Производные задней кишки

Толстая кишка

Intestinum crdssum, толстая кишка, простираясь от конца тонкой кишки до заднепроходного отверстия, разделяется на следующие части:

1) cecum, слепая кишка с червеобразным отростком, appendix vermiformis;

2) colon ascendens, восходящая ободочная кишка; 3) colon transversum, поперечная ободочная кишка; 4) colon descendens, нисходящая ободочная кишка; 5) colon sigmofdeum, S-образная, и 6) rectum, прямая кишка.

Общая длина толстой кишки колеблется от 1,0 до 1,5 м. Ширина в области cecum достигает 7 см, отсюда постепенно уменьшается, составляя в нисходящей ободочной кишке около 4 см. По своему внешнему виду толстая кишка отличается - от тонкой, кроме более..значительного диаметра, также наличием: 1) особых продольных мышечных тяжей, или лент, feniae coli. 2) характерныз вздутий, haustara coli, и 3) отростков серозной оболочки, appendices epiploicae, содержащих жир.

Teniae coli, ленты ободочной кишки, числом три, начинаются у основания червеобразного отростка и, располагаясь приблизительно на равных расстояниях друг от друга, тянутся до начала rectum. (Поэтому для отыскания червеобразного отростка во время операции по поводу аппендицита надо найти место на слепой кишке, где все 3 ленты как бы сходятся). Teniae заменяют собой продольный мышечный слой ободочных кишок, который здесь не образует сплошного пласта, и разделяется на три ленты: 1) tenia libera, свободная лента, идет по передней поверхности cecum и colon ascen-dens; на colon transversum она вследствие поворота поперечной ободочной кишки вокруг своей оси переходит на заднюю поверхность, а на нисходящей кишке вновь переходит на переднюю поверхность; 2) tenia mesocolica, брыжеечная лента, идет по линии прикрепления брыжейки поперечной кишки, откуда и получается название брыжеечной ленты; 3) tenia omentalis, сальниковая лента, идет по линии прикрепления большого сальника на colon transversum и продолжению этой линии на других отделах толстой кишки.

Hdustra coli заметны изнутри в виде мешкообразных углублений; снаружи они имеют вид выпячиваний, расположенных между лентами. Они способствуют обработке непереваренных остатков пищи. Haustra исчезают, если teniae вырезать, так как происхождение haustra зависит от того, что teniae несколько короче (на ¹/₆) самой кишки.

Appendices epiploicae представляют выпячивания серозной оболочки в виде отростков 4-5 см длиной вдоль teniae libera и omentalis; у неистощенных субъектов appendices epiploicae содержат в себе жировую ткань.

Haustra coli, teniae coli и appendices epiploicae служат познавательными признаками ял я отличия толстой кишки от тонкой во время операции.

Слизистая оболочка толстой кишки в связи с ослаблением процесса всасывания (всасывается главным образом вода) не имеет ворсинок, и поэтому она отличается от слизистой оболочки тонкой кишки своей гладкостью. Круговые складки слизистой, имевшие место в тонкой кишке, в толстой разбиваются на отдельные отрезки и становятся полулунными, plicae semilundres coli, состоящими не только из слизистой, но и из остальных слоев стенки. В слизистой оболочке содержатся только кишечные железы и солитарные фолликулы; пейеровых бляшек нет. Мышечная оболочка состоит из двух слоев: наружного - продольного и внутреннего - циркулярного. Сплошным является только внутренний циркулярный, суживающий, который утолщается в связи с необходимостью проталкивать плотные каловые массы. Наоборот, расширяющая продольная мускулатура (сплошная в тонкой кишке) в толстой распадается на описанные выше три teniae, так как расширение просвета облегчается давлением самих каловых масс.

Cecum (греч. typhlon, отсюда воспаление слепой кишки - typhlitis), слепая кишка (рис. 136), представляет первый участок толстой кишки от ее начала до места впадения в толстую кишку тонкой кишки; имеет вид мешка с вертикальным размером около 6 см и поперечным 7-7,5 см. Расположена cecum в правой подвздошной ямке тотчас выше латеральной половины lig. inguinale; иногда наблюдается более высокое положение, вплоть до нахождения кишки под печенью (сохранение зародышевого положения). Своей передней поверхностью cecum прилежит непосредственно к передней стенке живота или же отделена от нее большим сальником, сзади от cecum лежит m. iliopsoas. От медиально-задней поверхности cecum, на 2,5-3,5 см ниже впадения тонкой кишки, отходит червеобразный отросток, appendix vermiformis. Длина червеобразного отростка и его положение сильно варьируют; в среднем длина равна около 8,6 см, но в 2% случаев она уменьшается до 3 см; полное отсутствие червеобразного отростка наблюдается, но очень редко. Что касается положения червеобразного отростка, то оно прежде всего тесно связано с положением слепой кишки. Как правило, он, как и слепая кишка, лежит в правой подвздошной ямке, но может лежать и выше при высоком положении слепой кишки, и ниже, в малом тазу, при низком ее положении.

Рис. 136. Слепая кишка, червеобразный отросток и восходящая ободочная кишка, спереди (часть стенки удалена; по Р. Д. Синельникову). 1 - tenia libera; 2 - appendices epiploicae; 3 - plicae semilunares coli; 4, 5 - labium superius et inferius valvae ileocecalis; 6 - зонд, вставленный в просвет appendix vermiformis; 7 - intestinum ileum; 8 - mesoappendix; 9 - appendix vermiformis; 10 - valvula processus vermiformis; 11 - cecum; 12 - haustra coli

При нормально расположенной слепой кишке различные положения червеобразного отростка можно подвести под следующие четыре варианта:

1. Нисходящее положение (наиболее частое, в 40-45% случаев). Если червеобразный отросток длинен, то конец его спускается в полость малого таза и при воспалении иногда срастается с мочевым пузырем и прямой кишкой.

2. Латеральное положение (около 25% случаев).

3. Медиальное положение (17-20% случаев).

4. Восходящее положение позади слепой кишки (около 13% случаев).

При всех разнообразных вариантах положения отростка центральная часть его, т. е. место отхождения отростка от слепой кишки, остается постоянным. При аппендиците болевая точка проецируется на поверхность живота на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью (точка Мак-Бурнея), или, точнее, на линии, соединяющей обе передние верхние ости в точке, отделяющей на этой линии правую треть от средней (точка Ланца).

Просвет червеобразного отростка в более пожилом возрасте может частично или целиком зарастать. 1Червеобразный отросток открывается в полость слепой кишки отверстием, ostium appendicis vermiformis. Червеобразный отросток является результатом дифференциации слепой кишки на два отдела: собственно слепую кишку и узкую часть - червеобразный отросток. Подобная дифференциация имеется, кроме человека, у антропоморфных обезьян (у грызунов конец слепой кишки также напоминает по своему устройству червеобразный отросток). Слизистая оболочка его сравнительно богата лимфоидной тканью, в виде folliculi lymphdtici aggregdti appendicis vermiformis, и некоторые авторы видят в этом его функциональное значение ("кишечная миндалина", которая задерживает и уничтожает патогенные микроорганизмы, чем и объясняется частота аппендицита). Стенка червеобразного отростка состоит из тех же слоев, что и стенка кишечника.

Слепая кишка и червеобразный отросток покрыты брюшиной со всех сторон. Брыжейка червеобразного отростка, mesoappendix, тянется обычно до самого конца его. У слепой кишки приблизительно в 6% случаев задняя поверхность оказывается не покрытой брюшиной, причем кишка в таких случаях отделена от задней брюшной стенки лишь прослойкой соединительной ткани.

На месте впадения тонкой кишки в толстую заметна внутри заслонка толстой кишки, vdlva ileocecdlis. Она состоит из двух полулунных складок, в основании которых залегает слой кольцевой мускулатуры, sphincter ileocecdlis. Valva et sphincter ileocecalis образуют вместе приспособления, которые регулируют продвижение пищи из тонкой кишки, где имеется щелочная реакция, в толстую, где среда снова кислая, и препятствуют обратному прохождению содержимого и нейтрализации химической среды (рис. 137). Поверхность valvae ileocecalis, обращенная в сторону тонкой кишки, покрыта ворсинками, тогда как другая поверхность носит черты слизистой оболочки толстой кишки и ворсинок не имеет.

Рис. 137. Участок пищеварительного тракта в районе действия слюны (щелочная реакция, а), желудочного сока (кислая реакция, б), кишечного сока (щелочная реакция, в), содержимого толстой кишки (кислая реакция, г)

Colon ascendens, восходящая ободочная кишка, является непосредственным продолжением слепой, причем границей между обеими служит место впадения тонкой кишки (изнутри - valva ileocecalis). Отсюда она направляется кверху и несколько кзади и, достигнув нижней поверхности печени, образует здесь изгиб влево и вперед - flexura coli dextra, переходя в colon transversum. Своей задней поверхностью, как правило, не покрытой брюшиной, colon ascendens прилежит к mm. iliacus и quadratus lumborum, а выше - к нижней части правой почки; спереди colon ascendens нередко отделяется от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки.

Colon transversum, поперечная ободочная кишка, самая длинная из ободочных (ее длина 25-30 см, тогда как восходящей - около 12 см, нисходящей - около 10 см), тянется от flexura coli dextra до flexura coli sinistra у нижнего конца селезенки, где ободочная кишка делает второй изгиб и переходит в colon descendens. Между обоими изгибами поперечная ободочная кишка идет не строго поперечно, а образует отлогую дугу выпуклостью книзу и несколько вперед, причем ее левый конец, flexura coli sinistra, стоит выше, чем правый, flexura coli dextra. Спереди поперечная ободочная кишка прикрыта на большем своем протяжении большим сальником, сверху с ней соприкасается печень, желчный пузырь, желудок, хвостовая часть pancreas и нижний конец селезенки; сзади поперечная ободочная кишка пересекает pars descendens duodeni, головку pancreas и посредством брыжейки, mesocolon^* transversum, прикрепляется к задней брюшной стенке и к лежащему здесь переднему краю pancreas; необходимо отметить большую изменчивость положения colon transversum: хотя она часто пересекает срединную плоскость на уровне пупка, но место пересечения средней линии может подниматься до мечевидного отростка или спускаться более или менее значительно ниже пупка.

^* (Правильное произношение - mesocolon.)

Colon descendens, нисходящая ободочная кишка, идет от flexura coli sinistra в левом подреберье вниз по левой стороне брюшной полости и на уровне гребешка подвздошной кости переходит в colon sigmoideum. Спереди colon descendens обычно прикрыта петлями тонкой кишки, которые оттесняют ее к задней брюшной стенке, сзади она прилежит к диафрагме, ниже к m. quadratus lumborum, соприкасаясь также с латеральным краем левой почки.

Colon sigmoideum, сигмовидная ободочная кишка, является продолжением нисходящей ободочной кишки и простирается до начала прямой кишки. Пустая сигмовидная кишка средней величины обычно располагается большей своей частью в полости малого таза, достигая правой стенки последнего; здесь она загибается и, направляясь вниз и влево, переходит в прямую кишку. Из этого положения сигмовидная кишка при наполнении пузыря или при наполнении самой кишки легко выводится и помещается выше лонного сращения. Спереди сигмовидную кишку прикрывают петли тонкой кишки.

Отношение ободочных кишок к брюшине складывается следующим образом: colon ascendens в большинстве случаев покрыта брюшиной спереди и с боков, задняя же ее поверхность серозной оболочки не имеет; реже colon ascendens имеет короткую брыжейку (около 35%). Colon transversum покрыта брюшиной со всех сторон и имеет длинную брыжейку, благодаря чему этот отдел ободочной кишки обладает значительной подвижностью. Отношения colon descendens к брюшине приблизительно те же, что и у ascendens; брыжейка у нее встречается реже (около 25%). Colon sigmoideum покрыта брюшиной со всех сторон, имеет значительно выраженную брыжейку и поэтому легко подвижна, образуя характерную для этой части толстой кишки S-образную кривизну, откуда и происходит ее название.

Проекция отделов ободочной кишки на переднюю брюшную стенку такова: восходящая ободочная кишка проецируется в regio abdominalis lat. dext.; поперечная ободочная - в regio umbilicalis, нисходящая - в regio abdominalis lat. sin., сигмовидная - в regio inguinalis sin. Часть сигмовидной кишки, переходящая в прямую, проецируется в regio pubica.

Rectum, прямая кишка (рис. 138), являясь последним отделом толстой кишки, служит для скопления и выведения каловых масс. Начинаясь на уровне мыса, она опускается в малый таз впереди крестца, образуя два изгиба в передне-заднем направлении: один, верхний, обращенный выпуклостью кзади, соответственно вогнутости крестца - flexura sacrdlis; второй, нижний, обращенный в области копчика выпуклостью вперед, -промежностный - flexura perinealis.

Рис. 138. Прямая кишка, вскрыта спереди. 1 - folliculi lymphatici; 2 - columnae anales; 3 - sinus analis; 4 - zona hemorrhoidalis; 5 - cutis; 6 - m. sphincter ani externus; 7 - m. sphincter ani internus; 8 - tunica muscularis (stratum longitudinale); 9 - plexus hemorrhoidalis; 10 - tunica muscularis (stratum circulare); 11 - plica transversalis recti; 12 - tunica mucosa

Верхний отдел rectum, соответствующий flexura sacralis, помещается в тазовой полости и называется pars pelvina; по направлению к flexura perinealis он расширяется, образуя ампулу - ampulla recti, с диаметром в пределах 8-16 см, но может увеличиваться при переполнении или атонии до 30-40 см. Конечная часть recti, направляющаяся назад и вниз, называется pars andlis recti, s. candlis andlis, так как, пройдя через тазовое дно, заканчивается заднепроходным отверстием, anus (кольцо - греч. proktos; то же и прямая кишка; отсюда название воспаления - proctitis). Окружность этого отдела более стабильна, составляет 5-9 см. Длина кишки колеблется в пределах 13-16 см, из которых 10-13 см приходятся на тазовый отдел, а 2,5-3 см - на анальный. По отношению к брюшине в прямой кишке различают три части: верхнюю, где она покрыта брюшиной интраперитонеально, с короткой брыжейкой - mesorectum, среднюю - расположенную мезоперитонеально, и нижнюю - экстраперитонеальную.

С развитием хирургии прямой кишки в настоящее время полезнее пользоваться делением ее на пять отделов: надампулярный (или ректо-сигмоидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный (А. В. Старков, 1960).

Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек и расположенными между ними мышечной пластинки слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae, и подслизистой основы, tela submucosa.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, благодаря развитому слою подслизистой собирается в многочисленные продольные складки, легко разглаживающиеся при растягивании стенок кишки. Только в самом нижнем отделе кишки продольные складки в количестве 8-10 остаются постоянными в виде так называемых columnae armies. Углубления между ними носят название анальных пазух, sinus andtes, которые особенно хорошо выражены у детей. Скапливающаяся в анальных пазухах слизь облегчает прохождение кала через узкий canalis analis.

Анальные синусы, или, как их называют клиницисты, анальные крипты, являются наиболее частыми входными воротами для патогенных микроорганизмов (А. И. Коган, 1960).

Кольцевидное пространство между синусами и заднепроходным отверстием носит название геморроидальной зоны, zona hemorrhoiadlis; в толще его находится венозное сплетение, plexus hemorrhoidalis (BNA) (болезненное расширение этого сплетения называется геморроем, вызывающим сильное кровотечение, геморею, откуда и произошло название этой области).

Кроме продольных складок, в верхних отделах прямой кишки имеются поперечные складки слизистой оболочки, plicae transversdles recti, аналогичные полулунным складкам сигмовидной кишки. Однако они отличаются от последних малым числом (3-7) и винтообразным ходом, способствующим поступательному движению каловых масс. Подслизистая основа, tela submucosa, сильно развита, что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки наружу через задний проход.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: внутреннего - циркулярного и наружного - продольного. Внутренний утолщается в верхней части промежностного отдела до 5-6 мм и образует здесь внутренний сфинктер, m. sphincter dni internus, высотой 2-3 см, оканчивающийся на месте соединения анального канала с кожей. (Непосредственно под кожей лежит кольцо из поперечнополосатых мышечных волокон - m. sphincter dni externus, входящий в состав мышц промежности). Продольный мышечный слой не группируется в teniae, как в colon, а распределяется равномерно на передней и задней стенках кишки. Внизу в области промежностной части кишки продольные волокна сплетаются с волокнами поднимателя заднего прохода, m. levator ani (мышца промежности) и частично с наружным сфинктером.

Из приведенного описания видно, что последний отрезок кишечника - прямая кишка - приобретает черты проводникового отдела пищеварительной трубки, как и начальная ее часть - пищевод. В этих обоих отрезках пищеварительного канала слизистая имеет продольные складки, мускулатура располагается в два сплошных слоя (внутренний - круговой, суживающий и наружный - продольный, расширяющий), причем по направлению к отверстию, открывающемуся наружу, гладкие мышечные волокна дополняются поперечнополосатыми. Сходство имеется и в развитии: по обоим концам первичной кишки в процессе эмбриогенеза происходит прорыв слепых концов трубки - глоточной перепонки при образовании пищевода и клоачной - при образовании прямой кишки. Таким образом, сходство развития и функции (проведение содержимого) пищевода и прямой кишки определяет и известное сходство их строения.

Указанными чертами сходства с пищеводом конечная часть прямой кишки отличается от остальной ее части, которая развивается из энтодермы и содержит гладкую мускулатуру.

Топография прямой кишки. Кзади от прямой кишки находятся крестец и копчик, а спереди у мужчин она примыкает своим отделом, лишенным брюшины, к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними непокрытому участку мочевого пузыря, а еще ниже - к предстательной железе. У женщин прямая кишка спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении, отделенная от него прослойкой соединительной ткани, septum rectovaginal. Между собственной фасцией прямой кишки и передней поверхностью крестца и копчика нет каких-либо прочных фасциальных перемычек, что облегчает при операциях выслаивание и удаление кишки вместе с ее фасцией, охватывающей кровеносные и лимфатические сосуды.

Толстая кишка живого человека. Как показывает рентгенологическое исследование толстой кишки (рис. 139), при сильном сокращении продольной мускулатуры какого-либо отдела длина его становится меньше, a haustrae coli ясно обозначаются, так что общий вид данного отдела становится похожим на связку винных ягод. При расслаблении мускулатуры и переполнении просвета кишки контрастной массой haustrae coli сглаживаются и как характерный признак толстой кишки в том или ином участке временно исчезают.

Рис. 139. Рентгенограмма толстой кишки. Виден силуэт толстой кишки, наполненной контрастным веществом (вид сзади)

У живого положение толстых кишок более низкое, чем на трупе. Colon transversum никогда не имеет вида дуги, обращенной выпуклостью краниально, как это наблюдается иногда при вскрытии брюшной полости трупа, находящегося в лежачем положении. Обычно поперечная ободочная кишка расположена поперечно, косо или провисает наподобие "гирлянды" до уровня подвздошных костей, образуя дугу, обращенную выпуклостью вниз. Червеобразный отросток слепой кишки также располагается различно. Если место впадения отростка в cecum взять в качестве центра круга, то отросток может располагаться по любому радиусу, чаще всего он направлен вниз и медиально.

Изменчивость положения червеобразного отростка у одного и того же индивидуума, т. е. подвижность его, обусловленная перистальтикой и давлением соседних органов, есть характерный признак нормы, ибо воспаленный отросток фиксируется спайками в каком-либо одном положении.

Благодаря моторной функции, которой нет у трупа, кишечник живого человека отличается от кишечника трупа следующими особенностями:

1. Длина кишечника живого вследствие сокращения продольной мускулатуры значительно короче, чем на трупе, где эта мускулатура находится в расслабленном состоянии: тонкая кишка у живого не превышает 2,7 м, а общая длина всего кишечника 5 м.

2. Форма некоторых отделов толстой кишки (при отсутствии гаустральной сегментации) не похожа на типичную картину ее.

3. Положение толстой кишки (при значительном "провисании" поперечной кишки) более низкое, чем на трупе.

4. Кроме постоянных анатомических складок - циркулярных (в тонкой) и полулунных (в толстой кишке), у живого наблюдаются также физиологические складки: поперечные, продольные и косые. Описаны случаи удвоения прямой кишки (Kraft). При ректороманоскопии (т. е. при осмотре у живого с помощью особого прибора - ректороманоскопа) слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишок имеет равномерную розовую окраску. Хорошо видны поперечные и продольные складки, а также синусы прямой кишки.

Артерии толстой кишки являются ветвями a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior. Кроме того, к среднему и нижнему отделу прямой кишки подходят ветви из a. iliaca interna - аа. rectales med. et inf. При этом a. rectalis inf. является ветвью а. pudenda interna. Вены толстой кишки в разных отделах ее распределяются различно, соответственно строению, функции и развитию стенки кишки (Н. В. Крылова, 1952). Они впадают через v. mesenterica superior и v. mesenterica inferior в v. portae. Из среднего и нижнего отделов прямой кишки отток венозной крови происходит в v. iliaca interna (в систему нижней полой вены).

Отводящие лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположенные по питающим ее артериям (20-50 узлов). Эти узлы по их принадлежности к различным отделам толстой кишки делят на 3 группы:

1. Узлы слепой кишки и червеобразного отростка - lnn. ileocolici.

2. Узлы ободочной кишки - lnn. colici (dextri, medii et sinistri, а также lnn. mesenterici inferiores).

По последним данным (Л. С. Беспалова, 1953; И. А. Великоречин), от поперечной ободочной кишки отводящие лимфатические сосуды идут к 9 группам лимфатических узлов, расположенным на стенке кишки, в брыжейке ее, в желудочно-ободочной связке, в большом сальнике, в области желудка, поджелудочной железы и селезенки.

3. Узлы прямой кишки, сопровождающие в виде цепочки a. rectalis superior - lnn. mesenteriales inferiores. Из кожи заднего прохода лимфа оттекает в паховые узлы.

Все отделы толстой кишки получают иннервацию из симпатической (pi. mesentericus sup. et inf., pl. rectales sup., med. et inf.) и парасимпатической систем (n. vagus; для colon sigmoideum и rectum - nn. splanchnici pelvini). Прямая кишка в связи с наличием в ее стенке не только гладкой, но и поперечнополосатой мускулатуры (m. sphincter ani externus) иннервируется не только вегетативными нервами, но и анимальным нервом - n. pudendus (pars analis). Этим объясняется малая чувствительность ампулы прямой кишки и сильная болезненность анального отверстия.