Большие пищеварительные железы

Печень

Печень, hepar, - самая крупная железа в организме человека, имеющая сложное строение и многогранные функции (выделение пищеварительного сока, барьерная, защитная, участие в кроветворении, обмене веществ и водном обмене). Печень - орган неправильной формы, относится к паренхиматозным. Ее вес составляет у взрослого в среднем 1,5-2 кг, у новорожденного - 120-150 г. К концу 2-го года жизни вес удваивается, к 9 годам становится в 6 раз больше, а к 18-20 годам - в 10-12 раз больше первоначального. Различают две поверхности: верхнюю - диафрагмалъную, fades diaphragmatica, и нижнюю - внутренностную, fades visceralis, которые отделяются друг от друга нижним краем, mar go inferior. Диафрагмальная выпуклая поверхность разделяется lig. falciforme hepatis на два неравных отдела: левый и правый. Так как диафрагмальная поверхность образует с нижней угол, приближающийся к прямому, то на ней различают 4 части: верхнюю, pars superior, переднюю, pars anterior, заднюю, pars posterior, и правую, pars dextra. Указанные части обращены соответственно кверху, кпереди, кзади и вправо. Слева ввиду схождения верхней и нижней поверхностей под острым углом специальной поверхности не выделяют.

Внутренностная поверхность печени более или менее ровная, но содержит несколько плоских ямок - вдавлений от прилегающих органов (справа налево): почечное - impressio renalis, надпочечниковое, impressio suprarenalis, ободочнокишечное, impressio colica, двенадцатиперстнокишечное, impressio duodenalis, привратниковое, impressio pylorica, желудочное, impressio gastrica. Кроме того, на нижней внутренностной поверхности печени находятся три глубокие борозды, разделяющие печень на 4 доли, две борозды ориентированы продольно - sulci longitudinales dexter et sinister, а одна - ворота печени, porta hepatis, - поперечно (рис. 118).

Рис. 118. Ворота печени. 1 - венозная связка; 2 - левая печеночная вена; 3, 5 - нижняя полая вена; 4 - хвостатая доля; 6 - воротная вена; 7 - собственная печеночная артерия; 8 - общий печеночный проток; 9 - общий желчный проток; 10 - пузырный проток; 11 - пузырная артерия; 12 - желчный пузырь; 13 - дно желчного пузыря; 14 - квадратная доля; 15 - круглая связка печени; 16 - серповидная связка; 17 - левая доля печени; 18 - левая ветвь собственной печеночной артерии

Передний отдел правой продольной борозды, который называется ямкой желчного пузыря, fossa vesicae felleae, содержит желчный пузырь, задний отдел этой же борозды - борозда полой вены, sulcus venae cavae, - нижнюю полую вену. В левой продольной борозде находятся: спереди - круглая связка печени, lig. teres hepatis, содержащая облитерированную v. umbilicalis, вследствие чего переднюю часть борозды называют щелью круглой связки, fissura lig. teretis; сзади - фиброзный тяж - остаток заросшего венозного протока, lig. venosum, почему эта часть именуется щелью венозной связки, fissura lig. venosi. Поперечное углублеиие - ворота печени, porta hepatis, соединяет концы fossae vesicae felleae и fissurae lig. teretis и содержит сосуды, нервы печени и желчные протоки.

Влево от левой продольной борозды располагается левая доля печени, lobus hepatis sinister, вправо от правой продольной борозды - правая доля, lobus hepatis dexter, между ямкой желчного протока, щелью круглой связки и воротами печени - квадратная доля, lobus quadratus hepatis, а между бороздой "полой вены, щелью венозной связки и воротами печени - хвостатая доля, lobus caudatus hepatis, которая кпереди отдает два отростка: правый - хвостатый, processus caudatus (отделяет борозду полой вены от ямки желчного пузыря и ворот печени), и левый - сосочковидный отросток, processus papillaris.

У детей первого года жизни печень отличается относительно большими размерами и значительным развитием левой доли, достигающей 1/3 всей массы печени. Вследствие этого ее внутренностная поверхность имеет иное расположение вдавлений, чем у взрослых.

Топография печени. Печень расположена в верхнем отделе брюшной полости справа непосредственно под диафрагмой. Верхняя граница печени спереди проходит дугообразно по правой средней подкрыльцовой линии - на уровне правого X межреберного промежутка, по правой средне-ключичной и окологрудинной - на уровне хряща XI ребра, по передней срединной - у основания мечевидного отростка, по левой окологрудинной - у места прикрепления VI реберного хряща. Нижняя граница печени спереди в норме идет по межреберной дуге до места соединения IX и VIII ребер и далее по поперечной линии через epigastrium к месту соединения хрящей VIII и VII левых ребер. Передняя средняя линия тела пересекается границей печени по середине расстояния от вершины мечевидного отростка до пупка. Сзади верхняя граница печени соответствует нижнему краю тела IX грудного позвонка, по linea paravertebralis - X межреберному промежутку, по linea axillaris posterior - VII межреберному промежутку. Нижняя граница сзади определяется по задней срединной линии на уровне середины тела XI грудного позвонка, по linea paravertebralis - на уровне XII ребра, по linea axillaris posterior - на уровне ближнего края XI ребра.

У новорожденных и детей первого года жизни нижний край печени лежит ниже, чем у взрослых. У старых людей печень определяется на одно ребро ниже, чем у молодых. У женщин печень располагается несколько ниже, чем у мужчин.

Сверху печень прилежит к диафрагме, которая отделяет ее верхнюю поверхность от сердца и перикарда. Снизу печень соприкасается с правым изгибом ободочной кишки, правой почкой и надпочечником, нижней полой веной, верхней частью двенадцатиперстной кишки, желудком, желчным пузырем, поперечной ободочной кишкой.

Строение печени. Основу печени составляют печеночные дольки, 1о-buli hepatis, имеющие форму высоких призм, которые слагаются из печеночных клеток. Между рядами печеночных клеток проходят кровеносные капиллярные сети и сети желчных ходов, ductuli biliferi. Капилляры периферического слоя дольки являются разветвлениями ветвей v. portae и a. hepatica; капилляры центрального слоя образуют центральную вену, v. centralis, несущую кровь в vv. hepaticae. Дольки имеют в диаметре 1- 1,5 мм и в высоту 1,5-2 мм. В печени человека около 500000 долек. Они отделены одна от другой соединительнотканной прослойкой - междолъко-вой соединительной тканью, которая у человека развита слабо.

Между дольками проходят междолъковые вены, vv. interlobulares (ветви воротной вены), междолъковые артерии, аа. interlobular es (ветви печеночной артерии), а также междолъковые желчные протоки, в которые впадают желчные ходы. Из слияния междольковых желчных протоков формируются более крупные, впадающие в левый и правый печеночные протоки, ductus hepatici sinister et dexter, а также в протоки хвостатой доли. За счет соединения перечисленных протоков образуется общий печеночный проток, ductus hepaticus communis. Снаружи вся масса печени покрыта тонкой фиброзной оболочкой, tunica fibrosa, которая соединяется с междольковой соединительной тканью и образует соединительнотканный каркас печени, в котором лежат печеночные дольки. Кроме того, печень почти по всей поверхности (за исключением задней части диафрагмальной поверхности) покрыта брюшиной, которая, переходя на соседние органы, формирует ряд связок: 1) серповидную, lig. falciforme hepatis, идущую от верхней поверхности печени к передней брюшной стенке; 2) венечную, lig. coronarium hepatis, поперечно расположенную на верхней поверхности печени как результат перехода брюшины с печени на диафрагму; 3) правую и левую треугольные - ligg. triangulares dextrum et sinistrum, - конечные отделы венечной связки, имеющие по два листка; 4) печеночно-двенадцатиперстную, lig. hepatoduodenal, между воротами печени и верхней частью двенадцатиперстной кишки; 5) печеночно-почечную, lig. hepatorenale, - переход брюшины с печени на почку; 6) печеночно-желудочную (см. раздел Желудок, настоящего издания). Связки печени составляют ее фиксирующий аппарат.

Желчный пузырь и желчные протоки. Желчный пузырь, vesica felleae, - грушевидной формы вместилище для желчи, залегает в собственной борозде на нижней поверхности печени. В некоторых случаях эта борозда очень глубокая, так что пузырь занимает почти внутрипеченочное положение. Передний его конец, немного выступающий за нижний край печени, называется дном, fundus, задний, суженный конец образует шейку, collum vesicae felleae, а участок между дном и шейкой - тело пузыря, corpus vesicae felleae. От шейки пузыря начинается пузырный проток, ductus cysticus, длиной 3-4 см, который соединяется с общим печеночным протоком, ductus hepaticus communis, в результате чего образуется общий желчный проток, ductus choledochus. Последний проходит в lig. hepatoduodenal и открывается в нисходящей части двенадцатиперстной кишки на papilla duodeni major печеночно-поджелудочной ампулой, ampulla hepatopancreatica. У места впадения в кишку стенка общего желчного протока содержит мышцу - сжимателъ печеночно-поджелудочной ампулы, m. sphincter ampullae.

Рентгеноанатомия печени и желчных путей. При рентгенологическом исследовании печень определяется в виде теневого образования соответственно ее положению. В современных условиях можно ввести контрастное вещество в печень и получить рентгеновскую картину желчных путей (холангиография) или снять внутрипеченочные разветвления воротной вены (портограмма).

Сосуды печени. Кровь в печень приносится по воротной вене и печеночной артерии, разветвляющихся в паренхиме на капиллярное русло ("чудесная сеть"), из которого формируются вены, образующие печеночные вены. При этом ветви воротной вены и печеночной артерии в печени сопровождаются печеночными протоками. На основании особенностей ветвления сосудов воротной вены, печеночной артерии и хода печеночных протоков в печени может быть выделено от 7 до 12 сегментов. Чаще бывает 8 сегментов. В правой половине печени выделяют 5 сегментов (передне-нижний, передне-верхний, задне-нижний, задне-верхний и правый), а в левой - 3 сегмента (задний, передний и левый).

Отток лимфы происходит по глубоким и поверхностным лимфатическим сосудам в печеночные и чревные лимфатические узлы.

Иннервация печени осуществляется печеночным нервным сплетением.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа, pancreas, представляет собой удлиненный паренхиматозный орган, лежащий поперечно позади желудка. Общая длина железы составляет у взрослых 12-16 см, у новорожденных - 4-6 см, у детей 3 лет - 6-9 см. В железе различают правый утолщенный конец - головку, caput pancreatis, средний отдел - тело, corpus pancreatis, и левый суживающийся конец - хвост, cauda pancreatis (см. рис. 115).

Головка утолщена в передне-заднем направлении, имеет крючковидный отросток, processus uncinatus, расположенный спереди и снизу, и вырезку, incisura pancreatis, на границе с телом. Тело имеет форму трехгранной призмы. В нем выделяют три поверхности: переднюю, fades anterior, заднюю, fades posterior, нижнюю, fades inferior, и три края: верхний, margo superior, передний, margo anterior, и нижний, margo inferior. На передней поверхности тела вблизи головки находится сальниковый бугор, tuber omentale, выступающий в сальниковую сумку. У детей головка относительно велика, сальниковый бугор и вырезка выражены слабо.

Выводной проток, ductus pancreaticus, формируется из мелких протоков, подходит к левой стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки и впадает в нее обычно совместно с общим желчным протоком. Очень часто бывает дополнительный проток поджелудочной железы.

Топография железы. Поджелудочная железа располагается забрюшинно в верхнем отделе брюшной полости. Проецируется в пупочной области и левом подреберье. Головка находится на уровне правой поверхности I-III поясничных позвонков, тело - на уровне I поясничного, хвост - на уровне XI-XII грудных позвонков. Позади железы находятся воротная вена и диафрагма, снизу в incisura pancreatis лежат верхние брыжеечные сосуды, входящие здесь в брыжейку тонкой кишки. По верхнему краю располагаются селезеночные сосуды и поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы. Головку окружает двенадцатиперстная кишка.

Строение железы. Поджелудочная железа относится к сложным альвеолярно-трубчатым железам. В ней выделяют экзокринную часть, принимающую участие в выработке кишечного сока, и эндокринную, выделяющую гормон инсулин, регулирующий углеводный обмен. Экзокринная часть, большая, состоит из ацинусов и протоков, а внутрисекреторная - из особых островковых клеток, собранных в очень маленькие островки.

Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями аа. pancreaticoduodenales superiores (из a. gastroduodenalis) et inferiores (из a. mesenterica superior), а также ветвями a. lienalis. Одноименные вены несут кровь в v. portae.

Отток лимфы происходит в поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется за счет plexus lienalis и plexus mesentericus superior.

Брюшная полость и брюшина

Многие внутренние органы расположены в полости живота, cavum abdominis, - внутреннем пространстве, ограниченном спереди и с боков передней брюшной стенкой, сзади - задней брюшной стенкой (позвоночником и окружающими его мышцами), сверху - диафрагмой и снизу - условной плоскостью, проводимой через пограничную линию таза. Полость живота изнутри выстлана внутрибрюшной фасцией, fascia endoabdominalis. Брюшина также покрывает своим пристеночным листком внутренние поверхности полости живота: переднюю, боковые, заднюю и верхнюю. В результате пристеночный листок брюшины образует брюшинный мешок, который у мужчин является замкнутым, а у женщин сообщается посредством брюшного отверстия маточной трубы с наружной средой (рис. 119).

Рис. 119. Отношение брюшины к органам брюшной полости (схема). 1 - трахея; 2 - пищевод; 3 - правая легочная артерия; 4 - полость перикарда; 5 - перикард; 6 - заднее средостение; 7 - диафрагма; 8 - верхний карман сальниковой сумки; 9 - хвостатая доля печени; 10 - поджелудочная железа; 11 - забрюшинное пространство; 12 - большой сальник (задние листки); 23 - двенадцатиперстная кишка; 14 - полость брюшины; 15 - корень брыжейки тонкой кишки; 16 - забрюшинное пространство; 17 - мыс; 18 - сигмовидная ободочная кишка; 19 - прямая кишка; 20 - прямокишечно-пузырное углубление; 21 - заднепроходное отверстие; 22 - яичко; 23 - влагалищная оболочка яичка; 24 - половой член; 25 - предстательная железа и семенной пузырек; 26 - симфиз; 27 - предпузыр-ное пространство; 28 - мочевой пузырь; 29 - тонкая кишка; 30 - большой сальник (задние листки); 31 - большой сальник (передние листки); 32 - париетальный листок брюшины; 33 - поперечная ободочная кишка; 34, 36 - сальниковая сумка; 35 - желудок; 37 - малый сальник; 38 - печень; 39 - перикард; 40 - полость перикарда; 41 - грудина; 42 - переднее средостение; 43 - вилочковая железа; 44 - левая плече-головная вена

Между peritoneum parietale и fascia endoabdominalis находится слой клетчатки, различно выраженной в разных отделах. Спереди - в предбрюшинном пространстве, spatium praeperitoneale, клетчаточный слой невелик. Особенно сильно он развит сзади, где располагаются органы, лежащие забрюшинно, и где образуется забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale (см. раздел Забрюшинное пространство, настоящего издания).

В забрюшинном пространстве находятся: большая часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, надпочечники, почки и мочеточники, задние поверхности восходящей и нисходящей ободочной кишок, крупные сосуды (аорта и ее ветви, нижняя полая вена с ее притоками, воротная вена), лимфатические узлы, грудной лимфатический проток, крупные нервные сплетения, симпатические нервы. В брюшинном мешке лежат: желудок, печень, селезенка, тощая и подвздошная кишки, поперечная и сигмовидная ободочные, передняя и боковые поверхности восходящей и нисходящей ободочной кишок.

Пристеночная брюшина, peritoneum parietale, переходит во внутренностную, peritoneum, viscerate, которая покрывает многие внутренние органы, расположенные в cavum peritonei. Между париетальным и висцеральным листками брюшины имеется щелевидное пространство - полость брюшины, cavum peritonei. При переходе внутренностной брюшины с одного органа на другой или внутренностной в пристеночную (или наоборот) образуются брыжейки, сальники, связки и складки, а также ряд более или менее изолированных пространств: сумок, углублений, борозд, ямок и синусов.

Как следует из частной анатомии органов, расположенных в полости живота, они могут иметь различное отношение к брюшинному мешку: 1) быть покрытыми брюшиной со всех сторон и лежать внутрибрюшинно - интраперитонеально; 2) выступать своими тремя стенками в полость брюшины - мезоперитонеалъно; 3), быть покрытыми брюшиной только с одной стороны и лежать за брюшинным мешком - экстраперитонеально.

Как отмечалось выше (стр. 201), в ранних стадиях развития пищеварительная трубка на всем протяжении имела две брыжейки: дорсальную и вентральную. Последняя почти везде, за исключением небольшого конечного участка передней кишки, подверглась обратному развитию. Дорсальная же брыжейка как образование, фиксирующее ряд органов к задней брюшной стенке, сохранилась на большем протяжении. У человека после рождения имеются следующие брыжейки: 1) тощей и подвздошной кишок, mesenterium; 2) поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum; 3) сигмовидной ободочной кишки, mesocolon sigmoideum; 4) червеобразного отростка, mesoappendix. Места прикрепления брыжеек на задней брюшной стенке указаны при описании упомянутых органов.

Поперечная ободочная кишка и ее брыжейка делят брюшинную полость на два этажа: верхний и нижний. В верхнем этаже размещаются печень, желудок, селезенка, в нижнем - тощая и подвздошная, восходящая и нисходящая ободочные и слепая кишки. В пределах верхнего этажа брюшинный мешок и лежащие в нем органы образуют три более или менее изолированных пространства - сумки, bursae: 1) печеночную, bursa hepatica, 2) преджелудочную, bursa praegastrica и 3) сальниковую, bursa omentalis.

Печеночная сумка находится под диафрагмой впереди печени и отделена от соседней преджелудочной сумки серповидной связкой печени.

Преджелудочная сумка лежит под диафрагмой впереди желудка и селезенки. Самый глубокий отдел сумки - околоселезеночное пространство.

Сальниковая сумка находится позади желудка. Ее передней стенкой являются малый сальник, задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum, задней - пристеночная брюшина, верхней - хвостатая доля печени, нижней - mesocolon transversum и colon transversum. Справа сальниковая сумка сообщается с общей полостью брюшинного мешка через сальниковое отверстие, foramen epiploicum, ограниченное lig. hepatoduodenale спереди, lig. hepatorenale сзади, lig. duodenorenale снизу и хвостатой долей печени сверху. В сальниковой сумке различают преддверие, верхнее, нижнее и селезеночное углубления.

В верхнем этаже брюшинной полости вентральная брыжейка желудка преобразована в связки: lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale, которые идут между печенью и желудком, печенью и двенадцатиперстной кишкой и составляют вместе малый сальник, omentum minus, а также lig. coronarium hepatis, lig. triangulares hepatis и lig. falciforme hepatis. Дорсальная брыжейка желудка в процессе его поворотов трансформируется в большой сальник, omentum majus, и его полость.

Висцеральная брюшина с передней и задней поверхностей желудка по большой его кривизне спускается вниз, образуя переднюю стенку полости большого сальника. Ниже поперечной ободочной кишки указанная передняя стенка переходит в заднюю стенку полости большого сальника и восходит до задней брюшной стенки, где переходит в пристеночную брюшину. Полость большого сальника щелевидна и сообщается с полостью сальниковой сумки. Нередко все четыре листка большого сальника срастаются и полость исчезает.

Висцеральная брюшина с селезенки переходит на диафрагму и в этом месте формируется диафрагмально-селезеночная связка, lig. phrenicolienale, а также на желудок - lig. gastrolienal. Кроме того, брюшина соединяет левый изгиб ободочной кишки с диафрагмой, образуя диафрагмальноободочнокишечную связку, lig. phrenicocolicum.

В нижнем этаже брюшинной полости выделяют левый и правый брыжеечные синусы, sinus mesentericus dexter et sinister, а также левую и правую, околоободочнокишечные борозды, sulci paracolici sinister et dexter. Оба брыжеечных синуса лежат между восходящей и нисходящей ободочной кишками по сторонам и mesocolon transversum - сверху. Левый и правый синусы отделены один от другого корнем брыжейки тонкой кишки. Снизу брыжеечные синусы сообщаются с малым тазом.

Околоободочнокишечные борозды расположены между пристеночной брюшиной передне-боковой брюшной стенки и восходящей (справа) или нисходящей (слева) ободочной кишкой. Правая околоободочнокишечная борозда вверху сообщается с печеночной сумкой.

В пределах нижнего этажа брюшинной полости брюшина образует складки и ямки. На задней поверхности передней брюшной стенки от пупка книзу (к мочевому пузырю) распространяются 5 пупочных складок: срединная, plica umbilicalis mediana; медиальные, plicae umbilicales mediates, и боковые, plicae umbilicales laterales. В срединной пупочной складке находится заросший мочевой проток, urachus, в медиальных - заросшие пупочные артерии, а в боковых - аа. epigastricae inferiores. По обе стороны от срединной пупочной складки имеются небольшие надпузырные ямки, fossae supravesicales, между медиальной и боковой складками с каждой стороны - медиальные паховые ямки, fossae inguinales mediates, а кнаружи от боковых складок - боковые паховые ямки, fossae inguinales laterales. Медиальная паховая ямка соответствует положению поверхностного пахового кольца, а боковая - глубокого пахового кольца.

От flexura duodenojejunalis книзу отходит небольшая двенадцатиперстно-подвздошнокишечная складка, plica duodenojejunalis - важный ориентир в хирургии брюшной полости. Небольшие углубления задней брюшной стенки имеются у слепой кишки - позадислепокишечное, recessus retrocaecalis, верхнее и нижнее подвздошно-слепокишечные углубления, recessus ileocaecales superior et inferior.