Соединения костей плечевого пояса

1. Грудино-ключичный сустав, articulatio sternoclamculdris, образуется грудинным концом ключицы и ключичной вырезкой грудины. Суставные поверхности дополняются внутрисуставным хрящом, discus articularis. Суставная капсула подкреплена связками: спереди и сзади lig. sternoclavicular anterius et posterius, снизу - lig. costoclavicular (к хрящу I ребра) и сверху - lig. interclavicular (между ключицами, над incisura jugularis). Сустав напоминает до известной степени шаровидное сочленение. Главные движения совершаются вокруг сагиттальной (передне-задней) оси - поднимание и опускание ключицы, и вертикальной - движение ключицы вперед и назад. Кроме названных движений, возможно еще вращение ключицы вокруг ее оси. Вместе с ключицей двигается и лопатка, а следовательно, приходит в движение весь плечевой пояс на соответствующей стороне. В частности, движения лопатки происходят кверху и книзу, вперед и назад, и, наконец, лопатка может поворачиваться вокруг передне-задней оси, причем ее нижний угол смещается кнаружи, как это бывает при поднимании руки выше горизонтального уровня.

2. Акромиально-ключичный сустав, articulatio acrotnioclavicularis соединяет акромиальный отросток лопатки и акромиальный конец ключицы, соприкасающиеся между собой плоскими поверхностями, которые нередко разделены внутрисуставным хрящом, discus articularis. Суставная сумка подкрепляется lig. acromioclaviculare, а все сочленение - мощной lig. coracoclaviculare, натянутой между нижней поверхностью ключицы и processus coracoideus scapulae. В углублении связки, выполненной рыхлой клетчаткой, нередко находится синовиальная сумка.

Рентгеновская суставная щель articulatio acromioclavicularis (рис. 43) ограничена четкими контурами сочленяющихся частей ключицы и лопатки, имеющих на рентгенограмме очень тонкий кортикальный слой. Суставной конец ключицы превосходит по размерам соответствующий конец акромиона, вследствие чего верхняя поверхность ключицы располагается выше аналогичной поверхности акромиона. Нижние поверхности ключицы и акромиона находятся на одном уровне. Поэтому о нормальных отношениях в акромиально-ключичном суставе судят по контурам нижних поверхностей, которые в норме должны располагаться на одном уровне (при подвывихе или вывихе нижние поверхности ключицы и акромиона находятся на разных уровнях, расстояние между суставными концами увеличивается).

Рис. 43. Рентгенограмма плечевого сустава. 1 - ключица; 2 - суставная впадина лопатки; 3 - суставная щель плечевого сустава; 4 - клювовидный отросток; 5 - головка плечевой кости; 6 - большой бугорок

3. Связки лопатки. Кроме связочного аппарата, соединяющего ключицу с лопаткой, эта последняя имеет три собственные связки, не имеющие отношения к суставам. Одна из них, lig. coracoacromiale, протягивается в виде свода над плечевым суставом от переднего края акромиального отростка к processus coracoideus, другая, lig. transversum scapulae superius, натягивается над лопаточной вырезкой, превращая ее в отверстие, и, наконец, третья связка, lig. transversum scapulae inferius, более слабая, идет от основания акромиального отростка через шейку лопатки к заднему краю сочленовной впадины; под ней проходит a. suprascapularis.

Скелет свободной верхней конечности и ее приспособленность к труду

Скелет свободной верхней конечности состоит из плечевой кости, двух костей предплечья и костей кисти.

Плечевая кость

Плечевая кость, humerus, является длинным рычагом движения и развивается как типичная длинная трубчатая кость. Соответственно этой функции и развитию она состоит из диафиза, метафизов, эпифизов и апофизов. Верхний конец снабжен шарообразной суставной головкой, caput humeri (проксимальный эпифиз), которая сочленяется с суставной впадиной лопатки. Головка отделяется от остальной кости узкой канавкой, называемой анатомической шейкой, collum anatomicum. Тотчас за анатомической шейкой находятся два мышечных бугорка, из которых больший, tuberculum majus, лежит латерально, а другой, меньший, tuberculum minus, немного кпереди от него (апофизы). От бугорков книзу идут костные гребни (для прикрепления мышц): от большого бугорка - crista tuberculi majoris, а от малого - crista tuberculi minoris. Между обоими бугорками и гребнями проходит бороздка, sulcus inter tubercularis, в которой помещается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Лежащая тотчас ниже обоих бугорков часть плечевой кости на границе с диафизом называется хирургической шейкой - collum chirurgicum (место наиболее частых переломов плеча). Тело плечевой кости в верхней своей части имеет цилиндрическое очертание, внизу же ясно трехгранное. Почти посередине тела кости на его латеральной поверхности находится шероховатость, к которой прикрепляется дельтовидная мышца, tuberositas deltoidea. Позади нее по задней поверхности тела кости от медиальной стороны в латеральную проходит в виде пологой спирали плоская бороздка лучевого нерва, sulcus nervi radidlis.

Расширенный и несколько загнутый кпереди нижний конец плечевой кости, condylus humeri, заканчивается по сторонам шероховатыми выступами - медиальным и латеральным надмыщелками, epicondylus medidlis et lateralis, лежащими на продолжении медиального и латерального краев кости и служащими для прикрепления мышц и связок (апофизы). Медиальный надмыщелок выражен сильнее, чем латеральный, и на своей задней стороне имеет бороздку локтевого нерва, sulcus n. ulnaris. Между надмыщелками помещается суставная поверхность для сочленения с костями предплечья (дистальный эпифиз). Она разделяется на две части: медиально лежит так называемый блок, trochlea, имеющий вид поперечно расположенного валика с выемкой посередине; он служит для сочленения с локтевой костью и охватывается ее вырезкой, incisura trochlearis; выше блока, как спереди, так и сзади, находится по ямке: спереди венечная ямка, fossa coronoidea, сзади ямка локтевого отростка, fossa olecrdni. Ямки эти так глубоки, что разделяющая их костная перегородка часто истончена до просвечивания, а иногда даже продырявлена. Латерально от блока помещается суставная поверхность в виде отрезка шара, головочка плеча, capitulum humeri, служащая для сочленения с лучевой костью. Спереди над capitulum находится маленькая лучевая ямка, fossa radidlis.

Окостенение. К моменту рождения проксимальный эпифиз плеча еще состоит из хрящевой ткани, поэтому на рентгенограмме плечевого сустава новорожденного головка плеча почти не определяется.

В дальнейшем наблюдается последовательное появление трех ядер: 1) в медиальной части головки плеча (0-1 год) (это костное ядро может быть и у новорожденного); 2) в большом бугре и латеральной части головки (2-3 года); 3) в tuberculum minus (3-4 года). Указанные ядра сливаются в единую головку плечевой кости (caput humeri) в возрасте 4-6 лет, а синостоз всего проксимального эпифиза с диафизом наступает только на 20-22-м году жизни. Поэтому на рентгенограммах плечевого сустава, принадлежащих детям и юношам, отмечаются соответственно указанным возрастам просветления на месте хряща, отделяющего друг от друга еще не слившиеся части проксимального конца плечевой кости. Эти просветления, представляющие нормальные признаки возрастных изменений, не следует смешивать с трещинами или переломами плечевой кости. Окостенение дистального конца плечевой кости.

Плечевой сустав

Плечевой сустав, articuldtio humeri, связывает плечевую кость, а через ее посредство всю свободную верхнюю конечность с плечевым поясом, в частности с лопаткой. Головка плечевой кости, участвующая в образовании сустава, имеет форму шара. Сочленяющаяся с ней суставная впадина лопатки представляет плоскую ямку. По окружности впадины находится хрящевая суставная губа, labrum glenoidale, которая увеличивает объем впадины без уменьшения подвижности, а также смягчает толчки и сотрясения при движении головки. Суставная сумка плечевого сустава прикрепляется на лопатке к костному краю суставной впадины и, охватив плечевую головку, оканчивается на анатомической шейке. В качестве вспомогательной связки плечевого сустава существует несколько более плотный пучок волокон, идущий от основания клювовидного отростка к большому бугорку плечевой кости, lig. coracohumerale. В общем же плечевой сустав не имеет настоящих связок и укрепляется мышцами плечевого пояса. Это обстоятельство, с одной стороны, является положительным, так как способствует обширным движениям плечевого сустава, необходимым для функции руки как органа труда. С другой стороны, слабая фиксация в плечевом суставе является отрицательным моментом, будучи причиной частых вывихов его.

Синовиальная оболочка, выстилающая изнутри сумку сустава, дает два внесуставных выпячивания. Первое из них, vagina synovidlis intertubercularis, окружает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, лежащее в sulcus intertubercularis; другое выпячивание, bursa m. subscapuldris subtendinea, расположено под верхним отделом m. subscapulars.

Представляя типичное шаровидное сочленение, плечевой сустав отличается большой подвижностью. Движения совершаются вокруг трех главных осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Существуют также круговые движения (циркумдукция). При движении вокруг фронтальной оси рука производит сгибание кпереди (поднятие руки вперед) до уровня плеч и сгибание назад, или разгибание. Вокруг сагиттальной оси совершается отведение и приведение. Вокруг вертикальной оси происходит вращение конечности кнаружи и внутрь.

Поднятие руки кпереди и отведение ее в латеральную сторону возможно, как было сказано выше, только до уровня плеч, так как дальнейшее движение тормозится натяжением суставной сумки и упором верхнего конца плечевой кости в свод, образуемый акромиальным отростком лопатки и lig. coracoacromiale. Если движение руки продолжается выше горизонтали, то тогда это движение совершается уже не в плечевом суставе, но вся конечность движется вместе с плечевым поясом, причем лопатка делает поворот со смещением нижнего угла кпереди и в латеральную сторону.

Человеческая рука обладает наибольшей свободой движения. Освобождение руки было решающим шагом в процессе эволюции человека. Поэтому плечевое сочленение стало наиболее свободным суставом человеческого тела. В результате мы можем достать рукой до любой точки нашего тела и манипулировать кистями рук во всех направлениях, что важно при трудовых процессах.

На задней рентгенограмме плечевого сустава (см. рис. 43) видна cavitas glenoidalis, имеющая форму двояковыпуклой линзы с двумя контурами: медиальным, соответствующим передней полуокружности cavitas glenoidalis, и латеральным, соответствующим задней полуокружности ее. В силу особенностей рентгеновской картины медиальный контур оказывается более толстым и резким, вследствие чего создается впечатление полукольца, что является признаком нормы ("симптом четкого полукольца"). В старости и при некоторых заболеваниях становится подчеркнутым и латеральный контур, и тогда нормальный "симптом полукольца" cavitas glenoidalis заменяется патологическим "симптомом кольца").

Головка плечевой кости на задней рентгенограмме в своей нижнемедиальной части наслаивается на cavitas glenoidalis. Контур ее в норме ровный, четкий, но тонкий. Между cavitas glenoidalis scapulae и caput humeri видна рентгеновская щель плечевого сустава. "Рентгеновская суставная щель" плечевого сустава имеет вид изогнутого просветления, располагающегося между четкими контурами медиального (переднего) края cavitas glenoidalis и caput humeri. Чтобы определить вывих или подвывих плечевого сустава, очень важно знать нормальные соотношения между суставными поверхностями articulatio humeri. На рентгенограмме, сделанной в правильной задней проекции с вытянутой вдоль туловища конечностью, эти соотношения характеризуются тем, что нижнемедиальная часть головки наслаивается на cavitas glenoidalis и проецируется всегда выше нижней границы ее.

Плечевой сустав получает питание из rete articulare, образованной ветвями a. circumflexa humeri anterior, a. circumflexa humeri posterior, a. thoracoacromialis (из a. axillaris). Венозный отток происходит в одноименные вены, впадающие в v. axillaris. Отток лимфы - по глубоким лимфатическим сосудам - в nodi lymphatici axillares. Капсула сустава иннервируется из n. axillaris.

Кости предплечья

Кости предплечья относятся к длинным трубчатым костям. Их две: локтевая кость, лежащая медиально, и лучевая, расположенная на латеральной стороне. Тела обеих костей имеют трехгранную форму с тремя поверхностями и тремя краями. Одна поверхность задняя, другая - передняя и третья у radii - латеральная, у ulna - медиальная. Из трех краев один острый. Он отделяет переднюю поверхность от задней и обращен в сторону соседней кости, ограничивая межкостное пространство, отчего его называют margo interossea. На передней поверхности тела находится сосудистое отверстие, foramen vasculosum, ведущее в соименный канал для сосудов. Кроме этих признаков, общих для обеих костей, имеется ряд особенностей для каждой кости в отдельности.

Локтевая кость

Локтевая кость, ulna (s. cubitus). Верхний (проксимальный) утолщенный конец локтевой кости (эпифиз) разделяется на два отростка: задний, более толстый локтевой отросток, olecranon, и передний, небольшой, венечный, processus coronoideus. Между этими двумя отростками находится блоковая вырезка, incisura trochledris, служащая для сочленения с блоком плечевой кости. На лучевой стороне венечного отростка помещается небольшая incisura radidlis - место сочленения с головкой лучевой кости, а спереди под венечным отростком лежит бугристость, tuberositas ulnae, место прикрепления сухожилия m. brachialis. Нижний (дистальный) конец локтевой кости несет круглую, с плоской нижней поверхностью головку, caput ulnae (эпифиз), от которой с медиальной стороны отходит шиловидный отросток, processus stylofdeus (апофиз). Головка имеет по своей окружности суставную поверхность, circumferentia articularis, место сочленения с соседней лучевой костью.

Лучевая кость

Лучевая кость, radius, в противоположность локтевой имеет более утолщенный дистальный конец, чем проксимальный. Проксимальный конец образует округлую головку, caput radii (эпифиз), с плоским углублением для сочленения с capitulum humeri. Треть или половина окружности головки также занята суставной поверхностью, circumferentia articularis, применяющейся к incisura radialis локтевой кости. Головка луча отделяется от остальной кости шейкой, collum radii, тотчас ниже которой с переднелоктевой стороны выделяется бугристость, tuberositas radii (апофиз), место прикрепления двуглавой мышцы плеча. Латеральный край дистального конца (эпифиза) продолжается в шиловидный отросток, processus stylofdeus (апофиз). Находящаяся на дистальном эпифизе суставная поверхность, fdcies articularis cdrpea, вогнута, для сочленения с ладьевидной и полулунной костями запястья. На медиальном крае дистального конца луча имеется небольшая вырезка, incisura ulndris, место сочленения с circumferentia articularis головки локтевой кости.

Окостенение. Дистальный отдел плечевой кости и проксимальные отделы костей предплечья развиваются за счет отдельных точек окостенения, возникающих в шести пунктах; в эпифизах (capitulum humeri - на 2-м году, caput radii - на 5-6-м году, olecranon - на 8-11-м году trochlea -на 9-10 году) и апофизах (epicondylus medialis - на 6-8-м году и lateralis - на 12-13-м году) (рис. 44). В trochlea и olecranon точки окостенения бывают множественными. Поэтому на рентгенограмме области локтевого сустава в детском и юношеском возрасте наблюдается большое число костных фрагментов, наличие которых усложняет дифференциальную диагностику между нормой и патологией. В силу этого знание особенностей окостенения области локтевого сустава является обязательным. К 20 годам наступают синостозы. В случае неслияния костного ядра olecrani с локтевой костью может остаться у взрослого непостоянная кость, os sesamofdeum cubiti, или patella cubiti. Окостенение дистальных концов костей предплечья см.

Рис. 44. Рентгенограмма локтевого сустава девочки 9 лет (боковая проекция). 1 - плечевая кость; 2 - локтевая кость; 3 - эпифиз локтевой кости; 4 - метаэпифизарный хрящ; 5 - лучевая кость; 6 - эпифиз лучевой кости; 7 - метаэпифизарный хрящ; 8 - суставная щель

Локтевой сустав

Локтевой сустав, articuldtio cubiti. В локтевом суставе сочленяются три кости: дистальный конец плечевой кости и проксимальные концы локтевой и лучевой костей. Сочленяющиеся кости образуют три сустава, заключенные в одну сумку (сложный сустав): плечелоктевой, art. humeroulnaris, плечелучевой, art. humeroradialis, и проксимальный лучелоктевой, art. radioulnaris proximalis. Последний функционирует вместе с соименным дистальным сочленением, образуя комбинированный сустав.

Плечелоктевой сустав представляет собой блоковидный сустав с винтообразным отклонением суставных поверхностей. Суставная поверхность со стороны плеча образуется блоком, trochlea; находящаяся на нем выемка (направляющая бороздка) располагается не перпендикулярно оси блока, но под некоторым углом к ней, вследствие чего получается винтовой ход. С блоком сочленяется incisura trochlearis локтевой кости, которая имеет гребешок, соответствующий таковой же выемке на блоке плечевой кости.

Плечелучевой сустав образуется сочленением capitulum humeri с ямкой на головке лучевой кости и является по форме шаровидным, но фактически движение в нем совершается только по двум осям, возможным для локтевого сустава, так как он является лишь частью последнего и связан с локтевой костью, которая ограничивает его движения. Проксимальный лучелоктевой сустав состоит из сочленяющихся между собой circumferentia articularis radii и incisura radialis ulnae и имеет цилиндрическую форму (вращательный сустав первого типа, Davies, 1961). С уставная сумка на плечевой кости охватывает сзади две трети локтевой ямки, спереди венечную и лучевую, оставляя свободными надмыщелки. На ulna она прикрепляется по краю incisura trochlearis. На луче фиксируется по шейке, образуя спереди выпячивание синовиальной оболочки - recessus sacciformis. Спереди и сзади капсула свободна, с боков же имеются вспомогательные связки: lig. collaterale ulnare со стороны ulnae и lig. collaterale radiale со стороны луча, расположенные по концам фронтальной оси и перпендикулярно ей. Lig. collaterale ulnare начинается от медиального надмыщелка плечевой кости и прикрепляется по всему медиальному краю incisura trochlearis ulnae. Lig. collaterale radiale начинается от латерального надмыщелка плеча, двумя ножками охватывает спереди и сзади головку лучевой кости и прикрепляется у переднего и заднего края incisurae radialis ulnae. Промежуток между обеими ножками занят фиброзными волокнами, которые дугообразно огибают шейку и головку луча, не срастаясь с ними. Волокна эти носят название lig. anulare radii. Благодаря такому положению кольцевидной связки в горизонтальной плоскости, перпендикулярно вертикальной оси вращения, связка направляет движение луча по этой оси и удерживает его без помехи для вращения.

Движения в локтевом суставе двоякого рода. Во-первых, в нем совершаются сгибание и разгибание предплечья вокруг фронтальной оси; эти движения происходят в сочленении локтевой кости с блоком плечевой кости, причем движется и лучевая кость, скользя по capitulum. Объем движения вокруг фронтальной оси равен 140°.

Второе движение состоит во вращении лучевой кости по продольной оси и происходит в плечелучевом суставе, а также в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах, которые, таким образом, представляют собой одно комбинированное вращательное сочленение. Так как с нижним концом луча связана кисть, то последняя следует при движении за лучевой костью. Движение, при котором вращающаяся лучевая кость перекрещивает под углом локтевую, а кисть поворачивается тыльной стороной кверху (при вытянутой вперед руке), называется пронацией, prondtio (положение тела ничком). Противоположное движение, при котором обе кости предплечья располагаются параллельно друг другу, а кисть повернута ладонью кверху, называется супинацией, supindtio (положение на спине). Объем движения при пронации и супинации предплечья равняется приблизительно 140°.

Способность костей предплечья к пронации и супинации, имевшаяся в зачаточной форме у животных, усовершенствовалась у приматов в связи с лазанием по деревьям и увеличением хватательной функции, но наивысшего развития достигла лишь у человека под влиянием труда.

На рентгенограммах области локтевого сустава (рис. 45) получается одновременное изображение дистального отдела плечевой кости и проксимальных отделов костей предплечья. На заднем и боковом снимках видны все описанные выше детали этих отделов. На боковом снимке trochlea и capitulum humeri наслаиваются друг на друга, вследствие чего тени этих образований имеют вид концентрических кругов. Хорошо видны "рентгеновские суставные щели" articulatio humeroulnaris, articulatio humeroradialis, art. radioulnaris proximalis.

Рис. 45. Рентгенограмма локтевого сустава женщины 25 лет (задняя проекция). 1 - диафиз плечевой кости: 2 - медиальный надмыщелок; 3 - латеральный надмыщелок; 4 - capitulum humeri; 5 - блок; 6 - локтевая ямка; 7 - локтевой отросток; 8 - венечный отросток локтевой кости; 9 - головка лучевой кости; 10 - шейка лучевой кости; 11 - плечелучевой сустав; 12 - плечелоктевой сустав; 13 - диафиз локтевой кости; 14 - бугристость лучевой кости

На задней рентгенограмме особенно ясно заметна щель плечелучевого сустава, на боковом снимке прослеживается на всем протяжении щель плечелоктевого сустава.

Локтевой сустав получает артериальную кровь из rete articulare, образованной аа. collaterals ulnares superior et inferior (из a. brachialis), a. collaterals media, a. collateralis radialis (из a. profunda brachii), a. recurrens radialis (из a. radialis), a. recurrens interossea (из a. interossea dorsalis), a. recurrens ulnaris anterior et potserior (из a. ulnaris).

Венозный отток по одноименным венам происходит в глубокие вены верхней конечности - vv. radiales, ulnares, brachiales. Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici cubitales. Иннервацию капсулы сустава обеспечивают n. medianus, n. radialis, n. ulnaris.

Соединения костей предплечья между собой

Эти кости связаны между собой по концам комбинированными сочленениями - art. radioulnaris proximalis и art. radioulnaris distalis. На всем остальном протяжении они соединяются межкостной перепонкой. Art. radioulnaris proximalis включен в сумку локтевого сустава и был описан выше.

Art. radioulnaris distalis образуется circumferentia articularis головки локтевой кости и incisura ulnaris луча. В образовании этого сочленения принимает также участие хрящевая пластинка, discus articularis, треугольной формы, которая широким основанием прикреплена к нижнему краю incisura ulnaris, верхушкой же к шиловидному отростку локтевой кости. Дистальный лучелоктевой сустав относится по форме к цилиндрическим с вертикальной осью вращения и образует вместе с таким же проксимальным суставом функционально единое комбинированное сочленение.

Межкостная перепонка, membrana interossea представляет крепкую фиброзную блестящую пластинку (синдесмоз), натянутую между margo interossea лучевой и локтевой костей и служащую основой для прикрепления мышц предплечья. Под верхним краем перепонки находится отверстие, где проходит art. interossea posterior. Несколько сосудистых отверстий имеется и в нижней части перепонки, через самое большое из которых проходит a. interossea anterior.

Кости кисти

Кости кисти разделяются на кости запястья, пясти и кости, входящие в состав пальцев, так называемые фаланги.

Запястье

Запястье, cdrpus, представляет совокупность 8 коротких губчатых костей - ossa cdrpi, расположенных в два ряда, из которых каждый состоит из 4 косточек.

Проксимальный, или первый, ряд запястья, ближайший к предплечью, образован, если считать от большого пальца, следующими костями: ладьевидной, os scaphoideum, полулунной, os lunatum, трехгранной, os triquetrum, и гороховидной, os pisiforme. Первые три косточки, соединяясь, образуют эллиптическую, выпуклую в сторону предплечья суставную поверхность, служащую для сочленения с дистальным концом лучевой кости. Гороховидная кость в этом сочленении не участвует, причленяясь отдельно к трехгранной. Гороховидная кость является сесамовидной косточкой, развившейся в сухожилии m. flexor carpi ulnaris.

Дистальный, или второй, ряд запястья состоит из костей: трапеции, или большой многоугольной, os trapezium, s. os multangulum majus (BNA), трапециевидной, или малой многоугольной, os trapezoideum, s. os multangulum minus (BNA), головчатой, os capitatum, и крючковидной, os hamatum. Названия костей отражают их форму. На поверхностях каждой кости имеются суставные фасетки для сочленения с соседними костями. Кроме того, на ладонной поверхности некоторых костей запястья выступают бугорки для прикрепления мышц и связок, а именно: на ладьевидной кости - tuberculum ossis scaphoidei, на os trapezium - tuberculum ossis trapezii и на крючковидной кости - крючок, hamulus ossis hamati, отчего она и получила свое название. Кости запястья в своей совокупности представляют род свода, выпуклого на тыльной стороне и желобообразно вогнутого на ладонной. С лучевой стороны желоб запястья, sulcus carpi, ограничен возвышением, eminentia carpi radidlis, образованным бугорками ладьевидной кости и os trapezium, а с локтевой стороны - другим возвышением, eminentia carpi ulndris, состоящим из hamulus ossis hamati и os pisiforme.

В процессе эволюции человека в связи с его трудовой деятельностью кости запястья прогрессируют в своем развитии. Так, у неандертальцев длина головчатой кости равнялась 20-25 мм, а у современного человека она увеличилась до 28 мм. Происходит также укрепление области запястья, которая относительно слаба у человекообразных обезьян и неандертальцев. У современного человека кости запястья так прочно скреплены связками, что уменьшается их подвижность, но зато возрастает прочность. Поэтому удар по одной из запястных костей равномерно распределяется между остальными и ослабляется, вследствие чего переломы в запястье сравнительно редки.

Пясть

Пясть, metacarpus, образуется пятью пястными костями, ossa теtacarpalia, которые по типу относятся к коротким трубчатым костям с одним истинным эпифизом (моноэпифизарные кости) и называются по порядку I, II, III и т. д., начиная со стороны большого пальца. Каждая пястная кость состоит из основания, basis, диафиза, или тела, corpus, и закругленной головки, caput. Основания II-V пястных костей несут на проксимальных своих концах плоские суставные фасетки для соединения с костями второго ряда запястья, а по бокам для сочленения друг с другом. Основание I пястной кости имеет седловидную суставную поверхность, причленяющуюся к os trapezium, боковые же фасетки отсутствуют. Основание II пястной кости образует вырезку в форме угла, охватывающую os trapezoideum; на локтевой стороне основания V пястной кости имеется бугорок, tuberositas ossis metacdrpi V. Головки пястных костей несут выпуклые суставные поверхности для сочленения с проксимальными фалангами пальцев. По бокам головок находятся шероховатые ямки - места прикрепления связок. Самая короткая и вместе с тем самая толстая из пястных костей - I, относящаяся к большому пальцу. Самой длинной является II пястная кость (К. И. Машкара), за ней следует III, IV и V.

Кости пальцев кисти

Кости пальцев кисти, ossa digitorum manus, представляют собой небольшие, лежащие друг за другом короткие трубчатые кости с одним истинным эпифизом (моноэпифизарные кости), носящие название фаланг. Каждый палец состоит из трех фаланг: проксимальной, phalanx proximalis, средней, phalanx media, и дистальной, phalanx distalis, или ногтевой. Исключение составляет большой палец, имеющий только две фаланги - проксимальную и дистальную. У всех животных он развит слабее других и достигает наибольшего развития лишь у человека. Основание проксимальной фаланги несет одиночную суставную ямку для сочленения с круглой головкой соответствующей пястной кости, а основания средней и дистальной фаланг имеют по две плоские ямки, отделенные гребешком. Они сочленяются с головками соответственно проксимальной и средней фаланг, имеющими форму блока с выемкой посередине. Дистальный конец ногтевой фаланги сплюснут и несет шероховатость, tuberositas phaldngis distalis. В пястно-фаланговых и межфаланговых суставах кисти имеются сесамовидные кости, детально изученные С. Н. Касаткиным. Они постоянны на большом пальце и непостоянны на остальных.

Окостенение. Кисть является наиболее удобным объектом для рентгенологического исследования развития костной системы живого человека. На рентгенограмме кисти новорожденного можно видеть, что окостенению подверглись только диафизы трубчатых костей, развившиеся из основных точек окостенения еще в утробной жизни (начиная со 2-го месяца). Эпифизы трубчатых костей и кости запястья находятся еще на хрящевой стадии развития и потому на рентгенограмме они не видны. В дальнейшем обнаруживаются следующие возрастные изменения скелета кисти:

1. Последовательное появление точек окостенения в костях запястья и в эпифизах трубчатых костей.

Для более легкого запоминания сроков и порядка окостенения костей запястья можно пользоваться следующим приемом: если держать перед собой рентгенограмму пальцами вниз и лучевым краем направо, то порядок появления точек окостенения в костях запястья будет соответствовать ходу часовой стрелки, начиная от головчатой кости. При этом следует учесть, что срок появления костного ядра трехгранной кости соответствует числу ее граней (3 года); в дальнейшем достаточно к каждой соседней (по ходу часовой стрелки) прибавлять по одному году, чтобы получить срок окостенения. В результате порядок окостенения костей запястья будет следующим: capitatum (2 месяца), hamatum (3 месяца), triquetrum (3 года), lunatum (4 года), scaphoideum (5 лет), trapezium et trapezoideum (5 и 6 лет) (рис. 46, 47).

Рис. 46. Рентгенограмма кисти мальчика 6 лет. 1 - диафиз локтевой кости; 2 - диафиз лучевой кости; 3 - эпифиз лучевой кости; 4 - ядро окостенения ладьевидной кости; 5 - полулунная; 6 - трехгранная; 7 - os trapezium. 8 - эпифиз I пястной кости; 9 - головчатая; 10 - крючковидная; 11 - os trapezoideum; 12 - эпифизы II-V пястных костей; 13 - эпифизы проксимальных фаланг; 14 - эпифизы средних фаланг; 15 - эпифизы дистальных фаланг

Рис. 47. Рентгенограмма кисти мальчика 9 лет. 1 - эпифиз локтевой кости; 2 - метаэпифизарный хрящ; 3 - эпифиз лучевой кости; 4 - метаэпифизарный хрящ; 5 - ладьевидная кость; 6 - полулунная; 7 - трехгранная; 8 - os trapezium; 9 - os trapezoideum; 10 - головчатая; 11 - крючковидная; 12 - эпифиз I пястной кости; 13 - эпифизы пястных костей; 14 - эпифизы проксимальных фаланг; 15 - эпифизы средних фаланг; 16 - эпифизы дистальных фаланг

Если на рентгенограмме новорожденного обнаруживаются костные ядра головчатой и крючковидной костей, то это наряду с другими симптомами может служить признаком доношенности плода. Ядра окостенения в истинных эпифизах коротких трубчатых костей появляются на 2-3-м году. На противоположных концах этих костей иногда прослеживается самостоятельное окостенение ложных эпифизов (псевдоэпифизов). В дистальных эпифизах длинных трубчатых костей ядра окостенения появляются в лучевой кости на 1-2-м году и в локтевой - на 7-8-м году. В сесамовидных костях точки окостенения появляются в предпубертатном периоде: в гороховидной - у девочек в 7-12 лет, у мальчиков в 10-15 лет; в пястно-фаланговых I пальца - у девочек в 10-15 лет, у мальчиков в 13-17 лет. Иногда сесамовидные кости развиваются из двух точек окостенения, сохраняющихся отдельно. Это так называемые ossa sesamoidea tripartita.

II. Наступление синостозов в трубчатых костях у мужчин в 19-23 года, у женщин- в 17-21 год. Знание сроков и порядка окостенения дает возможность определить различные заболевания желез внутренней секреции и других систем организма, когда наблюдается извращение окостенения.

III. Старение скелета кисти характеризуется общими признаками старения костной системы.

Из изложенного видно, что скелет кисти, состоящий из большого числа костей, претерпевает значительные возрастные изменения. Поэтому при рентгенологическом исследовании отмечается много морфологических деталей, служащих опорными пунктами для определения "костного" возраста.

Соединения костей кисти

1. Суставы кисти, articulationes mdnus, соединяют предплечье с кистью, они представляют сложное комбинированное сочленение, состоящее из двух отделений - проксимального и дистального, разделенных первым рядом костей запястья, который играет роль как бы костного мениска (рис. 48).

Рис. 48. Фронтальный распил лучезапястного сустава (articulatio radiocarpea) и суставов кисти. 1 - radius; 2 - os lunatum; 3 - os scaphoideum; 4 - os trapezium; 5 - os trapezoideum; 6 - os capitatum; 7 - os hamatum; 8 - os triquetrum; 9 - discus articularis; 10 - lig. collaterale carpi ulnare; 11 - ulna; 12 - os pisiforme

а) Проксимальный отдел, лучезапястный сустав, art. radiocarpea.

У большинства млекопитающих он имеет форму блока. По мере приобретения способности к пронации и супинации между лучом и локтевой костью развивается отдельный сустав - лучелоктевой дистальный, art. radioulnaris distalis, который вместе с проксимальным лучелоктевым суставом образует единое комбинированное сочленение с вертикальной осью вращения. В этом комбинированном сочленении лучевая кость движется вокруг локтевой, вследствие чего значительно увеличивается дистальный эпифиз луча. Наоборот, дистальный эпифиз локтевой кости отстает в своем развитии и становится короче луча, но зато на нем возникает специальный хрящевой диск, discus articularis. У человека в связи с наибольшим объемом супинации и пронации discus articularis достигает наивысшего развития и приобретает форму треугольной волокнисто-хрящевой пластинки, fibrocartilago triangulare, которая срастается с дистальным эпифизом лучевой кости и вместе с ним образует суставную впадину проксимального отдела кистевых суставов. Следовательно, локтевая кость участвует в лучезапястном суставе лишь посредством названного хрящевого диска, не имея к этому сочленению непосредственного отношения; вследствие этого проксимальный отдел кистевых суставов и называется не предплечезапястным суставом, а лучезапястным.

В соответствии с указанным выше суставная впадина art. radiocarpea образована fades articularis carpea луча и discus triangularis, а суставная головка этого сустава - проксимальной поверхностью первого ряда костей запястья, os scaphoideum, lunatum et triquetrum, которые связаны между собой межкостными связками, ligg. intercarpea. По числу участвующих костей сустав является сложным, а по форме суставных поверхностей относится к эллипсоидным с двумя осями вращения (сагиттальной и фронтальной).

б) Дистальный отдел, среднезапястное сочленение, art. mediocarpea, находится между первым и вторым рядом костей запястья, за вычетом гороховидной кости, являющейся сесамовидной. Суставной впадиной этого сустава служит дистальная поверхность первого ряда костей запястья. Проксимальная поверхность второго ряда запястья образует суставную головку.

Оба кистевых сустава (лучезапястный и среднезапястный) имеют самостоятельные суставные сумки, прикрепляющиеся по краям их суставных поверхностей. Подкреплению сумки лучезапястного сустава служат с лучевой и локтевой стороны вспомогательные связки: lig. collaterale carpi radiale, идущая от шиловидного отростка луча к ладьевидной кости, и lig. collaterale carpi ulnare, протягивающаяся от шиловидного отростка локтевой кости к os triquetrum и os pisiforme. На ладонной стороне лучезапястного сустава находится lig. radiocarpeum palmare, которая, начавшись широко от шиловидного отростка и от края суставной поверхности луча, несколькими пучками прикрепляется к os scaphoideum, lunatum, triquetrum et capitatum. С тыльной стороны сумка лучезапястного сустава подкрепляется lig. radiocarpeum dorsale, которая идет от луча к костям первого ряда костей запястья. У места прикрепления связок лучезапястного сустава к костям в последние входят кровеносные сосуды и нервы, повреждение которых при операциях влечет за собой патологические изменения в костях. Сумка art. mediocarpea захватывает и четыре последних запястно-пястных сустава, сообщающихся между собой. Кроме art. mediocarpea, отдельные кости запястья, соединенные друг с другом межкостными связками, ligg. intercarpea interossea, местами сочленяются между собой обращенными друг к другу сочленовными поверхностями. Такие суставы называются межзапястными, articulationes intercarpeae.

Межзапястные сочленения подкрепляются рядом коротких связок, идущих большей частью поперечно от одной кости к другой на тыльной, ligg. intercarpea dorsalia, и ладонной, ligg. intercarpea palmaria, сторонах. На ладонной стороне, кроме того, отмечают пучки, расходящиеся от головчатой кости к соседним костям, lig. carpi radiatum. Движения в кистевых суставах совершаются вокруг двух взаимно перпендикулярных осей, проходящих через головку головчатой кости, вокруг фронтальной (сгибание - ладонное, разгибание - иначе тыльное сгибание) и вокруг сагиттальной (отведение - лучевое, приведение - иначе локтевое отведение). Эти движения тормозятся связками, которые расположены перпендикулярно осям вращения и по концам их, а именно: коллатеральные - по концам фронтальной оси, тыльные и ладонные - по концам сагиттальной. Поэтому первые тормозят отведение и приведение по сагиттальной оси, а вторые - сгибание и разгибание по фронтальной. Как во всех двухосных суставах, здесь возможно и circumductio, при котором концы пальцев описывают круг.

Лучезапястный сустав получает питание из rete articulare, образованной ветвями a. radialis, a. ulnaris, aa. interosseae anterior et posterior. Венозный отток происходит в одноименные вены, несущие кровь в глубокие вены предплечья, - vv. ulnares, vv. radiales, vv. interosseae. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici cubitales. Иннервация - из n. radialis, n. ulnaris, n. medianus.

2. Сочленение гороховидной кости, art. ossis pisiformis, представляет отдельный сустав, в котором гороховидная кость сочленяется с os triquetrum. От гороховидной кости идут две связки: lig. pisohamatum к крючковидной кости и lig. pisometacarpeum к основанию III-V пястных костей. Связки эти являются продолжением сухожилия m. flexor carpi ulnaris, в толще которого заложена названная сесамовидная кость.

3. Поперечная связка запястья, retindculum flexorum, s. lig. carpi transversum (BNA), не имеет непосредственного отношения к суставам кисти; она перекидывается в виде мостика от eminentia carpi radialis к eminentia carpi ulnaris через желоб запястья, sulcus carpi, превращая последний в канал, canalis carpi. В канале проходят n. medianus, а также сухожилия сгибателей пальцев, откуда и название связки - retinaculum flexorum (держатель сухожилий сгибателей).

4. Запястно-пястные суставы, artt. carpometacarpeae, образованы вторым рядом костей запястья и основаниями пястных костей. За исключением запястно-пястного сочленения большого пальца, все эти суставы плоские, укреплены как с тыла, так и со стороны ладони туго натянутыми связками, ligg. carpometacarpea dorsalia et palmaria, вследствие чего подвижность в них крайне незначительна. В них возможно скольжение на 5-10° в ту или другую сторону. Они относятся к категории тугих суставов (В. Г. Касьяненко, 1950-1956; Манзий, 1952), укрепляющих корневой отдел кисти и повышающих сопротивляемость ладони при силовых движениях многосуставных мышц - сгибателей пальцев.

Несколько большей подвижностью обладает запястно-пястное сочленение мизинца. Благодаря тому, что суставная поверхность основания V пястной кости почти седловидна, мизинец может в очень ограниченных размерах противопоставляться большому пальцу. Общая полость запястно-пястных суставов, окруженная сумкой, имеет форму поперечной щели, которая сообщается с среднезапястным сочленением и межпястными суставами. Упомянутые межпястные суставы, artt. intermetacarpeae, находятся между прилегающими друг к другу основаниями 4 последних пястных костей; в глубине сочленяющиеся поверхности оснований этих костей соединяются прочными связками, ligg. metacarpea interossea. Сумки межпястных суставов подкрепляются поперечно идущими тыльными и ладонными связками ligg. metacarpea dorsalia et palmaria.

Запястно-пястный сустав большого пальца, art. carpometacarpea pollicis, совершенно обособлен от остальных запястно-пястных суставов и резко отличается от них своим устройством и подвижностью. Он образован сочленяющимися друг с другом седловидными суставными поверхностями os trapezium и основания I пястной кости, окруженными широкой суставной сумкой. Будучи типичным седлообразным сочленением, сустав этот допускает движения вокруг двух взаимно перпендикулярных осей: поперечной, проходящей через os trapezium, и передне-задней, идущей через основание I пястной кости. Вокруг первой из осей происходит сгибание и разгибание большого пальца вместе с его пястной костью: но так как ось идет не совсем поперечно, то палец при сгибании смещается в сторону ладони, противополагаясь мизинцу и остальным пальцам. Это движение называется противоположением, opposition обратное движение носит название repositio. Движения вокруг передне-задней оси состоят в отведении и приведении большого пальца к указательному. Объем подвижности составляет 45-60° при отведении и приведении и 35-40° при противопоставлении и обратном движении. Кроме описанных движений, существует еще circumducts. Седловидный сустав I пальца в процессе эволюции человека в связи с его трудовой деятельностью прогрессирует. Так, у неандертальцев этот сустав был, видимо, уплощен (Г. А. Бонч-Осмоловский) и потому совершал менее обширные движения, чем у современного человека.

5. Пястно-фаланговые суставы, artt. metacarpophalangeae, между выпуклыми головками пястных костей и ямками на основании проксимальных фаланг, по своему характеру приближаются к эллипсоидным. Связочный аппарат состоит из просторной сумки и двух вспомогательных связок, ligg. collateralia, идущих от ямок на лучевой и локтевой поверхностях пястных головок наискось к боковым сторонам основания проксимальных фаланг. С ладонной стороны имеется утолщение сумки, содержащее волокнистый хрящ, lig. palmare. В связи с этим утолщением между головками пястных костей от II до V с их ладонной стороны протягиваются поперечно крепкие фиброзные связки, ligg. metacarpea transversa profunda. Движения в пястно-фаланговых суставах совершаются вокруг двух осей: поперечной - сгибание и разгибание всего пальца при объеме движения 90-100° и передне-задней - отведение и приведение пальца на 45-50°. Последнего рода движения возможны только при разогнутых пальцах, когда ligg. collateralia расслаблены; при сгибании они натягиваются и препятствуют боковым движениям. Кроме указанных движений, палец может совершать еще круговое движение, circumductio, в довольно обширных размерах.

6. Межфаланговые суставы, artt. interphalangeae mdnus, находящиеся между головкой и основанием соседних фаланг, представляют типичные блоковые сочленения, позволяющие производить сгибание и разгибание вокруг поперечной (фронтальной) оси.

Вспомогательные связки, ligg. collateralia, идут по бокам сустава (рис. 49).

Рис. 49. Положение боковых связок межфалангового сустава. а - вид сбоку (при разгибании и сгибании); б - вид снизу (при сгибании)

На ладонном рентгеновском снимке кисти видны все участвующие в ее образовании кости и их детали (рис. 50). "Рентгеновские суставные щели" имеют вид полос просветлений между суставными поверхностями соответствующих костей. "Рентгеновская щель" лучезапястного сустава в медиальной части расширена соответственно расположенному здесь треугольному хрящу, не задерживающему рентгеновых лучей.

Рис. 50. Рентгенограмма кисти мужчины 38 лет (ладонная проекция). 1 - локтевая кость; 2 - лучевая кость; 3 - шиловидный отросток ее; 4 - дисталь-ный лучелоктевой сустав; 5 - треугольный хрящ; 6 - щель лучезапястного сустава; 7 - ладьевидная кость; 8 - полулунная; 9 - трехгранная; 10 - гороховидная; 11 - os trapezium; 12 - os trapezoideum; 13 - головчатая; 14 - крючковидная; 15 - пястные кости; 16 - сесамовидная кость большого пальца; 17 - проксимальные фаланги; 18 - средние фаланги; 19 - дистальные фаланги

Кроме основных костей скелета кисти, на снимках попадаются добавочные, или сверхкомплектные, непостоянные кости: l) os centrale carpi - рудимент соименной кости в кисти животных; расположена между ossa trapezium, capitatum et scaphoideum; 2) os styloideum - самостоятельное развитие processus styloideus III пястной кости; 3) os trapezoideum secundarium - как бы удвоение os trapezoideum; 4) os triangulare - несросшаяся часть processus styloideus. Эти непостоянные кости могут явиться предметом диагностических ошибок.

Суставы кисти васкул яризуются из глубокой ладонной артериальной дуги и rete carpi palmare et dorsale. Венозный отток происходит в глубокие вены кисти и затем в vv. ulnares, radiales, interosseae. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici cubitales. Капсулы суставов иннервируются из ветвей n. medianus, n. radialis, n. ulnaris.

Скелет кисти, унаследованный древнейшими гоминидами от животных предков, изменился в процессе человеческой эволюции под воздействием труда. В результате в нем возникли следующие особенности, характерные для современного человека:

1. Увеличение абсолютных и относительных (в сравнении с другими пальцами) размеров костей большого пальца.

2. Седловидная форма первого запястно-пястного сустава.

3. Перемещение большого пальца из плоскости остальных пальцев в ладонном направлении, вследствие чего увеличилась его способность противопоставления остальным пальцам, совершающегося в седловидном суставе.

4. Смещение в том же ладонном направлении связанных с I пальцем запястных костей - os trapezium и ладьевидной.

5. Углубление вследствие смещения этих костей желоба для сухожилий, нервов и сосудов в области запястья, расположенного под retinaculum flexorum, так называемого "кубка Диогена".

6. Укорочение и выпрямление фаланг II-V пальцев, что способствует разнообразным движениям кисти и ее отдельных частей.

Наряду с отмеченной перестройкой костей и суставов изменился и нервно-мышечный аппарат кисти. А общее развитие центральной нервной системы в связи с трудом и членораздельной речью привело к тому, что рука, особенно ее главнейшая часть - кисть, стала органом труда, органом осязания и отчасти средством общения (жестикуляция).