Сосуды большого круга кровообращения [1974 Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И.

Аорта, aorta^*, представляет основной ствол артерий большого круга кровообращения, выносящий кровь из левого желудочка сердца. В аорте различают следующие три отдела: 1) aorta ascendens - восходящая аорта (развившаяся из truncus arteriosus), 2) arcus aortae - дуга аорты - производное IV левой жаберной артериальной дуги, и 3) aorta descendens - нисходящая аорта, которая развивается из дорсального артериального ствола зародыша. Aorta ascendens начинается значительным расширением в виде луковицы - bulbus aortae. Изнутри этому расширению соответствуют три синуса аорты, sinus aortae, располагающиеся между стенкой аорты и створками ее клапана. Длина восходящей аорты около 6 см. Вместе с truncus pulmonalis, позади которого она лежит, aorta ascendens еще покрыта перикардом. Позади рукоятки грудины она продолжается в arcus aortae, которая загибается назад и влево и перекидывается через левый бронх при самом его начале, затем переходит на уровне IV грудного позвонка в нисходящую аорту. Aorta descendens лежит в заднем средостении сначала влево от позвоночника, затем отклоняется несколько вправо, так что при прохождении через hiatus aorticus диафрагмы на уровне XII грудного позвонка ствол аорты располагается впереди позвоночника по средней линии. Нисходящая аорта до hiatus aorticus носит название aorta thordcica, ниже, находясь уже в брюшной полости, - aorta abdominalis. Здесь на уровне IV поясничного позвонка она отдает две большие боковые ветви (общие подвздошные артерии) - bifurcdtio aortae и продолжается далее в таз в виде тонкого стволика (a. sacralis mediana). При кровотечении из нижележащих артерий ствол брюшной аорты прижимают к позвоночному столбу в области пупка, который служит ориентиром уровня аорты, расположенного выше бифуркации ее.

^* (Аорта - сокращенное название прямой артерии, a. orthe (Hyrtl).)

Рентгенологическому исследованию аорта подвергается чаще всего одновременно с сердцем. В косом положении (к экрану прилежит левый сосок) видны все части аорты: восходящая, дуга и нисходящая - до диафрагмы. Светлое овальное пространство, ограниченное спереди тенью сердца, вверху и сзади - аортой (ретрокардиальное легочное поле), называется "аортальным окном". Это окно бывает узким или широким в зависимости от формы грудной клетки, высоты стояния диафрагмы и положения сердца. У людей с широкой и короткой грудной клеткой, с высоким стоянием диафрагмы, оба колена аорты (восходящее и нисходящее) больше удалены друг от друга; "аортальное окно" расширено, дуга аорты менее изогнута. У людей с длинной и узкой грудной клеткой и низким стоянием диафрагмы наблюдаются обратные соотношения.

Ветви восходящей аорты. Так как по закону кратчайшего расстояния ближе всего к аорте лежит сердце, из которого она и выходит, то первыми сосудами, отходящими от аорты, являются ветви ее к сердцу - аа. coronariae dextra et sinistra, описание которых дано.

Ветви дуги аорты. От вогнутой стороны дуги аорты отходят артерии к бронхам и к зобной железе, а от выпуклой стороны дуги идут вверх три ствола, считая справа налево: truncus brachiocephalicus s. a. anonyma (BNA), a. carotis communis sinistra и a. subclavia sinistra.

Плечеголовной ствол

Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus, s. a. anonyma (BNA) длиной около 3-4 см, представляет остаток правой вентральной аорты зародыша; он идет косо вверх, назад и вправо, располагаясь впереди дыхательного горла, где отдает ветвь к щитовидной железе - a. thyreoidea ima, и делится позади правого грудино-ключичного сочленения на свои конечные ветви: правую общую сонную и правую подключичную артерии.

Общая сонная артерия

Общая сонная артерия, a. carotis communis (сагоо - погружаю в в сон), или, вернее, головная артерия (сага - голова), развивается из вентральной аорты на протяжении от III до IV жаберных артерий; справа отходит от truncus brachiocephalicus, слева - самостоятельно от дуги аорты. Общие сонные артерии направляются вверх по сторонам трахеи и пищевода. Правая общая сонная артерия короче левой, так как последняя состоит из двух отделов: грудного (от дуги аорты до левого грудино-ключичного сочленения) и шейного, правая же только из шейного. A carotis communis проходит в trigonum caroticum и на уровне верхнего края щитовидного хряща или тела подъязычной кости делится на свои конечные ветви - a. carotis externa et a. carotis interna (бифуркация). Общую сонную артерию прижимают для остановки кровотечения к tuberculum caroticum VI шейного позвонка на уровне нижнего края перстневидного хряща. Иногда наружная и внутренняя сонные артерии отходят не общим стволом, а самостоятельно из аорты, что отражает характер их развития. От ствола a. carotis communis на всем протяжении отходят мелкие ветви для окружающих сосудов и нервов - vdsa vasorum и vdsa nervorum, которые могут играть роль в развитии коллатерального кровообращения на шее (В. П. Курковский).

Наружная сонная артерия

Наружная сонная артерия, a. carotis externa, снабжает кровью наружные части головы и шеи, почему и получает название наружной в отличие от внутренней сонной артерии, проникающей в полость черепа. От места своего начала наружная сонная артерия поднимается кверху, проходит кнутри от заднего брюшка m. digastrici и m. stylohyoideus, прободает околоушную железу и позади шейки суставного отростка нижней челюсти разделяется на свои конечные ветви.

Ветви наружной сонной артерии в большей своей части являются остатками жаберных артерий и питают органы, возникающие из висцеральных дуг. Они идут (числом 9) как бы по радиусам круга, соответствующего голове, и могут быть разделены на три группы по три артерии в каждой - переднюю, среднюю и заднюю группы, или тройки.

Передняя группа (рис. 218) обусловлена развитием и расположением органов, снабжаемых артериями этой группы и являющихся производными висцеральных дуг, а именно: щитовидной железы и гортани - a. thyreoidea superior, языка - a. lingualis и лица - a. facialis.

Рис. 218. Ветви наружной сонной артерии. 1 - a. temporalis superficialis; 2, 5 - a. occipitalis; 3 - a. maxillaris; 4 - a. carotis ext.; 6 - a. carotis int.; 7 - мышца, поднимающая лопатку; 8 - трапециевидная мышца; 9 - средняя лестничная мышца; 10 - plexus brachialis; 11 - truncus thyreocervicalis; 12 - a. carotis commuis; 13 - a. thyreoidea sup.; 14 - a. lingualis; 15 - a. facialis; 16 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 17 - щечная мышца; 18 - a. meningea media

1. A. thyreoidea superior, верхняя артерия щитовидной железы, отходит от наружной сонной артерии тотчас выше ее начала, направляется вниз и вперед к щитовидной железе, где анастомозирует с другими щитовидными артериями^*.

^* (В трети случаев a. thyreoidea superior отходит на месте раздвоения обшей сонной артерии (Н. Б. Лихачева).)

По пути отдает a. laryngea superior, которая вместе с n. laryngeus superior прободает lig. thyreohyoideum и снабжает ветвями мышцы, связки и слизистую оболочку гортани.

2. A. lingualis, язычная артерия, отходит на уровне больших рожков подъязычной кости, идет вверх через треугольник Пирогова^*, покрытая m. hyoglossus, и направляется к языку. До вступления в него отдает ветви к подъязычной кости, нёбным миндалинам и подъязычной железе. Войдя в язык, ствол язычной артерии продолжается до кончика языка под названием a. profunda linguae, которая по дороге отдает множественные ветви к спинке языка, rr. dorsdles linguae.

^* (Треугольник Пирогова образован задним краем m. rnylohyoideus, задним брюшком m. digastricus и стволом n. hypoglossus.)

3. A. facialis, лицевая артерия, отходит несколько выше предыдущей на уровне угла нижней челюсти, проходит кнутри от заднего брюшка m. digastricus и достигает переднего края m. masseter, где она перегибается через край челюсти на лицо. Здесь, впереди m. masseter, она может быть прижата к нижней челюсти. Далее она направляется к медиальному углу глаза, где конечной ветвью (a. anguldris) анастомозирует с a. dorsalis nasi (ветвь a. ophthalmicae из системы внутренней сонной артерии). До перегиба через нижнюю челюсть отдает ветви к близлежащим образованиям: к глотке и мягкому нёбу, к нёбным миндалинам, к подчелюстной железе и диафрагме рта, к слюнным железам; после перегиба - к верхней и к нижней губе.

Задняя группа 4. A. occipitalis, затылочная артерия, ложится в бороздку на processus mastoideus, появляясь под кожей в области затылка, разветвляется до темени. На своем пути a. occipitalis дает ряд небольших ветвей: к окружающим мышцам, к ушной раковине, к твердой мозговой оболочке задней черепной ямы.

5. A. auricularis posterior, задняя ушная артерия, идет вверх и назад к коже позади ушной раковины. Ветви ее распределяются как снаружи уха - в ушной раковине, в коже и мышцах затылка, так и внутри его - в барабанной полости, куда ее ветвь проникает через foramen stylomastoideum.

6. A. sternocleidomastoidea - к одноименной мышце. Средняя группа состоит из остатков жаберных артерий.

7. A. pharyngea ascendens, восходящая глоточная артерия, направляется кверху по стенке глотки, снабжая ее, мягкое нёбо, нёбную миндалину, евстахиеву трубу, барабанную полость и твердую мозговую оболочку.

8. A. temporalis superficialis, поверхностная височная артерия, одна из двух конечных ветвей наружной сонной артерии, идет как продолжение ствола a. carotis externa впереди наружного слухового прохода на висок, располагаясь под кожей на фасции височной мышцы. Здесь артерия может быть прижата к височной кости. Ее конечные ветви, ramus frontalis и ramus parieldlis, разветвляются в области темени и виска. По пути она дает ветви к околоушной железе, к латеральной поверхности ушной раковины и к наружному слуховому проходу; часть ветвей идет к задней области лица, к наружному углу глаза, к m. orbicularis oculi и скуловой кости. A. temporalis superficial снабжает также m. temporalis.

9. A. maxillaris, челюстная артерия, представляет собой другую конечную ветвь наружной сонной артерии. Ее короткий ствол подразделяют для облегчения изучения ветвей на три отдела: первый огибает шейку челюсти, второй проходит в fossa infratemporalis по поверхности m. pterygoideus lateralis, третий проникает в fossa pterygopalatina (рис. 219, 220).

Рис. 219. Правая челюстная артерия (a. maxiliaris). 1 - a. carotis communis; 2 - a. carolis interna; 3 - a. carotis externa; 4 - a. thvreoidea superior; 5 - a. lingualis; 6 - a. facialis; 7 - a sternocleidomastoidea; 8 и 10 - a. occipitalis; 9 - a. auricularis posterior; 11 - a. stylomastoidea; 12 - ветви a. occipitalis; 13 - a. temporalis superficialis; 14 - ветвь к барабанной полости; 15 - a. carotis interna; 16 - a. maxiliaris; 17 - a. meningea media; 18 - n. mandibulars; 19, 23, 24 - ветви a maxiliaris к жевательной мускулатуре; 20 - a. infraorbitalis; 21 - a alveolaris sup post.; 22 - a. alveolaris superior anterior; 25 - m. pterygoideus med.; 26 - a. alveolaris inferior; 27 - r. mylohyoideus; 28 - a. mentalis; 29 - rami dentales; 30 - dura mater encephali; 31 - nn. vagus, glossopharyngeus, accessorius; 32 - proc. styloideus; 33 - v. jugularis int.; 34 - n. facialis; 35 - ветви a. occipitalis

Рис. 220. Схема отхождения ветвей челюстной артерии от трех ее отделов

Ветви первого отдела идут вверх к наружному слуховому проходу, в барабанную полость, куда они проникают через fissura petrotympanica; к твердой мозговой оболочке средней черепной ямки - a. meningea media (самая крупная ветвь), куда она проникает через foramen spinosum, и вниз - к нижним зубам, a. alveoldris inferior. Последняя проходит в нижнюю челюсть через canalis mandibulae. До вступления в канал a. alveolaris inferior отдает r. mylohyoideus к соименной мышце, а в канале снабжает своими ветвями нижние зубы и выходит из него через foramen mentale, получив название a. mentdlis, которая разветвляется в коже и мышцах подбородка.

Ветви второго отдела идут ко всем жевательным и щечному мускулам, получая соответствующие мышцам названия, а также к слизистой оболочке sinus maxillaris и верхним коренным зубам - аа. alveoldres superiores posteriores.

Ветви третьего отдела: 1) a. infraorbital входит через fissura orbitalis inferior в глазницу, затем через canalis infraorbital выходит на переднюю поверхность верхней челюсти и посылает ветви к нижнему веку, к слезному мешку и вниз к верхней губе и к щеке. Здесь она анастомозирует с ветвями лицевой артерии, так что при затруднении кровотока в стволе a. maxillaris кровь в ее бассейн может поступать через a. facialis. Еще в глазнице a. infraorbitalis дает ветви к мышцам глазного яблока; проходя в нижнеглазничном канале, снабжает веточками клык и резцы (аа. alveoldres superiores anteriores) и слизистую sinus maxillaris; 2) ветви к глотке и евстахиевой трубе, часть из которых спускается вниз в canalis palatinus major, выходит через foramina palatina majus et minores и разветвляется в твердом и мягком нёбе; 3) a. sphenopalatina проникает через одноименное отверстие в носовую полость, давая ветви к латеральной стенке ее и к перегородке; передняя часть полости носа получает кровь через аа. ethmoidalis anterior et posterior (от a. ophthalmica).

Внутренняя сонная артерия

Рис. 221. Артерии головного мозга (снизу), левое полушарие мозжечка и часть левой височной доли удалены (по Р. Д. Синельникову). 1 - a. carotis interna; 2 - a. cerebri media; 3 - a. chorioidea; 4 - a. communicans posterior; 5 - a. cerebri posterior; 6 - a. basilaris; 7 - n. trigeminus; 8 - n. abducens; 9 - n. intermedins; 10 - n. facialis; 11 - n. vestibulocochlear; 12 - n. glossopharyngeus; 13 - n. vagus; 14 - a. vertebralis; 15 - a. spinalis ant.; 16, 18 - n. accessorius; 17 - a. cerebelli inf. post.; 19 - a. cerebelli inf. ant.; 20 - a. cerebelli sup.; 21 - n. oculomotorius; 22 - tractus opticus; 23 - infundibulum; 24 - chiasma opticum; 25 - aa. cerebri anteriores; 26 - a. communicans anterior

A. carotis interna, внутренняя сонная артерия, начавшись от общей сонной артерии, поднимается к основанию черепа и входит в canalis caroticus височной кости. В области шеи она ветвей не дает; в самом начале лежит кнаружи от a. carotis externa, соответственно развитию из латерально расположенного ствола дорсальной аорты, но вскоре начинает заходить на медиальную поверхность последней. Соответственно изогнутости canalis caroticus внутренняя сонная артерия, проходя в нем сперва вертикально, делает затем изгиб в переднемедиальном направлении и у верхушки височной кости входит в полость черепа через foramen caroticum internum; загибаясь кверху, поднимается по sulcus caroticus клиновидной кости, на уровне дна турецкого седла вновь поворачивает вперед, проходит сквозь толщу пещеристой пазухи и у canalis opticus делает последний изгиб кверху и несколько назад, давая здесь свою первую ветвь, a. ophthalmica, после чего прободает твердую и паутинную оболочки, и, наконец, делится на свои конечные ветви.

1. Rr. caroticotympanici, проникающие в барабанную полость.

2. A. ophthalmica глазничная артерия, проникает через canalis opticus в полость глазницы вместе с n. opticus, где она распадается на свои конечные ветви. По пути к глазнице дает ряд ветвей.

Ветви a. ophthalmicae: 1) к твердой мозговой оболочке, анастомозирующие с a. meningea media (ветвь a. maxillaris из системы a. carotis externa); 2) к слезной железе, a. lacrimdlis; 3) к глазному яблоку, aa. ciliares, оканчиваются в сосудистой оболочке глаза; одна из них, a. centralis retinae, проникает в зрительный нерв и вместе с ним разветвляется в сетчатке; 4) к мышцам глазного яблока; 5) к векам аа. palpebrals laierdles et mediates; 6) к слизистой оболочке носовой полости, аа. ethmoiddles anterior et posterior; 7) a. supraorbitdlis выходит из глазницы через incisura supraorbital; 8) a. dorsdlis nasi спускается по краю спинки носа.

3. A. cerebri anterior, передняя мозговая артерия, меньшая по величине, направляется вперед и медиально к началу продольной борозды мозга, огибает колено мозолистого тела и тянется по внутренней поверхности полушария мозга назад до начала затылочной доли, отдавая по пути ветви к коре мозга. В начале продольной борозды мозга соединяется с одноименной артерией другой стороны при помощи поперечного ствола, a. commdnieans anterior.

4. A. cerebri media, средняя мозговая артерия, направляется в латеральную сторону в глубину латеральной борозды мозга, где на поверхности insula Reiiii она начинает делиться на ветви, выходящие на поверхность полушарий и снабжающие кровью наружную поверхность лобной, височной и теменной долей, за исключением задних отделов мозга, получающих кровь из системы a. vertebralis.

5. A. chorioidea, артерия сосудистого сплетения, входит в нижний рог бокового желудочка, оканчиваясь в plexus chorioideus.

6. A. communicans posterior, задняя соединительная артерия, отходит от a. carotis interna после отдачи ею глазничной артерии, направляется назад и впадает в a. cerebri posterior (из a. vertebralis).

A. communicans anterior, начальные участки аа. cerebri anteriores, аа. communicantes posteriores и аа. cerebri posteriores (из a. vertebralis) образуют вместе в подпаутинном пространстве на основании мозга замкнутое артериальное кольцо - circulus arteriosus cerebri (Willisii) (см. рис. 221).

Подключичная артерия

Рис. 222. Подключичная артерия, общая сонная артерия и ветви наружной сонной артерии. 1 - a. temporalis superficialis; 2 - a. occipitalis; 3 - a. vertebralis; 4 - a. carotis interna; 5 - a. carotis externa; 6 - a. vertebralis; 7 - a. cervicalis profunda; 8 - a. cervicalis superficialis; 9 - a. transversa colli; 10 - a. suprascapularis; 11 - a. subclavia; 12, 13 - a. supraorbital; 14 - a. angularis; 15 - a. rnaxillaris; 16 - a. buccalis; 17 - a. alveolaris inferior; 18 - a. facialis; 19 - a. lingualis; 20 - a. thyreoidea superior; 21 - a. carotis communis; 22 - a. cervicalis ascendens; 23 - a. thyreoidea inferior; 24 - truncus thyreocervicalis; 25 - a. thoracica interna

Только левая подключичная артерия, a. subcldvia, относится к числу ветвей, отходящих от дуги аорты непосредственно, правая же является ветвью truncus brachiocephalicus.

Артерия образует выпуклую кверху дугу, огибающую купол плевры. Она покидает грудную полость через apertura superior, подходит к ключице, ложится в sulcus a. subclaviae I ребра и перегибается через него. Здесь подключичная артерия может быть прижата для остановки кровотечения к I ребру позади tuberculum m. scaleni. Далее артерия продолжается в подкрыльцовую ямку, где, начиная с наружного края I ребра, получает название a. axillaris. На своем пути подключичная артерия проходит вместе с плечевым нервным сплетением через spatium interscalenum, поэтому в ней различают 3 отдела: первый - от места начала до входа в spatium interscalenum, второй - в spatium interscalenum и третий - по выходе из него, до перехода в a. axillaris.

Ветви первого отдела подключичной артерии (до входа в spatium interscalenum).

1. A. vertebralis, позвоночная артерия, первая ветвь, отходящая кверху в промежутке между m. scalenus anterior и m. longus colli, направляется в foramen transversarium VI шейного позвонка и поднимается вверх через отверстия в поперечных отростках шейных позвонков до membrana atlantooccipitalis posterior, прободая которую входит через foramen magnum затылочной кости в полость черепа. В полости черепа позвоночные артерии той и другой стороны сходятся к средней линии и близ заднего края моста сливаются в одну непарную основную артерию a. basilaris. На своем пути она отдает мелкие ветви к мышцам, спинному мозгу и твердой мозговой оболочке задней черепной ямки, а также крупные ветви:

а) A. spinalis anterior отходит в полости черепа близ слияния двух позвоночных артерий и направляется вниз и к средней линии навстречу одно именной артерии противоположной стороны, с которой и сливается в один ствол.

б) A. spinalis posterior отходит от позвоночной артерии тотчас после вступления ее в полость черепа и также направляется вниз по бокам спинного мозга. В результате вдоль спинного мозга спускаются три артериальных ствола: непарный - по передней поверхности (a. spinalis anterior) и два парных - по заднебоковой поверхности, по одному с каждой стороны (аа. spinales posteriores). На всем пути до нижнего конца спинного мозга они получают через межпозвонковые отверстия подкрепления в виде rr.spinales: в области шеи - от аа. vertebrales, в грудном отделе - от аа. intercostales posteriores, в поясничном - от аа. lumbales. Через эти ветви устанавливаются анастомозы позвоночной артерии с подключичной артерией и нисходящей аортой.

в) A. cerebelli inferior posterior - самая крупная из ветвей a. vertebralis (см. рис. 221), начинается близ моста, направляется назад и, обходя продолговатый мозг, разветвляется на нижней поверхности мозжечка.

A. basilaris - основная артерия, получающаяся от слияния обеих позвоночных, непарная, ложится в срединную борозду моста, у переднего края его делится на две аа. cerebri posteriores (по одной с каждой стороны), которые направляются назад и вверх, огибают боковую поверхность ножек мозга и разветвляются на нижней, внутренней и наружной поверхностях затылочной доли. Принимая в себя описанные выше аа. comrriunicantes posteriores от a. carotis interna, задние мозговые артерии участвуют в образовании circulus arteriosus cerebri (Willisii). От ствола a. basilaris отходят небольшие веточки к мосту, во внутреннее ухо, проходящие через meatus acusticus internus, и две ветви к мозжечку: a. cerebelli inferior anterior и а. cerebelli superior.

A. vertebralis, проходящая параллельно стволу общей сонной артерии и участвующая наряду с ней в кровоснабжении мозга, является коллатеральным сосудом для головы и шеи. Слившиеся в один ствол, a. basilaris, две позвоночные артерии и слившиеся в один ствол две аа. spinales anteriores образуют артериальное кольцо Захарченко, которое наряду с circulus arteriosus cerebri имеет значение для коллатерального кровообращения продолговатого мозга.

2. Truncus thyreocervicalis, щитошейный ствол, отходит от a. subclavia кверху у медиального края m. scalenus anterior, имеет длину около 4 см и делится на следующие ветви: a) a. thyreoidea inferior направляется к задней поверхности щитовидной железы, отдает а. laryngea inferior, которая разветвляется в мышцах и слизистой оболочке гортани и анастомозирует с a. laryngea superior; ветви - к дыхательному горлу, к пищеводу и к щитовидной железе; последние анастомозируют с ветвями a. thyreoidea superior из системы a. carotis externa; б) a. cervicdlis ascendens восходит кверху по m. scalenus anterior и снабжает глубокие мышцы шеи; в) a. suprascapularis идет от ствола вниз и латерально, к incisura scapulae, и, перегибаясь через lig. transversum scapulae, разветвляется в дорсальных мышцах лопатки; анастомозирует с a. circumflexa scapulae.

3. A. thoracica interna, внутренняя грудная артерия (рис. 223), отходит от a. subclavia против начала a. vertebralis, направляется вниз и медиально, прилегая к плевре; начиная с хряща I ребра, идет вертикально вниз на расстоянии около 12 мм от края грудины. Дойдя до нижнего края VII реберного хряща, а. thoracica interna делится на две конечные ветви: а. musculophreniea тянется латерально по линии прикрепления диафрагмы, давая к ней и в ближайшие межреберные пространства веточки, и a. epigastrica superior - продолжает путь a. thoracica interna книзу, проникает во влагалище прямой мышцы живота и, дойдя до уровня пупка, анастомозирует с a. epigastrica inferior (от a. iliaca externa). На своем пути a. thoracica interna дает ветви к ближайшим анатомическим образованиям - к соединительной ткани переднего средостения, к зобной железе, к нижнему концу трахеи и к бронхам, к шести верхним межреберным промежуткам и к молочным железам. Ее длинная ветвь, a. pericardiacophrenica, вместе с n. phrenicus идет к диафрагме, давая по пути веточки к плевре и перикарду. Ее rami intercostdles anteriores идут в верхних шести межреберных промежутках и анастомозируют с аа. intercostales posteriores (из аорты).

Рис. 223. A. thoracica interna et a. epigastrica inferior. 1 - a. intercostalis post. IV; 2 - a. musculophreniea; 3 - a. epigastrica inf.; 4 - a. thoracica interna; 5 - a. epigastrica sup; 6 - a. epigastrica superficialis; 7 - aa. dorsales penis

Ветви второго отдела подключичной артерии:

4. Tnincus costocervicalis, реберношейный ствол, отходит в spatium interscalenum, направляется назад и вверх к шейке I ребра, где делится на две ветви, которые проникают в задние мышцы шеи и дают веточки в canalis vertebralis к спинному мозгу и в первый и второй межреберные промежутки.

Ветви третьего отдела подключичной артерии:

5. A. transversa colli, поперечная артерия шеи, прободает plexus brachialis, снабжает соседние мышцы и спускается вдоль позвоночного края лопатки до нижнего угла ее.

Подкрыльцовая артерия

Рис. 224. Подключичная и подкрыльцовая артерии. 1 - m. scalenus medius; 2 - m. levator scapulae; 3, 6 - plexus brachialis; 4 - m. trapezius; 5 - a. transversa colli; 7 - a. axillaris; 8 - m. deltoideus; 9 - m. coracobrachialis; 10 - m. biceps brachii (caput breve); 11 - n. medianus; 12 - n. ulnaris; 13 - m. subscapulars; 14 - m. latissimus dorsi; 15 - m. pectoralis minor; 16 - m. serratus ant.; 17 - m. pectoralis major; 18 - m. intercostalis int.; 19 - m. intercostalis ext.; 20 - I ребро; 21 - a. subclavia sinistra; 22 - a. carotis communis sinistra; 23 - trachea; 24 - glandula thyreoidea; 25 - truncus thyreocervicalis 26 - a. vertebralis; 27 - a. thoracoacromialis; 28 - a. thoracica lateralis; 29 - a. subscapularis

Непосредственным продолжением подключичной артерии является подкрыльцовая артерия, a. axillaris которая в свою очередь продолжается в плечевую артерию. Проксимальной границей ствола подкрыльцовой артерии служит наружный край I ребра, дистальной границей - нижний край m. teres major (место начала плечевой артерии). Подкрыльцовая артерия лежит в cavum axillare медиально от плечевого сустава и плечевой кости; спереди и медиальнее ее располагается v. axillaris и с трех сторон - нервные стволы плечевого сплетения; снизу этот сосудисто-нервный пучок прикрыт кожей, фасцией и скоплением жировой клетчатки, содержащей лимфатические узлы.

По ходу a. axillaris различают три отдела: 1) от ключицы до верхнего края m. pectoralis minor (trigonum clavipectorale); 2) позади этой мышцы (trigonum pectorale); 3) от нижнего края m. pectoralis minor до нижнего края m. pectoralis major (trigonum subpectoral).

1) A. thoracica suprema, верхняя артерия грудной клетки, разветвляется в m. subclavius, обеих грудных мышцах, m. serratus anterior и ближайших межреберных мышцах.

2) A. thoracoacromialis, артерия грудной клетки и плечевого отростка, принимает участие в питании плечевого сустава, m. deltoideus и обеих грудных мышц.

3) A. thoracica lateralis, латеральнаягруднаяартерия, спускается по боковой стенке грудной клетки и посылает ветви к молочной железе и окружающим мышцам.

4) A. subscapularis, подлопаточная артерия, самая крупная ветвь подкрыльцовой артерии, начинается близ нижнего края m. subscapularis и спускается вдоль этой мышцы, отдавая ей ветви; она вскоре делится на два ствола: a) a. circumflexa scapulae уходит через foramen trilaterum на дорсальную поверхность лопатки, где анастомозирует с a. suprascapularis, и б) a. thoracodorsdlis служит продолжением подлопаточной артерии вдоль по латеральному краю лопатки.

5) A. circumflexa humeri posterior, задняя артерия, огибающая плечевую кость, идет назад в foramen quadrilaterum, обходит сзади хирургическую шейку плечевой кости; покрыта дельтовидной мышцей, которой она отдает ветви.

6) A. circumflexa humeri anterior, передняя артерия, огибающая плечевую кость, начинается на одном уровне с предыдущей, идет в латеральном направлении, огибает хирургическую шейку плеча спереди, анастомозируя с задней окружающей плечо артерией, дает веточки к мышцам и к плечевому суставу.

Все ветви подкрыльцовой артерии широко анастомозируют с ветвями подключичной артерии, поэтому перевязка подкрыльцовой артерии выше отхождения от нее a. subscapularis выгоднее, чем наложение лигатуры ниже. Также и перевязка подключичной артерии в начальном ее отделе часто дает гангрену, в то время как лигирование дистальнее отхождения truncus thyrocervicalis не дает таких осложнений.

Плечевая артерия

Плечевая артерия, a. braehidlis (рис. 225), является непосредственным продолжением подкрыльцовой артерии. Начавшись у нижнего края m. teres major, она тянется в sulcus bicipitalis medialis до локтевого сгиба, где на уровне шейки луча делится на свои конечные ветви - лучевую и локтевую артерии. На своем пути в sulcus bicipitalis medialis она сопровождается двумя плечевыми венами и нервами (n. medianus, n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis et n. cutaneus antebrachii medialis). Кроме небольших веточек к кости и мышцам, плечевая артерия дает следующие ветви:

1. A. profunda brachii, глубокая артерия плеча, отходит от a. brachialis вскоре после начала последней; представляет собой крупную ветвь, которая вместе с n. radialis проходит в canalis spiralis, отдает на пути артерию, питающую плечевую кость (a. diaphyseos humeri) и распадается на a. collaterdlis media, проникающую в толщу m. triceps и анастомозирующую с a. interossea recurrens (из a. interossea posterior), и a. collaterdlis radialis; последняя выходит на поверхность через нижнее отверстие спирального канала, идет кпереди от epicondylus lateralis и анастомозирует с a. recurrens radialis (ветвь a. radialis). Глубокая плечевая артерия часто (50%) отходит вместе с другими ветвями плечевой или подмышечной артерий или (30%) совсем отсутствует (Т. А. Богдяш, 1963).

Рис. 225. Артерии правой верхней конечности (передняя поверхность). 1 - a. axillaris; 2 - мышечная ветвь; 3 - a. thoracica lateralis; 4 - a. subscapulars и ее ветвь a. thoracodorsalis; 5 - a. profunda brachii; 6 - a. collateralis ulnaris superior; 7 - a. brachialis; 8 - a. collateralis ulnaris inferior; 9 - a. reccurens ulnaris; 10 - a. ulnaris; 11 - rete carpi palmare; 12 - arcus palmaris profundus; 13 - arcus palmaris superficialis; 14 - aa. metacarpus; palmares; 15 - aa. digitals palmares propriae; 16 - aa. digitales palmares communes; 17 - a. princeps pollicis; 18 - a. radialis; 19 - a. interossea anterior; 20 a. radialis; 21 - a. interossea communis; 22 - a. reccurens radialis; 23 - rr. musculares; 24 - a. circumflexa humeri posterior; 25 - plexus brachialis

2. A. collateralis ulnaris superior, верхняя окольная артерия локтевой стороны, отходит от плечевой артерии на середине плеча, спускается в борозду позади epicondylus medialis, где анастомозирует с a. recurrens ulnaris posterior (ветвь a. ulnaris).

3. A. collateralis ulnaris inferior, нижняя окольная артерия локтевой стороны, отходит от плечевой артерии примерно на 5 см выше окончания последней и анастомозирует кпереди от epicondylus medialis с a. recurrens ulnaris anterior (ветвь a. ulnaris).

Лучевая артерия

Лучевая артерия, a. radialis, по направлению является продолжением плечевой артерии. Она идет медиально от m. brachioradialis, сначала прикрытая им, а далее в sulcus radialis; в нижней трети предплечья, где мышцы переходят в сухожилия, лучевая артерия покрыта с поверхности лишь фасцией и кожей, почему и служит ввиду легкой доступности для исследования пульса. Дойдя до верхушки шиловидного отростка лучевой кости, a. radialis переходит на тыл, огибая латеральный край запястья и ложась в так называемой "табакерке", откуда выходит на ладонь в первом межкостном промежутке между основаниями I и II пястных костей. На ладони лучевая артерия вместе с глубокой ветвью a. ulnaris образует arcus palmaris profundus - глубокую ладонную дугу (см. рис. 225).

1. A. recurrens radialis, возвратная лучевая артерия, начинается в локтевой ямке, идет в проксимальном направлении к передней поверхности латерального надмыщелка, где анастомозирует с указанной выше a. collaterals radialis из a. profundae brachii.

3. Ramus carpeus palmaris, ладонная запястная ветвь, начинается в нижней части предплечья и идет в локтевую сторону навстречу подобной же ветви от a. ulnaris. Из анастомоза с ramus carpeus palmaris a. ulnaris на ладонной поверхности запястья образуется rete carpi palmare.

4. Ramus palmaris superficialis, поверхностная ладонная ветвь, проходит поверх thenar или прободает его поверхностные слои и, соединившись с концом локтевой артерии, входит в образование arcus palmaris superficialis.

5. Ramus carpeus dorsalis, тыльная запястная ветвь, отходит в области "табакерки" и с одноименной ветвью a. ulnaris образует на тыле запястья сеть, rete carpi dorsale, которая принимает также веточки от межкостных артерий (аа. interosseae anterior et posterior).

6. A. metacarpea dorsalis prima, первая тыльная пястная артерия, идет на тыле кисти к лучевой стороне указательного пальца и к обеим сторонам большого пальца.

7. A. princeps pollicis, первая артерия большого пальца, отходит от лучевой, как только последняя проникает через первый межкостный промежуток на ладонь, идет по ладонной поверхности I пястной кости и делится на ветви, аа. digitales palmares, к обеим сторонам большого пальца и к лучевой стороне указательного пальца.

Локтевая артерия

Локтевая артерия, a. ulnaris, представляет одну из двух конечных ветвей (более крупную) плечевой артерии. От места начала в локтевой ямке (против шейки луча) она подходит под m. pronator teres, до средней трети предплечья идет косо, отклоняясь в локтевую сторону. В нижних двух третях она идет параллельно локтевой кости сначала в промежутке между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor carpi ulnaris, в нижней же трети благодаря переходу мышц в сухожилия ее положение становится более поверхностным (sulcus ulnaris). У лучевой стороны гороховидной кости локтевая артерия проходит в canalis carpi ulnaris (spatium interaponeuroticum) и, перейдя на ладонь, входит в состав arcus palmaris superficialis.

1. A. recurrens ulnaris, возвратная локтевая артерия, дает две ветви ramus anterior et posterior, которые проходят спереди и сзади медиального надмыщелка, анастомозируя с аа. collaterals ulnares superior et inferior. Благодаря этим анастомозам, а также указанным выше анастомозам между ветвями a. profunda brachii et a. radialis в окружности локтевого сустава получается артериальная сеть - rete articulare cubiti.

2. A. interossea communis, общая межкостная артерия, идет к межкостной перепонке, у проксимального края которой делится на две ветви: a) a. interossea anterior по передней поверхности межкостной перепонки достигает m. pronator quadratus, прободает перепонку и уходит на тыл, где оканчивается в rete carpi dorsale; в начале своего пути a. interossea anterior отдает a. mediana (направляется к ладони вместе с n. medianus), аа. diaphyseos radii et ulnae - к костям предплечья и rami musculares - к окружающим мышцам; б) a. interossea posterior, проходит через верхнее отверстие межкостной перепонки на тыльную сторону, отдает a. interossea recurrens, ложится между поверхностным и глубоким слоями разгибателей и в области запястья анастомозирует с a. interossea anterior.

3. Ramus carpeus palmaris, ладонная запястная ветвь, идет навстречу к одноименной ветви лучевой артерии, с которой анастомозирует.

4. Ramus carpeus dorsalis, тыльная запястная ветвь, отходит около гороховидной кости, направляется под m. flexor carpi ulnaris на тыльную сторону навстречу одноименной ветви a. radialis.

5. Ramus palmaris profundus, глубокая ладонная ветвь, проникает под сухожилия и нервы ладони и вместе с a. radialis (см. выше) участвует в образовании ладонной дуги.

Дуги и артерии кисти (рис. 226, 227). В области запястья имеются две сети: одна ладонная, rete carpi palmare, другая тыльная, rete carpi dorsale.

Рис. 226. Поверхностная ладонная артериальная дуга. 1, 4 - a. radialis; 2 - m. flexor carpi radialis; 3 - n. medianus; 5 - m. abductor pollicis longus; 6 - ramus pal maris superficialis a. radialis; 7 - aa. digitales palmares communes; 8 - arcus palmaris superficialis; 9 - retinaculum flexorum; 10 - os pisiforme; 11 - a. ulnaris; 12 и 13 - m. flexor digitorum superficialis

Рис. 227. Артерии правой ладони. Глубокая ладонная дуга. 1 - a. radialis; 2 - m. pronator quadratus; 3 - a. interossea anterior; 4 - membrana interossea; 5 - a. ulnaris; 6 - сухожилие m. flexoris carpi ulnaris; 7 - ulna; 8 - aa. digitales palmares communes; 9 - aa. metacarpeae palmares; 10 - arcus palmaris profundus; 11 - сухожилие m. flexoris carpi radialis

Rete carpi palmare образуется из соединения ладонных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий (см. выше) и веточек из передней межкостной. Ладонная сеть запястья располагается на связочном аппарате запястья под сухожилиями сгибателей; веточки ее питают связки и articulationes mediocarpea et radiocarpea.

Rete carpi dorsale образуется из соединения тыльных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий и веточек от межкостных; расположена под сухожилиями разгибателей и дает ветви: а) к ближайшим суставам (гг. articuldres), б) во второй, третий и четвертый межкостные промежутки (аа. metacdrpeae dorsales); у основания пальцев каждая из них делится на ветви к пальцам (аа. digitdles dorsales).

На ладони имеются две дуги - поверхностная и глубокая.

Arcus palmaris superficialis, поверхностная ладонная дуга, расположена под aponeurosis palmaris. Будучи как бы продолжением локтевой артерии, поверхностная дуга уменьшается в своем калибре по направлению к лучевой стороне, где в ее состав входит поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии. Из выпуклой дистальной стороны поверхностной дуги отходят четыре аа. digitdles palmares communes. Три из них идут соответственно второму, третьему и четвертому межкостному промежутку, четвертая - к локтевой стороне мизинца. У складки кожи между пальцами каждая из них делится на две аа. digitales palmares propriae, которые направляются по противолежащим сторонам соседних пальцев.

Arcus palmaris profundus, глубокая ладонная дуга, расположена глубоко под сухожилиями сгибателей на основаниях пястных костей и связках, проксимальнее поверхностной дуги. Глубокая ладонная дуга, будучи образована главным образом лучевой артерией, уменьшается в своем калибре в отличие от поверхностной по направлению к локтевой стороне кисти, где она составляется из сравнительно тонкой глубокой ладонной ветви локтевой артерии. Из выпуклой стороны глубокой дуги отходят в дистальном направлении к трем межкостным промежуткам, начиная со второго, три аа. metacarpeae palmares, которые у межпальцевых складок сливаются с концами общих ладонных пальцевых артерий. От дуги отходят в дорсальном направлении сквозь межкостные промежутки (второй, третий и четвертый) три небольшие ветви (аа. perf or antes), которые, переходя на тыл, анастомозируют с аа. metacarpeae dorsales.

Поверхностная и глубокая артериальные дуги представляют собой важное функциональное приспособление: в связи с хватательной функцией руки сосуды кисти часто подвергаются сдавлениям. При нарушении тока крови в поверхностной ладонной дуге кровоснабжение кисти не страдает, так как доставка крови происходит в таких случаях по артериям глубокой дуги. Такими же функциональными приспособлениями являются и суставные сети, благодаря которым кровь свободно притекает в сустав, несмотря на сдавление и растяжение сосудов при его движениях. В области верхней конечности имеются богатые возможности для развития коллатерального кровообращения. Коллатеральным сосудом для a. brachialis является a. profunda brachii, для a. ulnaris - a. interossea communis.

Ветви нисходящей аорты

Соответственно наличию в туловище органов животной (стенки полостей) и растительной (внутренности) жизни все ветви нисходящей аорты делятся на париетальные - к стенкам полостей, rami parietales, и висцеральные - к содержимому полостей, т. е. к внутренностям, rami viscerales.

Ветви грудной аорты

Грудной отдел нисходящей аорты, aorta thoracica (производное дорсальной аорты), отдает следующие ветви.

1. Rami bronchiales (для питания легкого как органа) входят в легкие в сопровождении бронхов, несут для лимфатических узлов и ткани легкого артериальную кровь, достигая альвеол.

3. Rami mediastinales, к лимфатическим узлам и соединительной ткани заднего средостения.

Рис. 228. Сосуды и нервы задней стенки левой половины грудной полости (легкое отвернуто). 1 - truncus sympathicus; 2 - v. hemiazygos; 3 - aorta descendens; 4 - v. hemiazygos acc; 5 - a. et v. intercostales posteriores и n. intercostalis; 6 - n. vagus; 7 - a. subclavia; 8 - plexus brachialis

Соответственно сегментарному строению стенок грудной полости имеются сегментарные аа. intercostales posteriores, 10 пар (III-XII), отходящих от аорты (верхние две отходят от truncus cosiocervi-calis).

В начале межреберных промежутков каждая a. intercostalis posterior отдает заднюю ветвь, ramus dorsdlis, к спинному мозгу и к мышцам и коже спины. Продолжение начального ствола a. intercostalis posterior, составляя собственно межреберную артерию, направляется по sulcus costae. До угла ребра она прилежит непосредственно к плевре, далее же располагается между mm. intercostales externi et interni и своими окончаниями анастомозирует с rr. intercostales anteriores, отходящими от a. thoracica interna. Три нижние межреберные артерии анастомозируют с a. epigastrica superior. По пути межреберные артерии дают ветви к париетальной плевре и (нижние шесть) к париетальной брюшине, к мышцам, к ребрам, к коже и у женщин к молочной железе.

Аа. phrenicae superiores, верхние, диафрагмальные артерии, разветвляются на верхней поверхности диафрагмы.

Ветви брюшной аорты

Пристеночные ветви брюшной аорты, rami parietales, парные, за исключением a. sacralis mediana; висцеральные же ветви, rami viscerales, подразделяются на парные и непарные.

Непарные висцеральные ветви

1. Trdncus сеliacus, чревный ствол, короткая (2 см), но толстая артерия, которая отходит на уровне XII грудного позвонка в самом hiatus aorticus диафрагмы, идет вперед над верхним краем pancreas и тотчас делится на три ветви (место деления носит название tripus celiacus): a. gastrica sinistra, a. hepatica communis и a. lienalis (рис. 229).

Рис. 229. Чревный ствол и его ветви. 1 - lig. teres hepatis; 2 - a. cystica; 3 - левая доля печени; 4, 16 - ductus choledochus; 5 - v. portae; 6 - v. cava inf.; 7 - a. gastrica sin.; 8 - truncus celiacus; 9 - aorta abdominalis; 10 - желудок; 11 - pancreas; 12 - a. gastroepiploica sin.; 13 - a. gastroepiploica dext.; 14 - a. lienalis; 15 - a. hepatica communis; 17 - ductus cysticus; 18 - ductus hepaticus communis; 19 - правая доля печени; 20 - vesic fellea

а) A. gastrica sinistra, левая желудочная артерия, идет к малой кривизне желудка, дает ветви как к желудку, так и к pars abdominalis esophagi;

б) A. hepatica communis, общая печеночная артерия, идет вдоль верхнего края головки поджелудочной железы к верхнему краю duodeni, отсюда после отдачи a. gastroduodendlis (которая может быть множественной - С. А. Аганезов, 1963), она под названием a. hepatica propria (собственная печеночная артерия) направляется к воротам печени, располагаясь между двумя листками lig. hepatoduodenal, причем в связке она лежит кпереди от v. portae и слева от ductus choledochus. В воротах печени a. hepatica propria делится на ramus dexter и ramus sinister; ramus dexter возле места соединения ductus hepaticus communis с ductus cysticus отдает артерию желчного пузыря, a. cystica. От a. hepatica communis или propria отходит ветвь к малой кривизне желудка, a. gastrica dextra, направляющаяся справа налево навстречу a. gastrica sinistra. Упомянутая выше a. gastroduodenalis проходит позади duodenum и делится на две ветви: a. gastroepiploica dextra, которая направляется справа налево вдоль большой кривизны желудка, дает ветви к желудку и к сальнику, в передней стенке которого она проходит, и аа. pancreaticoduodenals superiores, s. aa. supraduodenales sup., которые разветвляются в головке pancreas и нисходящей части duodeni.

в) A. lienalis, селезеночная артерия, самая крупная из трех конечных ветвей чревного ствола, направляется по верхнему краю поджелудочной железы к селезенке, подходя к которой распадается на 5-8 конечных ветвей, входящих в ворота селезенки. По пути дает rami pancreatici. Близ распадения на конечные ветви селезеночная артерия дает a. Gastroepiploica sinistra, которая вдоль большой кривизны желудка идет слева направо и, соединившись с a. gastroepiploica dextra, образует (непостоянную) артериальную дугу, подобную дуге на малой кривизне. От дуги отходят многочисленные веточки к желудку. Кроме того, после отхождения a. gastroepiploica sinistra от селезеночной артерии к желудку идут многочисленные аа. gdstricae breves, которые могут вполне компенсировать затруднение кровотока в основных четырех артериях желудка. Последние образуют вокруг желудка артериальное кольцо, или венец, состоящий из двух дуг, расположенных по малой (аа. gastricae sinistra et dextra) и большой (аа. gastroepiploicae sinistra et dextra) кривизнам. Поэтому их называют также венечными артериями.

2. A. mesenterica superior, верхняя брыжеечная артерия отходит от передней поверхности аорты тотчас ниже чревного ствола, идет вниз и вперед, в щель между нижним краем поджелудочной железы спереди и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки сзади, входит в брыжейку тонкой кишки и спускается к правой подвздошной ямке.

Ветви a. mesentericae superioris: a) a. pancreaticoduodenalis inferior, направляется вправо по вогнутой стороне duodeni навстречу аа. pancreaticoduodenals superiores; б) аа. intestinales - 10-16 ветвей, которые отходят от a. mesenterica superior в левую сторону к тощей (аа. jejundles) и подвздошной (аа. ilei) кишкам; по пути они делятся дихотомически и соседними ветвями соединяются друг с другом, отчего получается вдоль аа. jejunales три ряда дуг, а вдоль аа. ilei - два ряда. Дуги являются функциональным приспособлением, обеспечивающим приток крови к кишечнику при любых движениях и положениях его петель. От дуг отходит много тонких веточек, которые кольцеобразно охватывают кишечную трубку; в) a. ileocolica отходит из a. mesenterica superior вправо, снабжая веточками нижний участок intestinum ileum и слепую кишку и посылая к червеобразному отростку a. appendicularis, проходящую позади конечного отрезка подвздошной кишки; г) a. colica dextra направляется позади брюшины к colon ascendens и возле нее делится на две ветви - восходящую (идет вверх навстречу a. colica media) и нисходящую (спускается навстречу a. ileocolica); от образующихся дуг отходят ветви к прилежащим отделам толстой кишки; д) а. colica media проходит между листками mesocolon transversum и, достигнув поперечной ободочной кишки, делится на правую и левую ветви, которые расходятся в соответствующие стороны и анастомозируют: правая ветвь - с a. colica dextra, левая - с a. colica sinistra (см. ниже).

3. A. mesenterica inferior, нижняя брыжеечная артерия отходит на уровне нижнего края III поясничного позвонка (на один позвонок выше деления аорты) и направляется вниз и несколько влево, располагаясь позади брюшины на передней поверхности левой поясничной мышцы.

Ветви нижней брыжеечной артерии: a) a. colica sinistra делится на две ветви: восходящую, которая идет по направлению к flexura coli sinistra навстречу a. colica media (от a. mesenterica superior), и нисходящую, которая соединяется с аа. sigmoideae; б) аа. sigmoideae, обычно две к colon sigmoideum, восходящими ветвями анастомозируют с ветвями a. colica sinistra, нисходящими - с в) a. rectalis superior. Последняя является продолжением a. mesenterica inferior, спускается в корне брыжейки colon sigmoideum в малый таз, пересекая спереди a. iliaca communis sinistra, и распадается на боковые ветви к прямой кишке, вступающие в соединение как с аа. sigmoideae, так и с a. rectalis media (от a. iliaca interna).

Благодаря соединению между собой разветвлений аа. colicae dextra, media et sinistra и аа. rectales из a. iliaca interna толстая кишка на всем своем протяжении сопровождается сплошной цепью связанных друг с другом анастомозов.

Парные висцеральные ветви

Парные висцеральные ветви отходят в порядке расположения органов, обусловленного их закладкой.

1. A. suprarenalis media, средняя артерия надпочечника, начинается от аорты тотчас возле начала a. mesenterica superior, направляется к gl. suprarenalis.

2. A. renalis, почечная артерия, отходит от аорты на уровне II поясничного позвонка почти под прямым углом и идет в поперечном направлении к воротам соответствующей почки. По калибру почечная артерия почти равна верхней брыжеечной, что объясняется мочеотделительной функцией почки, требующей большого притока крови. Почечная артерия иногда отходит от аорты двумя или тремя стволами и весьма нередко входит в почку множественными стволами не только в области ворот, но и по всему медиальному краю, что важно учитывать при предварительной перевязке артерий во время операции удаления почки. В воротах почки a. renalis делится обычно на три ветви, которые в почечном синусе в свою очередь распадаются на многочисленные веточки.

Правая почечная артерия лежит позади v. cava inferior, головки поджелудочной железы и pars descendens duodeni, левая - позади pancreas. V. renalis располагается спереди и несколько ниже артерии. От a. renalis отходит по направлению вверх к нижней части надпочечной железы a. suprarenalis inferior, а также веточка к мочеточнику.

3. A. testicularis (у женщин a. ovarica) представляет тонкий, длинный стволик, который начинается от аорты тотчас ниже начала a. renalis, иногда же от этой последней. Такое высокое отхождение артерии, питающей яичко, обусловливается закладкой его в поясничной области, где a. testicularis возникает по кратчайшему расстоянию от аорты. В дальнейшем, когда яичко опускается в мошонку, вместе с ним удлиняется и a. testicularis, которая к моменту рождения спускается по передней поверхности m. psoas major, отдает ветвь к мочеточнику, подходит к внутреннему кольцу пахового канала и вместе с ductus deferens достигает яичка, почему и носит название a. testicularis. У женщины соответствующая артерия, a. ovarica, в паховый канал не направляется, а идет в малый таз и далее в составе lig. suspensorium ovarii к яичнику.

Пристеночные ветви брюшной аорты

1. A. phrenica inferior, нижняя диафрагмальная артерия, снабжает кровью pars lumbalis диафрагмы. Она дает небольшую веточку, a. suprarendlis superior, к надпочечнику.

2. Aa. lumbales, поясничные артерии, обычно четыре с каждой стороны (пятая иногда отходит от a. sacralis mediana), соответствуют сегментарным межреберным артериям грудного отдела. Снабжают кровью соответствующие позвонки, спинной мозг, мышцы и кожу области поясницы и живота.

3. A. sacralis mediana, срединная крестцовая артерия, непарная, представляет отставшее в развитии продолжение аорты (хвостовая аорта).

4. A. iliaca communis, общая подвздошная артерия (рис. 230).

Рис. 230. Пристеночные и внутренностные артерии левой части мужского таза. Мочевой пузырь и прямая кишка отвернуты направо и вниз. 1 - ветви a. circumflexae ilium profundae к m. transversus abdominis; 2 и 6 - a. epigastrica inferior; 3 - ветви к m. iliacus; 4 - a. testicularis; 5 - a. circumflexa ilium profunda; 7 - a. obturatoria; 8 - a. urnbilicalis; 9 - a. vesicalis sup.; 10 - добавочная ветвь к пузырю; 11 - a. vesicalis inf.; 12 - ductus deferens sinister; 13 - vesicula seminalis; 14 - a. rectalis media и ее ветвь a. ductus deferentis; 15 - a. glutea inferior; 16 - a. pudenda interna; 17 - a. sacralis lateralis; 18 - a. glutea superior; 19 - a. iliaca externa; 20 - a. iliaca interna; 21 - a. iliaca communis sinistra; 22 - a. iliaca communis dextra

Правая и левая артерии представляют две конечные ветви, на которые аорта распадается на уровне IV поясничного позвонка несколько влево от средней линии, почему правая общая подвздошная артерия на 6-7 мм длиннее левой. От места раздвоения аорты (bifurcatio aortae) aa. iliacae communes расходятся под острым углом (у мужчины угол расхождения равен приблизительно 60°, у женщины в связи с большей шириной таза 68-70°) и направляются вниз и латерально к крестцово-подвздошному сочленению, на уровне которого каждая делится на две конечные ветви: a. iliaca interna для стенок и органов таза и a. iliaca externa главным образом для нижней конечности. По своему происхождению aa. iliacae communes представляют собой начальные отрезки пупочных артерий зародыша; почти на всем остальном протяжении зародышевые aa. umbilicales у взрослого облитерируются и превращаются в ligg. umbilicalia mediales.

Внутренняя подвздошная (подчревная) артерия

A. iliaca interna, начавшись из нижнего конца общей подвздошной артерии на уровне крестцово-подвздошного сочленения, спускается в малый таз и простирается до верхнего края большого седалищного отверстия. Деление ее на ветви, пристеночные и висцеральные, подвержено значительным индивидуальным вариациям, но чаще всего она делится на уровне верхнего края большого седалищного отверстия сначала на два основных ствола - задний, дающий aa. iliolumbalis, sacralis lateralis, glutea superior, и передний, от которого отходят все остальные ветви a. iliacae internae. На своем пути a. iliaca interna прикрыта брюшиной, а спереди вдоль нее спускается мочеточник, что важно учитывать при операции, чтобы не перевязать его вместо артерии; сзади лежит v. iliaca interna.

1. A. iliolumbalis, подвздошно-поясничная артерия, попадает в fossa iliaca, где анастомозирует с a. circumflexa ilii profunda от a. iliaca externa.

2. A. sacralis lateralis, боковая крестцовая артерия, снабжает кровью mm. levator ani и piriformis, нервные стволы крестцового сплетения.

3. A. glutea superior, верхняя ягодичная артерия, представляет продолжение заднего ствола внутренней подвздошной артерии, выходит из таза через foramen suprapiriforme к ягодичным мышцам, сопровождая n. gluteus superior.

4. A. obturatoria, запирательная артерия, направляется к запирательному отверстию. По выходе из запирательного канала она питает m. obturatorius externus, аддукторы и дает ramus acetabularis. Эта последняя через incisura acetabuli проникает в тазобедренный сустав и питает lig. capitis femoris и головку бедра.

5. A. glutea inferior, нижняя ягодичная артерия, проходит через foramen infrapiriforme вместе с a. pudenda interna и n. ischiadicus, которому она дает длинную тонкую веточку - a. comitans n. ischiddici. Выйдя из полости таза, a. glutea inferior дает мышечные веточки к ягодичным и другим ближайшим мышцам.

1. A. umbilicalis, пупочная артерия, сохраняет у взрослого просвет лишь на небольшом протяжении, от начала до места отхождения от нее верхней пузырной артерии, остальной участок ее ствола до пупка облитерируется и превращается в lig. umbilicale mediale.

2. Rami ureterici - к мочеточнику (могут отходить от a. umbilicalis).

3. Аа. vesicates superior et inferior; верхняя пузырная артерия начинается от необлитерированной части a. umbilicalis и разветвляется в верхней части мочевого пузыря; нижняя пузырная артерия начинается от a. iliacae internae и снабжает мочеточник и дно мочевого пузыря, а также дает ветви к влагалищу (у женщин), предстательной железе и семенным пузырькам (у мужчин).

4. A. ductus deferentis, артерия семявыносящего протока у мужчин, идет к ductus deferens и в сопровождении его простирается до testis, к которому также отдает ветви.

5. A. uterina, маточная артерия (у женщин), отходит или от ствола a. iliacae internae, или от начальной части a. umbilicalis, направляется в медиальную сторону, пересекает мочеточник и, достигнув между двумя листками lig. latum uteri боковой стороны шейки матки, дает ветвь вниз - a. vaginalis (может отходить от a. iliaca interna непосредственно) к стенкам влагалища, сама же поворачивает кверху, вдоль линии прикрепления к матке широкой связки. Дает веточки к маточной трубе - ramus tubdrius и к яичнику - ramus ovdricus; a. uterina после родов становится резко извитой.

6. A. rectalis media, средняя артерия прямой кишки, отходит или от a. iliaca interna или от a. vesicalis inferior, разветвляется в стенках прямой кишки, анастомозируя с аа. rectales superior et inferior, дает также ветви мочеточнику и к мочевому пузырю, предстательной железе, семенным пузырькам, у женщин к влагалищу.

7. A. pudenda interna, внутренняя срамная артерия, в тазу дает только небольшие веточки к ближайшим мышцам и корешкам plexus sacralis, главным же образом снабжает кровью органы, расположенные ниже diaphragma pelvis, и область промежности. Выходит из таза через foramen infrapiriforme и затем, обогнув заднюю сторону spina ischiadica, вновь входит в таз через малое седалищное отверстие и попадает таким образом в fossa ischiorectalis. Здесь она распадается на ветви, снабжающие нижний отдел rectum, в области заднего прохода (a. rectalis inferior), мочеиспускательный канал, мышцы промежности и влагалище (у женщин), куперовы железы (у мужчин), наружные половые органы (a. dorsdlis penis s. clitoridis, a. profunda penis s. clitoridis).

Наружная подвздошная артерия

A. iliaca externa. Начавшись на уровне крестцово-подвздошного сочленения, она тянется вниз и вперед по медиальному краю m. psoas до пупартовой связки, выйдя из-под которой на бедро, получает название бедренной артерии. Кроме небольших веточек к m. psoas, a. iliaca externa дает две крупные ветви, которые отходят от нее возле самой пупартовой связки:

1) a. epigastrica inferior, нижняя надчревная артерия, направляется медиально и затем вверх, между fascia transversalis спереди и пристеночной брюшиной сзади (в ее складке, plica umbilicalis lateralis) и входит внутрь влагалища прямой мышцы живота; по задней поверхности мышцы направляется вверх и своими ветвями анастомозирует с a. epigastrica superior (от a. thoracica interna); она отдает две ветви: a) ramus pubicus к symphysis pubica, анастомозирующую с a. obturatoria, и б) a. cremasterica к m. cremaster и яичку;

2) a. circumflexa ilium profunda, глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, направляется параллельно пупартовой связке к гребешку подвздошной кости кзади и питает m. transversa и подвздошную мышцу.

Артерии свободного отдела нижней конечности

Крупные артерии нижней конечности, так же как артерии верхней конечности, формировались постепенно: так, появлению a. femoralis на бедре предшествовала a. ischiadica, сопровождавшая одноименный нерв, затем запустевшая; появлению a. tibialis ant. и a. tibialis post, на голени предшествовала а. peronea.

Бедренная артерия

A. femordlis, бедренная артерия, представляет продолжение ствола наружной подвздошной артерии, получая свое название от места прохождения под пупартовой связкой через lacuna vasorum близ середины протяжения этой связки. Для остановки кровотечения бедренную артерию прижимают у места ее выхода на бедро к os pubis. Медиально от бедренной артерии лежит бедренная вена, вместе с которой она проходит в бедренном треугольнике, идя сначала в sulcus iliopectineus, затем в sulcus femoralis anterior, и далее проникает через canalis adductorius в подколенную ямку, где продолжается в a. poplitea.

1. A. epigastricasuperficialis, надчревная поверхностная артерия, отходит в самом начале бедренной артерии и направляется под кожей в область пупка.

2. A. circumflexa ilium superficial, окружающая подвздошную кость поверхностная артерия, направляется к коже в области spina iliaca anterior superior.

3. Aa. pudendae externae, наружные срамные артерии, отходят в области hiatus saphenus и направляются к наружным половым органам (обычно в числе двух) - к мошонке или к большим губам.

4. A. profunda femoris (рис. 231), глубокая артерия бедра, является основным сосудом, через который осуществляется васкуляризация бедра. Она представляет собой толстый ствол, который отходит от задней стороны a. femoralis на 4-5 см ниже пупартовой связки, лежит сначала позади бедренной артерии, потом появляется с латеральной стороны и, отдавая многочисленные ветви, быстро уменьшается в своем калибре.

Рис. 231. Топография глубокой артерии бедра. 1 - подвздошная мышца; 2 - передняя верхняя ость подвздошной кости; 3 и 12 - части портняжной мышцы; 4 - n. femoralis; 5 - a. femoralis (средняя часть ее удалена); 6 - v. femoralis; 7 и 9 - части прямой мышцы бедра; 8 - a. profunda femoris; 10, 11 - латеральная и медиальная головки четырехглавой мышцы бедра; 13 - стройная мышца; 14, 15 - части большой приводящей мышцы; 16 - n. saphenus; 17 - часть длинной приводящей мышцы; 18 - короткая приводящая мышца; 19 - n. obturatorius; 20 - часть гребешковой мышцы; 21, 22 - a. glutea inf. et a. glutea sup.; 23 - a. iliaca ext.; 24 - a. iliaca interna; 25 - a. iliaca communis; 26 - мочеточник

Ветви a. profunda femoris: a) a. circumflexa femoris medialis, направляясь медиально и вверх, дает ветви к m. pectineus, приводящим мышцам бедра, и к тазобедренному суставу; б) a. circumflexa femoris lateralis отходит несколько ниже предыдущей, направляется в латеральную сторону под m. rectus, где делится на ramus ascendens (направляется вверх и латерально к большому вертелу) и ramus descendens (разветвляется в m. quadriceps); в) аа. perforates (три) отходят от задней поверхности глубокой артерии бедра и, прободая приводящие мышцы, переходят на заднюю поверхность бедра; первая прободающая артерия дает к бедру верхнюю питающую бедро артерию (a. diaphyseos femoris superior), а третья - нижнюю (a. diaphyseos femoris inferior); aa. perforates приобретают первостепенное значение при перевязке бедренной артерии ниже уровня отхождения глубокой артерии бедра.

5. Rami musculares бедренной артерии к мышцам бедра.

6. A. genus descendens, нисходящая артерия коленного сустава, отходит от a. femoralis на пути ее в canalis adductorius и, выйдя через переднюю стенку этого канала вместе с n. saphenus, снабжает m. vastus medialis, и участвует в образовании артериальной сети коленного сустава.

Подколенная артерия

A. poplitea, подколенная артерия, представляет собой непосредственное продолжение бедренной артерии. В подколенной ямке a. poplitea располагается на самой кости (где ее можно прижать к кости при полусогнутом положении конечности) и задней поверхности суставной сумки кпереди и несколько медиально от v. poplitea; далее книзу артерия ложится на заднюю поверхность m. poplitei, прикрытая головками m. gastrocnemii, и затем, подойдя под край m. solei, делится на две свои конечные ветви (аа. tibiales anterior et posterior).

Рис. 232. Задняя большеберцовая артерия. 1 - стройная мышца; 2 - полусухожильная мышца; 3 - полуперепончатая мышца; 4 и 22 - медиальная и латеральная головки икроножной мышцы; 5 - подколенная мышца; 6, 9 и 27 - n. tibialis; 7 и 12 - a. tibialis posterior; 8 - задняя болыпеберцовая мышца; 10 - длинный сгибатель пальцев; 11 и 17 - длинный сгибатель I пальца (средняя часть мышцы удалена); 13 - пяточное сухожилие; 14 - длинная малоберцовая мышца; 15 - короткая малоберцовая мышца; 16 и 18 - а. peronea; 19 - камбалообразная мышца; 20 - a tibialis anterior; 21 и 26 - n. peroneus communis; 23 - двуглавая мышца бедра; 24 - подошвенная мышца; 25 - a. poplitea; 28 - n. ischiadicus

1. Aa. genus superiores lateralis et medialis, верхние артерии коленного сустава, латеральная и медиальная, отходят на уровне верхнего края мыщелков бедра; огибают каждая со своей стороны коленный сустав, переходят на его переднюю поверхность, где, вступая в соустье между собой, участвуют в образовании артериальной сети коленного сустава (rete articulare genus).

2. Аа. genus inferiores lateralis et medialis, нижние артерии коленного сустава, латеральная и медиальная, в области коленного сустава разветвляются аналогично верхним артериям, но отходят от a. poplitea на уровне нижнего края мыщелков бедра.

3. A. genus media, средняя артерия коленного сустава, отходит на середине между верхними и нижними артериями коленного сустава, прободает суставную сумку и разветвляется в крестообразных связках.

Передняя большеберцовая артерия

A. tibialis anterior, передняя большеберцовая артерия, представляет собой одну из двух конечных ветвей подколенной артерии (меньшую по калибру). Тотчас после начала она прободает глубокие мышцы сгибательной поверхности голени и через отверстие в межкостной перепонке уходит в переднюю область голени, проходит между m. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus, а ниже лежит между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus. Над голеностопным суставом она проходит поверхностно, прикрытая кожей и фасцией; продолжение ее на тыле стопы носит название a. dorsalis pedis, (рис. 233).

Рис. 233. Тыльные артерии стопы. 1 - a. tibialis ant.; 2 - сухожилие передней большеберцовой мышцы; 3 - а. dorsalis pedis; 4 - a. arcuata (тыльная артериальная дуга); 5 - r. plantaris profundus a. dorsalis pedis; 6 - аа. rnetatarseae dorsales; 7, 8 - a. tarsea lateralis; 9 - короткий разгибатель пальцев (перерезан); 10 - rete malleolare laterale; 11 - межкостная перепонка голени

1. A. reciirrens tibialis posterior, задняя возвратная большеберцовая артерия (до отверстия), к коленному суставу и к суставу между малоберцовой и болынеберцовой костями.

2. A. reciirrens tibialis anterior, передняя возвратная большеберцовая артерия, (после отверстия) идет к латеральнрму краю надколенной чашки, участвуя в образовании rete articulare genus.

3. Аа. malleolares anteriores medialis et lateralis, передние лодыжковые артерии, латеральная и медиальная, участвуют в образовании rete malleolare mediale et laterale.

Задняя больше берцовая артерия

A. tibialis posterior, задняя большеберцовая артерия является как бы продолжением подколенной артерии. Спускаясь вниз по canalis cruropopliteus, она на границе средней трети голени с нижней выходит из-под медиального края m. solei и становится более поверхностной. В нижней трети голени a. tibialis posterior лежит между m. flexor digitorum longus и m. flexor hallucis longus, медиально от ахиллова сухожилия, покрытая здесь только кожей и фасциальными листками. Обходя сзади медиальную лодыжку, она делится на подошве на две свои конечные ветви: аа. plantares medialis et lateralis. Пульс a. tibialis posterior прощупывается путем прижатия ее к медиальной лодыжке.

Самая большая ветвь задней большеберцовой артерии a. peronea (fibularis), малоберцовая артерия, отходит от a. tibialis posterior в верхней трети последней, направляется в caHalis musculoperoneus inferior и оканчивается у пяточной кости.

A. tibialis posterior и а. peronea на своем пути дают ветви к близлежащим костям, мышцам, суставам (задние лодыжковые ветви) и коже.

Артерии стопы

Рис. 234. Подошвенные артерии. 1 - a. tibialis post.; 2 - a. plantaris medialis; 3 - a. plantaris lateralis; 4 - сухожилие длинного сгибателя пальцев; 5 - сухожилие длинного сгибателя I пальца; 6 - arcus plantaris; 7 - сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 8 - квадратная мышца подошвы

На тыле стопы проходит a. dorsdlis pedis, тыльная артерия стопы, которая представляет продолжение передней большеберцовой артерии, располагаясь на костях в связках и имея медиально от себя сухожилие длинного разгибателя большого пальца, а латерально - медиальное брюшко короткого разгибателя пальцев. Здесь, на a. dorsalis pedis, можно определить пульс путем прижатия ее к костям. Кроме 2-3 кожных веточек, разветвляющихся в коже тыла и медиальной стороны стопы, тыльная артерия стопы отдает следующие ветви:

а) аа. tarseae mediates, медиальные предплюсневые артерии, к медиальному краю стопы;

б) a. tarsea lateralis, латеральная предплюсневая артерия; отходит в латеральную сторону и своим концом сливается со следующей ветвью артерии стопы, именно с дугообразной артерией;

в) a. arcuata, дугообразная артерия, отходит против медиальной клиновидной кости, направляется в латеральную сторону по основаниям плюсневых костей и анастомозирует с латеральными предплюсневой и подошвенной артериями; дугообразная артерия отдает кпереди три аа. metatarseae dorsales - вторую, третью и четвертую, направляющиеся в соответственные межкостные плюсневые промежутки и делящиеся каждая на две аа. digitales dorsales к обращенным друг к другу сторонам пальцев; каждая из плюсневых артерий отдает прободающие ветви, передние и задние, проходящие на подошву. Часто a. arcuata выражена слабо и заменяется a. metatarsea lateralis, что важно учитывать при исследовании пульса на артериях стопы при эндартериите (Л. В, Ремнева, 1960);

г) a. metatarsea dorsalis prima, первая тыльная плюсневая артерия, представляет одну из двух конечных ветвей тыльной артерии стопы, идет к промежутку между I и II пальцами, где делится на две пальцевые ветви; еще ранее деления отдает ветвь к медиальной стороне большого пальца;

д) ramus plantaris profundus, глубокая подошвенная ветвь, вторая, более крупная из конечных ветвей, на которые делится тыльная артерия стопы, уходит через первый межплюсневый промежуток на подошву, где она участвует в образовании подошвенной дуги, arcus plantaris.

На подошве стопы находятся две подошвенные артерии - аа. plantares medialis et lateralis, которые представляют конечные ветви задней большеберцовой артерии.

Более тонкая из двух, a. plantaris medialis располагается в sulcus plantaris medialis. У головки I плюсневой кости она оканчивается, соединяясь с первой подошвенной плюсневой артерией или впадая в arcus plantaris; по пути дает веточки к прилежащим мышцам, суставам и коже (см. рис. 234).

Более крупная, a. plantaris lateralis идет в sulcus plantaris lateralis, к медиальной стороне основания V плюсневой кости, где она круто поворачивает в медиальную сторону и, образуя на основаниях плюсневых костей дугу выпуклостью кпереди (arcus plantaris), оканчивается на латеральной стороне I плюсневой кости анастомозом с ramus plantaris profundus a. dorsalis pedis. Кроме того, она дает веточку на соединение с a. plantaris medialis. Таким образом, артерии подошвы, испытывающей постоянное давление при стоянии и ходьбе, образуют две дуги, которые в отличие от дуг кисти расположены не в параллельных, а в двух взаимно перпендикулярных плоскостях: в горизонтальной - между аа. plantares medialis et lateralis и в вертикальной - между a. plantaris lateralis и r. plantaris profundus.

б) аа. metatarseae plantares (четыре), которые в заднем конце каждого из плюсневых промежутков соединяются с прободающими тыльными задними артериями, в переднем конце с прободающими передними и распадаются на подошвенные пальцевые артерии - аа. digitales plantares, которые со второй фаланги посылают веточки и на тыльную сторону пальцев. В результате на стопе имеются два ряда прободающих артерий, соединяющих сосуды тыла и подошвы. Эти прободающие сосуды, соединяя аа. metatarseae plantares с аа. metatarseae dorsales, образуют тем самым анастомозы между a. tibialis anterior и a. tibialis posterior. Поэтому можно сказать, что эти две основные артерии голени имеют на стопе в области плюсны, два вида анастомозов: 1) arcus plantaris и 2) rami perforantes.