известная под названием гайморовой полости^*. В теле различают: сверху - глазничную поверхность, спереди - переднюю поверхность, медиально-носовую поверхность и сзади - подвисочную поверхность. На глазничной поверхности имеется подглазничная борозда, которая переходит вподглазничный канал, пронизывающий тело верхней челюсти и открывающийся на его передней поверхности подглазничным отверстием. Носовая поверхность имеет отверстие, ведущее в гайморову полость. Кпереди от этого отверстия расположена вертикально проходящая слезная борозда, которая участвует в образовании носо-слезного канала.

^* (Воспаление слизистой оболочки пазухи верхней челюсти называется гайморитом.)

От тела отходят четыре отростка: кверху выстоит сагиттально расположенная костная пластинка - лобный отросток, латерально отходит короткий скуловой отросток, медиально направлена горизонтальная пластинка - небный отросток, и, наконец, книзу отходит дугообразно изогнутый альвеолярный отросток. На нижней поверхности последнего имеется ряд зубных ячеек.

Верхнечелюстные кости соединяются друг с другом небными отростками, образующими большую часть костного неба, а в перед ней части они соединены альвеолярными отростками (рис. 109).

Скуловая кость (os zygomaticum) расположена латерально от верхнечелюстной кости (рис. 95, 96). Кость имеет три отростка: лобный, височный и верхнечелюстной, соединяющиеся со скуловыми отростками соответствующих костей: лобной, височной и верхнечелюстной.

Небная кость (os palatinum) состоит из вертикальной и горизонтальной пластинок (рис. 110). Вертикальная пластинка прилежит к носовой поверхности верхнечелюстной кости и своей медиальной поверхностью дополняет сзади боковую стенку полости носа. От нее отходят клиновидный, глазничный и пирамидальный отростки. Горизонтальные пластинки левой и правой небных костей соединяются поперечным швом с небными отростками верхнечелюстных костей и составляют вместе с ними костное (твердое) небо, которое отделяет полость носа от полости рта.

Рис. 110. Правая небная кость. Вид с внутренней стороны. 1 - клиновидный отросток; 2 - клинонебная вырезка; 3 - глазничный отросток; 4 - вертикальная пластинка; 5 - пирамидальный отросток, который входит в щель между пластинками крыловидного отростка клиновидной кости; 6 - горизонтальная пластинка

Нижняя носовая раковина^* (consha nasalis inferior) в виде изогнутой пластинки расположена в полости носа и прикреплена своим верхним краем к латеральной стенке полости носа (рис. 111). Нижний край ее свободно выстоит в просвет полости носа.

^* (Нижняя носовая раковина в отличие от верхней и средней носовых раковин является самостоятельной костью.)

Рис. 111. Носовая полость, латеральная стенка. А - верхний носовой ход; Б - средний носовой ход; В - нижний носовой ход; 1 - лобная пазуха; 2 - слезная кость; 3 - носовая кость; 4 - лобный отросток верхней челюсти; 5 - средняя носовая раковина; 6 - нижняя носовая раковина; 7 - небный отросток верхней челюсти; 8 - резцовый канал; 9 - альвеолярный отросток верхней челюсти; 10 - горизонтальная пластинка небной кости; 11 - отверстие пазухи верхней челюсти; 12 - медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости; 13 - вертикальная пластинка небной кости; 14 - основно-небное отверстие; 15 - клиновидная пазуха; 16 - верхняя носовая раковина; 17 - продырявленная пластинка решетчатой кости; 18 - петушиный гребень

Носовая кость (os nasale) имеет форму четырехугольной, несколько изогнутой и вытянутой в длину пластинки (рис. 95, 96). Ее латеральный край прилежит к лобному отростку верхней челюсти; верхний край присоединяется к носовой части лобной кости, а своими медиальными краями обе носовые кости соединены друг с другом.

Слезная кость (os lacrimale) представлена тонкой костной пластинкой, расположенной в области медиальной стенки глазницы. В переднем ее отделе имеется слезная бороздка, которая совместно со слезной бороздкой лобного отростка верхней челюсти образует углубление - ямку слезного мешка.

Соединения костей черепа

Кости черепа взрослого человека соединяются друг с другом при помощи непрерывных и прерывных соединений.

К непрерывным соединениям относятся швы, синхондрозы и синостозы. Швы являются особенностью соединений черепа. Различают швы зубчатые, плоские и чешуйчатые. Зубчатые швы характеризуются соответствующей этому названию формой краев соединяющихся друг с другом костей. Эти швы соединяют почти все кости мозгового черепа и прежде всего кости крыши черепа (см. Череп в целом). В том случае, когда края смежных костей ровные, образуются плоские швы. При помощи плоских швов соединяются в основном кости лица. Чешуйчатый шов образуется косо срезанными и наложенными друг на друга в виде рыбьей чешуи краями костей (например, соединение чешуи височной кости с краем теменной кости).

Соединение костей в швах происходит при помоши соединительной ткани. Последняя занимает узкое щелевидное пространство (не более 0,5 мм ширины) между краями костей.

Кости основания черепа соединяются посредством синхондрозов. С возрастом швы и синхондрозы переходят в синостозы.

Височно-нижнечелюстной сустав образован головкой суставного отростка нижней челюсти, нижнечелюстной ямой и суставным бугорком височной кости (рис. 112). В суставе имеется фиброзный суставной диск, полностью разделяющий полость сустава на верхний и нижний отделы. Сустав укреплен связками. По форме височно-нижнечелюстной сустав является блоковидным, но по функции - трехосным, так как в нем есть суставной диск. Левый и правый суставы образуют комбинированный сустав, в котором возможно опускание и поднимание нижней челюсти, движение челюсти влево и вправо, кпереди и кзади.

Рис. 112. Височно-нижнечелюстной сустав (сагиттальный распил через полость сустава). 1 - головка суставного отростка нижней челюсти; 2 - барабанная часть височной кости; 3 - сосцевидный отросток; 4 - наружный слуховой проход; 5 - суставная капсула; 6 - нижнечелюстная яма височной кости; 7 - суставной диск; 8 - суставной бугорок; 9 - наружная крыловидная мышца; 10 - шило-челюстная связка; 11 - шиловидный отросток височной кости

Череп в целом

При рассмотрении черепа в целом следует обратить внимание на расположение отдельных швов. Между чешуей лобной кости и передним краем теменных костей расположен венечный шов; сзади теменные кости соединены с чешуей затылочной кости ламбдовидным швом. Между чешуей височной кости и нижним краем теменной кости имеется чешуйчатый шов. Теменные кости соединены друг с другом по срединной линии стреловидным швом (рис. 96).

Глазница (orbita) является вместилищем для глазного яблока и его вспомогательного аппарата. Глазница напоминает четырехгранную пирамиду, обращенную вершиной кзади и медиально. Основанием пирамиды является вход глазницы, который широко зияет кпереди; кзади стенки глазницы постепенно сближаются друг с другом. В области вершины имеется зрительный канал. В глазнице различают четыре стенки. Верхняя образована глазничной частью лобной кости (спереди) и малым крылом клиновидной кости (сзади), нижняя - глазничной поверхностью тела верхней челюсти, скуловой костью и глазничным отростком небной кости, медиальная - лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости и телом клиновидной кости; в состав латеральной стенки входит большое крыло клиновидной кости и глазничная поверхность скуловой кости (см. рис. 95).

На латеральной стенке располагаются верхняя и нижняя глазничные щели (см. рис. 95). Верхняя глазничная щель соединяет глазницу со средней черепной ямой. Нижняя глазничная щель соединяет глазницу с подвисочной и крылонебной ямами. В переднем отделе медиальной стенки расположена ямка слезного мешка, которая сообщается через носо-слезный канал с полостью носа. В латеральном отделе верхней стенки глазницы располагается яма слезной железы.

Полость носа (cavum nasi) является начальным отделом дыхательных путей и вмещает в себе орган обоняния. Сверху над ней расположены передняя черепная яма и лобные пазухи, кзади - клиновидная пазуха, латерально - глазницы и верхнечелюстные пазухи, снизу - полость рта.

Полость носа имеет верхнюю, нижнюю, две латеральные стенки и разделена перегородкой носа на две половины. Верхнюю стенку составляют носовая часть лобной кости, продырявленная пластинка решетчатой кости и тело клиновидной кости; нижнюю стенку - небные отростки верхних челюстей и горизонтальные пластинки небных костей. В состав латеральной стенки входят носовая кость, носовая поверхность тела и лобного отростка верхней челюсти, слезная кость, лабиринт решетчатой кости, вертикальная пластинка небной кости и медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. Перегородка носа образована сошником и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. Обычно она искривлена в ту или другую сторону. Полость носа открывается кпереди грушевидным отверстием, а кзади двумя овальной формы отверстиями - хоанами.

В полость носа выступают три носовые раковины: верхняя, средняя и нижняя. Между ними располагаются носовые ходы: верхний (между верхней и средней раковиной), средний (между средней и нижней раковиной) и нижний (под нижней раковиной) (рис. 111).

С полостью носа сообщаются воздухоносные пазухи (лобные, верхнечелюстные и клиновидная). Лобная и верхнечелюстная пазухи открываются в средний носовой ход. Клиновидная пазуха открывается непосредственно в полость носа на уровне верхней носовой раковины. В носовые ходы открываются также ячейки решетчатой кости (передние - в средний носовой ход, задние и средние - в верхний носовой ход).

Полость рта (cavum oris). Костную основу составляют: сверху - костное небо (небные отростки верхних челюстей и горизонтальные пластинки небных костей); спереди и с боков - альвеолярные отростки верхних и нижней челюстей и зубы.

Височная яма (fossa temporalis) расположена между нижней височной линией и скуловой дугой. Спереди она ограничена скуловой костью.

Подвисочная яма (fossa infratemporalis) ограничена: спереди - верхней челюстью; медиально - латеральной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости; латерально - ветвью нижней челюсти. Подвисочная яма посредством нижней глазничной щели сообщается с глазницей. В медиальном направлении подвисочная яма сообщается с крылонебной ямой (fossa pterygopalatina), заключенной между верхней челюстью (спереди), крыловидным отростком клиновидной кости (сзади) и вертикальной пластинкой небной кости (медиально). Крылонебная яма сообщается с полостью носа и рта, полостью черепа и глазницей. В крылонебную яму открывается также крыловидный канал, проходящий в основании крыловидного отростка клиновидной кости.

Основание и крыша черепа. Плоскость, проходящая через наружный затылочный бугор сзади и надглазничные края лобной кости спереди, делит череп на крышу и основание.

Крыша черепа (calvaria). На наружной поверхности крыши черепа видны венечный, стреловидный и ламбдовидный швы, а на мозговой поверхности - борозда верхнего стреловидного синуса. По бокам от последнего имеются многочисленные ямки, в области которых мозговая оболочка прикрепляется к костям крыши черепа. Здесь же проходят артериальные бороздки.

Основание черепа (basis cranii) составляет нижнюю часть черепа. Внутренняя поверхность основания черепа (рис. 113) является как бы слепком прилегающего к нему головного мозга. Здесь различают переднюю, среднюю и заднюю черепные ямы, к которым прилежат соответственно лобные, височные доли большого мозга и полушария мозжечка.

Рис. 113. Внутренняя поверхность основания черепа. 1 - глазничная часть лобной кости; 2 - петушиный гребень; 3 - продырявленная пластинка; 4 - зрительный канал; 5 - турецкое седло; 6 - спинка турецкого седла; 7 - круглое отверстие; 8 - овальное отверстие; 9 - рваное отверстие; 10 - остистое отверстие; 11 - внутреннее слуховое отверстие; 12 - яремное отверстие; 13 - канал подъязычного нерва; 14 - скат; 15 - борозда поперечного синуса; 16 - внутренний затылочный бугор; 17 - большое отверстие; 18 - борозда сигмовидного синуса; 19 - пирамида височной кости; 20 - большое крыло клиновидной кости; 21 - малое крыло клиновидной кости

Передняя черепная яма расположена в переднем отделе внутренней поверхности основания черепа. Она отделена от средней черепной ямы задними краями малых крыльев клиновидной кости. Средняя черепная яма занимает центральное положение и отделена от задней черепной ямы спинкой турецкого седла и верхними краями пирамид височных костей. Задняя черепная яма занимает задний отдел внутренней поверхности основания черепа.

В черепных ямах находятся парные, расположенные симметрично отверстия. В передней черепной яме имеются многочисленные мелкие отверстия, пронизывающие продырявленную пластинку решетчатой кости. В средней черепной яме, кпереди от турецкого седла, видны отверстия зрительных каналов; между малыми и большими крыльями клиновидной кости с той и с другой стороны расположены верхние глазничные щели; слева и справа от турецкого седла большие крылья клиновидной кости пронизаны соответственно на каждой стороне круглым, овальным и остистым отверстиями. Эти отверстия соединяют среднюю черепную яму с глазницей (зрительное отверстие и верхняя глазничная щель), с крылонебной ямой (круглое отверстие) а также с наружной поверхностью основания черепа (овальное и остистое отверстия). Кзади от овального отверстия между задним краем большого крыла основной кости и передним краем пирамиды височной кости расположено рваное отверстие. В центре задней черепной ямы расположен скат. Боковые части затылочной кости пронизаны каналами подъязычных нервов. Между пирамидой височной кости и боковой частью затылочной кости расположено яремное отверстие. Кзади от яремного отверстия и в латеральную сторону от него отходит S-образная борозда сигмовидного синуса. На задней поверхности пирамиды височной кости расположено внутреннее слуховое отверстие, которым открывается в заднюю черепную яму короткий внутренний слуховой проход.

На наружной поверхности основания черепа видны хоаны, ведущие в полость носа (рис. 114). B основании крыловидных отростков клиновидной кости проходят в горизонтальном направлении крыловидные каналы, открывающиеся в крылонебные ямы. В средней части основания черепа видны овальные, остистые и рваные отверстия. Пирамиду височной кости пронизывает сонный канал.

Рис. 114. Наружная поверхность основания черепа. 1 - небный отросток верхней челюсти; 2 - горизонтальная пластинка небной кости; 3 - скуловая дуга; 4 - большое крыло клиновидной кости; 5 - сошник; 6 и 7 - латеральная и медиальная пластинки крыловидного отростка клиновидной кости; 8 - шиловидный отросток; 9 - сосцевидный отросток; 10 - глоточный бугорок; 11 - суставной отросток затылочной кости; 12 - наружный затылочный бугор; 13 - большое отверстие; 14 - яремное отверстие; 15 - шило-сосцевидное отверстие; 16 - наружное отверстие сонного канала; 17 - отверстие наружного слухового прохода: 18 - нижнечелюстная яма; 19 - рваное отверстие; 20 - овальное отверстие; 21 - крыловидная яма; 22 - нижняя глазничная щель; 23 - хоана; 24 - остистое отверстие

На нижней поверхности пирамиды видно наружное отверстие сонного канала; внутреннее отверстие сонного канала располагается в области верхушки пирамиды височной кости. Кзади от наружного отверстия сонного канала видно яремное отверстие и несколько латеральнее от него, у основания шиловидного отростка, - шило-сосцевидное отверстие. На наружную поверхность основания черепа открываются большое (затылочное) отверстие и каналы подъязычных нервов.

Элементы развития и возрастные изменения черепа

На первом месяце эмбрионального развития, когда образовались осевые органы (нервная трубка, хорда и кишечная трубка), опорой для развивающегося головного мозга является хорда. Затем в области переднего конца хорды, кпереди и по бокам от нее, появляется скопление мезенхимы, из которой на 2-м месяце развития образуются хрящевые пластинки. Эти хрящевые пластинки сливаются друг с другом так, что получается хрящевая чашеобразная основа, на которой лежит развивающийся головной мозг. В дальнейшем на почве хряща развиваются кости основания черепа, которые проходят в своем развитии соединительнотканную, хрящевую и костную стадии и поэтому являются вторичными. Кости крыши черепа и лица первичные: они развиваются непосредственно из соединительной ткани. На той стадии, когда формируется хрящевая закладка костей основания черепа, боковые части и крыша черепа представлены соединительнотканной оболочкой. В последней появляются точки окостенения, приводящие к формированию отдельных костей. Таким образом развиваются лобная кость, теменные кости, верхняя часть чешуи затылочной кости, чешуя и барабанная часть височной кости и кости лица.

У эмбриона человека закладываются отдельно от костей основания черепа хрящевые висцеральные дуги, из которых или на их месте развиваются нижняя челюсть, слуховые и подъязычная кости.

У рыб имеются жаберные щели, через которые происходит сообщение полости глотки с водной средой. У эмбриона человека жаберные щели не закладываются, кроме одной, расположенной ближе к черепу. Из нее в дальнейшем развиваются наружный слуховой проход, барабанная полость и евстахиева труба. В редких случаях у эмбрионов человека появляется вторая жаберная щель, которая соединяет полость глотки и боковую поверхность шеи. Она обнаруживается иногда у новорожденного в виде шейной фистулы и ликвидируется оперативным путем.

К моменту рождения ребенка в крыше черепа остаются участки соединительной ткани, расположенные между развивающимися костями - роднички. У новорожденного обычно их шесть (рис. 115). Передний (лобный) родничок имеет ромбовидную форму и расположен между чешуей лобной кости и теменными костями. Это самый крупный из родничков, который зарастает к концу 2-го года жизни. К другим родничкам относятся задний (затылочный), передне-боковой (клиновидный) и задне-боковой (сосцевидный).

Рис. 115. А - череп новорожденного; вид сверху. 1 - лобный родничок; 2 - затылочный родничок; 3 - теменной бугор; 4 - лобный бугор. Б - череп новорожденного; вид сбоку. 1 - лобный родничок; 2 - затылочный родничок; 3 - сосцевидный родничок; 4 - клиновидный родничок; 5 - лобный бугор; 6 - теменной бугор

После рождения ребенка череп подвергается значительной перестройке. Окружность головы новорожденного в среднем равна 34 см. В первый год жизни череп интенсивно и равномерно увеличивается в размерах. Начинается формирование швов. В промежутке от 1 года до 3 лет роднички зарастают и окончательно формируются швы черепа; происходит рост костей черепа в ширину. К 7 годам основание черепа достигает размеров основания черепа взрослого человека, увеличиваются передне-задний и вертикальный размеры черепа. С 7 лет до наступления половой зрелости (14-16 лет) отмечается незначительный рост черепа.

В период полового созревания интенсивность роста черепа вновь увеличивается, и к 20-23 годам жизни он достигает максимальных размеров. Окружность головы взрослого в среднем равна 51-56 см. После 30 лет швы черепа начинают зарастать. В старческом возрасте кости лица уменьшаются в размерах: нижняя и верхняя челюсти утрачивают зубы и вследствие этого атрофируются их альвеолярные отростки; увеличивается угол нижней челюсти; кости черепа становятся тонкими и хрупкими.

Характерным признаком старческих черепов считается атрофия нижней челюсти. При этом структура кости стирается, зубные альвеолы исчезают. Нижняя челюсть превращается постепенно в тонкую костную пластинку, охватывающую альвеолярный край верхней челюсти. Вследствие выпадания зубов и атрофии альвеолярных отростков подбородок резко выдвигается вперед и поднимается вверх. Лицо из продолговатого становится круглым, как в раннем детстве. Изменяется угол нижней челюсти. Если у новорожденного он является тупым, а у взрослого приближается к прямому, то на старческих черепах он вновь делается тупым. У новорожденных угол нижней челюсти^* равен 140°. В период прорезывания молочных зубов он значительно уменьшается и составляет 135°. В дальнейшем угол нижней челюсти постепенно уменьшается: в возрасте 6-7 лет он равен 128°, в 10-11 лет - 126°, в 11-12 лет - 122°. В период от 12 до 15 лет угол нижней челюсти несколько увеличивается, достигая 124°, а затем снова уменьшается и к 35 годам становится равным 117°. После 35 лет угол нижней челюсти постепенно увеличивается до 123-124°. При потере зубов увеличение угла нижней челюсти происходит как за счет рассасывания костного вещества по заднему краю ветви нижней челюсти, так и в результате перестройки всей нижней челюсти. В возрасте 70-75 лет, при полном отсутствии зубов, угол нижней челюсти приближается к 125°. Нужно подчеркнуть, что у лиц, пользующихся зубными протезами, указанные изменения выражены менее резко, а иногда и вовсе отсутствуют.

^* (Все показатели угла нижней челюсти даются в средних величинах.)