§ 17. Органы пищеварения

Эмбриогенез. У зародыша органы пищеварения закладываются в виде продольного желоба энтодермы, впячивающейся в сторону среднего зародышевого листка и хорды. Путем смыкания вентральных краев этого желоба возникает кишечная трубка, слепо замкнутая с обоих концов. На головном конце она упирается в дно ротовой ямки, представляющей собой глубокое впячивание эктодермы. К исходу первого месяца перепонка между ротовой ямкой и головным концом кишки прорывается; начинают развиваться ротовая полость и глотка. Одновременно задний конец трубки прорывается в эктодермальную анальную ямку, из которой образуется конечная часть прямой кишки с анальным отверстием. Кишечная трубка у зародыша делится на головную и туловищную кишки.

Головная кишка в процессе дальнейшего развития претерпевает очень сложные преобразования. Они начинаются с появления на боковых стенках ее начального отдела выпячиваний - глоточных карманов, навстречу которым со стороны покровов тела (эктодермы) растут жаберные борозды: у рыб на месте стыка глоточных карманов и жаберных борозд образуются жаберные щели с расположенными между ними жаберными дугами.

У высших позвоночных появляются висцеральные дуги, закладываются карманы, но щелей не возникает, за исключением первой, на месте которой позднее развиваются слуховая труба, полость среднего уха и наружный слуховой проход. Из вентральной стенки головной кишки на уровне первого глоточного кармана развивается щитовидная железа. В области второй пары глоточных карманов возникают нёбные миндалины, из третьей и четвертой пары карманов - околощитовидные и в ил очковая железы. Из стенки ротовой ямки (т. е. за счет эктодермы) развиваются слюнные железы, передняя доля гипофиза, слизистая оболочка ротовой полости и языка. Мускулатура языка возникает из затылочных миотомов.

Формирование лица протекает сложно. Так, например, верхнечелюстной отросток первой висцеральной дуги каждой стороны служит материалом для развития боковой части верхней губы, щеки, стенки носа, твердого и мягкого нёба. В случаях пороков развития, когда срастание правой и левой половин происходит не полностью, ребенок рождается с врожденными дефектами лица ("заячья губа") или нёба ("волчья пасть"), которые могут быть устранены только сложными пластическими операциями.

Туловищная кишка зародыша сперва представляет прямую трубку, которая начинается позади глоточных карманов и оканчивается анальным отверстием. Позднее участок трубки, расположенный краниальное диафрагмы, превращается в пищевод, а из смежного с диафрагмой начального отдела каудального участка трубки путем разрастания ее в ширину формируется желудок; остальная часть превращается в кишечник. С появлением зачатка слепой кишки намечается граница между тонкой и толстой кишками.

Разрастающийся желудок поворачивается вокруг своей продольной оси так, что его левая сторона становится передней, правая - задней, а продольная ось принимает почти поперечное положение. Вентральная брыжейка сохраняется только на желудке и двенадцатиперстной кишке. Из выроста последней, проникающего между листками ее брыжейки, развивается печень, такой же вырост в дорсальном направлении дает начало поджелудочной железе.

Быстро удлиняясь, кишечник изгибается, теряет свое срединное положение и образует петли.

Серозную оболочку, выстилающую стенки брюшной полости и в разной степени покрывающую заключенные в ней органы, называют брюшиной. Различают париетальную (пристеночную) и висцеральную (внутренностную) брюшину и полость брюшины между ними. Последняя представляет собой щелевидные, изменяющейся конфигурации пространства между брюшными внутренностями. Не все органы брюшной полости в равной мере покрыты брюшиной. Одни (большая часть тонких кишок) охвачены ею со всех сторон; другие - лишь с трех сторон (спереди и с боков, как, например, часть толстых кишок), а третьи - только спереди (поджелудочная железа). В последнем случае орган уже не окружен полостью брюшины. Он лежит в брюшной полости, непосредственно прилегает к задней брюшной стенке и фиксируется на ней рыхлой соединительной тканью.

Складки брюшины при переходе с органа на орган или с органа на стенку по мере роста и развития уплотняются или срастаются. Так возникают связки брюшины, фиксирующие органы в брюшной полости в определенном положении.

Удвоение висцеральной брюшины, идущее от задней брюшной стенки к кишечнику, называют брыжейкой. Кишечные петли, провисая на брыжейке, удерживаются ею в определенном месте без ущерба для подвижности.

Пищеварительный тракт - филогенетически наиболее древняя система внутренних органов - развивается главным образом из энтодермы. Но она формирует только ведущую, функционально главную его часть, а именно внутреннюю оболочку. Начальная и незначительная конечная части этого тракта образованы впячивающейся эктодермой. Мезодерма и мезенхима образуют внешние оболочки пищеварительного тракта, которые выполняют подчиненные функции опоры, движения, кровоснабжения и т. п.

Строение стенок пищеварительного тракта. Анатомические особенности органов пищеварения складываются под влиянием пищи, употребляемой организмом. Человек - всеядное существо - использует разнообразную пищу, поэтому в строении его пищеварительных органов нет резко выраженных признаков приспособления к какому-либо одному роду пищи, как это можно видеть у растительноядных или мясоядных животных. Эти органы у человека представляют собой сложно измененную трубку. Отделы ее участвуют в различных сторонах единой сложной функции усвоения пищи и поэтому имеют неодинаковую форму и строение. Механическое раздробление и измельчение пищи при ее пережевывании составляют специфическую функцию органов ротовой полости. Соответственно этому только одна она из всех органов пищеварения имеет костную основу. На всем остальном протяжении стенка полых органов пищеварительного тракта состоит из трех мягких оболочек: внутренней - слизистой, средней - мышечной и наружной - серозной (в желудке и кишечнике) или соединительнотканной (в органах, не окруженных полостью брюшины, например в глотке и пищеводе) (рис. 66).

Рис. 66. Продольный разрез через стенку пищеварительного тракта: 1 - слизистая, 2 - мышечная 3 - серозная оболочки; 4 - эпителий; 5 - собственный и 6 - мышечный слои слизистой; 7 - подслизистый слой; 8 - внутренний циркулярный и 9 - наружный продольный слои; 10 - соединительнотканная основа и 11 - мезотелий

Слизистая оболочка, выполняющая функцию переваривания и всасывания, имеет наиболее сложное строение и состоит из собственного слоя, мышечной пластинки и подслизистого слоя.

Собственный слой на своей внутренней свободной поверхности покрыт эпителием - многослойным плоским (ротовая полость, глотка, пищевод, каудальная часть прямой кишки) или однослойным цилиндрическим (желудок, кишечник). Эпителий укреплен на рыхлой соединительной ткани, в которую включены железы, сосуды, нервы и лимфоидные образования.

Слизистая оболочка богата железами. Это органы, состоящие в основном из эпителия и выделяющие специальные продукты различного состава - секреты. Последние образуются из веществ, поступающих из крови. Поэтому обильное кровоснабжение железы - непременное условие ее нормального функционирования.

Простые одноклеточные железы во множестве встречаются в слизистой оболочке всех пищеварительных органов и выделяют слизь. Основу сложно устроенных многоклеточных желез составляют трубочки и пузырьки (соответственно различают трубчатые и альвеолярные железы), сгруппированные в дольки (участки, окруженные соединительной тканью), имеющие ходы и общий выводной проток, через который секрет железы поступает в просвет пищеварительного канала. Железы небольшой величины включены в толщу слизистой оболочки (например, в желудке). Большие пищеварительные железы - слюнные, поджелудочная и печень - находятся за пределами пищеварительной трубки и связаны с ней своими выводными протоками. Но у зародыша они закладываются как выросты эпителия слизистой оболочки.

Лимфоидные образования представляют скопление лимфоцитов в сетчатой основе в виде небольших (до 1 мм) одиночных или собранных в группы узелков. Выходящие отсюда на поверхность слизистой оболочки лимфоциты ведут борьбу с различными микроорганизмами.

Мышечная пластинка слизистой оболочки непостоянна; состоит из гладких мышечных волокон и отделяет слизистый слой от подслизистого слоя.

Подслизистый слой образован рыхлой соединительной тканью, которая, позволяя слизистой оболочке собираться в складки, обеспечивает ее подвижность. При отсутствии этого слоя (спинка языка, десны, твердое нёбо) слизистая оболочка неподвижна.

Мышечная оболочка обеспечивает подвижность органа и передвижение его содержимого. Она состоит из двух слоев гладкой мышечной ткани: внутреннего - циркулярного и наружного - продольного. В глотке, начальной части пищевода и концевой части прямой кишки на месте гладкой мышечной ткани развивается поперечнополосатая.

Серозная и соединительнотканная оболочки несут защитную функцию, по ним к органу подходят сосуды и нервы.

Ротовая полость и ее органы. Стенки ротовой полости (Атл., 41) - начальной части пищеварительного тракта, помимо скелетной основы, включают мышцы. Полость ограничена сверху нёбом, снизу - челюстно-подъязычной мышцей, по бокам - щеками, а спереди - губами, замыкающими ротовую щель (Атл., 28). Основу губ составляет круговая мышца рта, одетая снаружи кожей, а с внутренней стороны - слизистой оболочкой. Красный цвет губ обусловлен просвечивающей сетью кровеносных сосудов. Щеки изнутри выстланы слизистой оболочкой; между ней и кожей находятся щечные мышцы. Слизистую оболочку, покрывающую альвеолярные отростки челюстей, называют деснами.

Ротовая полость делится на преддверие рта (щелевидное пространство между зубами и деснами, с одной стороны, щеками и губами - с другой) и собственно ротовую полость, почти полностью занятую языком, прилегающим к твердому и мягкому нёбу.

Твердое нёбо покрыто толстой и плотной слизистой оболочкой, которая прочно сращена с надкостницей и образует несколько поперечных валиков, задерживающих пищевой комок при движении языка вперед. Сзади твердое небо переходит в мягкое.

Мягкое нёбо в основном состоит из мышц и покрыто слизистой оболочкой. Свободно свисающая задняя часть - нёбная занавеска - посередине вытянута в небольшой выступ - язычок (рис. 67). Сокращаясь при глотании, мышцы поднимают и напрягают нёбо и этим отделяют носовую часть глотки от ротовой. По бокам мягкое нёбо переходит в две пары складок - нёбно-язычные, а за ними - нёбно-глоточные дужки, расположение которых явствует на их названий. Между дужками с каждой стороны находятся нёбные миндалины - самые крупные лимфоидные образования слизистой оболочки пищеварительного тракта (Атл., 45). При патологическом разрастании миндалины могут затруднять дыхание (и даже глотание).

Рис. 67. Ротовая полость и зев: 1 - верхняя и 3 - нижняя губы; 2 - зев; 4 - язык; 5 - нёбно-язычная и 7 - нёбно-глоточная дужки; 6 - нёбная миндалина; 8 - язычок; 9 - мягкое и 10 - твердое нёбо; 11 - десны

Мягкое нёбо, нёбные складки и корень языка ограничивают зев, через который полость рта сообщается с полостью глотки (рис. 67).

В ротовой полости помещаются язык и зубы, в нее открываются три пары слюнных желез: околоушные, подчелюстные и подъязычные.

Язык (lingua) - подвижный мышечный орган, одетый слизистой оболочкой, богато снабженный сосудами и нервами (рис. 68). Язык передвигает пищу в процессе жевания, служит органом вкуса и речи. В языке различают переднюю, свободную часть - верхушку, тело и заднюю - корень. Верхнюю поверхность языка называют спинкой. Складку слизистой оболочки, переходящую со дна ротовой полости на язык, называют уздечкой языка (видна, когда кончик языка приподнят).

Рис. 68. Язык сверху: 1 - корень языка; 2 - нитевидные и 3 - грибовидные сосочки; 4 - сосочки, окруженные валом; 5 - листовидные сосочки; 6 - слепая ямка; 7 - нёбно-язычная складка; 8 - нёбная миндалина; 9 - язычная миндалина; 10 - надгортанник

Слизистая оболочка языка на его спинке богата маленькими выступами - сосочками, среди которых различают: 1) нитевидные сосочки - наиболее многочисленные, занимают всю поверхность спинки, придавая ей бархатистость; 2) грибовидные сосочки - разбросаны по всей поверхности спинки языка; 3) сосочки, окруженные валом, - сравнительно крупные, в количестве 7-11, располагаются на границе темп" и корня языка в виде римской цифры V, у вершины которой имеется так называемая слепая ямка; 4) листовидные сосочки - хорошо видны по краям языка.

Последние три вида сосочков содержат вкусовые почки, состоящие из рецепторных клеток, воспринимающих вкусовые раздражения. Нитевидные сосочки - это органы общей чувствительности. Нижняя поверхность языки свободна от сосочков. На корне языка их тоже нет, но слизистая оболочка здесь Неровная из-за скопления в ней лимфоидной ткани, объединяющейся в язычную миндалину (Атл., 45);

Массу языка образуют поперечнополосатые мышцы - скелетные и собственные. К скелетным мышцам относятся подбородочно-язычная, подъязычно-язычная, и шило-язычная, положение которых ясно из названий (Атл., 44). Первая тянет язык вперёд и вниз; вторая - назад и вниз, а третья - назад и вверх. Собственные мышцы языка образованы взаимно пересекающимися пучками, идущими в продольном, поперечном и отвесном направлениях; своим сокращением они меняют форму языка.

Зубы (denies) захватывают и измельчают пищу. Кроме того, они способствуют чистоте и благозвучию речи. По функции и форме различают резцы, клыки, малые и большие коренные зубы. Общее число зубов у взрослых равно 32. В каждой половине верхней и нижней челюсти находятся 2 резца, 1 клык, 2 малых коренных и 3 больших коренных зуба. Это может быть выражено зубной формулой, в которой принято обозначать зубы одной стороны обеих челюстей.

Каждый зуб имеет выступающую из десны коронку, которая переходит в шейку (окружена десной), и корень, погруженный в зубную лунку челюсти и плотно срастающийся с ней посредством надкостницы (рис. 69). Большие коренные зубы на нижней челюсти имеют по два, а на верхней - по три корня, остальные зубы однокорневые. Внутри корня проходит канал, расширяющийся в полость зуба; они заполнены зубной мякотью (pulpa) - рыхлой соединительной тканью, сосудами и нервами.

Рис. 69. Строение зуба (вертикальный распил): А - резец; Б - двукорневой коронной зуб; 1 - коронка; 2 - шейка; 3 - корень; 4 - эмаль; 5 - полость; 6 - дентин; 7 - цемент; 8 - корневой канал

Главная масса зуба построена из дентина, одетого на коронке эмалью, а на шейке и корне - цементом. Эмаль очень тверда, но все же может стираться и давать трещины. Дентин и цемент представляют собой видоизмененную костную ткань, по сравнению с которой содержат значительно больше фосфата кальция. Как и кость, они происходят из мезенхимы, тогда как эмаль развивается из эктодермы, выстилающей ротовую полость зародыша. Таким образом, зуб формируется из тканей разного происхождения.

Зубы закладываются и развиваются в толще челюсти. Прорезывание их начинается около 6 месяцев, причем у мальчиков позже, чем у девочек. К двум годам ребенок имеет 20 зубов, называемых молочными. Его зубная формула:

Еще в утробном периоде развития закладываются зачатки постоянных зубов, которые потом сменяют молочные (Атл., 42). Перед сменой корни рассасываются, после чего молочные зубы выпадают и заменяются начиная с 0 лет постоянными. Малые коренные и третьи большие коренные, или зубы мудрости, вырастают без молочных предшественников. Прорезывание постоянной смены зубов заканчивается к 13-16 годам (рис. 70). Исключение составляют зубы мудрости, появление которых норой задерживается до 25-30 лет; в 15% случаев они отсутствуют на верхней челюсти. Эти зубы были хорошо развиты у древних ископаемых людей (синантропов, неандертальцев). В настоящее время они, несомненно, несколько редуцированы.

Рис. 70. Верхние зубы: слева - молочные; справа - постоянные. Цифры, поставленные внутрь от зубов, обозначают порядок прорезывания; кнаружи время прорезывання

Смыкание верхних резцов с нижними называют прикусом. При правильном прикусе верхние резцы занимают положение впереди от нижних, что усиливает их режущее действие.

Зубы в филогенезе позвоночных животных произошли из особых кожных чешуи примитивных рыб и у древнейших форм были первыми твердыми образованиями, появившимися раньше костного скелета. У рыб, амфибий и рептилий зубы в течение жизни сменяются несколько раз. В связи с этим интересно отметить, что изредка у пожилых людей на месте выпавших зубов наблюдается появление одного-двух зубов третьей сцены, что как бы повторяет древний, давно пройденный этап филогенеза.

Различные болезни и нарушения минерального обмена ведут к задержке развития, прорезывания и смены зубов.

Околоушная железа (glanclula parotis) - самая крупная из слюнных желез, ее масса около 30 г (Атл., 43). Она расположена под кожей ниже скуловой дуги и кпереди от ушной раковины; частично прикрывает жевательную мышцу. Выводной проток железы проходит поперек этой мышцы и, прободая щечную мышцу, открывается в преддверие рта на уровне второго верхнего большого коренного зуба на маленьком сосочке.

Подчелюстная железа (glandnla submandibularis) вдвое меньше околоушной и располагается между нижним краем нижней челюсти и брюшками двубрюшной мышцы. Железа лежит поверхностно и прощупывается под кожей (Атл., 43, рис. 71). Выводной проток железы, обогнув задний край челюстно-подъязычной мышцы, открывается на бугорке сбоку от уздечки языка.

Рис. 71. Строение дольки околоушной железы: 1 - междольковый выводной проток; 2 - внутридольковые протоки; 3 - секреторные трубочки; 4 - междольковая соединительная ткань

Подъязычная железа (glandnla sublingualis) имеет массу всего около 5 г. Она располагается непосредственно под слизистой оболочкой дна ротовой полости, где заметна под языком в виде овального выступа (Атл., 43). Большой проток железы обычно открывается вместе с протоком подчелюстной железы. Малые протоки открываются самостоятельно.

Слюнные железы имеют дольчатое строение (рис. 71). Каждая долька состоит из слепо начинающихся трубочек. Они образованы железистым эпителием, вырабатывающим секрет. Соединяясь друг с другом, трубочки формируют систему выносящих протоков, которые сливаются в общий выводной проток.

Кроме крупных, есть мелкие слизистые слюнные железы. Они разбросаны почти по всей слизистой оболочке ротовой полости и языка. Слюна - секрет больших и малых слюнных желез - смачивает пищу и действует на нее ферментами, которые расщепляют углеводы. Таким образом, в ротовой полости, помимо механической обработки пищи, начинается ее переваривание.

Глотка (pharynx) - мышечный орган с фиброзной основой, соединяющий ротовую полость с пищеводом и носовую - с гортанью. В глотке пищеварительный путь пересекается дыхательным (Атл., 41, 45). Глотка прикрепляется расширенной частью (сводом) к основанию черепа, а нижней, суженной частью на уровне VI шейного позвонка переходит в пищевод. Между телами позвонков и задней стенкой глотки находится заглоточное пространство, заполненное рыхлой соединительной тканью. Это обеспечивает возможность значительного движения глотки при глотании. Глотка делится на три отдела - носоглотку, ротоглотку и гортанную часть.

Носоглотка - самая верхняя, сложно устроенная часть глотки (Атл., 41). Через хоаны она сообщается с носовой полостью. От ротовой полости носоглотку отделяет мягкое нёбо, плотно прилегающее при дыхании к корню языка, а при глотании, наоборот, обособляющее ее от остальных частей глотки. На боковых стенках носоглотки на уровне хоан находятся отверстия слуховых труб. Связывая носоглотку с полостью среднего уха, эти трубы обеспечивают уравнивание давления воздуха в среднем ухе с внешним давлением.

Ротоглотка через зев сообщается с полостью рта (Атл., 41). Суживаясь книзу, она переходит в гортанную часть глотки, передняя стенка которой прилегает к задней поверхности гортани.

Мышечная стенка глотки построена из поперечнополосатой мускулатуры, которая состоит из трех пар плоских кольцевых мышц-сжимателей и двух пар слабых мышц с продольным направлением волокон (Атл., 44). Сокращение этих мышц (а также мышц мягкого нёба и языка) приводит к акту глотания.

Слизистая оболочка глотки содержит небольшие слизистые железки, разбросанные во всех ее отделах. В верхнезадней стенке носоглотки расположена непарная глоточная миндалина; пара трубных миндалин лежит по бокам отверстий слуховых труб (Атл., 41). Таким образом, вход в носоглотку и ротоглотку окружен шестью миндалинами: двумя нёбными (они хорошо видны через открытый рот), двумя трубными, одной язычной и одной глоточной. Они образуют лимфоэпителиальное кольцо. Эти скопления лимфоидной и эпителиальной ткани выполняют важную защитную и отчасти кроветворную функцию и особенно развиты у детей. Размножающиеся в миндалинах лимфоциты задерживают микробы и различные вредные вещества. Поражение миндалин происходит у детей чаще, чем у взрослых. Резкое увеличение их нередко служит первым признаком ангины, скарлатины, дифтерии

и других болезней. Глоточная миндалина у взрослых мало заметна или исчезает вовсе. Но у детей она может быть значительной величины. При патологическом разрастании (аденоиды) она затрудняет дыхание через нос.

Пищевод (oesophagus) представляет собой мышечную трубку длиной около 25 см (Атл., 41). Начинаясь без резких границ от глотки на уровне VI шейного позвонка, позади гортани и трахеи, он вместе с последней вступает в грудную полость. Здесь пищевод располагается в средостении вдоль позвоночника, сначала за дугой аорты, потом справа от нисходящей аорты. Далее пищевод спускается впереди аорты, проходит диафрагму через специальное отверстие и на уровне XJ грудного позвонка открывается в желудок.

Стенка пищевода построена из трех оболочек (рис. 72). Слизистая оболочка его покрыта многослойным плоским эпителием с признаками ороговения в верхних слоях. Эпителий защищает пищевод при движении по нему грубого пищевого комка. Хорошо развит подслизистый слой, содержащий мелкие слизистые железки. Слизистая оболочка образует глубокие продольные складки, придающие просвету органа звездчатый вид. Такое строение допускает значительное расширение пищевода в момент прохождения по нему пищевого комка. Мышечная оболочка в верхней трети пищевода состоит из поперечнополосатых мышц, которые в нижних двух третях его замещаются гладкой мускулатурой. Наружная оболочка построена из рыхлой соединительной ткани, прикрепляющей пищевод к окружающим органам, незначительная часть его перед впадением в желудок оказывается уже в брюшной полости и покрыта брюшиной.

Рис. 72. Строение стенки пищевода (поперечный разрез): 1 - слизистая, 2 - мышечная и 3 - серозная оболочки; 4 - многослойный плоский эпителий; 5 - собственный и 6 - мышечный слои слизистой оболочки; 7 - подслизистый слой; 8 - слизистая железка; 9 - слой круговых и 10 - слой продольных мышц

Пищевод имеет три суженных участка: у выхода из глотки, на уровне разделения трахеи на бронхи и при прохождении через диафрагму. Сужения появляются только после рождения. В этих местах у маленьких детей чаще всего застревают нечаянно проглоченные инородные предметы, которые здесь удается определить специальным рентгенологическим исследованием.

Желудок (ventricnlns, gaster) - наиболее расширенная част], пищеварительной трубки. От резцов до желудка около 40 см, что учитывается при ого зондировании. Желудок (рис. 73) окружен полостью брюшины; большая часть его (⁵/₆) находится влево, а меньшая (¹/₆) - вправо от срединной плоскости тела. Выпуклый край желудка - большая кривизна - обращен влево и частично книзу и прилегает к брыжейке поперечной ободочной кишки; короткий вогнутый край - малая кривизна, - повернут вправо и кверху. На верхнем левом конце малой кривизны, на уровне XI грудного позвонка, в желудок открывается пищевод. Правый конец малой кривизны ограничивает привратник желудка. Он заметен в виде перехвата, соответствующего положению сжимателя привратника, который лежит на границе желудка и двенадцатиперстной кишки. Сзади к желудку прилегают селезенка, поджелудочная железа и левая почка.

В желудке различают свод, тело и привратниковую часть. Свод располагается слева и несколько выше от впадения пищевода; своей выпуклостью он прилежит к левому куполу диафрагмы. Тело занимает положение почти вертикальное, слегка скошенное к срединной плоскости, частично прилежит к передней брюшной стенке. Привратниковая часть, прикрытая нижним краем печени, изгибаясь, заходит вправо за срединную плоскость, поворачивает кверху и поднимается до уровня I поясничного позвонка, где и располагается привратник.

Область входа в желудок прикреплена связками к диафрагме, а привратниковая часть - к задней брюшной стенке; остальные отделы подвижны и могут смещаться в довольно значительных пределах в зависимости от степени наполнения органа. Нижняя граница желудка при сильном наполнении может опуститься до уровня пупка, при среднем же - лежит выше его на 7-10 см. Вместимость желудка варьирует и в среднем достигает 3 л.

Форма желудка также очень изменчива. Она зависит не только от степени наполнения органа и тонуса его стенок, но и от положения тела, упитанности, телосложения и возраста человека. Форма желудка на трупе, обычно сравниваемая с химической ретортой, резко отличается от его формы у живого человека при вертикальном положении тела (рис. 73). У живого человека можно рентгенологически исследовать изменения формы желудка после наполнения его контрастной массой.

Рис. 73. Желудок: А - вид спереди, без серозной оболочки и со вскрытыми слоями мышечной оболочки; 1 - брюшная часть пищевода; 2 - область входа в желудок; 3 - привратник; 4 - большая кривизна; 5 - малая кривизна; 6 - свод; 7 - тело желудка; 8 - продольный слой мышечной оболочки (почти на всем протяжении желудка спят); 9 - слой кольцевых мышц (в двух местах снят); 10 - слой косых мышц; Б - рентгенограмма желудка при среднем наполнении его контрастной массой; XII - двенадцатое ребро; III - третий поясничный позвонок. Стрелка покалывает на газовый пузырь в желудке

У женщин желудок занимает несколько более косое положение, чем у мужчин. У новорожденного он имеет веретенообразную форму, располагается отвесно и вмещает лишь 7 мл. Однако к концу первой недели желудок вмещает уже 80 мл; такое количество молока ребенок съедает в один прием. В дальнейшем желудок продолжает увеличиваться в объеме, приобретает грушевидную форму. К семи годам он принимает форму и положение, свойственные взрослым. У пожилых людей происходит некоторое опущение желудка.

Стенка желудка образована тремя оболочками.

Слизистая оболочка образует большое число складок, которые по мере наполнения желудка расправляются и даже совершенно сглаживаются. Поверхность ее покрыта однослойным цилиндрическим эпителием, а в толще заложено громадное количество (до 100 на 1 мм²) трубчатых желез, которые открываются в желудочные ямочки (рис. 74). Железы состоят из клеток трех видов: главных, выделяющих профермент пепсиноген; обкладочных, как бы вклиненных между ними снаружи и выделяющих соляную кислоту, в присутствии которое пепсиноген становится активной формой фермента - пепсином, проявляющим специфическое действие на белки пищи, и клеток, вырабатывающих слизь. Железы привратниковой части лишены обкладочных клеток и выделяют поэтому не кислый, а слабощелочной сок, содержащий только пепсиноген.

Рис. 74. Строение слизистой оболочки желудка: А - область входа; Б - привратниковая часть; 1 - эпителий; 2 - желудочная ямочка; 3 - просвет и 4 - дно желудочной железы; 5 - обкладочные и 6 - главные клетки желудочных желез; 7 - мышечный и 8 - подслизистый слой слизистой оболочки

Мышечная оболочка состоит из трех слоев (рис. 73). Помимо наружного, продольного и следующего за ним кругового слоя гладкой мышечной ткани, здесь имеется еще внутренний, косой слой, свойственный в пищеварительном тракте только желудку и состоящий из волокон, веерообразно направляющихся от входа к большой кривизне. Круговой слой по направлению к выходу желудка усиливается и образует сжиматель привратника. Он регулирует переход порций частично переваренной пищевой кашицы из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Серозная оболочка представлена висцеральным листком брюшины. Переходя с большой и малой кривизны на соседние органы, последняя образует связки.

На большой кривизне листки брюшины, покрывающие желудок с передней и задней поверхностей, сходятся, образуя желудочно-селезеночную связку и большой сальник. Последний свисает наподобие фартука книзу и прикрывает спереди кишечник (Атл., 46), а затем заворачивает обратно вверх и срастается с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Упитанные люди имеют в большом сальнике значительные скопления жировой ткани. От малой кривизны начинается желудочно-печеночная связка - часть малого сальника.

Желудок иннервируется автономной нервной системой, которая образует в его стенке подсерозное, межмышечное и подслизистое нервные сплетения.

В желудке белки и жиры частично перевариваются. Задержавшись в этом органе на известный срок, пищевая кашица направляется в кишечник. Почти все микробы, попадающие в желудок с пищей, погибают под действием соляной кислоты.

Тонкие кишки (Атл., 46) - орган, в котором завершается расщепление белков, жиров и углеводов нищи и происходит всасывание продуктов их расщепления, а также солей и воды.

Тонкие кишки - самая длинная часть пищеварительной трубки (у живого человека - до 5 м, на трупе - 6-7 м), и делятся они на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки. Первая коротка - 25-30 см; примерно ²/₅ длины остальной части тонких кишок приходится на тощую, а ³/₅ - на подвздошную кишку. Ширина их просвета постепенно уменьшается по направлению от двенадцатиперстной (3 см) к подвздошной (2,5 см).

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) имеет подковообразную форму (рис. 75), приращена к задней брюшной стенке и покрыта спереди брюшиной (Атл., 52).

Рис. 75. Поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка (часть передней стенки кишки и ткань Железы над ее протоками удалены): 1 - верхняя и 2 - нижняя части двенадцатиперстной кишки; 3 - тело, 4 - головка и 5 - хвост поджелудочной железы; 6 - главным и 7 - добавочный протоки железы; 8 - пузырный и 9 - печеночный протоки, сливающиеся и общий желчный проток (10); 11 - малый сосочек, на котором открывается добавочный проток (7) поджелудочной железы; 12 - большой сосочек двенадцатиперстной кишки, на котором открываются общий желчный проток (ход его по казан пунктиром) и главный проток поджелудочной железы; 13 - верхние брыжеечная вена и артерии; 14 - нижняя полая вена

В кишке различают верхнюю часть, начинающуюся от привратника и лежащую на уровне I поясничного позвонка, нисходящую, которая спускается справа вдоль позвоночника до уровня III поясничного позвонка, и нижнюю, переходящую после небольшого изгиба вверх, на уровне II поясничного позвонка, в тощую кишку. Верхняя часть лежит под печенью, впереди поясничной части диафрагмы; нисходящая прилегает к правой почке, находится позади желчного пузыря и поперечной ободочной кишки, а нижняя часть лежит вблизи аорты и нижней полой вены, спереди ее перекрещивает корень брыжейки тощей кишки.

В изгибе двенадцатиперстной кишки располагается головка поджелудочной железы. Выводной проток последней вместе с общим желчным протоком косо пронизывает стенку нисходящей части кишки и открывается на возвышении слизистой оболочки, которое называют большим сосочком. Очень часто на 2 см выше большого сосочка выпячивается малый, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.

Тощая (jejunum) и подвздошная (ileum) кишки окружены снаружи со всех сторон серозной оболочкой (висцеральной брюшной) и подвижно подвешены к задней стенке живота на брыжейке. Эти кишки образуют множество петель, которые у живого человека благодаря перистальтическим сокращениям постоянно меняют свою форму и положение, заполняя большую часть брюшной полости. Анатомической границы между тощей и подвздошной кишками но существует; петли первой лежат преимущественно в левой части живота, а петли второй занимают среднюю и правую части его. Спереди к тонким кишкам прилежит большой сальник. В правой нижней части живота (в подвздошной яме) подвздошная кишка открывается в начальную часть толстой.

По брыжейке к кишечнику подходят кровеносные сосуды и нервы (Атл., 47, Б).

Мышечная оболочка тонких кишок состоит из наружного продольного и внутреннего кругового слоев (Атл., 47, Б). Мышцы лучше выражены в двенадцатиперстной кишке и наиболее слабо - в подвздошной. Сокращениями мышечной оболочки достигаются перемешивание кишечного содержимого и перемещение его по направлению к толстому кишечнику.

Слизистая оболочка имеет характерный рельеф благодаря макро- и микроскопическим образованиям, свойственным только тонкому кишечнику. Это круговые, неисчезающие складки (более 600), ворсинки и крипты. Ворсинки (рис. 76 и 77) - органы всасывания переваренных пищевых веществ из кишечного содержимого. Это миниатюрные пальцевидные выросты слизистой оболочки, достигающие в толщину 0,1 мм, а в высоту от 0,2 (в двенадцатиперстной кишке) до 1,5 мм (в подвздошной кишке). Ворсинки сплошь покрывают слизистую оболочку тонких кишок, и общее число их превышает 4 млн. Поверхность каждой ворсинки покрыта однослойным цилиндрическим эпителием, состоящим из клеток с каймой, между которыми вкраплены бокаловидные клетки, выделяющие слизь. Электронный микроскоп (увеличение в десятки и сотни тысяч раз) позволил обнаружить, что кайма эпителиальных клеток здесь образована тончайшими нитевидными микроворсинками - по 1500-3000 на каждой клетке. Такое строение увеличивает всасывательную поверхность слизистой оболочки тонкого кишечника до 500 м². Основа ворсинки состоит из рыхлой соединительной ткани собственного слоя слизистой оболочки с сеточкой эластических волокон, в ней разветвляются кровеносные сосуды и нервы. В центре ворсинки проходит слепо заканчивающийся у верхушки лимфатический капилляр, сообщающийся со сплетением лимфатических капилляров подслизистого слоя. Вдоль ворсинки заложены гладкие мышечные клетки, которые во время пищеварения сокращаются, а содержимое их кровеносных и лимфатических сосудов выдавливается и уходит в общий ток крови и лимфы. При расслаблении мышечных элементов ворсинка расправляется, набухает и накапливает всосавшиеся через каемчатый эпителий питательные вещества. Наиболее интенсивно всасывание в двенадцатиперстной и тощей кишках.

Рис. 76. Строение стенки тонкой кишки (разрез через всю толщу стенки, полусхема): 1 - ворсинка; 2 - кишечный эпителий; 3 - мышечный и 4 - подслизистый слои слизистой оболочки; 5 - кольцевая складка слизистой; 6 - мышечная Оболочка; 7 - серозная оболочка

Рис. 77. Ворсинка тонкой кишки (продольный разрез): 1 - цилиндрический эпителий с каемкой (2) на свободном поверхности; 3 - бокаловидные клетки; 4 - собственный слой слизистой оболочки: 5 - пучки гладких мышечных волокон; 6 - просвет центрального лимфатического капилляра ворсинки

Между ворсинками расположены трубчатые впячивания слизистой оболочки - крипты, или кишечные железы. Дно каждой железы покрыто клетками железистого эпителия, которые выделяют кишечный сок, переваривающий пищевые вещества. Всего в тонком кишечнике более 150 млн. крипт - до 10000 на 1 см². Они служат также местом размножения и восстановления эпителиального покрова кишечника. В подслизистом слое двенадцатиперстной кишки находятся разветвленные трубчатые дуоденальные железы, выделяющие секрет, близкий по составу соку пилорической части желудка. На всем протяжении тонкой кишки лимфоидная ткань образует в слизистой оболочке небольшие узелки (величиной до 1 мм в поперечнике) - одиночные фолликулы (рис. 78). Помимо этого, в нижнем отделе подвздошной кишки на стороне, противоположной прикреплению брыжейки, расположены скопления узелков, образующих групповые фолликулы. Это плоские, вытянутые вдоль кишки пластинки, достигающие нескольких сантиметров в длину и 1 см в ширину. Фолликулы, как и вообще лимфоидная ткань, выполняют защитную роль.

Рис. 78. Слизистая оболочка тонких кишок: А - тощей; Б - подвздошной; 1 - мышечная оболочка; 2 - брыжейка; 3 - серозная оболочка; 4 - одиночные фолликулы; 5 - круговые складки; 6 - слизистая оболочка; 7 - групповые фолликулы

В стенке кишечника, как и в стенке желудка, заложены межмышечные и а одел из истые нервные сплетения, образованные автономной нервной системой.

В раннем детском возрасте количество складок, величина и число ворсинок, а также мышечная оболочка развиты слабее, хотя длина тонких кишок относительно больше, чем у взрослых. Эти кишки усиленно растут в период от 1 до 3 лет в связи с переходом от молочной к смешанной нище.

Поджелудочная железа (pancreas) -крупная пищеварительная железа серо-розового цвета, дольчатого строения, ее масса у взрослого 70-80 г, достигает в длину 20 см, а в ширину 4 см (рис. 75). Она лежит забрюшинно, располагаясь поперечно на уровне I поясничного позвонка, за желудком, и прилегая к аорте и нижней полой вене. Правая, более широкая часть железы - головка - лежит в подковообразном изгибе двенадцатиперстной кишки, а левая, суженная - хвост - достигает левой почки и селезенки. Среднюю часть железы называют телом.

Поджелудочная железа выделяет панкреатический сок (до 2 л в сутки), содержащий ферменты, под действием которых расщепляются белки, жиры и углеводы пищи. От ее концевых секреторных отделов начинаются трубочки (вставочные отделы), которые, сливаясь, образуют короткие протоки (рис. 79). Последние впадают в главный проток, пронизывающий всю железу от хвоста к головке и открывающийся на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. На малом сосочке кишки открывается непостоянный добавочный проток. Орган обильно снабжен кровеносными сосудами и нервами.

Рис 79. Строение поджелудочной железы: 1 - концевые секреторные отделы; 2 - вставочные отделы; 3 - один из междольковых выводных протоков; 4 - эндокринный островок; 5 - капилляр

Поджелудочная железа относится к железам смешанного типа, так как, кроме внешней секреции (выделение панкреатического сока), имеет секрецию внутреннюю. Она выполняется определенными участками железы - эндокринными островками, выделяющими гормон инсулин.

Печень (hepar) - самая крупная железа тела (ее масса до 1,5 кг) темно-бурого цвета. Большая часть ее находится в правом подреберье, меньшая заходит в левую сторону брюшной полости. Печень прилегает к диафрагме, достигая справа уровня IV, а слева V межреберного промежутка. Правый нижний тонкий край железы только при глубоком вдохе незначительно выступает из-под правого подреберья. Но и тогда здоровую печень невозможно прощупать через стенку живота, так как она мягче последней. На небольшом участке ("под ложечкой") железа прилетает к передней брюшной стенке.

Выпуклая поверхность печени, обращенная вверх и вперед, делится продольно идущей серповидной связкой на две неравные части: более массивную правую и меньшую левую доли (рис. 80). Нижняя поверхность железы имеет на себе вдавления от соседних органов и три борозды: правую и левую продольные (сагиттальные) и расположенную между ними поперечную, которые образуют фигуру, напоминающую букву Н (Атл., 47, А). В задней части правой продольной борозды проходит нижняя полая вена, в которую здесь открываются печеночные вены, выносящие кровь из железы. В передней части этой же борозды лежит желчный пузырь. Позади поперечной борозды находится хвостатая, а впереди - квадратная доли, ограниченные сагиттальными бороздами. В поперечной борозде находятся ворота печени.

Рис. 80. Печень сверху: 1 - диафрагма; 2 - венечная и 3 - серповидная связки; 4 - правая и 5 - левая доли; 6 - желчный пузырь; 7 - круглая связка

Воротами любого внутреннего органа называют место, где входят в орган и выходят из него различные трубчатые образования (кровеносные и лимфатические сосуды, бронхи, выводные протоки), нервы и располагаются лимфатические узлы. В воротах все эти образования покрываются серозными листками, которые, переходя с них на орган, образуют его покров.

В ворота печени входят воротная вена (отсюда и ее название), печеночная артерия и нервы, а выходят печеночные протоки и лимфатические сосуды.

Большая часть печени покрыта висцеральным листком брюшины, которая, продолжаясь на нее с соседних органов, образует связки. Венечная связка, идущая вдоль заднего края печени, и упомянутая серповидная связка связывают печень с диафрагмой. В нижнем крае серповидной связки проходит круглая связка (заросшая пупочная вена плода); отсюда она идет до задней части левой продольной борозды печени, где продолжается в венозную связку (заросший венозный проток плода). Связки, идущие от ворот печени к двенадцатиперстной кишке и малой кривизне желудка, образуют малый сальник. Задний край печени брюшиной не покрыт и сращен с диафрагмой. Лежащая под брюшинным покровом плотная волокнистая соединительная ткань образует капсулу, придающую определенную форму печени, которая состоит из нежной железистой ткани.

Печень состоит из долек диаметром не более 1,5 мм; каждая из них подобна многогранной призме (Атл., 48). Воротная вена, войдя в орган, многократно делится и образует междольковые ветви, переходящие в капилляры. Последние радиально пронизывают дольки от периферии к их центру, поэтому и печеночные клетки, расположенные в дольке между капиллярами, складываются в тяжи, или печеночные пластинки, также направленные радиально. Из венозных капилляров кровь поступает в центральную вену, которая пронизывает дольку продольно по оси и открывается в одну из собирательных междольковых вен, впадающих в печеночные вены.

Стенки внутридольковых капилляров печени образованы особыми звездчатыми клетками ретикуло-эндотелиальной системы. Клеткам этой системы присуща способность улавливать и переваривать чужеродные частицы и бактерии.

Между печеночными клетками начинаются желчные капилляры, собирающиеся в желчные ходы, которые соединяются и дают начало правому и левому (соответственно долям железы) печеночным протокам. Последние, сливаясь, образуют общий печеночный проток.

Желчь выделяется непрерывно (по 1,2 л в сутки), но в интервалах между периодами кишечного пищеварения направляется не в кишечник, а через пузырный проток, отходящий от общего печеночного протока, в желчный пузырь.

Желчный пузырь имеет дно (слегка выступающее из-под нижнего края правой доли печени), тело и суженную часть - шейку, обращенную к воротам печени. Пузырь служит временным резервуаром желчи (емкость 60 см³): здесь она густеет вследствие всасывания воды стенками пузыря. С наступлением кишечного пищеварения желчь поступает через пузырный проток в общий желчный проток. Последний образуется от соединения пузырного протока с общим печеночным и открывается в двенадцатиперстную кишку.

Желчь, которая вырабатывается печенью, эмульгирует жиры пищи, активирует жирорасщепляющий и фермент поджелудочной железы, но сама ферментов не содержит. Однако роль печени вовсе не ограничивается участием в пищеварении. Она выполняет многообразные и сложные" функции в обмене веществ: В печени углеводы, поступающие с кровью от кишечника, превращаются в гликоген (животный сахар), который откладывается здесь про запас и расходуется по мере надобности. Печень обезвреживает ядовитые вещества, появляющиеся в организме в процессе обмена веществ, играя барьерную роль. У зародыша печень закладывается уже в месячном возрасте, растет быстрее прочих брюшных органов и поэтому у плода относительно велика. Начиная со второго месяца она становится органом, продуцирующим эритроциты. У шестимесячного плода начинается желчеотделение. У новорожденного ребенка печень занимает половину брюшной полости, а ее относительная масса в два раза больше, чем у взрослого человека. Желчный пузырь у детей грудного возраста, наоборот, относительно невелик. После рождения печень прекращает кроветворную деятельность.

Толстые кишки. Толстые кишки получили свое название потому, что при расслабленной стенке их диаметр в среднем вдвое, а местами втрое больше, чем диаметр тонких кишок (Атл., 46). Общая протяженность толстых кишок равна 1,3 м. Они делятся на слепую кишку с червеобразным отростком, восходящую, поперечную, нисходящую, сигмовидную ободочную кишки и прямую кишку. У живого человека форма ободочных кишок благодаря мышечному тонусу и перистальтике значительно отличается от того, что можно видеть на трупе (рис. 81).

Рис. 81. Рентгенограмма толстых кишок (наполнены контрастным веществом): 1 - слегая кишка; 2 - червеобразный отросток; 3 - восходящая ободочная кишка; 4 - правый (печеночный) изгиб; 5 - поперечная ободочная кишка; 6 - левый (селезеночный) изгиб; 7 - нисходящая ободочная кишка (в состоянии сокращения); 8 - сигмовидная ободочная кишка; III - третий поясничный позвонок

Слизистая оболочка в отличие от слизистой тонких кишок, лишена круговых складок и ворсинок, а лимфоидная ткань образует в ней лишь одиночные фолликулы. Однако кишечные крипты глубже, а среди клеток однослойного цилиндрического эпителия слизистой оболочки очень много бокаловидных клеток (рис. 82). Поэтому в толстых кишках выделяется много лишенной ферментов слизи, которая облегчает продвижение непереваренных остатков нищи. И толстых кишках всасывается лишь вода и происходит формирование каловых масс.

Рис. 82. Строение ел илистой оболочки толстой кишки: 1 - кишечная крипта; 2 - бокаловидные клетки; 3 - собственный, 4 - мышечный и 5 - подслизистый слои слизистой оболочки; 6 - однослойный цилиндрический эпителий

Мышечная оболочка состоит из двух слоев - внутреннего (кругового) и наружного (продольного). Последний развит неравномерно и концентрируется в три узкие мышечные ленты (Атл., 46). Участки кишки между лентами образуют выпячивания, разделенные поперечными бороздами, которым с внутренней стороны кишки соответствуют полулунные складки. Складки образованы всеми оболочками стенки, а не только слизистой, как круговые складки в тонкой кишке. В прямой кишке продольный мышечный слой расположен равномерно по всей стенке, а ленты и выпячивания отсутствуют.

Слепая кишка (caecum) помещается в правой подвздошной яме и по сравнению с другими отделами толстых кишок наиболее широка, достигая в диаметре 7 см (рис. 83). От слепой кишки отходит тонкий червеобразный отросток (appendix vermiformis) длиной до 8 см. Впрочем, в исключительных случаях он может достигать 20 см и более или, наоборот, быть лишь едва заметным выпячиванием. Отросток - характерная особенность человека и антропоидов, представляет собой рудимент концевой части слепой кишки. Просвет его очень узок, так как толстая слизистая оболочка содержит здесь значительные скопления лимфоидной ткани, благодаря чему аппендикс несет защитную функцию подобно миндалинам. В пищеварении он непосредственного участия не принимает. Границей между слепой и ободочной кишками служит место впадения подвздошной кишки в толстую. Здесь слизистая оболочка образует двугубую воронкообразную заслонку (рис. 83), основу которой составляет кольцевой слой мускулатуры. Заслонка в норме не пропускает содержимое толстых кишок обратно в подвздошную. Ободочная кишка наподобие обода или рамки охватывает петли тонких кишок (Атл., 64 и 46).

Рис. 83. Слепая кишка (передняя стенка удалена): 1 - слопан кишка; 2 - подвздошная кишка; 3 - червеобразный отросток; 4 - вход в отросток из слепой кишки; 5 - подвздошно-слепокишечная заслонка (верхняя и нижняя губы); 6 - полулунные складки ободочной кишки

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) прилежит к задней стенке живота и правой почке, вертикально поднимается до печени, где, образуя правый (печеночный) изгиб, переходит в поперечную ободочную кишку.

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) подвешена на брыжейке к задней брюшной стенке и спереди, вдоль сальниковой ленты, спаяна с большим сальником. Направляясь в левое подреберье, кишка доходит до левой почки и селезенки, где, образуя левый (селезеночный) изгиб, переходит в нисходящую ободочную кишку.

Нисходящая ободочная кишка (colon dessendens), как и восходящая, прилегая к задней брюшной стенке, спускается по левой боковой области живота вниз до левой подвздошной ямы, где переходит в сигмовидную кишку.

Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum), названная так за форму, напоминающую греческую букву Σ имеет брыжейку и поэтому, так же как и поперечная ободочная, может смещаться, в то время как восходящая и нисходящая ободочные кишки довольно прочно фиксированы на задней стенке брюшной полости рыхлой соединительной тканью и покрывающей их с трех сторон брюшиной. На уровне левого крестцово-подвздошного сочленения кишка переходит в прямую.

Прямая кишка (rectum) лежит в полости малого таза (Атл., 54 и 55). Образовав несколько нерезких изгибов и спустившись к его дну, она ампулообразно расширяется. Здесь слизистая оболочка образует несколько продольных складок. В толще стенок концевой части кишки слой круговых мышц развит сильнее и образует внутренний сфинктер анального отверстия. Вокруг анального (заднепроходного) отверстия находится наружный сфинктер, состоящий из поперечнополосатой мускулатуры промежности.

В утробный период развития просвет толстых кишок сначала уже, чем у тонких, а слизистая, как и у последних, снабжена ворсинками и имеет круговые складки. Но в дальнейшем усиленный рост слизистой оболочки в связи с общим ростом толстого кишечника приводит к сглаживанию ворсинок и расправлению складок так, что у новорожденного они уже отсутствуют.

У детей толстые кишки относительно короче, чем у взрослых, и червеобразный отросток в основании конусообразно расширен.

До 40 лет масса кишечника понемногу нарастает, а затем начинает уменьшаться, главным образом за счет истончения мышечной оболочки. Просвет червеобразного отростка у пожилых людей может полностью зарасти, что превращает его в простой тяжик.