Обзор расположения брюшины - Peritonaeum

При описании каждого органа, лежащего в животе или тазу, описано (и будет описано при органах мочеполовой системы) отношение к нему брюшины и способ прикрепления его к стенке полости при помощи так называемых брюшинных связок или брыжеек (если таковые имеются). Но этого недостаточно для того, чтобы составить себе ясное представление об. отношениях многочисленных брюшинных складок друг к другу и к органам. Для этого необходим повторный обзор этих отношений у всех органов, наполняющих брюшную и тазовую полости.

Все органы брюшной и тазовой полостей покрыты в большей или меньшей мере брюшиной (одни покрываются ею со всех сторон, как печень или желудок, другие, как поджелудочная железа или colon ascendens et descendens, только отчасти). Листок этот на всех органах носит название внутренностног о или висцерального (lamina visceralis peritonaei) в противоположность другому листку, который покрывает стенки полости живота и таза и называется пристенным, или париетальным (lamina parietalis peritonaei.) Эти два листка местами переходят один в другой для пояснения приведем примеры: листок брюшины, покрывающий colon ascendens с передней и боковых сторон, есть висцеральный; переходя с боковых сторон кишки на заднюю стенку живота, он становится париетальным. Или листок брюшины, одевающий тонкую кишку и образующий брыжейку, на которой она подвешена к позвоночнику, есть висцеральный; переходя у корня брыжейки на позвоночник, он становится париетальным и т. д. Париетальный листок, составляющий, стало быть, продолжение висцерального, выстилая стенки полости живота, большого и малого таза, за небольшими исключениями, по всему их протяжению, образует вокруг органов живота мешок, замкнутый со всех сторон^*. Полость этого мешка и носит название полости брюшины, cavum peritonaei. Но она не свободна: она всюду совершенно выполнена брюшными и тазовыми внутренностями, которые плотно соприкасаются друг с другом или со стенками полости; а так как висцеральный листок органов и париетальный стенки имеют поверхности, обращенные друг к другу, одинаково гладкие и влажные, то органы вследствие этого подвижны, насколько позволяет это им длина укрепляющих их связок. Таким образом, если говорят о полости брюшины, то разумеют узкую щель, существующую как между отдельными органами, так и между стенками полости и органами. Щель эта в нормальном состоянии содержит небольшое количество серозной жидкости, которая вследствие капиллярности держится на поверхности листков брюшины, увлажняя их и не стекая в глубокие места полости. Но при болезненном увеличении количества этой жидкости (при брюшной водянке) она уже не удерживается прилипанием на стенках, а стекает вследствие тяжести в более глубокие части полости и, скопляясь там, оттесняет внутренности вверх, насколько позволяют прикрепляющие их связки.

^* (У женщин этот мешок сообщается двумя маленькими отверстиями яйцеводов с полостью матки. У мужчин мешок совершенно замкнут.)

В прежнее время брюшина считалась органом неприкосновенным: хирурги всеми средствами избегали при операциях ее поранения, так как соприкосновение с воздухом серозной поверхности брюшины вызывало неминуемо ее воспаление, болезнь во всяком случае чрезвычайно тяжелую, а во многих случаях и смертельную. Поэтому изучение отношений брюшины имело главным образом целью указать места, где оперативные действия могут быть, производимы без опасности поранения брюшины, и главное внимание привлекал париетальный листок. С висцеральным же листком, с связками, которые он образует для органов, хирурги решались иметь дело, т.е. вскрывать полость брюшины и оперировать на органах, лежащих в ней, только в случаях совершенно исключительных, когда болезнь грозила неминуемой смертью, и риск вызвать операцией воспаление брюшины не увеличивал уже шансов на смертельный исход. Современные хирурги, владея антисептическими приемами при операциях, далеко не в такой мере боятся поранения и вскрытия брюшины и оперируют в полости ее без сравнения чаще и смелее. Поэтому близкое знакомство с расположением брюшных органов и их связок становится еще более необходимым и должно несколько изменить свой характер. Теперь к прежнему способу описания топографии брюшных органов и связок должно присоединить правила, каким образом быстро находить путь ко всем органам, доступным из полости брюшины. Ввиду этого прием описания мы несколько изменим.

Топография висцерального листка брюшины

Вся полость брюшины подразделена на два этажа перегородкой, лежащей почти горизонтально, с небольшим наклоном сзади наперед; это - брыжейка поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum, и прикрепленная к переднему ее краю поперечная ободочная кишка. Задний край этой перегородки сращен с задней стенкой полости по линии, начинающейся с правой стороны на уровне верхнего конца почки (рис. 219, ct), пересекает затем начало нисходящей части двенадцатиперстной кишки, потом - головку поджелудочной железы и далее, идя по нижнему краю этой железы, достигает верхнего конца левой почки. Передний край перегородки, образуемый поперечной ободочной кишкой, плотно прилегает к передней стенке живота не всегда в одном месте, но приблизительно на поперечной линии, соединяющей нижние края 10-х ребер. Сращения между кишкой и стенкой здесь нет; между ними даже проложен так называемый большой сальник, который, будучи сращен с кишкой, со стенкой живота не соединяется. Таким образом верхний и нижний этажи полости живота не отделены вполне друг от друга, а сообщаются длинной щелью, образуемой перед ней и боковыми стенками живота с одной стороны и всей colon transversum - с другой. В эту щель проникает из верхнего этажа в нижний большой сальник, который, начинаясь от большой кривизны желудка, свисает в форме фартука вниз, почти до уровня лобковых костей (у взрослых, - у детей он короче), по пути прирастает к поперечной ободочной кишке, а затем покрывает всю массу тонких кишок спереди, уже не соединяясь с ними. Этот орган, состоящий как показывает его развитие, из нескольких сросшихся между собой пластинок брюшины, имеет форму полукруглого фартука с краями, как бы изорванными, неровными (рис. 210, о); он получил свое название сальника, omentum ma jus s. epiploon, потому, что в толще Своей всегда содержит то или другое количество жира, даже у худощавых людей, а у тучных иногда огромную массу его.

Рис. 210. Брюшная полость по снятии передней ее стенки: h - печень; v - желудок; о - большой сальник, содержащий в данном случае большое количество жира и потому непрозрачный

(Сальник не всегда покрывает кишки спереди: нередко при вскрытии трупа его находят запутанным в петли кишок. Но есть ли это явление нормальное или результат предсмертных, слабеющих движений кишок, неизвестно.)

Верхний этаж полости живота, обнимающий правое и левое подреберья и так называемую поджелудочную область, содержит печень, селезенку, желудок и верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки. Полость брюшины вокруг этих органов распадается на три камеры или мешка, сообщающиеся между собой только небольшими отверстиями. Две из них, правая - bursa hepatica и левая - bursa praegastrica (эти термины мы предлагаем вновь), легко доступны спереди, па вскрытии стенки живота; третья, так называемая bursa omentalis, сальниковая сумка, лежит глубоко и почти недоступна без разреза образующих ее брюшных связок.

Рис. 211. Вскрытие брюшной стенки; открыта bursa praegastrica et bursa hepatica верхнего этажа живота. Полость этих сумок стала весьма просторной вследствие того, что печень вследствие тяжести опустилась и отстала от передней и верхней стенок живота. Труп лежит в наклонном положении. h - печень; v - желудок; d - диафрагма; ls - lig. suspensorium hepatis; lt -lig. teres hepatis; с - colon ascendens; s - flexura sigmoidea; о - верхняя часть массы кишок, покрытая большим сальником (с фотографии)

Bursa hepatica et bursa praegastrica занимают переднюю часть верхнего этажа полости живота и отделены друг от друга поддерживающей (lig. suspensorium hepatis) и венечной (lig. coronarium hep.) связками печени. Первая расположена почти в сагиттальной плоскости (немного вправо от нее) и прикреплена верхним краем к диафрагме, а нижним - к печени (рис. 211, ls); вторая лежит почти горизонтально между задним краем печени и диафрагмой. Связки эти соединяются друг с другом под прямым углом у заднего края печени.

Первая камера, bursa hepatica, окружает правую долю печени. Она доступна для руки спереди, причем, проводя руку между печенью и диафрагмой правее Jig. suspensorii, пальцами можно ощупать в глубине верхнюю сторону lig. coronarii hepatis; проходя по правому краю печени, находим правый свободный конец этой связки; проникая же под печень, между нею и поперечной ободочной кишкой, найдем в глубине нижнюю поверхность венечной связки (но только на пространстве правой доли печени, так как далее влево, к воротам печени, прикреплен малый сальник, который не допустит руку до заднего края печени, где прикреплен lig. coronarium). В глубине bursae hepaticae, под печенью, рука ощупывает также верхний конец правой почки и надпочечную железу.

Левая камера, bursa praegastrica, полости брюшины в верхнем этаже живота лежит впереди желудка и окружает левую долю печени и селезенку. Рука, введенная по вскрытии живота, левее lig. suspensorii hepatis, проникает между желудком и диафрагмой. Около средней линии встречается левая доля печени, которую можно охватить с верхней и нижней поверхности, а по заднему ее краю, ощупать левую половину lig. coronarii hepatis, до самого соединения с lig. phrenico-gastrico, около входа желудка. Близ cardia левый конец венечной связки расщепляется на две пластинки, из которых задняя идет на соединение с lig. phrenico-gastrico, а передняя оканчивается свободным краем, натянутым между верхней поверхностью печени и диафрагмой.

Проводя руку по передней поверхности желудка в левое подреберье, найдем селезенку, которую можно обойти рукой с наружной стороны, проникнуть между ее задним краем и позвоночником, а также между желудком и передней фасеткой внутренней поверхности селезенки. На всем этом протяжении поверхность селезенки свободна, прикреплены к связкам (lig. phrenico-Lenale et lig. gastro-lienale) только ворота ее. Как переднюю и верхнюю стенки bursae praegastricae образует диафрагма и частью брюшная стенка, так заднюю ее стенку образует передняя поверхность желудка и связки, прикрепленные к его кривизнам, именно связки селезенки, часть большого сальника, на протяжении между желудком и colon transversum, малый сальник, отделяющие эту камеру от bursa omentalis, т. е. третьей камеры полости брюшины в верхнем этаже живота.

Bursa hepatica et bursa praegastrica при закрытой полости живота соединяются между собой только узкой щелью, лежащей между печенью и pars pylorica желудка.

Третья, задняя, камера, или сальниковая сумка - bursa omentalis, совершенно отделена от bursa praegastrica желудком и тотчас перечисленными брюшинными связками. Ив них часть большого сальника, называемая в этом месте lig. gastro-colcum, имеет те же свойства, что и весь большой сальник; в левой стороне он без перерыва переходит в связки селезенки, а в правой стороне, соединив верхнюю горизонтальную часть duodeni с поперечной ободочной кишкой, сходит на нет. Малый сальник - omentum minus s. lig.hepato-gastricum (рис. 212, оm), состоящий из двух листиков брюшины и небольшого количества жира между ними, прикреплен к малой кривизне желудка от самого входа (cardia) до начала двенадцатиперстной кишки; верхний его край сращен с печенью на протяжении поперечной и задней половины левой продольной борозды, у конца которой он сливается с венечной связкой печени и носит здесь название lig. phrenico-gastricum. Правый край малого сальника, натянутый между поперечной бороздой печени и началом duodeni, свободен, утолщен и содержит в своей массе воротную вену, печеночную артерию и выносящий проток печени (ductus choledochus). Эта часть малого сальника носит особое название lig. hepato-duodenalе.

(Таким образом, описанная брюшинная связка разделяется искусственно на три участка, не имеющих определенных границ: середина ее, между curvatura minor желудка и печенью, носит название lig. hepato-gastricum; левый участок, между диафрагмой и cardia желудка, есть lig. phrenico-gastricum; правый участок, между поперечной бороздой печени и duodenum, есть lig. hepato-duodenale. Термин же - малый сальник, omentum minus, следует употреблять для обозначения всех трех участков вместе.)

Позади lig. hepato-duodenale находится небольшое отверстие, ведущее в заднюю камеру или, как ее издавна называют, сальниковую сумку, bursa omentalis (рис. 212, fW). Отверстие это - foramen Winslovii s. epiploicum [BNA], имеет 2-3 см в поперечнике и образуется упомянутой связкой (передний его край), нижней поверхностью спигелиевой доли печени, (верхний край), двенадцатиперстной кишкой (нижний край) и правой почкой (позади), перед которой брюшина, переходя с заднего края печени на почку, образует складку - lig. hepato-renale. Винсловово отверстие соединяет, таким образом, bursam hepaticam верхнего этажа с сальниковой сумкой. Стенки последней образуются спереди желудком, большим и малым сальником, сверху - нижней поверхностью спигелиевой доли печени, tuberculum papillare, который висит в полость сумки. Задняя стенка bursae omentalis образуется листком париетальной, брюшины, покрывающим аорту, нижнюю полую вену и тело поджелудочной железы; нижняя - корнем большого сальника, сращенным с брыжейкой поперечной ободочной кишки (рис. 216). У новорожденных детей, и очень часто у взрослых, полость bursae omentalis проникает под большую кривизну желудка в толщу большого сальника. Об этом явлении, которое считается явлением недоразвития, мы скажем ниже, в очерке развития брюшинных складок.

Рис. 212. Открыта нижняя часть bursae praegastricae et bursae hepaticae, чтобы показать малый сальник, отделяющий их от bursa omentalis. Труп почти в сидячем положении; верхняя часть брюшной стенки, разрезанная на два лоскута, отворочена на грудную стенку; печень приподнята, и передний край ее прикреплен к краю грудной клетки; малая кривизна желудка слегка оттянута крючком влево; вследствие этого малый сальник (оm) натянулся. v - желудок; h - печень; vf - желчный пузырь; fW - foramen Winslovii; I -lig- hepato-duodenale; lr - lig. hepato-renale; d - duodenum; omm-большой сальник (с фотографии)

Bursa omentalis доступна без разрезов только через foramen Winslovii. Палец, введенный в него, однако, не доходит до пределов сумки - он слишком короток для этого. Открыть и исследовать сумку можно, только разрезав малый сальник или lig. gastro-colicum у самой большой кривизны желудка.

(Foramen Winslovii и bursa omentalis являются местом образования и ущемления внутренних грыж. В этом их практическое значение.)

Рис.- 213. Открыта правая брыжеечная пазуха нижнего этажа полости живота. Большой сальник (от) откинут на грудную клетку, и вследствие этого colon transversum (ct) и ее брыжейка (msc) натянулись на краях нижнего отверстия грудной клетки, как на раме. Тонкие кишки и их брыжейки (ms) откинуты на левую сторону. j - начало тощей кишки; it - конец подвздошной кишки; - pv - червеобразный отросток; cc - слепая кишка; са - colon ascendens (с фотографии.)

Нижний этаж живота обнимает собой: а) остающуюся за выделом верхнего этажа часть полости живота, б) полость большого и в) верхнюю половину полости малого таза. Он содержит: восходящую и нисходящую толстые кишки, всю массу тонких кишок (за исключением двенадцатиперстной), т. е. intest. Jejunum et ilium, и в малом тазу - прямую кишку (верхние две трети), часть мочевого пузыря и у женщин часть матки. Доступ в эту часть полости живота открывается приподнятием большого сальника кверху (всего лучше откинуть его на грудь), причем приподнимается соединенная с ним поперечная ободочная кишка и ее брыжейка, которая, натягиваясь в нижнем отверстии грудной клетки, как в раме, совершенно изолирует нижний этаж полости от верхнего (рис. 213, 214).

Верхняя, большая часть нижнего этажа, именно полость живота и большого таза, разделена толстыми кишками и брыжейкой тонкой кишки на четыре отделения, из которых два крайние мы назовем боковыми каналами - canalis lateralis sinister et dexter, а два средние - брыжеечными пазухами, sinus mesentericus sinister et dexter.

Colon ascendens, прикрепленная своим брюшинным покровом к задней стенке живота, отделяет правый боковой канал, идущий сверху вниз между правой стенкой живота и названной кишкой. Вверху он впадает около правого края печени в bursa hepatica верхнего этажа и у места впадения нередко прегражден в большей или меньшей степени описанной выше (при печени) lig. phrenico-colicum dextrum (рис. 215), которая натянута между реберным краем диафрагмы и colon ascendens. Нижним концом этот канал впадает в правую подвздошную яму, а последняя - в полость малого таза. Рука, введенная в него, проходит во всю его длину, имея с одной стороны брюшную или тазовую стенку, а с другой - colon ascendens et coecum.

Рис. 214. Тот же труп, что на рис. 213, но вся масса тонких кишок откинута в правую сторону; вследствие этого открылась левая брыжеечная пазуха. j - начало тощей кишки в месте выхождения ее из-под корня брыжейки поперечной ободочной кишки; msc - брыжейка поперечной ободочной кишки; fdj - fossa duodeno-jejunalis; ct - colon transversum; cd - colon descendens; fs - flexura sigmoidea; ps - m. psoas; с - coecum; ca - colon ascendens; it - тонкие кишки (с фотографии)

На левой стороне colon descendens и брыжейка flexurae sigmoideae отделяет такой же продольный канал - левый боковой. Верхним своим кондом он также соединяется с верхним этажом полости живота, именно с bursa praegastrica, и также в этом пункте до известной степени прегражден посредством lig. phrenico-colicum sinistrum (рис. 216), которая протянута поперек канала между реберной частью диафрагмы и colon descendens. Нижний конец капала впадает в левую подвздошную яму, а последняя переходит в полость малого таза. Рука, проходя по каналу вверх, встречает препятствие, если lig. phrenico-colicum sin. развита сильно.

Средняя область живота, огражденная с двух сторон восходящей и нисходящей толстыми кишками, сверху имеет стенку в виде mesocolon transversum с прикрепленной к ней поперечной ободочной кишкой. Брыжейкой тонких кишок, корень которой прикреплен к позвоночнику наискось сверху и слева вниз и вправо, она подразделяется на две пазухи. Правая из этих пазух, sinus mesentericus dexter, может быть сравнена с ямой, так как она открыта только кпереди. Имея по дну (покрытому париетальным листком брюшины) треугольное очертание, она ограждена справа восходящей ободочной кишкой, слева - корнем брыжейки тонких кишок и сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки. Открыть эту пазуху во всю ее ширину можно, откинув все тонкие кишки с их брыжейкой в левую сторону трупа (рис. 213). Левая брыжеечная пазуха, sinus mesentericus sinister, в средней области живота имеет продолговатую форму и расположена наискось слева направо, параллельно корню брыжейки тонких кишек. Она ограждена справа этой брыжейкой, слева нисходящей ободочной кишкой, а ниже - брыжейкой flexurae sigmoideae. Открывается во всю длину переносом всех тонких кишок на правую сторону (рис. 214). Нижний конец ее, соединившись с правой подвздошной ямой, впадает вместе с ней в полость малого таза.

Рис. 215. Рисунок представляет вскрытую полость живота у трупа, положенного на левый бок. Видны с правой стороны рисунка: печень (h), правая доля которой, по тяжести, несколько отстала от правых ребер; тотчас ниже ее - поперечная ободочная кишка, покрытая большим сальником; между colon и правыми ложными ребрами натянулась, вследствие смещения colonis, ligamentum phrenico-colicum dextrum (l). В левой стороне рисунка видны: слепая и петли тонких кишок, также несколько смещенные вследствие положения трупа на боку (с фотографии)

Брыжейка тонких кишок, отделяющая две описанные пазухи, состоит из двух сросшихся листков серозной оболочки с многочисленными млечными и кровеносными сосудами, нервами и лимфатическими железами между ними. Ее форму обыкновенно описывают как трапецию, один край которой прикреплен к кишке, другой - к позвоночнику. Но такое сравнение совсем не идет к форме брыжейки. Трапецию, какой бы ни было формы, можно разостлать на одну плоскость; брыжейку же нельзя никоим образом разостлать на одну плоскость. На месте, в животе, она имеет вид оборки (брыжей - старинное название оборки, откуда и термин - брыжейка). Но она отличается от устройства оборки тем, что последняя имеет складки во всю свою ширину, от одного края до другого, брыжейка же образует складки только половиной своей ширины, ближайшей к переднему краю, прикрепленному к кишке. Задняя же ее половина и задний край, прикрепленный к позвоночнику, складок не образуют. Всего вернее сравнить форму брыжейки, лежащей на месте, с формой цветка, называемого в общежитии петушьим гребнем (Celosia cristata), который, достигнув полного цветения, образует мясистую пластинку, плоскую на месте прикрепления к цветовой ножке, а на свободном краю, вследствие несоразмерно сильного роста этого края, образующую глубокие складки, наподобие оборки или брыжей. Брыжейка имеет именно такую форму, да и причина ее та же самая, что у названного цветка, т. е. несоразмерно сильное разрастание в длину переднего края (вместе с увеличением длины кишки) и сравнительная отсталость в росте заднего, прикрепленного края. Совсем другую форму принимает брыжейка, если, вырезав ее (и отделив от кишки или нет - все равно), станем расправлять ее складки. Тогда она примет форму длинной винтообразной плоскости, образующей целый ряд оборотов. Ширина брыжейки, т. е. расстояние от края, прикрепленного к позвоночнику, до переднего - прикрепленного к кишке, различна в разных местах ее. При начале тощей кишки брыжейка очень узка, и если ее вырезать, то она образует заостренный конец. Далее, по длине кишки, брыжейка становится постепенно шире и достигает наибольшей ширины, до 15-17 см, в двух местах: 1) на соединении верхней и средней трети длины кишки и 2) в нижней части подвздошной, вблизи впадения ее в толстую кишку. Не доходя сантиметров 20-40 до конца кишки, ширина брыжейки начинает быстро убывать и у места впадения подвздошной кишки в слепую вновь сходит на нет.

Рис. 216. Рисунок представляет вскрытую полость живота у трупа, положенного на правый бок, отчего все кишки и желудок выпали из полости. Селезенка (l) по тяжести далеко отодвинулась от левых ребер. Ниже селезенки видна хорошо развитая ligamentum phrenico-colicum sinistrum (lg), сильно натянувшаяся вследствие выпадения поперечной ободочной кишки; cd - colon descendens (с фотографии)

Описанная форма и способ прикрепления корня брыжейки есть причина вышеуказанной правильности в расположении кишечных петель. Края складок брыжейки, к которым прикреплена кишка, если эти складки будут приподняты кверху (в пространство, находящееся под colon transversum) или опущены книзу (в полость малого таза), неизбежно образуют только горизонтальные изгибы. Если складки брыжейки будут загнуты налево или направо (в части полости живота, ограниченные поясничными мускулами), они также неизбежно образуют только вертикальные изгибы. Если же эти складки обращены вперед, к брюшной стенке, то край их, а следовательно и кишка, прикрепленная к этому краю, может образовать всевозможные изгибы. Вот почему кишечные петли могут быть разделены на пять групп с различным и более или менее постоянным направлением. Косвенное прикрепление корня брыжейки, слева и сверху, вниз и направо, определяет расположение тощей кишки в левой и верхней части живота, а подвздошной - в правой части полости живота и в малом тазу.

Другие брыжейки кишок, именно mesocolon transversum, брыжейка flexurae sigmoideae, а также mesenteriolum червеобразного отростка, имеют менее сложную форму.

Mesocolon transversum представляет пластинку без складок, имеющую приблизительно форму сечения полости живота (т. е. форму боба), так как она расположена горизонтально и, как сказано, разделяет полость живота на два этажа.

Брыжейка flexurae sigmoideae (mesocolon sigmoideum [BNA]) представляет повторение формы брыжейки тонких кишок, но в размерах гораздо меньших. Линия прикрепления ее корня тянется от средины левой подвздошной ямы до promontorium и имеет (с изгибами) не более 6-8 см; свободный же край ее, прикрепленный к кишке, значительно длиннее и потому образует складки сообразно изгибу самой flexurae. Нижний конец ее, сузившись, переходит в узенькую брыжейку прямой кишки -mesorectum, которая у второго крестцового позвонка совсем исчезает, так как прямая кишка, прилегая плотно к крестцу, постепенно освобождается от брюшинного покрова.

Mesenteriolum processus vermicularis. В тех случаях, когда червеобразный отросток нормален, т. е. не подвернут под слепую кишку (что бывает нередко), он снабжен двойной брыжейкой: одна, большей величины, прикреплена передним краем почти по всему протяжению prос. vermicularis (но до конца его никогда не доходит), задним - к стенке большого таза, образуемой здесь m. psoate majore. Линия прикрепления брыжейки тянется наискось вниз и назад. Очертание этой mesenterioli треугольное. Другая брыжейка, также треугольного очертания, прикреплена одной своей стороной к слепой кишке (на протяжении между местом впадения в последнюю подвздошной кишки и началом червеобразного отростка) и к основанию prос. vermicularis. Другой стороной прикрепляется к нижней стороне подвздошной кишки на протяжении 2-3 см. Третий край ее свободен. Эту пластинку Luschka называет по способу ее прикрепления plica ilio-coecalis. Между mesenteriolum proc. vermicularis и pica ilio-coecalis образуется углубление или мешочек брюшины, имеющий вид трехгранной пирамиды, названный тем же автором recessus ilio-coecalis, могущей быть местом образования внутренних грыж (при расширении этого мешочка).

(Mesenteriolum proc. vermicularis подлежит разнообразным видоизменениям в зависимости от места, где располагается coecum (выше или ниже) и от положения самого червеобразного отростка. Восходящая ободочная кишка также иногда имеет брыжейку, но это явление есть уже аномалия (см. выше главу о толстых кишках).)

Очерк истории развития брюшинных связок

Взаимные отношения описанных брюшинных связок станут только тогда совершенно ясны, когда мы познакомимся с историей их образования.

В ранний период развития зародыша (у человека на 2-м месяце), когда кишечный канал не имеет еще своих придатков, именно печени и поджелудочной железы, а также не образовалась еще и селезенка, он имеет приблизительно ту форму, которая представлена на приложенном схематическом рисунке (рис. 217, А), т. е. он состоит из желудка, имеющего уже свою характерную форму и лежащего почти так, как впоследствии, т. е. одной стороной он обращен назад, другой - вперед. Кишечник еще очень короток и образует в полости живота только полтора круговых хода (фигура кривизн, образуемых кишечником, на самом деле несколько сложнее, но на рисунке, для упрощения его, подробности их очертания не представлены). В это время брюшинный покров кишечника и стенок полости живота уже существует. Висцеральный листок его, одев желудок с задней и передней стороны, образует вдоль большой кривизны его удвоение, брыжейку желудка (meso-gastrium, msg на рис. 217, A), которая тянется в левую сторону живота и там прикрепляется к диафрагме по изогнутой линии, идущей, начиная от самой for. oesophageum, параллельно большой кривизне желудка до pars lumbalis diaphragniatis, где брыжейка исчезает у двенадцатиперстной кишки. Вследствие такого положения желудка и его брыжейки позади их образуется как бы карман или мешок, имеющий отверстие (у bo на рис. 217 A), обращенное направо, и дно, обращенное налево. Вход в этот мешок теперь просторен - равняется по длине всей малой кривизне желудка и половине duodeni. Мешок этот есть будущая bursa omentalis. Впоследствии, с развитием печени и связок, вход в нее стесняется, так что у взрослого он представляет сравнительно узкое foramen Winslovii. Происходит это изменение следующим порядком: от стенки двенадцатиперстной кишки вырастает печень в форме гриба, с очень большой шляпкой (собственно печень) и очень тонкой ножкой (ductus choledochus), и занимает своей массой все правое подреберье (рис. 217 В,. h). Так как развитие печени начинается под серозным покровом duodeni, то, увеличиваясь, она увлекает за собой серозную оболочку и облекается ею со всех сторон. Таким образом, брюшинный покров печени есть оттянутая часть покрова двенадцатиперстной кишки. Связки же печени, соединяющие ее впоследствии с желудком и диафрагмой (lig. hepato-gastricum, lig. coronarium et lig. suspensorium hepatis), образуются вследствие сращении между серозными листками, покрывающими печень и окружающие органы. Сращения эти имеют форму пластинок, свободные поверхности которых принимают свойства серозной оболочки, отчего и кажется, что брюшина переходит на печень с окружающих органов в нескольких местах. Lig. coronarium (lc) образуется между задним краем печени и задней частью диафрагмы; lig. suspensorium hep. (ls) соединяет верхнюю поверхность печени с куполом диафрагмы; lig. hepato-gastricum s. omentum minus соединяет нижнюю поверхность печени с малой кривизной желудка и началом двенадцатиперстной кишки, до места отхождения от нее желчного протока. Появлением в правом подреберье печени и ее связок прежде широкий вход в bursa omentalis (мешок брюшины позади желудка) закрывается настолько, что в нее ведет теперь только небольшое отверстие - for. Winslovii (fW), остающееся незакрытым связками печени и помещенное около правого края малого сальника (сверху этого отверстия лежит печень, сзади - почка, снизу - duodenum). Bursa omentalis, одна стенка которой образуется задней стенкой полости, а другая, передняя, малым сальником, желудком и брыжейкой желудка, - не достигла еще конца своего развития. Она впоследствии увеличивается изменением брыжейки желудка (msg), к которому мы и перейдем.

Рис. 217. А. Схематическое изображение брыжеек кишечного канала в ранний период зародышевой жизни. d - диафрагма; v - желудок; dd - двенадцатиперстная кишка; j - место перехода duodeni в брыжеечную часть тонкой кишки; i - граница между средней и задней кишкой (место, где впоследствии образуется слепая кишка); с - толстая кишка; msg - meso-gastrium (брыжейка желудка); bo - вход в bursa omentalis; ms - брыжейка тонкой кишки. В. Схематическое образование брыжеек и связок кишечного канала в поздний период развития. v - желудок и селезенка у дна его; d - диафрагма; h - печень; р - pancreas; r - правая почка; от-omentum minus; is - lig. suspensorium bepatis. lhr - lig. hepato-renale; fW - foramen Winslovii; lgl - lig. gastro-lienale; lphl - lig. phrenico-lienale; lgp - lig. gastro-pancreaticum; msl - mesocolon transversum; ms - mesenterium тонкой кишки; msf - брыжейка flexurae sigmoideae

Почти одновременно с образованием печени развивается и селезенка, но не от кишечного канала, а от стенки живота. Ее образование начинается втом пункте, где брыжейка, соответствующая дну желудка, прикрепляется к диафрагме. Разрастаясь, селезенка вдвигается между серозными листками брыжейки и, отделившись от стенки живота, повисает на брыжейке. При этом она, естественно, облекается серозными листками, но по преимуществу передним из них, который облекает селезенку почти вокруг, а задний листок касается только ворот селезенки. Вследствие такого расположения серозных листков на селезенке вся ее масса выдается вперед от meso-gastrium и может быть охвачена рукой в глубине левой камеры верхнего этажа живота (bursa praegastrica). В таком состоянии прежнюю брыжейку дна желудка называют уже иначе: ту ее часть, которая лежит между дном желудка и селезенкой, называют lig. gastro-lienale (рис. 217, В, lgl); ту, которая тянется между селезенкой и диафрагмой, называют lig. phrenico-lienale (lphl).

Рис. 218. Схематический рисунок сагиттального разреза (по средней линии тела) через брюшную полость с указанием расположения брюшины: h - печень; v - желудок; с - поперечная ободочная кишка; р - поджелудочная железа; d - двенадцатиперстная кишка; t - тонкая кишка (мезентериальная часть); r - прямая кишка; vu - мочевой пузырь; скобкой обозначено широкое место, где печень не покрыта брюшиной, и вещество печени непосредственно прирастает к диафрагме вследствие того, что листки брюшины на верхней и нижней поверхностях не сходятся между собой: это приращение носит название lig. coronarium hepatis; оm - малый сальник; bo - bursa omentalis (или средняя камера верхнего этажа полости живота); lgp - lig. gastro-pancreaticum, которой средняя часть, спускающаяся вниз складкой, образует большой сальник (omj); ms - брыжейка поперечной ободочной кишки, у взрослого срастающаяся с лежащей над ней частью lig. gastro-pancreatici (на рисунке это сращение выражено штрихами, которыми занят весь промежуток между meso-colon transv., с одной стороны, и частью lig. gastro-pancreatici - с другой); m - брыжейка тонкой кишки

Часть брыжейки желудка, соответствующая большой кривизне желудка, также подвергается дальнейшим изменениям. Во-первых, при самом ее корне в ее толщу, раздвигая ее листки, проникает поджелудочная железа (рис. 217, В, р), которая, подобно печени, вырастает от стенки двенадцатиперстной кишки. Так как развитие начинается как раз у того пункта, где брыжейка исчезает, то pancreas не увлекает за собой брюшины, а только проникает между корнем брыжейки и задней стенкой живота, причем она покрывается серозными листками брыжейки только спереди. Когда поджелудочная железа развилась, брыжейка желудка, прикрепленная теперь своим задним краем к передней поверхности этой железы, получает временно название lig. gastro-pancreaticum. Впоследствии lig. gastro-pancreaticum разрастается в ширину (собственно в высоту, т. е. по вертикальному размеру) и вследствие этого не находит достаточно места в узком промежутке между большой кривизной желудка и поджелудочной железой и потому, образовав складку по направлению вперед, начинает передвигаться сначала по верхней, а потом по передней поверхности лежащей тотчас ниже pancreatis поперечной ободочной кишки. Э т а складка lig. gastro-pancreatici есть будущий большой сальник (omentum majus). Разрастаясь более и более, она спускается с передней поверх гости colonis transversi на массу тонких кишок, и у взрослого своим нижним краем достигает уровня лобковых костей (рис. 218, omj). Lig. gastro-pancreaticum, образующая сальник, первоначально состоит из двух сросшихся листков брюшины. При образовании складки, т. е. в сальнике, получается уже четыре листка брюшины, сращенных попарно (рис. 218). Так как первоначально lig. gastro-pancreaticum составляла часть передней стенки bursae omentalis (bo), то при разрастании этой связки и образовании из нее сальника полость bursae omental s увеличивается: она продолжается теперь между двумя слоями сальника и туда можно проникнуть, введя через винсловово отверстие палец или кривой зонд. Сделать это можно всегда у новорожденного ребенка. Впоследствии, однако, два слоя сальника срастаются, и этот придаток полости bursae omentalis вновь уничтожается. Так обыкновенно описывают, но по нашим наблюдениям такое срастание слоев сальника совершается далеко не всегда. Зачастую и у взрослого полость (или лучше щель) между двумя слоями сальника существует, и в нее, как у новорожденного ребенка, можно проникнуть из сальниковой сумки. Гораздо постояннее другое срастание нижнего слоя сальника - с брыжейкой и поверхностью поперечной ободочной кишки (см. объяснение к рис. 218).

В нижнем отделе кишечника (тощая, подвздошная и толстые кишки) процессы развития брыжеек гораздо проще. По всему протяжению кишок в ранний период (рис. 217, А) брюшина, одев кишку со всех сторон, образует брыжейку. Только в том отделе, который дает потом тощую и подвздошную кишки (ji, рис. A), брыжейки несколько шире и имеют форму полукруга. Впоследствии, по причине очень сильного разрастания переднего края, прикрепленного к кишке, она получает вышеописанную форму, которую всего лучше сравнить с формой цветка Celosiae cristatae (см. стр. 376). У поперечной ободочной кишки (рис. 217 В, msl) брыжейка сохраняется и, расширяясь, срастается с нижним слоем большого сальника (этого на схеме В не представлено, см. рис. 218). У flexura sigmoidea брыжейка также расширяется и принимает форму, близкую к брыжейке тонких кишок. У остальных частей толстой кишки (colon ascendens, colon descendens) брыжейка исчезает оттого, что между висцеральным покровом этих отделов кишки и париетальным листком прилежащей задней стенки происходит срастание и последовательное исчезание серозного покрова на местах сращений (как у печени при образовании lig. coronarii -Toldt). Вследствие этого у взрослого кишки эти на задней стороне лишены серозного покрова и касаются стенки живота непосредственно своей мышечной оболочкой.

Топография париетального листка брюшины

Париетальный или пристенный листок брюшины для описания обыкновенно разделяется на четыре области соответственно четырем стенкам полости, которые он покрывает: 1) верхний листок соответствует реберной, сухожильной и частью parti lumbali diaphragmatis, 2) нижний листок выстилает стенки и дно малого таза, 3) задний - заднюю стенку полости живота со всеми лежащими там органами и, наконец, 4) передний листок, выстилающий снутри переднюю мышечную стенку живота.

Верхний участок париетальной брюшины представляется совершенно гладким; после удаления печени, прикрепленной к диафрагме своими двумя связками (lig. suspensorium hepatis et lig. coronarium hep.), этот участок брюшины представляет значительный дефект - поле, не покрытое серозным листком (рис. 219, cor), представляющее место прикрепления венечной связки печени. Это поле имеет неправильно ромбовидную форму. В середине его проходит vena cava ascendens (на рис. частью срезанная); задний угол его переходит на заднюю стенку живота, вблизи foram. Winslovii касается правой почки; передний угол, заострившись, переходит на сухожильной части диафрагмы в узкую дорожку, не покрытую брюшиной - место прикрепления lig. suspensorii hep. Дорожка эта тянется затем через переднюю полосу partis costalis diaphragmatis за пределы реберного края, где переходит в область переднего участка пристенной брюшины; правый угол у края сухожильной части диафрагмы оканчивается; левый угол разделяется на две ветви (как на рис. 219), из которых одна также оканчивается в пределах partis tendineae diaphr., другая соединяется с полем, также не покрытым брюшиной и соответствующим месту прикрепления lig. phrenico-gastrici и lig. phrenico-lienalis к поясничной части диафрагмы. Участки париетальной брюшины, лежащие направо и налево от описанного места прикрепления lig. coronarii и покрывающие правый и левый куполы диафрагмы, представляют стенки вышеописанных bursae hepaticae et bursae praegastricae верхнего этажа полости живота.

Листок париетальной брюшины, выстилающий заднюю стенку живота, может быть разделен на две части, соответствующие двум этажам живота. Часть, соответствующая верхнему этажу, образует заднюю стенку bursae omentalis, покрывает аорту и верхний край hiatus aortici, правый край hiatus oesophagei (pars lumbalis diaphr.) и тело поджелудочной железы (рис. 219). Правым нижним углом она принимает участие в образовании foram. Winslovii, а потом одевает верхнюю часть duodeni и прикрепляет ее к стенке. Серозный покров duodeni лежит уже вне bursae omentalis. Там, где он выстилает край foraminis Winslovii, при положении печени на месте, он образует полулунную складку, которая нижним рогом касается двенадцатиперстной кишки, а верхним - нижней поверхности спигелиевой доли печени; это так называемая lig. hерatо-rеnale, образующая задний край foraminis Winslovii. (Названная связка явственно обозначается только тогда, когда для осмотра винслорова отверстия сильно оттягивают печень кверху, и почти исчезает, когда печень опускают на место.)

Если левее описанного участка париетальной брюшины вынуть желудок и селезенку, наблюдается неправильно четыреугольное поле, не покрытое брюшиной, - место прикрепления к диафрагме lig. phrenico-gastrici et lig. phrenico-lienalis, у верхней стороны его видно foram. oesophageum и перерезанный пищевод (рис. 219, ое).

Часть заднего листка париетальной брюшины, соответствующая нижнему этажу полости живота, может быть разделена на четыре полосы: две крайних и две средних, составляющие задние стенки четырех камер этого этажа. Полоса, соответствующая правому боковому каналу, выстилает часть partis costalis. diaphr., m; transversi abdominis и m. iliaci interni. При переходе на colon ascendens этот листок, иногда образует полулунную складку, поддерживающую правую долю печени lig. phrenico-colicum dextrum (рис. 215). Иногда же эта складка находится ниже, между m. transv. abdom. и серединой colonis ascendentis. Параллельно этой полосе париетальной брюшины тянется широкое поле, не покрытое серозным листком, соответствующее месту прикрепления к почке и к стенке живота слепой и восходящей ободочной кишки (rd, сое, на рис. 219). Иногда, впрочем, очень редко, в область этого поля, с нижнего его конца, вдается так называемая fossa subcoecalis (которая может быть видима, разумеется, при целости слепой кишки на месте). Узкий мешочек этот, начинаясь под нижним концом слепой кишки, тянется на 1-2 см вверх, под кишкой. По Toldt, она представляет результат неполного сращения кишки со стенкой полости (см. выше - развитие).

Рис. 219. Париетальный листок брюшины^*, ое - пищевод, отрезанный у впадения в желудок; dh - duodenum, отрезанная у самого выхода желудка; d - pars descendens duodeni, j - конец нижней горизонтальной части duodeni и место перехода ее в тощую кишку; р - поджелудочная железа: rd - правая почка; rs - левая почка; r - rectum; vc - vena cava ascendens вскрытая и отчасти срезанная при вынимании печени: cd - centrum tendineum diaphragmatis; cor - площадь, не покрытая брюшиной, представляющая место прикрепления lig. coronari hepatis и lig. phrenico-gastrici; coe - место расположения слепой и восходящей ободочной кишки; ct - место прикрепления корня брыжейки поперечной ободочной кишки: cd - место расположения нисходящей ободочной кишки; mf - место прикрепления корня брыжейки flexurae sigmoideae; m - место прикрепления корня брыжейки тонкой кишки; ur - складка мочевого хода; vu - складка lig. vesico-umbilicalis lateralis; ер - складка arteriae epigastricae inf.; pr - pericardium: is, ls - верхние доли правого и левого легких; li, li - нижние доли правого и левого легких; lm - средняя доля правого легкого

^* (Рисунок заимствован из диссертации проф. Губарева, "Хирургическая анатомия брюшной полости и пр."; Москва, 1887.)

Левая полоса париетальной брюшины, составляющая дно левого бокового канала, начинается как непосредственное продолжение серозного покрова диафрагмы, тянется, как и правая, по m. transversus abdominis и левому m. iliacus internus. В верхней своей части эта полоса брюшины при переходе на нисходящую ободочную кишку образует описанную при селезенке lig. phrenico-colcum sinistrum (рис. 216) складку, довольно постоянную, но весьма разнообразных размеров в различных случаях. В левой подвздошной яме серозная оболочка образует иногда мешочек величиной с орех, проникающий слепым концом под корень брыжейки flexurae sign oideae, так называемую fossa intersigmoidea, образование далеко не постоянное и имеющее то же значение, что и fossa subcoecalis.

Параллельно описанной полосе брюшины лежит широкое поле, не покрытое серозной оболочкой, соответствующее месту положения нисходящей ободочной кишки (rs). В середине левой подвздошной ямы это поле суживается и превращается в извилистую дорожку - место прикрепления брыжейки flexurae sigmoideae (mf), которая у левого края promontorii переходит в таз.

Из двух средних полос париетальной брюшины нижнего этажа Живота правая составляет дно правой брыжеечной пазухи, покрывает нисходящую и половину нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, прикрепляя эту кишку к стенке (d), выше - головку pancreatis (p), ниже - часть т. psoatis et m. iliaci interni и перекрещивающий их мочеточник. Вверху эта полоса граничит с местом прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки (ct), справа - с местом прикрепления colonis ascendentis, слева и снизу - с корнем брыжейки тонких кишок (т).

Левая из средних полос брюшины составляет дно левой брыжеечной пазухи, покрывает более или менее значительную часть двенадцатиперстной кишки (смотря по тому, насколько pars horizontalis inferior duodeni спускается вниз), нижний конец левой почки, левый m. psoas и лежащий на нем мочеточник, место разделения аорты, и внизу сливается с брюшиной правой половины малого таза. Вверху, у того пункта, где duodenum, выходя из-под корня брыжейки ободочной кишки, превращается в тощую кишку, брюшина образует полулунную складку различной величины - plica duodeno-jejunalis. Мешочек, находящийся позади нее, выстланный брюшиной, носит название recessus duodeno-jejunalis од обратил на себя внимание, потому что, расширяясь (в нормальном состоянии он вмещает не более грецкого ореха) и спускаясь своим дном в забрюшинную клетчатку, может давать место внутренним грыжам (Treitz, Landzert, Gruber и многие другие). В нормальном состоянии recessus duodeno-jejunalis обращен своим дном в разные стороны, чаще всего вниз и направо; но он может быть обращен и вверх. Plica duodeno-jejunalis и образуемый ею recessus есть образование также не вполне постоянное; оно отсутствует в 27% случаев (Waldeyer). В нижней части описанной полосы париетальной брюшины иногда заметна еще складка, идущая поперек - от корня брыжейки тонкой кишки к корню брыжейки flexurae sign oideae, названная Gruber lig. mesenteriсо-mesосо-liсum. Но встречается она редко, если не считать случаев искусственного образования ее при натягивании брыжеек в стороны. Так же редко встречается углубление брюшины, покрывающей m. iliacum internum, под фасцию, fossa iliaco-subfascialis, описанная Biesiaclecki.

Листок париетальной брюшины, выстилающий нижнюю стенку полости живота, т. е. полость малого таза, непосредственно продолжается из серозной оболочки подвздошных ям, задней и передней стенки живота. Перегнувшись через linea innominata, он опускается в малый таз в форме мешка, покрывая стенки таза и лежащие там органы в большей или меньшей мере. У мужчин он облекает мочевой пузырь с задней его стороны и прямую кишку с передней и боковых сторон. Между этими органами образуется брюшиной углубление в форме поперечной канавы - excavatio vesico-rectaliss. spatium Douglasii, дно которой спускается на различную глубину у разных особей, но обыкновенно достигает по стенке пузыря до места впадения в него мочеточников и до верхушек семенных пузырьков, а по прямой кишке до того пункта, которого мозжено достигнуть, введя указательный палец через задний проход (стало быть, до пункта, отстоящего от конца кишки сантиметров на 8) (Пирогов). На боковых стенках excavationis vesico-rectalis очень часто заметны две полулунные складки, передние концы которых касаются пузыря, а задние - прямой кишки, так называемые plicae semilunares Douglasii. Там, где, брюшина покрывает свободные от пузыря и кишки боковые стенки таза, под ней проходят мочеточники и выносящие семя протоки мужчин (рис. 220, ur, vd).

Рис. 220. Органы таза мужчины и складки париетального листка брюшины, выстилающего полость малого таза (вид сверху). На правой стороне брюшина снята, и видны органы, лежащие под ней; ор - os pubis; m - мышцы передней брюшной стенки; vu - vesica urinaria; r - rectum (между прямой кишкой и пузырем видны семенной пузырек, vas deferens и мочеточник, часть которого вырезана); av - arteria et vena iliacae externae; vs - vasa spermatica; ci - внутреннее отверстие пахового канала. На левой стороне рисунка брюшина на месте; ор - os pubis; m - мышцы брюшной стенки; aei - складка брюшины, образуемая arteria epigastrica inferiore; lvu - lig. vesicoumbilicale laterale; vs - складка, образуемая семенными сосудами; vd - складка, образуемая выносящим протоком (vas deferens); ur - складка, образуемая мочеточником; mps - m. psoas major

У женщин по причине присутствия в тазу матки, которая помещается между пузырем и прямой кишкой, расположение брюшины несколько сложнее. Матка приподнимает середину дна брюшинного мешка в поперечную складку, которая тянется от одной боковой стенки к другой, разделяя полость таза, как перегородка, на две половины. На дне передней половины брюшина, покрыв заднюю сторону пузыря, загибается на переднюю сторону матки. Углубление, образуемое, таким образом, брюшиной, носит название excavatio vesico-uterina. Оно неглубоко: дно его достигает только половины длины матки или даже меньше, смотря по индивидуальности. Задняя половина полости малого таза, где брюшина перегибается с задней поверхности матки на прямую кишку, excavatio recto-uterina (рис. 221, ru), значительно глубже. Дно его достигает влагалища и касается его (таким образом, лежит приблизительно на том же расстоянии от заднего прохода, как и у мужчин). На боковых стенках excavationis utero-rectalis находятся такие же полулунные складки, plicae semilunares Douglasii, как и у мужчин. Они содержат мышечные пучки - lig. utero-rectalia (см. главу Матка). Сама перегородка, образующая два углубления в тазу женщин, в середине содержит матку, облеченную брюшиной, а по сторонам несколько придатков последней (яйцеводы, круглые связки матки и пр.) и носит название широких маточных связок, lig. uteri lata (ll). На верхнем краю этих связок, близ прикрепления их к стенкам таза, замечаются отверстия яйцеводов, окруженные как бы бахромой (fimbriae). Эти отверстия суть единственные, ведущие у женщин в полость мешка, образуемого париетальной брюшиной (у мужчин таких отверстий нет). На задней стороне широких связок матки, несколько отступя от верхнего края их, прикреплены яичники.

Рис. 221. Органы малого таза женщины (вид сверху). vu - мочевой пузырь; fu - дно матки; о, о - яичники; lr - круглая связка матки; tf - фаллопиева труба; am - ampulla трубы; ll - lig. latum; ru - excavatio rectouterine; ri-rectum; ms - остатки брыжейки flexurae sigmoideae

Листок пристенной брюшины, покрывающий переднюю стенку живота, сравнительно с другими участками гладок и образует мало складок. На всем протяжении он покрывает только мышцы живота (mm. transversi, recti). Посредине длины белой линии на нем заметно небольшое воронкообразное углубление, соответствующее пупку. Из середины этого углубления появляется lig. teres hepatis (заросшая vena umbilicalis зародыша), которая направляется затем, к incisura hepatis sin., где она уходит под печень. На всем протяжении от пупка до края печени lig. teres прикреплена к передней стенке живота складкой брюшины, которая есть не что иное, как передний конец lig. suspensorii hepatis..

Ниже пупка, по длине белой линии, у жирных людей брюшина образует иногда большие отростки, наполненные жиром, которые напоминают appendices epiploicae толстой кишки. Впрочем, это очень редкое явление. В этом месте, т. е ниже пупка, брюшина приподнимается в несколько низеньких складок лежащими под ней органами, именно: посредине, от верхушки мочевого пузыря по направлению к пупку, тянется plica vesico-umbilica media (рис. 222, vum), образуемая заросшим мочевым ходом (urachus); от боковых поверхностей пузыря, также по направлению к пупку, тянутся, сходясь под углом, plicae vesico-umbilicales laterales (рис. 222, vul), образуемые заросшими пупочными артериями. Наконец, еще более кнаружи, начиная от середины пупартовой связки, прямо вверх тянутся две складки - plicae epigastricae (ер, рис. 222), обозначающие ход нижних надчревных артерий (art. epigastricae inferiores). Если натянуть вскрытую брюшную стенку, то между описанными складками брюшина несколько проваливается - образует плоские углубления, носящие название: foveae inguinales interna - между plica ves.-umb. media et lateralis, fovea inguinales media - между plica ves.-umb. lateralis et epigastrica, fovea inguinales externa - кнаружи от plica epigastrica. Наконец, ниже пупартовой связки образуется еще fovea cruralis peritonaei. Из этих ямок замечательны последние две. Fossa inguinalis externa соответствует внутреннему отверстию пахового канала, и на дне ее иногда остается незаросшим отверстие так называемого processus vaginalis брюшины - мешка, который опускается у мужчин в мошонку и содержит яичко. Нормально это отверстие зарастает. Но при образовании паховой грыжи брюшина, выворачиваясь через паховый канал, образует так называемый грыжевой мешок. То же самое и по отношению к брюшине, foveae cruralis: и Она, выворачиваясь в массу клетчатки, окружающей бедренные кровеносные сосуды (при бедренных грыжах), образует грыжевой мешок.

И передний участок париетальной брюшины образует аномальные мешки, могущие быть местом внутренних грыж. Так, во-первых, упомянутый сейчас proc. vaginalis иногда или отчасти, или совсем не зарастает. В последнем случае он дает возможность серозной жидкости, отделяемой брюшиной, стекать в полость влагалищной оболочки яичка и образовать так называемую прирожденную водянку яичка. Так как он существует не только у мужчин, но (no Niemann) образуется постоянно и у женских зародышей, то, следовательно, и у них могут быть случаи его незарастания. Далее, брюшина может подворачиваться под lig. vesico-umbilicalia lateralia по направлению к средней линии и образовать (с обеих или с одной стороны) мешок с отверстием кнаружи, в котором Fiesch видел многочисленные петли тонких кишок.

Рис. 222. Задняя сторона передней брюшной стенки и складки брюшины на ней (сильно натянутая). v - мочевой пузырь; u - пупок; vum - plica vesico-umbilicalis media; vul - plica vesico-umbilicalis lateralis; ep - plica epigastrica