Лимфатическая система [1974 Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И.

Лимфатическая система является составной частью сосудистой и представляет как бы добавочное русло венозной системы, в тесной связи с которой она развивается и с которой имеет сходные черты строения (наличие клапанов, направление тока лимфы от тканей к сердцу).

Ее основная функция - это проведение лимфы от тканей в венозное русло (проводниковая функция), а также образование лимфоидных элементов (лимфопоэз) и обезвреживание попадающих в организм инородных частиц, бактерий и т. п. (барьерная роль). По лимфатическим путям распространяются и клетки злокачественных опухолей (рак); для определения этих путей требуется глубокое знание анатомии лимфатической системы.

Соответственно отмеченным функциям лимфатическая система имеет в своем составе:

I. Пути, проводящие лимфу: лимфатические капилляры, сосуды и протоки.

1) лимфоидные органы в слизистых оболочках: а) одиночные лимфатические узелки, folliculi lymphatici solitarii; б) собранные в группы folliculi lymphatici aggregati; в) образования лимфоидной ткани в форме миндалин, tonsillae;

Все эти образования одновременно выполняют и барьерную роль. Наличие лимфатических узлов отличает лимфатическую систему от венозной. Другим отличием от последней является то, что венозные капилляры сообщаются с артериальными, тогда как лимфатическая система представляет систему трубок, замкнутую на одном конце (периферическом) и открывающуюся другим концом (центральным) в венозное русло.

Лимфатическая система анатомически слагается из следующих частей:

1. Замкнутый конец лимфатического русла начинается сетью лимфатических капилляров, пронизывающих ткани органов.

2. Лимфатические капилляры переходят во внутриорганные сплетения мелких лимфатических сосудов.

3. Последние выходят из органов в виде более крупных экстраорганных отводящих лимфатических сосудов, прерывающихся на своем дальнейшем пути лимфатическими узлами.

4. Крупные лимфатические сосуды вливаются в коллекторы и далее в главные лимфатические стволы тела - правый и левый (грудной) лимфатические протоки, которые в свою очередь впадают в крупные вены шеи.

Лимфатические капилляры^* осуществляют: 1) всасывание, резорбцию из тканей коллоидных растворов белковых веществ, не всасывающихся в кровеносные капилляры; 2) дополнительный к венам дренаж тканей, т. е. всасывание воды и растворенных в ней кристаллоидов, и 3) удаление из тканей в патологических условиях инородных частиц, бактерий и т. п.

Соответственно этому лимфатические капилляры представляют систему эндотелиальных трубок, пронизывающих почти все органы, кроме мозга, паренхимы селезенки, эпителиального покрова кожи, хрящей, роговицы, хрусталика глаза и плаценты.

Архитектура начальных лимфатических сетей различна. Направление петель последних соответствует направлению и положению пучков соединительной ткани, мышечных волокон, желез и других структурных элементов органа.

Лимфатические сосуды. Переход лимфатических капилляров в лимфатические сосуды определяется изменением строения стенки, а не появлением клапанов, которые встречаются и в капиллярах (В. В. Куприянов).

Интраорганные лимфатические сосуды образуют широкопетлистые сплетения и идут вместе с кровеносными, располагаясь в соединительнотканных прослойках органа.

Из каждого органа или части тела выходят отводящие лимфатические сосуды (экстраорганные), которые идут к различным лимфатическим узлам. Г. И. Иосифов делит их на главные, или коллекторы, и второстепенные. Под именем коллекторов разумеют главные лимфатические сосуды, получающиеся от слияния второстепенных и сопровождающие артерии или вены. После прохождения через последнюю группу лимфатических узлов (см. ниже) лимфатические коллекторы соединяются в лимфатические стволы, соответствующие по числу и расположению крупным частям тела.

Так, основным лимфатическим стволом для нижней конечности и таза является truncus lumbalis, образующийся из выносящих сосудов лимфатических узлов, лежащих около аорты и нижней полой вены, для верхней конечности - truncus subclavius, идущий вдоль v. subclavia, для головы и шеи - truncus jugularis, идущий вдоль v. jugularis interna. В грудной полости, кроме того, имеется парный truncus bronchomediastinalis, а в брюшной иногда встречается непарный truncus intestinalis. Все эти стволы в конце концов соединяются в два конечных протока - ductus lymphaticus dexter и ductus thoracicus, которые впадают в крупные вены, преимущественно во внутреннюю яремную (рис. 253).

Рис. 253. Схема лимфатических сосудов грудной и брюшной полостей. 1 - v. cava superior; 2 - v. brachiocephalica dextra; 3 - v. brachiocephalica sinistra; 4 - v. jugularis interna dextra; 5 - v. subclavia dextra; 6 - v. jugularis interna sinistra; 7 - v. subclavia sinistra; 8 - v. azygos; 9 - v. hemiazygos accessoria; 10 - trunci lymphatici lumbales dext. et sin.; 11 - ductus lymphaticus dexter; 12 - цистерна, от которой начинается грудной проток; 13 - ductus thoracicus; 14 - truncus lymphaticus intestinalis; 15 - лимфатические стволы из левой нижней конечности; 16 - лимфатические стволы из правой нижней конечности

Лимфатические узлы. Прежде чем попасть в грудной проток или в правый лимфатический проток, лимфа проходит через ряд лимфатических узлов - nodi lymphatici s. lymphonodi, которые находятся поодиночке или, чаще, группами на пути лимфатических сосудов. Узлы представляют образования круглой или овальной формы, величиной примерно от пшеничного зерна до боба. Лимфатический узел покрыт соединительнотканной капсулой, от которой внутрь узла вдаются перегородки, trabeculae. Между трабекулами заложена лимфоидная ткань, располагающаяся в виде коркового и мозгового вещества. Между трабекулами и лимфоидной тканью находятся пространства - лимфатические синусы. Лимфа попадает в лимфатический узел через приносящие лимфатические сосуды, vasa afferentia, которые входят в выпуклую его сторону и открываются в синусы. В синусах ток лимфы замедляется, она увлекает за собой образующиеся в ткани узла лимфоциты и вытекает из него по выносящим лимфатическим сосудам, vasa efferentia, которые выходят из ворот узла на его вогнутой стороне (рис. 254).

Рис. 254. Лимфатический узел (схема), кровеносные сосуды и нервы не изображены. 1 - трабекулы; 2 - выносящие лимфатические сосуды; 3 - ворота узла; 4 - анастомоз между приносящими и выносящими сосудами; 5 - мозговое вещество; 6 - приносящие лимфатические сосуды; 7 - капсула узла; 8 - reticulum; 9 - корковое вещество; 10 - краевой синус

Этим лимфатические узлы отличаются от лимфоидных органов и миндалин, которые имеют только выносящие лимфатические сосуды; приносящие у них отсутствуют. Лимфатические сосуды какого-либо органа проходят на своем пути через определенные группы узлов, которые являются для этого органа регионарными (областными) узлами. Обычно регионарные узлы для внутренностей находятся у ворот их. В "соме" крупные скопления лимфатических узлов расположены в защищенных и подвижных местах, около суставов, движения которых способствуют продвижению лимфы через узлы. Так, большая группа узлов сконцентрирована на нижней конечности - в подколенной ямке и в паху, на верхней конечности - около локтевого сустава и в подкрыльцовой ямке, на туловище - в поясничной области и на шее, т. е. около наиболее подвижных отделов позвоночника.

Лимфатические узлы имеют артерии и вены, которые являются ветвями (артерии) и притоками (вены) соседних сосудов. Они имеют также афферентную и эфферентную иннервацию. Лимфатические узлы могут задерживать посторонние тела (бактерии, клетки опухоли и пр.), попавшие в них по лимфатическим сосудам, и, таким образом, стать местом скопления болезнетворного начала. Знание их топографии имеет большое диагностическое и терапевтическое значение.

Грудной проток, ductus thoracicus

Как показывают исследования Д. А. Жданова, он имеет длину 30-41 см и начинается от слияния правого и левого поясничных стволов, tnincus lumbalis dexter et sinister. Обычно описываемый в учебниках как третий корень грудного протока, triincus intestinalis встречается нечасто, иногда бывает парным и впадает или в левый (чаще), или в правый поясничный ствол. Уровень начала грудного протока колеблется между XI грудным и II поясничным позвонками.

У начала грудной проток имеет расширение, cisterna chyli. Возникнув в брюшной полости, грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие, где он срастается с правой ножкой диафрагмы, которая своим сокращением способствует движению лимфы по протоку. Проникнув в грудную полость, ductus thoracicus направляется кверху впереди позвоночника, располагаясь справа от грудной аорты, позади пищевода и далее позади дуги аорты. Достигнув дуги аорты, на уровне V-III грудного позвонка он начинает отклоняться влево.

На уровне VII шейного позвонка грудной проток вливается в левую внутреннюю яремную вену или в угол соединения ее с левой подключичной (angulus venosus sinister). Место впадения грудного протока изнутри снабжено двумя хорошо развитыми складочками, препятствующими проникновению в него крови. В верхнюю часть грудного протока вливается triincus bronchomediastinalis sinister, собирающий лимфу от левой половины стенок и органов грудной полости, truncus subclavius sinister - от левой верхней конечности, и truncus jugularis sinister - от левой половины шеи и головы (рис. 255).

Рис. 255. Лимфатическая система человека (по Д. А. Жданову). 1 - лимфатические сосуды лица; 2 - nodi lymphatici submandibulars; 3 - nodi lymphatici submentales; 4 - устье грудного протока; 5 - nodi lymphatici mediastinales ant.; 6 - nodi lymph, axillares; 7 - поверхностные лимфатические сосуды руки, следующие по ходу v. ffphgHee; 8 - медиальная группа поверхностных лимфатических сосудов руки; 9 - nodi lymph. lumbales: 10 - nodi lymph, illari externi; 11 - nodi lymph, iliaci interni (hypogastrici BNA); 12 - nodi lymph, inguinales superf.; 13 - медиальная группа поверхностных лимфатических сосудов голени; 14 - латеральная группа поверхностных лимфатических сосудов голени; 15 - поверхностные лимфатические сосуды стопы; 16 - глубокие лимфатические сосуды стопы, сопровождающие нервы; 17 - глубокие лимфатические сосуды голени; 18 - глубокие лимфатические сосуды бедра; 19 - глубокие лимфатические сосуды ладони; 20 - nodi lymph, inguinales profundi; 21 - nodi lymph iliaci; 22 - глубокие лимфатические сосуды предплечья; 23 - ductus thoracicus; 24 - nodi lymph, cubitales superficiales; 25 - nodi lymph, intercostales и лимфатические сосуды, подходящие к ним; 26 - nodi lymph, brachiales; 27 - truncus subclavius; 28 - truncus jugularis; 29, 30 - nodi lymph, cervicales profundi (цепь узлов по уходу a. transversa colli u n. accessonus); 31 - nodus lymphaticus jugulodigastricus; 32 - nodus lymph, retroauricularis; 33 - nodi lymph, parotidei

Таким образом, грудной проток собирает ³/₄ всей лимфы, почти от всего тела, за исключением правой половины головы и шеи, правой руки и правой половины грудной клетки и полости. Из перечисленных областей лимфа течет в правый лимфатический проток (см. ниже) (см. рис. 255).

Грудной проток и крупные лимфатические сосуды снабжены vasa vasorum.

Все лимфатические сосуды имеют в своих стенках нервы - афферентные и эфферентные.

Правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter

Он имеет длину не более 10-12 мм и образуется из слияния трех стволов: truncus jugularis dexter, получающего лимфу из правой области головы и шеи, truncus subclavius dexter, несущего лимфу из правой верхней конечности, и truncus bronchomediastinalis dexter, который собирает лимфу из правой половины грудных внутренностей и правой половины грудной стенки. Правый лимфатический проток впадает в правую подключичную вену. Весьма часто он отсутствует, в таком случае перечисленные выше три ствола самостоятельно впадают в подключичную вену.

Развитие лимфатических сосудов

Рис. 256. Схема развития грудного и правого лимфатических протоков (вид с дорсальной стороны). а - появление лимфатических закладок в виде мешков (2) в мезенхиме вдоль вен; б - удлинение и слияние лимфатических закладок возле исчезающих вен (запустевающие вены заштрихованы); в - образование непрерывного ствола грудного протока из отдельных частей путем их слияния 1 - vv. jugulares internae; 2 - sacculus lymphaticus jugularis; 3 - vv. subclaviae; 4 - шейная часть ductus thoracicus; 5 - v. cava superior; 6 - v. azygos; 7 - cisterna chyli; 8 - v. hemiazygos; 9 - ductus thoracicus (грудная часть); 10 - v. cardinalis posterior; 11 - vv. brachiocephalicae; 12 - v. obliqua; 13 - правый лимфатический проток

Развитие лимфатической системы в процессе филогенеза тесно связано с развитием кровеносной, что в свою очередь определяется приспособлением органов дыхания к окружающей среде.

У водных животных (рыб), дышащих жабрами и имеющих двухкамерное венозное сердце, лимфа движется при помощи лимфатического сердца, представляющего собой пульсирующее расширение лимфатического сосуда, прогоняющего лимфу в венозное русло. Лимфатических узлов еще нет, а лимфатическая ткань имеет диффузный характер. У земноводных число лимфатических сердец увеличивается, и они располагаются попарно на границе туловища и конечностей (передняя и задняя пары). Лимфатическая ткань из диффузной становится концентрированной в виде узелков (фолликулов), расположенных в слизистых оболочках.

У наземных, когда жабры окончательно заменяются легкими, а кроме телесного круга кровообращения развивается еще легочный, создаются новые факторы, облегчающие движение лимфы (работа сердца). Вследствие этого роль лимфатических сердец падает, и они начинают исчезать, сохраняясь только в виде одной (задней) пары. Вместе с тем увеличивается общее число лимфатических сосудов.

У птиц идет дальнейший процесс исчезновения лимфатических сердец и увеличивается число лимфатических сосудов. Возникает несколько лимфатических узлов. С появлением у млекопитающих мышечной диафрагмы и дальнейшим развитием сердца и сосудов, а также скелетной мускулатуры, движение лимфы еще более облегчается. Потребность в лимфатических сердцах окончательно исчезает, и они полностью редуцируются. Вместе с тем увеличивается число лимфатических сосудов, в которых развивается большое число клапанов.

Лимфатические пути вдоль аорты соединяются в крупный непарный ствол, ductus thoracicus. Резко возрастает число лимфатических узлов, особенно у приматов.

У человека в связи с прямохождением увеличивается число клапанов в лимфатических сосудах конечностей, особенно нижних. У него наблюдается наибольшее число лимфатических узлов, что свидетельствует о возросшем значении барьерной функции лимфатической системы, ограничивающей распространение болезненного процесса.

Таким образом, основные изменения лимфатической системы в процессе эволюции сводятся, с одной стороны, к исчезновению лимфатических сердец, а с другой - к возникновению и увеличению количества лимфатических узлов.

В отношении эмбрионального развития лимфатической системы большинство авторов признает теорию, согласно которой лимфатическая система развивается совершенно независимо от кровеносной, и связь ее с венозной устанавливается вторично. По описанию Эри, лимфатическая система закладывается в виде обособленных зачатков, которые растут, разветвляются и образуют каналы - лимфатические капилляры. Расширяясь и сливаясь, они в определенных местах (на 2-м месяце) образуют 6 лимфатических мешков: два около яремных вен, один забрюшинный, у основания брыжейки, около надпочечников, один рядом с предыдущим, это cisterna chyli, два около подвздошных вен.

Из яремных мешков развиваются лимфатические сосуды головы, шеи и верхней конечности (последние из дополнительных мешков, возникающих около подключичных вен). Из забрюшинного возникают сосуды брыжейки, собирающие лимфу от кишки, а из подвздошных - сосуды нижней конечности и таза. Кроме того, яремные мешки разрастаются по направлению к грудной полости и сливаются друг с другом в один ствол, который встречается с разрастающейся cisterna chyli. Вследствие этого образуется грудной проток, соединяющий между собой системы подвздошных, забрюшинного и яремных мешков в одно целое. Так возникает единая система лимфатических сосудов, которая вступает в связь с венозной только в области яремных мешков, у места слияния яремной и подключичной вен на обеих сторонах тела.

Но в дальнейшем первоначально симметричное строение лимфатической системы нарушается, так как большего развития достигает левый проток (грудной). Значительное развитие левого лимфатического протока по сравнению с правым объясняется асимметричным расположением сердца и крупных вен, вследствие чего с левой стороны в области левого венозного угла создаются более благоприятные условия для токов лимфы и крови. С правой же стороны вследствие близости к венозной половине сердца сильнее ощущается периодическое, зависящее от сокращения сердца повышение давления в верхней полой вене, препятствующее свободному присоединению струи лимфы к струе венозной крови. Эта функциональная разница в условиях лимфообращения для правого и левого главных лимфатических стволов тела обусловливает и неодинаковое их развитие. В качестве варианта развития иногда сохраняется двойной грудной проток, что для низших позвоночных является правилом.

Кроме лимфатических сосудов и лимфатических мешков, развиваются также и лимфатические узлы, но несколько позднее (на 3-м месяце).

Лимфатическая система отдельных областей тела

Лимфатические сосуды торса, головы и конечностей (т. е. собственно тела, или сомы) делятся на поверхностные и глубокие. Границей между ними служит глубокая фасция данной области. Следовательно, к поверхностным относятся лимфатические сосуды кожи, подкожной клетчатки и частью фасции, а к глубоким - все остальные лимфатические сосуды, лежащие под названной фасцией.

Общий план строения глубокой лимфатической системы сомы, по Г. М. Иосифову, состоит в следующем. Возникшие из капиллярных лимфатических сетей суставных капсул, мышц, сухожилий, фасций, нервов и т. д. глубокие лимфатические сосуды идут сначала в составе сосудисто-нервных пучков этих органов, а затем вливаются в лимфатические коллекторы данной области тела. Лимфатические коллекторы в свою очередь сопровождают крупные артериальные и венозные стволы и впадают в регионарные лимфатические узлы.

Нижняя конечность. Лимфатические узлы нижней конечности располагаются в следующих местах (см. рис. 255; рис. 257):

Рис. 257. Лимфатические сосуды и узлы брюшной полости. 1, 5 - nodi lymph, colici; 2 - colon transversum; 3 - a. mesenterica sup.; 4 - glandula suprarenalis; 6 - аорта; 7 - левая почка; 8 - a. mesenterica inf.; 9 - v. cava inf.; 10 - лимфатические узлы прямой кишки; 11 - tuba uterina; 12 - rectum; 13 - nodi lymph, inguinales superf.; 14 - nodi lymph, inguinales superf.; 15 - vesica urinaria (отвернут); 16 - uterus; 17 - ovarium; 18 - nodi lymph, lumbales; 19 - intestinum tenue; 20 - млечные лимфатические сосуды; 21 - nodi lymph, mesenterici

2. В паховой области - lnn. inguinales. Они лежат тотчас ниже пупартовой связки и делятся на поверхностные и глубокие, lnn. inguinales superficiales et profundi:

а) поверхностные паховые узлы, lnn. inguinales superficiales, располагаются на широкой фасции бедра, ниже места прободения ее v. saphena magna;

б) глубокие паховые узлы, lnn. inguinales profundi, лежат в той же области, но под широкой фасцией.

Поверхностные лимфатические сосуды впадают в две группы коллекторов, идущих вдоль v. saphena manga до lnn. inguinales superficiales (медиальная группа) и вдоль v. saphena parva до lnn. poplitei (заднелатеральная группа).

В заднелатеральную группу коллекторов и подколенные узлы отводится лимфа из кожи, подкожной клетчатки и поверхностных фасций небольшой области ноги (IV и V пальцы, латеральный край стопы, нижненаружная поверхность голени и наружный отдел икроножной области). Из всей остальной области ноги она течет в медиальную группу коллекторов и далее в паховые узлы, без перерыва в подколенных узлах. Этим объясняется реакция паховых узлов (припухание и болезненность) при гнойном воспалении кожи, например, ногтевой фаланги большого пальца. Поверхностные лимфатические сосуды верхней трети бедра попадают в паховые узлы, куда вливаются также поверхностные сосуды ягодичной области, передней стенки живота и наружных половых органов.

Глубокие лимфатические сосуды стопы и голени, включая суставную сумку коленного сустава, впадают в подколенные узлы, откуда лимфа по глубоким коллекторам, сопровождающим бедренную артерию, достигает lnn. inguinales profundi. В эти же коллекторы отводится лимфа от глубоких тканей бедра. В результате большая группа узлов, расположенных в паховой области, собирает лимфу со всей нижней конечности, передней стенки живота (ниже пупка), ягодичной области, промежности и наружных половых органов и частично от внутренних (матка).

Выносящие сосуды паховых узлов идут вдоль наружной подвздошной артерии и вены к подвздошным лимфатическим узлам, откуда лимфа попадает в truncus lumbalis.

Таз. В тазе лимфатические узлы располагаются преимущественно вдоль кровеносных сосудов, а также на поверхности внутренностей таза. Здесь имеются следующие группы: 1) lnn. iliaci ext et comm. вдоль наружной и вдоль общей подвздошной артерии; отводящие пути их направляются к lnn. lumbales; 2) lnn. iliaci interni (9-12) на боковой стенке тазовой полости; их отводящие пути идут к узлам, расположенным по ходу общей подвздошной артерии; 3) lnn. sacrales, небольшие узелки вдоль a. sacralis mediana; отводящие пути направляются к lnn. iliaci, расположенным близ promontorium. В указанные узлы впадают отводящие лимфатические сосуды органов малого таза, о чем сказано при описании соответственного органа (см. "Спланхнология") (см. рис. 257).

Живот. Лимфатические сосуды надпупочной области направляются вверх и латерально к lnn. axillares, сосуды подпупочной области, напротив, спускаются к lnn. inguinales.

В брюшной полости различаются (по Рувьеру - Жданову): 1) париетальные или абдомино-аортальные узлы, залегающие вокруг аорты и нижней полой вены, и 2) висцеральные, которые распределяются вдоль стволов и ветвей чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий. Количество абдомино-аортальных узлов достигает 30-50. Общее название этих узлов - поясничные lnn. lumbales.

Висцеральные узлы брюшной полости распадаются на две большие группы: 1) по ходу ветвей чревного ствола, 2) по ходу ветвей брыжеечных артерий, lnn. mesenterici sup. et inf.

Лимфатические узлы первой группы получают название по отношению к артериям и органам: lnn. celiaci, gastrici sinistri et dextri, hepatici, pancreaticolienales, pylorici.

Вторая группа висцеральных узлов, расположенных вдоль брыжеечных артерий, отличается своей многочисленностью (около 300). Она заложена в толще брыжейки тонкой и толстой кишок и была описана вместе с их лимфатическими сосудами. Впадающие в перечисленные лимфатические узлы лимфатические сосуды органов брюшной полости описаны при изложении анатомии каждого органа (см. "Спланхнология").

Тонкая кишка имеет особую систему лимфатических сосудов - систему млечных сосудов. Она содержит сеть лимфатических капилляров во всех слоях, составляющих ее стенку: в слизистой, подслизистой, мышечной и серозной.

При этом различают две системы лимфатических сосудов (Тейхманн):

2. Хилусные, или млечные, сосуды (chylus - млечный сок) имеют своими корнями млечные синусы, начинающиеся слепо под эпителием, на вершине ворсинки. Они залегают в слизистой и подслизистой оболочках кишки, продолжаясь затем в брыжейку, и транспортируют всасывающийся жир, придающий лимфе вид молочной эмульсии (хилуса), откуда и происходит название этих сосудов (рис. 258). Остальные питательные вещества всасываются венозной системой и уносятся к печени через воротную вену.

Рис. 258. Схема всасывания пищи по венозной и лимфатической системам. 1 - правый лимфатический проток; 2 - правый яремный лимфатический ствол; 3 - внутренние яремные вены; 4 - левая подключичная вена; 5 - левый подключичный лимфатический ствол и его узлы; 6 - печеночная вена; 7 - грудной лимфатический проток; 8 - воротная вена; 9 - кишечные лимфатические сосуды; 10 - кишечные вены; 11 - ворсинки кишки; 12 - тонкая кишка; 13 - кишечные лимфатические узлы; 14 - печень; 15 - нижняя полая вена; 16 - правое предсердие; 17 - верхняя полая вена

Отводящие лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки идут к панкреато-дуоденальным лимфатическим узлам. Отводящие лимфатические сосуды тощей и подвздошной кишок идут в толще брыжейки к брыжеечным узлам.

В брыжейке тонкой кишки, по М. С. Спирову, следует выделять три группы лимфатических сосудов: 1) левая группа - от начального отрезка тощей кишки (40-70 см), 2) средняя группа - от остальной части тощей кишки и 3) правая группа - от подвздошной кишки.

Проходя в брыжейке, млечные сосуды прерываются брыжеечными лимфатическими узлами, расположенными в четыре линии. Узлы первой линии расположены вдоль брыжеечного края кишки, узлы второй - несколько отступая от края, узлы третьей - около корня брыжейки и узлы четвертой - в корне брыжейки. Из брыжеечных узлов лимфа течет преимущественно к латеро- и преаортальным узлам, а оттуда в truncus lumbalis sinister и далее в грудной проток. Иногда часть выносящих сосудов брыжеечных и других висцеральных узлов брюшной полости собирается в короткие стволы, называемые trunci intestinales, которые впадают или непосредственно в начало грудного протока, или в левый (редко в правый) поясничный ствол.

Из толстой кишки (рис. 259) лимфоотток происходит в lnn. ileocolici, colici dextri, colici medii, mesenterici infer iores, colici sinistri, расположенные по ходу одноименных сосудов.

Рис. 259. Лимфатические сосуды слизистой оболочки и подслизистого слоя слепой кишки ребенка (препарат И. А. Кавуненко)

Грудная клетка. В грудной полости различают (по Рувьеру - Жданову) париетальные и висцеральные лимфатические узлы.

Париетальные узлы делятся на следующие группы:

I. Передние и задние медиастинальные (lnn. mediastinales anteriores et posteriores).

II. Трахеальные (lnn. tracheales), расположенные по бокам и сзади трахеи.

III. Трахеобронхиальные (lnn. tracheobronchiales superiores et infer iores), расположенные в области бифуркацииm трахеи.

IV. Бронхопульмональные (lnn. bronchopulmonales), расположенные в воротах лег кого.

V. Легочные (lnn. pulmonales), расположенные в легком, вдоль ветвей легочной артерии и бронхов.

Лимфатические сосуды наружных покровов передней и латеральной стенки грудной клетки направляются главным образом к nodi lymphatici axillares, часть же стволов переходит через ключицу и вливается в глубокие шейные узлы.

С внутренней стороны грудной клетки и из плевры лимфатические сосуды направляются через nodi lumph. intercostales в ductus thoracicus, более кпереди - в nodi lymph, parasternals. Отводящие лимфатические сосуды молочной железы идут из латеральных ее отделов к подкрыльцовым узлам, из заднего - к над- и подключичным, а из верхнемедиального к окологрудинным. В период беременности и лактации лимфатическое русло железы расширяется, а в старости, с инволюцией железы, оно суживается.

Лимфатические сосуды диафрагмы имеют отток в lnn. phrenici, расположенные у ножек диафрагмы, частью к медиастинальным узлам, частью - к nodi lymph, parasternals.

Лимфатические сосуды внутренностей описаны после изложения анатомии соответствующего органа (см. "Спланхнология").

Из органов грудной полости лимфа собирается в два крупных ствола, truncus bronchomediastinal dexter et sinister, которые впадают - правый в ductus lymphaticus dexter, левый - в ductus thoracicus.

Отводящие лимфатические сосуды отдельных органов грудной, брюшной и тазовой полостей могут или соединяться между собой на пути к их регионарным узлам, или впадать в общие регионарные узлы, благодаря чему устанавливается связь между токами лимфы из отдельных органов. Эти связи имеют практическое значение для понимания путей распространения рака.

Верхняя конечность. Из тканей и органов плечевого пояса, из прилежащей к нему части грудной стенки и всей свободной верхней конечности лимфа собирается в подключичный ствол, truncus subclavius, данной стороны, который идет в сосудисто-нервном пучке вдоль v. subclavia и впадает - правый в ductus lymphaticus dexter или правый венозный угол, а левый - в ductus thoracicus или непосредственно в левый венозный угол. Регионарные лимфатические узлы верхней конечности в виде двух больших скоплений лежат вблизи ее крупных суставов: локтевого, lnn. cubitales, и плечевого, lnn. axillares.

Подмышечные, или подкрыльцовые, узлы, lnn. axillares, расположены в большом числе в клетчатке подкрыльцовой ямы. Среди них различают поверхностные и глубокие.

Поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности имеют в своем составе две группы: 1) медиальные сосуды идут от V-III пальцев, внутренней части ладони и предплечья по медиальной стороне плеча в подкрыльцовые узлы; часть медиальных сосудов сопровождает v. basilica и впадает в lnn. cubitales; 2) латеральные поверхностные сосуды следуют параллельно v. cephalica и впадают в lnn. axillares superficiales. Поверхностные лимфатические сосуды плечевого пояса и плеча также вливаются в подмышечные узлы.

Глубокие лимфатические сосуды верхней конечности, несущие лимфу от костей, суставов и мышц кисти и предплечья и сопровождающие лучевую и локтевую артерии, впадают в глубокие локтевые лимфатические узлы, откуда лимфа по коллекторам, сопровождающим плечевую артерию, достигает глубоких подмышечных узлов. По дороге к ним присоединяются глубокие лимфатические сосуды плеча. Таким образом, группа подкрыльцовых узлов становится местом слияния лимфы из обширной части тела: верхняя конечность, плечевой пояс и грудь.

Голова и шея. Лимфа из области головы и шеи собирается в правый и левый яремные лимфатические стволы, truncus jugularis dexter et sinister, которые идут на каждой стороне параллельно внутренней яремной вене и впадают правый - в ductus lymphaticus dexter или непосредственно в правый венозный угол и левый - в ductus thoracicus или непосредственно в левый венозный угол. Прежде чем попасть в названный проток, лимфа проходит через регионарные лимфатические узлы.

На голове лимфатические узлы группируются преимущественно вдоль пограничной линии между областью головы и шеи. Среди этих групп узлов можно отметить следующие (рис. 260).

Рис. 260. Схема расположения поверхностных лимфатических сосудов и лимфатических узлов головы и шеи (стрелками показано направление тока лимфы). 1 - лимф, сосуды к ln. buccalis; 2 - lnn. submentales; 3 - lnn. submandibulars; 4 - lnn. cervicales prof, superiores; 5 - lnn. cervicales ant. superficiales; 6 - lnn. cervicales prof, inferiores (supraclaviculares); 7 - lnn. cervicales laterales; 8 - lnn. parotidei; 9 - lnn. retroauriculares; 10 - lnn. occipitales

1. Затылочные, lnn. occipitales. В них впадают лимфатические сосуды от задненаружной части височной, теменной и затылочной областей головы.

2. Задние ушные, lnn. retroauriculares. Они собирают лимфу из тех же областей, а также от задней поверхности ушной раковины, наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

3. lnn. parotidei (superficiales et profundi) собирают лимфу со лба, виска, латеральной части век, наружной поверхности ушной раковины, височно-нижнечелюстного сустава, околоушной железы, слезной железы, стенки наружного слухового прохода, барабанной перепонки и слуховой трубы данной стороны.

4. Подчелюстные, lnn. submandibulars. Они собирают лимфу от латеральной стороны подбородка, от верхней и нижней губ, щек, носа, от десен и зубов, медиальной части век, твердого и мягкого нёба, от тела языка, подчелюстной и подъязычной слюнных желез.

5. Нижнечелюстные, lnn. mandibulars, собирают лимфу из глазного яблока, мимической мускулатуры, слизистой оболочки щеки, губ и десен, слизистых желез полости рта, надкостницы области рта и носа, подчелюстной и подъязычной желез.

6. Подбородочные, lnn. submentales; собирают лимфу из тех же областей головы, что и нижнечелюстные, а также из кончика языка.

7. Щечные, lnn. buccales, собирают лимфу из слизистой оболочки щеки и щечной мышцы.

8. Заглоточные, lnn. retropharyngei, в них вливается лимфа из слизистой оболочки носовой полости и ее придаточных воздухоносных полостей, из твердого и мягкого нёба, корня языка, носовой и ротовой частей глотки, а также среднего уха.

От всех названных узлов лимфа течет к шейным узлам.

На шее различаются две группы лимфатических узлов - поверхностные, lnn. cervicales superficiales, и глубокие, lnn. cervicales profundi.

Поверхностные лимфатические узлы делятся на передние, расположенные ниже подъязычной кости, между двумя главными сосудисто-нервными пучками шеи, и латеральные, расположенные вдоль v. jugularis externa.

Глубокие лимфатические узлы расположены в виде цепи вдоль v. jugularis interna, а также вдоль спинномозговых нервов и a. transversa colli. Они играют главную роль для оттока лимфы от органов и тканей головы и шеи. Вследствие этого различают предгортанные узлы (впереди гортани), предщитовидные (впереди тела щитовидной железы), предтрахейные и трахеальные (по бокам трахеи, вдоль возвратных нервов) и надключичные. В целом все глубокие шейные лимфатические узлы делят на две большие группы: верхние и нижние.

Из верхних глубоких шейных лимфатических узлов особого внимания заслуживает nodus lymphaticus jugulodigdstricus. Он расположен на внутренней яремной вене на уровне большого рога подъязычной кости. Получая лимфу от сосудов, выходящих из задней трети языка, он чрезвычайно увеличивается, когда рак поражает эту часть данного органа.

Из нижних глубоких шейных лимфатических узлов выделяют nodus lymphaticus juguloomohyoideus. Этот узел лежит на внутренней яремной вене непосредственно над m. omohyoideus. Он принимает лимфатические сосуды языка либо непосредственно, либо через посредство подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов, куда могут попасть раковые клетки.

Лимфатические сосуды: 1) кожных покровов и мышц шеи направляются к lnn. cervicales superficiales; 2) гортани (лимфатическое сплетение слизистой оболочки выше голосовых связок) - через membrana thyreohyoidea к lnn. cervicales profundi (superiores); лимфатические сосуды слизистой оболочки ниже голосовой щели идут двумя путями: кпереди - через membrana thyreohyoidea к lnn. cervicales profundi (предгортанным) и кзади - к узелкам, расположенным вдоль n. laryngeus recurrens (трахеальным); 3) щитовидной железы - главным образом к lnn. cervicales profundi (предщитовидным); от перешейка - к передним поверхностным шейным узлам; 4) от глотки и нёбных миндалин лимфа течет к lnn. retropharyngei et cervicales profundi.

Коллатеральный ток лимфы

При закупорке или перерезке лимфатических сосудов, а также при оперативном удалении лимфатических узлов, закупорке их раковыми клетками или поражении их хроническими воспалительными процессами нарушается естественная проходимость лимфатического русла, вследствие чего лимфа не может течь обычным путем. Однако лимфатическая система располагает функциональными приспособлениями, благодаря которым нарушенный ток лимфы восстанавливается. В этих случаях соседние добавочные лимфатические сосуды, не являвшиеся прежде главными путями оттока лимфы из данного органа или части тела, теперь включаются в этот отток и становятся основными или даже единственными его путями. В результате лимфа начинает течь по боковым, окольным путям. Такое движение лимфы поэтому называется окольным, или коллатеральным, лимфообращением, вернее лимфотоком (рис. 261).

Рис. 261. Коллатеральное лимфообращение (рентгенограмма задней конечности собаки). 1 - главный лимфатический путь; 2 - лимфатический узел; 3 - коллатеральный лимфатический путь

В развитии окольного лимфотока при пересечении основных коллекторов или удалении узлов можно наметить три этапа (М. Г. Привес и Н. И. Зотова)^*.

^* (Закономерности коллатерального лимфообращения установлены на основании исследований М. Г. Привеса и его учеников и сотрудников: В. М. Анисимовой, В. В. Александрович, Р. А. Бардиной, И. Я. Гурвич-Темкиной, А. В. Дроздовой, Н. И. Зотовой, Д. Л. Клейнман, Н. Н. Миролюбова, Т. Пожарисской, В. М. Равчени, Сун Цзин-ци, К. Н.Сухих, В. Л. Щукиной, Юань-Ляня и др.)

а) ранний период (первые недели после нарушения основного пути лимфотока). В это время основной путь не функционирует. Лимфа использует предсуществующие в обычных условиях коллатерали; кроме того, выявляются новые окольные пути за счет расширения под напором лимфы узких каналов лимфатических сетей. Таким образом, в этот период лимфа отводится лишь по окольным путям в соседние лимфатические узлы;

б) средний период (3-6 недель после нарушения основного пути). В это время начинают развиваться прямые анастомозы между концами прерванного основного пути, вследствие чего одновременно функционируют как основной путь, так и окольные;

в) третий период (6 недель - 6 месяцев и позднее) - полное восстановление прерванного основного пути, по новообразованному анастомозу, вследствие чего все окольные пути перестают заполняться.

Таким образом, процесс коллатерального лимфотока заключается в том, что для восстановления нарушенного тока лимфы происходит включение существующих в норме соседних добавочных путей (коллатералей) и развитие новых лимфатических сосудов, соединяющих отрезки прерванного пути (анастомозов). Коллатеральный лимфоток, имеющий практическое значение для понимания путей распространения злокачественных опухолей и инфекционных процессов, особенно детально исследован Д. А. Ждановым и М. Г. Привесом.

Рентгенологический метод позволяет видеть лимфатические сосуды и узлы живого человека (рентгенолимфография) (рис. 262).

Рис. 262. Нормальные лимфатические сосуды и узлы области бедра и таза живого человека (рентгенолимфография, по Д. Л. Клейнман)

Рентгенолимфография была впервые разработана в Советском Союзе на трупах и животных (А. Е. Золотухин, Д. А. Жданов и М. Г. Привес), а также на живом человеке (М. Г. Привес и Т. Н. Черносвитова).

С помощью ее в настоящее время выявляются непосредственно на живом человеке лимфатические сосуды конечностей и таза, а также брюшной полости. Можно видеть на всем протяжении грудной проток.

Селезенка

Селезенка, lien (греч. splen), представляет богато васкуляризованный лимфоидный орган^*. В селезенке кровеносная система входит в тесное соотношение с лимфоидной тканью, благодаря чему кровь здесь обогащается свежим запасом развивающихся в селезенке лейкоцитов. Кроме того, проходящая через селезенку кровь освобождается благодаря фагоцитарной деятельности ретикулярных клеток селезенки от отживших красных кровяных телец ("кладбище" эритроцитов) и от попавших в кровяное русло болезнетворных микробов, взвешенных инородных частиц и т. п.

^* (Некоторые рассматривают селезенку как лимфатический узел, вставленный на пути кровеносного русла.)

Величина селезенки благодаря богатству сосудами может довольно значительно изменяться у одного и того же индивидуума в зависимости от большего или меньшего наполнения сосудов кровью. В среднем длина селезенки равняется 12 см, ширина 8 см, толщина 3-4 см, вес около 170 г (100-200 г). Во время пищеварения наблюдается увеличение селезенки. Цвет селезенки на поверхности темно-красный с фиолетовым оттенком.

По форме селезенку сравнивают с кофейным зерном. В селезенке различают две поверхности (fades diaphragmatica и fades visceralis), два края (верхний и нижний) и два конца (передний и задний). Наиболее обширная и обращенная в латеральную сторону fades diaphragmatica выпукла, она прилежит к диафрагме. На висцеральной вогнутой поверхности, на участке, прилежащем к желудку (fades gastrica), имеется продольная борозда, hilus s. porta lienis - ворота, через которые в селезенку входят сосуды и нервы. Кзади от fades gastrica находится продольно расположенный плоский участок, это - fades renalis, так как здесь селезенка соприкасается с левым надпочечником и почкой. Близ заднего конца селезенки заметно место соприкосновения селезенки с colon и с lig. phrenicocolicum; это - fades colica.

Топография селезенки. Селезенка расположена в левом подреберье на уровне от IX до XI ребра, длинник ее направлен сверху вниз и кнаружи и несколько вперед, почти параллельно нижним ребрам в их задних отделах. Различают высокое положение селезенки, когда передний полюс ее достигает VIII ребра (брахиморфное телосложение), и низкое, когда передний полюс лежит ниже IX ребра (долихоморфное телосложение). Брюшина, срастаясь с капсулой селезенки, покрывает ее со всех сторон, за исключением ворот, где она загибается на сосуды и переходит на желудок, образуя lig. Gastrolienale. От ворот селезенки к диафрагме близ места входа пищевода тянется складка брюшины (иногда отсутствующая) - lig. phrenicolienale. Кроме того, lig. phrenicocolicum, растянутая между colon transversum и боковой стенкой живота, в области левого XI ребра образует род кармана для селезенки, которая своим нижним концом упирается в эту связку.

Строение. Кроме серозного покрова, селезенка обладает собственной соединительнотканной капсулой, tunica fibrosa, с примесью эластических и гладких мышечных волокон. Капсула продолжается в толщу органа в виде перекладин, образуя остов селезенки, разделяющей ее на отдельные участки. Здесь между трабекулами находится селезеночная мякоть, или пульпа. Пульпа имеет темно-красный цвет. На свежесделанном разрезе среди мякоти видны более светло окрашенные узелки, мальпигиевы тельца - folliculi lymphatici lienales (Malpighii). Мальпигиевы тельца представляют собой лимфоидные образования круглой или овальной формы, около 0,36 мм в диаметре, сидящие на стенках артериальных веточек. Пульпа состоит из ретикулярной ткани, петли которой наполнены различными клеточными элементами, лимфоцитами и лейкоцитами, красными кровяными тельцами, в большинстве уже распадающимися, с зернышками пигмента (рис. 263).

Рис. 263. Строение селезенки (схема) (из Кишш - Сентаготаи). 1 - артерия; 2 - трабекула; 3 - венозный синус; 4 - переход артериального капилляра в венозный синус; 5 - мальпигиево тельце

Сосуды и нервы. Сравнительно с величиной органа селезеночная артерия отличается крупным диаметром. Близ ворот она распадается на 6-8 ветвей, входящих каждая отдельно в толщу органа, где они дают мелкие веточки, группирующиеся в виде кисточек, penicilli. Артериальные капилляры переходят в венозные синусы, стенки которых образованы эндотелиальным синцитием с многочисленными щелями, через которые кровяные элементы и попадают в венозные синусы. Начинающиеся отсюда венозные стволики в отличие от артериальных образуют между собой многочисленные анастомозы. Корни селезеночной вены (вены I порядка) выносят кровь из относительно изолированных участков паренхимы органа, называемых зонами селезенки, топография которых детально изучена Л. И. Савиновой (1964).

Под зоной подразумевается часть внутриорганного венозного русла селезенки, которая соответствует распределению вены I порядка. Зона занимает целый поперечник органа. Кроме зон, выделяют еще сегменты.

Сегмент представляет собой бассейн распределения вены II порядка; он составляет часть зоны и располагается, как правило, по одну сторону от ворот селезенки.

Количество сегментов варьирует в больших пределах - от 5 до 17. Наиболее часто венозное русло состоит из 8 сегментов. В зависимости от положения в органе они могут быть обозначены как передний полюсной сегмент, передний верхний, передний нижний, средний верхний, средний нижний, задний верхний, задний нижний и задний полюсной сегмент.

Селезеночная вена впадает в v. portae. Пульпа не содержит лимфатических сосудов. Нервы от plexus celiacus проникают вместе с селезеночной артерией.

Развитие. Селезенка закладывается в mesogastrium posterius в виде скопления клеток мезенхимы на 5-й неделе утробной жизни. У новорожденных селезенка сравнительно объемиста (1-15 г). После 40 лет заметно постепенное уменьшение селезенки.