Дыхательные органы человека

Развиваясь у зародыша как мешкообразный и впоследствии расщепленный на две части выворот слизистой оболочки глотки (передней стенки), дыхательные органы взрослого человека представляют два конгломерата мельчайших дыхательных мешочков - легкие, pulmones. Они соединяются с полостью глотки непарной трубкой, дыхательным горлом - trachea, в нижнем конце разделенном на две ветки, или бронха, которые направлены к правому и левому легкому. Каждый из бронхов еще до вступления в массу легкого разделяется на несколько ветвей - вторичные бронхи, а вступив, разветвляется древовидно на массу веточек, которые и распределяют воздух во все дыхательные мешочки, составляющие массу легкого.

В верхнем конце дыхательного горла, непосредственно около отверстия его в полость глотки, помещен аппарат, который по своей функции с дыханием как питательным процессом не имеет ничего общего. Это - голосовой аппарат, помещенный тут, потому что нашлись для него удобные условия, именно постоянное движение воздуха в ту или другую сторону (в легкое или обратно).

Голосовой аппарат человека (и всех дышащих легкими животных, если они такой аппарат имеют) устроен по тому принципу, который положен в основу устройства духовых музыкальных инструментов. Такие инструменты всегда представляют трубу, по которой движется вдуваемый воздух, и упругую пластинку, приводимую в колебание движущимся воздухом. В медных инструментах такие пластинки заменяются натянутыми губами музыканта, и с этими-то инструментами голосовой аппарат представляет наибольшую аналогию.

На пути воздуха в дыхательном горле расположены две упругие складки слизистой оболочки или, как их называют, голосовые связки, параллельные и способные сдвигаться, как губы. В щель, образуемую голосовыми связками, прорывается воздух с известной силой и приводит края этих складок в звуковые колебания.

Та часть дыхательного горла, которая приспособлена как голосовой аппарат, носит название гортани и представляется наиболее сложным по своему строению отрезком.

Гортань - larynx

Рис. 223. Щитовидный хрящ спереди. lt - lamina thyreoidea; cmj - большие рожки; cm - малые рожки; it - incisura thyreoidea

В общем гортань имеет вид раструба на верхнем конце дыхательного горла, лежащего на уровне V, VI и VII шейных позвонков. Состоит из хрящевого скелета и системы мышц, приводящих в движение отдельные части этого скелета, а через посредство их и голосовые связки. Внутри гортань выстлана слизистой оболочкой, представляющей непосредственное продолжение слизистой оболочки глотки.

Скелет гортани состоит из хрящей очень разнообразной формы. Основание всего скелета представляет перстневидный хрящ, cartilago cricoidea, форма которого действительно очень близка к форме перстня, т. е. кольца с печатью или с большим камнем. Это - замкнутое кольцо такого размера, что его можно надеть на палец; передняя его часть узка и несколько выгнута книзу, задняя, так называемая lamina cricoidea (рис. 224, l), напротив, широка. Она расширена, впрочем, только вверху, а нижний ее край лежит на одном уровне с нижним краем передней части. На боковых сторонах кольца, где узкая часть начинает переходить в пластинку, находится с той и другой стороны по небольшому бугорку с уплощенной вершиной - это сочленовные бугорки, назначенные для образования настоящих суставов с отростками другого хряща, так называемого щитовидного. На верхнем крае пластинки перстневидного хряща, по сторонам от средней линии, находятся еще две суставные площадки для соседних черпаловидных хрящей.

Щитовидный хрящ, cartilago thyreoidea, по величине составляет главную часть скелета гортани. Лежит над передней частью перстневидного хряща и имеет вид двух четырехугольных пластинок, соединенных под прямым углом. На месте соединения пластинок спереди образуется как бы гребень, особенно высокий в верхней части. Эта часть выдающегося угла легко прощупывается под кожей на передней поверхности шеи, а у худощавых мужчин (у женщин почти никогда) образует на коже ясно заметный бугор, получивший название адамова яблока, pomum Adami. Тотчас выше адамова яблока край щитовидного хряща представляет глубокую вырезку - incisura thyreoidea (рис. 223, it). На нижнем крае против угла хрящ, напротив, представляет небольшой выдающийся мыс. Боковые части хряща, его пластинки, laminae thyreoideae (lt), имеют довольно правильную четырехугольную форму; только верхний край немного выкруглен близ incisura thyreoidea. От заднего края их вверх и вниз отходят по одному отростку - рога щитовидного хряща. Верхние - cornua majoras. superiora (cmj) - почти прямые, имеют цилиндрическую форму и на конце закруглены. Нижние рога, cornua minora s. inferiora (cm), значительно короче, слегка загнуты внутрь и на конце срезаны вертикально на внутренней стороне. Поверхность среза приспособлена для образования сустава с сочленовным бугорком перстневидного хряща. Так как суставы малых рожков щитовидного хряща с перстневидным лежат на одной поперечной линии, то щитовидный хрящ может нагибаться вперед или назад, двигаясь в обоих суставах одновременно около одной поперечной оси, как будто бы хрящи были соединены одним шарниром,

(Gruber описал несколько аномалий щитовидного хряща, состоящих в том, что пластинка его с той или другой стороны представляет отверстие (40%) или имеет лишние отростки на нижнем крае.)

Черпаловидные хрящи, cartilagines arytaenoideae. Парные небольшие хрящики, 1,5 см в вышину, соединены суставами с верхним краем laminae cartil. cricoideae (для них там имеются овальные суставные площадки). Форму их совершенно правильно сравнить с трехгранной пирамидой, несколько изогнутой по оси назад (рис. 224, Аr). Треугольное основание пирамидки имеет суставную площадку для соединения с перстневидным хрящом; два угла его вытянуты в отростки. Один из этих отростков, более длинный и тонкий, обращен вперед - это голосовой отросток, processus vocalis (v), так как он служит для прикрепления заднего конца голосовой связки. Другой отросток, более короткий и толстый, обращен кнаружи - это мышечный отросток, processus muscularis (m), так как на нем прикреплены две мышцы, движущие черпаловидный хрящ. Третий очень тупой угол основания пирамидки обращен внутрь к такому же углу другого черпаловидного хряща. Задняя поверхность cartilaginis arytaenoideae сильно вогнута, что и дает ему вид пирамиды, изогнутой назад. Внутренняя, обращенная к такой же поверхности парного хряща,- гладкая и стоит вертикально. Наружная сторона (она обращена наружу и вперед) наклонна и слегка бугровата. Верхушка черпаловидного хряща занята связочной массой, которая соединяет с ней еще маленький хрящ, имеющий форму собачьего ногтя или крючка, cartilago Santorini s. corniculata (рис. 224); будучи укреплен к черпаловидному хрящу, он образует собственно его заостренную и загнутую назад вершину.

Рис. 224. А - перстневидный и черпаловидные хрящи спереди. Сr - cartilago cricoidea, l - lamina cricoidea; gl - суставная поверхность для черпаловидного хряща; Аr - cartilago arytaenoidea; m - processus muscularis; v - processus vocalis. В - те же хрящи сзади; обозначения те же

Описанные хрящи расположены так, что они образуют стенки гортани (перстневидный образует как бы фундамент, а щитовидный и черпаловидные - стены, поставленные на фундамент. Все описанные хрящи по своему строению принадлежат к так называемым стекловидным хрящам. К старости в них появляется окостенение, которое иногда занимает или весь хрящ, или образует островки различного очертания.

Над полостью гортани в виде подвижной крышки расположен еще надгортанный хрящ, надгортанник, epiglottis s. cartilago epiglottidis (рис. 225). Его форму очень остроумно сравнивают с языком собаки. Это - пластинка, узкая на одном конце (нижнем) и расширенная в виде лопаты на другом (верхнем), притом расширенный край округлен и несколько загнут вперед. Хрящ этот отличается большей мягкостью сравнительно с другими хрящами гортани, так как состоит из так называемой волокнистой хрящевой ткани. На его задней поверхности замечаются многочисленные ямочки для помещения больших гроздевидных желез, которыми богата слизистая оболочка,, его покрывающая. Надгортанник прикреплен своим узким концом (при посредстве связок) к внутренней стороне угла щитовидного хряща;

Рис. 225. Надгортанник с задней стороны. s - верхний, i - нижний край

Кроме описанных хрящей, в связках гортани встречаются еще хрящики, имеющие вид пшеничных зерен, cartilagines triticeae s. cartilagines Wrisbergii. Они будут описаны при связках, в толще которых заложены.

Связки гортанных хрящей. Суставы малых рожков щитовидного хряща с сочленовными бугорками перстневидного, а также сочленения черпаловидных хрящей с перстневидным снабжены сумочными связками, называемыми по точкам прикрепления, первые - lig. thyreo-cricoidea lateralia (рис. 226, ctl), вторая - lig. crico-arytaenoidea (ca).

Рис. 226. A - связки гортанных хрящей спереди. thl - lig. thyreo-hyoideum laterale; t - cartilago triticea; thm - lig. thyreo-hyoideum medium; ctm - lig. crico-thyreoideum medium; ctl - lig. crico-thyreoideum laterale; ctr - lig. crico-tracheale; trm- trachea. В - связки гортанных хрящей сзади. ер-epiglottis, te - lig. thyreo-epiglotticum; ctl - lig. crico-thyreoideum laterale; ca - lig. crico-arytaenoideum; tr - trachea; m - перепончатая часть стенки дыхательного горла

Далее, на середине нижнего края щитовидного хряща (против угла) начинается плотная связка, которая, расширяясь книзу, прикрепляется к переднему сегменту перстневидного хряща, это - lig. crico-thyreoideum medium (clm). Щитовидный хрящ, а с ним и вся гортань подвешены к подъязычной кости, лежащей близко над верхним краем гортани, тремя связками: средняя, lig. thyreo-hyoideum (thm), представляет довольно широкую тесьму (различной ширины), которая начинается от края щитовидного хряща (incisura thyreoidea) и верхним концом прикреплена к верхнему краю тела подъязычной кости, обойдя его сзади. Ligamenta thyreo-hyoidea lateralia представляют тонкие связочные шнурки, протянутые между концами верхних рожков щитовидного хряща и концами больших рожков подъязычной кости. В толще этих связок встречаются в неопределенном числе вышеупомянутые cartilagines triticeae (t)В промежутках между этими связками, от края щитовидного хряща до больших рожков подъязычной кости, растянута тонкая пластинка из клетчатки, называемая запирательной перепонкой - membrana obturatoria laryngis. Она собственно есть часть фасции, одевающей прилежащие спереди мускулы. Нижний край гортани (т. е. перстневидного хряща, который образует этот край) соединен с дыхательным горлом посредством перепонки, занимающей всю щель между cart, cricoidea и первым хрящом дыхательного горла. Перепонка эта носит название lig. crico-tracheale (ctr).

Надгортанник соединен с щитовидным хрящом и подъязычной костью двумя связками. Lig. thyreo-epiglotticum (рис. 226, В, te) соединяет узкий, нижний конец надгортанника с внутренней стороной угла щитовидного. хряща. Lig. hyo-epiglotticum (рис. 228, lhe) соединяет переднюю (или, все равно, верхнюю) поверхность надгортанника с внутренней поверхностью тела подъязычной кости. Эта связка натягивается при удалении гортани от подъязычной кости (при опускании) и вследствие этого своей упругостью заставляет надгортанник принимать вертикальное положение и открывать просвет гортани.

Мышцы гортани. Сюда относятся, во-первых, описанные в миологии m. sterno-thyreoideus et m. thyreо-hyoideus. Глубже последней из названных мышц лежит m. crico-thyreoideus (рис. 227, crt), - веерообразная мышца значительной величины, которая узким концом начинается на передней поверхности перстневидного хряща, сбоку средней линии; расширяясь кверху, она оканчивается на всем нижнем крае laminae thyreoideae и на нижнем кроме щитовидного хряща. Musculus crico-arytaenoideus posticus (рис. 228, crap) имеет также веерообразную форму, но гораздо меньше предыдущего. Он расположен на задней стороне гортани, начинаясь на всей соответствующей (левой или правой) половине laminae cricoideae, направляется кверху и кнаружи, сузившись, оканчивается на мышечном отростке черпаловидного хряща.

Musculus crico-arytaenoideus lateralis (cral) имеет форму ромба. Начинаясь на боковой поверхности перстневидного хряща (прикрытой щитовидным хрящом), тянется вверх и назад и оканчивается, как предыдущий, на мышечном отростке черпаловидного хряща.

Musculus arytaenoideus obliquus (ао). Два маленькие мышечные пучка, расположенные перекрестно на задней поверхности черпаловидных хрящей. Верхний конец каждого из пучков прикреплен к верхушке одного хряща, нижний - к основанию противоположного.

Musculus arytaenoideus transversus (at). Один непарный и массивный пучок мышечных волокон расположен поперек между задними поверхностями обоих черпаловидных хрящей. Вместе с перекрестными пучками (m. aryt. obi.) он выполняет углубление задних поверхностей черпаловидных хрящей и застилает щель между ними.

Musculus aryepiglotticus (ae). Очень тонкая и довольно широкая мышца, растянутая между верхушкой черпаловидного хряща и соответствующим краем надгортанника. Мышца эта, покрытая слизистой оболочкой, образует боковой край входа в гортань, называемый lig. ary-epiglotticum.

Musculus thyreo-epiglotticus (te). Этим именем называют несколько рассеянных мышечных пучков, расположенных по сторонам связок надгортанника. Они протянуты от передней поверхности этого хряща к внутренней стороне пластинок щитовидного хряща.

Рис. 227. Мышцы гортани сбоку. сri - m. crico-thyreoideus; сra - m. crico-arytaenoideus posticus

Musculus thyreо-arytaenoideus (ta) - самая важная в функциональном отношении мышца гортани. Она представляет толстую мышечную тесьму, лежащую горизонтально в просвете гортани (на каждой стороне). Передний ее конец прикреплен к внутренней поверхности laminae thyreoidea до самого угла; задний - оканчивается на processus vocalis и на всем переднем, крае основания черпало видно го хряща. Покрытые слизистой оболочкой m. thyreo-arytaenoidei образуют истинные голосовые связки. Своей массой эти связки почти совсем застилают просвет гортани, оставляя между внутренними краями своими сравнительно узкую гортанную щель.

Все описанные мышцы по своему действию на гортань распадаются на четыре группы:

а) Мышцы, расширяющие гортанную щель. Сюда относятся только m. crico-arytaenoideus posticus (парный). Притягивая к средней линии мышечные отростки черпаловидных хрящей, они наклоняют эти хрящи кнаружи. Последствием этого движения является расхождение в стороны голосовых отростков этих хрящей и прикрепленных к ним задних концов голосовых связок, а следовательно, расширение гортанной щели в той ее части, которая образуется голосовыми связками (pars vocalis).

Рис. 228. А - мышцы гортани сзади. crap - m. crico-arytaenoideus posticus; ao - m. arytaenoideus obliquus; at - m. arytaenoideus transversus; ae - m. ary-epiglotticus. В - внутренние мышцы гортани. te - m. thyreo-epiglotticus; ae - m. ary-epiglotticus; ta - m. thyreo-arytaenoideus; cral - m. crico-arytaenoideus lateralis; crap - m. crico-arytaenoideus posticus; ao - m. arytaenoideus obliquus; ct - m. crico-thyreoideus, отвороченный вместе с отрезанной пластинкой щитовидного хряща; lthm - lig. thyreo-hyoideum medium; the - lig. hyo-epiglotticum; lthl - lig. thyreo-hyoideum laterale; oh - os hyoideum (правая половина ее отрезана)

б) Антагонистами этих мышц по влиянию на голосовую щель являются: m. crico-arytaenoideus lateralis, m. arytaenoideus transversus et m. arytaenoideus obliquus. Musculi crico-arytaenoidei laterales, сокращаясь безучастия остальных, притягивают мышечные отростки черпаловидных хрящей вперед и тем наклоняют эти хрящи внутрь, отчего голосовые отростки и прикрепленные к ним голосовые связки сближаются, следовательно, pars vocalis гортанной щели суживается. Если совместно с названными мышцами сокращаются m. arytaenoidei transversi et obliqui, TO черпаловидные хрящи приближаются друг к другу всей своей массой, отчего и задняя часть гортанной щели (лежащая между черпаловидными хрящами), pars respiratoria, также суживается. Впрочем" функции черпаловидных мышц (mm. arytaenoideus transv. et obliq.) не вполне еще выяснены. Meyer относит их к числу расширителей гортанной щели.

в) Мышцы, натягивающие голосовые связки. Сюда относятся, во-первых, мышцы, заложенные в массе самих связок, именно mm. thyreo-arytaenoidei; сокращаясь, они придают этим связкам упругость, нужную для образования звуковых волн. Далее, mm. crico-thyreoidei, наклоняя щитовидный хрящ вперед, (причем он вращается вокруг поперечной оси, проходящей через оба сустава его малых рожков), удаляют передние точки прикрепления голосовых связок от задних, натягивают связки и, следовательно, действуют одинаково с мышцами самих связок.

г) Мышцы, опускающие надгортанник. Это - m. ary-epiglotticus et m. thyreo-epiglotticus. Имея более подвижную точку прикрепления на податливом надгортаннике, они опускают и наклоняют его назад.

(Е. Will^* и вместе проф. Stieda^** проводят совершенно иной взгляд на механизм сустава между чорпаловидным и перстневидным хрящом и функцию некоторых мышц гортани. Will справедливо указал, что названный сустав не плоский, как его считали, а правильно цилиндрический и позволяет, как это свойственно таким суставам, одновременно двоякое движение - вокруг оси (лежащей наискось, параллельно краю cart, cricoid.) и вдоль нее. Вследствие этого cart, arytaen. совершает движения по винтообразным линиям кнаружи и назад, причем processus muscular is опускается под влиянием сокращения m. crico-arytaenoidei postici, a processus vocalis поднимается кверху и отходит кнаружи; голосовые связки при этом расходятся. Противоположное движение cart, arytaenoideae совершается вперед и внутрь под влиянием m. arvtaen. transversi et crico-arytaen. lateralis; при этом голосовые связки сближаются.)

^* (Е. Will, Über die Articulatio crico-arytaenoidea, Inaug. Dissert., Konigsberg, 1895.)

^** (Stieda, Über ein neues Kehlkopf-Modell, Verhandl. d. Anat. Gesellsch., 1897.)

Слизистая оболочка гортани есть продолжение слизистой оболочки, окружающих областей, т. е. языка и передней стенки глотки. Ее строение отличается от оболочки этих областей свойством эпителия, ее покрывающего: этот эпителий мерцательный. Впрочем, задняя часть входа в гортань не имеет такого эпителия.

Переходя с корня языка на переднюю поверхность надгортанника, слизистая оболочка образует три вертикально стоящие складки или уздечки (наподобие уздечки языка). Одна из этих уздечек, lig. glosso-epiglotticum medium, расположена в срединной плоскости; две другие ligg. glosso-epiglottica lateraliа, расположены по сторонам средней, на сантиметр с небольшим от середины. Между этими тремя уздечками слизистая оболочка образует две глубокие ямы - valleculae. Переходя с боковой стенки глотки, слизистая оболочка покрывает на некотором протяжении внутреннюю поверхность пластинок щитовидного хряща и затем поднимается кверху, чтобы одеть, черпаловидные хрящи и мышцы, протянутые между их верхушками и краями надгортанника, - mm. ary-epiglottici. Перегибаясь через эти мускулы, она образует боковой край входа в гортань, так называемую ligamenta arу-epiglottica. Вследствие этого по сторонам входа гортань образуются две глубокие ямы, выстланные слизистой оболочкой, - recessus pharyngo-laryngei. Передний край этих ям отделен от соседней поверхности языка поперечно лежащими полулунными складками слизистой оболочки, наружные концы которых теряются в стенке глотки, а внутренние оканчиваются на боковых краях надгортанника; поэтому складки эти носят название plicae pharyngo-epiglotticae. Recessus faryngo-laryngei представляют начало тех двух каналов или русел, по которым жидкая пища, стекая со спинки языка в глотку, обходит отверстие гортани, огороженное вокруг надгортанником, черпаловидными хрящами и черпало видно-надгортанными связками.

Plicae s. ligamenta ary-epiglolliса (рис. 229, lae), составляющие боковые края входа в гортань - aditus ad laryngem s. ostium pharyngeum laryngis, образуются, как сказано выше, оттого, что слизистая оболочка перекидывается через mm. ary-epiglottici, протянутые от верхушек черпаловидных хрящей к краям надгортанника. Они имеют вид высоких и узких валиков, гребни которых представляют два утолщения: одно находится у заднего конца этой связки (cS) и образуется заложенным в толще складки санториниевым хрящом (cart. Santorinii s. corniculata). Другое утолщение лежит на границе задней трети длины складки со средней (cW); оно образуется заложенным в складку небольшим хрящом bergii, имеющим форму хлебного зерна.

Задний край входа в гортань образуется черпало видными хрящами. Слизистая оболочка, поднявшись с передней стенки глотки на заднюю поверхность этих хрящей (и лежащих на них мышц), перегибается затем через их верхушки; но в промежутке между этими верхушками она образует прогиб или вырезку в заднем крае отверстия гортани - incisura inter-arytaenoidea.

От краев входа в гортань слизистая оболочка спускается в полость ее и выстилает внутреннюю поверхность. На боковых ее стенках она образует по две складки, расположенные сагиттально (спереди назад). Верхние складки, так называемые ложные голосовые связки, chordae vocales spuriae (рис. 229, cvs), мало выдаются в просвет гортани. Они расположены на половине высоты черпаловидных хрящей и состоят из слизистой оболочки, подслизистой ткани и небольшого мышечного пучка (1-2 мм толщиной), который, по Pudinger, задним концом входит в состав m. arytaenoidei transversi, а передним рассеивается на краю надгортанника. Ниже, на уровне основания черпаловидных хрящей, слизистая оболочка образует новые складки, одевая m. thyreo-arytaenoideos. Это - истинные голосовые verae (cvv), которые выдаются связки, chordae vocales от боковых стенок гортани в ее просвет настолько, что сокращением мускулов могут быть сдвинуты вплотную и закрыть этот просвет. В свободных краях этих складок поверх мышечных волокон заложены толстые пучки упругих волокон (отчего эти края имеют желтоватый цвет). Присутствие упругих пучков увеличивает способность связок производить звуковые волны в проходящем воздухе. Передние концы истинных голосовых связок, сходясь между собой, оканчиваются на задней поверхности щитовидного хряща, а задние соответствуют голосовым отросткам черпаловидных хрящей. Щель между этими связками, rima glottidis, удлиняется назад, в промежуток между обращенными друг к другу поверхностями черпаловидных хрящей вследствие того, что слизистая оболочка одевает эти поверхности каждую отдельно. Задняя часть гортанной щели, лежащая между хрящами, носит название дыхательной части (pars respiratoria) в противоположность передней голосовой (pars vocalis), образуемой голосовыми связками.

Рис. 229. Слизистая оболочка гортани и ее складки. Гортань разрезана сзади, и две половины laminae cricoideae несколько раздвинуты. ер - epiglottis, покрытый слизистой оболочкой; lae - lig. ary-epiglotticum; cW - cartilago Wrisbergii в ее толще; cS - cartilago Santorinii - у заднего конца названной складки, cvs- chorda vocalis spuria; vM - ventriculus Morgagnii; cvv - chorda vocalis vera; tr - trachea, несколько расщепленная; rpl - recessus pharyngo-laryngeus

Между ложными и истинными голосовыми связками слизистая оболочка образует с каждой стороны глубокие карманы, направленные дном кнаружи и вверх. Карманы эти, называемые морганиевыми желудочками, ventriculi Morgagnii (vM) s. ventr. laryngis [BNA], на половине своей глубины представляют небольшой перехват и выстланы слизистой оболочкой, чрезвычайно богатой слизистыми железками, отделяемое которых, стекая на поверхность истинных голосовых связок, увлажняет их и предохраняет от высыхания, особенно сильного на них, потому что они подвергаются постоянно иссушающему действию входящего воздуха, а между тем их слизистая оболочка лишена железок.

Ниже истинных голосовых связок просвет гортани расширяется наподобие, купола и переходит у нижнего края перстневидного хряща в цилиндрическую полость дыхательного горла.

Дыхательное горло (trachea) и первичные бронхи

Дыхательное горло, начинающееся тотчас ниже перстневидного хряща гортани, на уровне VII шейного позвонка, представляет трубку неправильно цилиндрической формы, которая лежит на средней линии шеи, впереди пищевода и позади грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мускулов. Ее нижний конец заходит за рукоятку грудины и на уровне V грудного позвонка делится на два первичных бронха, направляющиеся к правому и левому легким.

В стенках tracheae, наподобие гортани, заложен хрящевой скелет, предупреждающий спадение этой трубки при вдыхании, когда наружное атмосферное давление преобладает над напряжением воздуха внутри дыхательных органов. Впрочем, задняя стенка дыхательного горла, прикасающаяся к пищеводу, не имеет хрящей, а состоит из мягкой перепонки, - явление, видимо, стоящее в связи с периодическими расширениями пищевода при прохождении пищи.

Таким образом, скелет имеется только в передней и боковых стенках tracheae. Он представляет ряд лежащих друг над другом неполных хрящевых колец. Каждое такое кольцо представляет пластинку, согнутую по плоскости в форме буквы С. Очень часто один из концов пластинки расщеплен вилообразно на большем или меньшем протяжении. Нередки также хрящевые перемычки между двумя соседними хрящами. Число этих колец во всем дыхательном горле колеблется между 19 и 26. Нижнее кольцо, лежащее на месте разделения горла на бронхи, имеет обыкновенно на передней части отросток, который подогнут назад и лежит в вершине угла между обоими бронхами. Это же последнее кольцо чаще других соединяется хрящевым мостиком с одним или несколькими кольцами, лежащими выше.

В промежутках между кольцами (ширина которых несколько меньше ширины самих колец) расположены фиброзные перепонки, соединяющие кольца между собой (и верхний хрящ с перстневидным хрящом гортани). Задние же свободные концы хрящей соединены мышечной перепонкой, состоящей из поперечных непроизвольных мышечных пучков, которые, притягивая концы колец друг к другу, способны суживать несколько просвет дыхательного горда.

(В самой верхней части дыхательного горла, кроме поперечных мышечных волокон" в перепонке имеются и продольные, которые, начинаясь от перстневидного хряща, спускаются несколько вниз поверх (позади) поперечных (Luschka). При сильном развитии они переходят на стенку соседнего пищевода и образуют так называемый m. broncho-oesophageum.)

Внутренняя поверхность дыхательного горла выстлана слизистой оболочкой, покрытой мерцательным эпителием и богатой слизистыми железками.

(То и другое, т. е. присутствие большого количества слизистых железок и мерцательного эпителия, есть приспособление для защиты легких от проникающих в дыхательное горло вместе с воздухом твердых частиц (пыли). Частицы, проносясь с воздухом мимо стенок tracheae, частью прилипают к покрывающей ее стенки слизи и тотчас же начинают продвигаться обратно, ко входу (т. е. к отверстию гортани), под влиянием постоянного движения волосков мерцательного эпителия, которые наклоняются в сторону входа. Это явление легко наблюдать на дыхательном горле только что убитых животных (пока движение волосков эпителия еще не прекратилось), посыпав слизистую-оболочку мелким угольным порошком.)

Просвет дыхательного горла не имеет правильной цилиндрической формы, потому что задняя стенка его плоска, а при сокращении мышечной перепонки, заложенной в ней, даже выдается в полость в форме валика. Кроме того, поперечник его неодинаков на разных высотах. По длине горла имеются два сужения и два расширения (Braune и Stahel). Первое сужение находится непосредственно под гортанью, другое на 3 см выше деления горла на бронхи. Между этими сужениями и ниже второго (над бронхами) просвет tracheae значительно расширяется.

Первичные бронхи, bronchi primitivi. Как сказано выше, дыхательное горло на уровне V грудного позвонка (Пирогов) разделяется на две ветви - бронхи, которые расходятся в стороны, образуя друг с другом острый угол, причем правый бронх уклоняется от вертикали менее левого. Ветви эти имеют такую же форму и строение, как trachea; только хрящи их скелета менее правильны и меньше по размерам. Длина и диаметр правого и левого бронхов неодинаковы. Правый бронх короче и шире, левый длиннее и уже (их просветы относятся друг к другу, по Вraune и Stahel, как 100 к 78). Причина этого неравенства размеров и положения бронхов лежит в неравной величине легких. Правое легкое, более объемистое, подходит ближе к средней линии и потому путь правого бронха короче. Вблизи внутренних поверхностей легких, в которые направляются бронхи, они делятся на вторичные бронхи или бронхиальные ветви. Правый бронх дает таких ветвей три, из которых верхняя, направляясь в легкое, проходит над правой ветвью легочной артерии, а две другие, образующиеся ниже, подходят под этот сосуд. Левый бронх дает только две вторичные ветви, которые, подобно нижним ветвям правого бронха, подходят под левую ветвь легочной артерии. Просвет вторичных бронхиальных ветвей, взятый в сумме, превышает площадь просвета соответствующего первичного бронха, так что воздушный путь, начинаясь от суженного места дыхательного горла, лежащего над местом его деления на первичные бронхи, и до вхождения в легкие вторичных ветвей, постоянно расширяется. Так привыкли описывать бронхи человека. Но сравнение способа разветвлений бронхов у всех млекопитающих животных, сделанное Aeby, принуждает несколько изменить взгляд назначение отдельных вторичных ветвей. Aeby устанавливает общий для всех млекопитающих план разветвлений бронхов, видоизменяющийся в отдельных случаях только в подробностях вследствие недоразвития или большего развития отдельных частей бронхиального дерева^*.

^* (Эби употребляет для обозначения разветвлений бронхов выражение Bron-chialbaum - бронхиальное дерево.)

Прежде всего каждый из двух первичных бронхов есть стволовой бронх, существующий и идущий всегда в одном и том же направлении в массе легкого, именно вниз и назад, несколько ближе к задней поверхности легкого, чем к передней; близ задней части нижнего края легкого он оканчивается. Этот стволовой бронх дает двоякого рода боковые ветви: 1) надартериальную ветвь (eparterielle) и 2) подартериальные (hyparterielle). У человека надартериальная ветвь существует только на правой стороне (см. выше) и отходит от наружной поверхности стволового бронха; направляясь над правой ветвью легочной артерии (отсюда и название надартериальная ветвь), входит в верхнюю долю правого легкого. Это - верхний вторичный бронх прежней терминологии.

Подартериальные ветви существуют на обеих сторонах и идут в легкое под соответствующие главные ветви легочной артерии (рис. 230). Эти ветви, одинаково на обеих сторонах, отходят от стволового бронха попеременно от передней и задней его сторон и направляются наискось или вперед, или назад. Таким образом, можно различить на каждом стволовом бронхе ряд передних (вентральных) боковых ветвей и ряд задних (дорзальных) боковых ветвей. Из передних ветвей первая, или верхняя, у человека крупнее остальных на обеих сторонах. Она-то по прежней терминологии и представляла на правой стороне средний вторичный бронх (рис. 230, aII), а на левой - верхний (рис. 230, aI).

Конец стволового бронха, который ниже отхождения этой первой боковой ветви становится заметно тоньше, назначен на обеих сторонах для нижних долей легкого (рис. 230, st, st). Он представляет ту ветвь, которая называлась нижним вторичным бронхом. На нем-то главным образом и заметна правильность в распределении передних и задних ветвей.

Надартериальный бронх правой стороны, несколько отступая от своего корня, делится также на две ветви - заднюю и переднюю.

Кроме более крупных ветвей, названных боковыми, стволовой бронх отдает еще более мелкие, прибавочные, бронхи, которые также, хотя не так строго, держатся или передней, или задней стороны стволового бронха.

В дальнейших разветвлениях боковых бронхов нельзя указать особенной правильности, но ветви никогда не делятся дихотомически, как это утверждали прежде. Напротив, всегда одна, главная, остается большей и идет прямее, а другая, меньшая, уклоняется в сторону.

По наблюдениям Aeby, подартериальные ветви стволового бронха постояннее надартериальных. Последние могут: а) совсем отсутствоват, б) существовать только на одной стороне (у человека) или в) отходить от ствола дыхательного горла. Этой разницей да еще разницей степени развития боковых подартериальных ветвей и ограничивается все разнообразие бронхиального дерева у всех млекопитающих животных.

Хотя остроумные обобщения Aeby вполне верны и подтверждаются каждым хорошим коррозионным препаратом бронхиальных ветвей^*, но в дальнейшем изложении мы не придерживаемся его терминологии по отношению к бронхам как слишком новой и непривычной.

^* (Для наблюдения описанного отношения бронхиальных ветвей годны только коррозионные препараты, сохраняющие ветви бронхов и кровеносных сосудов в их нормальном положении и отношении друг к другу.)

Рис. 230. Схематическое изображение разветвлений бронхов и легочной артерии. tr - дыхательное горло; ер - надартериальная ветвь правого бронха; st, st - стволы правого и левого бронхов; а, а, а... - вторичные передние ветви бронхов; р, р, р... - задние вторичные ветви бронхов; а II - верхняя из числа передних ветвей правого стволового бронха, идущая в среднюю долю правого легкого; аI - такая же ветвь левого стволового бронха, идущая к верхней доле левого легкого

Легкие - pulmones

Легкие человека, заложенные в правую и левую сторону грудной клетки, занимают большую часть пространства последней, оставляя для других органов, как-то: сердца, аорты, пищевода и пр., сравнительно небольшое пространство по середине полости, пространство, называемое грудным средостением или промежутком (mediastinum). Будучи на большей части своей поверхности свободными от сращений со стенками тех полостей (полостей плевр), в которых они помещаются, легкие тем не менее плотно соприкасаются со стенками и совершенно выполняют эти полости, но только до вскрытия этих полостей. Как только стенка полости, в которой заложено легкое, вскрыта, и наружный воздух имеет возможность проникнуть между стенкой и легким, - последнее тотчас несколько спадается и перестает выполнять полость плевры. Явление это зависит от того, что при замкнутой полости плевры и при целости грудной клетки легкое растянуто за пределы своей нормальной величины давлением атмосферы на внутреннюю поверхность легочных пузырьков через посредство воздуха, наполняющего бронхи, дыхательное горло и полость носа. Таким образом, легкое, вынутое из полости груди, имеет размер меньший, чем при жизни.

Каждое легкое по форме совершенно правильно сравнить с половиной конуса (т. е. конуса, разрезанного пополам по его оси). Но, как всегда, это сходство только приблизительное: нижняя поверхность легкого не плоска, как у конуса, а сильно вогнута, приноравливаясь к выпуклой форме купола диафрагмы, на которой оно лежит. Внутренняя поверхность также вогнута, так как она обнимает выпуклое сердце и прилежащие к нему сзади аорту и пищевод. Приблизительно на середине высоты этой поверхности и ближе к заднему краю, чем к переднему, помещаются так называемые ворота легкого, porta pulmonis, где в него входят бронхиальные ветви и кровеносные сосуды. Ворота представляют продолгодатую площадь (рис. 231, роr), расположенную вертикально и испещренную большими отверстиями входящих бронхов и сосудов (разумеется, если последние отрезаны).

(Эти отверстия у правого легкого расположены в следующем порядке, начиная сверху. Почти на одном уровне лежат отверстие верхнего бронха (позади всех), затем отверстие легочной артерии, назначенной для верхней доли легкого, и впереди всех отверстие соответствующей ей легочной вены; ниже, по середине ворот, расположено отверстие большой артериальной ветви, назначенной для средней и нижней долей легкого, а впереди его отверстие вены средней доли; еще ниже находятся одно под другим отверстия средней и нижней бронхиальных ветвей, а под ними отверстия нижней вены. У левого легкого, начиная сверху, лежат одно под другим отверстия двух артериальных ветвей для верхней и нижней долей легкого. Впереди нижнего из них находится отверстие верхней бронхиальной ветви, и еще вперед - верхней вены; у нижнего конца ворот лежат одно под другим отверстия нижней бронхиальной ветви и нижней вены.)

Сосуды и бронхи соединены клетчаткой в одну массу и, покрытые спереди и сзади серозной оболочкой, образуют так называемый корень легкого, . radix pulmonis, на котором легкое подвешено наподобие того, как кишки подвешены на своих брыжейках.

Наружная поверхность легкого имеет форму наружной поверхности конуса, т. е. выпукла, но не равномерно: приноравливаясь к изгибу грудной клетки, ее задняя часть имеет выпуклость большую, чем передняя. Верхушка легкого закруглена и иногда имеет на себе неглубокую борозду, идущую снутри кнаружи, - след давления подключичной артерии. Верхушка легкого выступает несколько из верхнего отверстия грудной полости, проникая в промежуток между позвоночником и лестничными мускулами (передняя из этих мышц прикреплена близ переднего конца I ребра). Края, разграничивающие одну поверхность легкого от другой, неодинаковы: задний край, который отделяет внутреннюю поверхность от задней части (тr) наружной, туп и едва заметен на свежем неоплотненном легком (на легких, оплотненных впрыскиванием какой-либо оплотняющей жидкостью до вскрытия груди, или на легких воспаленных этот край выражен резче). Он имеет форму гребня с очень пологими скатами и соответствует линии, на которой оболочка грудного средостения (mediastinum, см. ниже) переходит на боковую поверхность тела позвонков. Нижний край острый (mi), так как он проникает в узкое пространство, образуемое восходящим кверху куполом диафрагмы и грудной стенкой. Передний край также острый (та), так как он проникает между выпуклой поверхностью сердца и плоской передней грудной клеткой. У правого легкого этот край совершенно прямой, у левого он в нижней части представляет глубокую вырезку - incisura cardiaca, сердечная вырезка, названная так потому, что край легкого отступает в сторону, давая место верхушке сердца коснуться непосредственно грудной клетки. Кроме этой особенности формы левого легкого, эти парные органы отличаются еще размерами: правое легкое несколько короче (на высоту одного межреберного пространства и одного ребра) и значительно шире (поперек), в особенности в передней части своей массы. Причина этого несходства размеров легких лежит в несимметричном расположении соседних органов. Меньший размер правого легкого в вертикальном направлении обусловливается более высоким стоянием правой половины купола диафрагмы, что в свою очередь зависит от величины печени, которая имеет объем больший, чем дно желудка и селезенка, лежащие под левой половиной диафрагмы. Большая величина поперечного разреза правого легкого обусловливается несимметричным расположением сердца, которое своей передней частью поворочено влево и дает место передней части правого легкого, Преобладание поперечного размера правого легкого над этим же размером левого значительно больше, чем преобладание длины последнего над длиной правого. Это выражается всего лучше большим объемом правого легкого, которое заметно и на глаз, без измерений, но главное выражается большей шириной правого бронха. Так как измерение объема легких затруднительно в дает мало достоверные цифры, то для сравнения объема легких могут служить сравнения просвета правого и левого бронхов. Необходимо допустить, Что величина просвета бронхов прямо пропорциональна вместимости или объему легкого. А так как площади просветов бронхов относятся друг к другу, по Braune и Stahel, как 100 к 78, то мы вправе допустить, что и правое легкое больше левого приблизительно на одну четверть.

Рис. 231. Правое легкое с внутренней стороны. aр - верхушка; st - нижняя поверхность; se - наружная поверхность; та - передний край; mi - нижний край; тр - задний край; роr - ворота легкого; lр - место прикрепления lig. pulmonalis; s, s, s - борозды, sulci interlobulares; ls - верхняя доля; lm - средняя доля; li - нижняя доля

Несходство легких простирается и на число долей, их составляющих. Правое легкое имеет три доли, левое - только д в е. У того и другого легкого одна доля от другой отделяется глубокими прорезами вещества или бороздами, которые почти насквозь разрезают массу легкого. У правого легкого борозда, отделяющая верхнюю долю от нижней, начинается около заднего края, значительно отступя от верхушки (приблизительно на границе: верхней и второй четверти вертикального размера легкого), и затем идет по наружной (выпуклой) поверхности легкого вперед и вниз. На боковой стороне (против подмышечной линии) борозда эта делится вилообразно. Верхняя ее ветвь идет к переднему краю и, разрезав его на соединении средней трети с нижней, заворачивает на внутреннюю поверхность, где, поднявшись несколько, оканчивается на половине ворот. Нижняя ветвь направляется к нижне-переднему углу легкого и, заворотив на внутреннюю поверхность, поднимается кверху параллельно верхней ветви; у ворот она оканчивается. Глубина этих борозд очень значительна: они разрезают легкое почти до самого корня. Борозды эти делят правое легкое на три неравные доли, lobi pulmonis: нижнюю, самую большую, верхнюю, которая по величине занимает среднее место, и среднюю самую малую долю. Последнюю называют также клиновидной, потому что очертание ее наружной поверхности имеет форму треугольника. У левого легкого борозда начинается на той же высоте, близ заднего края, идет затем по наружной поверхности, спускаясь круто вниз и вперед; вблизи нижне-переднего угла, разрезав нижний край, она переходит на внутреннюю поверхность и оканчивается у нижнего конца ворот легкого. Борозда эта менее глубока, чей на правом легком: около трети толщины легкого остается неразрезанной. Она делит левое легкое на две неравные доли: нижнюю - большую и верхнюю - меньшую.

Рис. 232. Легкие взрослого человека спереди в неспавшемся состоянии. tr - дыхательное горло; ls, ls-верхние доли; li, li - нижние доли; lm - средняя доля правого легкого; fc - incisura cardiaca левого легкого

(Аеbу показывает разницу объема правого и левого легкого в 15%. Между отдельными долями объем распределен так: у левого легкого обе доли почти равны; у правого - нижняя доля составляет ¹/₂, средняя - ¹/₇, верхняя - остальное, т. е. более ²/₇ частей. Общая величина легкого колеблется индивидуально в значительной мере. Половая разница сообразно меньшему объему грудной клетки у женщин достигает 25%.)

Разница числа долей правого и левого легкого, как показал АеЪу, есть результат выпадения или неразвития одной из долей левого легкого, именно верхней. Доказывается это, во-первых, способом отхождения и положения бронхиальной ветви правой стороны, назначенной для верхней доли правого легкого, она, как сказано выше, отходит раньше, чем ветвь для верхней доли левого легкого, и направляется в легкое поверх правой ветви легочной артерии (надартериальная ветвь Aеbу), а две остальные ветви лежат под этой артерией (подартериальная). На левой стороне обе бронхиальные ветви отходят и лежат, как две нижние ветви правой стороны, т. е. ниже легочной артерии. Во-вторых, артериальная ветвь, назначенная для верхней доли правого легкого, отходит на том пункте ствола a. pulmonalis dextrae, где левая a. pulmonalis не имеет совсем ветвей. Следовательно, гомологичны, на правой и левой сторонах, обе доли левого легкого двум нижним долям правого легкого. Недостающая у человека и большинства животных верхняя доля левого легкого и ее бронхиальная ветвь появляются у некоторых животных, именно у лошади, слона, тюленя и некоторых других. У человека она также появляется постоянно при извращенном положении внутренностей (situs inversus verserum) (Aeby, Weber и Leboucq), а изредка и в отсутствие этой аномалии (Dalla Rosa).

Поверхность легкого, покрытая серозной оболочкой (плеврой), имеет те же свойства, которые присущи всем органам, имеющим такую оболочку, т. е. она гладка, влажна и потому легко скользит по стенке груди (также покрытой серозной оболочкой) при движениях, сопровождающих акт вдыхания и выдыхания. Цвет поверхности легкого у детей розовый, разных оттенков, смотря по количеству оставшейся в легком крови, так как только она в этом возрасте дает окраску легочной ткани. Позже легочная ткань начинает приобретать окраску, независимо от крови, именно в ней отлагается черное красящее вещество - пигмент. Таким образом, у людей среднего возраста цвет поверхности легкого и его ткани на разрезе серый, разных оттенков в разных случаях. У людей преклонных лет легкое нередко имеет совершенно черный цвет. Впрочем, поверхность легкого окрашена неравномерно: пигмент отлагается по преимуществу в прослойках клетчатки, заложенных между дольками легкого; а так как та сторона долек, которая обращена к плевральной поверхности легкого, имеет многоугольное очертание, то пигмент образует более или менее ясно очерченные черные многоугольные фигуры; середина же этих многоугольников окрашена гораздо слабее. Ткань легкого наощупь очень упруга и на разрезе показывает мелкогубчатое строение. Поверхность разрезов ее обыкновенно покрывается пенистой кровью, потому что воздух из воздушных полостей примешивается к крови, вытекающей из разрезанных кровеносных сосудов.

Строение легочной ткани сравнивают со строением гроздевидных желез, и это сравнение в общем совершенно верно. Бронхи представляют то, что в гроздевидных железах есть выводящий проток, а легочные пузырьки, сидящие на конечной веточке бронхов, представляют аналогию с железистыми пузырьками. Но в подробностях строения и даже формы этих частей между железами и легким есть значительная разница. Вторичные бронхи, войдя с внутренней стороны в соответствующие им доли легкого, ветвятся древовидно, но отдают ветви в известном порядке, именно одни назад, другие вперед (рис. 230). Эти третичные бронхиальные ветви, направляясь к периферии легкого, продолжают делиться точно так же, как сопровождающие их кровеносные сосуды (ветви легочной артерии и легочных вен). При этом строение стенок бронхиальных ветвей изменяется мало сравнительно с бронхами внелегочными. Они также содержат хрящевые пластинки, но уже не имеющие формы колец, а неправильной формы и неправильно разбросанные. Мышечная ткань, сосредоточенная в дыхательном горле и больших бронхах только в перепончатой части стенки, здесь встречается всюду в промежутках между хрящевыми пластинками. Слизистая оболочка становится тоньше, но сохраняет мерцательный эпителий до тех пор, пока бронхиальные веточки, вследствие многочисленных разветвлений, не достигнут диаметра в 1,5 мм. Здесь мерцательный эпителий исчезает и заменяется покровом из плоских клеток. Трубочки указанного диаметра считаются конечными ветвями бронхов - bronchioli. Направляясь далее к периферии органа и получая название альвеолярных ходов, они уже не делаются уже, а, сохраняя тот же диаметр, начинают образовывать по сторонам вздутости, легочные пузырьки - alveolae, сначала в форме простых, не совсем правильных шариков.

Рис. 233. А - довольно толстая пластинка, вырезанная из поверхностной части легкого ребенка; освещена падающим светом. В - коррозированный слепок легочных альвеол также из поверхностного слоя легкого^*. а, а - тончайшие бронхиолы с простыми (неподразделенными) пузырьками на них; (d); b, b - альвеолярные ходы; с, с - конечные альвеолы (подразделенные пузырьки)

^* (Рисунки заимствованы из руководства гистологии Лавдовского.)

Еще далее к периферии на стенках альвеолярных ходов сидят уже не простые шарообразные альвеолы, а сложные пузырьки, которые можно сравнить по устройству с целым легким лягушки: это овальные тонкостенные пузырьки, внутри которых по стенкам расположены вертикальнее перегородки, подразделяющие пузырек (не весь, а только периферическую часть его полости) на второстепенные камеры и увеличивающие, как и в легком лягушки, протяжение дыхательной поверхности стенок. От этого слепки полости сложных альвеол (рис. 233, В) имеют бугроватую форму (бугорки на поверхности слепка соответствуют боковым камерам альвеолы). Сложные альвеолы тесной группой окружают конец альвеолярного хода и его замыкают. В стенках альвеол, состоящих из клетчатки, большого количества упругой ткани и выстланных внутри плоским эпителием, заложена густая сеть кровеносных сосудов (легочных капилляров). Такие кисти простых и сложных альвеол, открывающихся в альвеолярные ходы, сгруппированы в массы значительной величины, называемые дольками легкого - lobuli pulmonis. Эти дольки имеют форму многогранных пирамид и расположены большей частью так, что их основания обращены к поверхности легкого, а верхушки - внутрь. Отсюда в дольки входят соответствующие им бронхиальные ветви. Пирамидальная форма, впрочем, свойственна только тем долькам, которые лежат близко к поверхностям легкого. В глубине форма долек совершенно неправильная. Одна долька от другой отделена прослойкой клетчатки, в которую, как сказано выше, отлагается со временем черный пигмент, отчего многоугольное очертание основания долек становится резко видным на поверхности легкого. Впрочем, дольчатость легкого заметна и при отсутствии пигмента, например, у новорожденных детей.

Протяжение дыхательной поверхности у взрослого человека, т. е. площадь стенок всех альвеол, по приблизительному подсчету равняется 1 858 040 см2 или 186 м2.

Плевра, серозная оболочка легкого - pleura

Как большинство внутренностей, легкое покрыто серозной оболочкой, носящей название плевры, pleura. Подобно брюшине она распадается на два листка, из которых один, висцеральный, покрывает поверхность легкого со всех сторон, за исключением ворот, и плотно с ним срастается. Другой листок, пристенный или париетальный, образует вокруг легкого замкнутый со всех сторон мешок, наружная поверхность которого сращена с грудной стенкой, с диафрагмой и органами грудного промежутка (mediastinum). Внутренняя поверхность париетального листка плевры с легким не сращена, а только плотно соприкасается и дозволяет этому органу движения, сопровождающие его расширение и спадение во время дыхания.

Рис. 234. Горизонтальный разрез груди на уровне VIII позвонка. v8 - восьмой позвонок; ad - aorta descendens; oe - пищевод; ls, ls - верхние доли правого и левого легких (вошедшие в разрез своими передними углами); lm - средняя доля правого легкого; li, li - нижние доли правого и левого легких (вошедшие в разрез своими задними частями); та - передний край легкого, вдвинутый между сердцем и грудной стенкой; тр - задний край легкого; w - pleura pulmonalis (висцеральный листок); р - pleura costalis (париетальный листок); rd - корень легкого и на нем, с передней и задней стороны, переход висцерального листка плевры в париетальный; vs - левый желудочек сердца; ats - левое предсердие; vd - правый желудочек сердца; atd - правое предсердие; с4 - четвертое ребро

Висцеральный листок плевры, иначе легочная плевра, pleura pulmonalis, одевая поверхность легкого, заворачивает в борозды, отделяющие одну долю от другой, и, выстилая их берега, достигает самого дна их. На внутренней поверхности легкого плевра от краев ворот заворачивает на корень легкого (состоящий из кровеносных сосудов и бронхов) и, одев его с передней и задней сторон, переходит на стенку, т. е. превращается в париетальный листок (рис. 234, rd). Ниже корня легкого висцеральный листок, переходя на стенку, образует настоящую серозную связку или брыжейку, ligamentum pulmonale, состоящую только из двух сросшихся листков серозной оболочки. Она расположена вертикально во фронтальной плоскости (в плоскости корня легкого, продолжение которого составляет) и соединяет нижнюю часть заднего края легкого, со стенкой mediastini.

Париетальный листок плевры, который называют также плевральным мешком, всюду однообразен, но с целями топографическими его разделяют на участки. Часть, сращенную с реберной стенкой груди, называют pleura costalis, часть, покрывающую диафрагму, - pleura phrenica, и, наконец, часть, отделяющая от легкого органы средостения, именуется pleura mediastinica. Плевральный мешок несколько больше легкого и им не выполняется не только в момент выдыхания, но даже и при обыкновенном неусиленном вдыхании. При выдыхании передний и нижний края легкого отступают от соответствующих краев плеврального мешка, и стенки его в этой части спадаются (т. е. соприкасаются друг с другом). При вдыхании, когда легкое расширяется, передний и нижний края легкого продвигаются в пустые перед этим части плеврального мешка (задний край легкого и задняя выпуклая часть наружной поверхности, а также верхушка легкого при вдыхании не перемещаются). Но если вдыхание совершается в средней мере, то подвижные края легкого все-таки не достигают соответствующих краев плеврального мешка; только при самом сильном вдыхании они могут достигнуть пределов плеврального мешка, обыкновенно же некоторая часть его краев остается пустой и носит название запасного пространства плеврального мешка.

Париетальный листок плевры соединен с fascia endothoracica (см. миологию) тонким слоем клетчатки, который в разных местностях имеет различную толщину (Руднев). Так, в задней половине partis costalis, начиная от позвоночника и до linea axillaris, клетчатка образует слой настолько толстый, что плевру легко отделить от стенки, отрывая или отпрепаровывая ее (что иногда приходится делать при операциях на грудной стенке). Клетчатка, соединяющая верхушку плеврального мешка с окружающими ее мышцами и другими органами шеи, еще толще и еще более рыхла. Но передняя половина partis costalis pleurae, начиная от подмышечной линии и до перехода ее в pleura mediastinica, сама pleura mediastinica, а также pleura phrenica соединены с подлежащими частями очень плотно, и отделение плевры, без поранения ее, чрезвычайно затруднительно. Особенно плотно соединение плевры на месте перегиба реберной части в плевру средостения, т. е. у переднего края плеврального мешка.

Правый и левый плевральные мешки имеют неравные размеры сообразно различной величине легких. Впрочем, это неравенство отражается на топографических отношениях только на переднем и отчасти на заднем крае плевральных мешков. Остальные же части их симметричны. Так, верхушки плевральных мешков выходят из верхнего отверстия грудной полости одинаково на обеих сторонах до уровня горизонтальной плоскости, проведенной через верхний край головки первого ребра (Pansch), что над краем переднего конца этого ребра составит в среднем 3,5 см (2,5 -5,5 см). Задние края мешков одинаково тянутся вдоль позвоночника и оканчиваются на середине головок 12-х ребер. Разница положения краев плевральных мешков замечается, начиная от грудино-ключичного сочленения, позади которого передние края их лежат все еще симметрично. Но асимметрия, замечаемая в положении передних краев, подвергается весьма значительным индивидуальным колебаниям - края правого и левого мешков то больше, то меньше приближаются друг к другу, и потому можно описать только средние случаи. Край правого плеврального мешка, пересекши в косвенном направлении грудино-ключичное сочленение, идет позади рукоятки грудины до средней линии тела ее; начиная от места соединения II ребра, он спускается вниз вертикально по средней линии (или немного левее) до уровня IV ребра; затем начинает уклоняться дугообразно в сторону (вправо), пересекает VI ребро у места соединения его с грудиной VII - на linea mamillaris (вертикальная линия, проводимая через грудной сосок), VIII - на середине между этой линией и linea axillaris, IX - на самой подмышечной линии и затем идет горизонтально, пересекая X и XI ребра до пункта окончания заднего края у головки XII ребра. Передний край левого плеврального мешка, начиная от грудино-ключичного сочленения, идет по соответствующему краю грудины до прикрепления IV ребра, затем уклоняется влево и пересекает по середине хрящ V ребра, затем вновь поворачивает несколько книзу, пересекает на linea mamillaris VII ребро (как на правой стороне); на linea axillaris он спускается несколько ниже, чем на правой стороне, именно пересекает уже X ребро (сообразно большей длине левого легкого), а затем идет одинаково с правой стороной, т. е. горизонтально до позвоночника. Индивидуальные вариации, замечаются исключительно в том месте, где передние края плевральных мешков лежат позади тела грудины. Они могут или сдвигаться ближе, так что касаются друг друга, или отступают за края грудины (Bochdalek).

Рис. 235. Передние границы плевральных мешков; проекция на грудную клетку