Мышцы и фасции, образующие дно малого таза - diaphragma pelvis

Полости живота, большого и малого таза составляют в сущности одну нераздельную камеру, которую для целей анатомической топографии делят на части условными границами. Вверху эта камера замкнута диафрагмой, отделяющей ее от полости груди. Внизу, при выходе малого таза, она имеет дно, выпуклое книзу и состоящее из мышц и фасций. Дно это, представляющее как бы опрокинутую диафрагму, очень образно называют тазовой диафрагмой (diaphragma pelvis) в противоположность грудной диафрагме.

Выше (миология) была описана тазовая фасция, fascia реlvis, которая, составляя продолжение fasciae iliacae, перегибается через linea innominata (вход в малый таз) и опускается на дно малого таза в виде мешка с закругленным дном. По пути fascia pelvis касается, разумеется, стенок малого таза и покрывает мышцы, лежащие на них, а именно: верхнюю половину т. obturatoris interni et m. pyriformem. После этого она отстает от стенок и, направляясь к средней линии выхода малого таза, образует фиброзное дно для полости его. Линия, на которой fascia.pelvis отстает от стенок малого таза, чтобы образовать его дно, начинается над нижним краем лобкового сочленения и направляется назад к седалищной ости (spina ischiadica), пересекая m. obturatorem internum поперек. От spina ischiadica названная линия тянется к копчику. Там, где fascia pelvis, как сказано отстает от стенки и идет на образование фиброзного дна малого таза, она отдает пластинку, покрывающую нижнюю половину т. obturatoris int., до самых нижних краев овального отверстия (рис. 269, fpl). Таким образом, нижняя половина m. obturatoris и кости, к которым она прикрепляется (седалищная и нисходящая ветвь лобковой), оказываются вне полости замкнутой-снизу тазовой фасции. Они лежат уж в области так называемой промежности. Вдоль той линии, где происходит тотчас описанное раздвоение fasciae pelvis на дваfлистка (между лобковым сочленением и spina ischiadica), тазовая фасция уплотнена фиброзными волокнами, вотканными в нее и носящими название сухожильной дуги - arcus tendineus fasciae pelvis. Та часть фасции таза, которая образует вышеупомянутое фиброзное дно малого таза, на средней линии имеет у мужчины два отверстия: для прямой кишки и для предстательной железы (последняя погружена в массу фасции, а прободает фасцию только мочеиспускательный канал). У женщин прибавляется еще третье отверстие - для влагалища. С этими органами fascia pelvis срастается, а для простаты образует еще уплотненную капсулу и связки, подвешивающие эту железу к нисходящим ветвям лобковых костей - lig. pubo-prostatica.

Под фиброзной пластинкой тазовой диафрагмы расположен мышечный слой, который в самом деле напоминает своей формой грудную диафрагму, только опрокинут выпуклостью вниз. Его составляют следующие мышцы:

Musculus levator ani, мышца, поднимающая задний проход. Мышца эта парная; каждая половина ее имеет форму треугольника, основание которого прикреплено ad arcum tendineum fasciae pelvis (сейчас описана), на протяжении между задней поверхностью угла лобковой кости и spina ischiadica, а также к названным костным пунктам. Отсюда мышца, суживаясь и образуя купол, опрокинутый книзу, направляется назад и к середине. Верхушка треугольника, расщепившись вилообразно, охватывает конец прямой кишки, причем тесно срастается с ее мышечной оболочкой. Впереди прямой кишки пучок мышцы встречается с таким же пучком противоположной стороны и соединяется с ним. Позади - происходит то же, так что прямая кишка подвешена мышечными пучками, ее окружающими. Но на это идут не все волокна m. levatoris ani. Некоторые задние пучки, проходя позади прямой кишки и не касаясь ее, прикрепляются к боковому краю копчика. Края правого и левого m. levatoris ani, обращенные к средней линии, друг с другом не соприкасаются, и между ними остается в диафрагме таза щель, где fascia pelvis, покрывающая верхнюю поверхность мышц, срастается с глубокой фасцией промежности, покрывающей нижнюю поверхность этого мускула. От такого сращения образуется плотная фиброзная пластинка, называемая треугольной связкой уретры, lig. triangulare urethrae. Пластинка эта действительно имеет треугольное очертание сообразно форме щели, остающейся между несомкнутыми краями m. levatorum ani обеих сторон и прободается уретрой под нижним краем лобкового сочленения. К заднему краю m. levatoris ani примыкает:

Musculus coccygeus, копчиковая мышца, имеющая также треугольную форму, но гораздо меньше, чем levator ani. Ее основание прикреплено к краям нижних крестцовых и копчиковых позвонков, а узкая верхушка - к седалищной ости. Передний край мышцы прилежит к заднему краю m. levatoris ani, так что оба мускула, смыкаясь, образуют непрерывный мышечный пласт. Верхняя поверхность m. coccygei прилежит, как и levator ani, к тазовой фасции, а нижняя - к lig. spinoso-sacrum, которая идет в одном с ним направлении и имеет почти одинаковую форму. Таким образом, два (правый и левый) мускула, поднимающие задний проход и дйе копчиковые мышцы, вместе с тазовой фасцией образуют diaphragmam pelvis.

Хотя наблюдать действие мышечной диафрагмы таза нет возможности, но, принимая в расчет, что задний проход может быть произвольно втягиваем внутрь, а также анатомическое положение мышц, нужно допустить, что m. levator ani действительно оправдывает свое название, т. е. поднимает заднепроходное отверстие. Часть его волокон, охватывающая rectum наподобие петли, функционирует (вероятно), как сфинктер (верхний произвольный сфинктер Тэйлора). Действие диафрагмы таза большей частью совпадает с сокращением так называемого брюшного пресса, т. е. мышц живота и грудной диафрагмы.

Описанные мышцы тазовой диафрагмы по своему морфологическому значению представляют остаток целой системы мускулов, сильно развитой у животных, снабженных хвостом, и назначенных для приведения в движение этого отрезка позвоночника. Стало быть, это есть часть системы мускулов животной трубки скелета, которая получает у разных животных различное развитие и разное назначение: у хвостатых животных она применена для движений хвоста и сообразно 0 тем развита сильно,- представляет ряд мускулов, похожих, например, на мышцы предплечья. У человека по причине отсутствия хвоста и вертикального положения туловища эта система назначена главным образом для поддержания тазовых внутренностей и очень мало -для движения их. Поэтому система развита слабо и представляет тонкий и слитный мышечный пласт. Несмотря, однако, на это, Holl (Die Muskeln und Pascien des Beckenausganges 4 Lief. d. Handb. d. Anat. des Mensch. v. Bardeleben, 1897), на основании своих сравнительно-анатомических исследований, а также данных, полученных Kollmann и Lartsehnei-der, описывает в составе диафрагмы таза не две, а четыре мыпщы, вполне гомологичные такому же числу мышц, существующих у животных в системе мышц хвоста.

Ниже тазовой диафрагмы, в боковых сторонах выходного отрезка полости малого таза, образуются два конические пространства, огражденные снаружи седалищными костями и нижними краями больших седалищных мышц, а снутри - скатами diaphragmatis pelvis, называемые cava recto-ischiadica (s. ischio-rectalia), наполненные жиром. Вся область, соответствующая собственно выходу малого таза, носит в топографической анатомии название области промежности, regio perinei, и содержит несколько мускулов, которые расположены по преимуществу близ средней линии и, соприкасаясь с диафрагмой таза, играют одинаковую с нею роль в поддержании внутренностей таза.

Рис. 267. Мышцы диафрагмы таза сбоку (женский таз). Седалищная кость отпилена, cc - m. coccygeus; la - m. levator ani; r - rectum; sa - m. sphincter ani externus; v - vagina