Толстая кишка

Толстая кишка, intestinum crassum, продолжает тонкую и простирается до заднепроходного отверстия, которым завершается пищеварительный тракт. Толстая кишка вначале образует крупное слепое выпячивание, затем в виде обода окружает тонкую кишку, переходя в малом тазу в конечный прямой отрезок. Соответственно положению толстой кишки в ней выделяют 6 частей: 1) слепую кишку, caecum; 2) восходящую ободочную кишку, colon ascendens; 3) поперечную ободочную кишку, colon transversum; 4) нисходящую ободочную кишку, colon descendens; 5) сигмовидную ободочную кишку, colon sigmoideum; 6) прямую кишку, rectum (рис. 117).

Рис. 117. Ободочная кишка. 1 - большой сальник; 2 - поперечная ободочная кишка; 3 - нисходящая ободочная кишка; 4 - сигмовидная ободочная кишка; 5 - еемявыносящий проток; в - червеобразный отросток; 7 - слепая кишка; 8 - подвздошная кишка; 9 - корень брыжейки тонкой кишки (пересечен, тонкая кишка удалена); 10 - восходящая ободочная кишка; 11 - брыжейка поперечной ободочной кишки

Длина толстой кишки около 1,5 м, диаметр ее колеблется в различных частях от 8 до 4 см, уменьшаясь постепенно к прямой кишке. По форме толстая кишка отличается от тонкой. Отличительным признаком толстой кишки является наличие следующих образований: 1) лент ободочной кишки; 2) вздутий, или гаустр; 3) жировых привесок.

Ленты ободочной кишки, taeniae coli, располагаются продольно по ходу кишки и появляются в связи с неравномерным распределением продольных мышечных пучков, собранных в виде полос только в трех местах. Различают: 1) сальниковую ленту, taenia omentalis, лежащую по линии прикрепления большого сальника к colon transversum и по продолжению этой линии на другие части кишки; 2) брыжеечную ленту, taenia mesoco-lica, - по линии прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки и ее продолжению на другие части; 3) свободную ленту, taenia libera, идущую на colon ascendeps и colon descendens по передней поверхности кишки, а на colon transversum - по задней. Ширина лент около 1 см.

Вздутия, или гаустры, haustrae coli, образуются в ободочной кишке вследствие того, что taeniae coli короче остальных оболочек стенки и поэтому стягивают их и гофрируют.

Жировые привески, appendices epiploicae, представляют собой выросты брюшины длиной до 3-5 см, содержащие жировую клетчатку; они расположены вдоль сальниковой и свободной лент.

Строение ободочной кишки. Стенка ободочной кишки состоит из таких же слоев, как и тонкая, но строение их имеет некоторые особенности. Так, ворсинок слизистая оболочка не образует, поперечные складки расположены между лентами и ограничивают гаустры. Их называют полулунными, plicae semilunares coli. Кишечных крипт больше, чем в тонкой кишке. В собственном слое много трубчатых кишечных желез.

Подслизистая основа выражена хорошо и содержит очень много лимфатических фолликулов, а также сосудистые сети и нервные сплетения. Мышечная оболочка включает два слоя: наружный - продольный и внутренний - циркулярный. Продольные мышцы, как уже упоминалось, сосредоточены в виде трех лент, между которыми имеются только отдельные пучки продольных мышц. Круговые мышцы утолщаются на участках между гаустрами.

Серозная оболочка покрывает слепую кишку со всех сторон, восходящую и нисходящую - спереди и с боков, поперечную ободочную и сигмовидную ободочную - со всех сторон с образованием брыжеек. Серозная оболочка формирует жировые привески.

Слепая кишка, caecum, представляет собой мешотчатое выпячивание книзу начальной части ободочной кишки. Она напоминает полушаровидную полость, от верхних краев стенки которой восходит ободочная кишка. Слепая кишка является самым широким участком толстой кишки. Длина ее составляет 6-8 см, а диаметр - 7-7,5 см. Слепая кишка покрыта брюшиной почти со всех сторон, за исключением ее верхне-заднего участка. Иногда задняя стенка не имеет брюшинного покрова и располагается забрюшинно.

Конечный отдел подвздошной кишки впадает в толстую над слепой. В месте перехода тонкой кишки в толстую имеется специальная подвздош-но-слепокишечная заслонка, valva ileocaecalis, имеющая важное физиологическое значение. Заслонка состоит из расположенных почти в горизонтальной плоскости двух складок слизистой оболочки, между пластинками которой имеются пучки круговых мышц. Складки образуют две губы: верхнюю, labium superius, и нижнюю, labium inferius. Спереди и сзади губы соединяются уздечкой подвздошно-слепокишечной заслонки, frenulum valvae ileocaecalis. Губы заслонки ограничивают подвздошно-слепокишечное отверстие, ostium ileocaecalis. Уздечки продолжаются в полулунные кишечные складки. Растяжение слепой и восходящей кишок приводит к натяжению уздечек, сближению губ заслонки и ее закрытию. В результате илеоцекальная заслонка препятствует переходу содержимого из толстой кишки в тонкую. Кроме того, участки, прилежащие к заслонкам и сама заслонка являются рефлексогенной зоной, принимающей участие в регуляции скорости продвижения пищи по тонкой кишке, а следовательно, и в регуляции пищеварения в ней.

От нижне-внутренней поверхности слепой кишки отходит длинный и узкий отросток, называемый червеобразным, appendix vermiformis. Длина червеобразного отростка изменчива и колеблется от 2 до 20 см, чаще составляя 7-10 см; диаметр отростка 0,5-1 см. Полость червеобразного отростка открывается в слепую кишку устьем червеобразного отростка, ostium appendicis vermiformis, которое нередко бывает окружено небольшой полулунной складкой слизистой оболочки, valva appendicis vermiformis. Червеобразный отросток покрыт со всех сторон брюшиной и имеет маленькую брыжейку, mesoappendix. В стенке отростка, слои которого аналогичны слоям ободочной кишки, содержится много групповых лимфатических фолликулов, folliculi lymphatici aggregati appendicis vermiformis. Поэтому считают, что червеобразному отростку присуща защитная функция.

Положение отростка бывает весьма различным. Он может занимать нисходящее латеральное, медиальное и восходящее положение. При операциях начальную часть отростка легко найти, если следовать по taenia mesocolica восходящей ободочной кишки вниз на слепую. Брыжеечная лента подходит к основанию отростка. Следует также помнить, что устье червеобразного отростка находится на 2,5-4 см ниже впадения тонкой кишки.

У новорожденных слепая кишка маленькая (длина до 1,5 см, диаметр 1,3-1,7 см). К 2 годам ее размеры увеличиваются в 2-3-раза. Форма слепой кишки у детей первых лет жизни чаще бывает конической. У новорожденных слепая кишка расположена высоко - под печенью на подвздошном гребне. Опускание кишки происходит в наиболее значительной степени в первый год жизни. Червеобразный отросток у детей первых лет жизни сравнительно длинный и толстый (длина 2-8 см, диаметр 0,2-0,6 см) и сообщается с полостью слепой кишки относительно широким отверстием.

Топография кишки. Слепая кишка располагается в правой подвздошной яме, на подвздошной фасции, имея два крайних положения: высокое - вблизи подвздошного гребня и низкое - у входа в малый таз. У детей обычно отмечается высокое положение слепой кишки, у стариков - низкое (даже в малом тазу). Спереди кишка прилежит к передней брюшной стенке в правой паховой области, дно ее проецируется на уровне средней трети паховой связки. Подвздошно-слепокишечное отверстие проецируется на переднюю брюшную стенку по середине линии, соединяющей передне-верхнюю подвздошную ость с пупком.

Восходящая ободочная кишка, colon ascendens, начинается от слепой в правой подвздошной яме, идет по правому краю задней брюшной стенки вверх и немного кзади до нижней поверхности печени, где образуя правый изгиб, flexura coli dextra, переходит в поперечную ободочную кишку. Длина кишки 10-14 см. Покрыта брюшиной спереди и с боков. У детей кишка значительно короче, чем у взрослых, и постепенно удлиняется по мере опускания слепой.

Топография кишки. Восходящая ободочная кишка проецируется в правую боковую область передней брюшной стенки, а ее правый изгиб - на конец правого X ребра. Сзади кишка прилежит к m. iliacus, m. quadratus himborum и m. transversus abdominis, к медиальной части передней поверхности правой почки, сверху (правый изгиб) - к нижней поверхности правой доли печени, спереди - к петлям тонкой кишки.

Поперечная ободочная кишка, colon transversum, располагается поперечно, образуя выпуклую книзу и кпереди пологую дугу. Слева colon transversum переходит в нисходящую ободочную кишку, образуя при этом левый изгиб, flexura coli sinistra, который лежит несколько выше, чем правый. Является самой длинной частью ободочной кишки (в среднем 25-30 см). Кишка со всех сторон покрыта брюшиной и имеет довольно длинную брыжейку, mesocolon transversum, корень которой прикрепляется по линии, идущей от середины правой почки через нисходящую часть duodeni, головку поджелудочной железы и по ее нижнему краю к середине левой почки. По диаметру colon transversum уже, чем восходящая ободочная кишка.

Топография кишки. Вследствие большой подвижности поперечная ободочная кишка может занимать различное положение. Проецируется в надчревную или пупочную область, а ее изгибы - в правое и левое подреберья. Верхний край кишки соответствует линии, соединяющей концы правого X реберного хряща с концом IX левого ребра.

Поперечная ободочная кишка прилежит: сверху - к печени, желчному пузырю, большой кривизне желудка, нижнему концу селезенки, снизу - к петлям тонкой кишки, спереди - к большому сальнику и передней брюшной стенке, сзади - к правой почке, нисходящей части duodeni, pancreas, тонкой кишке и левой почке.

Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, самая узкая и короткая (9 -12 см), является продолжением поперечной ободочной кишки ниже левого изгиба и идет по задней брюшной стенке до подвздошного гребня, на уровне которого переходит в сигмовидную ободочную кишку. Покрыта брюшиной так же, как и восходящая.

Топография кишки. Нисходящая ободочная кишка проецируется на левую боковую область передней брюшной стенки. Спереди к кишке прилежат петли тонкой кишки, сзади - левая почка, m. quadratus lumborum и m. iliaeus.

Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum, - длинный отрезок кишки, тянущийся от подвздошного гребня до III крестцового позвонка, от уровня которого начинается прямая кишка. Клиницисты называют сигмовидную ободочную кишку тазовой, так как ее петли обычно располагаются в малом тазу. Покрыта со всех сторон брюшиной и имеет брыжейку, mesocolon sigmoideum, корень которой прикрепляется по косой линии в левой подвздошной яме, пересекая левые подвздошные, яичковые сосуды, левый мочеточник. При наполненном мочевом пузыре и прямой кишке петли colon sigmoideum вытесняются из малого таза и лежат в левой подвздошной яме и выше симфиза.

Топография кишки. Сигмовидная ободочная кишка проецируется на переднюю брюшную стенку в левую паховую и частично лобковую области. Спереди кишка прилежит к передней брюшной стенке в указанных областях, выше нее находятся петли тонкой кишки. Внизу ее петли соприкасаются с мочевым пузырем, маткой и прямой кишкой.

Рентгеноанатомия ободочной кишки. Контрастное вещество (вводят через рот или посредством клизмы), заполняя ободочную кишку, выявляет на рентгенограммах ее форму, размеры и положение. Хорошо видны гаустры в виде двух рядов выбуханий, отчетливо разделенных полулунными складками. В области изгибов образуется тень неправильной формы. Гаустры в восходящей ободочной кишке самые крупные, в нисходящей - мелкие. По форме кишки (расширена, сокращена) можно судить о ее функциональном состоянии.

Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется ветвями 2 артерий - верхней и нижней брыжеечных. Верхняя брыжеечная артерия отдает следующие ветви: 1) подвздошно-ободочнокишечную - к конечной части подвздошной кишки, слепой кишке, червеобразному отростку и нижней половине восходящей ободочной кишки; 2) правую ободочнокишечную - к верхней половине восходящей, правому изгибу и правой части поперечной ободочной кишки; 3) среднюю ободочнокишечную - к средней части поперечной ободочной кишки.

Нижняя брыжеечная артерия посылает к ободочной кишке следующие ветви: 1) левую ободочнокишечную - к левой части поперечной, левому изгибу и нисходящей оболочной; 2) сигмовидные - к сигмовидной ободочной. Венозный отток идет по одноименным венам в воротную вену.

Лимфатические сосуды из ободочной кишки несут лимфу в ближайшие узлы, расположенные по ходу снабжающих кишки артерий: 1) от слепой - в подвздошно-ободочнокишечные; 2) от восходящей ободочной - в правые ободочнокишечные; 3) от поперечной ободочной в средние ободочнокишечные; 4) от нисходящей - в левые ободочнокишечные и нижние брыжеечные; 5) от сигмовидной - в нижние брыжеечные и подвздошные.

Иннервация ободочной кишки, как и других отделов кишечной трубки, осуществляется внутриорганными нервными сплетениями, в формировании которых участвуют верхнее и нижнее брыжеечные нервные сплетения.

Прямая кишка, rectum, имеет S-образную форму с расширением в средней части и сужениями в начальной и конечной частях. В кишке различают две части: тазовую, pars pelvina, и промежностную - заднепроходный канал, canalis analis. Длина кишки у взрослых колеблется в пределах 13-16 см. Заднепроходный канал имеет небольшую длину - 2,5-3 см и заканчивается задним проходом, anus. Диаметр кишки в различных отделах колеблется от 5 до 20 см. Прямая кишка образует в сагиттальной плоскости два изгиба: первый, выпуклостью кзади соответственно вогнутости крестца - крестцовый изгиб, flexura sacralis, второй, выпуклостью кпереди - промежностный изгиб, flexura perinealis.

В средней части кишка резко расширяется, образуя ампулу, ampulla recti, в которой накапливаются каловые массы. Поэтому ампула имеет значительный диаметр - 10-16 см, а при переполнении - 20-30 см. Соответственно с положением ампулы из практических соображений прямую кишку подразделяют на 5 отделов: надампулярный (или ректосигмоидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный. Прямая кишка не имеет вздутий и жировых привесков, наружная ее поверхность гладкая. У детей прямая кишка относительно длиннее, изгибы ее незначительны в связи с плоской формой крестца. Заднепроходные столбы и синусы (см. ниже) не выражены. Встречаются аномалии развития прямой кишки: отсутствие (атрезия) кишки или заднего прохода либо открытие ее просвета в другой орган (мошонку, влагалище, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал).

Строение кишки. Слои прямой кишки аналогичны слоям кишечника вообще, однако каждый из них имеет некоторые особенности.

Слизистая оболочка образует большое количество продольных складок, расправляющихся при наполнении кишки. Над заднепроходным каналом слизистая оболочка формирует 5-7 поперечных складок, plicae transversales recti, занимающих около 1/3 окружности кишки и идущих спирально. В совокупности они складываются в винтообразную систему, что обеспечивает вращательное продвижение фекальных масс при дефекации. В заднепроходном канале продольные складки (8-10) не исчезают даже при растяжении кишки. Они называются заднепроходными столбами, columnae anales. Между ними образуются борозды - заднепроходные пазухи, sinus anales, в которых собирается слизь, облегчающая акт дефекации. В нижнем конце синусы ограничены небольшими поперечными складками слизистой оболочки - заднепроходными заслонками, valvulae anales, которые, соединяясь одна с другой, образуют слегка выступающую зигзагообразную прямокишечно-анальную линию. Столбы и синусы заканчиваются в средней части анального канала, где образуют кольцевую зону гладкой слизистой оболочки - геморроидальную зону, zona haemorrhoidalis, в нодслизистой основе которой находится геморроидальное венозное сплетение.

Эпителий, выстилающий слизистую оболочку, различен в зависимости от функции отдела. В надампулярном и ампулярном отделах он однослойный цилиндрический, в столбчатой зоне заднепроходного канала - многослойный кубический, в геморроидальной - многослойный плоский неороговевающий и ниже этой зоны - многослойный плоский ороговевающий. Переход от многослойного кубического в многослойный плоский эпителий происходит по прямокишечно-анальной линии. Кишечные крипты имеются в верхних отделах кишки и исчезают в нижних. Состояние слизистой оболочки у живого человека при необходимости можно определить визуально с помощью специального эндоскопического прибора - ректороманоскопа.

Мышечная пластинка слизистой оболочки особенно развита в заднепроходных столбах. При сокращении этих мышечных волокон происходит укорочение столбов и расширение кишки, почему их называют m. dilatator ani externum.

Подслизистая основа содержит сильно развитые, особенно в геморроидальной зоне, венозные сети, сети артериальных и лимфатических сосудов и нервное сплетение. Здесь же находятся 5-8 разветвленных трубчатых образований, не имеющих открытых протоков и являющихся рудиментами анальных желез.

Мышечная оболочка состоит из двух слоев: внутреннего - кругового и наружного - продольного. Продольный слой является сплошным. Внизу он подкреплен волокнами мышцы, поднимающей задний проход. Круговой слой особенно утолщен в верхней части заднего прохода и образует мышцу - внутренний сжиматель заднего прохода, m. sphincter ani internus, который является непроизвольным и состоит из гладкой мышечной ткани. Наружная мышца - сжиматель заднего прохода, m. sphincter ani externus, построена из поперечнополосатой мускулатуры и управляется произвольно. Она охватывает задний проход на участке до 2 см. Толщина мышцы достигает 0,8 см. Наружный сфинктер подкрепляется мышечными пучками продольного слоя, а также копчиково-заднепроходной мышцей. Начинается сфинктер от верхушки и боковых отделов копчика и прилежащей кожи. Пучки мышц с каждой стороны обходят задний проход и соединяются впереди него.

Серозная оболочка покрывает прямую кишку лишь частично в верхних отделах, обнаруживая значительные индивидуальные различия. У одних людей (чаще при долихоморфном телосложении) начальная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон и образует иногда короткую брыжейку, mesorectum. Чаще (при брахи- и мезоморфном телосложении) прямая кишка покрыта лишь на протяжении верхней половины спереди и верхней трети с боков. Для нижней половины кишки fascia endopelvina формирует за счет висцерального листка фасциальный футляр (см. раздел Промежность, настоящего издания).

Топография кишки. Располагается прямая кишка в полости малого таза, проходя через все три его отдела (см. раздел Полость малого таза, настоящего издания) от III крестцового позвонка до верхушки копчика. Спереди к прямой кишке прилежат у мужчин мочевой пузырь и находящиеся за ним семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, мочеточники, предстательная железа, а у женщин - матка и влагалище. Сзади кишка соприкасается с передней поверхностью крестца и копчика. К верхним частям кишки, покрытым спереди и с боков брюшиной, могут подходить петли сигмовидной ободочной или тонкой кишки.

Рентгеноанатомия кишки. Введение контрастного вещества позволяет хорошо видеть форму и положение кишки, ее размеры, изгибы, а также рельеф слизистой оболочки.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется из непарной верхней прямокишечной артерии (из a. mesenterica inferior), парных средних (из a. iliaca interna) и парных нижних прямокишечных (из a. pudenda interna). Венозный отток осуществляется через соответствующие вены: v. rectalis superior - в нижнюю брыжеечную вену, vv. rectales medii el inferiores - в v. iliaca interna. Анастомозы верхней и средней прямокишечных вен являются порто-кавальными анастомозами.

Лимфа от внутристеночных лимфатических сосудов оттекает по экстраорганным лимфатическим сосудам вдоль кровеносных в регионарные крестцовые и внутренние подвздошные узлы. От верхней части прямой кишки возможен лимфоотток в нижние брыжеечные и левые ободочнокишечные лимфатические узлы.

Иннервация прямой кишки осуществляется интрамуральными нервными сплетениями (подсерозное или подфасциальное, межмышечное и подслизистое), формирующимися при участии верхнего, среднего и нижнего прямокишечных нервных сплетений. Парасимпатические волокна к кишке идут через тазовые внутренностные нервы. Наружный произвольный сфинктер иннервируется промежностными нервами (из а. рudendus).