Скелет нижней конечности

Тазовый пояс

Тазовый пояс состоит из парной тазовой, или безымянной, кости. Тазовая кость, os coxae, относится к плоским костям и выполняет функцию движения (участие в сочленениях с крестцом и бедром), защиты (органов таза) и опоры (перенесение тяжести всей вышележащей части тела на нижние конечности). Последняя функция преобладает, что и определяет сложное строение тазовой кости и слияние ее из трех отдельных костей - подвздошной, os ilium, лонной, os pubis, и седалищной, os ischii. Сращение этих костей происходит в области наибольшей нагрузки, а именно в области вертлужной впадины, являющейся суставной ямкой тазобедренного сустава, в котором и происходит сочленение тазового пояса со свободной нижней конечностью. Подвздошная кость лежит кверху от вертлужной впадины, лонная - книзу и кпереди, а седалищная - книзу и кзади. У лиц до 16 лет перечисленные кости отделены друг от друга хрящевыми прослойками, которые у взрослого окостеневают, т. е. синхондроз переходит в синостоз. Благодаря этому из трех костей получается одна, обладающая большой крепостью, необходимой для опоры всего туловища и головы. Вертлужная впадина, acetabulum (уксусница, от слова acetum - уксус), помещается на наружной стороне тазовой кости и служит для сочленения с головкой бедренной кости. Имея форму довольно глубокой округлой ямки, она отграничена по окружности высоким краем, который на медиальной своей стороне прерывается вырезкой, incisura acetubuli. Суставная гладкая поверхность вертлужной впадины имеет форму полумесяца, fdcies lundta, тогда как центр впадины, так называемая fossa acetdbuli, и часть, ближайшая к вырезке, шероховаты.

Подвздошная кость

Подвздошная кость, os ilium своим нижним коротким толстым отделом, называемым телом, corpus ossis flii, сливается с остальными частями тазовой кости в области вертлужной впадины; верхняя, расширенная и более или менее тонкая часть ее образует крыло подвздошной кости, ala ossis ilii. Рельеф кости обусловлен преимущественно мышцами, под действием которых в местах сухожильного способа прикрепления образовались гребни, линии и ости, а в местах мясистого прикрепления - ямы. Так, верхний свободный край крыла представляет утолщенный, изогнутый S-образно гребень, crista iliaca, к которому прикрепляются три широкие брюшные мышцы. Гребень спереди заканчивается передней верхней остью, spina iliaca anterior superior, а сзади - задней верхней остью, spina iliaca posterior superior. Ниже каждой из этих остей на переднем и заднем крае крыла имеется еще по ости: spina iliaca anterior inferior и spina iliaca posterior inferior. Нижние ости отделяются от верхних вырезками. Книзу и кпереди от передней нижней ости, на месте соединения подвздошной кости с лонной, находится подвздошно-лонное возвышение, eminentia iliopubica, а книзу от задней нижней ости лежит глубокая большая седалищная вырезка, incisura ischiadica major, замыкающаяся дальше книзу седалищной остью, spina ischiadica, расположенной уже на седалищной кости. Внутренняя поверхность крыла подвздошной кости гладка, слегка вогнута и образует подвздошную ямку, fossa iliaca, возникшую в связи с поддержанием внутренностей при вертикальном положении тела. Кзади и книзу от последней лежит так называемая ушковидная суставная поверхность, facies auriculdris, место сочленения с соименной поверхностью крестцовой кости, а сзади и кверху от суставной поверхности находится бугристость, tuberositas iliaca, к которой прикрепляются межкостные крестцово-подвздошные связки. Подвздошная яма отделяется от внутренней поверхности нижележащего тела подвздошной кости дугообразно-изогнутым краем, называемым linea arcuata. На наружной поверхности крыла подвздошной кости заметны то более, то менее отчетливо шероховатые линии - следы прикреплений ягодичных мышц.

Лонная, или лобковая, кость

Лонная, или лобковая, кость, os pubis, имеет короткое утолщенное тело, corpus ossis pubis, примыкающее к вертлужной впадине, и затем верхнюю и нижнюю ветви, ramus superior и ramus inferior ossis pubis, расположенные друг к другу под углом. На обращенной к средней линии вершине угла имеется овальной формы поверхность, facies symphysidlis, место соединения с лонной костью другой стороны. На 2 см латеральнее от этой поверхности находится небольшой лонный бугорок, tuberculum pubicum, от которого тянется вдоль заднего края верхней поверхности ramus superior лонный гребень, pecten ossis pubis, переходящий дальше кзади в вышеописанную linea arcuata подвздошной кости. На нижней поверхности верхней ветви лонной кости имеется желобок, sulcus obturatorius, место прохождения запирательных сосудов и нерва.

Седалищная кость

Седалищная кость, os ischii подобно лонной, имеет тело, corpus ossis ischii, входящее в состав вертлужной впадины, и ветвь, ramus ossis ischii, образующие друг с другом угол, вершина которого сильно утолщена и представляет собой так называемый седалищный бугор, tuber ischiadicum. По заднему краю тела, кверху от седалищного бугра, расположена малая седалищная вырезка, incisura ischiddica minor, отделенная седалищной остью, spina ischiadica, от большой седалищной вырезки, incisura ischiadica major. Ветвь седалищной кости, отойдя от седалищного бугра, сливается затем с нижней ветвью лонной кости. Вследствие этого лонная и седалищная кости своими ветвями окружают запирательное отверстие, foramen obturatum, которое лежит книзу и медиально от вертлужной впадины и имеет форму треугольника с округленными углами.

Окостенение. На рентгеновском снимке таза новорожденного видны все три части тазовой кости, отделенные широкими промежутками, соответствующими невидимому на рентгенограммах хрящу. Только в области acetabulum, между телами лонной и седалищной костей, незаметно просвета, так как в этом месте названные кости проецируются друг на друга и кажутся единым костным образованием, напоминающим по форме клешни рака; foramen obturatum при этом представляется еще не замкнутым. К 8-му году ветви os pubis и os ischii сливаются в одну os ischiopubicum, а в 14-16 лет в области acetabulum последняя сливается с подвздошной костью в одну os coxae. Почти во всех местах прикрепления мышц и связок появляются добавочные точки (12-19 лет), которые сливаются с главной массой кости в 20-25 лет. Следует отметить, что к началу второго десятилетия начинают сказываться половые различия таза. До этого времени таз сохраняет форму высокой воронки, характерной для детского возраста. Синостоз в области вертлужной впадины совершается с участием добавочных костных образований, напоминающих вставочные кости черепа. Если эти кости сохраняются надолго, то они получают название ossa acetabuli. На рентгенограммах их можно принять за отломки.

Соединения костей таза

Соединения костей таза у человека отражают развитие этих костей в связи с меняющимися функциональными условиями в процессе филогенеза. Как уже говорилось выше, таз у четвероногих позвоночных не испытывает в силу их горизонтального положения большой нагрузки. С переходом человека к прямохождению таз становится поддержкой для внутренностей и местом перенесения тяжести с туловища на нижние конечности, вследствие чего он испытывает на себе огромную нагрузку. Отдельные кости, соединенные хрящом, сливаются в единое костное образование - тазовую кость, так что синхондроз переходит в синостоз. Однако синхондроз на месте соединения обеих лонных костей не переходит в синостоз, а становится полусуставом - гемиартрозом.

Соединение обеих костей таза с крестцом, нуждающееся в сочетании подвижности с прочностью, приобретает форму истинного сустава - диартроза, прочно укрепленного связками (синдесмоз).

В результате в тазу человека наблюдаются все виды соединений, отражающие последовательные стадии развития скелета: синартрозы в форме синдесмозов (связки), синхондрозов (между отдельными частями тазовой кости) и синостозов (после слияния их в тазовую кость), гемиартрозы (лонное сращение) и диартрозы (крестцовоподвздошное сочленение). Общая подвижность между костями таза очень невелика (4-10°).

1. Крестцовоподвздошное сочленение, art. sacroiliaca образовано соприкасающимися между собой ушковидными суставными поверхностями крестца и подвздошной кости. Его укрепляют ligg. sacroiliaca interossea, расположенные в виде коротких пучков между tuberositas iliaca и крестцом, являющиеся одними из самых прочных связок всего человеческого тела. Они служат осью, около которой происходят движения крестцово-подвздошного сочленения. Последнее укрепляется еще и другими связками, соединяющими крестец и подвздошную кость: спереди - ligg. sacroiliaca ventralia, сзади - ligg. sacroiliaca dorsalia, а также lig. iliolumbale, которая протянута от поперечного отростка V поясничного позвонка к crista iliaca.

Крестцовоподвздошное сочленение васкуляризуется из аа. lumbales, iliolumbalis et sacrales laterales. Отток венозной крови происходит в одноименные вены. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodi Iymphatici sacrales et lumbales. Иннервация сустава обеспечивается ветвями поясничного и крестцового сплетений.

2. Лонное сращение, symphysis pubica, соединяет, располагаясь по средней линии, обе лонные кости между собой. Между обращенными друг к другу fades symphysialis этих костей, по крытыми слоем гиалинового хряща, заложена волокнисто-хрящевая пластинка, discus interpubicus, в которой обыкновенно, начиная с 7-летнего возраста, находится узкая синовиальная щель (полусустав). Лонное сращение подкреплено плотной надкостницей и связками: на верхнем крае - lig. pubicum superius и на нижнем - lig. arcuatum pubis; последняя сглаживает под симфизом угол, angulus subpubicus.

3. Lig. sacrotuberal и lig. sacrospinal (рис. 51) - две крепкие межкостные связки, соединяющие на каждой стороне крестец с тазовой костью: первая - с tuber ischii, вторая - со spina ischiadica.

Рис. 51. Связки и суставы таза, сверху (связки и суставы пояса нижней конечности, по Р. Д. Синельникову). Горизонтальным и сагиттальными распилами удалены часть левой безымянной кости, левых отделов крестцовой кости и III - V поясничных позвонков. 1 - lig. longitudinale anterius; 2 - ligg. sacroiliaca interossea; 3 - art. sacroiliaca (eavum articulare); 4 - lig. sacroccygeum ventrale; 5 - symphysis pubica; 6 - lig. sacrotuberal; 7 - foramen ischiadicum minus; 8 - lig. sacrospinale; 9 - foramen ischiadicum majus; 10 - ligg. sacroiliaca ventralia; 11 - lig. iliolumbale

Описанные связки дополняют костный остов таза в задненижнем его отделе и превращают большую и малую седалищные вырезки в одноименные отверстия: foramen ischiadicum ma jus et minus.

4. Запирательная перепонка, membrdna obturatoria, - фиброзная пластинка, закрывающая собой foramen obturatum таза, за исключением верхнелатерального угла этого отверстия. Прикрепляясь к краям находящегося здесь sulcus obturatorius лонной кости, она превращает этот желобок в одноименный канал, canalis obturatorius, обусловленный прохождением запирательных сосудов и нерва.

Таз как целое

Обе тазовые кости, соединяясь друг с другом и с крестцом, образуют костное кольцо таз, pelvis, которое служит для соединения туловища со свободными нижними конечностями и вместе с тем окружает собой полость, содержащую внутренности. Костное кольцо таза разделяется на два отдела: верхний, более широкий - большой таз, pelvis major, и нижний, более узкий - малый таз, pelvis minor. Большой таз ограничен только с боков более или менее сильно развернутыми подвздошными костями. Спереди он не имеет костных стенок, а сзади недостаток ограничения дополняется поясничными позвонками. Верхнюю границу малого таза, отделяющую его от большого, составляет пограничная линия, linea termindlis, образованная мысом promontorium, lineae arcuatae подвздошных костей, гребнями лонных костей и верхним краем лонного сращения. Ограниченное таким образом отверстие носит название тазового входа, apertura pelvis superior. Книзу от входа лежит полость малого таза, cdvum pelvis. Спереди стенка тазовой полости, образованная лонными костями и их соединением между собой, очень коротка. Сзади стенка, наоборот, длинная и состоит из крестца и копчика. По бокам стенки малого таза образованы участками тазовых костей, соответствующими вертлужным впадинам, а также седалищными костями вместе с идущими к ним от крестца связками. Внизу тазовая полость оканчивается тазовым выходом, apertura pelvis inferior, ограниченным ветвями лонных и седалищных костей, седалищными буграми, со связками, идущими от крестца к седалищным костям, и, наконец, копчиком. Измерения таза акушерами производятся с помощью циркуля. При измерении большого таза определяют три поперечных размера (рис. 52):

Рис. 52. Линии размеров женского таза. 1 - прямой диаметр, diameter recta (conjugata anatomica); 2 - поперечный диаметр, diameter transversa; 3 - косой диаметр, diameter obliqua (distantia obliqua): 4 - расстояние между передними верхними остями подвздошных костей, distantia spinarum; 5 - наибольшее расстояние между подвздошными гребнями, distantia cristarum; 6 - расстояние между большими вертелами бедренных костей, distantia trochanterica

1. Расстояние между двумя spina iliaca anterior superior - distantia spinarum, равное 25-27 см.

2. Расстояние между двумя crista iliaca - distantia cristarum, равное 28-29 см.

3. Расстояние между двумя trochanter major - distantia trochanterica, равное 30-32 см.

Затем определяют наружный прямой размер:

4. Расстояние от симфиза до углубления между последним поясничным и I крестцовым позвонками, равное 20-21 см. Для определения истинного прямого размера таза (conjugata vera) вычитают из цифры наружного прямого размера 9,5-10 см. Тогда получится conjugdta vera s. gynecologica размер, равный обычно 11 см. (рис. 53).

Рис. 53. Сагиттальные диаметры малого таза женщины (сагиттальный распил). 1 - прямой диаметр средней части полости малого таза; 2 - прямой диаметр нижней части полости малого таза; 3 - прямой диаметр выхода из малого таза; 4 - ось таза; 5 - акушерская конъюгата, conjugata gynecologica s. vera; 6 - анатомическая конъюгата, conjugata anatomica; 7 - диагональная конъюгата. conjugata diagonalis; 60° - угол наклона таза

5. Расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей (боковая конъюгата); оно равно 14,5-15 см.

6. Для определения поперечного размера входа в малый таз (13,5-15 см) делят distantia cristarum (29 см) пополам или вычитают из него 14-15 см.

7. При измерении поперечного размера выхода малого таза (11 см) устанавливают циркуль на внутренние края седалищных бугров и к полученной цифре 9,5 см прибавляют 1-1,5 см на толщину мягких тканей.

8. При измерении прямого размера выхода малого таза (9-11 см) ставят циркуль на верхушку копчика и нижний край симфиза и из полученной величины 12-12,5 см вычитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей.

Если соединить середины прямых размеров таза, включая вход и выход, то получается так называемая ось таза в виде кривой, вогнутой кпереди линии, проходящей через середину тазовой полости. Таз в своем естественном положении сильно наклонен кпереди (inclinatio pelvis), так что плоскость тазового входа, или conjugata anatomica, образует с горизонтальной плоскостью угол, который у женщин больше, чем у мужчин. Наклонение таза зависит от вертикального положения тела человека, что является также причиной изгиба позвоночника, с которым таз находится в непосредственной связи. Величина угла наклонения таза колеблется между 75 и 55°. При сидячем положении таз располагается почти горизонтально, вследствие чего угол равняется только 7°.

Форма и величина таза отражают его функцию. У четвероногих животных, у которых таз не несет на себе тяжести всего вышележащего отдела тела и не является поддержкой для внутренностей, он сравнительно мал и имеет узкую удлиненную форму с резко преобладающим передне-задним размером малого таза. У человекообразных обезьян, у которых произошло разделение конечностей на руки и ноги, таз стал значительно шире и короче, но все же передне-задний размер преобладает над поперечным, вследствие чего фигура входа в малый таз напоминает карточное сердце. Наконец, у человека, обладающего прямохождением, таз стал короче и шире, так что у мужчин оба размера становятся почти одинаковыми, а у женщин, у которых он приобретает особую функцию в связи с вынашиванием плода и актом родов, поперечный размер даже преобладает над передне-задним. У неандертальцев таз обладает всеми человеческими признаками, что свидетельствует об их вертикальном положении тела и двуногом хождении. Но он еще несколько уже, чем у современного человека. Отражая этот процесс эволюции, и в онтогенезе человека таз сначала (у плодов) имеет узкую форму, свойственную четвероногим, затем, у новорожденного, он похож на таз антропоидов (обезьяний таз), и, наконец, по мере усвоения способности прямохождения он постепенно приобретает характерную для человека форму.

В период наступления полового созревания особенно резко начинают проявляться половые различия, которые выражаются в следующем. Кости женского таза в общем тоньше и глаже, чем у мужчин. Крылья подвздошных костей у женщины более развернуты в стороны, вследствие чего расстояние между остями и гребнями больше, чем у мужчин. Вход в женский таз имеет поперечно-овальную форму, тогда как форма входа мужского таза скорее продольно-овальна. Мыс мужского таза более выдается вперед, чем мыс женского таза. Мужской крестец относительно узок и более сильно вогнут, женский же, наоборот, относительно шире и вместе с тем более плоский. Тазовый выход у мужчин значительно уже, чем у женщин; у последних седалищные бугры отстоят дальше друг от друга и копчик меньше выдается вперед. Место схождения нижних ветвей лонных костей на хорошо развитом женском тазе имеет форму дуги, arcus pubis, тогда как на мужском тазе оно образует острый угол, angulus subpubicus. Полость малого таза у мужчин имеет ясно выраженную воронкообразную форму, у женщин эта воронкообразность менее заметна, и их тазовая полость по своим очертаниям приближается к цилиндру. Резюмируя все сказанное относительно половых отличий таза, можно сказать, что вообще мужской таз более высок и узок, а женский низок, но зато более широк и емок.

На задних рентгенограммах таза (рис. 54) безымянная, или тазовая, кость видна во всех своих основных частях. Задняя часть crista ossis ilii и spina iliaca posterior superior накладываются на тень крестца. В нижней части крыла подвздошной кости нередко замечаются просветления, соответствующие сосудистым каналам, которые не следует принимать за очаг разрушения кости. Между лобковыми костями располагается "рентгеновская щель" лонного соединения, имеющая вид неширокой полосы просветления, соответствующего discus interpubicus. Контуры щели не вполне ровные. Fades auriculares крестцовоподвздошного сочленения накладываются друг на друга, поэтому суставная щель на задней рентгенограмме имеет сложную форму; она обычно состоит из двух изогнутых полос просветления, соединяющихся вверху и внизу (образуется как бы фигура ромба).

Рис. 54. Рентгенограмма таза и тазобедренного сустава женщины. 1 - крестцовоподвздошный сустав; 2 - полость тазобедренного сустава; 3 - передний контур вертлужной впадины; 4 - задний контур вертлужной впадины; 5 - головка бедра; 6 и 7 - малый и большой вертелы; 8 - седалищный бугор; 9 - тело седалищной кости; 10 - ветвь седалищной кости; 11 - нижняя ветвь лонной кости; 12 - верхняя ветвь лонной кости; 13 - бедро; 14 - шейка бедра

Скелет свободной нижней конечности и ее приспособленность к прямохождению

Скелет нижней конечности состоит из бедренной кости, двух костей голени и костей стопы. Кроме того, к бедру примыкает еще небольшая (се-самовидная) кость - надколенник.

Бедренная кость

Бедренная кость, femur, представляет самую большую и толстую из всех длинных трубчатых костей. Как все подобные кости, она является длинным рычагом движения и имеет соответственно своему развитию диафиз, метафизы, эпифизы и апофизы. Верхний (проксимальный) конец бедренной кости несет круглую суставную головку, caput femoris (эпифиз), несколько книзу от середины на головке находится небольшая шероховатая ямка, fovea capitis femoris, - место прикрепления связки головки бедра. Головка соединена с остальной костью посредством шейки, collum femoris, которая стоитк оси тела бедренной кости под тупым углом (около 130°); у женщин в зависимости от большей ширины их таза угол этот приближается к прямому. У места перехода шейки в тело бедра выдаются два костных бугра, называемых вертелами (апофизы). Большой вертел, trochanter major, представляет верхнее окончание тела бедренной кости. На медиальной его поверхности, обращенной к шейке, находится ямка, fossa trochanterica.

Малый вертел, trochanter minor, помещается у нижнего края шейки с медиальной стороны и несколько кзади. Оба вертела соединяются между собой на задней стороне бедра косо идущим гребнем, crista intertrochanterica, и на передней поверхности linea inter trochanter ica. Все эти образования - вертелы, гребень, линия и ямка обусловлены прикреплением мышц.

Тело бедренной кости несколько согнуто кпереди и имеет трехграннозакругленную форму; на задней его стороне имеется след прикрепления мышц бедра, linea dspera (шероховатая), состоящая из двух губ - латеральной, labium laterdle, и медиальной, labium mediate. Обе губы в проксимальной своей части имеют следы прикрепления соименных мышц: латеральная губа - tuberositas glutea, медиальная - linea pectinea. Внизу губы, расходясь между собой, ограничивают на задней поверхности бедра гладкую треугольную площадку, fdcies poplitea.

Нижний (дистальный), утолщенный конец бедра образует два округлых заворачивающихся назад мыщелка, condylus medialis и condylus lateralis (эпифиз), из которых медиальный больше выдается книзу, чем латеральный. Однако, несмотря на такое неравенство по величине обоих мыщелков, эти последние располагаются на одном уровне, так как в своем естественном положении бедренная кость стоит косо, причем ее нижний конец располагается ближе к средней линии, чем верхний. С передней стороны суставные поверхности мыщелков переходят друг в друга, образуя небольшую вогнутость в сагиттальном направлении, fdcies patelldris, так как к ней прилегает своей задней стороной patella при разгибании в коленном суставе. На задней и нижней сторонах оба мыщелка разделяются глубокой межмыщелковой ямкой, fossa intercondylaris. Сбоку на каждом мыщелке выше его суставной поверхности находится по шероховатому бугру, называемому epicondylus medialis у медиального мыщелка и epicondylus lateralis у латерального.

Окостенение. На рентгеновских снимках проксимального конца бедра новорожденного виден только диафиз бедра, так как эпифиз, метафиз и апофизы (trochanter major et minor) находятся еще в хрящевой фазе развития.

Рентгенологическая картина дальнейших изменений определяется появлением ядра окостенения в головке бедра (эпифиз) на 1-м году, в большом вертеле (апофиз) на 3-4-м году и в малом вертеле на 9-14-м году. Прирастание же идет в обратном порядке в возрасте от 17 до 19 лет.

Надколенник

Надколенник, patella, называемый также надколенной чашечкой, представляет не что иное, как большую сесамовидную кость, заложенную в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра, проходящего спереди коленного сустава. В ней различают верхний широкий конец, называемый основанием, basis patellae, и нижний заостренный конец, или верхушку, apex patellae. Задняя поверхность снабжена гладкой суставной поверхностью, fades articuldris,которой надколенник прилежит к вышеупомянутой fades patellaris бедренной кости.

Тазобедренный сустав

Тазобедренный сустав, art. coxae (рис. 55), образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной, acetabulum, точнее ее fades lunata, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок, labrum acetabulare, делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком глубина ее превосходит половину шара. Ободок этот над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, образуя lig. transversum acetabuli. Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом только на протяжении fades lunata, a fossa acetabuli занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедра. Суставная поверхность сочленяющейся с acetabulum бедренной головки в общем равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки. Суставная сумка тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины. Прикрепление суставной сумки на бедре спереди идет по всему протяжению linea intertrochanterica, а сзади проходит по бедренной шейке параллельно crista intertrochanterica, отступя от него в медиальную сторону. Благодаря описанному расположению линии прикрепления сумки на бедре большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава. Тазобедренный сустав имеет еще две внутрисуставные связки: упомянутую lig. transversum acetabuli и связку головки, lig. capitis femoris, которая своим основанием начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli; верхушкой своей она прикрепляется к fovea capitis femoris. Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая поднимается нанее со дна вертлужной впадины. Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения сосудов в головку бедра. Поэтому при сохранении ее во время переломов шейки бедра головка не омертвевает, и наоборот.

Рис. 55. Тазобедренный сустав, правый (фронтальным распилом вскрыта полость тазобедренного сустава; по Р. Д. Синельникову). 1 - метаэпифизарный хрящ; 2 - суставные хрящи; 3 - os coxae; 4 - суставная полость; 5 - lig. capitis femoris; 6 - lig.transversum acetabuli; 7 - капсула сустава; 8 - tuber ischiadicum; 9 - zona orbicularis; 10 - labrum acetabulare

Тазобедренный сустав относится к шаровидным сочленениям ограниченного типа (чашеобразный сустав), а потому допускает движения, хотя и не столь обширные, как в свободном шаровидном суставе, по трем главным осям: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Возможно также и круговое движение, circumductio. Соответственно трем основным осям вращения располагаются наружные связки сустава: три продольные (ligg. iliofemorale, pubofemorale et ischiofemorale), идущие перпендикулярно горизонтальным осям (фронтальной и сагиттальной) и одна круговая (zona orbicularis), перпендикулярная вертикальной оси.

1. Lig. iliofemorale расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к spina iliaca anterior inferior, а рас ширенным основанием к linea intertrochanterica. Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие данной связки у человека, она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз в 300 кг.

2. Lig. pubofemoral находится на медиально нижней стороне сустава, протягиваясь от лонной кости к малому вертелу и вплетаясь в сумку. Она задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи.

3. Lig. ischiofemorale начинается сзади сустава от края acetabulum в области седалищной кости, идет латерально и кверху над шейкой бедра и, вплетаясь в сумку, оканчивается у переднего края большого вертела. Она задерживает вращение бедра кнутри и вместе с латеральной частью ligamentum iliofemorale тормозит приведение.

4. Zona orbicularis имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной сумки под описанными продольными связками (см. рис. 55) и охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spina iliaca anterior inferior. Круговое расположение zona orbicularis соответствует вращательным движениям бедра.

Нужно заметить, что у живого связки не доходят до своего предельного натяжения, так как торможение в известной мере достигается напряжением мышц в окружности сустава.

Обилие связок, большая кривизна и конгруентность суставных поверхностей тазобедренного сустава в сравнении с плечевым делают этот сустав более ограниченным в своих движениях, чем плечевой, что связано с функцией нижней конечности, требующей большей устойчивости в этом суставе. Это ограничение и прочность сустава являются причиной и более редких, чем в плечевом суставе, вывихов.

На рентгеновских снимках тазобедренного сустава (рис. 56), сделанных в различных проекциях, получается одновременно изображение костей таза и бедра со всеми анатомическими деталями.

Рис. 56. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава. 1 - большой вертел; 2 - шейка бедренной кости; 3 - головка бедренной кости; 4 - седалищный бугор; 5 - малый вертел

Суставная впадина (acetabulum) рентгенологически делится на дно и крышу. Дно впадины ограничено с медиальной стороны конусообразным просветлением ("фигура слезы"), которое соответствует передней части тела седалищной кости. Крыша суставной впадины (верхний край acetabuli) закруглена: в патологических случаях она заостряется. Суставная головка, caput femoris, имеет на рентгенограмме округлую форму и гладкие контуры, за исключением fovea capitis femoris, где отмечается углубление с шероховатыми краями: последнее не следует трактовать как очаг разрушения кости. На рентгеновских снимках видно, что между головкой бедра, погруженной в вертлужную яму, и крышей acetabulum определяется "рентгеновская суставная щель".

Для суждения о половых, возрастных и конституциональных особенностях важно учитывать угол между шейкой бедра и диафизом. У живого человека этот угол можно определить только с помощью рентгеновых лучей. У взрослого мужчины он колеблется в пределах 130-135°, у детей он больше, у стариков меньше, у женщин он меньше, чем у мужчин.

Тазобедренный сустав получает артериальную кровь из rete articulare, образованной ветвями a. circumflexa femoris medialis et lateralis (из a. profunda femoris) и а. obturatoria. От последней отходит r. acetabulaiis, которая направляется через lig. capitis femoris к головке бедренной кости. Венозный отток происходит в глубокие вены бедра и таза - v. profunda femoris, v. femoralis, v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodi lymphatici inguinales profundi. Капсула сустава иннервируется из nn. obturatorius, femoralis et ischi adieus.

Кости голени

Скелет голени состоит из двух неравной толщины длинных трубчатых костей - большеберцовой и малоберцовой. Первая лежит медиально, а вторая - латерально. Из двух костей голени только одна большеберцовая кость сочленяется с бедренной костью при помощи коленного сустава. Вертикальная, так называемая механическая, ось всей нижней конечности, по которой передается тяжесть туловища на площадь опоры, проходит от центра головки бедра через середину коленного сустава к середине голеностопного сустава, причем внизу она совпадает с продольной осью большеберцовой кости, которая, таким образом, выносит на себе всю тяжесть тела, а поэтому имеет большую толщину, чем малоберцовая кость. Иногда большеберцовая кость отклоняется от механической оси в медиальную или латеральную сторону, вследствие чего боковой угол между бедром и голенью становится или острее, или тупее. Когда эти уклонения сильно выражены, то в первом случае получается форма нижних конечностей, известная под именем Х-образных ног, genu valgum, а во втором - форма О-образных ног, genu varum.

Большеберцовая кость

Большеберцовая кость, tibia. Проксимальный конец ее (эпифиз) образует два мыщелка - медиальный, condylus medialis, и латеральный, condylus lateralis. Мыщелки на стороне, обращенной к бедру, снабжены слабо вогнутыми суставными площадками, fdcies articularis superior, для сочленения с мыщелками бедренной кости. Обе суставные поверхности мыщелков большеберцовой кости разделены между собой возвышением, называемым eminentia inter condylaris, которое имеет два бугорка - tuberculum intercondylar e mediate et laterale. У переднего и заднего концов этого возвышения находится по небольшой ямке, из которых передняя называется area intercondylaris anterior, а задняя - area intercondylaris posterior (все эти образования обусловлены прикреплением внутрисуставных связок). Суставные поверхности окружены утолщенным краем (след прикрепления суставной капсулы, метафиз). Несколько ниже последнего, уже на передней поверхности большеберцовой кости, находится довольно массивная шероховатая выпуклость, tuberositas tibiae, - место прикрепления связки надколенника (апофиз). В области заднебоковой части латерального мыщелка помещается небольшая плоская суставная поверхность - место сочленения с головкой малоберцовой кости, fdcies artucildris fibuldris. Тело большеберцовой кости имеет трехгранную форму. Поэтому на нем различаются 3 грани или края: передний край, mdrgo anterior, медиальный, mdrgo medidlis, и латеральный, обращенный к малоберцовой кости и служащий местом прикрепления межкостной перепонки и потому называемый mdrgo interossea. Между 3 гранями находятся 3 поверхности: задняя fdcies posterior, медиальная, fdcies mediates, и латеральная, fdcies lateralis. Медиальная поверхность и передняя (самая острая) грань ясно прощупываются под кожей. Нижний дистальный конец большеберцовой кости (эпифиз) на медиальной стороне имеет книзу крепкий отросток - медиальную лодыжку, malleolus medialis. Позади последней имеется плоская костная бороздка, sulcus malleoldris, след прохождения сухожилия. На нижнем конце большеберцовой кости имеются приспособления для сочленений, с костями стопы, fdcies articularis inferior, и на латеральной стороне медиальной лодыжки - fdcies articuldris malleoli. На латеральном крае дистального конца большеберцовой кости находится вырезка, incisura fibuldris, место соединения с малоберцовой костью.

Малоберцовая кость

Малоберцовая кость, fibula (греч. perone), представляет тонкую и длинную кость с утолщенными концами. Верхний (проксимальный) эпифиз образует головку, caput fibulae, которая посредством плоской кругловатой суставной поверхности, fdcies articuldris capitis fibulae, сочленяется с латеральным мыщелком большеберцовой кости. Несколько кзади и вбок от этой поверхности выдается кверху костный выступ, верхушка головки, apex capitis fibulae. Тело малоберцовой кости трехгранной формы и как бы несколько скручено по своей продольной оси.

Нижний (дистальный) эпифиз малоберцовой кости, утолщаясь, образует собой латеральную лодыжку, malleolus lateralis, с гладкой суставной поверхностью, fdcies articuldris malleoli.

Окостенение. Рентгенологическая картина окостенения области коленного сустава определяется появлением ядер окостенения в дистальном эпифизе бедра и проксимальном tibiae незадолго до рождения или вскоре после него и в проксимальной эпифизе fibulae на 3-5-м году. Наличие на рентгенограмме новорожденного костных ядер дистального эпифиза бедра и проксимального tibiae может служить, наряду с другими симптомами, признаком доношенности плода.

Следует отметить, что patella развивается из нескольких точек окостенения, которые сливаются в единое образование (3-5 лет). В случае неслияния их коленная чашечка остается разделенной на две (patella bipartita) или три (patella tripartita) части.

Отмечается своеобразный характер окостенения tuberositas tibiae, которая развивается из множественных точек окостенения, наблюдаемых у девочек в возрасте от 11 до 13 лет и у мальчиков с 12 до 15 лет. Костное ядро, появляющееся наиболее проксимально, т. е. непосредственно около эпифиза, быстро сливается с ним, образуя "хоботок" эпифиза (рис. 57). В дальнейшем возникают остальные ядра окостенения (апофизарные), которые срастаются с эпифизом в одно костное образование. Через 6-9 лет после этого наступает синостоз этого костного образования (т. е. эпифиза и апофиза) с метафизом и диафизом большеберцовой кости. Синостозы эпифизов с метафизами наступают у бедра в 20-24 года, у tibia - в 19-24 года, у fibula - в 22-24 года. Окостенение дистальных концов костей голени.

Рис. 57. Рентгенограмма коленного сустава мальчика 13 лет (боковая проекция). 1 - диафиз бедренной кости; 2 - эпифиз бедренной кости; 3 - метаэпифизарный хрящ; 4 - надколенник; 5 - эпифиз большеберцовой кости; 6 - диафиз большеберцовой кости; 7 - 'хоботок' эпифиза; 8 - эпифиз малоберцовой кости; 9 - диафиз малоберцовой кости; 10 - метаэпифизарный хрящ

На рентгенограммах встречается иногда непостоянная сесамовидная кость, fabella, образующаяся в сухожилии латеральной головки икроножной мышцы и легко определяющаяся на рентгенограммах.

Коленный сустав

Коленный сустав, art. genus, является самым большим и вместе с тем наиболее сложным из всех сочленений. Это обусловлено тем, что именно в этом месте сочленяются самые длинные рычаги нижней конечности (бедро и кости голени), совершающие наибольший размах движений при ходьбе. В его образовании принимают участие три кости: нижний конец бедра, верхний конец большеберцовой кости и надколенник. Суставные поверхности мыщелков бедра, сочленяющиеся с tibia, выпуклы в поперечном и сагиттальном направлении и представляют отрезки эллипсоида (рис. 58). Fades articularis superior большеберцовой кости, сочленяющаяся с мыщелками бедра, состоит из двух слабо вогнутых, покрытых гиалиновым хрящом суставных площадок, последние дополняются посредством двух внутрисуставных хрящей, или менисков, meniscus lateralis et medialis, лежащих между мыщелками бедра и суставными поверхностями большеберцовой кости (рис. 59).

Рис. 58. Коленный сустав (articulatio genus) правый (вид спереди); суставная капсула удалена; надколенник с сухожилием четырехглавой мышцы оттянут книзу. 1 - fades patellaris; 2 - condylus lateralis; 3 - meniscus lateralis; 4 - lig. collaterale fibulare; 5 - lig. capitis fibulae anterius; 6 - fibula; 7 - tibia; 8 - membrana interossea cruris; 9 - tendo m. quadricipitis femoris; 10 - facies articularis patellae; 11 - lig. patellae; 12 - bursa infrapatellaris profunda; 13 - lig. collaterale tibiale; 14 - lig. transversum genus; 15 - meniscus medialis; 16 - lig. cruciatum anterius; 17 - lig. cruciatum posterius; 18 - femur

Рис. 59. Нижняя поверхность правого коленного сустава. 1 - lig. cruciatum anterius; 2 - lig. collaterale tibiale; 3 - meniscus medialis; 4 - condylus medialis tibiae; 5 - lig. cruciatum posterius; 6, 10 - capsula articularis; 7 - condylus lateralis tibiae; 8 - lig. collaterale fibulare; 9 - meniscus lateralis; 11 - bursa infrp.patellaris profunda; 12 - lig. patellae

Каждый мениск представляет трехгранную, согнутую по краю пластинку, периферический утолщенный край которой сращен с суставной сумкой, а обращенный внутрь сустава заостренный край свободен. Латеральный мениск более согнут, чем медиальный; последний по своей форме скорее напоминает полулуние, тогда как латеральный приближается к кругу. Концы обоих менисков прикрепляются спереди и сзади к eminentia intercondylaris. Спереди между обоими менисками протягивается фиброзный пучок, называемый lig. transversum genus.

Суставная сумка прикрепляется несколько отступя от краев суставных поверхностей бедра, большеберцовой кости и надколенника. Поэтому на бедре она спереди поднимается вверх, обходя fades patellaris, по бокам идет между мыщелками и надмыщелками, оставляя последние вне капсулы, для прикрепления мышц и связок, а сзади опускается до краев суставных поверхностей мыщелков. Кроме того, спереди синовиальная оболочка образует большой заворот, bursa suprapatelldris, довольно высоко простирающийся между бедренной костью и четырехглавой мышцей бедра. Иногда bursa suprapatellaris может быть замкнутой и обособленной от полости коленного сустава (рис. 60). На большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей мыщелков. На надколеннике она прирастает к краям хрящевой его поверхности, вследствие чего он оказывается как бы вставленным в передний отдел сумки, как в рамку. По бокам сустава находятся коллатеральные связки, идущие перпендикулярно фронтальной оси: с медиальной стороны, lig. collateral tibiale (от epicondylus medialis бедра до края tibiae, срастаясь с капсулой и медиальным мениском), и с латеральной стороны, lig. collateral fibulare (от epicondylus lateralis до головки fibulae). На задней стороне сумки коленного сустава находятся две связки, вплетающиеся в заднюю стенку сумки - lig. popliteum arcuatum и lig. poplfteum oblfquum (один из З конечных пучков сухожилия m. semimembranosi).

Рис. 60. Синовиальные сумки правого коленного сустава с латеральной стороны. 1 - femur; 2 - epicondylus lateralis; 3 - lig. collaterale fibulare; 4 - tendo m. poplitei; 5 - bursa m. poplitei; 6 - caput fibulae; 7 - tibia; 8 - tuberositas tibiae; 9 - bursa infrapatellaris profunda; 10 - lig. patellae; 11 - meniscus lateralis; 12 - bursa prepatellaris subcutanea; 13 - patella; 14 - bursa suprapatellaris; 15, 16 - tendo m. quadricipitis femoris

На передней стороне коленного сочленения располагается сухожилие четырехглавой мышцы бедра, которое охватывает patella, как сесамовидную кость, и затем продолжается в толстую и крепкую связку, lig. patellae, которая идет от верхушки надколенника вниз и прикрепляется к tuberositas tibiae.

По бокам patella боковые расширения сухожилия четырехглавой мышцы образуют так называемые retindcula patellae (laterale et mediale), состоящие из вертикальных и горизонтальных пучков; вертикальные пучки прикрепляются к мыщелкам tibiae, а горизонтальные к обоим epicondyli бедра. Эти пучки удерживают надколенник в его положении во время движения.

Кроме описанных внесуставных связок, коленный сустав имеет две внутрисуставные связки, называемые крестообразными, ligg. cruciata genus. Одна из них - передняя, lig. cmciatum anterius, соединяет внутреннюю поверхность латерального мыщелка бедра с area intercondylaris anterior tibiae. Другая - задняя, lig. cruciatum posterius, идет от внутренней поверхности медиального мыщелка бедра к area intercondylaris posterior большеберцовой кости. Выстилающая изнутри сумку синовиальная оболочка покрывает вдающиеся в сустав крестообразные связки и образует на передней стенке сустава ниже надколенника две содержащие жир складки, plicae alares, которые приспособляются при каждом положении колена к суставным поверхностям, заполняя промежутки между ними. Крестообразные связки делят полость сустава на переднюю и заднюю части препятствуя в случае воспаления до определенного времени проникновению гноя из одной части в другую.

По соседству с суставом залегает ряд синовиальных сумок, из которых некоторые сообщаются с суставом. На передней поверхности надколенника встречаются сумки, число которых может доходить до трех: под кожей - bursa subcutdnea prepatellaris; глубже под фасцией - bursa prepatelldris subfascidlis; наконец, под апоневротическим растяжением m. quadricipitis - bursa subtendinea prepatelldris. У места нижнего прикрепления lig. patellae, между этой связкой и большеберцовой костью, заложена постоянная, не сообщающаяся с суставом синовиальная сумка, bursa infrapatellaris profunda. В задней области сустава сумки встречаются под местами прикрепления почти всех мышц.

В коленном суставе существуют два рода движения: сгибание и разгибание и затем вращение. По своему характеру он представляет собой мыщелковый сустав. При разгибании мениски сжимаются, ligg. collateralia et cruciata сильно натягиваются, и голень вместе с бедром превращается в одно неподвижное целое. При сгибании мениски расправляются, a ligg. collateralia, благодаря сближению их точек прикрепления, расслабляются, вследствие чего при согнутом колене появляется возможность вращения вокруг продольной оси. При вращении голени внутрь крестообразные связки затормаживают движение. При вращении кнаружи крестообразные связки, наоборот, расслабляются. Ограничение движения в этом случае происходит за счет боковых связок. Устройство и расположение связок коленного сустава у человека способствует длительному пребыванию era в вертикальном положении. (У обезьян же связки коленного сустава, наоборот, затрудняют вертикальное положение и облегчают сидение "на корточках").

На рентгенограммах области коленного сустава (рис. 61) получается одновременно изображение дистального отдела бедра, проксимального отдела костей голени, коленной чашечки, а также articulatio tibiofibularis. "Рентгеновская суставная щель" articulatio genus является самой широкой во всем костно-суставном аппарате человека, так как она соответствует кроме истинной анатомической суставной щели и суставных хрящей, еще и хрящевым менискам. На рентгенограмме различимы все анатомические детали дистального отдела бедра и проксимального отдела костей голени. На боковых снимках картина коленного сустава представляется в профиль, вследствие этого происходит проекционное наслоение друг на друга надмыщелков и мыщелков бедра и голени.

Рис. 61. Рентгенограмма коленного сустава. 1 - медиальный надмыщелок бедренной кости; 2 - медиальный мыщелок бедренной кости; 3 - рентгеновская суставная щель коленного сустава; 4 - медиальный мыщелок большеберцовой кости; 5 - головка малоберцовой кости; 6 - латеральный мыщелок большеберцовой кости; 7 - межмыщелковое возвышение; 8 - латеральный мыщелок бедренной кости; 9 - латеральный надмыщелок бедренной кости

Коленный сустав получает питание из rete articulare, которая образована аа. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis, a. genus media (из a. poplitea), a. genus descendens (из a. femoralis), aa. recurrentes tibiales anterior et posterior (из a. tibialis anterior). Венозный отток происходит по одноименным венам в глубокие вены нижней конечности - vv. tibiales anteriores, v. poplitea, v. femoralis. Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici poplitei. Иннервируется капсула сустава из nn. tibialis et peroneus communis.

Соединения костей голени между собой

Обе кости голени связаны друг с другом проксимально при посредстве сустава, а дистально при помощи сустава или соединительнотканного сращения (синдесмоз). На остальном протяжении кости также соединены синдесмозом (межкостная перепонка).

Проксимальное соединение большеберцовой и малоберцовой костей, art. tibiofibularis, представляет собой сочленение плоской суставной поверхности головки fibulae с таковой же поверхностью латерального мыщелка tibiae (art. plana). Крепко натянутая суставная сумка, прирастающая к краям обеих суставных поверхностей, подкреплена плотными связками, ligg. capitis fibulae ant. et post. Полость сустава почти в 20% случаев находится в сообщении с коленным суставом.

Межкостная перепонка, membrana interossea cruris, натянута между margo interossea обеих костей. Закрывая почти сплошь все пространство между костями, межкостная перепонка имеет в верхней своей части отверстие для пропуска сосудов и нерва.

Дистальное соединение концов большеберцовой и малоберцовой костей происходит посредством синдесмоза или сустава syndesmosis (articulatio) tibiofibularis. Это соединение подкрепляется спереди и сзади связками ligg. tibiofibulares anterius et posterius, идущими от латеральной лодыжки к концу большеберцовой кости.

При сравнении соединений костей предплечья и голени бросается в глаза весьма малая подвижность костей голени в соединениях между собой, что обусловлено опорной функцией нижней конечности, являющейся стойкой для вышележащего отдела тела, в то время как предплечье - часть органа труда, должно обладать многообразными движениями.

Кости стопы

В стопе различают предплюсну, плюсну и кости пальцев ног.

Предплюсна

Предплюсна, tarsus, образуется семью короткими губчатыми костями, ossa tarsi, которые наподобие костей запястья расположены в два ряда. Задний, или проксимальный, ряд слагается из двух сравнительно крупных костей: таранной и лежащей под ней пяточной. Передний, или дистальный, ряд состоит из медиального и латерального отделов. Медиальный отдел образован ладьевидной и тремя клиновидными костями. В латеральном отделе находится только одна кубовидная кость. В связи с вертикальным положением тела человека стопа несет на себе тяжесть всего вышележащего отдела, что приводит к особому строению костей предплюсны у человека в сравнении с животными.

Так, пяточная кость, находящаяся в одном из главных опорных пунктов стопы, приобрела у человека наибольшие размеры, прочность и удлиненную форму, вытянутую в передне-заднем направлении и утолщенную на заднем конце в виде пяточного бугра, tuber calcanei.

Таранная кость приспособилась для сочленений с костями голени (вверху) и с ладьевидной костью (спереди), чем и обусловлена ее большая величина и форма и наличие на ней суставных поверхностей. Остальные кости предплюсны, также испытывающие на себе большую тяжесть, стали сравнительно массивными и приспособились к сводчатой форме стопы.

1. Таранная кость, talus, состоит из телa, corpus tali, которое впереди продолжается в суженную шейку, collum tali, оканчивающуюся овальной выпуклой головкой, caput tali, с суставной поверхностью для сочленения с ладьевидной костью, fdcies articuldris naviculdris. Тело таранной кости на своей верхней стороне несет так называемый блок, trochlea tali, для сочленения с костями голени. Верхняя суставная поверхность блока, fdcies superior,. место сочленения с дистальной суставной поверхностью большеберцовой кости, выпукла спереди назад и слегка вогнута во фронтальном направлении. Лежащие по обеим сторонам ее две боковые суставные поверхности блока, fdcies malleoldres medidlis et lateralis, являются местом сочленения с лодыжками. Суставная поверхность для латеральной лодыжки, fades malleolaris lateralis, загибается внизу на отходящий от тела таранной кости боковой отросток, processus lateralis tali. Позади блока от тела таранной кости отходит задний отросток, processus posterior tali, разделенный канавкой для прохождения сухожилия m. flexor hallucis longus. На нижней стороне таранной кости имеются две (передняя и задняя) суставные поверхности для сочленения с пяточной костью. Между ними проходит глубокая шероховатая канавка, sulcus tdti.

2. Пяточная кость, calcaneus. На верхней стороне кости находятся суставные поверхности, соответствующие нижним суставным поверхностям таранной кости. В медиальную сторону отходит отросток пяточной кости, называемый sustentaculum (подпорка) tali. Такое название дано отростку потому, что он поддерживает головку таранной кости. Суставные фасетки, находящиеся в переднем отделе пяточной кости, отделены от задней суставной поверхности этой кости посредством канавки, sulcus calcanei, которая, прилегая к такой же канавке таранной кости, образует вместе с ней костный канал, sinus tarsi, открывающийся с латеральной стороны на тыле стопы. На латеральной поверхности пяточной кости проходит бороздка для сухожилия длинной малоберцовой мышцы. На дистальной стороне пяточной кости, обращенной в сторону второго ряда костей предплюсны, находится седловидная суставная поверхность для сочленения с кубовидной костью, fdcies articuldris cuboidea. Сзади тело пяточной кости заканчивается в виде шероховатого бугра, tuber calcanei, который в сторону подошвы образует два бугорка - processus lateralis и processus medialis tuberis calcanei.

3. Ладьевидная кость, os naviculare, расположена между головкой таранной кости и тремя клиновидными костями. На своей проксимальной стороне она имеет овальную вогнутую суставную поверхность для таранной головки. Дистальная ее поверхность разделяется на три гладкие фасетки, сочленяющиеся с тремя клиновидными костями. С медиальной стороны и книзу на кости выдается шероховатый бугор, tuberositas ossis naviculdris, который легко прощупывается через кожу. На латеральной стороне часто встречается небольшая суставная площадка для кубовидной кости.

4, 5, 6. Три клиновидные кости, ossa cuneiformia, называются так по своему наружному виду и обозначаются как os cuneiforme mediate, intermedium et iaterale или как I, II и III (BNA), начиная от медиального края стопы. Из всех костей медиальная кость самая большая, промежуточная - самая маленькая, а латеральная - средних размеров. На соответствующих поверхностях клиновидных костей находятся суставные фасетки для сочленения с соседними костями.

7. Кубовидная кость, os cubofdeum, залегает на латеральном краю стопы между пяточной костью и основаниями IV и V плюсневых костей. Сообразно этому в соответствующих местах находятся суставные поверхности. На подошвенной стороне кости выдается косой валик, tuberositas ossis cuboidei, впереди которого проходит бороздка, sulcus tendinis m. peronei longi.

Плюсна

Плюсна, tnetatdrsusj состоит из пяти плюсневых костей, ossa metatarsalia, относящихся к коротким (моноэпифизарным) трубчатым костям и напоминающих пястные кости на руке. Подобно последним в них различают проксимальный конец, или основание, basis, среднюю часть, или тело, corpus, и дистальный конец, головку, caput. Счет им ведется, начиная от медиального края стопы. Своими основаниями плюсневые кости причленяются к костям дистального ряда предплюсны таким образом, что I, II и III плюсневые кости соединяются каждая с соответствующей клиновидной костью; IV же и V плюсневые кости сочленяются с кубовидной костью. Основание II плюсневой кости значительно выдается назад благодаря короткости сочленяющейся с ней промежуточной клиновидной кости. Кроме суставных поверхностей на своих проксимальных концах (места сочленения с предплюсневыми костями), основания плюсневых костей имеют узкие боковые фасетки - места сочленения друг с другом. Основание V плюсневой кости имеет суставную фасетку только на медиальной стороне для IV плюсневой кости. С латеральной же стороны оно образует выступ, tuberositas ossis metatarsalis V. Основание I плюсневой кости также имеет отходящий в сторону подошвы бугорок, tuberositas ossis metatarsalis I. Головки сплющены с боков и, так же как головки пястных костей, имеют по сторонам ямки для прикрепления связок. I плюсневая кость самая короткая и толстая, II же плюсневая кость самая длинная.

Кости пальцев стопы

Кости пальцев стопы, фаланги, phalanges digitorum pedis (короткие трубчатые моноэпифизарные кости), отличаются от ручных своими малыми размерами. Пальцы стопы, так же как и кисти, состоят из трех фаланг, за исключением большого пальца, имеющего только две фаланги. Дистальные фаланги имеют на своем конце утолщение, tuberositas phaldngis dtstatis, которое является их главным отличием.

Сесамовидные кости, детально изученные С. Н. Касаткиным, встречаются в плюснефаланговых сочленениях (в I пальце постоянно) и межфаланговом суставе I пальца.

Окостенение. Рентгенологическая картина возрастных изменений скелета стопы и области голеностопного сустава соответствует последовательному появлению ядер окостенения в calcaneus на 6-м месяце утробной жизни, talus - на 7-8-м месяце, cuboideum - на 9-м месяце, cuneiforme laterale - на 1-м году жизни, в дистальном эпифизе tibiae - на 2-м году (синостоз в 16-19 лет), в дистальном эпифизе fibulae - на 2-м году (синостоз в 20-22 года), в эпифизах коротких трубчатых костей - на 2-3-м году (синостоз в 20-25 лет), в cuneiforme mediale - на 2-4-м году, в cuneiforme intermedium - на 3-4-м году, в naviculare - на 4-5-м году. Следует отметить некоторые особенности окостенения скелета стопы (рис. 62): пяточная кость имеет апофиз, tuber calcanei, развивающийся из нескольких точек окостенения, появляющихся в 7-9 лет и сливающихся с телом ее к 12-15 годам; отмечаются отдельные костные ядра в processus posterior tali, в апофизе ладьевидной кости, tuberositas ossis navicularis, в апофизе V плюсневой кости, tuberositas ossis metatarsi quinti. В период существования этих костных ядер их можно принять за отломки костей. В этом отношении следует иметь в виду также сесамовидные кости большого пальца, появляющиеся у девочек в возрасте 8-12 лет и у мальчиков в 11-13 лет. В V пальце вследствие редукции часто можно найти только две фаланги - бифалангия.

Рис. 62. Рентгенограмма стопы девочки 10 лет (боковая проекция). 1 - эпифиз большеберцовой кости; 2 - метаэпифизарный хрящ tibiae; 3 - эпифиз малоберцовой кости; 4 - метаэпифизарный хрящ fibulae; 5 - таранная кость; 6 - пяточная кость; 7 - неслившийся с calcaueus апофиз; 8 - ладьевидная кость; 9 - кубовидная кость

Необходимо помнить о возможности появления добавочных, сверхкомплектных, или, вернее, непостоянных, костей стопы. Истинными сверхкомплектными костями могут считаться те, которые отражают особенности фило- и онтогенетического развития. Таких костей в стопе имеется 9 (В. А. Дьяченко, 1954). Они лежат между медиальной и промежуточной клиновидными костями (os intercuneiforme), между I и II плюсневыми (os intermet at arseum), над ладьевидной костью (os supranaviculare), над таранной костью (os supratalus) и у перегиба m. peroneus через кубовидную кость (os sesamoidetim peroneum). Остальные 3 кости представляют неслившиеся ядра окостенения tuberositas ossis navicularis (os tibiale externum), processus posterior tali (os trigonum) и медиальной лодыжки (os subtibiale).

Знание этих костей способствует правильному разграничению между нормой и патологией (рис. 63).

Рис. 63. Схема истинных сверхкомплектных (непостоянных) костей стопы (по Д. Г. Рохлину, В. С. Майковой-Строгановой, М. А. Финкельштейн). 1 - os supranaviculare; 2 - os intercuneiforme; 3 - os calcaneum secundarium; 4 - os sesamoideum peioneum; 5 - os tibiale externun; 6 - os trigonum

Соединения костей стопы

1. Голеностопный сустав, art. talocrurdlis образуется суставными поверхностями нижних концов обеих берцовых костей, которые охватывают блок, trochlea, таранной кости наподобие вилки, причем к fades articularis superior блока причленяется нижняя суставная поверхность большеберцовой кости, а к боковым поверхностям блока - суставные поверхности лодыжек. Суставная сумка прикрепляется вдоль хрящевого края суставных поверхностей, спереди захватывает часть шейки таранной кости. Вспомогательные связки расположены по бокам сустава и идут от лодыжек к соседним костям tarsus (рис. 65). Медиальная, lig. mediale (deltoideum), имеет вид пластинки, напоминающей греческую букву дельту; латеральная состоит из трех пучков, идущих от латеральной лодыжки в трех разных направлениях: вперед - lig. talofibulare anterius, вниз - lig. calcaneofibulare и назад - lig. talofibulare posterius. По характеру своего строения голеностопный сустав представляет блоковое сочленение. Движения происходят вокруг фронтальной оси, проходящей через блок таранной кости, причем стопа то поднимается кверху своим носком (тыльное сгибание), то опускается книзу (подошвенное сгибание). Амплитуда этих движений равняется 63-66°. При подошвенном сгибании возможны также очень небольшие боковые движения, так как в этом положении более узкий задний участок блока таранной кости не так крепко охватывается вилкой костей голени. Наоборот, при тыльном сгибании эти движения совершенно невозможны благодаря тому, что блок плотно ущемляется в вилке лодыжек.

Рис. 64. Суставы и связки стопы, правой (распил через голеностопный сустав и суставы стопы; по Р. Д. Синельникову). 1 - tibia; 2 - art. talocruralis; 3 - lig. mediale (deltoideum); 4 - art. tarsi transversa; 5 - os naviculare; 6 - art. cuneonavicularis: 7 - lig. intercuneiforme interosseum; 8 - os cuneiforme mediale; 9 - os cuneiforme intermedium; 10 - os cuneiforme laterale; 11 - artt. tarsometatarseae; 12 - lig. cuneometatarseum interosseum; 13 - lig. collateralia; 14 - artt. interphalangeae pedis; 15 - art. metatarsophalangeae; 16 - ligg. metatarseae inlerosseae; 17 - os cuboideum; 18 - lig. bifurcatum; 19 - lig. talocalcaneum interosseum; 20 - art. subtalaris: 21 - lig. talofibulare posterius: 22 - fibula

Рис. 65. Схема связок голеностопного сустава. Слева - с фибулярной стороны; справа - с тибиальной

Голеностопный сустав получает питание от rete malleolare mediale et laterale, образованных лодыжковыми ветвями a. tibialis ant., a. tibialis post, et a. peronea. Венозный отток происходит в глубокие вены голени - vv. tibiaies anteriores, vv. tibiales posteriores, v. peronea. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodi lymphatici poplitei. Капсула сустава иннервируется из n. tibialis et n. peroneus profundus.

2. В сочленениях между костями предплюсны, articulationes intertdrseae, различают 4 сустава:

A. Подтаранный сустав, art. subtalaris образован задними суставными поверхностями таранной и пяточной костей, представляющими в общем отрезки цилиндрической поверхности.

Б. Тараннопяточноладьевидный сустав, art. talocalcaneonaviculdris лежит кпереди от подтаранного и составляется из почти шаровидной головки таранной кости, соответствующей ей суставной впадины, образованной ладьевидной костью, суставной фасеткой на sustentaculum tali пяточной кости и lig. calcaneonaviculare plantare, заполняющей промежуток между sustentaculum и задним краем os naviculare и содержащей в своей толще слой волокнистого хряща, fibrocartilago navicularis. Суставная сумка с тыльной стороны укреплена lig. talonavicular и lig. calcaneonaviculare plantare.

Между обоими названными суставами проходит костный канал - sinus tarsi, в котором залегает крепкая связка, lig. talocalcaneum interosseum, протягивающаяся между таранной и пяточной костями.

B. Пяточнокубовидный сустав, art. calcaneocuboiddea, образован обращенными навстречу друг другу суставными поверхностями пяточной и кубовидной костей. Он принимает участие в движениях подтаранного и тараннопяточноладьевидного сочленений, увеличивая их объем. Art. calcaneocuboidea вместе с соседним с ним art. talonavicular описывается также под общим именем поперечного предплюсневого сочленения, art. tarsi transversa, или сустава Шопара.

Кроме связок, укрепляющих art. calcaneocuboidea и art. talonavicular в отдельности, шопаровский сустав имеет еще общую обоим сочленениям связку, весьма важную по своему практическому значению. Это lig. bifurcatum - связка, которая задним своим концом имеет начало на верхнем краю пяточной кости и затем разделяется на две части, из которых одна, lig. calcaneonaviculare, прикрепляется к заднелатеральному краю ладьевидной кости, а другая, lig. calcaneocuboideum, прирастает к тыльной поверхности кубовидной кости. Эта короткая, но крепкая связка является "ключом" шопаровского сустава, так как только путем ее перерезки можно достигнуть широкого расхождения суставных поверхностей при операции вычленения стопы в названном суставе.

Г. Клиновидноладьевидный сустав, art. cuneonavicularis, образован путем сочленения задних суставных площадок клиновидных костей с тремя фасетками дистальной суставной поверхности ладьевидной кости.

Что касается движений в artt. intertarseae, то здесь прежде всего происходит вращение пяточной кости вместе с ладьевидной и передним концом стопы вокруг сагиттальной оси с объемом движений в 55° (ось эта идет косо, вступая на тыльной стороне в головку таранной кости и выходя со стороны подошвы на боковой поверхности calcaneus). При вращении стопы внутрь (пронация) приподнимается латеральный край стопы, а тыл последней обращается в медиальную сторону; наоборот, при вращении кнаружи (супинация) приподнимается медиальный край с обращением тыла стопы в латеральную сторону. Кроме того, здесь возможно приведение и отведение по вертикальной оси, когда кончик стопы отклоняется от средней линии медиально и латерально. Наконец, может быть еще тыльное и подошвенное сгибание по фронтальной оси. Движения по всем осям совершаются и в art. talocalcaneonavicular, являющемся сложным шаровидным суставом. Все эти движения невелики и обыкновенно комбинируются вместе, так что одновременно с супинацией происходит приведение передней части стопы и небольшое подошвенное сгибание, или же наоборот: пронация сопровождается отведением и тыльным сгибанием.

В целом же голеностопный сустав в сочетании с artt. intertarseae дает возможность большой свободы движений стопы по типу многоосного сустава.

3. Предплюсноплюсневые суставы, artt. tarsometatarseae, называемые также в совокупности сочленением Лисфранка, соединяют кости второго ряда предплюсны с плюсневыми костями. Artt. tarsometatarseae - типичные тугие суставы, незначительная подвижность в которых служит для придания эластичности стопному своду. Отдельные суставные сумки имеют сочленения I плюсневой кости с медиальной клиновидной, сочленения II и III плюсневых костей - с соответствующими клиновидными и сочленение IV и V плюсневых костей - с кубовидной. Предплюсноплюсневые суставы подкрепляются посредством тыльных, подошвенных и межкостных связок, ligg. tarsometatarsea dorsalia, plantaria et cuneometatarsea interossea.

Межплюсневые суставы, artt. intermetatarseae, образуются обращенными друг к другу поверхностями плюсневых костей; их суставные щели часто сообщаются с полостью artt. tarsometatarseae. Суставы укреплены поперечно идущими ligg. metatarsea dorsalia, plantaria et interossea.

4. Сочленения костей пальцев: А. Плюснофаланговые сочленения, artt. metatarsophaldngeae, между головками плюсневых костей и основаниями первых фаланг, по характеру своего устройства и связочному аппарату похожи на аналогичные сочленения кисти. Движения в суставах в общем такие же, как на кисти в соответствующих сочленениях, но ограничены. Если не считать легкого отведения пальцев в стороны и обратно, то существует только тыльное и подошвенное сгибание всех пальцев зараз, причем тыльное сгибание совершается в больших размерах, чем подошвенное, в противоположность тому, что мы имеем на кисти.

Б. Межфаланговые сочленения, artt. interphaldngeae pedis, не отличаются по своему устройству от подобных же сочленений на руке. Нужно заметить, что часто дистальная и средняя фаланги на V пальце бывают сращены между собой костно.

Суставы стопы васкуляризуются из ветвей arcus plantaris и r. plantaris profundus a. dorsalis pedis. Венозный отток происходит в глубокие вены нижней конечности - vv. tibiales anterior et posterior, v. peronea. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici poplitei. Иннервация капсул суставов обеспечивается ветвями nn. plantares medialis et lateralis и nn. peronei superficialis et profundus.

На рентгеновских снимках области голеностопного сустава и стопы получается одновременное изображение дистального отдела костей голени и всех костей стопы. На заднем снимке область incisura fibularis tibiae имеет вид выступа, вследствие чего ее называют третьей лодыжкой - malleolus tertius. На эту область наслаивается дистальный отдел fibula, благодаря чему получается впечатление отломка.

Стопа как целое. Стопа устроена и функционирует как упругий подвижный свод. Сводчатое строение стопы отсутствует у всех животных, включая антропоидов, и является характерным признаком для человека, обусловленным прямохождением. Такое строение возникло в связи с новыми функциональными требованиями, предъявленными к человеческой стопе: увеличение нагрузки на стопу при вертикальном положении тела, уменьшение площади опоры в сочетании с экономией строительного материала и крепостью всей постройки.

Комплекс костей стопы, соединенных почти неподвижно при помощи тугих суставов, образует так называемую твердую основу стопы, в состав которой входит 10 костей: os naviculare, ossa cuneiformia mediale, intermedium, laterale, os cuboideum, ossa metatarsalia I, II, III, IV, V (В. Н. Тонков).

Из связок в укреплении свода стопы решающую роль играет lig. plantare longum - длинная подошвенная связка. Она начинается от нижней поверхности пяточной кости, тянется вперед и прикрепляется глубокими волокнами к tuberositas ossis cuboidei и поверхностными - к основанию плюсневых костей.

Перекидываясь через sulcus ossis cuboidei, длинная подошвенная связка превращает этот желоб в костно-фиброзный канал, через который проходит сухожилие m. peronei longi.

В общем сводчатом строении стопы выделяют 5 продольных сводов (Фик) и I поперечный. Продольные своды начинаются из одного пункта пяточной кости и расходятся вперед по выпуклым кверху радиусам, соответствующим 5 лучам стопы.

Важную роль в образовании 1-го (внутреннего) свода играет sustentaculum tali (Rigaud, 1962). Самым длинным и самым высоким из продольных сводов является второй. Продольные своды, в передней части соединенные в виде параболы, образуют поперечный свод стопы. Костные своды держатся формой образующих их костей, мышцами и фасциями, причем мышцы являются активными "затяжками", удерживающими своды. В частности, поперечный свод стопы поддерживается поперечными связками подошвы и косо расположенными сухожилиями m. peroneus longus, m. tibialis posterior и поперечной головкой m. adductor hallucis.

Продольно расположенные мышцы укорачивают стопу, а косые и поперечные суживают. Такое двустороннее действие мышц-затяжек сохраняет сводчатую форму стопы, которая пружинит и обусловливает эластичность походки. При ослаблении описанного аппарата свод опускается, стопа уплощается и может приобрести неправильное строение, называемое плоской стопой, - явление болезненное. Однако, по последним данным (Basmajian, Stecko, 1963), пассивные факторы (кости и связки) играют в поддержании свода не меньшую, если не большую роль, чем активные (мышцы).