Гортань

Гортань, larynx, помещается на уровне IV, V и VI шейных позвонков, тотчас ниже подъязычной кости, на передней стороне шеи, образуя здесь ясно заметное через наружные покровы возвышение. Сзади нее лежит глотка, с которой гортань находится в непосредственном сообщении при помощи отверстия, называемого входом в гортань, aditus laryngis. По бокам гортани проходят крупные кровеносные сосуды шеи, а спереди гортань покрыта мышцами, находящимися ниже подъязычной кости (mm. sternohyoidei, sternothyreoidei, omohyoidei), шейной фасцией и верхними частями боковых долей щитовидной железы. Внизу гортань переходит в дыхательное горло.

Человеческая гортань - это удивительный музыкальный инструмент, представляющий как бы сочетание духового и струнного инструментов. Выдыхаемый сквозь гортань воздух вызывает колебание голосовых связок, натянутых, как струны, в результате чего возникает звук. В отличие от музыкальных инструментов в гортани меняется и степень натяжения струн, и величина и форма полости, в которой циркулирует воздух, что достигается сокращением мышц ротовой полости, языка, глотки и самой гортани, управляемых нервной системой. Этим человек отличается от антропоидов, которые совершенно не способны регулировать струю выдыхаемого воздуха, что необходимо для пения и речи. Только гиббон в известной мере способен издавать своим голосом музыкальные звуки ("гамма гиббона"). Кроме того, у обезьян сильно выражены "голосовые мешки", продолжающиеся под кожу и служащие резонаторами. У человека они являются рудиментарными образованиями (гортанные желудочки). Понадобились тысячелетия, чтобы путем постепенно усиливаемых модуляций неразвитая гортань обезьяны преобразовалась в гортань человека и "органы рта постепенно научились произносить один членораздельный звук за другим" (К. Маркс и Ф. Энгельс. Соч., изд. 2, т. 20, с. 489).

Будучи своеобразным музыкальным инструментом, гортань, вместе с тем, построена по принципу аппарата движения, поэтому в ней можно различать скелет в виде хрящей, соединения его в виде связок и суставов и мышцы, движущие хрящи, вследствие чего меняется величина голосовой щели и степень натяжения голосовых связок.

Хрящи гортани (рис. 154). Перстневидный хрящ, cartilago cricoidea, гиалиновый, имеет форму перстня, состоящего из широкой пластинки, lamina, сзади и дуги, drcus, спереди и с боков. На краю пластинки и на ее боковой поверхности имеются суставные площадки для сочленения с черпаловидными хрящами и щитовидным.

Рис. 154. Эластический конус и голосовые связки (вид сверху). 1 - incisura thyreoidea superior; 2 - cartilago thyreoidea; 3 - rima glottidis (pars intermembranacea); 4 - processus vocalis; 5 - rima glottidis (pars intercartilaginea); 6 - связки art. cricoarythenoidea; 7 - cornu superius cartilaginis thyreoideae; 8 - cartilago corniculata; 9 - conus elasticus; 10 - lig. vocale

Щитовидный хрящ, cartilago thyreoidea, самый крупный из хрящей гортани, гиалиновый, состоит из двух пластинок, laminae, кпереди срастающихся под углом. У детей и женщин пластинки эти сходятся закругленно, поэтому у них нет такого углового выступа, как у взрослых мужчин (адамово яблоко). На верхнем краю по средней линии имеется вырезка - incisure, thyreoidea superior. Задний утолщенный край каждой пластинки продолжается в верхний рог, coma superius, больший, и нижний рог, сбгпи inferins, более короткий; последний на верхушке изнутри имеет площадку для сочленения с перстневидным хрящом. На наружной поверхности каждой пластинки щитовидного хряща заметна косая линия, linea obliqua (место прикрепления m. sternothyreoideus и m. thyreohyoideus).

Черпаловидные хрящи, cartilagines arythenoideae, имеют прямое отношение к голосовым связкам и мышцам. Они напоминают пирамиды, основания которых, basis, сидят на верхнем краю lamina cricoidea, a верхушки, apex, направлены вверх. Переднебоковая поверхность - самая обширная. В основании находятся два отростка: 1) передний (из эластического хряща), служит местом для прикрепления голосовой связки и потому называется processus vocdlis (голосовой) и 2) латеральный (из гиалинового хряща), для прикрепления мышц, processus musculdris.

В толще plica aryepiglottica находятся рожковидные хрящи, cartilagines corniculatae (на верхушках черпаловидных хрящей) и кпереди от них клиновидные - cartilagines cunei formes.

Надгортанный хрящ, epiglottis s. cartilago epiglottica, представляет собой листовидной формы пластинку эластической хрящевой ткани, поставленную впереди aditus laryngis и непосредственно кзади от основания языка. Книзу он суживается, образуя стебелек надгортанника, petiolus epiglottidis. Противоположный широкий конец направлен вверх. Выпукло-вогнутая дорсальная поверхность, обращенная к гортани, покрыта на всем протяжении слизистой оболочкой; нижний выпуклый участок выстоит назад в полость гортани и носит название tuberculum epiglotticum. Передняя, или вентральная, поверхность, обращенная к языку, свободна от прикрепления связок лишь в верхней части.

Связки и сочленения гортани (см. рис. 154). Гортань как бы подвешена к подъязычной кости при помощи растянутой между ней и верхним краем щитовидного хряща membrana thyreohyofdea, состоящей из непарной связки, lig. thyreohyoldeum medidtium, и парных связок, ligg. thyreohyoidea, натянутых между концами больших рогов подъязычной кости и верхними рожками щитовидного хряща, в толще которых прощупывается маленький пшеничный хрящ, cartildgo triticea. С подъязычной костью связан также и надгортанник, который соединен с ней связкой lig. hyoepiglotticum и со щитовидным хрящом, lig. thyreoepiglotticum.

Между дугой перстневидного хряща и краем щитовидного тянется по средней линии крепкая связка - lig. cricothyreofdeum, состоящая из эластических волокон. Латеральные волокна этой связки, начинаясь от верхнего края перстневидного хряща, уклоняются медиально и соединяются сзади с cartilago arythenoidea; эти пучки вместе с lig. cricothyreoideum образуют суживающийся кверху conus elasticus, верхний свободный край которого представляет голосовую связку. Lig. vocale, голосовая связка, спереди прикрепляется к углу щитовидного хряща в близком соседстве с такой же связкой противоположной стороны, сзади - к processus vocalis черпаловидного хряща. Связка состоит из эластических волокон желтоватой окраски, которые идут параллельно друг другу. У детей и юношей имеются еще и перекрещивающиеся эластические волокна, которые у взрослых исчезают (Marat, 1962). Медиальный край голосовой связки заострен и свободен, латерально и книзу связка непосредственно переходит в упомянутый выше conus elasticus (см. рис. 154).

Выше голосовой связки и параллельно ей лежит парная связка преддверия, lig. vestibulare. Она названа так потому, что ограничивает снизу преддверие гортани.

Кроме связок, между хрящами гортани имеются и сочленения в местах прилегания щитовидного и черпаловидного хрящей к перстневидному:

1. Между нижними рожками щитовидного хряща и перстневидным образуется парный, комбинированный сустав, art. cricothyreoidea, с поперечной осью вращения. Щитовидный хрящ в этом суставе движется вперед и назад, удаляясь или приближаясь к черпаловидным хрящам, вследствие чего расположенная между ними голосовая связка, ligamentum vocale, то натягивается (при наклонении щитовидного хряща вперед), то расслабляется.

2. Между основанием каждого черпаловидного хряща и перстневидным имеются парные artt. cricoarythenoideae с вертикальной осью, вокруг которой черпаловидный хрящ вращается в стороны.

Здесь возможны также и скользящие движения - сближение и удаление черпаловидных хрящей в отношении друг друга.

Мышцы гортани (рис. 155, а, б), приводя в движение хрящи гортани, изменяют ширину ее полости, а также ширину голосовой щели, ограниченной голосовыми связками. Поэтому по своей функции они могут быть разделены на следующие группы: 1) констрикторы, 2) дилятаторы, 3) мышцы, изменяющие напряжение голосовых связок. Некоторые мышцы могут быть отнесены и к той, и к другой группе ввиду их смешанного характера. К мышцам первой группы относятся:

Рис. 155. Мышцы гортани. а - вид сзади: 1 - epiglottis; 2 - cornu majus ossis hyoidei; 3 - lig. thyreohyoideum; 4 - membrana thyreohyoidea; 5 - cornu superius cartilaginis thyreoideae; 6, 8 - m. aryepiglotticus; 7 - cartilago arythenoidea; 9 - m. arythenoideus transversus; 10 - processus muscularis cartilaginis arythenoideae; 11 - cartilago cricoidea; 12 - cornu inferius cartilaginis thyreoideae; 13 - m. cricoarythenoideus posterior; 14 - trachea. б - вид сбоку: 1 - epiglottis; 2 - разрез cartilago thyreoidea; 3 - m. thyreoarythenoideus; 4 - m. cricoarythenoideus lat.; 5 - lig. cricothyreoideum; - 6 - cartilago cricoidea; 7 - trachea; 8 - facies articularis перстневидного хряща; 9 - m. cricoarythenoideus post.; 10 - proc. muscularis cartilaginis arythenoideae; 11 - m. aryepiglotticus; 12 - cartilago corniculata

М. cricoarythenoideus lateralis; начинается на дуге перстневидного хряща, направляется вверх и назад и прикрепляется к proc. muscularis черпаловидного хряща. Тянет proc. muscularis вперед и вниз, вследствие чего processus vocalis поворачивается медиально, голосовые связки сближаются и щель между ними суживается (голосовые связки при этом несколько напрягаются).

М. thyreoarythenoideus - квадратной формы мышца. Начинается от внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща и прикрепляется к proc. muscularis черпаловидного. При сокращении мышц той и другой стороны часть полости гортани тотчас выше голосовых связок, regio supraglottica, суживается, в то же время proc. vocalis подтягивается в вентральном направлении, вследствие чего голосовые связки несколько расслабляются.

М. arythenoideus transversus, непарная мышца, лежит на дорсальных вогнутых поверхностях черпаловидных хрящей, перебрасываясь с одного на другой. При своем сокращении сближает черпаловидные хрящи и таким образом суживает заднюю часть голосовой щели.

Mm. arythenoidei obliqui представляют пару мышечных пучков, лежащих непосредственно кзади от m. transversus и под острым углом перекрещивающихся друг с другом. Как продолжение косой мышцы от верхушки черпаловидного хряща начинаются новые мышечные пучки, которые, прикрепляясь к краю надгортанника, образуют m. aryepiglotticus. Mm. arythenoidei obliqui и aryepiglottici, сокращаясь одновременно, суживают вход в гортань и преддверие гортани. М. aryepiglotticus оттягивает также надгортанник вниз.

К группе расширителей относятся:

М. cricoarythenoideus posterior лежит на дорсальной поверхности пластинки перстневидного хряща и прикрепляется к proc. muscularis. При сокращении тянет proc. muscularis назад и в медиальную сторону, вследствие чего ргос. vocalis поворачивается в латеральную сторону и голосовая щель расширяется.

М. thyreoepiglotticus лежит сбоку от lig. thyreoepiglotticum. Начинается от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща, прикрепляется к краю надгортанника и частью переходит в plica aryepiglottica. Действует как расширитель входа и преддверия гортани.

К группе мышц, изменяющих напряжение голосовых связок, относятся:

М. cricothyreofdeus начинается от дуги перстневидного хряща и прикрепляется к пластинке щитовидного хряща и к его нижнему рогу. М. cricothyreofdeus напрягает голосовые связки, так как оттягивает щитовидный хрящ вперед, в результате расстояние между щитовидным хрящом и ргос. vocalis черпаловидного хряща увеличивается.

М. vocalis лежит в толще plica vocalis, тесно прилегая к lig. vocale. Волокна его латерально сливаются с волокнами m. thyreoarythenoideus. Начинается от нижней части угла щитовидного хряща и, идя назад, прикрепляется к латеральной поверхности ргос. vocalis. Тянет при сокращении ргос. vocalis кпереди, вследствие чего голосовые связки расслабляются.

По последним данным (М. С. Грачева), главными суживателями голосовой щели являются mm. cricothyreoidei, а главными расширителями - mm. cricoarythenoidei posteriores, которые иннервируются от одного нерва (n. vagus), но от разных его ветвей: первые - от верхних, вторые - от нижних гортанных нервов.

Из мышц, управляющих голосовыми связками, m. vocalis и m. thyreoarythenoideus расслабляют их, a m. cricothyreoideus напрягает, причем все они иннервируются однообразно, но от разных гортанных нервов: расслабляющие - от нижних, напрягающие - от верхних гортанных нервов.

Полость гортани, cavum laryngis, открывается отверстием - входом в гортань, dditus laryngis. Оно ограничено спереди свободным краем надгортанника, сзади - верхушками черпаловидных хрящей, вместе со складкой слизистой оболочки между ними, plica interarythenoidea, с боков - складками слизистой оболочки, натянутыми между надгортанником и черпаловидными хрящами, - plicae aryepiglotticae. По бокам последних лежат грушевидные углубления стенки глотки, recessus piriformes.

Сама полость гортани по форме напоминает песочные часы: в среднем отделе она сужена, кверху и книзу расширена. Верхний расширенный отдел полости гортани носит название преддверия гортани, vestibulum laryngis. Преддверие простирается от входа в гортань до парной складки слизистой оболочки, расположенной на боковой стенке полости и носящей название plica vestibularis; в толще последней заложена lig vestibulare. Стенками преддверия являются: спереди - дорсальная поверхность надгортанника, сзади - верхние части черпаловидных хрящей и plica interarythenoidea, с боков - парная эластическая перепонка, протягивающаяся от plica vestibularis до plica aryepiglottica и называемая membrdna fibroelastica laryngis.

Наиболее сложно устроен средний, суженный, отдел полости гортани. Он отграничивается от верхнего и нижнего отделов двумя парами складок слизистой оболочки, расположенных на боковых стенках гортани. Верхняя складка - это уже упомянутая парная plica vestibularis. Свободные края складок ограничивают непарную, довольно широкую щель преддверия, rima vestibuli. Нижняя складка, голосовая, plica vocalis, выступает в полость сильнее верхней и содержит в себе голосовую связку, lig. vocale и голосовую мышцу, m. vocalis. Углубление между plica vestibularis и plica vocalis носит название желудочка гортани, ventriculus laryngis.

Между обеими plicae vocales образуется сагиттально расположенная голосовая щель, rfma glottidis; щель эта - самая узкая часть полости гортани; в ней различают передний больший отдел, расположенный между самими связками и называемый межперепончатой частью, pars intermembrandcea, и задний меньший, расположенный между голосовыми отростками, processus vocalis, черпаловидного хряща - межхрящевая часть, pars intercartilaginea.

Нижний расширенный отдел гортани - cdvum infraglotticum - постепенно суживается книзу и переходит в трахею.

У живого при ларингоскопии (осмотре гортани с помощью гортанного зеркала) можно видеть форму голосовой щели и ее изменения. При акте фонации (звукообразовании) pars inter-membranacea представляется в виде узкой щели, pars intercartilaginea имеет очертания маленького треугольника; при спокойном дыхании pars intermembranacea расширяется и вся голосовая щель принимает форму треугольника, основание которого располагается между черпаловидными хрящами (рис. 156). Слизистая оболочка гортани выглядит гладкой и имеет равномерную розовую окраску без локальных изменений ее рельефа и подвижности (Lemaine, 1956). В области голосовых связок она имеет розовую окраску, в области lig. vestibulare - красноватую.

Рис. 156. Вид гортани при различных состояниях голосовой щели. 1 - голосовая щель при пении высокой ноты; 2 - то же при спокойном вдыхании воздуха; 3 - то же в состоянии наибольшего расширения при очень глубоком вдыхании; а, б, в - горизонтальные разрезы голосовой щели, голосовых связок и черпаловидных хрящей во всех трех случаях

Слизистая оболочка гортани выше голосовых связок чрезвычайно чувствительна: при попадании сюда инородных тел немедленно получается реакция в виде сильного кашля.

Звукообразование происходит на выдохе. Причиной образования голоса является колебание голосовых связок, которые колеблются не пассивно под действием тока воздуха, а благодаря тесному взаимоотношению с m. vocalis, сокращаются активно под действием ритмических импульсов, приходящих по нервам из центров головного мозга со звуковой частотой (Р. Юссон). Не воздух колеблет голосовые связки, а голосовые связки, ритмически сокращаясь, придают воздушной струе колебательный характер.

Звук, который порождают голосовые связки, кроме основного тона, содержит целый ряд обертонов. Тем не менее этот "связочный" звук еще совершенно не похож на звуки живого голоса: свой естественный человеческий тембр голос приобретает лишь благодаря системе резонаторов. Поскольку природа - очень экономный строитель, роль резонаторов выполняют различные воздухоносные полости дыхательного тракта, окружающие голосовые связки со всех сторон. Важнейшими резонаторами являются глотка и ротовая полость (В. Морозов, 1966).

Сосуды и нервы. Артерии гортани - аа. laryngeae sup. et inf. (из аа. thyreoideae sup. et inf.) Венозный отток через сплетения в одноименные вены. Лимфоотток в lnn. cervicales profundae.

Нервы - nn. laryngeus sup. et inf. (из n. vagi) et tr. sympathicus.