Развитие костей конечностей

Зачатки скелета верхних и нижних конечностей возникают на 6-й неделе развития в виде выростов мезенхимы из боковых отделов туловища зародыша. Зачатки скелета верхних конечностей расположены в верхнем отделе туловища, зачатки костей нижних конечностей - на уровне, поясничных позвонков. Расширенные концы выростов представляют собой зачатки кисти и стопы. По мере роста выросты удлиняются и в них последовательно появляются закладки вначале костей предплечья, затем - плеча. На нижней конечности вслед за закладкой стопы появляется зачаток голени, позднее - зачаток бедра. К концу 6-й недели развития формируются зачатки основных костей конечностей, к 8-й неделе - все части скелета конечностей, включая мелкие кости кисти и стопы. Первичный скелет верхних и нижних конечностей зародыша вначале обращен сгибательной поверхностью к туловищу. В дальнейшем происходит поворот на 90° костей верхней конечности кнаружи, а нижней - кнутри. Плечевая кость в течение развития подвергается скручиванию в области своего тела, что обусловливает поворот верхнего эпифиза кнутри, а нижнего - кнаружи.

Все кости конечностей, за исключением ключицы, проходят три стадии развития: перепончатую, хрящевую и костную. Ключица относится к первичным костям и проходит соединительнотканную, перепончатую и костную стадии развития. Окостенение костей конечностей начинается с ключицы, которая является одной из наиболее рано обызвествляющихся частей скелета. Первые островки окостенения появляются в ней на 6-й неделе эмбрионального развития. В остальных костях конечностей центры окостенения возникают, начиная с 8-й недели внутриутробного развития, и появляются в определенных местах и в определенное время, характерное для каждой кости.

Кости, образующие скелет плеча, предплечья, пясти, бедра, голени, плюсны и фаланги пальцев, относятся к трубчатым костям и имеют общие черты развития. Их диафизы развиваются эндохондральным и периостальным путем, эпифизы - эндохондральным путем. Кости поясов развиваются как эндохондральным, так и перихондральным способом, а кости запястья и предплюсны, состоящие преимущественно из губчатого вещества, развиваются эндохондрально. Первый островок окостенения появляется в их хрящевом теле. Одновременно начинается образование кости на периферии за счет надкостницы. К концу внутриутробного развития или в первые месяцы после рождения появляются одна или несколько точек окостенения в эпифизах. За счет прослойки хряща, отделяющего диафиз от эпифиза, трубчатая кость растет в длину, а за счет надкостницы - в толщину. Приблизительно к 25 годам хрящевая прослойка замещается костной тканью, после чего рост кости в длину прекращается.

Наряду с развитием кости в толще диафиза идет резорбция костной ткани, приводящая к образованию костномозгового канала. Наличие канала уменьшает вес трубчатых костей и обеспечивает их максимальную прочность.

Кости верхней конечности

Кости пояса верхней конечности

Пояс верхней конечности, cingulum membri superioris, состоит из лопатки и ключицы. Медиальный конец ключицы подвижно соединен с грудиной, латеральный - с лопаткой, которая посредством мышц соединена с грудной клеткой (рис. 17).

Рис. 17. Скелет верхней конечности (правой), вид спереди. 1 - ключица; 2 - лопатка; з - плечевая кость; 4 - локтевая кость; 5 - лучевая кость; 6 - кости запястья; 7 - кости пястья; 8 - фаланги пальцев

Лопатка

Лопатка, scapula, тонкая, плоская, треугольной формы кость, которая свободно заложена между мышцами, сочленяясь подвижно латеральным отделом с ключицей и плечевой костью. В лопатке различают две поверхности: переднюю, реберную, fades costalis, обращенную к ребрам, и спинную, fades dorsalis, обращенную кзади. Один из краев, медиальный, margo medialis, при свободно висящей руке расположен почти параллельно позвоночнику на уровне от II-III до VII-VIII ребер. Второй край - верхний, margo superior, обращен вверх и имеет вырезку, incisura scapulae, иногда превращающуюся в отверстие, через которое проходит надлопаточный нерв. Третий край - боковой, margo lateralis, наиболее утолщенный из всех краев, раздвоен по всей длине и книзу переходит в шероховатости на реберной и дорсальной поверхности лопатки. Указанные три края сходятся между собой углами, из которых нижний, angulus inferior, закругленный и вытянут книзу, верхний, angulus superior, острый, обращен вверх, латеральный, angulus lateralis, утолщен, снабжен суставной впадиной, cavitis glenoidalis, для сочленения с головкой плечевой кости. Суставная впадина отделена от лопатки шейной, collum scapulae. Над и под суставной впадиной расположены два бугорка: надсуставной, tuberculum supraglenoidale, к которому прикрепляется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, и подсуставной, tuberculum infraglenoidale, - место прикрепления сухожилия длинной головки трехглавой мышцы плеча. Между латеральным углом и вырезкой расположен клювовидный отросток, processus coracoideus, изогнутой формы, начальный отдел которого направлен вверх и вперед, конечный - вперед и кнаружи. Этот отросток до 13-15 лет соединен с лопаткой посредством хряща.

Реберная поверхность лопатки вогнутая, особенно в верхне-боковом отделе, и носит название подлопаточной ямки, fossa subscapulars. В ней начинаются пучки подлопаточной мышцы. Дорсальная поверхность лопатки, обращенная кзади, выпуклая и разделена лопаточной остью, spina scapulae, на две ямки: меньшую надостную, fossa supraspinata, и большую, занимающую примерно нижние 2/3 поверхности, подостную, fossa infraspinata. Лопаточная ость более расширена с латеральной стороны, где она под углом переходит в плечевой отросток, acromion. На верхушке отростка имеется небольшая овальной формы суставная поверхность для соединения с акромиальным концом ключицы.

Окостенение. Лопатка имеет три наиболее постоянные точки окостенения: в теле, клювовидном отростке и нижнем углу с прилежащей частью медиального края. В теле точка окостенения появляется на 2-м месяце внутриутробного развития, в клювовидном отростке - на первом году жизни, в области нижнего угла и медиального края - на 15-17-м году. Клювовидный отросток срастается с телом в 14-16 лет, нижний угол и медиальный край - на 21-25-м году жизни.

Ключица

Ключица, clavicula, - изогнутая трубчатая кость, расположенная между грудиной и акромиальным отростком лопатки. В ключице выделяют среднюю часть и два конца: грудинный, extremitas sternalis, обращенный к грудине, и плечевой, extremitas acromialis, - акромиальному отростку лопатки. Грудинный конец более расширен и массивен по сравнению с плечевым, снабжен седловидной формы суставной поверхностью для соединения с грудиной. Плечевой конец утолщен, несет суставную поверхность для соединения с плечевым отростком. Верхняя поверхность ключицы гладкая, на нижней имеется конический бугорок, tuberculum conoideum, - место прикрепления связок. Часть ключицы, расположенная вблизи грудинного конца, обращена выпуклостью вперед; отдел, ближайший к акромиальному концу, имеет выпуклость, направленную назад.

Окостенение. Ключица имеет две точки окостенения: в теле и эпифизе, обращенном к грудине. Точка окостенения в теле появляется первой во всем скелете на 6-м месяце внутриутробного развития, на грудинном конце - на 16-20-м году, срастание с телом происходит на 21 - 25-м году жизни.

Кости свободной верхней конечности

Свободная верхняя конечность состоит из трех отделов. Проксимальный отдел - плечо, средний - предплечье и дистальный - кисть. Скелет плеча образует плечевая кость, кости предплечья, ossa antebrachii, состоят из лучевой и локтевой костей. К скелету кисти, manus, относятся кости запястья, пясти и фаланги пальцев (см. рис. 17).

Плечевая кость

Плечевая кость, humerus, длинная трубчатая кость, в которой различают тело - дпафиз и два конца - эпифизы: верхний (проксимальный) и нижний (дистальный). Верхний конец соединяется с лопаткой, нижний - с костями предплечья. На верхнем конце плечевой кости находится головка, caput humeri, обращенная вверх и медиально, покрытая гиалиновым хрящом и представляющая собой почти половину шара. От остальной части верхнего конца плечевой кости головка отделена анатомической шейкой, collum anatomicum. За ней находятся два бугра: большой, tuberculum majus, обращенный кнаружи, и малый, tuberculum minus, - вперед. Бугры книзу продолжаются в гребни: большого бугра, crista tuberculi majoris, и малого, crista tuberculi minoris. Между гребнями и буграми находится межбугровая борозда, sulcus intertubercularis, являющаяся местом прохождения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Тело плечевой кости, corpus humeri, в верхней части имеет цилиндрическую форму, в нижней - треугольную. Приблизительно на середине передней боковой поверхности тела находится дельтовидная бугристость, tuberositas deltoidea, - след прикрепления дельтовидной мышцы. Позади бугристости на задней поверхности находится борозда лучевого нерва, sulcus п. radialis, которая распространяется спирально сверху вниз от медиального края к латеральному. В месте перехода верхнего конца в тело находится хирургическая шейка, collum chirurgicum, названная так потому, что в этой области наиболее часто происходят переломы кости. Нижний конец плечевой кости - мыщелок, condylus humeri, имеет треугольную форму с основанием, обращенным книзу. Латеральные его отделы образуют медиальный и боковой надмыщелки, epicondyli medialis et lateralis, являющиеся местом начала мышц предплечья и связок локтевого сустава. Медиальный надмыщелок, больший по размеру, на задней стороне несет борозду локтевого нерва, sulcus п. ulnaris. На основании нижнего конца плечевой кости расположены: медиально - блок плечевой кости, trochlea humeri, - суставная поверхность для сочленения с локтевой костью, латерально - головка, capitulum humeri, - суставная поверхность для лучевой кости. На задней поверхности нижнего конца, над блоком, находится ямка локтевого отростка, fossa olecrani, куда входит отросток локтевой кости. На передней поверхности лежат две ямки: венечная, fossa coronoidea, и лучевая, fossa radialis.

Окостенение. Плечевая кость имеет семь точек окостенения, из которых одна появляется в теле (7-8-я неделя внутриутробного развития), три - в верхнем (проксимальном) эпифизе, три - в нижнем (дистальном). В верхнем эпифизе они возникают последовательно в области головки, в области большого и затем малого бугра (2-5 лет), в нижнем эпифизе - в обоих надмыщелках и блоке (8-12 лет). В 18-20 лет указанные островки окостенения сливаются.

Кости предплечья

Локтевая кость расположена с медиальной стороны предплечья, лучевая - с латеральной. Обе кости являются длинными трубчатыми костями, в которых выделяют верхний проксимальный и нижний дистальный концы, или эпифизы, и тело - диафиз. Концы лучевой и локтевой костей находятся на разных уровнях. В проксимальном отделе выше расположен верхний конец локтевой кости, в дистальном - более низкое положение занимает нижний эпифиз лучевой кости. Концы костей соединены между собой посредством суставов. На остальном протяжении между костями имеется соединительнотканная межкостная перепонка.

Локтевая кость

Проксимальный конец локтевой кости, ulna, массивный, расширенный. Он соединяется с блоком плечевой кости. Имеет два отростка: верхний - локтевой, olecranon, и нижний - венечный, processus coronoideus, которые ограничивают блоковидную вырезку, incisura thochlearis, открытую кпереди. Локтевой отросток хорошо прощупывается под кожей, венечный прикрыт мышцами, расположенными вокруг локтевого сустава. Для сочленения с головкой лучевой кости на латеральной стороне венечного отростка имеется лучевая вырезка, incisura radialis. Ниже вырезки находится гребень мышцы-супинатора для прикрепления одноименной мышцы. Спереди и ниже венечного отростка определяется бугристость, tuberositas ulnae, для прикрепления сухожилия плечевой мышцы.

Тело локтевой кости трехгранной формы и имеет переднюю, заднюю и медиальную поверхности, отделенные друг от друга краями. Дистальный конец значительно меньше верхнего, несет головку, с медиальной стороны которой отходит шиловидный отросток, processus styloideus, хорошо прощупываемый под кожей. На латеральной поверхности головки находится суставная окружность, circumferentia articularis, сочленяющаяся с локтевой вырезкой лучевой кости. Локтевая кость легко прощупывается под кожей сзади на всем протяжении от локтевого до шиловидного отростка. Спереди кость покрыта мышцами и сухожилиями.

Лучевая кость

Верхний проксимальный конец лучевой кости, radius, образует головку, caput radii, снабженную вверху плоской ямкой для сочленения с головкой плечевой кости. На боковой поверхности головки имеется суставная окружность, circumferentia articularis, для сочленения с вырезкой локтевой кости. Несколько ниже головки лучевая кость образует шейку, collum radii, ниже и медиальнее которой находится бугристость, tuberositas radii, для прикрепления сухожилия двуглавой мышцы.

Тело лучевой кости изогнутое, с выпуклостью, обращенной латерально. Оно имеет три поверхности, переднюю, заднюю и латеральную, разделяемые тремя краями. Нижний, дистальный конец лучевой кости утолщен, образует с латеральной стороны шиловидный отросток, processus styloideus, а с медиальной - локтевую вырезку, incisura ulnaris, для головки локтевой кости. Снизу дистальный эпифиз имеет запястную суставную поверхность, fades articularis carpea, покрытую хрящом, для сочленения с костями проксимального ряда запястья. В лучевой кости можно прощупать под кожей головку и весь нижний ее отдел с шиловидным отростком.

Окостенение. В каждой из костей предплечья возникает по пять точек окостенения: одна в теле (конец 2-го месяца внутриутробного развития) и по две в эпифизах (2-19 лет). Вначале появляются точки окостенения в лучевой кости (2-5 лет), потом в локтевой (5-19 лет), причем первыми подвергаются окостенению нижние эпифизы. Срастание эпифизов с телом происходит в обратной последовательности: вначале прирастают верхние эпифизы локтевой кости (14 лет), потом верхние эпифизы лучевой кости (18-19 лет) и на 21-м году - нижние эпифизы обеих костей.

Кости кисти

Кости кисти, ossa manus включают косий запястья, пясти и фаланги пальцев.

Кости запястья

Запястье, carpus, состоит из 8 мелких коротких костей, ossa carpi, расположенных в два ряда: проксимальный и дистальный. Кости запястья имеют разнообразную величину и форму, что отражается в их названиях. В состав проксимального ряда костей запястья (считая со стороны большого пальца) входят: ладьевидная кость, os scaphoideum, полулунная, os lunatum, трехгранная, os triquetrum, и гороховидная, os pisiforme. Гороховидная кость относится к числу сесамовидных костей, заложенных в сухожилии мышцы. Кости проксимального ряда (кроме гороховидной), соединяясь между собой, образуют дугу, выпуклая поверхность которой соединена с лучевой костью, вогнутая - с костями дистального ряда костей запястья. Дистальный ряд составляют: кость-трапеция, os trapezium, трапециевидная, os trapezoideum, головчатая, os capitatum, и крючковатая, os humatum, кости. Верхнюю поверхность костей этого ряда охватывает дуга, образующаяся костями проксимального ряда, нижняя поверхность, имеющая ступенчатый характер, соединяется с костями пястья.

Кости запястья имеют суставные поверхности для соединения друг с другом и соседними костями. На ладьевидной кости и кости-трапеции с ладонной стороны находятся бугорки, а на крючковидной кости - крючок, hamulus, служащие для прикрепления сухожилий и связок. Кости запястья расположены так, что с ладонной стороны запястье вогнуто в виде борозды или желоба, с тыльной - выпуклое. Борозда запястья, sulcus carpi, с медиальной стороны ограничена гороховидной костью и крючком крючковатой кости, с латеральной стороны - бугорками кости-трапеции и ладьевидной кости. Она служит для прохождения сухожилий, сосудов и нервов. Кости запястья в отдельности прощупать трудно. Легче всего пальпируется гороховидная кость, которая находится под кожей в верхнемедиальному углу ладони и смещается при пальпировании. С ладонной стороны при сгибании и разгибании кисти прощупывается бугорок кости - трапеции, с тыльной стороны - головчатая и трехгранная кости.

Окостенение. Кости запястья имеют по одной точке окостенения в каждой из них. Первыми появляются точки окостенения в головчатой и крючковатой костях (на 1-м году жизни), последней - в гороховидной (в 12-13 лет).

Кости пясти

Пясть, metacarpus, состоит из 5 пястных костей, ossa metacarpalia, трубчатых по форме. Название каждой из них соответствует их порядковому номеру, считая от большого пальца (I-V). Пястная кость имеет тело и два конца. Тело пястных костей неправильной треугольной формы, вогнуто с ладонной стороны. Проксимальный конец - основание, basis, соединен со вторым рядом костей запястья, а дистальный - головка, caput, - с проксимальной фалангой. Суставные поверхности оснований II-IV пястных костей плоские, седловидной формы. На основании III пястной кости имеется отросток, который вдается между головчатой и трапециевидной костями. Суставная поверхность на головке выпуклая, на боковых отделах ее имеются шероховатости для прикрепления связок. Самой короткой является I пястная кость, самой длинной - III.

Фаланги пальцев кисти

Каждый палец состоит из фаланг, phalanges digitorum manus. Первый палец имеет две фаланги - проксимальную и дистальную, остальные по три - проксимальную, среднюю и дистальную. Наибольшие размеры у проксимальных фаланг, наименьшие - у дистальных. Каждая фаланга по форме является трубчатой костью и имеет тело, corpus phalangis, уплощенное спереди назад, и два конца: проксимальный - основание, basis phalangis, и дистальный - головку, caput phalangis. Головки первых и вторых фаланг имеют форму блока, а третьей - бугристости, tuberositas phalangis distalis. Основания первых фаланг несут суставные поверхности в виде ямок для сочленения с головками пястных костей. На основаниях второй и третьей фаланг суставная поверхность соответствует сочленяющейся с ней блоковидной поверхности головок первых двух фаланг и имеет направляющий гребешок. На уровне суставов между пястными костями и проксимальными фалангами I, реже V и II пальцев с ладонной стороны находятся сесамовидные кости.

Окостенение. Кости пясти и фаланги пальцев имеют по две точки окостенения - в теле и в одном из эпифизов. Точка окостенения в теле возникает на 2-3-м месяце внутриутробного развития, в эпифизе - в 3-10-летнем возрасте, причем у II-V пястных костей центры окостенения находятся в головке, а у I пястной кости и у всех фаланг - в основаниях. Срастание тела с эпифизом происходит в 18-21 год. Сесамовидные кости I пальца получают точки окостенения в 12-16 лет.

Различия в строении костей верхней конечности

Размеры и форма ключицы индивидуально различны. Длина ключицы у взрослых колеблется от 11,5 до 16,5 см. Форма ее изменчива в связи с разной степенью изогнутости у грудинного и акромиального концов ключицы. В одних случаях, чаще у мужчин, более изогнута часть ключицы, ближайшая к грудине; в других, чаще у женщин, более изогнутым является участок ключицы, прилежащей к акромиальному концу ее. Встречаются ключицы с расщепленным акромиальным концом, а также ключицы, на которых отсутствуют шероховатости от связок.

Форма и размеры лопатки у людей различны и зависят от индивидуальных особенностей, пола, степени развития мышц верхнего плечевого пояса. Различают две крайние формы лопатки: узко-длинную и ширококороткую. У лиц, занимающихся спортом, лопатка утолщена. У женщин она тоньше, чем у мужчин. У правшей правая лопатка в 70% случаев больше левой. Суставная впадина лопатки различно выражена, а иногда отсутствует, что обычно связано с врожденной деформацией головки плечевой кости. Наиболее тонкой частью лопатки являются надостная и подостная ямки, почти лишенные губчатого вещества. Иногда здесь имеется отверстие.

Индивидуальные различия плечевой кости касаются ее размеров, формы, а также величины и степени скручивания. Встречаются плечевые кости, нижний эпифиз которых повернут кнаружи по отношению к верхнему эпифизу кости: в одних случаях на полуокружность, в других - на 5/12 окружности. Скручивание плечевой кости с поворотом нижнего эпифиза кнаружи происходит в течение всего периода роста человека. При сравнении плечевой кости новорожденного с плечевой костью взрослого разница в степени скручивания отчетливо видна.

Одна из костей предплечья, чаще лучевая, может отсутствовать. Обе кости могут быть сращены на всем протяжении. На дне fossa olecrani возможны отверстия. Локтевой отросток у взрослых может иногда соединяться с костью посредством хряща. Форма и величина шиловидного отростка индивидуально различны.

В кисти встречаются добавочные кости: иногда число их уменьшено. Из добавочных костей запястья, количество которых доходит до 20, следует отметить центральную кость. Она встречается наиболее часто и расположена обычно между рядами костей запястья. Число пястных костей может быть увеличено или уменьшено в соответствии с увеличением или уменьшением количества пальцев. Увеличение числа пальцев - полидактилия - может быть и при нормальном количестве пястных костей. Добавочный палец находится или со стороны мизинца, или со стороны большого пальца, реже - между пальцами. Возможно укорочение некоторых фаланг или уменьшение их числа. Описаны случаи отсутствия кисти или пясти и пальцев.

Рентгеноанатомия костей верхней конечности

На передне-заднем рентгеновском снимке грудной клетки хорошо видна ключица. Латеральные ее отделы лучше видны при поднятии плеча выше горизонтальной плоскости. На снимках видно компактное вещество в виде непрерывной белой линии, которая на концах тонкая и утолщена в средней трети кости. Плечевой конец более тонкий по сравнению с грудинным, толщина губчатого и компактного вещества меньше и поэтому на рентгеновском снимке в данной области тень менее выражена. На границе между плечевым отростком и телом ключицы виден конический бугорок, который можно принять за воспаление надкостницы в этом месте.

Лопатка. Видна на передне-задних и боковых снимках груди и области плеча. На передне-задних снимках видны края и углы лопатки. В области латерального угла падает тень от головки плеча на суставную впадину и акромиальный отросток. Клювовидный отросток дает тень овальной или круглой формы и большей частью спроецирован на тень ости лопатки. На снимках с поднятой верхней конечностью до горизонтальной плоскости и особенно выше нее клювовидный отросток и лопаточная ость видны почти на всем протяжении. Латеральный край лопатки на этих снимках расположен вертикально, а медиальный - косо. Тень от головки полностью прикрывает плечевой отросток. На боковых снимках видны тело лопатки, суставная впадина, клювовидный и акромиальный отростки. На снимках новорожденных отсутствуют нижний угол лопатки, акромиальный и клювовидный отростки, так как они хрящевые. В виде изолированных островков они появляются на снимках детей в возрасте 6-12 месяцев и наблюдаются до 17-24 лет, когда происходит их синостод.

Для рентгенологического изучения строения плечевой кости применяются передне-задний и аксиальный снимки плеча. При этом полное изучение области верхнего эпифиза и прилежащих частей плеча возможно на аксиальных снимках при отведенной до горизонтальной плоскости верхней конечности. На этих снимках видны головка, хирургическая шейка, большой и малый бугры. Малый бугор проецируется на тень большого бугра. На снимках видно компактное вещество тела в виде темной полосы, суживающееся к эпифизам. У детей до 5-6 лет в области верхнего эпифиза выделяются две темные полосы от хрящей, отделяющих костное ядро большого бугра и головки от тела плечевой кости. При косом направлении луча (по отношению к метаэпифизарному хрящу) передний и задние края хрящевого диска видны на снимке как отдельные линии и при невнимательном отношении могут быть приняты за перелом. До 20-22 лет наблюдается темная полоса, отделяющая эпифиз от диафиза. Тело и нижний эпифиз изучаются на передне-задних и боковых снимках. На них хорошо видны надмыщелки, головка, блок. Ямка локтевого отростка и венечная ямка при этом проецируются друг на друга. В области нижнего эпифиза до 15-18 лет наблюдаются темные полосы от метаэпифизарных хрящей, отделяющих островки окостенения в медиальном и латеральном надмыщелках и головки плечевой кости друг от друга и от тела плечевой кости.

Строение костей предплечья хорошо видно на волярно-дорсальных снимках, сделанных в положении супинации. Видно компактное вещество, губчатое вещество эпифизов, контуры проксимальных и дистальных эпифизов с шиловидными отростками. В положении пронации тень лучевой кости проецируется в проксимальной трети предплечья на тень локтевой кости. Возникает так называемая физиологическая суперпозиция. Это необходимо учитывать при переломах и средней трети предплечья. Дополнительные сведения о контурах эпифизов дают боковые снимки.

У новорожденных головка лучевой кости, верхушка локтевого отростка и дистальные эпифизы костей хрящевые и на снимках не видны. Они просматриваются в виде изолированных фрагментов в различные сроки после рождения: головка лучевой кости - на 5-м году, верхушка локтевого отростка - на 10-м году, нижний эпифиз локтевой кости - на 2 - 3-м году, нижний эпифиз локтевой кости - на 5-8-м году жизни. Иногда ядро окостенения не срастается с локтевой костью и существует в виде самостоятельной сесамовидной кости.

Кости кисти изучаются на дорсо-волярных снимках, выявляющих все кости кисти. На этих снимках гороховидная кость проецируется на трехгранную, кость-трапеция и трапециевидная - друг на друга. Видны сесамовидные кости I и V пястно-фаланговых суставов, кости пястья и фаланги пальцев. Структура костей на этих снимках очень отчетлива. У новорожденных кости запястья хрящевые, на рентгеновских снимках не видны и появляются по мере развития в соответствии со сроками окостенения. Так, в начале 1-го года на рентгенограммах кисти видны первые из костей запястья - головчатая и крючковатая кости (наличие ядер окостенения в головчатой и крючковатой костях у новорожденного служит признаком доношенности), на 8-15-м году видны все кости запястья, причем последней появляется гороховидная кость. Кисть, состоящая из большого числа костей с различными сроками окостенения, служит объектом рентгенологических исследований с целью определения костного возраста.

Кости нижней конечности кости тазового пояса

Пояс нижней конечности, cingulum membri inferioris, представлен парными тазовыми костями. Спереди они соединяются друг с другом, сзади - с крестцом, образуя костное кольцо, которое является вместилищем ряда внутренних органов, опорой для туловища и верхних конечностей и служит для соединения с бедром.

Тазовая кость

Тазовая кость, os coxae, до 16-17 лет состоит из трех отдельных костей, соединенных друг с другом посредством хряща. В более позднем возрасте хрящевое соединение заменяется костным, так что тазовая кость взрослого представляет собой одну кость, состоящую из сросшихся трех частей: подвздошной кости, os ilium, седалищной кости, os ischii, и лобковой кости, os pubis (рис. 18). В передней части тазовой кости находится запирателъное отверстие, foramen obturatum, ограниченное лобковой и седалищной костями. Тела трех костей сходятся вместе и образуют вертлужную впадину, acetabulum, служащую для соединения с головкой бедра. Вертлужная впадина ограничена костным краем, который внизу прерывается вырезкой, incisura acetabuli. Дно - ямка вертлужной впадины, fossa acetabuli, шероховато, по периферии ограничено суставной полу лунной поверхностью, facies lunata.

Подвздошная кость

Подвздошная кость, os ilium, расположена кверху от вертлужной впадины. В ней различают: тело, corpus ossis ilii, участвующее в образовании вертлужной впадины, и крыло, ala ossis ilii. На границе между ними находится дугообразная линия, linea arcuata, изогнутый костный выступ, идущий по внутренней поверхности кости сзади и сверху, вниз и вперед. Крыло подвздошной кости, ala ossis ilii, представляет собой широкую костную пластинку с утолщением вверху и внизу. Утолщенный верхний край - подвздошный гребень, crista iliaca, имеет изогнутую форму. Спереди он заканчивается верхней передней подвздошной остью, spina iliaca anterior superior, сзади - верхней задней подвздошной остью, spina iliaca posterior superior. Ниже верхней передней и верхней задней остей находятся нижняя передняя подвздошная ость, spina iliaca anterior inferior, и нижняя задняя подвздошная ость, spina iliaca posterior inferior. Подвздошные ости служат для прикрепления мышц и связок.

Подвздошный гребень является местом прикрепления трех широких мышц передней брюшной стенки. Соответственно в нем различают три костных выступа - губы: наружную, labium externum, внутреннюю, labium internum, и расположенную между ними промежуточную, linea intermedia. Внутренняя поверхность крыла подвздошной кости вогнутая, в переднем отделе гладкая, образует подвздошную ямку, fossa iliaca, - место начала подвздошной мышцы. Сзади она переходит в суставную ушковидную поверхность, fades auricularis, соединяющуюся с соответствующей поверхностью крестца. Позади ушковидной поверхности находится подвздошная бугристость, tuberositas iliaса, к которой прикрепляются крестцово-подвздошные связки. Наружная, ягодичная поверхность крыла имеет три шероховатые ягодичные линии для прикрепления ягодичных мышц: нижнюю, linea glutea inferior, переднюю, linea glutea anterior, и заднюю, linea glutea posterior. В месте перехода подвздошной кости в лобковую имеется подвздошно-лобковое возвышение, eminentia iliopubica.

Седалищная кость

Седалищная кость, os ischii, расположена книзу от вертлужной впадины и имеет тело, corpus ossis ischii, и ветвь, ramus ossis ischii. Тело участвует в образовании вертлужной впадины, а ветвь соединяется с нижней ветвью лобной кости. На заднем крае тела находится костный выступ - седалищная ость, spina ischiadica, которая отделяет большую седалищную вырезку, incisura ischiadica major, от малой, incisura ischiadica minor. В месте перехода тела в ветвь находится седалищный бугор, tuber ischiadicum.

Лобковая кость

Лобковая кость, os pubis, расположена кнутри от вертлужной впадины. В ней различают тело, corpus ossis pubis, верхнюю и нижнюю ветви, ramus superior et ramus inferior ossis pubis. Тело участвует в образовании вертлужной впадины. В месте соединения верхней и нижней ветвей находится поверхность сращения для соединения с лобковой костью противоположной стороны. По верхней поверхности верхней ветви идет гребешок, pesten ossis pubis, который впереди и медиально заканчивается лобковым бугорком, tuberculum pubicum. Вдоль нижней поверхности верхней ветви идет запирательная борозда, sulcus abturatorius, в которой проходят одноименные сосуды и нервы.

Рис. 18. Скелет нижней конечности (правой) вид спереди. 1 - крестец: 2 - тазовая кость; 3 - бедренная кость; 4 - надколенник; 5 - большеберцовая кость; 6 - малоберцовая кость; 7 - кости предплюсны; 8 - кости плюсны; 9 - фаланги пальцев

Окостенение. Окостенение тазовой кости происходит из трех основных и нескольких добавочных точек. На 2-4-м месяце внутриутробного развития возникает точка окостенения в подвздошной, на 3-4-м месяце - в седалищной, на 4-5-м месяце - в лобковой кости. Срастание трех костей в одну в области вертлужной впадины происходит в 16-17 лет. Добавочные точки окостенения возникают на 12-18-м году жизни в области дна вертлужной впадины, края ветви подвздошной кости, в области седалищной ости, седалищного бугра и др., срастаясь с основной массой кости после 25 лет.

Кости свободной нижней конечности

Скелет свободной нижней конечности, так же как и верхней, слагается из трех отделов: проксимального, включающего бедренную кость и надколенную чашку, среднего - кости голени, ossa cruris, большеберцовую и малоберцовую, и дистального - кости стопы (см. рис. 18).

Бедренная кость

Бедренная кость, femur, трубчатая, самая длинная из костей скелета, составляет около ¼ длины тела взрослого. Она имеет проксимальный и дистальный эпифизы и диафиз. На проксимальном эпифизе выступает в медиальном направлении кверху головка, caput femoris, составляющая 2/3 поверхности шара. Она покрыта гиалиновым хрящом и служит для соединения с вертлужной впадиной. На головке находится ямка, fovea capitis femoris, являющаяся местом прикрепления круглой связки бедра. Ниже головки заметна шейка, collum femoris, которая у женщин расположена более горизонтально, чем у мужчин; следовательно, угол под которым шейка переходит в тело, у женщин меньше, чем у мужчин. Почти горизонтальное расположение шеек бедренных костей и большая ширина таза обусловливает у женщин большее удаление верхних концов бедренных костей друг от друга и схождение их нижних концов в области колена под тупым углом. Бедренные кости расположены косо сверху вниз и медиально, образуя с костями голени, имеющими вертикальное направление, тупой угол, открытый латерально.

У места перехода шейки в тело бедренной кости находятся два выступа - вертелы, один из которых большой, trochanter major. Он хорошо прощупывается через кожу, расположен латерально и обращен верхушкой кверху. Другой вертел - малый, trochanter minor, лежит медиальнее, ниже и кзади. Спереди вертелы соединяются межвертелъной линией, linea intertrochantericа, сзади - межвертельным гребнем, crista intertrochanterica. Позади большого вертела находится вертельная ямка, fossa trochanterica. Костные выступы, гребешок и ямка служат для прикрепления мышц, а межвертельная линия - для прикрепления сумки тазобедренного сустава.

Тело бедренной кости треугольной формы с закругленными углами, изогнутое, с выпуклостью, обращенной кпереди. Передняя поверхность гладкая, на задней - имеется шероховатая линия, linea aspera, идущая по всей длине тела. В ней различают медиальную губу, labium mediate, вверху переходящую в переднюю межвертельную линию, и латеральную, labium laterale, которая кверху у большого вертела переходит в ягодичную бугристость, tuberositas glutea, являющуюся местом прикрепления большой ягодичной мышцы. Внизу губы расходятся, направляясь к мыщелкам бедренной кости, и ограничивают треугольной формы подколенную поверхность, facies poplitea.

Нижний конец бедра - дистальный эпифиз - утолщен и имеет медиальный и латеральный мыщелки, condyli medialis et lateralis. Сзади мыщелки отделены межмыщелковой ямкой, fossa intercondylaris. Боковые отделы мыщелков снабжены для прикрепления связок шероховатыми выступами - надмыщелками, epicondyli medialis et lateralis. Они хорошо прощупываются под кожей. Задняя, нижняя и передняя поверхности каждого мыщелка покрыты хрящом и служат для соединения с большеберцовой костью. Спереди суставные поверхности мыщелков переходят одна в другую. Верхняя часть этого перехода углубляется в виде ямки, образуя надколенниковую поверхность, facies patellaris, к которой прилежит надколенная чашка. Бедренная кость обладает большой прочностью, выдерживая нагрузку на сжатие более 1500 кг.

Окостенение. Бедренная кость имеет пять точек окостенения: по одной в теле и нижнем эпифизе, три - в верхнем эпифизе. Первой возникает точка окостенения в теле - начало 3-го месяца внутриутробного развития, в 9 месяцев или после рождения - в нижнем эпифизе, на 1 - 2-м году жизни - в головке бедра, на 4-м году - в большом вертеле, в 14-15 лет - в малом вертеле. Верхний эпифиз срастается с телом в 17-19 лет, а нижний - в 20-24 года.

Надколенная чашка

Надколенная чашка, или надколенник, patella, плоская по форме, является самой большой сесамовидной костью, развивающейся в сухожилии четырехглавой мышцы. Она увеличивает плечо приложения силы этой мышцы и защищает коленный сустав спереди. В надколенной чашке различают основание, basis patellae, обращенное вверх, и верхушку, apex patellae, направленную вниз. Задняя поверхность суставная, facies articularis, покрыта хрящом, имеет вертикально идущий гребень, который отделяет две различной величины суставные поверхности для соединения с суставной поверхностью надколенной ямки бедра. Передняя поверхность, facies anterior, шероховатая, соответствует ходу волокон сухожилия четырехглавой мышцы и имеет много отверстий для прохождения сосудов. Надколенник на всем протяжении хорошо прощупывается под кожей.

Кости голени

Скелет голени образуют две трубчатые длинные кости - большеберцовая и малоберцовая. Большеберцовая кость более массивная, лежит с медиальной стороны, малоберцовая - расположена латерально. Нижние концы костей соединяются с таранной костью (одна из костей стопы). С бедренной костью соединена только большеберцовая кость. Обе кости на протяжении связаны межкостной перепонкой.

Большеберцовая кость

Большеберцовая кость, tibia, имеет трехгранное тело и расширенные концы - эпифизы. Проксимальный эпифиз содержит медиальный и латеральный мыщелки, condylus medialis et condylus lateralis, верхняя поверхность которых, facies articularis superior, покрыта хрящом, выпукла и служит для соединения с суставной поверхностью мыщелков бедра. Между суставными поверхностями примерно в середине находится межмыщелковое возвышение, eminentia intercondylaris, а спереди и сзади от него - межмыщелковые поля, передние и задние, areae intercondylares anterior et posterior, - места прикрепления связок. На задне-нижней поверхности наружного мыщелка находится суставная поверхность, facies articularis fibularis, для соединения с головкой малоберцовой кости.

Тело, corpus tibiae, вверху толще, чем внизу. Оно имеет заднюю, медиальную и латеральную поверхности; facii posterior, medialis et lateralis. Поверхности разделяются тремя краями: медиальным, margo medialis, передним, margo anterior, и задним - межкостным, margo interossea. Передний край вверху переходит в большеберцовую бугристость, tuberositas tibiae, где прикрепляется сухожилие четырехглавой мышцы бедра. На задней поверхности в верхней трети имеется шероховатая линия камбаловидной мышцы, linea m. solei, которая идет сверху вниз, снаружи внутрь и является местом прикрепления одноименной мышцы.

Дистальный эпифиз четырехугольной формы, образует медиально внутреннюю лодыжку, malleolus medialis, а латерально - малоберцовую вырезку, incisura fibularis, для малоберцовой кости. Нижняя поверхность этого конца покрыта хрящом и служит для соединения с таранной костью.

Малоберцовая кость

Малоберцовая кость, fibula, - тонкая, расширена кверху в виде головки, caput fibulae, а внизу вытянута в наружную лодыжку, malleolus lateralis. Головка вверху имеет верхушку, apex capitis fibulae, с внутренней стороны - суставную поверхность для соединения с большеберцовой костью. Тело изогнуто назад и кнаружи, неправильной трехгранной формы. На нем различают медиальную, латеральную и заднюю поверхности, facii medialis, lateralis et posterior, разделенные тремя краями: передним, margo anterior, задним, margo posterior, и внутренним - межкостным, margo interossea. Латеральная лодыжка на внутренней стороне имеет суставную поверхность, fades articularis malleolaris, покрытую хрящом для соединения с таранной костью. На задней поверхности наружной лодыжки проходит борозда, в которой залегают сухожилия малоберцовых мышц. Головка и лодыжка хорошо прощупываются через кожу. Верхний конец кости лежит ниже уровня мыщелков болыпеберцовой кости, а нижний конец расположен ниже медиальной лодыжки.

Окостенение. Большеберцовая и малоберцовая кости имеют по три точки окостенения: в теле, в верхнем и нижнем эпифизах. Точки окостенения в диафизах обеих берцовых костей появляются на 2-м месяце внутриутробной жизни, в верхнем эпифизе болыпеберцовой кости - перед рождением или вскоре после него, в нижнем эпифизе - на 3-5-м году жизни. В возрасте от 2 до 4 лет возникают точки окостенения в эпифизах малоберцовой кости. Слияние нижних эпифизов с диафизами берцовых костей происходит в 18-19 лет, верхних - в 19-20 лет.

Кости стопы

Стопа, pes, разделена на три части, предплюсну, tarsus, плюсну, metatarsus, и пальцы, digitorum pedis. Предплюсна состоит из 7 костей, расположенных в два ряда: проксимальный ряд составляют 2 кости - таранная и пяточная, в состав дистального ряда входят 5 костей - ладьевидная, кубовидная и 3 клиновидные. Плюсна состоит из 5 трубчатых костей, скелет пальцев - из фаланг.

Кости предплюсны

Кости предплюсны, ossa tarsi, расположены так, что с костями голени соединяется только таранная кость, к которой внизу прилежит пяточная, а спереди - ладьевидная. С пяточной костью впереди соединяется кубовидная, а с ладьевидной - 3 клиновидные.

Таранная кость, talus, располагаясь между дистальными концами костей голени и пяточной костью, является костным мениском между костями голени и остальными костями стопы. Таранная кость имеет тело, corpus tali, шейку, collum tali, и головку, caput tali. Тело сверху и по бокам имеет суставные поверхности, которые соединяются с вилкой, образованной берцовыми костями. Головка таранной кости спереди несет суставную поверхность для соединения с ладьевидной костью.

Пяточная кость, calcaneus, самая большая из костей предплюсны. Имеет тело, corpus calcaneu, и бугор, tuber calcanei, обращенный книзу и кзади. На верхней поверхности кости имеются две поверхности для соединения с таранной костью. Они разделены пяточной бороздой, sulcus calcanei, которая вместе с бороздой таранной кости ограничивает пазуху предплюсны, sinus tarsi.

На передней поверхности имеется суставная поверхность для соединения с кубовидной костью, а на медиальной - расположена опора таранной кости, sustentaculum tali, поддерживающая головку таранной костп.

Ладьевидная кость, os naviculare, лежит с медиальной стороны стопы и соединяется спереди с тремя клиновидными, а сзади - с таранной костью. С внутренней стороны на кости имеется бугристость, tuberositas ossis navicularis, которая легко прощупывается под кожей.

Кубовидная кость, os suboideum, находится с латеральной стороны и соединяется спереди с IV и V пястными костями, сзади - с пяточной, а с медиальной стороны - с латеральной клиновидной костью. На нижней поверхности имеется борозда для сухожилия длинного малоберцового мускула.

Клиновидные кости - медиальная, промежуточная и латеральная, ossa cuneiformia mediate, intermedium et laterale, залегают между ладьевидной костью сзади и тремя плюсневыми костями спереди. Более широкая часть медиальной клиновидной кости обращена книзу, а узкая - кверху; у промежуточной же и латеральной костей, наоборот, широкая часть обращена кверху, а узкая - книзу. Клиновидные и ладьевидная кости не касаются земли, поскольку точки олоры стопы приходятся на пяточную, кубовидную и основания плюсневых костей.

Кости плюсны

Плюсна, metatarsus, слагается из 5 плюсневых костей, ossa metatarsalia, относящихся к трубчатым костям. У каждой плюсневой кости есть основание, тело и головка. Основание имеет сзади поверхность для соединения с костями предплюсны, а по бокам - для соединения с соседними костями. Тело изогнуто кверху и хорошо прощупывается через кожу со стороны тыла стопы. Головка имеет суставную поверхность для соединения с фалангами пальцев. Кости плюсны не лежат в одной плоскости, а образуют свод, имеющий поперечное направление. Самой длинной является II плюсневая кость, самой короткой - I. На V плюсневой кости с латеральной стороны, а на I - с медиальной имеется бугристость, tuberositas ossis metatarsalis.

Фаланги пальцев стопы

Кости пальцев стопы представлены фалангами, phalanges digitorum pedis. Как и в кисти, I палец стопы имеет две фаланги, остальные - по три. Они делятся на проксимальную, среднюю и дистальную. От фаланг кисти их отличает меньшая величина, что особенно касается дистальных фаланг, которые на V пальце очень часто срастаются со средней фалангой. В стопе, как и в кисти, имеются сесамовидные кости, расположенные в области соединения I и V плюсневых костей с проксимальными фалангами I пальца.

Окостенение. Каждая из костей предплюсны, за исключением пяточной, имеет по одному центру окостенения (в пяточной кости имеется вторая точка в области бугра), появляющимся последовательно от 6 месяцев внутриутробного развития до 5 лет. Первой возникает основная точка в пяточной кости, последней - в ладьевидной кости. Точка окостенения в бугре пяточной кости появляется в 7-10 лет, срастаясь с телом в 12-15-летнем возрасте. По количеству точек окостенения и месту их расположения кости плюсны и фаланги пальцев стопы аналогичны костям пясти и фалангам пальцев кисти. Однако для костей стопы характерны более поздние сроки окостенения.

Различия в строении костей конечности

Тазовая кость имеет выраженные половые отличия. У женщин верхняя (горизонтальная) ветвь лобковых костей имеет большую длину, чем у мужчин. Ветви подвздошной кости и седалищные бугры более развернуты кнаружи у женщин. У мужчин они расположены более вертикально. Запирательное отверстие у женщин заострено в медиально-нижнем отделе, у мужчин оно округлой формы. Тазовая кость новорожденных отличается вертикальным положением и малой вогнутостью подвздошных костей, малой длиной горизонтальных ветвей лонных костей. На дне вертлужной впадины иногда имеется отверстие. Вертлужная впадина может быть недоразвита. Вследствие этого бывает врожденный вывих бедра с образованием менее глубоких новых суставных ямок.

Индивидуальные различия бедра касаются длины, степени изгиба диафиза бедра, а также степени его скручивания. Степень скручивания бедра определяется углом скручивания, образованным плоскостью, проведенной через ось шейки, и плоскостью, проходящей через центры мыщелков бедра. В одних случаях диафиз бедра скручен так, что угол скручивания открыт вперед и достигает 37°, в других - угол открыт назад и равняется 25°. Индивидуально различен и угол, образованный осью шейки и осью диафиза. В среднем он равняется 122°, колебания его достигают 22°. У стариков увеличивается костномозговой канал тела, уменьшается угол между шейкой и телом бедра, головки уплощаются, вследствие чего общая длина нижних конечностей стариков уменьшается. В области ягодичной бугристости бедра иногда встречается третий вертел.

Из костей голени наибольшим индивидуальным различиям подвержена большеберцовая кость. Эти различия касаются ее размеров, формы, поперечного сечения и степени скручивания. Форма поперечного сечения диафиза кости в одних случаях треугольная, в других - тело сдавлено с боков и имеет вогнутую заднюю поверхность. Форма поперечного сечения тела таких костей напоминает лист сирени. Различна степень скручивания тела большеберцовой кости по длине. В одних случаях поперечные оси голеностопного и коленного суставов параллельны, в других - тело большеберцовой кости скручено кнаружи и указанные оси образуют угол, достигающий 48°. Очень редко одна из костей, голени отсутствует.

В стопе встречаются добавочные кости, а также расщепление некоторых из костей. Добавочные кости иногда имеются как в предплюсне, так и в плюсне. Возможны дополнительные один или два пальца.

Рентгеноанатомия костей нижней конечности

Общий обзор строения тазовой и верхнего эпифиза бедренной кости производится на передне-задних снимках. На этих снимках видны основные части тазовой кости, область тазобедренного сустава и образования проксимального эпифиза бедра, который имеет особое клиническое значение. Хорошо видны верхний и медиальные края вертлужной впадины, головка бедренной кости. Задний край вертлужной впадины проецируется на головку бедренной кости (что не следует путать с линией перелома). Определяются большой и малый вертелы, межвертельные гребень и линия, балки губчатого вещества проксимального эпифиза бедра. Шейка бедра лучше видна при повороте конечности внутрь, малый вертел виден полностью на снимках при повороте конечности наружу. Тело бедренной кости изучается на передне-задних и боковых снимках, на которых хорошо видны компактное вещество и костномозговая полость бедренной кости. Нижний эпифиз бедренной кости определяется на передне-задних снимках коленного сустава. На этих снимках хорошо видны дистальный эпифиз бедра, его мыщелки, ямка между ними. На дистальный эпифиз падает тень от надколенника. Боковые снимки дополняют представление о положении и строении надколенника.

На передне-задних снимках голени хорошо видно строение большеберцовой кости. В области верхних эпифизов видны контуры и внутреннее строение эпифизов межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Хорошо заметна латеральная часть головки малоберцовой кости. Ее медиальная часть проецируется на болыпеберцовую кость. При повороте конечности внутрь головка малоберцовой кости контурируется полностью. В области тела различается компактное вещество в виде светлых полос по периферии и более темных полос в середине - костно- мозговой канал. В области нижних эпифизов видны лодыжки, их форма, величина. У новорожденного верхние и нижние эпифизы костей голени хрящевые и на рентгенограммах не видны.

Изучение костей стопы производится на боковых и дорсо-плантарных снимках. На боковых снимках стопы хорошо видны контуры таранной, пяточной, ладьевидной и отчасти кубовидной костей и их внутреннее строение. Клиновидные кости и кости предплюсны проецируются друг на друга и заметны только первые из них. Дорсо-плантарные снимки дают возможность просматривать все кости стопы, за исключением задних частей таранной и пяточной.