Плечевое сплетение

Плечевое сплетение (plexus brachialis) парное, формируется из передних ветвей спинномозговых нервов (C_V-С_VIII, Th_I). Это сплетение располагается в межлестничном треугольнике, выше подключичной артерии. Через промежуток, ограниченный ключицей, I ребром и подключичной мышцей, в верхушке подмышечной впадины сплетение вместе с подключичной артерией проникает в подмышечную впадину. Через это отверстие выходит на шею подмышечная вена. Подключичное сплетение и кровеносные сосуды в подмышечной впадине окружены жировой клетчаткой, многочисленными лимфатическими узлами. Среди клетчатки имеются ветви подмышечной артерии и вены. Ключица условно разделяет сплетение на надключичную и подключичную части. К первой части относят вер-хний, средний и нижние стволы, во второй части, по отношению к подключичной артерии, имеются три пучка: латеральный (fasc. lateralis), медиальный (fasc. medialis) и задний (fasc. posterior), являющийся началом образования длинных нервов верхней конечности. Большая часть нервов плечевого сплетения по функциональному составу волокон смешанная (двигательные, чувствительные и симпатические). Только несколько нервов чисто чувствительные.

По размеру ветви плечевого сплетения разделяются на короткие и длинные нервы.

Короткие нервы плечевого сплетения (смешанные). 1. Дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) выходит между началом передней и средней лестничных мышц. Идет латерально и вниз, пересекая медиальную и заднюю лестничные мышцы в направлении верхнего края лопатки, где двигательная часть иннервирует mm. levator scapulae, rhomboideus major et minor, serratus posterior superior.

В этих же мышцах имеются чувствительные рецепторы. Их чувствительные волокна сопровождают двигательную часть нерва и заканчиваются в С_V.

2. Надлопаточный нерв (n. suprascapularis) выходит из сплетения от верхнего ствола, продолжается латерально в надключичную область и через incisura scapulae проходит в надостную ямку лопатки. Затем конечная ветвь нерва огибает гребень лопатки и проникает в подостную ямку. Двигательные ветви иннервируют надостную и подостную мышцы. Рецепторы нерва, кроме мышц, имеются в капсуле плечевого сустава. Двигательные волокна берут начало от С_V-С_VI, чувствительные заканчиваются в С_V.

3. Подключичный нерв (n. subclavius) весьма тонкий, проходит на шее по m. scalenus anterior латеральнее диафрагмального нерва. Начинается от C_V. Иннервирует подключичную мышцу.

4. Подлопаточный нерв (n. subscapularis) иногда имеет две ветви. Выходит из заднего пучка плечевого сплетения (C_V-С_VIII), обогнув медиальную и заднюю лестничные мышцы, достигает латерального верхнего угла лопатки, где двигательные волокна иннервируют подлопаточную и большую круглую мышцы. Рецепторы чувствительной части располагаются в этих же мышцах.

5. Грудоспинной нерв (n. thoracodorsal) - двигательные волокна выходят первоначально вместе с подлопаточным нервом. Затем отделяются и входят в наружный край широчайшей мышцы спины. Двигательная и чувствительная части формируются за счет С_VII-С_VIII.

6. Длинный грудной нерв (n. thoracicus longus) отделяется от плечевого сплетения в медиальном промежутке, а затем опускается позади плечевого сплетения и ключицы на боковую поверхность грудной клетки, где иннервирует m. serratus anterior. Его рецепторы находятся также в этой мышце. Двигательные и чувствительные волокна образуют С_V-С_VII.

7. Передние грудные нервы (nn. pectorales anteriores) начинаются от сплетения тотчас по выходе его из межлестничного треугольника. Проходят позади плечевого сплетения и ключицы и сзади входят в малую и большую грудную мышцы. Рецепторы находятся в грудных мышцах, фасциях и клетчатке. Сегментами этого нерва являются С_V-С_VIII.

8. Медиальный и латеральный грудные нервы (nn. pectorales mediates et lateraies) несколько тоньше, чем передний грудной нерв. Начинаются от бокового и медиального пучков, проходя впереди плечевого сплетения и позади ключицы. Ниже ключицы входят в большую и малую грудные мышцы. Вместе с передним грудным нервом образуют С_V-С_VIII.

9. Подмышечный нерв (n. axillaris) выходит из заднего пучка плечевого сплетения, плотно прилежит к подлопаточной мышце. Через квадратное отверстие проникает на заднюю поверхность плеча. Двигательная часть иннервирует дельтовидную, малую круглую мышцу. Его чувствительные рецепторы находятся в указанных мышцах, капсуле плечевого сустава, в коже и клетчатке задней поверхности плеча и плечевого пояса. Крупные ветви соединяются в боковой кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis), который располагается у заднего нижнего края m. deltoideus. Двигательный и чувствительный корешки образуют С_V-С_VII.

Длинные нервы плечевого сплетения (рис. 515). 1. Медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis) - чувствительные его рецепторы находятся в коже, подкожной клетчатке и фасции медиальной поверхности плеча, начиная от локтевой до подмышечной ямки. Его ветви образуют крупный нерв, который располагается в районе sulcus bicipitalis medialis под фасцией. Затем нерв соединяется с медиальным пучком плечевого сплетения и участвует в "образовании С_VIII-Th_I.

515. Схема иннервации кожи верхней конечности и плечевого пояса (сзади). 1 - rr. cutanei lateraies (от nn. thoracici); 2 - nn. supraclaviculars (от pi. cervicalis); 3 - n. cutaneus brachii lateralis superior (n. axillaris); 4 - r. cutaneus lateralis (от rr. dorsales nn. thoracicorum); 5 - rr. cutanei lateraies (от rr. ventrales nn. thoracicorum); 6 - n. cutaneus brachiii medialis (от pi. braehialis); 7 - n. cutaneus brachii posterior (от n. radialis); 8 - n. cutaneus antebrachii posterior (от n. radialis); 9 - n. cutaneus antebrachii medialis (от pi. brachialis); 10 - n. cutaneus antebrachii lateralis (от n. musculocutaneus); 11 - r. superficialisis (от n. radialis); 12 - r. dorsalis (от n. ulnaris); 13 - nn. digitales palmares proprii (от n. medianus)

2. Медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis) чувствительный, имеет рецепторы в коже, фасции медиальной поверхности предплечья от локтевого сгиба до лучезапястного сустава. Достигнув медиальной поверхности плеча, образует общий нерв с медиальным кожным нервом плеча. Участвует в образовании С_VIII-Th_I.

3. Локтевой нерв (n. ulnaris) смешанный, двигательные волокна берут начало из медиального пучка подключичной части плечевого сплетения. Локтевой нерв располагается медиальнее плечевой артерии под фасцией плеча. В середине плеча он прободает медиальную межмышечную перегородку и отклоняется медиально от a. brachialis на 1,5-2 см. Около локтевой ямки нерв располагается позади медиального мыщелка плечевой кости. В этом месте его удается легко пальпировать в борозде между локтевыми отростками локтевой кости и медиальным мыщелком плечевой кости. Из этой борозды локтевой нерв проникает на переднюю поверхность предплечья, располагаясь между мышцами и иннервируя локтевой сгибатель кисти и поверхностный сгибатель пальцев. От середины предплечья нерв сопровождает локтевую артерию и вместе с ней проникает на кисть. В области лучезапястного сустава локтевой нерв находится между сухожилиями локтевого сгибателя кисти и поверхностными сгибателями пальцев (рис. 516). Затем около гороховидной кости от него отходит глубокая ветвь, проникающая между короткими сгибателями и приводящей мышцей V пальца. Эта ветвь иннервирует возвышение мышц V пальца, III и IV червеобразные мышцы, межкостные мышцы кисти, глубокую головку короткого сгибателя I пальца и мышцу, приводящую I палец.

516. Нервы ладонной поверхности кисти (по Кишш, Сентаготаи). 1 - n. ulnaris; 2- r. profundus n. ulnaris; 3 - n. digitalis palmaris communis; 4 - nn. digitales palmares proprii; 5 - n. medianus

Его рецепторы на кисти располагаются в указанных выше мышцах, нервы которых входят в состав глубокой ветви. В коже латеральной поверхности V пальца, медиальной поверхности IV пальца также имеются чувствительные рецепторы, от которых формируется общий ладонный нерв. От рецепторов латеральной поверхности кожи V пальца образуется чувствительный собственный ладонный нерв этого пальца. Общий ладонный и собственный нерв V пальца формируют поверхностную ветвь локтевого нерва, которая соединяется около гороховидной кости с глубокой ветвью.

На дорсальной поверхности кисти также имеются рецепторы, которые расположены в коже тыла V, IV и половины основной фаланги III пальца, образуя дорсальную кожную ветвь. В коже и фасциях локтевой стороны предплечья и области лучезапястного сустава рецепторы связаны с общей ладонной ветвью.

Дорсальная кожная и общая ладонная ветви достигают середины предплечья, проникают под фасцию и входят в общий нервный футляр локтевого нерва. Чувствительные волокна вместе с двигательными волокнами образуют С_VII - Th_I.

4. Срединный нерв (n. medianus) смешанный, формируется путем слияния ветвей медиального и бокового пучков, которые соединяются впереди a. axillaris. В составе срединного нерва имеются волокна, принимающие участие в формировании плечевого сплетения. Срединный нерв вместе с сосудами плеча покрыт фасцией. В верхней части он располагается латеральнее плечевой артерии, в средней части плеча переходит на переднюю поверхность плечевой артерии и в нижнем отделе плеча лежит медиальнее артерии на 1-1,5 см. В области плеча срединный нерв ветвей не образует, хотя к нему подсоединяются ветви n. musculocutaneus.

В локтевой ямке срединный нерв проходит медиальнее сухожилия двуглавой мышцы, прикрытый lacertus fibrosus, затем погружается на предплечье под m. pronator teres. На предплечье он проходит по его средней линии между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев позади круглого пронатора. Ниже локтевой ямки от нерва отходят ветви к круглому пронатору, лучевому сгибателю кисти, поверхностному и глубокому сгибателям пальцев. Затем срединный нерв переходит через canalis carpi на кисть и ниже retinaculum flexorum иннервирует почти все мышцы возвышения I пальца, I и II червеобразные мышцы, кроме m. adductor pollicis, глубокой головки m. flexor pollicis brevis, которые получают иннервацию из глубокой ветви n. ulnaris.

Рецепторы срединного нерва располагаются на ладонной поверхности I, II, III и медиальной стороны IV пальца. Из чувствительных мелких ветвей формируются собственные пальцевые нервы на медиальной поверхности пальцев; из них образуются общие пальцевые нервы (nn. digitales palmares communes), которые соединяются со срединным нервом у нижнего края retinaculum flexorum. Рецепторы имеются в апоневрозе, коже ладони и лучезапястного сустава. От них образуется чувствительная ладонная ветвь, которая проходит через фасцию выше лучезапястного сустава и соединяется со срединным нервом. В капсуле локтевого сустава также имеются рецепторы срединного нерва.

Крупной ветвью срединного нерва является передний межкостный нерв (n. interosseus anterior), который вместе с передней межкостной артерией идет по межкостной мембране. Двигательные волокна иннервируют квадратный пронатор, длинный сгибатель I пальца. Нервные волокна от рецепторов капсулы лучезапястного сустава входят в передний межкостный нерв.

5. Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) смешанный, двигательные волокна его начинаются от C_V-С_VII, обособляются от латерального пучка в области мышечной части m. coracobrachial, затем нерв с медиальной стороны проникает в нее, в двуглавую мышцу и плечевую. Большое число рецепторов этого нерва располагаются в латеральной и передней частях кожи предплечья, в капсуле локтевого сустава, в надкостнице плечевой кости. От них формируются 2-3 более крупные ветви на поверхности фасции, которые сходятся латеральнее сухожилия двуглавой мышцы в локтевой ямке, образуя крупный латеральный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis). Этот нерв прободает фасцию плеча и подсоединяется к мышечной ветви m. brachialis.

6. Лучевой нерв (n. radialis) смешанный, крупный. Формируется из заднего пучка плечевого сплетения и лежит между a. axillaris и n. axillaris. В верхней трети плеча вместе с a. profunda brachii проникает в canalis humeromuscularis, иннервируя трехглавую мышцу плеча. Его конечная ветвь, выйдя из мышечно-плечевого канала на латеральной стороне проникает в локтевую ямку, располагается между m. brachialis и m. brachioradialis, проходит сквозь m. supinator под названием глубокой ветви лучевого нерва. Глубокая ветвь на дорсальной стороне предплечья иннервирует все мышцы-разгибатели.

Рецепторы лучевого нерва располагаются в капсуле тыла лучезапястного сустава, костной мембране и разгибателях кисти. Их нервные волокна формируют межкостный тыльный нерв, который проходит по межкостной мембране и у нижнего края m. supinator соединяется с глубокой ветвью лучевого нерва.

В коже тыла I, II и половины III пальца также имеется много рецепторов; их волокна соединяются под кожей латерального края внизу лучевой кости в поверхностную ветвь лучевого нерва. Она проходит по m. brachioradialis до латерального мыщелка, где в борозде между m. brachialis и m. brachioradialis соединяется с глубокой ветвью.

В коже середины тыльной области предплечья располагаются рецепторы заднего кожного нерва предплечья (n. cutaneus antebrachii), который огибает латеральный мыщелок и в мышечно-плечевом канале соединяется с n. radialis. Рецепторы заднего кожного нерва плеча (n. cutaneus brachii posterior) располагаются в коже и фасции в нижней трети латеральной поверхности плеча. Задний кожный нерв плеча проходит под кожей задней поверхности плеча до подмышечной ямки, где сливается с лучевым нервом перед его соединением с задним пучком плечевого сплетения (рис. 515).