Брюшина

Брюшина, peritoneum, представляет замкнутый серозный мешок, который только у женщин сообщается с внешним миром при посредстве очень маленького брюшного отверстия маточных труб. Как всякий серозный мешок, брюшина состоит из двух листков: пристеночного, peritoneum parietale, и висцерального, peritoneum viscerale. Первый выстилает брюшные стенки, второй одевает внутренности, образуя их серозный покров на большем или меньшем протяжении. Оба листка тесно соприкасаются друг с другом, и между ними находится при невскрытой брюшной полости только узкая щель, называемая полостью брюшины, cavum peritonei, в которой содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей поверхность органов и облегчающей, таким образом, передвижение их друг около друга. При попадании воздуха во время операции, или вскрытия трупа, или при скоплении патологических жидкостей оба листка расходятся между собой, и тогда полость брюшины получает вид настоящей, более или менее объемистой, полости.

Пристеночный листок брюшины выстилает непрерывным слоем изнутри переднюю и боковые стенки живота и затем продолжается на диафрагму и заднюю брюшную стенку. Здесь он встречается с внутренностями и, заворачиваясь на последние, непосредственно переходит в одевающий их висцеральный листок (рис. 145).

Рис. 145. Схема расположения брюшины и перикарда. 1 - трахея; 2 - пищевод; 3 - правая легочная артерия; 4 - полость перикарда; 5 - перикард; 6 - заднее средостение; 7 - диафрагма; 8 - верхний карман сальниковой сумки; 9 - хвостатая доля печени; 10 - поджелудочная железа; 11 - забрюшинное пространство; 12 - задняя пластинка большого сальника; 13 - двенадцатиперстная кишка; 14 - полость брюшины; 15 - корень брыжейки тонкой кишки; 16 - забрюшинное пространство; 17 - мыс; 18 - сигмовидная кишка; 19 - прямая кишка; 20 - ехсаvatio rectovesicalis; 21 - заднепроходное отверстие; 22 - яичко; 23 - влагалищная оболочка яичка; 24 - половой член; 25 - предстательная железа и семенной пузырек; 26 - симфиз лонных костей; 27 - предпузырное пространство; 28 - мочевой пузырь; 29 - тонкая кишка на брыжейке; 30 - большой сальник (задние листки); 31 - большой сальник (передние листки); 32 - париетальный листок брюшины; 33 - поперечная ободочная кишка с брыжейкой; 34 и 36 - сальниковая сумка; 35 - желудок; 37 - малый сальник (печеночно-желудочная связка); 38 - печень; 39 - перикард; 40 - полость перикарда; 41 - тело грудины; 42 - переднее средостение; 43 - вилочковая железа: 44 - левая плечеголовная вена

Между брюшиной и стенками живота располагается соединительно-тканный слой, обычно с большим или меньшим содержанием жировой ткани, tela subserosa - подбрюшинная клетчатка, которая не везде одинаково выражена. В области диафрагмы она, например, отсутствует, на задней стенке живота она развита больше всего, охватывая почки, мочеточники, надпочечные железы, брюшную аорту и нижнюю полую вену с их ветвями. По передней брюшной стенке на большей части протяжения подбрюшинная клетчатка выражена слабо, но внизу, в regio pubica, количество жира в ней увеличивается, и брюшина здесь соединяется со стенкой живота более рыхло, благодаря чему мочевой пузырь при своем растяжении отодвигает брюшину от передней брюшной стенки, и его передняя поверхность на расстоянии около 5 см выше лобка приходит в соприкосновение с брюшной стенкой без посредства брюшины. Брюшина в нижней части передней брюшной стенки образует пять складок, сходящихся к пупку, umbilicus: одна срединная непарная, plica umbilicalis medidna, и две парные, plicae umbilicdles medidles и plicae umbilicdles later ales (рис. 146).

Рис. 146. Задняя поверхность передней брюшной стенки и таза (справа - брюшина и поперечная фасция удалены; по Р. Д. Синельникову). 1 - plica umbilicalis mediana; 2 - m. rectus abdominis; 3 - vagina m. recti abdominis (paries posterior); 4 - lig. umbilicale mediale; 5 - a. et vv. epigastricae inferiores: 6 - anulus inguinalis profundus; 7 - m. transversus abdominis; 8 - m. obliquus internus abdominis; 9 - m. obliquus externus abdominis; 10 - fascia iliaca 11 - vasa spermatica; 12 - a. iliaca externa; 13 - v. iliaca externa; 14 - ductus deferens; 15 - ureter; 16 - vesica urinaria; 17 - vesicula seminalis; 18 - os ischii; 19 - prostata; 20 - m. levator ani; 21 - m. obturatorius internus; 22 - m. obturatorius externus; 23 - peritoneum parietale; 24 - fossa supravesicalis; 25 - fossa inguinalis medialis; 26 - fossa inguinalis lateralis; 27 - m. iliopsoas; 28 - plica umbilicalis lateralis; 29 - plica umbilicalis medialis; 30 - peritoneum parietale и m. rectus; 31 - ligamentum umbilicale medianum

Перечисленные складки отграничивают на каждой стороне над пупартовой связкой по две fossae inguindles, имеющие отношение к паховому каналу. Тотчас под медиальной частью пупартовой связки имеется fossa femoralis, которая соответствует положению внутреннего кольца бедренного канала. Кверху от пупка брюшина переходит с передней брюшной стенки и диафрагмы на диафрагмальную поверхность печени в виде серповидной связки, lig. falciforrne hepatis, между двумя листками которой в свободном ее крае заложена круглая связка печени, lig. teres hepatis (заросшая пупочная вена).

Брюшина позади серповидной связки с нижней поверхности диафрагмы заворачивается на диафрагмальную поверхность печени, образуя венечную связку печени, lig. coronarium hepatis, которая по краям имеет вид треугольных пластинок, носящих название треугольных связок, lig. triangulare dextrum et sinistrum. С диафрагмальной поверхности печени брюшина через нижний острый край печени перегибается на висцеральную поверхность; отсюда она отходит от правой доли на верхний конец правой почки, образуя lig. hepatorenale, а от ворот - к малой кривизне желудка в виде тонкой lig. hepatogastricum и на ближайшую к желудку часть duodeni в виде lig. hepatoduodenale. Обе эти связки представляют собой дупликатуры брюшины, так как в области ворот печени встречаются два листка брюшины: один - идущий к воротам с передней части висцеральной поверхности печени, а второй - с задней ее части. Lig. hepatoduodenal и lig. hepatogastricum, являясь продолжением одна другой, составляют вместе малый сальник, omentum minus. На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся: один листок покрывает переднюю поверхность желудка, другой - заднюю. На большой кривизне оба листка вновь сходятся и спускаются вниз впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки, образуя переднюю пластинку большого сальника, omentum majus. Спустившись вниз, листки большого сальника на большей или меньшей высоте заворачивают обратно вверх, образуя его заднюю пластинку (большой сальник, таким образом, состоит из четырех листков). Достигнув поперечной ободочной кишки, два листка, составляющих заднюю пластинку большого сальника, срастаются с colon transversum^* и с ее брыжейкой и вместе с последней затем идут назад к margo anterior поджелудочной железы; отсюда листки расходятся: один - вверх, другой - вниз. Один, покрыв переднюю поверхность pancreas, идет вверх на диафрагму, а другой - покрыв нижнюю поверхность железы, переходит в брыжейку colon transversum.

^* (У взрослого при полном сращении передней и задней пластинок большого сальника с colon transversum на tenia mesocolica оказывается, таким образом, сращенными 5 листков брюшины: четыре листка сальника и висцеральная брюшина кишки.)

Проследим теперь ход брюшины, исходя из того же листка передней брюшной стенки, но не в направлении вверх на диафрагму, а в поперечном направлении. С передней брюшной стенки брюшина, выстилая боковые стенки полости живота и переходя на заднюю стенку справа, окружает со всех сторон cecum с ее червеобразным отростком; последний получает брыжейку - mesoappendix. Брюшина покрывает colon ascendens спереди и с боков, затем нижнюю часть передней поверхности правой почки, переходит в медиальном направлении через m. psoas и мочеточник_и у корня брыжейки тонкой кишки, radix mesenierii, загибается в правый листок этой брыжейки. Снабдив тонкую кишку полным серозным покровом, брюшина переходит в левый листок брыжейки; у корня брыжейки левый листок последней переходит в пристеночный листок задней брюшной стенки, брюшина покрывает далее влево нижнюю часть левой почки и подходит к colon descendens, которая относится к брюшине, так же как и colon ascendens; еще далее кнаружи брюшина на боковой стенке живота вновь заворачивается на переднюю брюшную стенку. Вся полость брюшины в целях более легкого усвоения сложных отношений может быть подразделена на три области, или этажа: 1) верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum; 2) средний этаж простирается от mesocolon transversum книзу до входа в малый таз; 3) нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которой заканчивается книзу брюшная полость.

1. Верхний этаж полости брюшины распадается на три мешка (Д. Зернов): bursa hepatica, bursa pregastrica и bursa omentalis. Bursa hepatica охватывает правую долю печени и отделяется от bursa pregastrica посредством lig. falciforme hepatis; сзади она ограничена lig. coronarium hepatis. В глубине bursa hepatica, под печенью прощупывается верхний конец правой почки с надпочечником. Bursa pregastrica охватывает левую долю печени, переднюю поверхность желудка и селезенку; по заднему краю левой доли печени проходит левая часть венечной связки; селезенка со всех сторон покрыта брюшиной, и только в области ворот ее брюшина переходит с селезенки на желудок, образуя lig. gastrolienale, и на диафрагму - lig. phrenicolienale.

Bursa omentdlis, сальниковая сумка, представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника. В состав малого сальника, omentum minus, входят, как это было указано выше, две связки брюшины: lig. hepatogastricum, идущая от висцеральной поверхности и ворот печени к малой кривизне желудка, и lig. hepatoduodenale, соединяющая ворота печени с pars superior duodeni. Между листками lig. hepatoduodenal проходит общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и воротная вена (кзади и между этими образованиями), а также лимфатические сосуды, узлы и нервы.

Полость сальниковой сумки сообщается с общей полостью брюшины только посредством сравнительно узкого foramen epiploicum. Foramen epiploicum ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди свободным краем lig. hepatoduodenale, снизу - верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади - листком брюшины, покрывающим проходящую здесь нижнюю полую вену, а более кнаружи - связкой, переходящей с заднего края печени на правую почку, lig hepatorenale. Часть сальниковой сумки, непосредственно примыкающая к сальниковому отверстию и располагающаяся позади lig. hepatoduodenale, носит название преддверия - vestibulum bursae omentdlis; сверху оно ограничено хвостатой долей печени, а снизу duodenum и головкой pancreas. Верхней стенкой сальниковой сумки служит нижняя поверхность хвостатой доли печени, причем processus papillaris висит в самой сумке. Париетальный листок брюшины, образующий заднюю стенку сальниковой сумки, покрывает располагающуюся здесь аорту, нижнюю полую вену и поджелудочную железу; по переднему краю pancreas он отходит от pancreas и продолжается вперед и вниз в качестве переднего листка mesocolon transversum или, точнее, задней пластинки большого сальника, сращенной с mesocolon transversum.

Большой сальник, omentum majus, s. epiploon, в виде фартука свисает вниз от colon transversum, прикрывая на большем или меньшем протяжении петли тонкой кишки; название свое получил от присутствия в его ткани жира. Он состоит из 4 листков брюшины, сращенных в виде пластинки. Передней пластинкой большого сальника служат два листка брюшины, отходящих вниз от большой кривизны желудка и проходящих впереди colon transversum, с которой они срастаются, причем переход брюшины с желудка на colon transversum носит название lig. gastrocolicum; указанные два листка сальника могут опускаться впереди петель тонкой кишки почти до уровня лобковых костей, затем они загибаются в заднюю пластинку сальника, так что вся толща большого сальника состоит из четырех листков; с петлями тонких кишок листки сальника нормально не срастаются. Между листками передней пластинки сальника и листками задней имеется щелевидная полость, сообщающаяся вверху с полостью сальниковой сумки, но у взрослого листки обычно срастаются друг с другом, так что полость большого сальника на большом протяжении облитерируется. По большой кривизне желудка полость иногда и у взрослого на большем или меньшем протяжении продолжается между листками большого сальника, образуя полость большого сальника.

2. Средний этаж полости брюшины становится доступен обзору после приподнятая большого сальника и поперечной ободочной кишки кверху. Пользуясь в качестве границ восходящей и нисходящей ободочными кишками по бокам и брыжейкой тонких кишок в середине, его можно подразделить на четыре отделения: между боковыми стенками живота и colon ascendens и descendens располагаются правый и левый боковые каналы, candles later ales dexter et sinister; пространство, охваченное ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки, идущей наискось сверху вниз и слева направо, на две брыжеечные пазухи, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister.

Брыжейка^*, mesenterium, представляет собой состоящую из двух листков брюшины складку, посредством которой тонкая кишка прикреплена к задней стенке живота. Задний край брыжейки, прикрепляющийся к стенке живота, составляет корень брыжейки, radix mesenterii. Он сравнительно короток (15-17 см), между тем как противоположный свободный край, который охватывает мезентериальную часть тонкой кишки (jejunum и ileum), равняется длине этих двух отделов. Линия прикрепления корня брыжейки идет косо: от левой стороны II поясничного позвонка до правой подвздошной ямки, пересекая на своем пути конечный участок, duodenum, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник и m. psoas major. Корень брыжейки в связи с изменением хода кишечной трубки и ростом окружающих органов меняет свое направление с вертикального в эмбриональном периоде на косое к моменту рождения. В толще брыжейки среди клетчатки, содержащей большее или меньшее количество жировой ткани, между двумя серозными листками проходят стволы кровеносных сосудов, нервы и лимфатические сосуды с лимфатическими узлами.

^* (Брыжжи - старинный воротник со многими складками.)

На заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных ямок, имеющих практическое значение, так как они могут служить местом образования ретроперитонеальных грыж. У места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую образуются небольшие ямки, recessus duodendlis superior et inferior. Ямки эти ограничены справа изгибом кишечной трубки, flexura duodenoiejunalis, слева складкой брюшины, plica duodenojejunalis, которая идет от верхушки изгиба к задней брюшной стенке живота тотчас ниже тела поджелудочной железы и содержит в себе v. mesenterica inferior.

В области перехода тонкой кишки в толстую имеются две ямки: recessus ileocecdlis inferior et superior, ниже и выше plica ileocecalis, переходящей от ileum к медиальной поверхности cecum.

Углубление пристеночного листка брюшины, в котором лежит cecum, носит название ямки слепой кишки и заметно при оттягивании слепой кишки и ближайшего участка ileum кверху. Получающаяся при этом складка брюшины между поверхностью m. iliacus и латеральной поверхностью cecum носит название plica cecdlis. Позади cecum находится иногда в ямке слепой кишки небольшое отверстие, ведущее в recessus retrocecdlis, простирающейся кверху между задней брюшной стенкой и colon ascendens. На левой стороне имеется recessus intersigmoideus; эта ямка заметна на нижней (левой) поверхности брыжейки сигмовидной кишки, если оттянуть ее кверху. Латерально от нисходящей ободочной кишки иногда встречаются брюшинные карманы - sulci paracolici. Выше, между диафрагмой и flexura coli sinistra, протягивается складка брюшины, lig. phrenicocolicum; она находится как раз под нижним концом селезенки и носит еще название селезеночного мешка.

3. Нижний этаж. Спускаясь в полость малого таза, брюшина покрывает его стенки и лежащие в нем органы, в том числе и мочеполовые, поэтому отношения брюшины здесь зависят от пола. Тазовый отдел сигмовидной кишки и начало прямой облекаются брюшиной со всех сторон и имеют брыжейку (расположены интраперитонеально).

Средний отдел прямой кишки покрывается брюшиной только на передней и боковых поверхностях (мезоперитонеально), а нижний - не покрыт ею (экстраперитонеально). Переходя у мужчин с передней поверхности прямой кишки на заднюю поверхность мочевого пузыря, брюшина образует углубление между ее листками, расположенное сзади мочевого пузыря, excavdtio rectovesicdlis. При ненаполненном пузыре на его верхнезадней поверхности брюшина образует поперечную складку, plica vesicalis transversa, которая сглаживается при наполнении пузыря. У женщин ход брюшины в тазу иной благодаря тому, что между мочевым пузырем и rectum располагается матка, которая также покрывается брюшиной. Вследствие этого в полости таза у женщин имеется два брюшинных кармана - excavdtio rectouterina - между rectum и маткой и excavdto vesicouterina - между маткой и мочевым пузырем.

У обоих полов отмечается предпузырное пространство, spatium prevesical, образованное спереди fascia transversalis, покрывающей сзади поперечные мышцы живота, и мочевым пузырем и брюшиной сзади. При наполнении мочевого пузыря брюшина отодвигается кверху, а мочевой пузырь прилегает к передней брюшной стенке, что позволяет проникать во время операции в мочевой пузырь через его переднюю стенку, не повреждая брюшины. Париетальная брюшина получает васкуляризацию и иннервацию от пристеночных сосудов и нервов, а висцеральная от сосудов и нервов, разветвляющихся в покрываемых брюшиной органах.