Аномалии в мужской половой сфере

Расщепление мочеиспускательного капала по задней (нижней) стороне, hypospadia. Наружное отверстие мочеиспускательного канала может быть ненормально велико, продолжаясь на нижнюю сторону penis в виде щели. Длина этой щели может быть весьма разнообразна; иногда orificium cutaneum urethrae незначительно удлинено) вдвое, втрое, иногда же щель простирается на значительное протяжение или на весь член до мошонки. По происхождению эта аномалия есть неоконченость процесса срастания половых складок зародыша. Сюда же должно отнести случаи образования бухт или дивертикул на нижней стенке мочеиспускательного канала (присутствие которых открывается только в случае образования в них мочевых камней). Эти дивертикулы следует рассматривать как результат неполного местного сращения малых половых складок.

Расщепление мошонки обыкновенно сопровождается недоразвитием полового члена и полной гипоспадией.

Так как при этой форме аномалии наружные половые органы мужчины получают сходство с наружными женскими органами, то случаи эти называются ложным, или наружным, гермафродитизмом, hermaphroditismus spurius s. externus (если не сопровождаются аномалиями внутренних половых органов; а такое совпадение не только возможно, но, кажется, составляет более частое явление, чем аномалия одних наружных органов). Мошонка при этой форме представляется разделенной на две половины, симулирующие большие срамные губы женских органов. Если расщепление мошонки не сопровождается крипторхизмом и яички спущены на свое место (случай в нашем музее), то передняя часть обеих половин scroti оттянута тяжестью яичек и имеет вид двух симметрично расположенных маленьких мошонок. Если же расщепление сопровождается крипторхизмом, то сходство с женскими срамными губами увеличивается. Половой член, мало развитой, помещается между передними концами двух половин мошонки. Величина его может быть весьма разнообразна, но в большинстве случаев он все-таки далеко больше нормального женского клитора, и если может симулировать клитор, то разве увеличенный (такие случаи наблюдаются, как увидим ниже). Penis покрыт кожей, которая переходит на его спинку прямо с лобка, не образуя углубления, как у женщин между передней спайкой губ и клитором. Головки члена нет, но praeputium имеется и напоминает крайнюю плоть клитора. Partis cavernosae urethrae не существует, а позади полового члена и между половинами расщепленной мошонки находится углубление, на дне которого и лежит отверстие короткой уретры. На боковых сторонах этого углубления иногда заметны неправильные кожные складки, которые впереди сливаются с кожей члена и сзади исчезают. Эта аномалия есть результат остановки в развитии наружных половых органов, причем приостановлен рост члена и срастание половых складок, отчего органы остались в том виде, как они были в 8-недельный период утробной жизни, - в форме индифферентной. Увеличились только абсолютные размеры их, но относительная величина одного органа к другому осталась та же.

Противоположным описанным аномалиям является расщепление мочеиспускательного канала спереди, epispadia, иногда сопровождаемая расщеплением передней стенки мочевого пузыря и выворотом его наружу, extrophia vesicae (эта аномалия всегда сопровождается недоразвитием лобкового сочленения). Эти две формы, без всякого сомнения, не суть расщепления, как их называют, а несрастание первоначальных зачатков полового члена и пузыря. Но эмбриология до сих пор не знает этих зачатков в виде парных образований. Они, т. е. половой бугорок (зачаток penis) и allantois (зачаток пузыря), известны как непарные органы^*. Однако самая двойственность пещеристых тел penis, далее - возможность описанной аномалии и, наконец, некоторые факты из зоотомии (двурогая верхушка мочевого пузыря амфибий), несомненно свидетельствуют, что половой бугорок и allantois первоначально, в период очень ранний и не изученный еще, представляют образования парные, впоследствии срастающиеся.

^* (Nagel, Arch. ft mikrosk. Anat., 1892, видел зачаток penis парным на конце половых складок у человеческого зародыша 11-13 мм длины.)

Аномалии в сфере внутренних половых органов мужчины. Кроме монорхизма и крипторхизма (о которых было уже упомянуто выше), представляющих только уклонение в процессе спускания яичек, все аномалии внутренних мужских половых органов сводятся к ненормальному развитию простатического пузырька.

Прежде всего нужно поставить случаи простого увеличения vesiculae prostaticae, которые представляют некоторую остановку атрофии непарной части мюллеровых каналов. Затем следуют случаи, где вместо пузырька существует хорошо развитое влагалище и матка. Влагалище, открываясь в мочеиспускательный канал щелевидным отверстием, проходит сквозь массу предстательной железы и, выйдя из ее заднего края, ложится позади мочевого пузыря; затем оно переходит в матку, лежащую нормально между пузырем и прямой кишкой и обладающую широкими связками. Иногда матка снабжена фаллопиевыми трубами с одной (Грубер) или с обеих сторон, а иногда и круглыми связками. Значение подобных случаев слишком понятно: это есть нормальное для женского пола развитие мюллеровых каналов, совершившееся у мужской особи. Яички при этом могут быть также нормальны и даже спущены на свое место, в мошонку. Но иногда и эти органы представляют ненормальное развитие или даже отсутствуют, или же на одной стороне существует яичко, а на другой - яичник (случай Оболонского).

Эти то формы аномалий, в особенности в том случае, когда ненормальность внутренних половых органов сопровождается аномалией наружных, описанной выше под именем hermaphroditismus externus (а это чаще всего и бывает так), и подали повод говорить об истинной двуполости у человека - hermaphroditismus verus.

(Впрочем, надо заметить, что самое понятие об истинном гермафродитизме у человека не совсем установилось. Так, например, Оболонский описывает под именем истинного гермафродитизма случай так называемого hermaphroditismus lateralis, где при гермафродитической форме наружных половых органов предстательная железа прободалась влагалищем, затем существовала плохо развитая матка с фаллопиевыми трубами, широкими и круглыми увязками, далее, на одной стороне недоразвитый яичник, а на другой - яичко. Гепнер иначе понимал истинный гермафродитизм. Он описал случай, где при замене предстательного пузырька влагалищем и маткой с фаллолиевыми трубами существовали два яичника и два яичка, - стало быть, был действительно истинный гермафродитизм. Но такое воззрение, несомненно, было основано на ошибке в микроскопическом исследовании лишних половых желез, что и было нами, как думаем, доказано в особой статье ("Моск. врачебный вестник", № 20, 1874): "Развитие семенных трубочек яичка. К вопросу об истинном гермафродитизме у высших животных". Лишние железы, принятые Гепнером за яички, представляли остаток вольфова тела, мало атрофированного. Самую возможность существования подобных случаев мы не допускаем на основании следующих соображений. Все до сих пор описанные случаи истинного гермафродитизма у человека не суть таковые (см. статью Неррner и упомянутую тотчас нашу статью). Это - различные случаи аномалий в сфере мужских или женских половых органов, но у субъектов однополых. Теоретическое же предположение о возможности истинной двуполости у человека поддерживалось главным образом взглядом Waldeyer на происхождение у зародыша зачатков граафовых пузырьков яичника - с одной, и семенных трубочек яичка - с другой стороны. Выше, в главе о развитии половых желез были уже изложены различные мнения по этим вопросам. Зачатки граафовых пузырьков Пфлюгер, Waldeyer, аза ними и другие эмбриологи считают продуктом так наз. зачаткового эпителия, покрывающего яичник. Зачатки семенных трубочек Waldeyer считает продуктом вольфова тела, канальцы которого врастают в яичко и дают таким путем семяотделительные трубочки. Таким образом, зародыш, по мнению Waldeyer, был не индифферентен в половом отношении, а, напротив, был гермафродит, т. е. еще в то время, когда половая железа не начинала дифференцироваться, он имел одновременно в зачаточном эпителии материал для развития деятельного элемента женской половой железы - граафовых пузырьков, а в трубочках вольфова тела - готовый материал для развития железистых частей мужского яичка, т. е. семенных трубочек. В настоящее время взгляд Вальдейера на происхождение семенных трубочек опровергнут. Михалкович и Янозик считают их продуктом того же зачаточного эпителия, который дает граафовы пузырьки и яйца у женских особей. Мы и Шмигелов смотрим на tubuli seminiferi как на продукт собственной ткани яичка. Напомним, что мы, согласно мнению Борзенкова, и граафовы пузырьки считаем продуктом той же ткани, лучше сказать -полагаем, что в пользу происхождения их из зачаточного эпителия нет достаточных доказательств. Не вдаваясь здесь в спор об этом специальном предмете, укажем только, что чье бы мнение ни оказалось справедливым, во всяком случае и граафовы пузырьки яичника и семяотделительные трубочки оказываются продуктом одного и того же зачатка; в одном случае - зачаточного эпителия, в другом - собственной ткани половой железы. Стало быть, зародыш не гермафродит, а существо индифферентное в половом отношении. А если деятельные элементы половых желез обоих полов должны развиваться из одного и того же зачатка, то уже a priori трудно допустить истинную двустороннюю двуполость. Впрочем, лучшим доказательством против довольно распространенного мнения о возможности истинного гермафродитизма можно выставить отсутствие наблюдений таких случаев. Мы положительно утверждаем, что у человека и высших животных не было наблюдаемо ни разу двустороннего присутствия желез обоих полов и, стало быть, истинного гермафродитизма. Самое высшее уклонение от нормы в этой сфере представляют случаи hermaphroditismi lateralis, где на одной стороне половая железа зародыша развивается как яичник, на другой - как яичко. Но и эти случаи суть только гермафродитизм по форме, потому что железы являются недоразвитыми и, следовательно, недеятельными. То же следует сказать о случаях, описанных Sauerbeck, в которых в одной железе существовали женские и мужские элементы (у человека и свиней), причем те или другие элементы находились в недоразвитом или даже перерожденном состоянии.)