Желудок

Желудок, venter или gaster, представляет собой мышечно-эластическое расширение пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. В нем накапливается и переваривается пища.

Верхнее, входное отверстие, через которое поступает пища, называется кардиалъным, ostium cardiacum, а нижнее, выходное, - привратниковым, ostium pyloricum. Различают переднюю стенку, paries anterior, обращенную вперед, и заднюю, paries posterior, направленную кзади. Передняя стенка желудка всегда более выпукла, чем задняя. Обе стенки переходят одна в другую посредством краев - верхнего, более короткого и вогнутого - малой кривизны желудка, curvatura ventriculi minor, и нижнего, более длинного и выпуклого - большой кривизны, curvatura ventriculi major. Малая кривизна направлена вправо и вверх, большая - влево и вниз (см. рис. 114). Часть желудка, прилежащая к входу, называется кардиальной, pars cardiaca, противоположная, примыкающая к выходу, - привратников ой, pars pylorica. Выход - привратник, pylorus, обозначен снаружи заметным перехватом, которому изнутри соответствует круговая мышца - сжиматель привратника, m. sphincter pylori. Привратниковая часть в свою очередь подразделяется на левую часть - привратниковую пещеру, anthrum pyloricum, и правую - привратниковый канал, canalis pyloricus.

Большую, среднюю часть желудка, расположенную между кардиальной и привратниковой частями, относят к телу желудка, corpus ventriculi. Самая верхняя часть желудка, находящаяся сверху и слева от кардии, представляет собой дно желудка, fundus ventriculi. Граница между кардиальной частью и дном желудка определяется на большой кривизне по имеющейся на ней кардиалъной вырезке, incisura cardiaca, а граница между телом и привратниковой пещерой - по положению угловой вырезки, incisura angularis, отходящей от малой кривизны.

Форма и положение желудка у живого человека меняется в зависимости от функционального состояния (наполнение, опорожнение), положения тела и состояния окружающих органов. На трупе желудок имеет ретортообразную форму. У живого человека различают рентгенологически желудок в форме чулка, крючка и рога.

Желудок в форме чулка располагается почти вертикально, большая кривизна спускается вниз до V поясничного позвонка. Привратниковая часть определяется влево от средней линии на уровне II-III поясничных позвонков. Такой желудок обычно наблюдается у людей с долихоморфным телосложением.

Желудок в форме крючка расположен по отношению к позвоночнику под острым углом, большая кривизна достигает III-IV поясничных позвонков. Тело желудка и привратниковая часть образуют почти прямой угол. Привратник находится на уровне I-II поясничных позвонков по средней линии или даже вправо от нее. Эта форма желудка чаще встречается у людей с долихоморфным и мезоморфным телосложением.

Желудок в форме рога лежит косо или почти поперечно по отношению к позвоночнику и расположен выше, чем при крючковидной форме. Большая кривизна желудка доходит лишь до II-III поясничного позвонка. Угол между телом и привратниковой частью отсутствует. Привратник проецируется справа от средней линии на уровне I, поясничного позвонка. Такая форма характерна для людей с брахиморфным телосложением.

У новорожденных желудок имеет веретенообразную форму и расположен почти вертикально. Дно желудка не развито, большая кривизна его выпячена вперед. Привратниковая часть развита слабо, большая кривизна отсутствует. Наиболее значительный рост желудка и изменение его формы происходят в течение первого года жизни. К 10 месяцам желудок принимает круглую форму, к 1 ½ годам - грушевидную. По мере роста желудка увеличивается его большая кривизна, привратниковая часть и дно желудка. К 7-8 годам устанавливается форма желудка, свойственная взрослым.

Средняя емкость желудка взрослого 1,5-2,5 л, у новорожденного - 7 мл; она быстро увеличивается в первые дни жизни, а к 12 годам достигает 1,5 л. У мужчин емкость желудка несколько больше, чем у женщин.

Длина желудка от кардиального отверстия до привратника в среднем составляет у взрослого 20-30 см, у новорожденного - 5 см, у 12-месячного ребенка - 8-9 см и у 8-летнего - 14-18 см. Наибольшая ширина между кривизнами у взрослого равна в среднем 10-16 см, у новорожденного - 3 см, у 12-месячного ребенка - 6-7 см, у 8-летнего - 8-10 см.

В месте перехода пищевода в желудок (пищеводно-желудочный переход) имеется замыкающее устройство, состоящее из клапанного затвора, лежащего в полости желудка вблизи кардиального отверстия, и пищеводно-кардиального сфинктера, m. sphincter esophagocardiacus. Часть стенки желудка в месте слияния его с левой поверхностью пищевода выступает в полость желудка, образуя более или менее длинный мыс, соответствующий снаружи кардиальной вырезке. Кроме того, слизистая оболочка на вершине мыса образует складки, в которые заходят из циркулярного слоя мышц пищевода мышечные пучки; в результате мыс и складка вместе формируют клапанный затвор, который при сокращении желудка закрывает кардиальное отверстие.

Пищеводно-кардиальный сфинктер лежит в стенке пищевода на уровне пищеводного отверстия диафрагмы и распространяется почти до кардиального отверстия. Он образован циркулярным слоем мышечной оболочки пищевода. В месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку находятся привратник - плотное мышечное кольцо, состоящее из круговых мышц (толщиной до 1 см), и складки слизистой оболочки, valvula pylorica, образующей двустворчатую заслонку с передней и задней губами. Привратниковый затвор функционирует как замыкающий и эвакуаторный аппарат желудка со сложным нервнорефлекторным механизмом его регуляции.

Топография желудка. Желудок расположен в верхнем отделе брюшной полости в желудочном ложе, образованном сзади поясничной и задними отделами реберной части диафрагмы, сверху - нижней поверхностью левой доли печени, сухожильным центром и левым куполом диафрагмы, снизу - брюшиной, покрывающей верхний полюс левой почки, желудочной поверхностью селезенки, а также поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, спереди - левой долей печени и передней брюшной стенкой.

В норме желудок расположен так, что его малая кривизна ориентирована кверху и вправо, а большая - книзу и влево. Проецируется желудок на эпигастральную и частично пупочную области передней брюшной стенки. Большая часть желудка (около ¾) находится слева, а меньшая (¼) - справа от средней линии. Продольная ось желудка проходит сверху, слева и сзади вниз, вправо и кпереди. Соответственно степени наклона продольной оси желудка различают вертикальное, косое и горизонтальное положение желудка. Первое положение характерно для людей с долихоморфным телосложением, второе - с мезоморфным, третье - с брахиморфным.

Синтопия желудка изменяется в зависимости от степени его наполнения. Поэтому принято рассматривать его отношение к органам в состоянии умеренного наполнения. Спереди и сзади от желудка находятся пространства, образованные брюшиной, которые называют: спереди - поджелудочной сумкой, bursa praegastrica, сзади - сальниковой сумкой, bursa omentalis (см. раздел Брюшная полость и брюшина, настоящего издания). Передняя стенка желудка соприкасается (слева направо) с диафрагмой, передней брюшной стенкой и нижней поверхностью печени. Задняя стенка желудка прилежит к аорте, поджелудочной железе, селезенке, верхнему полюсу левой почки, левому надпочечнику и частично к диафрагме и поперечной ободочной кишке.

Строение желудка. Стенка желудка состоит из четырех слоев: 1) слизистой оболочки, 2) подслизистой основы, 3) мышечной оболочки, 4) серозной оболочки.

Слизистая оболочка, самая внутренняя, слагается из однослойного цилиндрического эпителия, собственного слоя, представленного рыхлой неоформленной соединительной тканью, и мышечной пластинки. Клетки эпителия имеют железистую секреторную функцию. Они вырабатывают слизь, которая довольно толстым слоем покрывает всю слизистую оболочку, защищая ее от действия пищеварительных ферментов' и от механического раздражения пищевыми комками. Поверхность слизистой оболочки неровная из-за наличия в ней трех видов образований: желудочных складок, желудочных полей и желудочных ямочек.

Желудочные складки, plicae gastricae, образуются вследствие действия мышечной пластинки слизистой оболочки и наличия рыхлой подслизистой основы, которая обладает способностью к изменению тургора и набухания. Совокупность перечисленных факторов, обусловливающих самостоятельные движения слизистой оболочки, независимо от изменений моторной деятельности мышечной оболочки желудка называется аутопластикой слизистой оболочки. Рельеф желудочных складок, несмотря на их изменение, имеет более или менее характерные особенности. Преобладают продольные складки, к которым в верхнем и нижнем отделах желудка добавляются косые и поперечные складки. Вдоль малой кривизны желудочные складки имеют продольное направление, образуя так называемую желудочную дорожку. В левой и правой частях большой кривизны складки переходят с передней поверхности на заднюю. Наиболее высокие и толстые складки расположены в области дна желудка. Количество, направление и размеры желудочных складок меняются под влиянием патологических процессов. Поэтому при обследовании больных широко применяется рентгенологическое изучение рельефа желудочных складок.

Желудочные поля, areae gastricae, - выступающие участки слизистой оболочки полигональной формы, ограниченные бороздками. Образование желудочных полей обусловлено тем, что железы желудка заложены в слизистой оболочке группами, разделенными прослойками соединительной ткани. Поверхность аrеае gastricae испещрена равномерно расположенными мелкими ворсинчатыми складками, plicae villosae, между которыми находятся многочисленные желудочные ямочки, foveolae gastricae, где открываются протоки желудочных желез. Глубина ямочек составляет ½-¼ толщины слизистой оболочки, общее их количество достигает 3 млн. Поверхность слизистой оболочки можно осмотреть с помощью эндоскопического аппарата - гастроскопа.

В собственном слое слизистой оболочки заложены трубчатые желудочные железы (фундальные, пилорические и кардиальные), вырабатывающие желудочный сок, и желудочные лимфатические фолликулы.

В подслизистой основе находятся сети артериальных, венозных и лимфатических сосудов, а также подслизистое нервное сплетение, plexus submucosus.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, образована тремя слоями гладких мышц: наружным - продольным, средним - циркулярным и внутренним - косым. В различных частях желудка каждый из слоев выражен неодинаково. Продольный слой является как бы продолжением продольной мускулатуры пищевода и располагается преимущественно на малой и большой кривизне и прилежащим к ним передней и задней поверхностям желудка. В других участках стенок этот слой представлен более или менее выраженными отдельными пучками. Средний, круговой слой мышц наиболее развит в кардиальной и привратниковой частях желудка. Внутренний слой косых волокон хорошо выражен в кардиальной части, в области дна и вдоль малой кривизны.

Между мышечными слоями желудка заложены межмышечное нервное сплетение, plexus myentericus, и сети сосудов.

Серозная оболочка, tunica serosa, составляющая наружный покров желудка, состоит из рыхлой соединительнотканной основы и плоского эпителия - мезотелия. В базальных слоях серозной оболочки лежат подсерозное нервное сплетение, plexus subserosus, и сети сосудов. Серозная оболочка, или брюшина, покрывает почти всю поверхность желудка, за исключением небольших полос на малой и большой кривизне, где лежат сосуды желудка и брюшина переходит на соседние органы, образуя ряд связок, являющихся фиксирующим аппаратом желудка.

Связки желудка. Связки желудка образуются из его дорсальной и вентральной брыжеек (по два листка брюшины) и в местах перехода висцерального листка брюшины в париетальный (по одному листку).

К связкам, образовавшимся из брыжеек, принадлежат следующие.

1. Печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum, натягивается между малой кривизной желудка и воротами печени. Вместе с печеночно-двенадцатиперстнокишечной связкой составляет малый сальник, omentum minus.

2. Желудочно-ободочнокишечная связка, lig. gastrocolicum, располагается между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой. Является верхней частью большого сальника, omentum majus, начинающегося от большой кривизны и свисающего вниз наподобие фартука.

3. Желудочно-селезеночная связка, lig. gastrolienal, простирается между большой кривизной желудка и селезенкой от ее нижнего до верхнего полюса, являясь продолжением желудочно-ободочной связки влево.

К связкам, которые образуются при переходе брюшины и состоят из одного листка, относятся следующие.

1. Желудочно-диафрагмальная связка, lig. gastrophrenicum, образуется при переходе париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю поверхность кардиальной части и дна желудка. Слева она примыкает к желудочно-селезеночной связке.

2. Желудочно-поджелудочная связка, lig. gastropancreaticum, создается в результате перехода брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю поверхность желудка у малой его кривизны.

Рентгеноанатомия желудка. При рентгенологическом исследовании в желудок вводят контрастное вещество, благодаря которому можно видеть рельеф слизистой оболочки. Определяются продольные складки малой кривизны - "желудочная дорожка", видны складки на большой кривизне в виде зубчатости, складки дна и привратниковой пещеры. В начале приема контрастного вещества на снимках определяется "желудочная воронка" - теневой треугольник, обращенный верхушкой вниз; его правой стороной являются складки желудочной дорожки, а основанием - кардиальная часть. При тотальном наполнении желудка контрастным веществом можно получить сведения о форме, величине и положении желудка, о состоянии его тонуса, времени опорожнения и сравнить с нормальными показателями.

Артерии желудка берут начало от чревного ствола и его ветвей. По малой кривизне идут две артерии: слева - левая желудочная (из чревного ствола), справа - правая желудочная (из a. hepatica propria). Обе артерии анастомозируют на малой кривизне своими конечными отделами и отдают на переднюю и заднюю поверхности желудка ветви, разветвляющиеся в них. На большой кривизне имеются правая желудочно-сальниковая артерия (из a. gastroduodenalis), левая желудочно-сальниковая (из a. lienalis) и короткие желудочные артерии (из a. lienalis). Перечисленные артерии анастомозируют между собой, образуя на большой кривизне артериальное кольцо, от которого идут ветви к передней и задней поверхностям желудка.

Вены желудка формируются из внутриорганных сетей и находятся обычно рядом с артериями (левая и правая желудочная вены - на малой, левая и правая желудочно-сальниковые и короткие желудочные вены - на большой кривизнах желудка). Они впадают в ветви, являющиеся притоками воротной вены.

Лимфатические сосуды и капилляры, находящиеся в стенке желудка, образуют отводящие коллекторы, идущие вдоль кровеносных сосудов в регионарные лимфатические узлы. Отток лимфы происходит от отдельных частей желудка в разных направлениях: от большей части малой кривизны и прилежащих к ней отделов, от правой половины дна желудка - к левым желудочным лимфатическим узлам, расположенным по ходу одноименных сосудов на малой кривизне; от левой части дна и верхней половины большой кривизны (с прилежащими к ней участками тела) - в поджелудочно-селезеночные узлы, которые лежат в воротах селезенки и на верхней поверхности поджелудочной железы около селезенки; от нижней половины большой кривизны и прилежащих участков тела - в правые желудочно-сальниковые и привратниковые узлы, наконец, от правой части малой кривизны и прилежащих к ней участков отток лимфы идет в печеночные пилорические узлы. Из указанных регионарных узлов первого порядка лимфа идет в чревные лимфатические узлы.

Иннервация желудка осуществляется интрамуральными нервными сплетениями: под слизистым, межмышечным и подсерозным, которые образуются скоплениями парасимпатических нервных клеток, ветвями блуждающего и симпатического нервов.