Мочевые органы

Общий обзор

Эта система содержит органы различного постоянства в ряду животных и различного происхождения. Мочевые железы, т. е. почки и их ближайшие выносящие протоки, более постоянны (т. е. существуют у большего числа позвоночных), чем мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Последние органы не существуют у большинства животных; они представляют принадлежность млекопитающих (а из низших животных пузырем обладают только некоторые амфибии, ящерицы и черепахи).

По происхождению эти органы также неоднородны. Почки и мочеточники развиваются у зародыша самостоятельно на задней стенке брюшной полости, вне всякой зависимости от кишечника. Мочевой пузырь развивается как придаток задней кишки (см. обзор кишечного канала) и только впоследствии отделяется от нее.

Те почки и мочеточники, которые мы встречаем у человека, можно назвать третьим поколением мочевых желез, последовательно появляющихся в ряду животных.

У самого низшего позвоночного - amphioxus lanceolatus, не найдено мочевых органов (у него функция их совмещена с какой-нибудь другой функцией). У ближайших к нему миксиноидов появляются мочеотделительные органы в форме каналов, лежащих в полости растительной трубки тела и открывающихся в конец задней кишки (клоаку); эти органы носят название передних почек. У следующих за миксиноидами в ряду животных petromyzontes (миноги) появляются в качестве мочевых желез новые органы (отличающиеся от передних почек своим строением), также лежащие в полости тела и также имеющие выносящие протоки, которые открываются в клоаку. Эти органы носят название первичных почек. Существующие у всех рыб, они отличаются еще тем, что, функционируя как почки, в то же время входят как часть в систему половых органов. Первичные почки являются также у зародышей всех остальных животных и человека и функционируют некоторое время зародышевой жизни, как мочевые железы. Впоследствии на место этих органов, которые у высших животных называют еще вольфовыми телами, развиваются истинные, или постоянные, почки с особыми мочеточниками, а вольфовы тела отходят в систему половых органов (см. ниже историю развития этих органов). Истинные почки, развивающиеся позади вольфовых тел, у взрослых животных лежат или в брюшной полости по бокам позвоночника, или в тазу (крокодил). Они представляют дольчатый паренхиматозный орган весьма разнообразной формы и величины у разных животных. Их выносящие протоки - мочеточники, первоначально, у зародыша, открываются нижними концами в конец прямой кишки - клоаку, но впоследствии у животных, обладающих мочевым пузырем, при отделении последнего от кишки остаются в связи с ним; у животных же, лишенных мочевого пузыря (например, у птиц), сохраняют на всю жизнь связь с клоакой.

Почки - renes

Почки лежат на задней стенке полости живота по сторонам позвоночника и позади нисходящей и восходящей ободочных кишок. Форму почки всего лучше сравнить с формой турецкого боба, т. е. это овоид, сплющенный спереди назад и представляющий на одном краю, обращенном к средней линии тела, вырезку - hilus s. porta renis, где входят в орган кровеносные сосуды и выходит выносящий проток - мочеточник. Величина почки довольно постоянна, а именно длина (сверху вниз) 11 см, ширина посредине 5 см, толщина (спереди назад) - 4,5 см. Вес 125-150 г^*.

^* (Thoma определяет, исходя из многочисленных взвешиваний, средний вес обеих почек в 291 г, а Н. Vierord - в 305 г.)

Поверхность почки у взрослого гладка и не обнаруживает долек, из которых в действительности состоит железа. У зародыша и новорожденного ребенка эта дольчатость совершенно ясна, и поверхность вследствие этого бугриста. Впоследствии эта дольчатость мало-помалу исчезает но у некоторых субъектов видна в периоды жизни, сравнительно поздние.

Консистенция и цвет вещества, из которого состоит почка, с поверхности напоминает печеночное, вещество; оно несколько плотнее и светлее печеночного, да и то не всегда, что зависит от большего или меньшего содержания крови в данной почке. Впрочем, паренхима почки неоднородна во всю толщину органа, как в печени. То вещество, которое видно на поверхности, составляет кору, толщиной около полу сантиметра и потому носит название substantia, corticalis, корковое вещество почки (по микроскопическому строению оно называется еще substantia glomerulosa, т. е. вещество, содержащее клубочки). На разрезе это вещество плотно и мелкозернисто. В глубине почки заложено другое вещество, так называемое медуллярное (мозговое) вещество, substantia medullaris или по микроскопическому строению - substantia tubulosa, т. е. трубчатое вещество. Последнее не образует, однако, сплошной массы, а заложено островками, отдельными скоплениями, имеющими форму пирамид, pyramides Malpighii s. pyramides renales [BNA], которые соответствуют отдельным долькам зародышевой почки. Число их колеблется между 8 и 16. Форма, действительно, пирамидальная, причем основания их обращены к поверхности и без резкой границы сливаются с корковым веществом, а верхушки направлены к центру почки и, будучи одеты слизистой оболочкой, образуют сосочки, papillae renales. На разрезе почки, проводимом обыкновенно во фронтальной плоскости (рис. 238, В), попадают под нож не все пирамиды, и от некоторых видны только верхушки (сосочки), смотрящие в полости почечных лоханок. На этом же разрезе видно, что корковое вещество облегает пирамиды не только с наружной поверхности, но проникает и между ними до самой вырезки, образуя так называемые columnae Bertini s. columnae renales [BNA].

Рис. 237. Почка новорожденного ребенка

Рис. 238. А - правая почка взрослого человека. hr - hilus renis; vr - vena renalis; ar-arteria renalis; иг - мочеточник. В - правая почка в разрезе, sc, sc - substantia corticalis; M, M - substantia medullaris, или мальпигиевы пирамиды; р, р - papillae renales; cm, cm - calices renales majores; pr - pelvis renalis; ur - мочеточник; a - arteria renalis; v - vena renalis

Вещество мальпигиевых пирамид имеет сероватый цвет и обнаруживает ясную волосатость; полоски направлены от основания к вершине и зависят оттого, что ткань пирамиды состоит из массы трубочек - tubuli Belliniani, которые начинаются еще в корковом веществе, где они расширенным воронкообразно началом (боуменова капсула) охватывают сосудистые клубочки (см. ангиологию). Затем, образовав многочисленные изгибы (tubuli Bel. contort!), вступают в мальпигиевы пирамиды со стороны основания их (tubuli Bel. recti). Соединяясь в пирамиде по нескольку и становясь вследствие этого крупнее, беллиниевы трубочки направляются к верхушкам пирамид, где прободают слизистую оболочку почечных сосочков и открываются на верхушках их множеством отверстий. Через эти отверстия стекает моча, отделяемая кровью в полость беллиниевых трубочек на всем их протяжении.

Papillae renales (рис. 238, B, р, р), т. е. верхушки малышгиевых пирамид, одетые оболочкой, похожей на слизистую, вставлены в широкие отверстия воронок, Так называемых почечных лоханок, calices renales mi no res, стенки которых состоят из продолжения оболочки, одевающей papillae. Большая часть пирамид имеет каждая свою особую лоханку, но некоторые, соединяясь своими верхушками, открываются в одну общую лоханку. Узкие отверстия, горлышки лоханок, сливаются друг с другом и образуют воронки большей величины - calices renales majores (cm, cm, рис. 238, В), которых обыкновенно бывает две - верхняя и нижняя. Последние, сливаясь под острым углом при самом выходе из ворот почки, образуют почечный таз, pelvis renalis (рr) - воронку уже значительного объема, которая лежит вне почки позади входящих в ворота кровеносных сосудов (arteria et vena renales). Направляясь затем вниз, pelvis renalis суживается образуя мочеточник. Надо заметить, однако, что число, форма и относительное расположение больших и малых лоханок подлежат разнообразным индивидуальным видоизменениям, подробно описанным Albarann (Rev. gynecol., t. II 1907).

Рис. 239. Положение почек, надпочечных желез и мочеточников r - почка; gsr - glandula suprarenalis; ar - мочеточник; са - capsula fibrosa renis,mps - m. psoas major; l - селезенка; n - печень, приподнятая кверху; cf - желчный пузырь; а - arteria renalis; v - v. renalis; vc - v. cava inferior; aa - arteria aorta

Стенки лоханок и почечного таза состоят из слизистой оболочки, затем двух слоев гладких мышечных волокон, из которых внутренний содержит продольные, а наружный - кольцевидные пучки, и, наконец, слоя клетчатки.

Поверхность почки покрыта тонким, но плотным слоем фиброзной ткани. Это - tunica propria s. albuginea, собственная или белочная оболочка. Представляя слой ткани значительной плотности, tunica propria соединена с паренхимой ночки очень рыхлой клетчаткой, дозволяющей отрывать эту оболочку от поверхности почки без усилия; это составляет признак нормального состояния почки, тогда как некоторые формы заболеваний почки имеют последствием оплотнение клетчатки, соединяющей tunicam proriam с паренхимой. У ворот tunica propria сливается с соединительной тканью, окружающей сосуды и почечный таз и сопровождающей их в вещество органа. Поверх собственной оболочки почка окружена рыхлой клетчаткой, которая имеет особенную наклонность жиреть и удерживать этот жир дольше всех остальных частей тела при общем похудании. Этот слой, имеющий различную толщину, смотря по количеству отложенного в нем жира, носит название жировой капсулы почки, capsula adiposa renis. Он служит единственным аппаратом, укрепляющим почку на ее месте. Рыхлость его есть причина частого появления так называемой блуждающей или подвижной почки. С передней и задней стороны, поверх жировой капсулы, почка покрыта еще слоем клетчатки, который иногда называют фасцией почки, а затем часть передней поверхности покрыта брюшиной, именно париетальным листком ее, выстилающим заднюю стенку живота (рис. 219). Но большая часть передней стороны почки лишена этого покрова и касается непосредственно мышечной оболочки восходящей (правая почка) и нисходящей (левая почка) ободочных кишок (на рис. 219 достаточно видны области почки, покрытые брюшиной и лишенные ее).

Рис. 240. Горизонтальный разрез туловища на уровне XII грудного позвонка (Пирогов). vt - тело XII грудного позвонка; rs - левая и rd - правая почка; h - печень; cf - желчный пузырь; с7 - хрящ VII ребра; с8 - хрящ VIII ребра; ct, ct - colon transversum; ca - colon ascendens; d - duodenum; p - поджелудочная железа; t - тонкие кишки; cd - colon descendens; l - селезенка

Топографические отношения почек к окружающим органам следующие: они лежат по сторонам позвоночника у мужчин на пространстве между верхним краем XI грудного и верхним краем III поясничного позвонка, у женщин - несколько ниже, притом не в одной плоскости, а наклонно друг к другу под углом (градусов в 80) оттого, что занимают боковые скаты позвоночника (рис. 240), Продольные их диаметры не вертикальны, а наклонены друг к другу верхними концами, так что нижние концы почек лежат друг от друга значительно дальше, чем верхние. Это косвенное положение зависит от того, что внутренние края почек касаются поясничных мускулов (m. psoas), которые, увеличиваясь книзу в поперечнике, оттесняют почки от позвоночника. Задняя поверхность касается частью диафрагмы, но главным образом квадратного мускула поясницы (m. quadratus lumborum), причем наружный выпуклый край почки несколько выстоит за свободный край мускула. Правая почка лежит нередко ниже левой вследствие соседства печени. Верхние концы почек касаются надпочечных желез, а передняя поверхность - толстых кишок, причем у правой почки кишка лежит ближе к внутреннему краю, а у левой - к наружному.

Почки сравнительно часто подвергаются аномалиям формы. На первом месте нужно поставить случаи, очень редкие, впрочем, отсутствия или недоразвития одной из почек. Из аномалий формы наиболее часто встречаются два вида: 1) подковообразная почка и 2) непарная почка. При первой форме те или другие (чаще нижние) концы почек соединяются друг с другом мостиком почечной паренхимы, перекинутым через позвоночник. При второй форме такое соединение простирается на всю длину почек, отчего получается одна очень большая почка, круглой или овальной формы, лежащая на передней и боковых поверхностях позвоночника, иногда несколько асимметрично. При этом ворота почки находятся на передней поверхности, и мочеточники выходят ниже сосудов. Иногда один из них отсутствует. Наблюдались также случаи существования третьей почки, обыкновенно в большом тазу.

К аномалиям положения должно отнести (не принимая в расчет упомянутых выше случаев блуждающей почки - явления патологического) помещение почек ниже нормального места, до самого малого таза, придем перемещается также и место отхождения почечных кровеносных сосудов.

Мочеточники - uretes

Мочеточник представляет трубку - продолжение горлышка почечного таза. Выйдя из почечного таза, ureter направляется вниз и внутрь, мимо внутреннего края почки, причем лежит позади брюшины, одевающей заднюю стенку живота, окруженный подбрюшинной клетчаткой, у субъектов упитанных, содержащей жир. Пересекая наискось переднюю поверхность поясничного мускула (m. psoas, см. рис. 239), мочеточник спускается до linea innominata малого таза, перегибается через нее, пересекая спереди лежащие над нею большие кровеносные сосуды (art. et vena iliacae). Место перегиба мочеточников через сосуды и linea innominata не всегда одинаково на правой и на левой сторонах. Ниже мочеточники спускаются по стенкам малого таза, продолжая лежать под брюшиной, выстилающей таз; вблизи дна малого таза (образуемого мускулами - m. levator ani et m. coccygeus и покрывающей их fascia pelvis, см. ниже) мочеточник перекрещивается с выносящим протоком яичка у мужчин (рис. 220). На самом дне мочеточники правой и левой сторон приближаются к средней линии и прободают наискось стенку мочевого пузыря, образуя на слизистой оболочке последнего щелевидные отверстия. Толщина мочеточника не одинакова на разных высотах: при начале, т. е. у горлышка почечного таза, диаметр его равен 3-4 мм; ниже он становится шире, до 8-9 мм; у перегиба через linea innominata вновь становится уже, потом в тазу опять расширяется, чтобы при впадении в пузырь вновь сузиться. Словом, по длине своей мочеточник представляет два веретенообразные расширения^*.

^* (Образование верхнего расширения Schwalbe (Verhandl. d. Anat. Gesellsch., 1896) приводит в связь с вертикальным положением тела человека, так как у четвероногих животных его нет.)

Стенки мочеточников состоят из тех же слоев, какие перечислены в стенках почечного таза, т. е. внутренняя, слизистая оболочка, образующая продольные складки, мышечная из продольных и кольцевидных волокон и наружная фиброзная - или так называемая adventitia.

Мочеточники могут быть удвоены на части или на всем протяжении. Отверстие в мочевой пузырь также может быть двойное.

Мочевой пузырь - vesica urinaria

Мочевой пузырь лежит в полости малого таза, тотчас позади сочленения лобковых костей и впереди прямой кишки - у мужчин или матки и влагалища - у женщин. Так как он играет роль резервуара, в котором постоянно отделяющаяся моча сохраняется до мочеиспускания, то он снабжен входными и выводным отверстиями. Первых два - это отверстия мочеточников; выводное отверстие мочеиспускательного канала одно. Все они сосредоточены на дне мочевого пузыря. Формы мочевого пузыря у живого человека мы не знаем. В состоянии вполне сокращенном и совершенно пустой (в таком состоянии он иногда встречается на трупе) мочевой пузырь представляет плотное овоидное тело величиной в маленький лимон. Полость его при этом не существует и на разрезах представляет неправильные щели среди многочисленных складок его слизистой оболочки. Будучи вырезан и умеренно надут воздухом, он принимает у мужчины форму несколько сдавленной спереди назад груши. У женщин, вследствие давления на пузырь лежащей позади его матки, его задняя поверхность представляется вогнутой а боковые части, напротив, сильно выступают в стороны - образуют боковые бухты, незаметные у мужчин. Слепки полости пузыря, получаемые при помощи вливания в него гипса или восковой массы, дают то же представление о его форме. Если эти слепки сделаны, при невскрытом животе, то на них видны следы давления окружающих пузырь кишок; а так как кишки в разных случаях бывают наполнены твердыми массами в различной мере и располагаются неодинаково, то и влияние их на форму слепков мочевого пузыря в отдельных случаях различно. Но правильно ли это представление о форме мочевого пузыря, которое мы получаем описанным путем, неизвестно. Вероятнее, что неправильно, потому что мертвые стенки пузыря, без сомнения, оказывают сопротивление вдуваемому воздуху или вводимым в пузырь массам, значительно отличающееся от сопротивления живых, сократимых стенок. Точно так же и степень влияния окружающих органов у. живого, несомненно, должна быть иная.

За невозможностью получить более правильное понятие о форме мочевого пузыря мы его представляем себе грушевидным и различаем в нем суженную вершину, vertex vesicae, расширенное дно, fundus vesicae, и середину, или тело, corpus, которое переходит в дно и вершину без определенных границ. Длинная ось его лежит очень наклонно - образует с вертикалью угол, немногим меньший прямого.

Величина или емкость мочевого пузыря определялась на трупе много раз и при этом получались самые разнообразные цифры^*. Само собой понятно, что, ввиду потери мертвыми стенками упругости и сократимости, такие определения не имеют никакого значения. Каждый из личного опыта знает, как разнообразна вместимость мочевого пузыря у одного и того, же лица при различных обстоятельствах: иногда позыв на мочеиспускание является при незначительном скоплении мочи, иногда же моча скопляется в очень большом количестве, не вызывая особенно настойчивых позывов. Все зависит от состояния чувствительности самого пузыря и от психических влияний. Возможность долго удержать мочу, свойственная здоровым людям, только свидетельствует о значительной растяжимости мочевого пузыря. Что касается разницы емкости пузыря у мужчин и женщин, то показания авторов различны: одни утверждают, что емкость женского пузыря меньше (LuschKa, Henle), другие (Hyrtl), напротив, считают его более объемистым. Личный опыт убедил нас, что в различных случаях бывает и то, и другое и что зависит это от индивидуальности и несовершенства наших исследований на трупе. Вообще же нам кажется, что решение подобного вопроса не имеет значения. И женщины в здоровом состоянии способны удерживать большее или меньшее количество мочи, смотря по обстоятельствам, а при болезненном задержании мочи и у них пузырь может быть растянут, как у мужчин, до громадных размеров. Важно только то, что при среднем наполнении верхушка пузыря не выдается над лобковыми костями, и, следовательно, возможность открыть присутствие пузыря перкуссией над костями обозначает его переполнение. Таким образом, чтобы облегчить доступ в пузырь при операции надлобкового камнесечения, необходимо ввести в пузырь весьма значительное количество жидкости, - переполнить его.

^* (Как пример несогласий в этом отношении приводим цифры, полученные Hoffmann и Батуевым после многочисленных измерений, произведенных с особыми предосторожностями. Hoffmann получил для мужчин среднюю вместимость в 700 см³, для женщин - 650 см³. Батуев дает среднюю цифру для обоих полов в 350 см³ (от 200 до 500 см³).)

У новорожденных детей, вследствие недоразвития костей таза, мочевой пузырь весь выдается над лобковыми костями, так что внутреннее отверстие мочеиспускательного канала лежит на уровне входа в малый таз, между тем как у взрослых оно находится на 5-6 см ниже этой плоскости (Disse). Стенки мочевого пузыря сравнительно очень толсты и состоят, как у всех полых органов, из следующих слоев: 1) слизистой оболочки, 2) мышечной и 3) слоя клетчатки; на задней стороне имеется еще 4-й слой - серозный (брюшина).

Слизистая оболочка мочевого пузыря содержит в своей ткани очень небольшое количество слизистых ацинозных желез и лишена сосочков. Будучи соединена с подлежащей мышечной оболочкой очень рыхлой подслизистой клетчаткой, она легко подвижна на своей подстилке и образует многочисленные складки и морщины. В одном только месте пузыря сращение слизистой оболочки с мышечной, напротив, очень плотно, и вследствие этого оболочка никогда не образует складок - это на пространстве между тремя отверстиями пузыря, т. е. между отверстиями мочеточников, лежащими симметрично у задней стороны дна, и отверстием мочеиспускательного канала, находящимся у передней границы дна. Область слизистой оболочки, о которой идет речь, несколько возвышена над уровнем окружающих частей, имеет очертание треугольника, на углах которого находятся перечисленные отверстия. Эта область, известная под названием trigonon Lieutaudii s. trigonon vesicae [BNA] (рис. 243, tL), представляет гладкую слизистую оболочку, сращенную с мышечным слоем без посредства подслизистой клетчатки, и потому неподвижную. Передний угол этого треугольника вдается в отверстие мочеиспускательного канала в форме язычка, uvula vesicae (luette vesicale французских авторов), отчего это отверстие получает (при пустом пузыре) форму подковообразной щели, обращенной выпуклостью вперед. При стоячем положении trigonon образует самую глубокую часть дна мочевого пузыря^*.

^* (Подробное описание формы trig. Lieutaudii, важное для цистоскопии, см; Waldeyer, Das trigonum vesicae, Sitzb. d. Preuss. Acad., 1897.)

Рис. 241. Мочевой пузырь (мужской), сзади которого снята серозная оболочка, отчего обнаружились пучки мышечной оболочки. Предстательная железа также удалена, vu-vertex vesicae urinariae; и - начало urethrae, ur, ur - нижняя часть мочеточников

Мышечная оболочка мочевого пузыря самая толстая из всех; в то же время она толще всех подобных оболочек других полостных органов. Состоит из объемистых пучков гладких мышечных волокон, которые расположены в направлениях очень разнообразных, так что здесь нельзя различить слоев с определенным направлением мышечных пучков, как, например, в стенках кишок. Пучки здесь ветвятся, соединяются друг с другом в сети, по местам же расходятся, оставляя промежутки, не занятые мышечной тканью. Эти свойства мышечных пучков мочевого пузыря выражаются на поверхности слепков полости, получаемых застывающими массами: поверхность этих слепков испещрена отпечатками сетевидно расположенных мышц и углублений, образующихся между ними. Промежутки между мышечными пучками, разумеется, увеличиваются по мере растяжения пузыря; когда мочеиспускание затруднено, оно дает повод к развитию в стенке его дивертикулов, т. е. мешечков, образуемых слизистой оболочкой, продавленной в промежутки между разошедшимися пучками мышечной оболочки. Дивертикулы, не причиняющие сами по себе особенно важных нарушений функции пузыря или болезненных припадков, неприятны при операции извлечения камня, так как искомый камень может помещаться в таком дивертикуле и при всем старании на будет найден.

Другой характер имеет мышечный слой trig. Lieutaudii; мышечные пучки здесь тонки, плотно переплетены между собой и стоят в связи с мускулатурой мочеточников, уретры и предстательной железы.

Клетчатка, покрывающая наружную поверхность пузыря, не образует резко отграниченной пластинки, как, например, на почках, и служит только для соединения пузыря с окружающими органами. Между прочим, она соединяет мышечную оболочку с листком брюшины, которая опускается на пузырь с передней (мышечной) стенки живота. Листок этот, ложась на заднюю поверхность верхушки пузыря, выстилает затем заднюю поверхность его тела. Достигнув дна, он оставляет пузырь, чтобы перегнуться у мужчин на переднюю поверхность прямой кишки, а у женщин - на матку. Таким образом, передняя, отчасти боковые поверхности и большая часть дна мочевого пузыря лишены брюшинного покрова. При переполнении пузыря мочой, когда он приподнимается над верхним краем лобковых костей, его верхушка отслаивает брюшину от мышечной стенки живота, растягивая заложенную здесь рыхлую подбрюшинную клетчатку, и мышечная оболочка приходит в соприкосновение со стенкой живота без посредства брюшины. Этим даются благоприятные условия для производства операции надлобкового камнесечения, без опасного для больного повреждения брюшины. Такое отслаивание происходит на пространстве 4 -5 см (Tillaux, Пирогов) и простирается тем дальше, чем больше растянут пузырь. Но выше указанного расстояния верхушка пузыря перестает отслаивать брюшину и последняя ложится между пузырем и брюшной стенкой в форме складки.

Рис. 242. Задняя сторона лобкового сочленения (аор) и мочевой пузырь (vu), который сильно отклонен назад; между ними видны ligamenta puboprostatica - lpp

Как сказано уже выше, у новорожденного ребенка (и зародыша), а также долгое время после рождения на свет мочевой пузырь лежит вне полости таза весьма значительной долей своей массы, а брюшина переходит на него на большом расстоянии от лобкового сочленения. Спускание пузыря в таз совершается постепенно, по мере увеличения размеров таза (точные данные об этом у Takahasi).

Мочевой пузырь касается передней стороной лобковых костей и их сочленения на всем протяжении последнего (рис. 244), а также с внутренними запирательными мускулами (m. obturatores int.), прикрепленными к этим костям. Снизу к передней части дна пузыря прилежит и плотно с ним сращена предстательная железа, охватывающая своей массой начало мочеиспускательного канала; сзади от нее к дну пузыря прилежат семенные пузырьки. На пространстве, остающемся свободным между семенными пузырьками, ко дну пузыря прилежит прямая кишка (рис. 244), касаясь его своей мышечной оболочкой (так как она в этом месте лишена серозного покрова). Выше, где между пузырем и прямой кишкой опускается складка брюшины и двумя своими листками покрывает тот и другой орган, они (пузырь и кишка) не касаются друг друга, потому что между ними располагаются кишки (flex, sigmoidea толстой и тонкой кишки), которые и окружают пузырь на всем протяжении его стенки, покрытой серозным покровом. У женщин нет предстательной железы, и позади пузыря расположены половые органы, а потому отношения другие: у них дно мочевого пузыря касается влагалища и шейки матки, с которыми соединено толстым слоем клетчатки (рис. 256). Выше между маткой и пузырем опускается складка брюшины, покрывая тот и другой орган; по матка продолжает плотно касаться пузыря, лежит на его задней поверхности, не позволяя кишкам проникать в пространство между ней и пузырем. Это считается нормальным положением матки. Но бывают случаи, когда матка отклонена назад (retroversio uteri) и кишки проникают в углубление между нею и пузырем. Такие случаи относятся уже к числу уклонений от нормы в положении матки.

На своем месте мочевой пузырь укреплен очень прочно отчасти брюшиной, которая соединяет его с передней брюшной стенкой и боковыми Стенками малого таза, главным же образом сращениями при помощи клетчатки, существующими на всем протяжении поверхности пузыря, лишенном серозного покрова. Особенно плотны эти сращения в том месте, где передний край предстательной железы (prostata) касается пузыря. Здесь fascia pelvis, переходя с задней поверхности внутренних запирательных мускулов на верхнюю поверхность m. levatoris ani (образующего дно малого таза), имеет в своей массе два крепких фиброзных пучка, которые, начавшись от задней стороны лобкового сочленения, тянутся кнаружи и оканчиваются на spinae ischiadicae. Мимоходом эти пучки прирастают к пузырю и прилежащей к нему предстательной железы. Они подвешивают таким образом prostatam и пузырь к костям, почему и названы ligamenta puboprostatica (рис. 242, lpp). Верхушка мочевого пузыря также фиксирована связкой к передней стенке живота. Эта связка, ligamentum vesico-umbilicale s. umbilicale [BNA]) medium, пузырно-пупочная, представляет у взрослого фиброзный канатик, содержащий в нижнем конце примесь гладких мышечных волокон, который, исходя из стенки пузыря на его вершине, тотчас прирастает к мышечной стенке живота (по средней линии) и восходит между ней и покрывающей ее брюшиной до пупка. Здесь он плотно врастает в рубец пупка. Связка эта является частью самого пузыря и в зародышевой жизни представляет канал - urachus, мочевой ход, который выходит через пупок наружу и оканчивается слепо. Впоследствии канал этот зарастает; но еще у новорожденного ребенка нередко в нем можно найти узкий просвет.

(В ранние периоды развития мочевой пузырь и urachus представляют трубку, которая, начавшись в тазу от прямой кишки, выходит через широкое еще пупочное отверстие и превращается в пузырь, дающий впоследствии материал для развития последа (placenta). Эта трубка носит у зародыша название allantois. Позже часть ее, лежащая в тазу, расширяясь, образует мочевой пузырь; часть, лежащая в полости живота, суживаясь, образует urachus (и потом lig. vesico-umbilicale medium); часть, лежащая вне зародыша, идет на образование последа и пупочного канатика (вместе с оболочками зародыша и кровеносными сосудами).)

Перечисленные связки, действительно, фиксируют пузырь. К этому же аппарату относят еще две связки, которые едва ли играют какую-нибудь роль в укреплении пузыря; это - так называемые ligament a vesico-umbilicalia lateralia, боковые пупочно-пузырные связки (рис. 220, Ivu). Этим именем называют две заросшие артерии, arteriae umbilicales (пупочные) зародыша, которые, начавшись на боковой стенке малого таза (от a. hypogastrica), тянутся вперед под брюшиной таза, достигают боковых поверхностей пузыря, слабо срастаются с ним и затем, сближаясь под углом над вершиной пузыря, направляются по брюшной стенке до пупка. Здесь они выходят наружу и вступают в пупочный канатик. После рождения на свет, когда пупочный канатик отрезается (животные отгрызают его зубами), кровообращение в пупочных артериях прекращается, свернувшаяся в них кровь частью всасывается, частью организуется, и сосуды превращаются в фиброзные канатики, сохраняющие всю жизнь свои отношения к пузырю и брюшной стенке. По слабому своему соединению с пузырем, повторяем, они едва ли могут играть роль в его укреплении.

Мочеиспускательный канал - urethra

Мочеиспускательный канал мужчины представляет длинную и сравнительно узкую трубку, состоящую из слизистой оболочки, которая (трубка) начинается воронкообразным отверстием на дне мочевого пузыря у верхушки (переднего угла) trigonon Lieutaudii.

(Это отверстие некоторые авторы, по преимуществу французские, называют шейкой мочевого пузыря (collum vesicae) и отличают от собственно канала. Но этот термин, не приуроченный к определенной анатомической области канала или пузыря, вносит только путаницу в понятие, а потому должен быть оставлен.)

Начавшись на указанном месте, мочеиспускательный Тканая проходит длинный и извилистый путь, прежде чем окончиться наружным отверстием, orificium cutaneum urethrae на вершине головки полового члена. Длина канала подлежит большим индивидуальным колебаниям, но в среднем считается равной 14 -18 см. Ширина его, когда он пуст, очень незначительна; он даже совсем спадается. При прохождении мочи он растягивается различно, смотря по величине давления мочи. Гораздо важнее в практическом отношении максимальная ширина канала, до которой его можно довести искусственно, так как к ней приноравливается толщина инструментов, вводимых в канал для различных целей (зонды, катетеры, литотрипторы и цистоскопы). Максимум поперечника мочевого канала при наибольшем растяжении равен 1 см.

По длине мочеиспускательный канал разделяют на три участка: первый от пузыря - предстательная часть, pars prostatica urethrae, имеет около 2,5 см длины и прободает вещество предстательной железы (prostata), отчего происходит и название этого участка. Второй участок - pars membranacea, перепончатая часть, получила свое название по противоположности с предыдущей и следующей частями: первая и третья части окружены паренхиматозными органами, перепончатая же часть не имеет вокруг себя подобного органа и, действительно, снабжена только перепончатыми стенками, состоящими из слизистой и тонкой мышечной оболочки. Длина и ширина ее равны с предстательной частью. Третий участок заложен в половой член, состоящий из так называемой пещеристой ткани (tela cavernosa). Отсюда название - pars cavernosa, urethra пещеристая часть. От этой части отделяют под особый термин ее задний конец, присваивая ему название pars bulbosa, луковичная часть, потому что задний конец пещеристого тела, которым обложен мочеиспускательный канал, в своем заднем конце утолщен наподобие молодой луковицы. Pars cavernosa имеет 10-13 см длины. Ширина ее не одинакова: в заднем конце в так называемой луковичной части, она представляет расширение, по преимуществу вниз; точно так же у самого наружного отверстия канал расширен, представляет так называемое fоssam navicularem. На остальном протяжении partis cavernosae канал имеет довольно равномерную ширину и обладает растяжимостью в большей мере, чем pars membranacea et prostatica.

На своем пути мочеиспускательный канал образует два изгиба, расположенные в форме лежащей буквы S, Первая кривизна - curvatura postpubica (не совсем точное название, лучше бы subpubica) образуется предстательной, перепончатой и луковичной частью, причем в вершине кривизны приходится, разумеется, перепончатая часть, а остальные две образуют концы дуги. Вогнутость этой дуги обращена вверх и огибает снизу лобковое сочленение на расстоянии от его нижнего края в 1 см. Другая кривизна - curvatura subpubica (лучше бы - praepubica) образуется впереди лобкового сочленения одной кавернозной частью канала и вогнутостью обращена вниз.

Рис. 243. Часть дна мочевого пузыря и мочеиспускательный канал мужчины, разрезанный во всю длину по верхней стенке. tL - trigonon Lieutaudii; иr, ur - отверстия мочеточников; рр - pars prostatica urethrae; pm - pars membranacea urethrae; pb - pars bulbosa urethrae; pc - pars cavernosa urethrae; p - предстательная железа (разрезанная и разогнутая); cg - caput gallinaginis; v - отверстие vesiculae prostaticae; ccu - corpus cavernosum urethrae (разрезанное и разогнутое; corpora cavernosa penis удалены); gt - glans penis; fn - fossa navicularis urethrae

Рис. 244. Разрез мужского таза по средней плоскости (схематически). aор -лобковое сочленение; vu - мочевой пузырь; р - брюшина; рr - prostata; pm - pars membranacea urethrae; pc - pars cavernosa urethrae; bu - bulbus urethrae; oe - orificium externum urethrae; sc - septum scroti; r - rectum

Последняя кривизна исправляется при эрекции члена и при искусственном поднятии его, какое делают для введения в канал инструментов; тогда уретра получает кривизну, которую всего ближе сравнить с формой санного полоза. Эту форму придают всем инструментам, назначенным для введения в мочеиспускательный канал.

Предстательная часть urethrae (рис. 243 и 244,) залегает, как сказано, в массе предстательной железы, прободая ее сверху вниз, но не по оси, а ближе к передней поверхности; часто она лежит даже просто в жолобе передней поверхности железы, так что на передней стенке канала нет железистого вещества. Слизистая оболочка partis prostaticae гладка на всем протяжении, за исключением задней стенки, где она образует длинную продольную складку с возвышением на верхнем конце. Эту складку называют по сходству Куликовой головкой, caput gallinaginis, или семенным бугорком, colliculus seminalis (рис. 243, cg), потому что по сторонам возвышенной (верхней) части складки открываются отверстия выносящих семя протоков. На верхушке бугорка находится еще одно непарное отверстие, ведущее в слепой мешочек, заложенный под задней стенкой уретры, в массе предстательной железы. Мешочек этот, имеющий 3-5 мм глубины, носит название простатического пузырька, vesicula prostaticа, или, лучше,- мужской матки, utriculus masculinus (рис. 243, v). Последнее название нужно предпочесть, потому что оно напоминает морфологическое значение этого органа, не имеющего у взрослого мужчины никакой физиологической функции и представляющего остаток системы половых органов зародыша (см. ниже главу о развитии половых органов). Вокруг семенного бугорка на слизистой оболочке partis prostaticae открываются многочисленные выводящие протоки предстательной железы; впрочем, эти отверстия так малы, что невидны простым глазом.

Тотчас под слизистой оболочкой partis prostaticae urethrae расположены кольцевидные и продольные мышечные пучки, состоящие из произвольных и непроизвольных волокон. Эта мышечная ткань представляет продолжение мышечной оболочки пузыря и входит в тесную связь с веществом предстательной железы, а также продолжается и на перепончатую часть уретры. Связь этой системы мышц с предстательной железой дает последней возможность играть, между прочим, роль запирателя (сфинктера) мочевого пузыря.

Перепончатая часть мочеиспускательного канала (рис. 244 рт и 245,) имеет также гладкую слизистую оболочку. Проходя под нижним краем лобкового сочленения, pars membranacea прободает толстую фиброзную пластинку, известную под названием треугольной связки мочевого канала, lig, triangulare urethra е. Эта пластинка, образующаяся из сращений двух фасций (fascia pelvis et fascia perinei profunda, см. ниже - мышцы промежности), натянута очень туго в углу между нисходящими ветвями лобковых костей, как в раме, и, пропуская перепончатую часть уретры, фиксирует ее к костям совершенно неподвижно. В противоположность этому конец partis membranaceae, лежащий вне таза (впереди lig. triangularis), и pars bulbosa представляются весьма подвижными (при расслабленном состоянии члена), поэтому при введении инструментов этот отдел мочевого канала легко образует перед концом инструмента складку (перегиб), отчего вводимый инструмент не попадает в отверстие треугольной связки (где проходит pars membranacea urethrae), a упирается в связку ниже этого отверстия. Это препятствие, впрочем, легко устраняется натягиванием члена на инструмент, отчего перегиб мочевого канала исправляется, и конец инструмента сам собой вскакивает в отверстие lig. triangularis, а затем уже беспрепятственно проникает в пузырь. Pars membranacea urethrae, пройдя lig. triangulare, окружается одним из мускулов промежности, который играет для нее роль сжимателя (см. промежность).

Рис. 245. Разрез мужского таза, сделанный на замороженном трупе. С натуры

Слизистая оболочка кавернозной части мочеиспускательного канала образует продольные складки, допускающие значительное растяжение этой части канала. Кроме того, местами на ней заметны очень маленькие в нормальном состоянии поперечные складки, имеющие форму полулунных кармашков, обращенных отверстием к выходу канала, это - так называемые lacunae Morgagnii s. uretrales [BNA]. Самая большая из этих складок помещается на верхней стенке канала в самом конце его, над fossa navicularis; она носит название складки Guerin. На дне этих кармашков открываются протоки слизистых железок. При катаральном набухании эти складки увеличиваются и могут задержать тонкий инструмент (какие, например, употребляются при исследовании очень сильных стриктур уретры). На дне partis bulbosae urethrae открываются едва заметными отверстиями выводящие протоки двух куперовых желез (см. ниже).

На всем протяжении мочеиспускательного канала слизистая оболочка его снабжена небольшими сосочками и слизистыми железками.

Мочеиспускательный канал женщины отличается от мужского своей меньшей длиной и большей шириной. Длина её равняется приблизительно 3-4 см. Ширина при нормальном растяжении мочой раза в полтора больше ширины мужского канала. Но растяжимость ее (без разрыва) так велика, что некоторые хирурги находят возможным вводить в нее один и даже два пальца, чем облегчаются все оперативные действия внутри мочевого пузыря женщины. Морфологически уретра женщины соответствует предстательной части мужского" мочеиспускательного канала, хотя и не окружается предстательной железой, которой у женщины нет (а перепончатая и кавернозная части раскрыты книзу и являются в виде половой щели, см. развитие половых органов). Предстательная железа заменена здесь многочисленными и сильно развитыми слизистыми железками, заложенными под слизистой оболочкой канала.

Анатомические отношения женской уретры таковы: начавшись из мочевого пузыря, она направляется (как у мужчины) вниз и вперед и, подходя под нижний край лобкового сочленения, прободает lig. triangulare urethrae, а затем тотчас открывается в глубине половой щели, впереди отверстия влагалища. Ее наружное отверстие круглой, слегка звездчатой формы, окружено валиком кожи, выстилающей дно половой щели: валик этот наощупь тверд и легко отыскивается пальцем для введения катетера. На своем коротком пути от мочевого пузыря до наружного отверстия уретра сращена с передней стенкой влагалища и чем ниже, тем плотнее. Обладая толстыми и твердыми стенками, она заставляет переднюю стенку влагалища выбухать назад и образует на передней стенке этого канала твердый наощупь продольный валик.

Стенка мочеиспускательного канала женщины состоит из слизистой оболочки, образующей при закрытом состоянии канала высокие продольные складки, так что на разрезе просвет канала имеет звездообразную форму. Поверх слизистой оболочки расположена мышечная оболочка, волокна которой переплетены с пучками очень плотной клетчатки и слизистыми железами, отчего и зависит твердость стенки urethrae.

Надпочечные железы - glandulae suprarenales

Руководясь в порядке расположения описания внутренностей анатомическим принципом, мы должны поместить рядом с мочевыми органами надпочечные железы, которые лежат на верхних концах почек. Их относят к железам внутренней секреции, продукт которых поступает непосредственно в кровь. Как таковой известен адреналин, играющий, несомненно, важную роль в организме, так как при заболевании надпочечных Желез наблюдаются глубокие расстройства.

Надпочечная железа (рис. 239, gsr) имеет форму трехсторонней призмы, заостренной по концам и согнутой по оси. Одной из своих сторон, более узкой и вогнутой, она охватывает верхний конец почки; две другие стороны лежат на продолжении поверхностей почки; самая острая грань направлена вверх. Поверхность ее слегка бугриста, а края (или грани) немного зазубрены; на передней стороне находится дугообразная глубокая канавка, в которую входят кровеносные сосуды (arteria et vena suprarenales) (выводящего протока железа не имеет). Поэтому борозда и называется воротами или вырезкой, hilus glandulae suprarenalis. Размеры железы незначительны: самый длинный размер по оси достигает 4 ем, вертикальный -2,5-3 см, а толщина - 0,6 см. Паренхима железы имеет очень незначительную плотность и желтобурый цвет. Впрочем, этот цвет свойствен только корковому слою, который на разрезе явственно отличается от тёмнокрасного медуллярного вещества, занимающего центр железы. В массе этого последнего вещества простым глазом можно открыть крупный кровеносный сосуд - вену, идущую по оси железы.

Поверхность glandulae suprarenalis покрыта довольно плотным слоем клетчатки - сумкой, которая подобно собственной оболочке (membr. propria) селезенки дает внутрь пластинчатые отростки, переплетающиеся внутри железы и образующие ее строму (основу). В промежутках последней помещается мягкая пульпа (мякоть) железы, имеющая различное строение в корковом и медуллярном веществе. Железа очень богата кровеносными сосудами и нервами.

У новорожденных детей glandulae suprarenalis относительно очень велики.